肺结节是我们平时谈论最多的关于肺癌前期的病变,许多人对肺结节存在某种恐惧,有些地区肺结节的筛选已经成为普通人最关心的事情之一。只要查出肺结节,有些人会陷入焦虑,恐惧和不安,有时会到处求医问药。我所在的胸外科门诊,经常看到了肺结节的来诊患者,每周我都会到肺结节门诊坐诊,每周还有肺结节的全员MDT(多学科)讨论。费姐姐的发生年龄从17岁到八九十岁都会有。而肺结节发病的年龄一般在40岁以上。所以我们提倡40岁以上的人,不管男女都要进行每年一次的体检CT检查。大部分的肺结节,应该说是良性阶段,还没有发展成肺癌。一般来说5毫米以下的肺结节是风险低的。在观察的过程当中发展到八九毫米就有风险了,需要临床干预。所以5毫米以下的结节,我们称作为小姐姐,可以每年观察一次。对于有风险的结节,我们提倡手术或者消融处理,长期观察不动的肺结节,也不能掉以轻心,我就见过6年的肺结节前三年不动后三年长得比较快了,这个就需要手术了。肺结节的原因,是多种的,抽烟与不抽烟都可以发生肺结节,污染等环境因素,家族性和糟糕的心情,都可以造成肺结节恶变。肺结节有磨玻璃结节和混合磨玻璃结节,还有实性结节,一般来讲,混合磨玻璃结节有毛刺或造成胸膜的凹陷,都会是恶性征象,大于5毫米需要密切关注,必要时临床干预。关于手术:肺结节的手术效果是良好的,肺结节的切除是微创的,微创不代表肺切除的大小,而在于切口的大小来评价的。图示肺部磨玻璃结节
肺癌,是当今和今后相当长一段时间内,威胁人类的第一大癌症,早期发现肺结节及时手术,能最大限度的阻止肺癌的发展。 原发性肺癌都是由小病灶发展而来,转移性肺癌是由其他脏器的癌症扩散而来,不属于本文讨论内容。 据最新国际医学界学术共识,原发性肺癌若早期发现,肺结节时期就手术,治愈率达到92%,已经是相当好的效果了,做好普查,普及早期发现知识,可以挽救无数个家庭。 肺结节是肺部小于30毫米的病灶,肺小结节直径10毫米以内,治疗效果好。一般认为,肺结节越小,恶性可能性越低,生长越缓慢,治疗效果越好。小于5毫米的肺结节,只需要观察,可以半年复查一次胸部CT。直径达到6到毫米以上的实性肺结节,就需要手术了。肺结节多位于肺周边部位,手术可以使用胸腔镜微创处理,痛苦小,回复快,胸腔镜放大的作用,使手术变得更精细,更清楚的显示,手术出血可能性更小,出血更少,恢复快,患者容易接受。 以前的开大胸手术切除肺肿物的手术方式,现在变得越来越少了,因为肺癌的早期发现,以肺结节形式就诊,让微创胸腔镜手术成为可能,再也不用纠结于是否手术和重大并发症的担心了。所以,即使手术切除的肺结节是良性,也不会对身体造成大的损失,因为肺结节是可以胸腔镜下先小块切除部分肺组织(楔形切除)就能完全切除病灶的,术中快速病理化验半小时即可知道良恶性,术中根据情况决定是不是进一步扩大切除范围和清扫淋巴结。 数年前,人们还不太重视肺结节的筛查,即使筛查出肺结节,也没有警惕性,也因为开大刀,导致手术犹豫,拖延时间,造成不良后果。现在已经认识到肺结节的严重性,中国最新筛查发现,40岁以上的人筛查胸部CT发现,3/1000人患有肺结节,而手术切除证实是肺癌的,达到手术的2/3,相当惊恐?,我们不得不承认当今筛查肺结节的重要地位了。 我国由于社会对肺癌早期治疗的认知还不够,投入预防和筛查的力量还不足,导致医疗费用高,人的寿命有待提高,已经引起学术界高度重视,纷纷成立肺结节中心,以此唤起民众重视和做到早期筛查,必将大大促进肺结节的检出率,挽救无数个家庭。相信在不久的将来,肺结节检出率更高,人们在轻松状态下就完成了肺癌的根治,期待光明幸福的未来!
肺癌早期是没有感觉的,玩玩是在查体中发现,或者在患有其他病时偶然发现的,能发现肺结节已经是很幸运的了,这个时候,如果处理流程合适,问题不大,生存期会很长,甚至完全治愈,永不复发,所以,肺癌并不可怕,是可以治愈的。 肺结节有多种形式,临床上有时称为GGO,即不太确定恶性的早期磨玻璃样结节,肺部磨玻璃结节要警惕了,实性肺部结节更要重视是不是肺癌可能,不要轻易放弃观察治疗。 一般认为,早期肺结节直径小于0.5厘米的,可以观察半年复查,磨玻璃结节可以适当延长观察时间,一般8个月复查即可,结节阴影增大和变浓密,就该手术切除了。肺结节大于0.5可以手术,但有时候定位困难,术中不易找到,给医生增加压力,手术时间延长。肺结节达到0.8以上,是手术处理的时机了,这时手术定位较容易,手术使用胸腔镜很快判断出良恶,快速冰冻病理40分钟可以知道是不是恶性病变,再决定手术方式。 一般来说,直径2厘米以下的肺结节手术效果良好,周边型肺结节手术效果比肺内部的肺结节手术效果好。 建议人们40以后每年复查一次胸部CT,普通拍片子不能发现肺小的结节,发现肺结节后切莫惊慌,要到当地医院胸外科找专家指导下一步治疗方案,盲目外出耽误太多时间及花费太多金钱不值得,因为,肺结节生长缓慢,观察时间可以很长,治疗方面也是目前热门问题,没有秘密可言,不是高精尖科技技术,地方三甲医院胸外科处理这些问题是常见问题,手术也是比较简单,效果良好。
摘要深静脉血栓形成(DVT)所引发的致死性肺栓塞(PE)严重威胁国民的生命健康。目前,临床上针对DVT的治疗主要以抗凝为主,但即便给予足量的抗凝,仍有发生致死性PE的风险。下腔静脉滤器植入是防止DVT后继发致死性PE的有效手段。以往临床上应用的滤器通常为永久性滤器,但其在防止PE的同时,却增加了滤器植入后远期血栓性并发症的发生风险,因此限制了滤器的广泛应用。近年来,随着临时性及可回收性滤器的出现,给那些具有暂时抗凝禁忌或PE高危风险的患者带来了曙光,滤器植入的适应症也逐渐放宽。在滤器种类的选择上,要根据患者的不同情况以及对PE风险的评估结果做出个体化选择。北京协和医院血管外科中心倪冷静脉血栓栓塞症(VTE)包括DVT和PE,两者可认为是同一疾病的不同表现形式。DVT是血管外科的常见病、多发病,如不及时诊治,约50%~60%的患者可并发PE,其中4%~8%为致死性PE[1]。由于约80%的PE患者无临床症状,而致死性PE在死亡前得到明确诊断率极低,一旦发生,往往非常凶险,临床医生几乎没有时间抢救,约10%的致死性PE患者在发病后短时间内死亡[2],这给临床医生的诊治工作带来极大困难;而另一方面,临床医生对VTE的诊断及防治尚缺乏足够经验,致使大多数VTE患者未能得到及时的诊治。一旦发生因突发PE导致死亡的情况,患者家属往往很难理解,由此而引发的医患纠纷也屡见不鲜。因此,如何及时诊治DVT及预防致死性PE的发生是目前国内外临床医生广泛关注的问题。滤器植入的现状目前针对DVT的治疗主要以抗凝为主,但有文献报道,即便接受足量正规的抗凝治疗,也有约1/3的DVT患者可发生PE[3]。同时,一部分DVT患者由于手术、创伤、妊娠等原因无法行抗凝治疗。因此,下腔静脉滤器无疑成为DVT患者防止致死性PE的有效手段。据报道,滤器植入后可使下肢DVT患者PE发生率由60%~70%下降到0.9%~5.0%[4]。1967年Mobin-Uddin伞状滤器开创了下腔静脉滤器的新纪元,此后,随着介入器材的不断更新以及植入技术的日趋简单化,滤器的种类以及每年使用的数量逐渐增多。据统计,1979年美国仅有2,000枚滤器被植入,而在1999年则增至49,000枚;在世界范围内,2003年约有100,000枚滤器植入,且以每年16%的速度递增[5]。同时放置滤器的指征也逐渐放宽,据统计,10年前滤器植入的指征为抗凝禁忌者占67.7%,而预防性应用仅占4.7%。而近10年来,以抗凝禁忌为指征的患者比例降至48%,而预防性应用的比例则增至16.4%[3]。目前应用的滤器种类及各自特点目前腔静脉滤器主要分两大类:永久性滤器(Permanent filter)和非永久性滤器(Non- permanent filter),后者还包括可回收滤器(Retrievable filter)和临时性滤器(Temporary filter)。永久性腔静脉滤器是最早问世并通过FDA认证广泛用于临床的滤器形式。滤器主体为锥形结构,附有倒钩可以固定在腔静脉壁上防止滤器移位。目前国际上常用的永久滤器主要有Greenfield(Boston)、Vena Tech LP(B. Braun)、Simon(Bard)、Birds neck(Cook)等。有研究证实滤器植入后可有效降低PE的发生率,但由于长期植入体内可引发下腔静脉穿孔、滤器移位、继发血栓导致下腔静脉闭塞以及DVT复发等并发症,故限制了其推广[6,7]。图1. 常用的永久性腔静脉滤器非永久性滤器是一种以替代永久性滤器为目标的新产品,在国内尚处于初步推广阶段。主要包括可回收滤器及临时性滤器。可回收滤器在设计上既有使滤器固定在腔静脉壁上的倒钩,同时在滤器顶部带有小钩可通过鹅颈抓捕器取出。目前通过FDA认证的可回收滤器主要有三种:OptEase filter(Cordis)、the Recovery filter(Bard)及Gunther Tulip filter(Cook)。其优势在于既可作为永久性滤器长期置于体内,也可作为非永久性滤器取出。但其缺点在于作为非永久性滤器在体内放置的时间窗较短,一般仅为2周,时间过长因倒钩引发内皮化问题使滤器与血管壁粘合成一体而不易取出,国内外临床资料显示能被成功取出的可回收滤器不足30%[8],绝大多数留在体内,从而使可选择滤器的优势没有突显。并且其取出需要更加复杂的操作技术和额外的器材,使治疗成本增加。图2. 常用的可回收性腔静脉滤器临时性滤器因缺少临床随机对照研究的结果,目前仍无一款通过FDA认证。临时滤器在设计上与永久性滤器不同,滤器上没有倒钩,不能固定在腔静脉壁上,而是依靠一个连接导管及重力的作用来固定。目前国内所使用的主要为贝朗公司生产的TempoFilterⅡ滤器。临时滤器的主要优势在于因其没有固定爪来损伤静脉壁,滤器允许放置的时间较长,达到4~6周,最长可达12周。回收不需要额外的装置,直接回收连接导管即可,从而使操作简单化同时节省了医疗费用。但如果滤器拦截到了较大的血栓(>2cm)时,则需要再次溶栓,或另放置永久性滤器,在经济上花费大,操作也较困难。图3. TempoFilterⅡ临时性腔静脉滤器滤器植入的指征目前有关滤器植入的RCT研究较少,唯一的一项RCT研究(PREPIC试验)是评估永久性滤器在防止PE的有效性及安全性,其2年和8年的随访结果分别发表在1998年的新英格兰杂志及2005年的Circulation杂志上[6,9]。研究中共400例患者被随机分配到永久性滤器植入同时抗凝治疗组和单纯抗凝治疗组。在植入后2年及8年随访时,滤器植入组较单纯抗凝组有较低的PE发生率,但前者较后者具有较高的症状性DVT发生率,在生存率方面两者间无差异。因此,较低的PE发生率是以较高的DVT治疗成本为代价的,同时在提高远期生存率方面无显著获益。美国胸科医师协会的抗栓和溶栓治疗指南(ACCP 8th Edition)中有关滤器植入的适应症为:对于绝大多数DVT及PE患者,不推荐在抗凝基础上常规放置下腔静脉滤器(Grade 1A);对于急性近端DVT以及急性PE患者,如果因为有出血风险而无法接受抗凝治疗时,则推荐放置下腔静脉滤器,同时此类患者在出血风险得到解决后,仍应接受常规的抗凝治疗(Grade 1C)[10]。由于以往有关滤器的临床研究主要是针对永久性滤器,因此在传统意义上,下腔静脉滤器植入术仅针对患有DVT/PE但存在抗凝禁忌、出现系统性抗凝并发症以及尽管给予足量抗凝治疗仍反复发生VTE的患者。但随着近10年来全球医学界对VTE的认识越来越深入以及滤器植入技术方面的难题逐渐解决,腔静脉滤器应用的适应症也从原来的绝对适应症过渡至相对适应症,逐渐扩展到慢性复发性PE及肺动脉高压、心肺功能较差如进一步发生PE有致命风险的患者、行溶栓或取栓手术的DVT患者以及髂股静脉漂浮血栓的患者(见表1)[3]。大量的临床研究发现大多数PE风险是暂时性的,因此在腔静脉滤器植入的观念上,有学者提出预防性滤器及治疗性滤器的概念(在没有 DVT/PE但有抗凝禁忌症的病例中,应用下腔静脉滤器被称为预防性滤器;在明确诊断 DVT/PE而不能耐受抗凝的病例中,应用下腔静脉滤器被称为治疗性滤器。)近些年,为避免永久性滤器因长期放置所引起的DVT复发及腔静脉阻塞的风险,随着临时性及可回收性滤器的出现,指征进一步放宽至伴有创伤(脑部、脊髓损伤,多发骨折)及外科手术治疗的高危人群同时有保守预防VTE禁忌症患者的预防性应用。滤器植入的禁忌症主要包括:在行介入手术入路的静脉或预计滤器植入部位的下腔静脉(IVC)内有血栓形成、IVC完全血栓、IVC直径过大或过小不适合滤器植入以及合并败血症/菌血症等。表1. IVC滤器植入的指征绝对指征n 抗凝禁忌 近期手术 出血性脑卒中 活动性出血 严重创伤 颅内肿瘤 出血体质 妊娠 患者步态不稳或容易摔倒n 出现系统性抗凝并发症 抗凝治疗过程中大出血 肝素诱导血小板减少n 尽管给予足量系统性抗凝仍反复发生VTE 抗凝过程中新发DVT/PE 合理剂量的抗凝治疗下DVT范围延长相对指征n 伴有肺动脉高压的患者出现慢性复发PEn 心肺功能较差n 接受取栓/溶栓治疗的DVT患者n 下腔静脉/髂/股静脉内活动性漂浮血栓n 创伤或接受手术治疗的高危患者的预防性应用不同种类滤器的选择评价对于有滤器植入指征的患者在如何选择滤器种类的问题上,目前仍存在较大争议,原因在于,目前仍无长期的随机临床研究直接比较永久滤器、临时滤器及可回收滤器的有效性及安全性,以及比较不同型号滤器间的差异。在可回收滤器及临时滤器问世之前,临床上绝大多数患者应用的均为永久性滤器,滤器一旦放置,除非手术切开下腔静脉,否则无法取出。已有RCT研究证实,与单纯的抗凝治疗相比,永久滤器植入术后的DVT患者PE发生率有所降低,但静脉血栓形成的机率显著增加。同时永久滤器植入后需要终身抗凝。因此,永久滤器比较适合于高龄、有明确引起VTE的原发病(如易栓症、免疫病等引发血液高凝的疾病)同时这些原发病短期内难以解除、长期抗凝禁忌(如血液病等)以及患有肿瘤性疾病预期生存时间较短的VTE患者。而对于那些仅有暂时性VTE的高危因素或抗凝禁忌症的患者,永久滤器植入尽管在短期内可降低PE的风险,但远期增加的血栓性疾病发生风险以及长期抗凝带来的生活质量降低无疑成为患者经济上及精神上的负担。非永久性滤器可降低血栓性并发症的发病风险,逐渐引起医生们的青睐。一些队列研究证实了可回收滤器在相对短暂的随访期间内防止PE的有效性[11]。目前尚无有关可回收性与永久性滤器对比的前瞻性研究,仅有一项比较永久性滤器与可回收性滤器的回顾性研究。该研究显示上述两种滤器在安全性及有效性方面并无显著差异[12]。但多数可回收性滤器尽管称作“可回收”,但由于其允许留置体内的时间窗很短,往往在2~3周,在此期间,很多患者的VTE风险或抗凝禁忌原因还没有完全消除,不得不延长滤器留置时间,而一旦超过了这个时间窗,往往因血栓形成及内膜化等问题导致滤器难以取出(尽管再定位及再植入可试图解决此类问题),从而变成永久性滤器留置于体内,又面临永久性滤器置入后所要面临的一系列问题。国际介入放射学协会推荐可回收滤器仅仅用于短期内有发生PE的风险及有抗凝禁忌,同时预计滤器在2~3周内可正常拔除的患者[13]。由于临时滤器没有固定的倒钩,因此可延长滤器留置体内的时间,如TempoFilterⅡ滤器可留置体内长达3个月之久,使其足以覆盖大部分暂时抗凝禁忌或VTE风险的患者。因此在重度创伤及大型手术患者,由于VTE风险是暂时性的,因此最适合置入临时性滤器,在这些危险因素去除后,取出临时性滤器,即达到了防止PE风险,同时又避免了永久性滤器置入后的长期抗凝、血栓形成及腔静脉阻塞的风险。但由于其植入后的并发症(如感染、滤器移位、断裂等)较多,目前仍未通过FDA认证。同时由于缺乏前瞻性研究结果,目前对于临时滤器的使用存在较大争议,其焦点主要集中在拔除滤器前滤器上有血栓的处理、延长植入伴随的内膜化危险、以及滤器移位等问题[14]。故在选择临时滤器时,应该对血栓脱落的机会进行判断,如果脱落几率较大或抗凝禁忌时间较长,如右侧中心型不稳定血栓或外伤后合并血栓等,在抗凝效果不佳时,应首选可回收性滤器;而如果判断其脱落几率尚可时,则可行单纯的临时型滤器植入。综上所述,下腔静脉滤器植入仅仅是降低DVT患者发生PE的风险,而不是完全消除。在考虑行滤器植入前,要对滤器植入后的风险及收益进行综合评估。在滤器种类的选择上,要结合滤器植入的指征、血栓部位、血栓脱落发生PE的风险、再发血栓的可能性以及患者健康状况及个人意愿等等。此外,还有赖于临床上进一步的RCT研究结果来证实各种类型滤器的有效性及安全性。
什么是深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis,DVT)?深静脉血栓形成是指血液不正常地在深静脉内凝结,导致深静脉管腔部分或完全堵塞。好发于下肢,可造成下肢疼痛、肿胀等一系列症状。深静脉血栓形成的因素?公认的静脉血栓形成的三大致病因素为:血流瘀滞、静脉壁损伤和高凝状态,其中尤以“血液瘀滞”在静脉血栓形成过程中其着关键作用。北京协和医院血管外科中心宋小军为什么深静脉血栓好发于下肢?人体的血液从心脏出发,经动脉系统输送到下肢,再通过静脉系统回输回心脏,血液所流经的路程是最长的,心脏的泵动力作用到这个部位变得相对微弱。且由于重力作用,血液易在下肢发生血流缓慢,在静脉中瘀滞。如果这个时候,有“第二心脏”美称的小腿肌肉又处于休息状态下,在全身各个部位相同状态下,下肢静脉相对即容易形成血栓了。双侧下肢中,以左下肢较右侧更容易形成深静脉血栓,这是与其解剖位置有关的。左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间,容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态,不但使左髂总静脉回流受阻,还可形成静脉腔内粘连〔1〕。什么人易患下肢深静脉血栓?深静脉血栓高发人群为:手术后长期卧床或不活动;创伤、肥胖、高血脂或年龄在40岁以上;心肌梗死、心力衰竭、中风、肾病综合症患者;恶性肿瘤患者;有口服避孕药、妊娠、静脉曲张或以往有血栓形成史,等等。手术和创伤病人尤易并发下肢深静脉血栓,急性胸腹部大型手术及髋或膝关节置换手术、有髋部骨折、严重创伤和急性脊柱损伤等患者,是血栓栓塞的极高危人群。为什么怀孕会增加下肢深静脉血栓的发生率?怀孕时,增大的子宫压迫腹腔内血管,阻碍下肢血液回流,加重下肢血液瘀滞情况。同时,怀孕期间人体内的血液继发性高凝。两因素协同作用下,下肢DVT的发生率就大大增加了。经济舱综合征是怎么回事?经济舱综合征是指长时间乘坐飞机,左在狭窄的空间内不能活动,下肢静脉血流减慢、瘀滞而形成下肢深静脉血栓。下飞机后活动时出现血栓脱落,随血液回流至右心,再进入肺动脉造成栓塞,使肺脏缺血、缺氧,引起胸痛、气短、喀血等症状,严重时可致猝死。广义的“经济舱综合征”,还包括长时间乘坐火车、汽车等,引起下肢深静脉血栓形成,或进一步导致肺栓塞。深静脉血栓形成有何危险性?无症状DVT的发生率5-7%,且大多局限于下肢远端静脉。部分患者首发症状和唯一的临床表现为猝死,而原因即为“肺栓塞”:在70-90%的肺栓塞患者中能检查到深静脉血栓[2]。在美国资料统计:肺栓塞死亡率仅次于癌症、冠心病,位居第三。故而深静脉血栓被称为“沉寂的杀手”。在我国,随着人民饮食结构和生活习惯的改变,下肢深静脉血栓发病率每年递增。但医疗界对该疾病的认识还远远不够,约有70%的肺栓塞病人被漏诊或误诊为心肌梗死、冠心病、肺病,约30%的病人因未及时诊治而死亡。下肢深静脉血栓形成有什么症状?下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状,疼痛多为坠痛或钝痛,浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。下肢深静脉血栓形成可以分成哪几类?一般可以分为三种类型:周围型、中心型和混合型。还有两种特殊的类型:股青肿与股白肿,这两种均是下肢DVT的紧急情况,需紧急手术取栓,方可挽救患肢。如何简单判断下肢深静脉血栓的上界?可以根据下肢水肿水平来判断。一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉;膝以下水肿疼痛为股浅静脉;大腿中部以下水肿为股静脉;臀部以下水肿为髂总静脉;双侧下肢水肿为下腔静脉。需要注意,下腔静脉血栓形成的双下肢水肿,常常是对称的,容易被忽略而误诊。可以进行那些检查来帮助诊断下肢深静脉血栓形成?除了医生仔细的体格检查外,以下辅助检查对诊断和鉴别下肢深静脉血栓形成具有一定作用:下肢深静脉超声显像、下肢静脉造影、螺旋CTA或MRI、放射性核素检查。下肢静脉超声检查对诊断下肢DVT的价值如何?由于静脉超声检查对血栓检测具有较高的特异性和敏感性,并且具有无创性、可重复性、操作简便的特点以及明显的价格优势,静脉超声检查已成为诊断下肢DVT最主要的首选方法[3]。结合B型超声成像、Doppler频谱分析和彩色多普勒血流成像提供的信息,有经验的超声医师对中央型DVT的诊断敏感度和特异性可达97%,对周围型DVT诊断敏感度可达75%[4].而且对于规范抗凝治疗的下肢DVT患者,规律深静脉超声随诊,深静脉正常的结果对指导临床停止抗凝药物是安全的[5]。如何评价下肢静脉造影?下肢静脉造影一直被认为是诊断下肢DVT的“金标准”〔6〕。它不仅可以有效地判断有无血栓,并且可以详细了解血栓的位置、范围、形态以及侧枝循环的情况,还可以进一步了解盆腔、腹腔内静脉系统的血栓形成情况。由于它对DVT诊断的准确性和全面性,静脉造影可以用来鉴别其他检测方法的诊断价值。但静脉造影属于有创性检查,在操作不当的情况下可以造成感染,甚至诱发静脉血栓形成;而且应用的造影剂可导致过敏反应、血管损伤,严重时可致肾功能衰竭。因此静脉造影的应用受到一定的限制,在考虑该方法诊断DVT时应慎重。下肢深静脉血栓形成的治疗方法?目前治疗方式包括抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。什么是抗凝治疗?在人体生理状况下,血栓形成和溶解是相互平衡的。而一旦发生静脉血栓形成,机体的凝血过程占据了主导地位。有针对性地应用药物阻断血栓形成过程中凝血因子活化这一环节即为抗凝治疗。常用的抗凝药物有哪些?在抗凝过程中应注意什么?常用的抗凝药物包括两大类:肝素和香豆素类衍化物。前者为注射类药物,为短效抗凝药,一般用于手术中的抗凝或急性血栓性疾病的治疗。低分子肝素是普通肝素裂解提纯的分子量较小的肝素片段,使用方法简单,半衰期长,出血并发症少,目前应用逐渐广泛。后者以华法令为代表,口服类药物,为长效抗凝药,多用于血栓治疗后预防复发或各种血管重建手术后预防血管闭塞。无论应用哪类抗凝药物,都存在剂量偏小达不到抗凝效果,剂量偏大则出血并发症大大增加的危险。所以在应用过程中,必须监测血液的凝血功能变化,以调整药物剂量。如何决定对下肢深静脉血栓进行溶栓治疗?目前,国内外血管外科医疗界对下肢DVT是否采用溶栓治疗仍有争议。溶栓治疗的下肢血栓即时再通率比较高,但是肺栓塞的发生及深静脉血栓形成复发率还不确定。一般认为,若无禁忌症,血栓形成后越早进行溶栓效果越好,而超过7天则疗效较差。溶栓治疗的方式有哪些?溶栓治疗的方式包括:全身性应用溶栓药物、患肢动脉应用溶栓药物、患肢深静脉应用溶栓药物。各种溶栓治疗方法有何优缺点?全身性应用溶栓是穿刺浅静脉,操作方便,可重复性强,护理容易,但药物剂量较大,所以较易发生出血并发症。患肢动脉溶栓需要进行股动脉穿刺,操作难度大,患者较痛苦,而且操作不当易出现血肿,但患肢药物浓度大,药物剂量比全身性溶栓小,出血的并发症小。患肢深静脉溶栓,药物直接进入目标静脉,药物与血栓接触充分,药物剂量小,但必须是血栓部分再通。下肢深静脉血栓形成的手术适应症?手术适应证主要为急性下肢DVT:原发性髂股静脉血栓形成而病期未超过72小时者,或有深静脉顺行取栓条件者在发病后7-10天内〔7〕。另股青肿及股白肿需急诊手术。手术治疗或溶栓治疗后,下肢DVT会复发吗?下肢DVT极易复发!在溶栓治疗或手术治疗后,必须进行规范的抗凝治疗。为什么要进行腔静脉滤器置入术?因为下肢DVT最大危险在于:栓子脱落导致肺栓塞,可致猝死,而下腔静脉滤器就像一个保护伞,可将部分脱落栓子捕捉截住。尤其对于已经发生肺栓塞的患者,或需要进行溶栓治疗的患者,栓子脱落的风险较大,可行下腔静脉滤器置入。放置下腔静脉滤器可明显降低肺栓塞的发生。〔8〕静脉滤器可以分为永久型和临时型两种。根据病人不同的临床特点,谨慎选用。置入腔静脉滤器后,仍需进行抗凝治疗。另外,置放下腔静脉滤器的费用-效益比有待于进一步观察。除开上述治疗,在治疗过程中还应注意什么?下肢DVT患者采取卧床休息,抬高患肢、局部湿热敷等措施。卧床时间一般为10天,当全身症状和局部压痛缓解后即可进行轻便活动。起床活动时,需穿循序梯度减压弹力袜或者用弹力绷带。什么是下肢深静脉血栓形成后综合征?下肢深静脉血栓形成后综合征是指下肢DVT经过治疗后,症状虽有好转,但站立或活动后出现下肢肿胀、水肿,逐渐引起下肢浅静脉曲张、小腿皮肤色素沉着、硬化,甚至溃疡形成。下肢深静脉血栓形成后综合征的分型?根据原来病变类型不同,下肢DVT后综合征也相应的分为:周围型、中心型和混合型。下肢深静脉血栓形成后综合征的治疗与急性下肢DVT有何不同?下肢DVT后综合征的治疗以非手术为主,包括弹力绷带包扎或穿弹力袜。对于中心型和混合型,如果深静脉局限性狭窄或闭塞,可考虑行静脉旁路术或静脉转流术;也可考虑静脉支架成形术。
患者提问:气胸左侧压缩百分之十,一周后自己吸收,一天后又复发,左侧压缩百分之15,静养还能自己吸收吗,今天照的片,目前在静养。。。静养还能自己吸收吗,大约得几天日照市人民医院胸心血管外科费立聪回复:医学上规定压缩30%才能放置胸腔闭式引流管引流,对复发患者一般需要手术治疗,现在胸腔镜微创技术的使用,使手术变得并不复杂,回复快,美观,对身体影响小,所以,美国医师协会规定引流3天没停止出气就要手术干预,英国皇家医学会规定引流4天无效就手术干预,我国民众是不太接受这个激进的方式的,而我的经验是,手术是最好的治疗方法,原因是气胸复发率很高,大约75%以上,所以,我是支持英美国家的治疗方式的。
胸痛有时候肋间神经炎可能性存在。但不排除受凉肌肉痉挛性疼痛。首先建议使用非甾体类消炎镇痛药物止痛,严重时可以短期服用“酮铬酸氨丁三醇胶囊”,效果不错。肋间神经炎多是病毒感染,发病后大约一周左右出现皮疹,病程数周,需要使用抗病毒药物,免疫治疗,中药配合有一定效果,极少后遗症慢性胸痛。身体总能出现抗体对抗一下病毒,所以,肋间神经炎可以是自限性疾病。总之,到当地医院看看是重要的,有时候心脏病也会出现像这些样的胸痛!
颈动脉内膜剥脱术是目前治疗颈动脉疾病开展最早、最安全、疗效最为确切的方法。如颈动脉疾病较重或较前有所进展时,可能需要手术治疗。病情严重的表现包括既往有短暂性脑缺血发作及脑梗病史。当颈动脉重度狭窄超过70%,即便无症状也应手术治疗。我适合行颈动脉内膜剥脱术吗? 如果您患有严重的颈动脉狭窄,尤其有短暂性脑缺血发作的病史并且有相对好的身体状况时,就适合行颈动脉内膜剥脱术。但如果存在以下情况会有一定的风险:严重脑梗塞尚未完全康复恶性肿瘤的患者,预期生存时间不足2年严重高血压,平日没有正规的控制不稳定心绞痛6个月内有心血管意外病史充血性心力衰竭进展性脑部病变,如老年性痴呆手术如何进行?我们医院的颈动脉内膜剥脱术一般选择全麻下进行。麻醉成功后,将在您的颈部做一个切口以显露颈动脉,以便于进行阻断及开放。显露颈动脉后,我们将在阻断的颈动脉两端插入一个塑料管(颈动脉转流管)以便在剥脱硬化段斑块的同时保证进入大脑的血流。当硬化斑块被剥离后,我们将对动脉壁进行缝合,之后撤出转流管,解除阻断以及进行止血,通常我们使用一种特殊的涤纶补片进行颈动脉的缝合,以避免日后发生再狭窄。最后进行皮肤的缝合,缝合前在伤口放置引流管以便于对动脉周围的残存血液进行引流。手术有何风险? 任何手术均存在一定的风险,脑卒中是颈动脉内膜剥脱术后最严重的并发症,但发生率较低,约为1~3%。另一不常见的并发症为颈动脉再阻塞,发生时间较晚,一般在术后3个月后,吸烟患者可增加再狭窄的发生率。颈动脉内膜剥脱术后发生再狭窄需要手术的比例约为2~3%。暂时的神经损伤,导致声音嘶哑、吞咽困难或面部或舌头麻木是另一不常见的并发症,通常在术后1个月内恢复正常而无需特殊治疗。伤口有少量的渗出及皮肤瘀斑属于正常现象,一般在术后几周就会消退。可增加并发症发生几率的情况有什么? 有脑中风的病史将会增加术后并发症的发生机率,具体程度取决于中风的严重程度,距离此次发病的时间间隔以及目前恢复程度。其他可增加并发症发生机率的因素包括:存在严重的心肺疾病供应脑部的其他动脉存在严重狭窄或闭塞,如对侧颈动脉 同侧颈动脉内膜剥脱术后出现再次狭窄(复发) 糖尿病 吸烟 术后需注意什么? 当您麻醉清醒后我们会把您送回病房,给您进行输液,同时应用药物维持血压稳定。术后1~2小时您可以喝水及进少量流食。该手术术后一般仅有轻微疼痛,但疼痛难忍时也可以向医生索取止痛药。您可能会感到咽部不适。术后第二天您可以试着下床,如无特殊情况,我们将不再给您静脉输液。术后5~7天可以进行伤口拆线,拆线后您就可以办理出院了。
近日,我院胸外科、肝胆外科、麻醉手术科合作完成1例胸腔镜纵隔肿瘤切除加腹腔镜胆囊切除手术,病人已顺利康复出院。病人,男,65岁,因查体发现前纵隔占位1周入院,既往有“胆囊炎、胆囊结石”病史20余年。病人入院后,经胸外科路少林主任与肝胆外科张学功主任共同看过病人,综合分析病情后,建议病人同期行胸腔镜纵隔肿瘤切除、腹腔镜胆囊切除术。手术在全麻下进行,首先在病人的右侧胸壁打3个“洞”,置入胸腔镜探查,发现病人心包囊性占位,完整切除肿物后,再将病人腹部打3个“洞”,置入腔镜后,将已萎缩的胆囊(其中含有直径约5厘米的胆结石)完整切除。整个手术过程历时3个余小时,手术医生与麻醉医生、手术护士通力协作,手术进行的非常顺利,出血仅仅100余毫升,而病人身体上仅留下6个长约1.5厘米的刀口,充分显现了微创手术的优势。术后病人恢复顺利,目前已康复出院。近年来,微创技术发展迅速,我院外科系统在院领导的大力支持下,引进大量国际先进设备,积极学习国内外先进技术,迅速开展了多项微创手术,其中胸外科已完成全胸腔镜肺叶切除纵隔淋巴结清扫术、全胸腔镜纵隔肿瘤切除术、全胸腔镜肺良性肿瘤切除术等高难度手术近百例。这例手术的顺利完成,是我院腔镜技术日臻成熟的表现,也标志着我院的微创手术进入多学科协作时代。2种疾病1次手术治愈,既为病人节省了住院费用、缩短了住院时间,也减少了病人痛苦,创造了良好的社会效益和经济效益。
一位肺大疱患者起死回生的经历市人民医院成功实施一例高难度肺大疱手术 丁先生今年64岁,是日照市城关河村人,20余年前,患有自发性气胸、肺大泡,虽经过20余年的治疗,仍然没有彻底治愈,并且发展的越来越严重。2010年12月8日,在市人民医院胸外科让费立聪大夫做了手术之后,居然能够痊愈,丁先生一家高兴的无法表达,一定要让记者给费大夫宣传。二十年来,辗转多地求医自从患上了自发性气胸,丁先生一家就被“缠”上了,也一直四处寻医,“我们曾拿医院拍的片子去过**和**城市的几家大医院,但是专家们都说治不好,让我们回家打针坚持,其实就是回家等死。”丁先生的女儿对记者说。“这些年已经不知道,一共花费了多少钱,患上这个病就是往里面砸钱,手术前住了一个多月的院,就用去了3万多,去年花了2万多。”据丁先生的老伴介绍,虽然没有具体统计过这些年共用了多少钱,一年至少也得两三万。一次偶然的机会认识费大夫2010年11月2日,丁先生再次气胸发作,住进了市医院保健楼,一个多月过去了,情况仍不见好转,“医生说不要做无用功了,治不好了,其实就是出院回家等死。”丁先生的老伴告诉记者,“正在我们全家绝望的时候,费大夫去保健楼义诊,我们才认识了他。”据费大夫介绍,当时丁先生的情况不是太好,“我以前也做过这样的手术,虽然难度大,但是我们已经积累了丰富的经验,当时就告诉家属可以做手术。”丁先生的老伴告诉记者,当时听到费大夫说通过手术能够恢复,甚至是痊愈,真的像是找到了救星,“当时就感觉敞亮了。”恢复不错,近期可出院1月5日下午,记者来到13楼的病房见到了丁先生,据他介绍,现在自己已经能够独立下床活动。他的女儿说:“今天的体温已经降到37.2度了,最近几天都在降,医生说降到37度以下,再稳定一下就可以出院了。”费大夫告诉记者,在经过手术之后,患者的体温一般都会高些,“这两天他的状况都不错,平均每天就会降0.2度左右,照这样下去很快就可以出院了。”(注,距手术时间已经9个多月了,随访患者目前情况良好,未再复发及明显不适。)链接: 自发性气胸是一种先天或后天所致的肺部漏气病变,肺大疱是该病变的基本病理改变,小的肺大疱对人体生理功能影响不大,但双侧广泛的肺大疱属于肺毁损比较严重的病变,治疗难度较大,容易复发。成年人和老年人肺大疱病变往往广泛,年轻人的自发性气胸往往为15岁到27岁之间,肺毁损一般并不严重,但由于先天肺发育不佳等原因,肺漏气容易反复发作,需要手术治疗。