王新月医生的科普号

炎症性肠病志愿者招募尊敬的患者:您好！东直门医院消化内科王新月教授正在进行国家重点基础研究发展计划（973计划），基于炎症性肠病肺支气管病损出发的肺与大肠相表里关系研究，课题编号2009CB522705。炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，常规治疗炎症性肠病西医一线药物为柳氮磺胺吡啶（SASP），炎症性肠病治愈率低，易复发，具有一定的癌变率，被世界卫生组织定为疑难病，王新月教授对炎症性肠病具有多年的治疗经验，根据中医肺与大肠相表里理论，对炎症性肠病采用从肺论治和从肠论治的方法，在临床中获得很好的疗效，给炎症性肠病患者提供了一种新的治疗思路和方法。专家介绍：王新月教授,主任医师,临床医学博士，博士研究生导师。现任大内科副主任，中医内科教研室主任，中国中西医结合消化专业委员会常委兼炎症性肠病组组长，中华中医药学会内科委员会委员，中华中医药学会脾胃病专业委员会急症组组长，《世界胃肠病杂志》编委。多年来王新月教授承担了多项溃疡性结肠炎的研究课题，包括国家自然科学基金课题，国家中医管理局课题（不同给药途径治疗溃疡性结肠炎作用机制的比较研究），国家重点基础研究发展计划（973计划，基于炎症性肠病肺支气管病损出发的肺与大肠相表里关系研究），对炎症性肠病的治疗形成了自己的治疗特色，在国内消化界具有重要影响及地位！王新月教授出诊时间：周一上午周三全天 五诊室

刘大铭 孙慧怡 王新月 （北京中医药大学东直门医院脾胃科，北京，100700）摘要：文章从溃疡性结肠炎的病因病机以及配伍用药规律等角度对王新月教授治疗溃疡性结肠炎的经验进行介绍。王新月教授在配伍用药时强调:1.补益肺脾之气为君，兼顾脾肾阳虚与肝肾阴虚。2.清热化湿解毒，兼顾活血化瘀，行气导滞。3.活血止血，敛疮生肌，促进溃疡愈合。4.强调病机为寒热错杂，当清温并用，扶正祛邪兼顾。5.酸收与固涩区别运用，调整肠道功能紊乱，在临床实践中取得了较好的疗效。关键词：溃疡性性结肠炎；配伍用药规律；王新月； 溃疡性结肠炎以腹痛、腹泻、里急后重、及粘液脓血便为主要临床表现，就症状特点而言，本病归于中医“痢疾”、“滞下”、“肠澼”等范畴。王教授长期从事中医药治疗溃疡性结肠炎的临床与科研，治疗溃疡性结肠炎有丰富的经验。笔者跟随王新月教授临床学习，收益颇多。现将王新月教授对于溃疡性结肠炎病因病机的认识及配伍用药经验介绍如下，以飨同道。王师认为溃疡性结肠炎属于中医“休息痢（慢性复发型）”“久痢（慢性持续型）”范畴，病机多虚实夹杂，可由实致虚或由虚致实，本虚标实，寒热错杂为特点，本虚可见气血阴阳不足、脾肺气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚，标实可见湿热、瘀血、积滞、寒湿。本病多因感受外邪、饮食不节或情志失调导致湿热蕴积，热毒壅滞，气机不畅，瘀血阻滞，积滞内阻客于肠道，大肠传导失司，气血凝滞，脂膜血络损伤，血败肉腐，壅滞成脓，内溃成疡，日久损伤肺脾肾，气血阴阳。治疗当扶正与祛邪兼顾，依据正邪偏盛偏衰决定扶正与祛邪孰多孰少。在配伍用药方面王师强调以下几个方面：一、 补益肺脾之气为君，兼顾脾肾阳虚与肝肾阴虚。脾虚为溃疡性结肠炎发病的根本。本病的发生是由于饮食、劳倦、思虑、久病等，致脾气受损，运化失司，湿邪停聚，或从热化，或从寒化，成湿热或寒湿。湿热或寒湿蕴结大肠，气血壅滞，肺与大肠相表里，病久肠病及肺，损伤肺气而见肺脾两虚证。临床上症见食欲不振、气短乏力、大便溏薄或夹有少量粘液、面色萎黄、声低懒言、肛门下坠、久痢不止、舌淡苔白，脉细弱。故首选黄芪为君药，黄芪甘温，入脾、肺经，既善于补益脾肺之气，擅升举阳气，有“补气之长”的美称，又能托毒生肌，为“疮痈圣药”，兼能生血、行血，改善局部循环，促进溃疡愈合故而为君药，益气补中时多炙用，托毒生肌时多生用，结合UC的病机特点，临床多生炙黄芪同用。脾气受损，不能运化水湿，水湿内停，而致脾虚湿盛，症见饮食不化、肠鸣甚，排气多，舌淡苔白腻，脉细缓者，当配伍炒薏苡仁、山药、扁豆、茯苓、白术、灵芝以增强健脾益气、祛湿扶正，共为臣药。寒湿内阻，失于温煦，症见腹痛、腹部畏寒、喜热敷，甚则阳气不能达于四末而见四肢畏寒，舌淡、苔白、脉沉。配伍肉豆蔻、炮姜、小茴香、桂枝等共为佐药，以健脾益气、温里散寒。气虚及阳、脾阳不振后天不能温养先天，肾阳亦亏，脾肾阳虚，症见腹痛腹胀、腹部畏寒明显、喜温喜按、腰酸肢冷、神疲乏力、舌淡，苔薄白，脉沉迟无力，当配伍仙茅、仙灵脾、补骨脂、肉豆蔻、制附子、桂枝等为佐药，以温补脾肾。仙茅补命门之火而温肾暖脾，为治疗脾肾阳虚之冷泻要药；仙灵脾补肝肾壮阳，强筋骨，能鼓动阳气；补骨脂擅补火壮阳，兼具收涩之性，为治脾肾阳虚，下元不固之要药；下利粘液脓血便日久，伤及肝肾阴血而致肝肾阴虚，症见头晕、心烦、咽干口燥、腰膝酸软、舌红少苔脉细数，配伍生地、沙参、麦冬、知母、女贞子、旱莲草等为佐药以补益肺脾、滋补脾肾。女贞子甘苦而性凉，入肝肾经，有滋养肝肾，强筋健骨，乌须明目之功；旱莲草甘酸而性寒，入肝肾经，有益肾养血，凉血止血,乌须黑发之用，二药合用有交通阴阳,顺应四时之妙，药味简而性平和，补而不滞，滋而不腻，平补肝肾。二、 清热化湿解毒，兼顾活血化瘀，行气导滞。湿热为形成UC的重要外来因素，往往见于UC急性发作期，湿热壅滞，客于大肠，热壅血瘀，与积滞搏结，气血凝滞，血败化腐成脓，症见腹痛、里急后重、脓血便较多，赤白相兼，甚至赤多白少，或便见血色鲜红，肛门灼热、舌红苔黄腻，脉滑数，治疗以黄连、黄柏、苦参、黄芩为主，清热化湿解毒，解肠中湿热之毒，黄连、黄芩、黄柏均具有清热燥湿、泻火解毒之功，其中黄连、黄柏以清中下二焦湿热为主，兼可用于治疗疮痈，黄芩偏于清上焦湿热，苦参清热燥湿之中尤擅除湿热蕴结下焦的泻痢，临床当根据上、中、下三焦病变部位，病情轻重，舌苔变化情况选择2-3味药，四药均有抗炎，调节炎症介质及细胞因子的作用。血瘀是局部乃至全身的重要病理变化，瘀血阻络贯穿本病发生发展的始终，发作期湿热邪毒内停，壅滞肠间，与气血搏结，郁而不解，气滞血瘀，脉络受伤，化为脓血，“离经之血，即为瘀血”。缓解期正虚为主，气虚而血运迟缓，阳虚而气血不畅，阴亏而血行郁滞，故而表现为气虚血瘀、阳虚血瘀、阴亏血瘀。长期的血液瘀滞，微循环障碍必然影响溃疡的愈合、结肠粘膜的修复，机体免疫力低下，病情反复发作，缠绵难愈，因此，瘀血是复发的重要病理机制。症见腹部刺痛、固定不移、拒按、夜间加重、下痢色黑、面色晦暗，发作期的舌象多表现为舌质红或红绛、暗红，边有瘀点、瘀斑等血热血瘀、气滞血瘀征象。缓解期舌象多表现为舌质暗淡、青紫，边有瘀斑，舌体胖大或瘦小等气虚血瘀、阴虚血瘀征象。临床上常配伍当归、芍药、炒五灵脂、生蒲黄、制乳香、制没药等为佐药以活血化瘀，改善循环，促进溃疡愈合。其中芍药可以赤白芍同时使用，赤芍苦而微寒，性散，以泻为用，具清热凉血，祛瘀止痛之力；白芍苦酸微寒，性敛，以补为功，有养血敛阴，柔肝止痛之效。赤芍养血活滞，白芍养血和营，二药配对，一散一敛，一泻一补，共奏清热凉血，养血活血，柔肝止痛之功。当归味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补为血中气药，亦血中圣药，芍药、当归相配养血兼活血，体现“行血则便脓自愈”之意。炒五灵脂气味俱厚，专走血分，功专活血行瘀，行气止痛；生蒲黄辛香行散，性凉而利，专入血分，功善凉血止血，活血消瘀，二药合用具有通利血脉、活血散瘀、止血止痛之功。湿热蕴结，瘀血阻滞，气机运行不畅，症见腹部胀满疼痛、时轻时重、部位不固定、按之无形、胀痛随嗳气、矢气、肠鸣等减轻，脉多弦等以气滞为主者，当配伍木香、枳壳、川厚朴、乌药、佛手、香橼皮、大腹皮等为佐药调理肠胃气机，改善血液循环，气行则血行，体现“调气则后重自除”。当然，临床多气药与血药相配而用，赤多多有血药，白多多用气药，行气可以活血，血中瘀滞解除，气机得以调畅。若热毒壅盛，与气血搏结于肠之脂膜，腐败化为脓血，症见脓血较多、腹痛剧烈、灼痛、里急后重明显、肛门灼热、口渴、口苦口臭、头痛、烦躁舌质红绛苔黄脉滑数，内镜下见病变区域黏膜充血明显、出血点、糜烂、溃疡、脓苔附着，当配伍连翘、蒲公英、白花蛇舌草、白头翁等为佐药以清热解毒[1]。《证治汇补·痢疾》曰：“无积不成痢”痢疾之形成与积滞在肠中而致气机阻滞，肠中有滞而不通有密切关系，积滞导致气滞血瘀，而气血不畅则加重积滞，二者互为因果。积滞不出，湿热邪毒留恋于肠道，致气血瘀滞，使肠道黏膜长期受损，病情缠绵难愈，反复发作，积滞是溃疡性结肠炎复发的重要病理基础，症见痢下不爽、腹痛拒按、大便臭秽，舌苔厚腻，甚或垢腻，每次因饮食不慎而发病者，当配伍焦槟榔、炒山楂、炒枳实、炒莱菔子等为佐药以消导积滞、预防复发[1]。三、 活血止血，敛疮生肌，促进溃疡愈合。溃疡性结肠炎多因湿热毒邪客于肠道，蕴结日久，气血瘀滞，化腐成疡所致，因发病部位在大肠而称为内疡。内镜下见结肠黏膜糜烂、病理形成特征性微脓肿---隐窝脓肿、溃疡形成，症见腹部疼痛、粘液脓血较多，当配伍三七粉、珍珠粉、白及粉、生蒲黄等为使药以化瘀止血、护膜生肌，内镜下见结肠黏膜充血明显、肿胀、出血点，症见腹痛灼痛、肛门灼热、口渴、舌质红绛，苔黄，脉滑数，配伍生地榆、丹皮、仙鹤草、秦皮、青黛等为使药以凉血解毒、生肌止血。[2]四、 寒热错杂，清温并用，扶正祛邪兼顾。本病迁延日久，常表现为寒热错杂之证。饮食、湿热、积滞等损伤脾胃，胃气壅滞，郁而化热，可见胃脘灼热，烦渴，或见反酸、嘈杂等症。而素体脾虚，脾不运化，而见腹痛绵绵，下痢稀溏时夹少量黏冻，临床表现胃热与肠寒互见；局部湿热胶着肠道，阻滞气机，见下利脓血、里急后重等大肠湿热表现，而全身表现多为形寒肢冷、腰膝酸软等虚寒之象，临床常见大肠湿热与脾肾阳虚互见，故在治疗过程中应注意寒温并用，虚实兼顾。常用的清凉药物有黄连、黄芩、黄柏、苦参、连翘、蒲公英、白花蛇舌草、白头翁等，常用的温热药物有桂枝、炮姜、补骨脂、仙茅、仙灵脾、肉豆蔻、小茴香等。五、 酸收与固涩区别运用，调整肠道功能紊乱。溃疡性结肠炎多见于久痢、休息痢患者，临床多反复发作，或经年不愈，以往多认为治痢有三忌，即有治痢不宜过早补涩之说。溃疡性结肠炎患者多伴有肠道功能与运动紊乱，而调整肠道功能紊乱，防止泻痢无度甚为重要，对于慢性久痢, 利下不止,大便次数较多者此时宜用收涩之品，但收涩之药有酸收与固涩之不同，若大便次数较多，泻痢频频，但有少许热象，或舌苔薄腻者，当应用酸收法，既可收敛，又可祛邪，此法不同于固涩法，无留邪之弊，可配伍山楂、石榴皮、五倍子、五味子、乌梅等；若下利频频，甚至滑脱失禁，当应用固涩法，用于纯虚无实，可选用赤石脂、诃子肉、莲子、芡实。[2]总之，王师在溃疡性结肠炎的配伍用药时谨守病机，祛邪治标，扶正治本，标本兼治，寒温并用，气血同调，辨清肺脾肾气血阴阳亏虚，及湿热、瘀血、积滞、热毒之邪，随症配伍加减，内镜为望诊的延伸，可根据内镜下的表现帮助辩证用药。典型案例：金某，男，37岁。2010年4月10日就诊。主诉：粘液脓血便3年，加重15天。病史：3年来每因受凉或饮食不慎而做腹痛、腹泻及粘液脓血便，曾做肠镜检查提示“溃疡性结肠炎，左半结肠”。虽经多方治疗，疗效不显。15天前因饮食不慎症状加重，服抗生素无效，求中医治疗。现症：腹隐痛，大便日行6～8次，质如烂泥，有粘液脓血相兼，腹胀肠鸣，腹部畏寒，肛门坠胀灼热，里急后重，便出不爽，乏力困倦，面色不华。检查：形瘦面白，手足欠温，舌暗淡，苔黄腻，脉细弱。西医诊断：溃疡性结肠炎，慢性复发型，中度，活动期，左半结肠；中医诊断：痢疾（休息痢，脾虚气滞，大肠湿热）；治法：健脾益气活血，清热化湿解毒；方药：生黄芪30g；赤白芍各10g；当归6g；炒白术20g；茯苓30g；炒薏苡仁30g；黄连10g；木香6g ；苦参15g；白花蛇舌草15g ；生地榆15g ；三七面3g冲服；炮姜10g；珍珠粉0.6g 冲服；五倍子6g ；生甘草6g；7剂，水煎服日一剂；黄连10g；黄柏10g；苦参15g；五倍子9g ；白及粉3g；7剂，煎成80ml----100ml保留灌肠 日一剂；饮食调护：清淡少渣饮食，忌食肥甘厚味，辛辣之品，适当锻炼，避免过度劳累，保持心情舒畅。一周后复诊：大便日行2-4次，成形或不成形，有少量粘液，偶尔有脓血，腹痛腹胀、腹部畏寒减轻，肛门坠胀减轻，无里急后重、肛门灼热等症状，舌淡暗，苔薄黄腻，脉细。上方改生黄芪为40g；苦参10g；减生地榆；五倍子；加山药30g；炒五灵脂10g；生蒲黄10g包；继服7剂；灌肠剂同前；每日一次；一月后复诊：大便基本每日1-2次，成形便，无粘液及脓血，无腹痛及腹胀，腹部畏寒明显减轻，无肛门下坠、里急后重、肛门灼热等症状，面色转华，纳食可，舌暗红，苔薄白，脉细。继续治疗巩固疗效，维持缓解，预防复发，3个月后复查肠镜恢复正常；【参考文献】：[1].王新月.溃疡性结肠炎分期辨治体会[J].江苏中医药杂志，2006.27(1):10-11；Wang xinyue.Stage differential treatment of ulcerative colitis experience[J] . Jiangsu Journal of Traditional Chinese Medicine, 2006.27(1):10-11；[2].王新月.溃疡性结肠炎中西医优势与对策[J].中国中西医结合杂志，2008.28（9）：779-780 ；Wang xinyue.Integrated Traditional and Western Medicine Advantages and Countermeasures of ulcerative colitis.Chinese journal of integrated Traditional and Western Medicine press[J] , 2008.28（9）：779-780

刘大铭 王新月＊（北京中医药大学东直门医院消化科，北京市东直门内海运仓５号，１００７００）［摘 要］ 认为脾肾亏虚是难治性溃疡性结肠炎发病的关键，加上大肠湿热留恋，瘀血、积滞之邪，病势缠绵难愈，激素为纯阳之品，易致阴阳失衡，因此，治疗难治性溃疡性结肠炎当祛邪扶正，在激素使用的不同阶段进行中医辨证治疗。［关键词］ 难治性溃疡性结肠炎；病因病机；理论探讨 尽管糖皮质激素对于８０％溃疡性结肠炎患者有效，但糖皮质激素对于溃疡性结肠炎患者长期疗效并不令人满意。初始激素治疗有效的溃疡性结肠炎患者中，仅有５０％的溃疡性结肠炎患者可以不经手术或激素维持１年以上治疗来维持临床缓解，多数患者产生激素依赖或激素抵抗。对于难治性溃疡性结肠炎可考虑使用免疫抑制剂、白细胞吸附血浆分离置换术、生物制剂、手术等治疗［１］。以免疫抑制为主的非激素类药物进行替代或部分替代激素治疗，毒副作用也较大，患者难以接受。本病属于中医“久泻”、“久痢”等范畴。中药辨证施治以调整脏腑功能，补偏救弊，标本兼治，整体调节气血阴阳平衡，可协助激素的逐步减量，减少激素依赖及激素抵抗的发生，并可减少激素及免疫抑制剂毒副作用，调整免疫状态，最终达到停用激素，维持缓解的目的，运用中药可以明显提高撤减和停用激素的成功率，治疗本病有潜在优势［２］。现将本病的病因病机及治法阐述如下。１ 大肠湿热留恋，病势缠绵难愈刘完素《素问玄机原病式》指出：“诸泻痢皆属于湿，湿热甚于肠胃之内，而肠胃怫郁，以致气液不得宣通而成。”可见湿热为溃疡性结肠炎发病的重要病理因素。湿热留滞于大肠，熏蒸肠道，与气血相搏结，使肠道传导失司，脂络受伤，气凝血滞，血败肉腐化脓而见腹痛、腹泻、黏液脓血便等症状，久之则损伤脾胃，导致脾胃虚弱，脾气受损，运化失司，水湿停聚，聚久生热，而成恶性循环，病情反复发作。且湿热黏滞，发病缓慢，病程较长，难以速去，湿热相搏，缠绵难解，故大肠湿热留恋是溃疡性结肠炎反复发作迁延难愈的重要因素。因此，当清热化湿，使热清、湿祛，药可选用黄连、黄芩、黄柏、苦参、白花蛇舌草等，邪去则正安。２ 瘀血、积滞是难治性溃疡性结肠炎的重要病理基础机体由于感受外邪，或为饮食七情所伤，湿热、寒凝之邪壅塞肠中，气血与之相搏结，肠道传导失司，肠络受伤，终致气滞血瘀，气血不通而发病。“久病入络”，“久病必瘀”，长期的血液瘀滞，微循环障碍必然影响溃疡的愈合、疾病的恢复，使得机体免疫力低下，病情反复发作，缠绵难愈。人体气血津液代谢紊乱，多脏腑功能失调，进而气机阻滞，痹塞脉道，并相互影响，胶结难解致病情缠绵，经久不愈［３］。《灵枢·百病始生》说：“阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”王清任《医林改错》记载：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多。”现代医学研究认为，溃疡性结肠炎患者有不同部位的微血栓形成，活动期患者机体经常处于高凝状态，其血液具有浓稠性、聚集性、黏滞性的特征，与中医的瘀血证是相一致的。也有研究认为在溃疡性结肠炎患者血中因血小板的活化而形成大量血小板白细胞聚集体，进而参与血栓并发症的形成。血栓形成后加重肠黏膜的缺血、缺氧，而进一步损伤肠黏膜，成为便血的重要机制。使用大剂量激素开始容易出现阴虚火旺，阴虚血瘀，日久可阴损及阳，出现气虚、阳虚，而出现气虚血瘀、阳虚血瘀，加重血瘀形成，刘红光等［４］通过研究证明，糖皮质激素所致血液高黏、高凝、高脂血症和低纤溶具备了血栓形成的条件，能引起大鼠血液的高凝状态。活血化瘀中药能通过改变血液流变性和改善微循环以消除病因、促进结肠的修复，在治疗溃疡性结肠炎过程中起到关键作用，药物可选用当归、芍药、（炒）五灵脂、蒲黄、（制）乳香、（制）没药等，并在激素的不同阶段采用滋阴活血、温通活血、益气活血等不同的治法。中医学认为，积滞留于大肠可致气滞血瘀，而气血不畅则加重积滞，二者互为因果，病位深入，邪气深伏，气血不畅及积滞难除是本病发病的特点，又是本病缠绵难愈合，反复发作的重要病机特点。又因积滞难除，瘀血不去，新血不生，局部肠络长年受损而无气血化生、滋养，难于修复，故正气不固，邪之欲凑，反复发作。《仁斋直指方》：“痢，出于积滞。积，物积也。滞，气滞也。物积欲出，气滞不欲其出，故下坠里急，乍起乍出，日夜凡百余度，不论色之赤白，脉之大小，皆通利之，以无积不成痢也。”因此，当消积导滞，药可选用（焦）槟榔、（炒）山楂、（炒）枳实、（炒）莱菔子、（焦）神曲、（焦）麦芽等。３ 脾肾亏虚是难治性溃疡性结肠炎发病的关键疡性结肠炎的发病多是在脾胃虚弱的基础上感受外邪、饮食不节或忧思恼怒等，引起大肠传导失司，气机不畅，湿热瘀毒等病邪蕴结肠中；由于脾胃虚弱，或饮食、劳倦、思虑、久病等诸多因素作用，导致脾气受损，脾虚失于健运，运化无权，水谷不归正化，日久胶结，渐成下痢赤白。脾虚不能化生水谷精微，后天失养，兼之久泻伤阴损阳，渐及于肾，肾虚又导致土无所助，脾肾并虚，致病情缠绵难愈。脾肾亏虚是溃疡性结肠炎发病及缠绵难愈的关键，是决定溃疡性结肠炎预后的重要因素。《诸病源候论》中指出：“由于脾胃大肠虚弱，风邪乘之，则泄痢。虚损不复，遂连滞涉引岁月，则为久痢。”《医宗必读·痢疾》云：“痢之为证，多本脾肾。脾司仓廪，土为万物之母，肾主蛰藏，水为万物之元，……然而尤有至要者，则在脾肾两脏，如先泻而后痢者，脾传肾为贼邪难疗，先痢而后泻者，肾传脾为微邪易医，是知在脾者病浅，在肾者病深，肾为胃关，开窍于二阴，未有久痢而肾不损者。”此类患者当用温补脾肾药物，振奋脾肾。药物可选用：（炮）干姜、熟地黄、桂枝、山茱萸、山药、肉豆蔻、巴戟天、淫羊藿、仙茅、补骨脂等。４ 长期应用激素，易致阴阳失衡临床上，在用大剂量激素时，患者常有口干舌燥、五心烦热、失眠盗汗、舌红少津、脉细数等阴虚火旺的表现，宜采取滋阴降火法治疗，药用女贞子、墨旱莲、生地黄、龟甲、知母、黄柏、牡丹皮、赤芍、地骨皮、石斛、北沙参、麦冬等，对减轻大剂量激素引起的阴虚火旺疗效较明显。在激素减量阶段，可能会出现不同程度的激素撤减综合征。中医本虚证呈现从阴虚向气虚、阳虚转化的动态发展过程。此时气阴两虚证候比较多见，患者表现为腰膝酸软，神疲体倦，少气懒言，口干咽燥，舌质淡红，脉象由细数逐渐变为沉细。亦有阴阳两虚等证型。治宜气阴双补，或在滋补肾阴的基础上，适当配伍温补肾阳药物。如肉苁蓉、淫羊藿、仙茅、菟丝子、（制）何首乌、巴戟天等。总之，难治性溃疡性结肠炎首先应着重清除湿热、瘀血、积滞等病邪，邪去后当着重温补脾肾。并应在激素使用的不同阶段调整阴阳，温补脾肾，兼顾有无湿热、瘀血、积滞等标实，使激素治疗能获得较好的疗效，并能逐步减量，最终疾病向愈。参考文献略

王新月，王建云（北京中医药大学东直门医院，北京100700）摘要：溃疡性结肠炎是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎症，中医药治疗溃疡性结肠炎具有明显的优势及鲜明的特色。文章从溃疡性结肠炎病因病机、治疗等方面的研究进展入手，对中医药治疗溃疡性结肠炎目前存在的关键问题与优势对策进行评述，以期进一步提高中医药治疗溃疡性结肠炎的临床疗效。关键词：溃疡性结肠炎；中医药治疗；研究进展；述评溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病。该病在西方国家较为常见，近年来，我国报道的UC病例明显增多。由于本病病因及发病机制尚未明确，且难治愈，易复发，已被世界卫生组织列为现代难治病。溃疡性结肠炎临床表现以反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便及里急后重为特征。就症状特点而言，应将本病归为“痢疾”、“滞下”、“肠澼”等范畴。就发病特点而言，症状间断发作，活动期、缓解期交替出现的慢性复发型，应属中医痢疾之“休息痢”；症状持续不能缓解的慢性持续型，则属中医痢疾之“久痢”。中医学采用辨病与辨证相结合的方法，针对UC的发病特点，运用不同的给药途径，随证灵活加减用药，进行个体化治疗，在UC的研究与治疗上取得了显著的进展。溃疡性结肠炎中医病因病机认识新说既往研究认为，感受外邪及饮食失调是UC的主要病因病机，外感六淫、湿热邪毒客于肠胃是导致UC发作的首要原因。然而目前研究显示，UC发病与复发还与饮食不节、情志失调、劳累、先天禀赋等因素密切相关。1.病因认识1.1外感湿热溃疡性结肠炎患者多在夏秋季节发病，此时天气炎热，细菌容易滋生，饮食物易受污染。国外研究显示沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌等细菌感染均为UC发病的危险因素[1-2]，而抗感染治疗能有效缓解UC症状[3-4]。夏秋季节，炎暑流行，湿热当令，脾胃呆滞，湿热相合，胶结难解，首犯肠胃，湿热郁蒸，导致脾胃运化失常，大肠传导失司，气血阻滞，热毒壅盛，搏结于大肠，肉腐成脓而发病。外感成痢后，或失于解表，或采用寒凉之法抑遏外邪，失治误治；或早食膏粱助其邪热，或补涩太早，导致邪伏肠胃，正气耗伤，而致病变缠绵难愈。1.2饮食不节UC发病与饮食习惯密切相关。Uchiyama K等[5]认为高脂少纤维饮食是导致UC的重要原因，而Ioannidis O等[6]在一项回顾性研究中指出，高热量及异种蛋白摄入量过多，可能刺激机体免疫反应，导致UC加重或复发，而采用减少食物中不饱和脂肪酸的饮食疗法对治疗UC有效。笔者在临床研究中发现，UC发病或复发与食用辛辣刺激之味，如韭菜、香菜、茴香、葱、蒜等辛香发散之品，生冷或不洁食品，以及进食荤腥尤其是牛羊肉、鱼虾海鲜有关。饮酒及饮食不规律亦能诱发或加重本病。溃疡性结肠炎一病，主因气血邪毒凝滞于肠腑脂膜，加之湿热之毒熏灼而发。进食辛辣刺激及辛香走窜之品易耗伤人体气血，食用牛羊肉及鱼虾海鲜等食品则会加重胃肠积滞，使得湿热伏邪未尽，积垢未除，复因伤气耗血、积滞内停而加重，临床常出现腹痛、大便黏液脓血增多，舌苔黄厚腻等症状[7]。1.3情志失调临床上常见UC患者因忧思恼怒等情绪改变而导致病情加重或复发。现代研究显示心理压力与UC的病情活动密切相关，UC患者个性缺陷构成了UC发病的易患素质和内在基础[8]。Singh S等[9]在一项大样本的问卷调查中发现，50%的UC病人在发病前3个月存在不同程度的精神压力。有研究显示溃疡性结肠炎患者常情绪不稳定，神经质多见，存在不良心理状态[10]。笔者在临床中发现，情志失调所致UC，主要与肝、脾、肺相关。肝在志为怒，恼怒可令肝气亢盛或郁结，致中焦运化不利、受纳失司。谷停为滞，水停为湿，日久化热，积滞湿热蕴结肠中，腑气不通，肠络瘀滞，血败肉腐而见腹痛、下利脓血。脾在志为思，长期精神紧张、思虑忧郁均可伤脾，致脾虚运化不利，湿停食滞，客于肠道，大肠传导失司，而致气血搏结，伤及脂膜血络，化腐成脓而发病或复发。肺在志为悲，或因悲伤过度，或因所欲不遂，而致肺气郁闭，气机升降失调，大肠传导失司，积滞内生，终致湿热、瘀血互结而发本病[11]。1.4过度劳累UC病程缠绵，久病损伤脾胃，致受纳无权，健运失职。需在生活起居上悉心调养，使脾胃得健，水湿得化，积滞得消，气血调和，方能防止疾病复发。临床常见患者因工作、生活劳累或作息不规律而导致疾病发生或复发。Jelsness-Jorgensen L P等[12]的前瞻性研究显示慢性疲劳是UC发病、生活质量下降的重要原因。而Graff L A等[13]的研究亦显示80%以上的UC患者始终存在疲劳的症状。劳倦过度则脾胃更虚，食入不消，清浊不分，注入有伏邪积垢之肠道，则见大便溏薄，黏液增多，甚则泻下急迫为水样；脾气虚弱，气血生化乏源，不能上荣于面则见面色晦暗萎黄；不能充达肢体、肌肉，故见肢体倦怠，神疲乏力；病久脾阳受损，运化无权，水饮留于肠间则见肠鸣漉漉；阳虚阴盛，寒从中生，故见腹部恶寒。总因伏邪积垢不除、气血失和，加之中焦受损而致疾病复发或迁延不愈。1.5先天禀赋现代研究显示溃疡性结肠炎有明显的种族差异和家族聚集性[14]。双卵双胎同患本病的发病率为0-5%，单卵双胎同患本病的发病率则上升到6%-16%[15]。近5年来开展的基因筛查研究显示UC患者存在特定的基因表达[16-20]。UC发病之本，源于患者的先天禀赋[21]。禀赋为先天赋予的体质因素，乃“胎元之本，精气之受之于父母事也”，与先天遗传有着密切的联系。结合临床辨证发现，UC患者往往先天禀赋不足，素体脾肾亏虚。脾失健运，则水湿、水谷不化；肾为胃之关，肾失温化，则胃不能腐熟水谷。食湿内停，浊气不化，阴火内生，而成湿热壅遏肠中，血败肉腐，内溃成疡。又有父母罹患本病者，其体内邪气留滞，毒邪可通过胞胎孕育传于下一代，正所谓“先天胎毒”是也[22]。2.病机特点2.1病位在大肠，与肝脾肾相关，与肺相合UC病位在大肠，发病与肝脾失调密切相关，久病及肾这一病机转化特点现已得到临床大部分医家的认同。肺与大肠相表里，为水之上源，又主一身之气，临床中亦可见因肺失宣降而致UC复发或加重的病例。概因肺失通调，津液失于疏布，水湿下聚于肠；加之肺失宣降，气机不利，大肠传导失司，致水湿蕴于肠腑，而作泻痢。2.2气血同病，本虚标实，寒热错杂气血受损，湿热瘀阻为UC发病的始动环节。初发时以实证为主，疾病迁延不愈，反复发作，则见正气耗伤，虚象日增。伏邪未尽、积垢未除，又因脾胃失养、气血受损而加重，出现虚实夹杂，寒热错综之象。笔者总结临床所见，UC以脾气虚弱为本，湿热邪毒为标，瘀血阻络贯穿疾病始终，寒热虚实的转化直接影响本病的转归与预后[23]。2.3瘀血与积滞是UC反复发作的宿根从UC的临床表现来看，腹痛多为刺痛，且部位固定不移，脓血便色多暗红，且舌暗伴瘀点、瘀斑，均为瘀血内阻之征；UC患者的肠镜表现亦有病变部位黏膜充血水肿、血管网模糊，甚则糜烂、溃疡等血行不畅、瘀血阻络之象。瘀血长期存留局部，致新血不生，同时阻滞气机，使积滞不得下，导致疾病反复发作，迁延不愈。广义的积滞涵盖所有阻滞肠道气机、令气血不畅的病理因素，包括寒湿、湿热、食积、疫毒等。积滞不除，则血行不畅，瘀血更甚，瘀血不除，则积滞难下，瘀血与积滞共同为患，使邪气内伏，伺机复发，疾病缠绵不愈[24]。溃疡性结肠炎中医药治疗进展目前对UC的中医辨证分型主要包括大肠湿热证、脾气虚弱证、脾肾阳虚证、肝郁脾虚证、寒热错杂证以及热毒炽盛证。临床最常见大肠湿热证、脾气虚弱证及脾虚湿热错杂者。采用益气活血、清热利湿解毒之法治疗此类患者往往收效良好。针对UC本虚标实、证候错综、变证百出、反复发作的病机特点，在治疗上，除讲究辨证论治外，还需与疾病的分期、分段、分级相结合，采用相应的治法及给药途径[25]。1.分期论治分期是指疾病分为活动期和缓解期。活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标，治疗上以祛邪为主，宜清化湿热、通因通用、调气行血、消积导滞，同时注意祛邪不伤正，适当加入酸敛之剂。缓解期则以维持缓解、预防复发为首要任务，治疗以扶正为主，根据病位在脾、在肾之不同，气、血、阴、阳虚损之所异，或益气健脾、温阳补肾；或滋阴清热、养血活血，并且酌加清化湿热、化瘀消导之品[26]。2.分部位论治分段是指治疗前需确定UC的病变范围，以选择不同的给药途径。在口服用药整体治疗的基础上，针对局部病理改变，远端结肠炎如溃疡性直肠炎以及病变部位在乙状结肠以下者可加用栓剂纳肛；病变部位较高或广泛性结肠炎患者则加用灌肠治疗。纳肛及灌肠药物选择均以清热化湿、解毒凉血、敛疮生肌、活血止血为主[26]。3.分病情轻重论治分级是指按疾病的严重程度，采用不同的药物和不同的治疗方法。根据Sutherland疾病活动指数对疾病进行分级，对于活动指数为轻到中度之间的患者，可采用中药治疗。若为重度或暴发型UC患者，则需采用中西医结合的方法，在补液、抗炎、营养支持的基础治疗上，酌情使用糖皮质激素、免疫抑制剂或生物制剂，配合中药治疗[27]。溃疡性结肠炎中医药治疗的关键问题大量临床研究显示，中医药治疗溃疡性结肠炎疗效确切，能有效维持缓解，预防复发，且副作用小，但仍存在以下问题，亟待解决。1.建立中医药治疗UC黏膜修复情况的疗效评价体系对于中医药治疗UC的疗效评价，目前的研究报道多限于临床症状的缓解，缺乏统一的疗效判定综合标准。由于UC临床症状的改善与黏膜损伤的修复并非同步进行，现代医学认为本病的完全缓解，除临床症状消失外，还应包括肠镜下黏膜组织的基本修复[28]。UC患者往往同时存在生活质量低下的问题[29-31]，因此，对于中医药治疗UC的疗效评价，应包括临床活动指数、肠镜表现、病理结果及生活质量评分4个方面。2.制定UC中药维持治疗疗程现代医学对于UC维持治疗的时间尚无定论，可能是3-5年，也可能需要终身服药[28]。中医药治疗UC也存在疗程的制定以及药物如何减量的问题。笔者临床体会，在治疗取效后，继续原剂量治疗1个月左右，视患者症状改善情况，调整给药方法为口服药与外用药交替使用，持续约2-3个月，若症状未见复发，复查肠镜见黏膜修复良好，病变在降结肠以上及全结肠患者可停外用药，改为一剂药分二到三日服用，逐渐减少服药频率，直到1周服药1次，继续治疗1年；病变在降结肠以下者可以使用栓剂纳肛为主，间断服用中药治疗，频率可从每周服药1次过渡到停用口服药，仅采用栓剂纳肛，继续治疗1年。3.解决UC的高复发率如何解决UC的高复发率，是目前中西医均面临的巨大难题。疗程不足是UC复发的主要原因，而在缓解期内，患者本人的生活调摄失宜，也是导致疾病反复发作的重要因素。因此在本病的治疗过程中，适时与患者沟通，提高患者的依从性，并对其进行健康宣教，保证足疗程服药，改善不良生活方式，是防止UC复发的重要方面。4.中药治疗UC是否有副作用鉴于西药治疗UC存在的各类副作用，在服用中药治疗UC时，患者也常提及中药是否具有副作用的问题。目前的文献报道笔者未见使用中药治疗UC出现不良反应以及严重肝肾功能损害。从临床对口服中药患者进行肝肾功能监测的结果来看，单纯口服中药治疗UC患者的肝肾功能始终保持正常。因此，在辨证准确的前提下，使用中药治疗UC是有效并且安全的。中医药治疗溃疡性结肠炎的优势对策中医药治疗UC疗效确切，在以后的临床研究中，还需要在以下3个方面继续拓展中医药治疗的优势。1.中医药治疗溃疡性结肠炎的优势在于长期维持缓解与降低复发率临床使用中药治疗UC可使腹痛、黏液脓血便等临床症状得到迅速缓解，且疗效显著。在坚持服药，保证疗程的前提下，能明显提高黏膜的修复水平，降低复发率，改善患者生活质量。2.中医药治疗UC副作用小临床观察发现，中医药治疗前后，肝肾功能指标对比未发现存在肝肾功能损害，并且对于使用水杨酸类制剂导致肝肾功能损伤者，还有促进肝肾功能修复的作用。因此，临床治疗重度UC患者采用中西医结合治疗较单纯使用西药治疗副作用小。3.中药具有抗炎、黏膜保护、抑制免疫反应、调整结肠运动、改善机体内环境等多种作用中药对于治疗慢性复发型、慢性持续型、激素抵抗及依赖型患者，疗效显著；对于应用免疫抑制剂或生物制剂患者提倡中西医结合治疗；而对于水杨酸类制剂和免疫抑制剂治疗无效仍可选用中医药或中西医结合治疗。参考文献 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刘 果1 指导:王新月2(1.北京中医药大学2006级博士研究生,北京市北三环东路11号,100029; 2.北京中医药大学东直门医院消化科)[关键词] 腹泻型肠易激综合征;肝郁脾虚;疏肝健脾;活血祛浊 肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是临床上最常见的一种功能性肠病,临床症状以腹痛、腹胀、大便习惯改变为主要特征,并伴大便性状异常,持续存在或间歇发作。可分为腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型和腹痛型,临床尤以腹泻型多见,本病病情缠绵,久治难愈。王新月教授在多年的临床实践中,对本病治疗积累了丰富经验,取得了良好的疗效,笔者随师侍诊3年,受益匪浅,现试析其辨治思路于下。1 肝郁脾虚为基本病机脾胃同居中州,为后天之本,气血生化之源,无论外感、内伤皆易导致脾胃受损,脾胃虚弱,升清降浊失调,“清气在下,则生飧泄”,即见便溏、泄泻;“浊气在上,则生胀”,即见腹痛、腹胀。肝主疏泄,脾的运化功能健旺,有赖于肝的疏泄,若情志不畅,气机郁滞,肝失疏泄,木横乘土,则运化失司,水湿不化,清浊不分,水湿并走肠间则泄泻;肝气郁滞,腑气闭塞,浊气不降,则见腹满。脾虚为本病发生、发展的关键,肝郁是诱发本病的致病因素,是通过脾虚这一内在因素而起作用。近年的研究表明[1],精神紧张可改变肠道的消化间期动力。有学者认为[2],消化道功能性疾病的临床表现可能是焦虑和抑郁的躯体化表现,这些躯体化症状又可加重患者的不良精神状态,二者相互影响,互为因果。这与中医关于本病肝郁脾虚的病机认识不谋而合,同时中焦气机升降失常往往导致气滞,湿阻、血瘀诸症,与现代医学实验表明本病常有血黏度增高、血液流变学异常、机体处于高凝状态和微循环障碍、结肠感觉过敏等相吻合。2 疏肝健脾为基本治则2.1 扶脾兼用风药本病虚在脾胃,扶脾多选药性平和之品,少用味厚性烈之物,恐其有伤脾胃之正气,常用参苓白术散加减,代表药物有黄芪、党参、白术、山药、茯苓、薏苡仁、白扁豆等气味甘淡之药,其中以白扁豆、山药、茯苓为补气药中的清补之品,而白术、薏苡仁两味,则为脾虚夹湿证之要药,《本草汇言》曰:“白术乃扶植脾胃,散湿除痹,消食除痞之药也,脾虚不健,术能补之;胃虚不纳,术能助之”。《本草纲目》云:“薏苡仁能健脾益胃,土能胜水除湿,故泄痢水肿用之”。同时因脾气虚衰,升清不力,若一味益气而不理气,易使气机壅滞,临床常加用陈皮、砂仁等温中行气之品,如患者素体阴血不足,可以绿萼梅、代代花、厚朴花、佛手、玉蝴蝶等轻清灵动之品疏调中焦气机。本病如伴有脾气不升,风药的应用也不可缺少,风药轻扬升散,同气相召,脾气上升,运化乃健,泄泻可止。湿是形成泄泻的病理因素之一,风药同时具有燥湿之性。湿邪已祛,脾运得复,清气上升,泄泻自止,风药多具辛味,辛入肝,具有促进肝气升发的作用,肝气升发条达,疏泄乃治。从现代医学观点来看[3],风药尚有抗过敏作用,而本病患者多结肠感觉过敏,故临床常用葛根、荆芥、防风、桔梗、白芷、藁本、升麻、蝉蜕、羌活等,运用得当,效果明显。2.2 疏肝兼以养心王老师常用柴胡、香附、枳壳、佛手、香橼皮等疏肝理气而不伤阴之品使肝木调畅。肝为刚脏,职司疏泄,常选白芍、木瓜、乌梅等味酸柔肝之品,并多与甘温之药合用,一则酸甘化阴,柔养肝木,二则甘温扶中,脾土得固,肝木不能克伐,正如《西溪书屋夜话录》中缓肝之法:“一法曰缓肝,如肝气甚而中气虚者,当缓肝,炙甘草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦。”因此类患者多伴情志异常,除去肝气郁结的因素,尚有心气闭郁,心神不安的一面,因心主神明,七情过极皆可上扰心神,心神不宁,火不生土,亦可影响脾胃之运化,故以甘麦大枣汤之法益养心脾,临证中还可根据病情灵活加入合欢皮、炒酸枣仁等解郁安神之品,从而使五脏安和,心志欢悦,收安神解郁之效。3 参用活血祛浊之法治疗诸法无效,病势缠绵之时,王老师认为,其必有痰饮浊毒积滞肠腑,曲屈盘旋错杂之间。久之中焦脾胃渐亏,难以运化,积饮痰浊愈甚,或陈积未去,新积又生。循环往复,互为因果。痰饮浊毒久伏体内,气血多失其灵动之机,往往呆滞不动。可以通过行气活血来加强流通局部气血,并适当选择偏动的药物。为更好地扶正和透邪,调动气血最关键的是升降气机。升降配伍得宜,则气血通畅,清气得升,浊气下降,正气得长,病邪自然逐渐消散,轻者复归于正气,重者透达于体外。针对此病机,王老师临床多参以活血祛浊之法,在疏肝健脾的同时,加入失笑散。方中蒲黄得地之阴气,兼得金之辛味,入手少阴、太阳、太阴,足阳明、厥阴,能消胃肠瘀血,化中下焦湿浊从小便而出;五灵脂能入至阴之处,破血消积,且有以浊化浊之妙用。使瘀浊化则正气复,则病可愈。4 注重预防和调护心理疏导在本病的治疗中也有很重要的地位。患者常伴有精神症状。《景岳全书》曰:“若思郁不解致病者,非得情舒愿遂,多难取效”。针对此类患者,王老师常耐心听其讲述病情,向其作细致的解释,让患者知晓本病,以解除其精神负担,提高对治疗的信心,以使其更好地配合治疗。并嘱咐患者少食辛辣刺激、油腻、生冷之品,多食清淡、易消化之物,建立良好的饮食习惯,从而减少本病的复发和缩短疗程、加强疗效。5 典型病例徐某,男,54岁。大便不成形10余年,遇精神紧张即加重,泻前腹痛肠鸣明显,便后减轻,大便时带白色黏液,伴情志抑郁,乏力纳差,神疲,寐不安,多梦,舌淡、苔白腻,脉弦细。辨证为肝郁脾虚,肠腑积滞,处方:生黄芪30g,茯苓20g,炒白术10g,炙甘草6g,当归10g,陈皮10g,炒枳实15g,赤芍10g,白芍10g,柴胡10g,川芎10g,制香附10g,生龙齿30g(先煎),紫苏子10g,紫苏梗10g,焦槟榔20g,乌药10g,沉香1g(冲),芦荟1g,炒酸枣仁15g,生薏苡仁30g。7剂,每日1剂。服药3剂后,患者便下白色胶冻样大便甚多,泻后大便已成形,腹痛大减,唯觉便前肠鸣,腹中气窜,原方加防风10g、山药30g,继服14剂而愈。按:本例乃一典型肝脾不和证,患者精神长期处于紧张状态,情志不畅,气机郁滞,肝失疏泄,木横乘土,则运化失司,水湿不化,清浊不分,水湿并走肠间即见泄;肝气郁滞,腑气闭塞,浊气不降,则见腹满;病久之中焦脾胃渐亏,难以运化水谷,积饮痰浊愈甚,大便现白色黏液,即是明证,若一味采用常法治之,则病不得痊愈,导师以柴胡疏肝散和痛泻要方疏肝健脾,重用黄芪升发中气的同时,更以四磨汤行气降逆,合芦荟荡涤肠中积滞,并以赤芍活血行气,复肠腑气血之流通,乃“通因通用”之法;紫苏子润降肺气,有清金平木之义;因患者精神抑郁,除肝气郁结之外,心神不能内守也是重要的病机,故以生龙齿重镇安神,酸枣仁养血安神,以收捷效。参考文献[1 ] Nomura T, Fukudo S, Matsuoka H, et al. Abnormalelectroencephalogram in irritable bowel syndrome[J].Scand JGastroenterol,1999,34(5):478-484.[2]何剑琴,王伟岸,胡品津,等.肠易激综合征患者睡眠质量特征[J].世界华人消化杂志,2004,12:744-747.[3]姜敏,汤浩,刘峥艳,等.肠易激综合征内脏感知异常与临床症状的相关性[J].世界华人消化杂志,2005,13(4)561-564.

王新月(北京中医药大学东直门医院,北京100700)典型的溃疡性结肠炎患者主要表现腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等症状,符合中医“痢疾”的诊断。因患者一般表现有缓解期、发作期等不同,病程长,复发率高,应属“痢疾”中“休息痢”(慢性复发型)或“久痢”(慢性持续型)的范畴〔1〕。症状不典型者,仅表现为腹泻,大便次数多,粪质清稀,应属中医“泄泻”范畴。依据本病的病理特点,其治疗首先区分发作期和缓解期。发作期以标实为主,兼有本虚,治疗以祛邪为主;缓解期以本虚为主,余邪未净,往往兼有瘀血,治疗以扶正为主,或标本兼治,通补兼施。1发作期治疗应针对溃结的不同环节,选用不同的治疗途径,及相应的治法与药物。1.1口服用药辨证是关键症见脓血便较多,赤白相兼,甚至赤多白少,或便见血色鲜红,湿热明显者,清热化湿,调气行血,以芍药汤、葛根芩连汤、白头翁汤、香连丸辨证加减为用;症见黏液血便,白多赤少,或纯为黏液,或为白冻,寒湿明显者,温化寒湿,调气和血,消积导滞,以温脾汤、胃苓汤辨证加减为用;若慢性持续型症见久痢不止,下痢稀薄,带有白冻,甚则滑脱不禁,脾肾亏虚,关门不固,虚寒明显者,温补脾肾,涩肠固脱,以真人养脏汤加减为用;若寒热错杂,腹痛绵绵,下痢稀薄,夹有黏冻,胃脘灼热,烦渴,四肢不温者,温中补虚,清热化湿,以乌梅丸、连理汤辨证加减为用。在辨证基础上,同时应注意应用消导法和活血化瘀法,消积导滞药如山楂、鸡内金、枳实、枳壳、大黄、莱菔子、槟榔等;活血化瘀药五灵脂、生蒲黄、丹参、桃仁、红花、三七粉、川芎、赤芍等;对于下痢频频,次数较多者应用酸收法,既可收敛,又可祛邪,此法不同于固涩法,无留邪之弊,可用山楂、石榴皮、五倍子、五味子、乌梅等;若脓血便较多,可酌情应用清热解毒之品,如马齿苋、连翘、蒲公英、银花等。1.2灌肠给药以解决局部病理改变为原则湿热、积滞等邪壅滞肠中,与肠道气血相搏结,气血凝滞,血败肉腐,壅滞成脓,内溃成疡。结肠黏膜表现为充血、肿胀、糜烂,形成特征性微脓肿———隐窝脓肿,进一步形成溃疡。针对局部病理改变,应给予清热化湿,解毒凉血,敛疮生肌,活血止血等药。常用药物包括:清热化湿解毒类的黄柏、黄连、苦参、大黄、黄芩等;清热解毒、敛疮生肌类的锡类散、养阴生肌散、血竭、白及粉、青黛、大黄粉、枯矾、马齿苋、珍珠粉等;活血化瘀止血类的云南白药、三七粉、白及粉、五灵脂、生蒲黄等;酸收类的五味子、五倍子、乌梅等。1.3溃疡性直肠炎、溃疡性乙状结肠炎者应用栓剂针对溃疡性直肠炎、溃疡性乙状结肠炎,位置偏下,脓血便、里急后重明显者,可给予栓剂治疗。药物选择与灌肠药类似,可用野菊花栓、清肠栓(青黛、参三七、马齿苋等)等〔2〕。2缓解期治疗缓解期以本虚为主,余邪未净。治疗以口服药物为主。缓解期注意辨别正气亏虚所在,明确气虚、阳虚、阴虚,以及在脾、在肾。辨证采用益气健脾、温阳补肾、滋阴清热,活血化瘀等治法,注意兼顾余邪留恋。健脾益气常用方剂参苓白术散、补中益气汤、四君子汤、香砂六君子汤等;温补脾肾可用炮姜、肉桂粉、附子,或选用附子理中丸、真人养脏汤、桃花汤;滋阴清热选用驻车丸(黄连、阿胶、当归、炮姜)等;活血化瘀辨证选用血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、膈下逐瘀汤等。3参考文献1田德禄,田海河.慢性非特异性溃疡性结肠炎中医研究述评.北京中医药大学学报1994;17(6):22郑红斌,胡鸿毅,陆雄,等.清肠栓对溃疡性结肠炎防治作用的动物实验研究.上海中医药大学学报2000;14(4):54

王建云 指导:王新月北京中医药大学附属东直门医院消化科(北京 100700)【关键词】 克罗恩病;溃疡性结肠炎;中医药疗法;医案;王新月 王新月教授长期从事炎症性肠病的研究及临床诊疗工作,在治疗慢性溃疡性结肠炎等炎症性肠病方面积累了丰富的临床经验。笔者跟师临诊,受益匪浅。现介绍老师治疗克罗恩病合并溃疡性结肠炎病例1则,并总结其经验如下。1 病案实录刘某,男,28岁。初诊日期:2009年12月11日。主诉:下腹部疼痛伴黏液脓血便间断发作9年,加重1个月。患者于2000年5月无明显诱因出现腹痛、腹胀,伴有腹泻(每日3-4次)、黑便,就诊于当地医院,行肠镜检查后诊断为克罗恩病。经口服柳氮磺吡啶、美沙拉嗪(艾迪莎)、阿司匹林肠溶片治疗(具体用量不详)后,腹痛减轻,大便次数减少为每日1-2次,黑便已无,仍伴有黏液。2002年、2003年多次复查肠镜均支持原诊断。患者每于季节变化及劳累后均有右下腹隐痛,大便成形;发作时口服艾迪莎及阿司匹林肠溶片症状可缓解,未规律服药。2009年11月受寒及劳累后再次发作腹痛,以右下腹及左下腹胀满疼痛为主,腹泻(每日4-5次),伴有黏液及脓血,服用艾迪莎、蒙脱石散剂(思密达)后大便成形,但腹痛仍不能缓解。刻诊:右下腹及左下腹隐痛,右侧为甚,遇寒加重,喜温喜按;大便日3-4次,质软成形,黏液较多,伴有少量脓血,排出困难;肛门灼热,肠鸣漉漉;排气不畅,无明显里急后重及肛门下坠;无发热,乏力,纳谷不馨,口干且苦;面色晦暗委黄;舌暗红、苔薄黄腻,脉细滑。查体:形体偏瘦;右下腹及左下腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张;肠鸣音活跃,约6-7次/min。实验室检查:电子肠镜(2003年8月4日):降结肠、横结肠、升结肠处有多枚息肉样隆起,升结肠处聚集成簇,黏膜光滑,上可见一溃疡面,上覆白苔;肠腔狭窄。血常规(2009年12月11日):WBC6.5×109/L ,RBC4.0×1012/L,EOS5.1%,HGB14.1g/dL,EOS1.03×109/L;CD4/CD8 1.92;血沉:7mm/h。西医诊断:克罗恩病(狭窄型,中度,活动期,结肠受累);溃疡性结肠炎可能;中医诊断:痢疾(休息痢,发作期);辨证:脾胃虚弱,湿热蕴结;治法:温中补虚,清热化湿。方用连理汤加减。处方:川黄连10g,台党参15g,炒白术10g,生甘草6g,云茯苓30g,生黄芪30g,嫩桂枝6g,生薏苡仁30g,五灵脂10g,生蒲黄(包)15g,赤芍药、白芍药各10g,大生地黄15g,三七粉(分冲)3g,珍珠粉(分冲)0.6g,牡丹皮10g,广木香6g,炒山楂15g,苦虎杖12g,蒲公英20g。7剂,每日1剂,水煎,早晚分服。并嘱患者复查肠镜。二诊(12月28日):服药7剂后,左下腹疼痛较前减轻,右下腹部及左胁肋部隐痛不适,按压加重;腹部仍恶寒,无明显腹胀;大便每日1行,已成形,仍有黏液,排便较前通畅;食欲较前改善,口干明显;舌红、苔根部稍腻,脉细滑。12月15日复查肠镜见:升结肠近回盲部散在分布约数十枚息肉,回盲瓣环周溃疡覆被白苔并见息肉;勉强通过回盲瓣进入小肠约25cm,距回盲瓣15-25cm处回肠见纵行深溃疡,上覆黄苔,周边黏膜增生感。根据肠镜明确西医诊断克罗恩病(炎症型,中度,活动期,回结肠型);溃疡性结肠炎(慢性复发型,轻度,活动期,回盲部)。上方去炒白术,改茯苓15g;加川楝子10g、延胡索15g、生白术30g。三诊(2010年1月18日):右下腹、左胁下疼痛较前略有减轻,按痛亦减;肠鸣明显,自觉腹中气窜,矢气后可缓解,脐周略痛;大便日1次,无黏液脓血;食欲改善,体力仍差;舌暗红、边有齿痕,脉左弦滑、右细滑。于上方减生白术、川楝子;加炒白术15g,乌药15g。四诊(3月1日):腹部疼痛发作频率较前减少,进食不慎仍有发作;大便日1行,春节期间进食油腻过多时大便不成形;舌暗红、苔白,脉弦细滑。上方改白芍药为15g;去生地黄;加当归10g,灵芝15g。五诊(2010年4月26日):右下腹疼痛减轻;自汗及全身困重明显,双目干涩;纳食好转;舌红、苔黄微腻,脉弦滑、关部弱。上方减焦槟榔、补骨脂、苦参;加制首乌15g。六诊(5月31日):右下腹疼痛已不明显,仍稍有腹部畏寒,肠鸣较前好转,无腹胀;大便每日1次,基本成形,无黏液及脓血;周身燥热感,体力欠佳;纳食香,双目干涩已无;舌暗红、苔根部稍黄腻,脉细滑。上方去桂枝、制何首乌,加赤芍药15g、牡丹皮15g、炮姜6g。2010年6月21日复查肠镜示:阑尾开口及回盲部轻度充血,未见糜烂溃疡及新生物;结肠黏膜光滑,血管纹理清,半月襞完整,无糜烂、溃疡及新生物。病理检查示:(回盲部)黏膜慢性炎症。继服前方巩固治疗。2 临证体悟临床中,难于区分的溃疡性结肠炎或克罗恩病性结肠炎者仅占炎症性肠病总数的10%-15%[1]。本例患者两病同患,更为少见。其病史较长、病情复杂、反复不愈,治疗颇为棘手。西医保守治疗以柳氮磺吡啶、氨基水杨酸制剂、激素、免疫抑制剂或生物制剂为主。药物疗效不佳时,需内外科结合治疗。但总体来说,西医疗效不稳定,容易复发,不良反应较大。临床运用中医药治疗炎症性肠病,不仅起效快,黏膜修复作用更好,而且副作用小,对于维持缓解及预防复发具有明显优势[2]。王老师认为,治疗炎症性肠病,不仅要辨证论治,还需与疾病的分期、分段相结合。活动期以祛邪为主,缓解期则以补虚为要。给药途径除口服外,还应根据病变累及的部位,加用栓剂纳肛或灌肠[3]。本案患者既有肛门灼热、口干且苦的热象,又有腹痛喜暖之寒象;既有大便不爽、肠鸣漉漉之实,又兼纳差乏力、面色晦暗之虚;既有排气不畅、下利黏冻之气分证,又有舌质暗、脓血不尽之血分证。其表现为寒热错杂、虚实夹杂、气血不调,故治以清温并举、通补兼施、调气行血,方选连理汤温中健脾、清热利湿。方中减干姜之辛热,并用生地黄防温燥伤阴;加黄芪、茯苓以增强健脾益气之功,且生黄芪尚有托疮生肌之效,与珍珠粉、三七粉同用可敛疮生肌、活血止血,从而促进内疡愈合。入桂枝以增强温通之效,与前药合用成苓桂术甘汤以化饮,且桂枝行血分,以加强后药行血之用。添失笑散、赤芍药、白芍药及牡丹皮、广木香、山楂以加强行血和血、行气导滞之效,与前药相伍,又含芍药汤及香连丸之意。虎杖既可清热利湿,又有活血通便之功;蒲公英凉血解热且不伤胃气,故又添此二药以增强清热利湿之效。二诊时患者腹痛仍有,由喜按转为按之加重,考虑存在气机郁滞,且痛在少腹及胁肋,此为肝经之分野,故加入疏肝解郁、理气止痛之金铃子散。舌苔腻较前改善,减茯苓量为15g,并以炒白术易生白术,去其壅滞之性。三诊时患者胁肋及少腹不适减轻,大便通畅,然舌边齿痕明显,伴乏力,提示脾虚湿盛较前明显,仍以炒白术易生白术加强健脾利湿之功。病位由胁肋转为大腹,故去川楝子加乌药宽中顺气、疏散凝滞。四诊中患者仍有脾虚表现,故去生地黄之滋腻;加大白芍药用量,以增强缓急止痛之效,并酌加养血和血之品;增灵芝以补脾益气,增强体质。五诊时患者纳食好转,去方中消导之品;腹部仍畏寒,去清热利湿药物苦参以防过寒伤阳;双目干涩,为肝肾阴亏,故减补骨脂,加制何首乌滋养肝阴、补肾填精。六诊时患者腹部恶寒,而周身燥热明显,于上方中去温通全身之桂枝,改用炮姜温中。患者舌质暗红,加用赤芍药、牡丹皮凉血活血。由于炎症性肠病具有病程缠绵、反复难愈的特点,因此在治疗取效后,还需要注意维持治疗。此时可间隔服药,如二三天服1剂药,或灌肠与口服药物分开使用,亦可以改用丸药,巩固疗效。参考文献:略