张晋医生的科普号

精选股骨髋臼撞击症

髋关节疼痛多见于老年性髋关节炎患者，其发病机制在传统上多强调数十年的过重轴向负荷作用于关节，使得关节软骨及其它关节结构发生退行性改变，从而导致关节疼痛。然而临床上确实有部分中年及经常运动的年轻人也表现髋关节疼痛症状，这用传统发病机制就不能得到满意的诠释，缘于这些年轻的患者髋关节表面上有正常的骨结构和关节内压。近年来，由Ganz等〔1〕研究发现，股骨髋臼撞击综合征(FAI)是中青年髋关节疼痛的主要原因，因此，可能给予髋关节疾患的诊断及治疗带来一点希望。本文将从基本概念、发病机制、临床分型、临床表现、影像学表现、诊断、治疗及前景展望等方面对FAI进行全面系统的阐述。1基本概念早在1999年Ganz教授及其同事〔2〕就曾报道了髋臼截骨术后导致的并发症之一股骨髋臼撞击现象，之后学者们曾陆续就该现象进行过研究报道〔7.8.10〕,2003年Ganz等〔1〕正式提出FAI的概念，并对其进行了系统的的定义和描述：股骨髋臼撞击综合征(FAI)指的是形态有改变的髋关节即：股骨和（或）髋臼解剖学异常，在髋关节运动终末期发生股骨近端和髋臼边缘的异常碰撞，这将导致髋臼盂唇和（或）相邻的髋臼软骨的损害，从而引发髋关节疼痛症状，其症状主要表现为腹股沟区疼痛（在联合髋关节屈曲内旋时疼痛尤其明显），和髋关节屈曲时内旋受限。如果撞击因素不被发现和解除，早期的髋臼盂唇和（或）相邻的髋臼软骨的损害会持续发展并最终导致关节退变。2髋关节解剖为了更好地理解FAI的碰撞机制，我们首先对髋关节的解剖结构作一下系统地回顾：髋关节由髋臼和股骨头构成，髋臼周围有坚韧的髋臼唇，增加了深度，将股骨头紧密环抱其中，关节囊从外周包绕关节，关节软骨覆盖骨的连接部。下文就髋关节的这些解剖组成结构作详细地介绍：2.1 髋臼由三部分结构组成：髂骨体构成臼顶，占臼面积的2/5；坐骨体构成臼的后壁和底，占臼面积的2/5；耻骨骨体构成臼的前壁，占臼面积的1/5 ，这三部分大约20岁以后会愈合在一起，形成坚固的骨性结构。髋臼前部低，后部隆起，下部有深而宽的缺口，有横韧带通过并封闭，形成半球形凹窝，周边有软骨组织形成的唇盂缘，加大了髋臼深度，使其面积超过球形的一半。髋臼顶部是主要负重区，厚而坚实，后部亦较厚，可加强关节稳定性，关节面呈半月形，由透明软骨覆盖，底部延伸到髋臼切迹为髋臼窝，被股骨头韧带占有，为非关节部分，无软骨。髋臼形态学改变如发育畸形、髋臼后倾、髋臼内陷等，都可导致撞击地产生〔4〕。2.2 髋臼唇为附着于髋臼边缘的纤维软骨环，加深髋臼的深度，其跨越髋臼切迹的部分称为髋臼横韧带，形成一完整的环；髋臼唇的切面呈三角形，基底部附着于髋臼的边缘，尖部为游离缘；唇缘使髋臼腔缩窄，从而紧抱股骨头；髋臼横韧带为髋臼唇的一部分，但不含软骨细胞，其扁平而强韧的纤维越过髋臼切迹围成一孔，血管神经通过此孔进入髋关节。髋臼唇被钳夹于股骨颈等骨性结构之间并被磨损变性是导致FAI患者髋关节疼痛的重要原因〔3〕。2.3 股骨头呈圆形，约占整个圆形的2/3，其上主要为关节软骨覆盖，边缘形成关节盂唇；软骨下为骨板壳，在顶稍后有一小窝，为股骨头韧带附着处；股骨颈稍向前倾，中部较细，外侧有大转子，内侧为小转子，是多组肌肉的附着处；股骨距在股骨干、颈结合部内侧内后方，是由多层致密骨构成的纵行骨板，股骨负重呈偏心性，受力大的部分必须加固，而股骨距则起着这一重要作用。宽展突出的股骨颈或者前外侧缩短的头颈连接是引起FAI的重要解剖因素〔2〕。2.4 关节囊其近侧附着于髋臼边缘及髋臼横韧带，远侧前面止于小转子间线，后面止于股骨颈的中外l/3处，由浅层纵行纤维和深层横行纤维构成。横行纤维形成坚韧的轮匝环绕股骨颈，关节囊外面有韧带加强，内面为关节滑膜，起着支持、散热、减少摩擦的作用；滑液存在于关节腔内，是关节软骨的营养液和关节运动的润滑液。2.5 关节软骨在滑膜关节中，骨的连结部被覆盖着一层1～5mm厚的透明软骨，其成熟后无血管、神经及淋巴管，是一种孤立组织。关节软骨在股骨头球形关节面软骨中心部最厚，髋臼软骨亦较厚。关节软骨起着传递负荷、使压应力点扩大的作甩，运动时又可以减少摩擦和消耗，其弹性起着减震作用。关节软骨损伤后有一定修复能力，表层轻度损伤可由软骨细胞再生修复，较大损伤则通过结缔组织修复。3发病机制FAI的发病机制目前还没有被研究所证实。股骨髋臼撞击可能根源于股骨和髋臼的一种异常接触状态，这种异常状态缘于股骨近端和/或髋臼的形态学异常所导致；当然FAI也可发生在髋部解剖结构正常或者接近正常但是髋关节发生过度即超生理功能的活动范围的人身上并表现出临床症状〔2〕。宽展突出的股骨颈或者前外侧缩短的头颈连接处会导致关节间隙的狭小〔2〕，这就导致了股骨颈和髋臼缘的重复接触，而这一接触将直接引起一系列改变包括髋部前方疼痛，髋臼盂唇磨损变性以及髋臼关节软骨的损伤〔3〕。髋臼形态学改变如发育畸形、髋臼后倾、髋臼内陷等，也可导致撞击产生。髋臼后倾导致髋臼缘前外侧形成突起，髋关节在屈曲和内旋时遇到障碍，从而导致股骨髋臼撞击〔4〕。后倾可由髋臼后壁缺损造成，也可继发于髋臼发育错位而形成的髋臼前壁覆盖过多，或两种原因同时存在，但导致撞击发生的往往是前者〔5〕。髋臼内陷加深了髋臼，导致股骨颈相对变短，环绕覆盖股骨头的软骨相对过多，当股骨活动范围加大时，股骨近端钳夹住相对应的髋臼缘，导致相应部位的软骨损伤。Lavigne等〔6〕研究表明，髋臼过深的人群较髋臼正常人群的股骨髋臼碰撞的发生率显著升高。Ezoe等〔5〕通过多例手术观察证实，去除前部覆盖过多的髋臼缘可解除碰撞，使疼痛明显减轻。一些研究表明FAI可以引起髋关节的进展性变性过程和早期骨性关节炎〔1.7.8.9〕。4临床分型FAI有三种不同的类型：4.1 凸轮撞击通常存在于经常运动的男性，它通常由股骨头的非球形部分或者宽展突出畸形的股骨颈在屈曲和内旋时挤压、碰撞并剪切髋臼软骨及髋臼唇〔7.10〕，剪切力造成髋臼唇从表面向内部损伤及从髋臼上撕裂，髋臼软骨的损害通常发生在髋臼的前上部〔11〕。4.2 钳夹撞击通常存在于喜好活动的中年女性，它通常由股骨头颈连接处和髋臼缘的异常接触，反复的撞击接触导致髋臼唇的变性，进一步引起髋臼内部囊性变以及髋臼唇周的骨化和髋臼加深。该慢性损伤常位于髋臼软骨周围的狭窄长条状区域。髋臼唇周围的变性通常以骨化形式表现〔11〕。4.3 凸轮钳夹撞击在Beck等〔11〕对149个髋关节的研究中，他们发现只有26个髋关节单独发生凸轮撞击，16个髋关节单独发生钳夹撞击，研究表明凸轮撞击和钳夹撞击很少独立发生，FAI的大部分情况为这两种机制的复合体，并把这种复合体归类为凸轮钳夹撞击。5组织学和病理特征FAI在组织学特征上都表现为对发生断裂并引发变形反应的髋臼唇的轻微慢性的刺激一份对有FAI症状的25个患者的研究表明，凸轮撞击和钳夹撞击在髋臼唇的组织病理学特点上不存在区别〔12〕。6临床表现6.1 症状股骨髋臼撞击综合征患者多为喜欢运动的青壮年，通常由于一个微小的创伤后缓慢起病或者并无陈旧性创伤病史。在本病的最初阶段，患者通常主诉间断的腹股沟区的慢性疼痛，同时伴有髋关节的活动受限〔13〕，在因髋关节活动过度（如：体育运动或长时间行走）或长时间保持坐位后加重。随着疾病的进展，还可有腰背部、骶髂关节、臀部或大转子处疼痛，但疼痛处一般不低于膝关节平面。6.2 体征通常表现为髋关节活动受限特别是屈曲内收内旋。撞击实验阳性率高达95％。①.若撞击发生在髋臼前外侧时，应做前方撞击实验，具体方法为：患者仰卧位，当髋关节被动屈曲接近90°和内收时，髋关节内旋。屈曲和内收导致股骨颈和髋臼缘接近。额外的内旋应力导致在盂唇上的剪切力并且当有软骨损害，关节盂唇损害，或两者都存在时产生剧烈的疼痛〔14〕。②.若撞击发生在髋臼下后方时，应做后方撞击实验，具体方法为：患者仰卧在床边，并且让患肢悬空于床尾外，从而使髋关节伸展。伸展位外旋产生腹股沟深部疼痛表明后下方撞击〔14〕。阳性的撞击实验与在现代的髋关节核磁共振断层扫描片所见的髋臼边缘损害紧密相关〔15〕。7影像学表现7.1 X线表现对于疑似FAI的所有患者应该常规拍摄标准化的骨盆前后位X线片，好的骨盆前后位片是尾骨尖端指向耻骨联合，且二者之间的距离是1~2cm。通常能观察到的异常包括：股骨头颈联合处前上缘骨性突起、髋关节过深、髋臼前突、髋臼唇骨化、髋臼后倾等，此外还有偏心距缩短、髋内外翻及细微的髋关节发育不良等。这些异常均可对髋臼和股骨近端造成影响，从而导致撞击现象发生〔16.17.18〕。X线平片上的一些特征性指标可证实髋臼及股骨异常改变。中心侧边缘角〔19〕是骨盆前后位片上通过股骨头中心垂直线和股骨头中心与髋臼外上缘连线构成的角，其正常值大于27°〔20〕；偏心距是水平位投照平片上平行的股骨颈切线与股骨头前缘切线之间的距离，其正常值为11．6mm〔20〕；股骨头颈结合处的异常突起在水平位投照和蛙式位投照下表现较明显，突起处及其相对的髋臼缘即是碰撞的发生处；髋臼后倾〔20〕的定义可在骨盆前后位片上作出，即正常髋臼前后壁边缘投影呈不相交的“人”字形，后壁边缘投影应较前壁投影偏外侧，而后倾的髋臼前后壁边缘投影呈相交的“X”形，Reynolds等〔21〕称之为交叉征。Peelle等〔22〕经回顾性分析发现，49%患者存在上述至少1种影像学改变，进一步的研究证实患者有疼痛表现且中心侧边缘角小于16°，或前外侧存在突起，或偏心距小于9mm，或髋臼后倾时，均可考虑手术。7.2 3D CT表现Edward等人〔23〕报道：对FAI患者进行3D CT扫描，扫描部位自髋臼到小转子，以股骨颈轴线为旋转中心轴，所谓股骨颈轴线主要是根据两个骨盆基点来定：股骨头中心点和股骨颈最狭窄部。3DCT可检查出股骨头颈连接处的前外侧偏移量减低（图），股骨头颈联合处前上缘骨性突起。7.3 MRI表现对具有撞击综合征的患者行核磁共振扫描(MRI)关节断层像，扫描部位和方法同CT，可检查出股骨头的不规则，股骨头颈连接处的前外侧偏移量减低，凹痕(类似于疝形成)，或边缘的骨化〔7〕。MRI对髋臼盂唇和软骨裂伤的检出有较高的敏感性和特异性，但对于那些关节软骨仅有裂痕而无移位情况的检出率仍待提高〔24〕。8诊断无陈旧性创伤病史，但具有典型髋关节炎临床症状如腹股沟区疼痛的中年人及经常运动的年轻人，疼痛可在活动后或者长时间保持坐位后加重，患者亦可出现髋关节内收和/或屈曲内旋受限；前后方撞击实验阳性及典型的X线、3DCT、MRI等影像学改变可诊断FAI。9治疗FAI的治疗分为非手术治疗和手术治疗两种,手术治疗又包括髋关节切开手术和髋关节镜探查治疗术。9.1 非手术治疗Lavigne〔6〕等曾推荐过一些非手术治疗方法：主要包括修正髋关节的运动方式即避免过度屈曲髋关节等和减少运动量来减轻髋关节撞击；应用非类固醇类抗炎药减轻关节炎性刺激。非手术治疗只能暂时缓解疼痛症状，并不能解除撞击因素，因此不能阻止关节退变的持续进展。9.2 髋关节切开手术治疗髋关节切开手术治疗可对所有FAI的异常髋关节结构进行直观的良好的处理。FAI的手术治疗方法是由Ganz等〔25〕描述：患者侧卧位，采取Gibson入路即髋关节外侧切口进入髋关节并使之向前脱位，在此为了确保股骨头的血液供应，应注意保护髋关节外旋肌包括梨状肌的完整性。在关节囊外做一个Z型切口以充分地暴露髋关节，详细直观地检查髋关节各部分结构。此种手术入路可以让我们从360°全方位的视角直接观察股骨头及髋臼盂唇，如此各种导致撞击的因素以及各部位的病变都会被明确。接下来根据观察结果进行相应的外科处理，以解除引起FAI的因素。对于“凸轮撞击”，手术主要包括去除股骨头的任何非球形因素即“股骨头成型术”和去除宽展突出畸形的股骨颈即“股骨颈成型术”，此手术可以看到股骨头主要的血液供应即旋股内侧动脉进入股骨颈的上方，应该妥善保护此动脉，防止股骨头缺血性坏死的发生；对于“钳夹撞击”，手术主要包括切除髋臼边缘的骨赘，如有髋臼唇撕裂或者变性，可施行部分切除术，若髋臼唇从髋臼分离，可在清理髋臼后将脱离的髋臼唇原位缝合，若撞击由髋臼形态学异常（如髋臼后倾、髋臼内陷等）引起，可行环髋臼截骨术以尽量恢复髋臼的正常形态。手术的每一步切除后都要复位髋关节并反复检查在髋关节活动范围内不再存在撞击，如果仍由撞击存在，可再次切除多余的骨块。无论何时如果认为必要，在避免过度切除的前提下，可行转子前、股骨颈或转子间截骨术来提高骨赘清除率和减轻关节撞击。术中要用螺钉固定截骨处，因为几乎不留有死腔，所以很少留置引流管。术后常规应用低分子肝素防止深静脉血栓形成，为使转子截骨部位完全愈合，应避免负重及屈髋角度大于70度及过度的外展或者内收。术后第一天即行持续被动运动（CPM）功能锻炼（屈髋角度小于70度）以防止关节粘连，6到8周左右即可恢复髋关节的正常活动和功能。9.3 髋关节镜检查治疗髋关节镜检查治疗术主要包括对髋关节中央和外周室间隔的检查治疗〔26〕。中央室包括髋臼唇及髋臼中央部分的所有结构；外周室包括髋臼唇外侧但仍为关节囊内部的结构，如：股骨头、股骨颈、滑膜皱襞及关节囊本身〔27〕。患者侧卧位或者仰卧位，影像增强显示器可以保证导丝和套管安全地进入关节，手术通常应用前外侧和前侧入路，如果必要还可以增加一个后外侧入路。术中中央室可以发现包括髋臼唇前外侧撕裂和髋臼软骨前部变性等特征性病变，同时行必要的清创处理〔28〕。即使长远期效应目前还不能被确定，但关节镜下仍然应该对某些髋臼唇撕裂进行修补〔29〕。外周室可以发现股骨头－颈连接处的骨赘并切除之，术中还可在完全直视下修整髋臼唇的外侧部并切除其周边骨赘〔28〕。10前景展望Espinosa等〔30〕对接受髋臼唇修整术的52位FAI患者（60例髋）进行回顾性分析，按手术方式分为2组，第1组手术方式为将撕裂的髋臼唇切除，第二组手术方式为将撕裂的髋臼唇缝合至修整重建后的髋臼缘上。在术后1年和2年的随访发现，第2组患者关节功能的恢复及生活质量明显好于第1组，且影像学上关节炎发生率也明显小于第1组；因此学者认为，尽量保留髋臼唇的手术方式在临床取得的疗效和影像学表现上均显示出优越性。Murphy等〔31〕对接受股骨截骨术的23位FAI患者（23例髋）进行回顾性研究，其结果显示：23例患者都未出现股骨头坏死；其中15例患者在未进行二次手术的前提下疗效显著；1例患者因复发髋臼唇撕裂再次进行了髋关节镜手术；其余7例患者最终进行了全髋翻修术。在7例进行了全髋翻修术的患者中，有4例在接受股骨截骨术后一段时间（6.4年到9.5年）疗效是明显的，后期病情才发生进展；只有3例在接受截骨术后早期疗效即不显著，但是必须说明的是：这3例患者手术前已经存在除FAI以外的其它髋关节疾病，其中1例是骨性关节炎，其它2例是先天性髋臼发育不良。因此，他们认为，在认真筛选FAI患者的基础上行股骨截骨术是安全的并且疗效是显著的。髋关节镜探查治疗术对FAI的早期效果非常显著，且具有患者术后恢复迅速的优点。一项对158位接受髋关节镜手术治疗的患者的回顾性研究显示：大部分患者的髋关节疼痛症状在3个月减轻50％，5个月减轻75％，1年减轻95％〔13〕。这个结果和髋关节切开手术疗效相当。早期行髋关节镜手术进行矫正，可能会增加FAI患者的髋部疼痛，但是对于该手术是否会在病程早期起到阻止关节退变的作用仍有必要进行长期的观察研究〔32〕。

张晋主任医师北京积水潭医院运动医学科

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膝关节膝盖受伤五个月还没好，是不是哪里坏了要手术？

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