乐清市人民医院内分泌科科普号

很多人知道甲状腺癌术后要吃优甲乐，定期复查甲状腺功能，但是TSH控制多少并不清楚。其实在2012年中国的医学专家就制定了《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》其中就有具体明确的说明了这个问题。但是该《指南》适合甲状腺专科医生阅读，其中专业术语较多比如什么是低危，什么是高中危，患者并不明白。所以本文就白话一下，把这个问题解释给患者。科学和通俗毕竟不能两全，所以不足之处请多多包涵。首先甲状腺癌术后患者要长期服用优甲乐有两个目的：1.是甲状腺我们手术切了一部分，所以甲状腺激素不够，我们通过吃药补充一部分激素。2.是服用优甲乐之后可以降低TSH，TSH低了可以控制甲状腺癌的复发。那么是不是TSH越低越好呢？不是，虽然这个药很安全，但是毕竟是药吃多了也不好（主要是增加心脏负担加重和导致骨质疏松），所以我们要定出一个每个人合适自己的标准。首先我们把患者按2个标准分分类：（每个患者在不同时期会属于不同的分类，如果下面不明白自己属于哪一类可以问问医生）1.吃优甲乐没啥副作用的属于药物低危组，副作用较大的属于药物中高危组药物低危组：需要同时满足以下十个条件，包括中青年、无症状者、无心血管疾病、无心律失常、无肾上腺素能受体激动的症状或者体征、无心血管疾病危险因素、无合并疾病、绝经前妇女、骨密度正常、无骨质疏松的危险因素。药物中高危组：中年，高血压，有肾上腺素能受体激动的症状或者体征，吸烟，存在心血管疾病因素或者糖尿病，围绝经期妇女，骨量减少，存在骨质疏松危险因素，以上8条符合其中任一条就算中危组。下列情况任一条属于高危，心脏病，老年，绝经后妇女，伴发其他严重疾病。2.甲状腺癌手术做了不容易复发的属于复发低危组，容易复发的属于复发中高危组复发低危组需符合以下全部条件：无局部或远处转移；所有肉眼可见的肿瘤均被清除；肿瘤未侵犯周围组织；肿瘤不是侵袭性的组织学亚型，并且没有血管侵犯；清甲后行全身碘131显像，甲状腺床以外无碘摄取。复发中危组须符合以下条件之一：初次手术后病理检查可在镜下发现甲状腺周围软组织侵犯；有颈部淋巴结转移；肿瘤是侵袭性的组织学亚型；肿瘤侵犯了血管；清甲后行全身碘131显像，甲状腺床以外有碘摄取。高危组需符合以下条件之一：肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官；肿瘤未能完整切除，术中有肿瘤残留；有远处转移；全甲状腺切除后血清甲状腺球蛋白（Tg）水平仍较高；有甲状腺癌家族史。最后我们看标准就很容易了术后第1年，复发高中危患者术后TSH都要<0.1mU/L，复发低危看药物风险，药物副作用小的人药物低危组0.1-0.5 mU/L，副作用大的0.5-1 mU/L术后1年之后我们再次评估患者属于哪一类人：复发高中危同时又是药物低危患者TSH<0.1mU/L，但如果患者出现甲状腺激素治疗的不良反应，可将 TSH 控制目标调整为 0.1～0.5mU/L。复发低危的患者，药物不良反应小可推荐 TSH 控制在 0.5～2.0mU/L。但如果患者出现治疗的不良反应，可将 TSH 控制目标调整为 1～2mU/L。优甲乐吃多久？肿瘤复发高危组推荐终生服用 。 低危组可在术后严密随访5-10 年，若无复发，可调整为生理需要量，维持 TSH 在正常范围内即可。最后要告诉大家的是甲状腺癌95%属于分化型甲状腺癌（DTC）包括乳头状癌和滤泡状癌，5年死亡率不到２％，复发率不到１５％；１０年死亡率不到５％，如果能按及时复查密切随访，就不用太担心。

血脂，通俗的讲就是血里的脂肪，它并不是单一的成分，主要包括甘油三酯和胆固醇和各种脂蛋白。大家都知道血脂高了对身体不好，会引起血栓，心梗等严重问题。 如果体检发现血脂高，往往就需要控制饮食，到底应该怎么吃才好呢？ 胆固醇的来龙去脉血浆中胆固醇的含量就取决于 3 个方面：从食物中吸收的、人体自己合成的、在消化道中被带走的。想控制好血脂，就从它们入手。 1.食物中吸收的胆固醇影响其实很小越来越多的研究发现，食物中的胆固醇处于酯化状态，吸收率很低，而另一方面，人体合成的胆固醇会受到吸收的影响——如果吸收得多，合成就会减少。 什么意思呢，食物中的胆固醇，对人血液中的胆固醇影响不大。因此，最新的膳食指南不再限制食物中的胆固醇含量。 油少吃一些血脂不一定能降下来。 2.但是我们一定要避免饱和脂肪，反式脂肪做饭用植物油代替动物油。 少吃油炸食品、糕点。 少吃猪肉、牛肉，多吃鸡肉、鱼肉。另外，吃鸡肉时不要皮。（鸡翅、鸡腿等皮多的部位） 全脂牛奶等也含有较多饱和脂肪，可以适当喝脱脂奶。 3.多吃膳食纤维可以减少胆固醇的重新吸收增加食物中的可溶性膳食纤维，是降低血浆胆固醇的有效途径。富含膳食纤维的食物，比如粗粮、蔬菜、水果、豆类、坚果等可以带走食物中的油脂。 最后加强运动，控制体重也都可以降低血脂。当饮食运动都做到了，血脂还是降不下来的话就得尽早吃一些降脂药吧。毕竟药物的不良反应比起血脂的危害来说是远远小到忽略不计的。

不少患者觉得只要早上不吃饭就可以去医院测空腹血糖了，但是心细的医师却说你这次测的血糖不准，怎么回事呢？ 怎样才算空腹血糖测空腹血糖之前，应该禁食 8～12 个小时（不能吃任何东西，但可以喝水）。 禁食不足 8 小时、或超过 12 小时，严格地说都不能算空腹血糖。有些患者中午11点才排到，要测空腹血糖，虽然一早都没吃但我们医师只能很遗憾的告诉他这样测出来的不准。 其他注意事项很多糖友都有晨起锻炼的习惯，一般建议吃过早饭稍事休息后再去锻炼。 但如果要去医院测空腹血糖，就不能吃早饭了，所以最好也暂停当天的晨练。一是怕发生低血糖，二是怕锻炼会影响空腹血糖的测定。 测血糖的前一天不要熬夜，不要吃夜宵 但当天早餐前的降糖药、胰岛素就不要用了。不仅会造成空腹血糖测不准，还有可能导致严重的低血糖。

1. 2017年ADA糖尿病医学诊疗标准推荐的低血糖定义更新，精确细分。2. 2017年ADA糖尿病医学诊疗标准推荐的低血糖可防可控，正确使用胰岛素是关键。3. 预混胰岛素类似物低血糖发生率低，是合理的胰岛素选择。

左甲状腺素钠片是最常用补充甲状腺激素的药物，用于多种甲状腺疾病的治疗，包括原发性甲减，甲状腺结节和甲状腺癌的术后替代。左甲状腺素钠片的使用看似简单，但有很多注意事项。而很多临床医生只注意了剂量调整，却忽视了服药时机这一重要方面。 由于左甲状腺素钠片有较长的半衰期（约 7 天），故一天仅需服用一次便能获得稳定的血药浓度。对于大部分原发性甲状腺功能减退患者来说，1.6~1.8 μg/kg 每天一次的剂量即可起效，维持体内甲状腺激素水平到生理替代作用。有些临床医生通过每日多次的服药频率试图获得更平稳的血药浓度，这是没有必要的，同时也会造成患者较差的依从性。 左甲状腺素钠片的口服吸收部位主要在小肠，吸收率约 60%~80%，其空腹状态下吸收效果最好，并且最大吸收效果发生在服药后的 3 小时内。有研究表明，甲减患者如行空肠回肠旁路术或其他肠道切除术，术后往往需要更大剂量的左甲状腺素钠片；也有研究表明，短肠综合征的患者左甲状腺素钠片的血药浓度峰值下降。而其他一些因素，如年龄、治疗依从性、饮食习惯和之前存在的肠道吸收不良，都会影响到左甲状腺素钠片的吸收。吸收不良的原因还有炎性肠病、溃疡性疾病、乳糖不耐症、幽门螺杆菌感染等。 左甲状腺素钠片的服药时机对于甲减患者的管理十分必要。左甲状腺素钠片与食物同服可能会影响其吸收，很早就有研究发现左甲状腺素钠片与食物同服其吸收率仅约 64%，而空腹状态下可达到 80%。所以，如果有可能，左甲状腺素钠片的服药时间应固定在早餐前至少 60 分钟或者睡前（晚餐后 3 小时）服用。此外，也有研究表明富含纤维的食物、豆制品和浓咖啡会显著影响左甲状腺素钠片的吸收，这也提醒需要服用左甲状腺素钠片的患者，进食早餐时应避免选择上述食物。 与进食至少间隔多久才能避免食物对左甲状腺素钠片的影响是近几年研究关注的重点。研究表明，最好的服用时间依次是早餐前至少 60 分钟、睡前、早餐前 30 分钟和与进餐同时。空腹状态相比睡前还有额外好处，能提供更稳定的促甲状腺素水平。 因此，左甲状腺素钠片最好是清晨服用，在早餐前至少 60 分钟。但在现实中，除了药物吸收的问题，药物依从性也值得关注。比如，很多年轻患者起床较晚，又需要在上班前完成进餐，虽然早餐前 60 分钟是最好的服药时间，但似乎难以实现。在这种情况下，睡前服药可作为最佳的选择。此外，另外一种服药方式，即早餐前 30 分钟，如果能保证相对稳定的进餐类型并避免以上提及的可能会影响左甲状腺素钠片吸收的食物（如高纤维食物、豆制品或浓咖啡），则某种程度上也是种合理的选择。 最后，很多药物会与左甲状腺素钠片形成不可溶性或者不可吸收性复合物，改变左甲状腺素钠片的生物等效性，影响其吸收。因此，应尽可能的避免与之同服。这些药物有降脂药物消胆胺、缺铁性贫血时的治疗药物硫酸亚铁、溃疡的治疗药物硫糖铝和质子泵抑制剂、骨质疏松时药用碳酸钙、选择性雌激素受体调节剂雷诺昔芬以及肥胖的治疗用药奥利司他。

为什么妊娠期容易出现糖耐量受损？ 妊娠中期开始，胎盘类固醇激素和肽类激素（如雌激素，孕激素，和绒毛膜生长激素）会线性升高，这些激素能够帮助胎儿生长发育，但同时也会阻碍母体胰岛素的作用，产生胰岛素抵抗。由于胰岛素抵抗，如果要维持血糖的平衡，孕期需要的胰岛素是平时的2——3倍。在怀孕6——9月时，24小时的平均胰岛素水平要比非孕状态时高出50%。 因为母体对胰岛素的需要增加，如果孕妇的身体不能应付额外的胰岛素需要，就会导致妊娠糖尿病。典型表现为母亲反复出现餐后高血糖。 妊娠结束时，血糖水平一般会恢复正常。但是，这种胰岛素抵抗增加了今后发生2型糖尿病的风险。 正常妊娠时血糖的变化 我们的每次进餐都会伴随一系列的激素活动，包括血糖升高后引起胰腺胰岛素分泌和胰高糖素、生长激素、肾上腺儿茶酚胺等激素的变化。这些激素的调节保证母体和胎儿合适的血糖供应。 与未怀孕状态不同，怀孕时胎儿需要不停地通过胎盘从母体的血流中摄取葡萄糖。孕妇容易发展为两餐之间和睡眠时的低血糖（静脉血浆血糖在3.6——4.2mmol/L ）。随着孕周的进展和胎儿对葡萄糖需要的增加，餐间血糖偏低会进一步明显。 健康妊娠状态，平均空腹血糖水平进行性下降至4.1±0.15mmol/L,餐后血糖高峰很少超过6.7mmol/L。 妊娠期糖尿病时胎儿体内代谢会出现什么变化？ 母体和胎儿波动的高血糖会使胎儿出现高胰岛素血症。在高胰岛素血症作用下，胎儿体内的营养物质会过度储存，导致“巨大儿”。［巨大儿是指出生时体重≥4000克的新生儿］ 另外，过量葡萄糖会向脂肪转化，转化过程产生能量消耗，会导致胎儿耗氧量的增加，容易造成胎儿缺氧。 胎儿缺氧继之引起肾上腺儿茶酚胺的波动，其后会导致高血压，心肌重构和心肌肥大，红细胞生成素的增加，红细胞压积增高。5-10%的糖尿病母亲娩出的新生儿会出现红血球增多症（红细胞压积>65%），导致新生儿血管内粘稠度增加，循环不良和高胆红素血症。 妊娠期糖尿病是怎么诊断的？ 所有的孕妇都需要进行妊娠期糖尿病的筛查。何时筛查以危险因素评估来决定。一般没有高危因素的孕妇在孕24到28周筛查。 世界卫生组织和国际糖尿病联盟及怀孕研究组建议，采用75克口服葡萄糖耐量试验。 75克口服葡萄糖耐量试验结果如果超过以下任一标准，即可诊断为妊娠期糖尿病。 时间 血糖（75克葡萄糖口服） 空腹5.1 1小时10 2小时8.5 妊娠期糖尿病对母亲可能的不良影响有哪些？ 妊娠期糖尿病除了糖代谢紊乱外还容易给母亲带来如下问题： 1. 高血压和先兆子痫 2. 剖腹产的几率增加 3. 产后糖尿病：妊娠期糖尿病的患者在再次怀孕时很容易再发生妊娠期糖尿病。随着年龄的增长，发生2型糖尿病的可能性也大。 妊娠期糖尿病对胎儿可能的不良影响有哪些？ 如果母亲的妊娠期糖尿病控制不佳或者放任不管，可能对胎儿产生不利影响。 1. 巨大儿：出生时体重≥4000克的新生儿称为巨大儿。母体和胎儿波动的高血糖会引起胎儿出现高胰岛素血症。在高胰岛素血症作用下，胎儿的营养物质会过度储存，导致“巨大儿”。 2. 肩部产伤：巨大儿导致自然分娩时容易出现产伤 3. 剖腹产几率增加：胎儿过大是主要原因 4. 早产 5. 新生儿低血糖：离开母体后由于高胰岛素的作用出现低血糖 6. 出生后呼吸窘迫 7. 在日后的成长过程中容易出现肥胖，2型糖尿病 诊断为妊娠期糖尿病后该怎样治疗？ 医学营养治疗（饮食治疗） 饮食治疗的目标是既能满足孕妇及胎儿能量的需要,又能严格限制碳水化合物的摄人, 维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮症。注意避免单次大量摄入含简单的碳水化合物比例高的饮食。 孕期每日总热量 :1700～2200千卡左右（因孕妇的身高和基础体重等因素而不同）,其中碳水化合物供能占45% 一55% , 蛋白质20% 一25%,脂肪 25% 一30%。 建议每日分成6顿进食，包括3次主餐和3次间餐，这样的好处是可以控制血流中任何一段时间内能量的摄入量。饮食应该包括复杂的碳水化合物和纤维素，比如全麦面包，粗粮等。 营养治疗应该在专业的营养师监控下进行。肥胖妇女（体重指数>30kg/m2）限制30%左右的能量摄入能够明显改善高血糖和高甘油三酯。 轻度运动治疗 规律适当的运动能够保持孕期和产后的健康。运动可以帮助葡萄糖更好地利用，使血糖下降。运动也可以增加组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。 可以听取医生的建议，根据自己的情况选择较为温和的运动。散步，做家务，园艺，游泳等都是孕期的选择。前提是保证运动的安全。 胰岛素治疗 妊娠糖尿病患者，当饮食治疗和适当运动不能够控制血糖时，需要胰岛素治疗。根据患者的血糖谱，选择合适的胰岛素制剂。胰岛素的有效性和安全性已经使其成为孕期糖尿病的标准治疗。 妊娠期间胰岛素治疗目标是使患者的血糖谱尽量达到非糖尿病孕妇水平。健康孕妇的餐后血糖控制在相对狭窄的范围（3.9～6.7mmol/L），能够达到理想的效果需要孕妇和医生共同配合。 在国内，目前孕期胰岛素以基因合成的人胰岛素为主，按照患者的血糖谱，选择常规胰岛素，中效胰岛素，或者直接应用预混胰岛素方案。 近几年，胰岛素类似物在一般糖尿病患者中也广泛应用起来。国外孕妇群体中应用赖脯胰岛素，门冬胰岛素，地特胰岛素的临床研究显示这些类似物在孕期应用安全有效。甘精胰岛素在孕妇群体的临床研究较少，考虑到其长效特点，可能会加重母体低血糖。 孕期血糖应该控制到什么程度？ 按照中国2007年的妊娠期糖尿病的诊断和治疗推荐指南，妊娠期血糖控制标准如下 时间点 血糖值mmol/L (mg/dl) 空腹 3.3-5.6（60-100） 餐后2小时 4.4-6.7（80-120） 夜间 4.4-6.7（80-120） 餐前30分钟 3.3-5.8（60-105） 结合这个标准，妊娠期糖尿病患者的控制目标是空腹血糖在5.6mmol/L以下，餐后2小时血糖在6.7mmol/L以下。在临床实践中，何时开始胰岛素治疗需要听从医生的指导，胰岛素应用过程中可能会出现低血糖，因此良好的血糖控制需要在血糖达标和防止低血糖之间达到平衡。 产后糖尿病会消失吗？ 大多数患者在胎儿娩出后，妊娠糖尿病会消失。但是大约三分之一左右的妊娠期糖尿病在产后仍旧会保持糖尿病状态或者糖耐量异常。 要明确是否产后还存在糖尿病，需要在分娩后6——12周进行口服葡萄糖耐量试验重新评估。 妊娠期糖尿病是2型糖尿病的高危因素，产后血糖即使恢复正常，仍然建议妊娠糖尿病妇女至少每三年检测一次血糖。

糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一，由于治疗周期较长，所以在日常生活中，自我观察和自我护理是预防和治疗糖尿病足最关键的措施。下面从三个角度教下患者在家如何自己护理，识别和自我换药糖尿病足的自我识别。有糖尿病的患者如果出现以下症状，需要来医院找专科大夫就诊。1.出现皮肤瘙痒，干而无汗，肢端凉、浮肿或干枯，皮肤颜色暗及色素斑，毳毛脱落等症状。2.肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失，脚踩棉絮感。一口气无法走200米，晚上休息时双下肢有胀痛。3.肢端皮肤干裂或水疱、血疱、糜烂、足癣、鸡眼、老茧、溃疡、坏疽或坏死。糖尿病足的预防1.严格控制血糖。高血糖是所有糖尿病并发症产生的基础。按规定使用药物及饮食治疗，定时自我监测血糖。2.不要赤足行走也不能赤足穿鞋，以免受伤。3.选择合适的鞋子。选择柔软、透气性好的鞋子。穿鞋时，检查鞋内有无异物，保持鞋内干燥，内衬平展。不宜穿尖头及高跟鞋，避免因局部受压、摩擦而造成皮肤受损。4.穿着干净舒适的棉质袜，以浅色为主，以便有破损时能及时发现。避免穿太紧的袜子，袜口要松，以免影响血液循环。坚持每天更换袜子，保持足部清洁、干爽。5.务必戒烟。吸烟可以引起血管收缩，降低血液的含氧量，吸烟严重者容易有周围血管病变。6.定期检查双足。如果自己检查有困难，可以借助镜子，检查有无胼胝、足癣、水疱、擦伤、红肿等，如有应及时处理。糖尿病足的日常护理通常出现溃疡的患者非常不建议在家自行换药和治疗。但是如果是经过正规治疗，足部溃疡感染控制后，在医院经过医护人员的培训得到允许后可以在家进行换药及包扎但同时必须按照医生的预定，定期来专门糖尿病足门诊随访，给专业的足病治疗师跟踪随访。

打胰岛素会上瘾吗？打了胰岛素以后还能停吗？正常人体都有胰岛素，由胰岛B细胞分泌。糖尿病患者都是因为自身的胰岛素分泌或作用出现了问题。 患者治疗糖尿病需要应用胰岛素，是因为病情需要，而不是胰岛素成瘾。同样用上之后能不能停也是因为病情决定的。有很多2型糖尿病患者是可以改回口服药治疗的。 打胰岛素有什么副作用最主要的副作用：低血糖 其次长期应用的副作用： 1.脂肪垫 由于长期在同一部位注射胰岛素，可刺激皮下脂肪增生肥大。 2.体重增加 注射胰岛素后常引起腹部肥胖，老年糖尿病患者多见。 3.胰岛素抵抗

血脂是人体血浆中中性脂肪和类脂的总称，它们都是生命细胞的基础代谢必需的物质。不同的医院检查的项目不同，但有四项是最基本的检测项目。包括，胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白。 血脂变高有什么危害？血管变窄，动脉硬化，血液粘稠 正常人血管内膜是光滑流畅的，血脂增高会在血管壁逐渐沉积下来，形成黄色的粥样斑块。久而久之，斑块越堆越厚，自然血管会越来越窄。 一旦血脂控制不好，很容易造成血管堵塞（称为：动脉粥样硬化），后果不堪设想。 通往脑部的动脉血被堵住了，即容易导致脑中风； 通往心脏的动脉血被堵住了，即容易导致冠心病； 另外，血管变窄，对血管壁的压力也会增大，导致血压升高。 血脂检查注意事项血脂检查注意事项一：检查前三天的饮食要清淡。要少吃高糖、高脂肪、高蛋白、高盐的食物，以免对血脂检查结果造成影响，切记不能喝酒。 血脂检查注意事项二：体检当天要空腹8小时以上。因此大家最好选择早上没吃饭时去检查。 血脂检查注意事项三：慢性疾病不能擅自停止服药。虽然服药会对检查造成影响，但是为了生命安全，一定要带上药物等检查完后马上服用，特别是真正服用降压药、心脏病药物等一定更要注意。并且在检查时要告知医生服药史，以免误诊。