上海市第六人民医院南院肾脏风湿科科普号

痛风又称“帝王病”，“富贵病”“酒肉病”等。随着人们生活水平的提高，痛风关节炎的发病率日趋增高。我来北医三院风湿免疫病科工作后发现，来门诊就诊的痛风患者比在301医院时还要多，这可能与北医三院地处八大学院及高科技园区有关，周边居住的人们生活水平普遍比较高，发病率肯定就相应增高。痛风关节炎患者平时的注意事项如下：(1)发作期及时消炎止痛：立即用非甾类抗炎药如扶他林、莫比可、氨糖美辛或乐松等，选其中一种药短期治疗，关节症状消失后可停药。开始发作的前1-2天药物剂量可适当加大，口服同时可外用，注意局部不应热敷，而应冷敷，需抬高肢体休息。秋水仙碱虽有较好的止痛效果，但因副作用多，已被淘汰，不应作为首选。发作期不要新加用降低血尿酸的药物如立加利仙或别嘌呤醇等，以免血尿酸水平剧烈波动反而引起急性期时间延长。(2)多饮水和口服碳酸氢钠：每日超过2000毫升，并适量服用碱性药如碳酸氢钠，以碱化尿液，促进尿酸排泄。服用该药期间注意监测尿液的PH值，最好数值在6.5-6.8。(3)严格低嘌呤饮食和戒酒：低嘌呤饮食多为素食、蛋类、牛奶及胶质类食物等。注意减少高嘌呤饮食如各种动物内脏、海鲜、肉汤、鱼汤及牛肉等，尤其是发作期如此。饮酒常可诱发或加重痛风性关节炎。(4）禁止熬夜：熬夜使得人体成酸性环境，不利于尿酸排泄，相反会诱发痛风关节炎。（转自网络中国风湿病公众论坛）(5）定期监测血尿酸水平和尿液的PH值，定期就诊。长期服药者还应常查血象和肝肾功能，以观察药物不良反应。(6）积极防治相关疾病：许多相关疾病常与痛风合并存在，如肥胖，糖尿病，高血脂和高血压等，需积极进行治疗。肥胖者注意缓慢减轻体重。使用某些药物时需仔细看使用说明书，很多药物均可能导致血尿酸增高，而诱发痛风，如北京降压零号、速尿等。此时需要换用其它药物。

1、不宜长时间伏案疾书，因为这样会使大脑过于紧张，极易诱发血压升高2、起床宜缓慢，早晨醒后不应立即下床，先仰卧片刻，活动一下头颈部和上肢，以适应起床时的体位变化。3、切忌屏气用力排便，否则有引发脑出血的危险。大便时蹲位易疲劳，坐便最适宜。4、早餐宜清淡，如1杯牛奶或豆浆、1个鸡蛋、1片面包。5、晚餐宜少，以七成饱为宜，不要只吃干饭，应配些汤类或粥类。6、坚持晨练，量力而行，适可而止，不宜剧烈活动。轻度的活动，有利于缓解动脉的紧张。7、温水洗澡，过热、过凉的水都会刺激皮肤的感觉器官，引起血管舒缩，从而影响血压。用40℃左右的温水洗澡、洗脸、漱口为最佳选择。8、中午小睡，午餐后稍活动，然后小睡一会儿，以半小时至1小时为宜。9、不要去挤公共汽车，步行也好，骑自行车也好，以宽松的环境为宜。10、少盐、少油，不应只求“味道好”而随心所欲，大饱口福

糖尿病肾病在糖尿病患者中的发病率为20%~40%,是导致终末期肾病发生的最重要原因之一，,糖尿病肾病防治逐渐受到全世界的普遍关注。糖尿病肾病发病可能与遗传易感性、糖脂代谢紊乱及肾小球血流动力学改变等因素有关。细胞因子网络是防治的重要靶目标 1. 转化生长因子β(TGF-β) TGF-β在糖尿病肾病中的作用一直备受关注,它是糖尿病肾病复杂细胞因子网络中的核心因子,参与许多细胞功能调节,除介导高血糖引起病理效应外,也介导血流动力学、非酶糖基化、血管紧张素及内皮素等途径的病理生理改变,还可促进PKC、MAPKs、ERK和P38等多条信号转导通路的激活,最终导致细胞外基质积聚和肾脏纤维化。 基础研究显示,降低TGF-β活性可延缓糖尿病肾病疾病进展。目前,可用于特异性阻断TGF-β系统的方法有TGF-β中和抗体、TGF-β受体激酶阻断剂、Smad7过表达、反义寡核苷酸技术及小干扰RNA技术等。 2. 足细胞 2000年,Ziyaden等发现阻断TGF-β/Smad信号系统不能改善db/db小鼠糖尿病肾脏病变引起的蛋白尿。近期研究表明,糖尿病肾病蛋白尿与肾小球足细胞损伤及足细胞来源的血管内皮生长因子(VEGF)的作用关系密切。糖尿病肾病时VEGF表达上调,VEGF可能通过自分泌方式作用于足细胞,通过旁分泌方式作用于肾小球内皮细胞,增加肾小球内皮细胞通透性,通过刺激一氧化氮导致血液流变学改变,同时还改变肾小球基底膜滤过屏障的结构引起蛋白尿。 研究发现,使用VEGF受体激动酶阻断剂SU5416能有效治疗db/db小鼠的蛋白尿,改善肾组织损伤。因此,目前糖尿病肾病蛋白尿发生机制中足细胞的地位也受到重视,足细胞来源的VEGF作用尤其重要。 尽管已有较多循证医学证据证实ACEI、ARB能改善糖尿病肾病患者的蛋白尿,保护肾功能,但长期随访结果表明肾脏病变的进展仍在继续。鉴于糖尿病肾病发病机制中诸多因素的参与,新观点主张多种药物联合使用,通过不同途径阻断糖尿病肾病进展。正在研究的一些新疗法有:舒洛地特(sulodexide)、内皮素受体、吡多胺、PKC-b、环氧合酶2、Aldo/Eplenerone, Pirfenidone和松弛素等。希望通过多途径治疗有效逆转和阻止糖尿病肾病进展。

如何遵从医嘱，是每个患者最头痛的问题，也往往是在平日诊疗过程中无法回答患者的疑问，出于医患关系的紧张，现在敢在关键时刻拍板的医生越来越少，患者的用药及检查越来越多，每天大把的吃药，病却越来越重！对于药物作为半抗原，一旦进入体内就会带动机体一系列的内在的免疫反应，而目前对药物相互作用的研究仅限于两种药物的相互关系，未见到三种以上的药物的相关关系的研究报告，因此如何学会为患者减少药品的种类及用量慢慢变得成为突显医术水平的一面，如何学会用药的一石二鸟或一石三鸟，或仔细为每一位患者作出循序渐进的诊疗计划，有序的，有节奏的阶段性的服用药物当是医生的基本功，在此基础上，遵从医嘱才会真正让患者受益，也会大幅度减少用药，减轻医疗负担。 患者方面，也要给医生一个时间段，俗话讲“病来如山倒，病去如抽丝”，在选择医生前增大双眼，一旦选择后要学会付出耐心，信心，任何治疗要保证时间，否则以加大用药种类和总量为代价的治疗效果大多数会在随后的岁月中浮现出难以控制的副作用，也造成了目前越治越重，人财两空现象的越演越烈，其实大部分是患者逼出来的。尤其是现在的医闹事件发展到杀人的程度，作为医生，如果想到坐在我面前的患者可能会成为向我“捅刀子”的人时，检查和用药的选择便从保命的角度考虑时，这时的医嘱已失去了一半的意义! 总之，遵从医嘱的前提是相互的认可及配合，希望医患双方均能退一步考虑，学会合作而不是对立

看病的过程常常会遇到这样的病人：他（她)们将得病的原因归结为外在的环境或遗传，只要讲到是这两方面的原因，往往会很赞同，但最关键，也是对疾病的转归最有帮助的自身的原因却常常被忽视，因而在门诊看病时，越来越不愿意多挂号，希望少挂几个号，能多和患者聊几句，家常也好，饮食习惯也好，沟通的结果会发现无论是患者的依从性还是用药量均会得到明显的改善，从平均初诊患者10分钟，复诊患者5分钟的时间安排仍旧是不够的，有些患者往往需要更多的时间去了解，沟通时间的保证，这是医生一方要做到的。 从患者的角度，如何去选择医生，那就是要学会用头脑去思考，当然这是符合国情的，就像我们需要分辨出日常用品的真假一样，也要学会如何去分辨和选择医生，有一点是要记住的，一位医生初次接诊都不进行查体的话，一般我是不会找这样的医生看病的！西医的望、触、叩、听，中医的望、闻、问、切仍旧是行医的根本之道，再先进的检查也替代不了直接的体格检查，作为患者，要理智的面对医疗行为，理智的监督医疗行业，也要明白人一旦患病，治愈的可能是微乎其微的，我们只能去学习如何在你选择的医生指导下改变自己可能的不良习惯，管理好有病的人生，当对医疗结果的期望值不要太高的时候往往会收获到意想不到的结局。因而，有病不可怕，找到一位你信任的，专职专病的医生，共同管理你的生活习惯和医疗行为，当时用头脑看病的，睿智的患者！

(1)免疫抑制剂的使用应以肾活检为指导，治疗目标是使肾损害达完全缓解（尿蛋白<0.5 g/d，肾功能正常或接近正常)；(2)羟氯喹适于所有狼疮肾炎患者。(3) III-IV(A)或(A/C) (±V) 狼疮肾炎(国际肾脏病理学会2003年分类标准)患者的初始治疗方案为霉酚酸酯或低剂量静脉用环磷酰胺联合激素治疗，因有更好的疗效/毒性比。(4)对于有预后不良的临床和组织学特征患者，环磷酰胺使用剂量可较高，而硫唑嘌呤可用于病情较轻的患者。(5)对于单纯V型狼疮肾炎伴肾病性蛋白尿，初始治疗为霉酚酸酯与口服激素联合。(6)对于初始治疗得到改善的患者，继续用霉酚酸酯或硫唑嘌呤免疫抑制治疗至少3年，以霉酚酸酯作为初始治疗者应继续用霉酚酸酯，而对于霉酚酸酯或环磷酰胺治疗失败者，换为其他药物或利妥昔单抗。(7)对于想怀孕的患者，应改为其他合适的药物，但治疗强度不变。(8)尚无证据显示，儿童和成人的狼疮肾炎治疗不同

患者，女，27岁病程5年，加重2年，以血小板减少性紫癜为首发，血小板一直稳定在6~7万之间，无明显出血倾向。近2年出现活动后气喘，紫绀，查肺动脉高压（重度）目前口服万艾可，华法林，强的松等药维持！预后：1年生存率：50%？？？？教训：医生看病要多系统，全面的询问病史，疾病高危人群要注意排除诊断！不可满足于第一印象！

美国感染病学会(IDSA,Infectious Diseases Society of America)近日发布治疗指南，建议医生对咽痛患者应在确诊A组链球菌阳性后再处方抗生素。 据统计，美国每年1500万人次因为咽痛就诊，咽痛患者中绝大多数由病毒感染导致，A族链球菌感染导致的只有约5％15％（成人）或20％30％（儿童），但70％咽痛患者被医生处方抗生素。病毒感染患者将需要承担使用抗生素的不良药物反应和引发耐药性的潜在风险。 因此指南建议医生首先确认咽痛患者是否存在细菌感染。如果患者伴有咳嗽、流鼻涕、声音嘶哑、腹泻或口腔溃疡，则最有可能是病毒感染，无须接受细菌检测。如果患者缺乏类似症状，代之以突然开始的咽痛、吞咽困难、发烧则更有可能是链球菌感染，应该接受链球菌快速抗原测试，并建议快速测试结果阳性的3岁以上儿童和青少年进行后续细菌培养测试。 来源：IDSA: Avoid Antibiotics for Most Throat Infections. Bridget M. Kuehn. JAMA, October 3, 2012—Vol 308, No. 13 1307

西班牙Marian Goicoechea等人开展一项关于别嘌呤醇（抑制尿酸合成药）的研究，共有113位慢性肾病患者（肾小球滤过率小于60 ml/min）参与研究并被随机分为2组，别嘌呤醇组（n=57）：每天服用别嘌呤醇100 mg；对照组（n=56）：进行常规治疗。24个月后，研究发现与对照组相比，别嘌呤醇组延缓肾病进展作用显著，别嘌呤醇组血清尿酸水平下降1.8 ml/d，对照组上升0.2 ml/d；别嘌呤醇组肾小球率过滤升高1.3 ml/min，对照组下降3.6 ml/min。研究还发现，在校正相关影响因素后，与对照组相比，别嘌呤醇组受试者心血管事件发生风险低71%，住院风险低62%。研究显示别嘌呤醇可延缓慢性肾病进展并降低心血管事件发生风险，研究者指出高尿酸对肾脏和血管系统有毒性作用，别嘌呤醇可抑制尿酸合成、降低尿酸水平、减轻对肾脏和血管系统的毒性作用，从而延缓慢性肾病的病情进展、降低心血管事件发生风险。 《J Am Soc Nephrol》2010

炎炎夏日，年轻人三五成群，吃冷饮，吹空调，好像成了炎夏永久的，不变的主题。惬意和舒适的背后，年轻的朋友，你是否想到疾病的隐患也许已经埋下。很多风湿性疾病往往与受寒有关，炎夏中，年轻人过多食用冷食，整日待在空调房中，肌体在不知不觉中受到了寒、湿的侵蚀，当秋冬来临时，关节疾病往往就会发生。有些朋友睡凉席，吹空调，一夜睡眠，晨起时会感到腰部发僵，活动几下就好了，当然，大部分朋友是会没事的，只不过日积月累，等上了年纪才会出现关节的问题。但一部分朋友，尤其是年轻男性，当你出现类似症状时，就要警惕强直性脊柱炎。强直性脊柱炎是一种慢性全身性炎性疾病，它的病因不明，主要侵犯脊柱，尤以骶髂关节病变最为常见。最显著的变化是关节的纤维化和骨性强直。因此可以看到很多男性患者年纪轻轻便出现驼背。强直性脊柱炎具有自行缓解或加剧的特征，一部分患者因家庭和当地医疗条件所限，没有得到及时诊治，重症患者往往在3－5年内出现脊柱强直和髋关节受累，生活自理困难，因此急性期积极治疗十分重要。如果早期得到诊断，轻度的畸形并不影响病人的生活。总之，及时发现问题，及时到专科就诊是健康的保证。