背景和目的:单侧半椎板切除显微手术治疗椎管内病变逐渐为人们所认识和提倡,他能最大限度地维持术后脊柱的稳定性,且具有创伤小、疗效确切等优点。本研究主要评价并探讨单侧半椎板切除显微手术治疗椎管内病变的优缺点并总结手术经验。方法:回顾分析我院自2012年11月开展单侧半椎板切除显微手术以来,22例患者接受半椎板切除显微手术,所有患者术前均经脊柱磁共振(MRI)诊断确诊,明确肿瘤的部位、大小及与周围组织的关系,并常规予以Marker 1-2颗行肿瘤体表定位。术前椎体CT检查以了解椎体、椎弓板、棘突、关节突等情况,评估和设计手术入路。手术分离单侧椎旁肌,去除半侧椎板及棘突根部,完整地保留棘上韧带、棘突体部、棘间韧带和关节突。所有手术在显微镜下进行。术毕将椎旁肌缝合在棘间韧带上,间断缝合棘上韧带。术后第二天下床活动,术后4-7天出院。评价手术时间、术中出血量、肿瘤完全切除率及术后平均住院时间、临床症状改善情况)、改善率、术后脊柱稳定性以及并发症发生情况。结果:本组22例患者中,所有肿瘤患者得到全切;术后21例患者症状、体征明显改善,术后一月复查时21例完全恢复并恢复术前的工作。1例硬脊膜动静脉瘘患者因术前已经截瘫,术后轻微改善。患者术后次日即可下床活动,住院天数为4—7d,平均5.4天。22例术后均无脑脊液漏、切口感染、脊柱不稳等并发症发生。结论:半椎板切除显微手术治疗椎管内疾病具有创伤小、手术及住院时间短、术中出血少,疗效确切等优点,能最大限度地维持术后脊柱的稳定性,严格控制手术适应症,临床效果满意,值得临床推广应用。
神经调控手术治疗帕金森病—http://v.youku.com/v_show/id_XNDgyNjE3MDk2.html该视频介绍了神经调控手术(脑起搏器)治疗帕金森病的一些基本信息。神经调控手术,不仅应用于帕金森病的治疗,还可以应用于原发性震颤、肌张力障碍、强迫症、抽动症等,手术过程类似,手术的具体作用神经靶点根据各种不同的病情而定。
我在看门诊时,遇到许多所谓“多年不愈”的三叉神经痛患者。但详细一问,几乎所有人都回答都是“当年医生开药后,服用很有效,后来就不行了,现在期望有个‘一刀了断’的要求,听说您在这方面的手术造诣很深,所以..........”几乎所有前来到我的门诊来看病的患者,无论是内科医生推荐转诊来的,还是过去的手术后病人介绍来的,或者看过相关介绍来的患者,都是这样说的。要知道,三叉神经痛的手术治疗指证就一句话:“接受正规药物治疗无效的顽固性三叉神经痛,或不能服药治疗者”。请注意其中的“正规药物治疗无效”。这些来门诊要求手术的病人中,几乎所有的人都会说“我们曾经吃过药,有效,但是现在不行了............”实际上,他们中有相当一部分病人没有正规服药,而是把治疗三叉神经痛的药当作“镇痛药”来吃:“近日有疼痛发作,就吃上一颗,甚至几颗;昨天没有疼痛发作,今天就不吃了吧?听说药物也有副作用,我昨天一气之下吃了2颗过后也有些头晕。”——这是这些患者非常典型的叙述。殊不知,治疗三叉神经痛的药物,不是“止痛药”。如果病友们仔细阅读一下药物说明,就会发现,医生们给你们开具的诸如“卡马西平”片等,都是治疗癫痫的药。——“噢,治疗癫痫的?我又没有癫痫,为什么要吃这些药?”——“听‘他们’说这些药吃过以后,人要变傻掉的。看看那些癫痫病人,不都是所谓的疯疯癫癫吗?”——“我吃过药以后,的确觉得反应有些迟钝,有点‘傻’了,这长此以往,我会‘变傻’吗?”——“听说西方国家里,吃这些药的人是不容许开车的,难道的确是‘傻’了吗?”............——我还是“一刀了断”吧。的确,作为外科医生,我也十分愿意通过自己的双手为患者造福。另外,医院也还有工作量、手术量的任务要求,何乐而不为呢?但是,我的确请一些患者推迟一段时间再来手术,这不是本人“架子大”,而是按照我老师要求我做到的“保持严谨的科学态度,不要为了追求社会效应,为了个人成名成家,甚至是为了完成医院要求的工作量而手术。”我要求一些三叉神经痛的患者先药物治疗一段时间后再来复诊,决定是否手术,不是让他们消极等待,而是接受正规的药物治疗。对于那些的确是正规治疗后,仍应该进行手术的,当然不会推迟拖延,而是直接安排住院治疗了。当然,我知道有一些“等不及”的患者,到其他医生那里就诊,就立即“被”做了手术。在这里,我希望能让患者知道,大致在什么样的情况下,可以接受手术治疗,而在什么样的情况下,你是可能可以免去这“一刀”的。三叉神经痛,分为原发性和继发性二大类。先说“继发性三叉神经痛”,顾名思义,这就是发生于某种因素之后,也就是说有明确的病理因素,造成三叉神经痛。这些病理因素有三叉神经根附近的各种病变,如肿瘤(常见的有胆脂瘤,听神经瘤,脑膜瘤等位于桥脑小脑角附近的肿瘤)、炎症及其炎症后局部组织的粘连,血管畸形,血管瘤等。对于这些有明确病灶作为诱因的三叉神经痛,其治疗方案就是消灭病灶,才能根除三叉神经痛。而消灭病灶的手段,就是外科手术,所谓“扫帚不到,灰尘不会自己跑掉。(毛泽东)”。当然,近年来的广泛应用的立体定向放射治疗,俗称“伽玛刀”,也有使病灶缩小,减少对三叉神经的压迫和刺激作用,对于那些不能够接受手术的患者,或者因为某些情况不能接受开颅直接手术的患者,以“伽玛刀”治疗也有一定的效果。当然,直接手术是“立竿见影”的,许多病友在从手术麻醉后清醒过来,就再也不会有三叉神经痛了。那么对于那些“原发性三叉神经痛”的患者来说,应该怎样认识这个疾病,作出怎样的治疗方案和决策呢?在很多很多年以前,当人们找不出疾病的根本病理因素时,就称之为“原发性xx或特发性xx”。如“原发性/特发性血小板减少”、“原发性癫痫”、“原发性免疫缺陷”,等等。当然,随着医学科学的发展,后来许多的这些“原发性”都找到了病因,但是由于历史的原因,这些词汇仍然保留着医生们的词典中。所谓“原发性三叉神经痛”也是一样,现在人们已经知道了它的病因,就是在三叉神经从脑桥发出的根部,被局部的小血管压迫刺激,造成了三叉神经的异常兴奋,这个痛觉神经一兴奋,它就发放痛觉信号,向患者大脑报告“这里有痛”——患者就觉得脸上有如刀切火燎一般,尽管当时患者脸上什么东西都没有。于是,为了让神经安定下来,医生们会给患者配“抗癫痫药”。所有的三叉神经痛患者都知道,一般的止痛药是完全没有效果的,从发病机制来看,这个是神经异常兴奋造成,而治疗癫痫的药物,可以令过度兴奋的神经安定下来,于是疼痛就不再发作,症状也就得到了控制。那么,一定会有患者问:既然知道了原因,是那个三叉神经根的小血管在捣乱,就“扫帚一到,灰尘清掉”,不就好了吗?的确,这就是我们外科医生做的事情:在患者耳后做个小切口,开颅进去,按照前辈们告诉我们的人体解剖结构,找到三叉神经根部的那个小血管,把它与三叉神经分离开,并用特殊的垫片将三叉神经和小血管永远隔开然,以达持久的效果,这样患者就没有疼痛发作之虞了。大多数病人在手术后,三叉神经痛就立即停止了,但少数患者,由于神经的正常功能还没有恢复,所以只是疼痛发作减少、程度减轻。为此,有时外科医生还对三叉神经的感觉根做“梳理”,以暂时麻痹痛觉功能,起到立竿见影的效果。这个手术不不是那么复杂高深的,许多省级医院,甚至地、市级医院的主治医师(中级职称)都能够很漂亮地完成。如前所述,作为外科医生,能用自己的手为患者解除病痛,是令我非常自豪的。那么为什么我还要推迟一些患者的手术呢?要知道,有一部分患者,是可能不需要手术,仅仅通过一定时间段服用药物,疼痛就可能不再发作了。实际上,目前国际上对外科治疗原发性三叉神经痛的标准就是一句话:接受正规药物治疗无效的顽固性原发性三叉神经痛。那么什么情况才能算“药物治疗无效”呢?那些把卡马西平等当作“止痛药”来吃的,其实不算是药物治疗无效,因为那些患者体内的药物浓度并不规律,饥一顿、饱一顿,这并不是正规的治疗。就好象你饥一天、饱一天,日积月累,结果就是消化功能不好,但你能说这是因为你吃的“饭”不够好所以患胃病吗?只能说说因为你吃得没有规律,所以生病。对于神经功能也是一样,假如你不规则服药,那么三叉神经痛非但不会得到治疗的,其结果往往更糟糕,患者往往诉说“发作更严重了”。这并非药物无效,而是服药方法错误。如前所述,许多此类病人都被误认为是“药物治疗无效”,加上患者对手术“一刀了断”的期盼,以及医生们“热心完成任务”的目的,这些病人就“被手术”了。实际上,假如神经内科和神经外科医生们仔细向患者解释清楚三叉神经痛的原因和治疗方法,患者不要急于求成,耐心规则服药,有相当一部分人是可以不必接受手术治疗的。当然,那些真正“接受正规药物治疗无效”的患者,也不必恐惧,现代医学已经为我们提供了十分优良的技术条件和安全的保障,此类手术是很多医院都已经安全开展的。简单来说,对于继发性三叉神经痛,应该积极地对病因进行手术治疗,而对原发性三叉神经痛,要仔细区分的确是“药物治疗无效”的,还是因为没有正规服药而“看似无效”的病人。作为患者,要尊重科学,服从医嘱,认真治疗。在这里,我呼吁:作为患者,要有基本的科学态度,不要病急乱投医,更不要对医疗有不切实际的期望。认真服从医嘱,或许你可以免受一刀,这不仅减轻你痛苦,在现实中也减轻了你和家人的经济负担。
根据资料,美国每年新出现五万名帕金森氏病病人。估算下来,美国的帕金森氏病病人数应在50万至150万之间。由于帕金森氏病更常见于60岁及60岁以上的老年人,所以预期随着婴儿潮进入老龄,发病率还将会增高。虽然帕金森氏病更常见于老年人,但也有些人在40岁之前就开始出现症状。帕金森病的临床表现由于大脑中黑质的多巴胺减少和乙酰胆碱增多,患者的肢体开始“不听话”,不在那么听取大脑的指挥。例如,患者想拿笔写字,可是神经递质不能将神经冲动信号正常地传递,所以患者的手就不能“听话地”流畅运笔,而是颤抖不已,或僵硬得“不肯动”。患者想从椅子上站立起来,却十分困难。甚至连吃饭、喝水、穿衣等基本生活能力都受到影响。由于每个人疾病的发生和影响情况不一,所以临床表现也不尽相同,有相应的疾病知识是十分必要的,但是千万不要生硬地套用以下条目来给自己下诊断!从临床医学的观察分类描述看,帕金森病主要的症状有四大类:1. 静止震颤: 患者发生肢体颤抖,静止时更明显,这是最常见的情况。这是由于受到病变神经影响的肌群的主动肌和拮抗肌交替性、规律活动的结果。这种症状早期可以是从一侧肢体开始,上肢较为常见,手指、手掌的表现(远端)较前臂、上臂(近端)更显著。一般是每秒 4 - 8次,振幅小;典型者静止时呈 “搓丸样( pill-rolling )动作 ”,可暂时控制;少数振幅较大,动作中也有震颤。随意动作中减轻或消失,入睡后消失;精神紧张、情绪激动时加剧。2. 肌强直: 可以是早期症状,为主动肌和拮抗肌的张力同时增加,在同时伴有震颤的患者,在牵拉患者时有一紧一松的感觉,医学上的描述称为“被动运动的‘齿轮样’强直”,这也时帕金森病典型的临床表现之一。 3. 运动障碍: 由于神经递质减少,神经冲动发放不能充分表现在肢体、躯干和全身各个肌肉的活动上,故出现运动减少或运动不能。这也是使患者逐渐丧失生活能力的主要原因。患者想活动时却不能正常启动运动过程,例如从椅子上想站立走动时,不能迅速的站起来,想走动时却一时迈不开步子。有时,在行走时,好像突然被“冻僵”了一样,不能迈步。另外,说话困难、速度减慢,面部表情肌肉运动减少,表现为表情缺乏、瞬目减少,人称“面具脸”。严重者构音、咀嚼、咽下困难,流涎;上肢伴随动作减少、消失;运动变换困难,精细动作困难,写字过小症( micrographia ),等等。4. 姿势保持与平衡障碍:正常时,如果需要保持一定的姿势,如站立,那么双脚双腿到躯干和上肢的所有肌肉都需要有恰到好处的力量,以维持人体不会跌倒。对各个肌和肌群张力的调节,是需要大脑对所保持的姿势状态作出即刻的判断,并立即反馈到各个肌群来执行的。由于帕金森病伴随主动运动的反射性姿势调节障碍,所以平衡与姿势调节困难,可构成某些特有的姿态。如不能“昂首挺胸”而成为“前屈样”姿态,走路时有“慌张样步态”,等。 其它表现(1)语音单调、耳语样重复语言,以及与震颤无关的声音颤动。(2)自主神经功能障碍。 (3)常诉肌肉酸痛(下肢多见)、夜间肌肉痉挛和内脏不适。 (4)睡眠障碍、静坐不能,精神症状,如激动、焦虑、抑郁( 40%),约 20% 帕金森病患者出现痴呆,晚期痴呆的比率增加( 14 %-80 %)。帕金森氏病病人通常具有「慌张」步态,静止时手臂及下肢震颤,肌肉僵直和屈曲体态。有些个例还会出现认知(思维、判断和记忆)障碍。 帕金森氏病病人也可出现如下症状抑郁:大约40%的帕金森氏病病人出现抑郁,可通过药物和/或心理治疗。帕金森氏病病人及其陪护者及时向医生报告其抑郁症状非常重要。 记忆力减退、神智混乱和/或痴呆:研究显示 50% 以上的帕金森氏病病人有轻度智力下降,大约 20% 病人出现认知障碍。帕金森氏病病人记忆力减退情况都较阿尔茨海默病(Alzheimer's)为轻。帕金森氏病病人可能会出现注意力无法集中,学习困难,无法想起人名。 由于大剂量服用某些用于治疗帕金森氏病的药物会导致幻觉或意识混乱,所以对帕金森氏病病人的服药应进行严格监控。痴呆在帕金森氏病病人中的发生率约为 25% - 40%。具有包括痴呆在内的认知问题的病人不能手术治疗。 言语障碍:大约 60% - 90% 的帕金森氏病病人会出现语言障碍。帕金森氏病病人说话可能出现单一语调且音量减低(发音过弱)。言语障碍指的是构语障碍,通常以说话微弱、缓慢或不协调为特征,可影响到音量和/或音调。声音嘶哑或以短促的爆破式发出。通常言语障碍会随着时间进展而恶化。语言治疗对缓解言语障碍会有所帮助。 吞咽困难:至少 50% 帕金森氏病病人会发生吞咽问题(吞咽困难),可引起病人流口水、食物或液体从口中溢出、或者食物在吞咽前被送到咽喉的后面。帕金森氏病病人及其陪护者应注意窒息征象、咽喉中是否有食物卡住、或进食后阻塞增加。由于难以通过咳痰清洁肺部,帕金森氏病病人患肺炎的可能性也会增高。对病人的语言治疗也有助于改善吞咽问题。 还有坐立不安、书写困难、焦虑、尿路感染、过度出汗、性功能障碍、睡眠障碍、眼睑闭合、皮肤问题、面部表情缺乏 帕金森氏病病人的临床症状并不完全一致,并且症状会随病情进展而变化。根据症状出现情况和严重程度,医生们把帕金森病的病情分成不同级别。Hoehn-Yahr评级就是最常用的一种标准,它把帕金森氏病分为以下五个阶段:第一阶段:症状仅限于身体的一侧 第二阶段:症状累及身体的两侧 第三阶段:平衡受损 第四阶段:需要扶持才能走路,且出现其它严重症状 第五阶段:需使用轮椅
手术治疗脑室旁海绵状血管瘤一直是神经外科医生的一个挑战. 1例因头痛就诊的男性患者,颅脑CT以及MR发现右侧侧脑室顶部海绵状血管瘤出血,破入脑室,血管瘤大部分位于右侧脑室内。诊断为右侧侧脑室旁海绵状血管瘤。在神经导航辅助下,采取开颅经皮层脑室入路,完全切除海绵状血管瘤,并清除脑室积血。手术后恢复良好。我们讨论患者的手术方案和入路选择,认为在神经导航辅助下经皮层脑室入路是一种较好的手术方法。
脑积水的治疗当前仍然是神经外科的一个难题,尽管有许多新的方法如可调压阀、含抗生素的引流管等已经在临床应用,但术后仍常发生各种并发症,因此对阻塞性脑积水人们还是认可颅内分流术。内镜下第三脑室造瘘术(endoscopic third yentriculostomy,ETV)因其侵袭性小、视野清楚、操作便利、疗效好等优点而被人们广泛接受。我院2002年6月至2005年7月间对28例患者施行了ETV,现将结果报道如下。
摘 要] 目的 初步探讨钬激光在神经外科的临床应用及其疗效。方法 我院神经外科从2002.3至2005.3进行了37例钬激光辅助下神经外科手术,其中蝶骨嵴内侧室管膜瘤2例、镰旁或矢状窦旁脑膜瘤7例、蝶骨嵴脑膜瘤7例、后颅窝脑膜瘤9例,鞍结节脑膜瘤3例,听神经瘤4例、先天性梗阻性脑积水5例。显微镜下使用Ho∶YAG激光分块切割、气化肿瘤,使用功率平均12W,峰值能量0.5J/脉冲~1.5J/脉冲,脉冲频率5Hz~20Hz,以光纤垂直对准病灶,距靶组织3mm~5mm,均匀扫射,使肿瘤凝固、碳化、汽化,同时用生理盐水冲去残屑,使肿瘤体积缩小,最终显微镜下切除肿瘤。对梗阻性脑积水病人行脑室镜下钬激光辅助第三脑室造瘘术或终板造瘘术,使用功率平均2W-8W,峰值能量0.5J/脉冲~1.5J/脉冲,脉冲频率1Hz~8Hz。结果本法切除颅内肿瘤或行脑室造瘘,尤其配备显微镜、脑室镜,使病变与周围组织显示清晰,能在很小的术野下,随意操纵光纤切割、汽化病变组织,本组37例病人均痊愈出院,32例肿瘤病人中,复查头颅MRI发现1例听神经瘤及1例岩斜区脑膜瘤近脑干处约有5%残留,其余未见肿瘤残留。37例患者均恢复良好。结论钬激光在神经外科有广泛的用途,钬激光适用于颅内肿瘤切除、第三脑室造瘘或终板造瘘术等等,尤其是颅底的巨大肿瘤,在显微镜或脑室镜下使用钬激光更为安全有效。钬激光(Ho∶YAG激光)是国外90年代初才研制出来的新型激光。已经广泛用于骨科、普外科、五官科、泌尿科、妇科、口腔科、心血管科等疾病的治疗。为了减少神经外科手术中对脑组织的损伤,更好地预防术后并发症,钬激光已经逐步走入神经外科领域,但是钬激光的性能、应用及效果等有待神经外 科医生去进一步探索。我院神经外科自2002年3月引进钬激光技术,并应用于临床,取得良好的效果,现介绍如下:1资料和方法1.1临床资料 我科自2002年3月至2005年3月间进行了37例钬激光辅助下神经外科手术,男21例、女16例,年龄13岁~51岁,平均29岁。其中,蝶骨嵴内侧室管膜瘤2例、大脑镰旁或矢状窦旁脑膜 1.2 仪器 美国Coherent Medical Group生产的Ho∶YAG激光器,波长2.10μm,功率2.5W-60W,峰值能量0.5J/脉冲~2.8J/脉冲,脉冲频率5Hz-40Hz,柱型光导纤维直径500μm,外径2mm。1.3 方法1.3.1本组颅内肿瘤32例,手术时显微镜下暴露肿瘤后,用脑棉保护周围结构,用钬激光分块切割、气化肿瘤,使用功率平均5W~20W,峰值能量0.5J/脉冲~1.5J/脉冲,脉冲频率5Hz~20Hz,以光纤垂直对准病灶,距靶组织3mm~5mm,均匀扫射,使肿瘤凝固、碳化、汽化,同时用0.9%氯化钠溶冲去残屑,使肿瘤体积缩小,最终显微镜下切除肿瘤。对颅底脑膜瘤,脑膜瘤已经侵犯脑膜、颅骨,手术先行肿瘤切除,随后均匀扫射肿瘤脑膜附着处及受累的颅骨。本组32例肿瘤中,全切30例,大部切除2例。如图1~6显示了1例鞍结节脑膜瘤患者经历经右眉弓锁孔入路钬激光辅助下脑膜瘤切除的情况(图2、3、4见封三)。 1.3.2对5例脑积水病人,则在脑室镜引导下,用钬激光切割脑室内的网状小梁,使用功率平均2W-8W,峰值能量0.5J/脉冲-1.5J/脉冲,脉冲频率1Hz-5Hz,以光纤垂直对准病灶,距第三脑室底蛛网膜或终板3mm~5mm,点击烧灼、切割,再用球囊扩张,达第三脑室造瘘或终板造瘘。图7~12显示了1例脑积水患者的手术前后情况(图9、10、11见封三)。 2结果 本组37例病人均痊愈出院,32例肿瘤病人中,除1例岩斜区脑膜瘤术后脑干、后组颅神经损伤加重外,其余术后均恢复良好,无任何并发症发生,术后随访时间1月~5月,无一例死亡,复查MRI,1例听神经瘤及1例岩斜区脑膜瘤约有5%残留,其余未见肿瘤残留,恢复期无明显的不良反应;脑积水病人术后症状明显改善,术后1月头颅CT复查可见脑室有缩小,无术后出血发生。无手术时或手术后直接死亡。 3讨论激光手术在欧美、日本的神经外科中较为广泛,肿瘤无残留,周围脑组织无损伤尤对常规手术难以解决的病变较为适用。70年代后期以来,激光和显微镜的联合运用,使得一些部位深、暴露难和重要功能区的肿瘤的切除成为可能。然而由于氩激光、NdYAG激光和CO 2 激光各自的不足,激光手术尚难推广 [1] 。钬激光是国外90年代初才研制出来的新型激光,我院钬激光(HO∶YAG LASER)是美国Coherent Medical Group公司生产的Om-nipulse-max钬激光主机,波长为2.1μm(120VP型,100Watt System),与光导纤维(Replacement Fiber)、多用途手柄(Multiuse Handpiece)相连接,安装60°转换杆(SwitchableTIP)。激光手术是微侵袭神经外科的一种重要治疗手段 [2] 。钬激光的作用原理;主要是利用激光的热效应。当激光与组织接触时,组织中的有色物质(如血液、色素、胆固醇等)吸收激光,并将其转换成热能使局部组织温度升高。根据激光作用于组织的时间和温度不同引起组织的不同反应 [3] 。钬激光的波长为2.1μm,能被人体组织中的着色物质强烈吸收,产生局部的高热,而对周围组织损伤小,有精细雕刻作用,以其高功率密度、小直径的光束切割、烧灼、汽化、消融组织,十分方便、安全,且止血效果佳,从而达到理想的汽化、切割、和止血等治疗目的。 总结几年来钬激光的应用经验,作者认为钬激光在神经外科的应用主要有以下适应证:(1)所有颅内肿瘤,特别适用于深部及颅底肿瘤 [4] 。对于血管丰富、质地坚硬的脑膜瘤,钬激光以其高功率边切割边汽化,封闭肿瘤的血管,分块切除肿瘤,最后达全切目的,并且可以对脑膜瘤附着处的硬脑膜或者颅骨进行灼烧处理,钬激光有其特有的优越性。与显微镜配合尤其适用于深部的脑肿瘤,如对颅底肿瘤可用钬激光凝固包膜,分块切除,随后切割和汽化瘤蒂等;本组32例肿瘤,效果满意。(2)辅助神经外科内窥镜,用于脑积水第三脑室造瘘、终板造瘘术 [5] 等。第三脑室造瘘、终板造瘘等脑室内手术时,牵拉蛛网膜或脉络丛容易引起出血,钬激光在内镜直视下可以几乎没有牵拉地对这些组织进行切割,从而减少出血损伤的可能。 在微侵袭神经外科领域,作者认为应用钬激光治疗主要有以下优点:(1)减少对脑组织的牵拉,尤 其对脑深部质地坚韧的肿瘤,钬激光不需过度牵拉正常结构,便能切除肿瘤。这在颅底肿瘤,尤其是质地较硬的脑膜瘤,以及重要部位如岩斜区、鞍结节、内侧蝶骨嵴等尤其有用。(2)在暴露较小的情况下手术,钬激光光纤细小,便于深部及小术野操作。如蝶骨嵴内侧肿瘤、岩斜区、鞍结节肿瘤,在保护好周围重要结构的前提下,用钬激光边汽化、消融,边用生理盐水冲洗,对周边组织损伤极小。(3)依靠激光的汽化作用,可减少手术过程中的机械操作。(4)提高手术精确性;(5)止血效果好,减少术中出血。(6)对有颅骨侵蚀的肿瘤,经钬激光照射,不需去除颅骨。(7)穿透组织浅、对周围组织损伤小。(8)脑室镜下应用钬激光行第三脑室造瘘或终板造瘘,对脑组织基本没有牵拉,减少了出血、周围组织损伤等并发症的危险。本组病例经钬激光治疗恢复良好,无明显并发症发生。随着钬激光与显微镜、神经内窥镜、立体定向、神经导航技术等不断结合 [6] ,钬激光在神经外科将有更加广泛的应用前景。 参考文献 1Stellar S,Polanyi TG.Lasers in neurosurgery:a historical overview[J].J Clin Laser Med Surg,1992,10(6):399-411.2Buki A,D oczi T,Veto F.Initial clinical experience with a com-bined pulsed holmium-neodymium-YAG laser in minimally invasive neurosurgery[J].Minim Invasive Neurosurg,1999,42 (1):35-40.3Sakai T,Fujishima I,Sugiyama K,et al,Interstitial laserthermia inneurosurgery[J].JClinLaserMedSurg,1992,10(1):37-40.4Ward HA.New laser techniques for diagnosis and treatment of deep-seated brain lesions[J].J Laser Appl,1998,0(5):224-228.5Williams EM,Galbraith JG,Duncan CC.Neuroendoscopic laser-assisted ventriculostomy of the third ventricle[J].N Engl J Med,993,329(3):207-208.6Black PM,Guttmann C,Jolesz F.Present and future applications of lasers in neurosurgery[J].Keio J Med,1993,42(4):169-170.
摘要:目的:介绍一种颅骨修补手术中钛网片塑形的简易装置。方法:作者设计了一种简易的钛网片塑形装置,装置呈正方形,325px×325px,高75px,重 2.1 Kg,上表面为一个球形凹面,球面平均半径相当,216.25px,凹面深度40px。用此简易装置进行颅骨修补手术共68例,手术中,术者把所选的修补用钛网片置于装置的球形凹面上,反复敲击钛网片,使钛网片变凹,与球形凹面相符合,形成一个球面。对单纯额部、颞部或枕顶部位的颅骨缺损,将塑形后的钛网片修剪成超出缺省颅骨边缘0.5~25px大小,钢锉挫钝周边锐角,螺钉固定。对额颞部颅骨缺损,可在上述塑形的基础上,作适当的修改,使之与对侧基本对称,再行螺钉固定。结果;68例病人手术后均恢复良好,头痛、头晕症状消失或改善。头颅外观上基本双侧对称,术后均行头颅螺旋CT复查,并作三维重建,均示修补的材料与颅骨吻合良好,弧度与正常颅骨的生理曲度相适应,未发现修补材料外露、弹出、帽状腱膜下积液、皮肤切口感染、不愈合、异物反应等并发症,本组随访46例,随访时间3月~1年,无一例发生修补颅骨变形、不稳定、癫痫、异物反应等情况。结论:该颅骨修补钛网片简易塑形装置制作简单、使用方便、效果满意,为颅骨修补手术提供一种可选择的塑形方法。
专家:垂体瘤表现千差万别 首诊病人常会走错门来源:杭州日报 2013年1月18日 星期五 A11版 都市健康新闻本报记者 余敏窈窕淑女阮女士产后出现“男性化”表现,皮肤变黑、毛发旺盛、闭经,最后发现问题居然出在垂体上,而且这个小小的病变瘤,居然多次逃过增强磁共振的扫描。专家介绍,垂体瘤临床表现多样,首诊病人通常都会走错门。肥胖、毛发旺盛是“脑子”出问题阮女士,29岁,自从8年前生完孩子后就一直被“产后肥胖、内分泌失调”困扰。这几年,阮女士总是在不同医院的内分泌科转悠,但是体重增加、全身皮肤变黑、高血压、痤疮、毛发旺盛等症状始终没有改善。“以前也很苗条,但生完孩子之后就慢慢变成这样了。”阮女士说,两年前发现血压升高,开始口服降压片,其间多次调整降压药,但是血压控制仍不理想。另外,她全身的皮肤轻轻触碰一下就会出现瘀斑,月经紊乱,也未能再次怀孕。阮女士到浙江大学医学院附属邵逸夫医院求诊,检查确诊她患的是皮质醇增多症,主要是因为皮质醇分泌过多所致。临床上,患这个毛病的女性病人的睾丸酮会明显增多,表现为月经失调、多毛及痤疮三大症状。男性刚好相反,会导致睾丸酮减少而出现阳痿、性欲减退等。为什么会皮质醇分泌过多?病源有三个:垂体性、肾上腺性和异位性。那阮女士的问题到底出在哪?增强CT排除了后两者的可能,但是,医生给她做了多次垂体增强磁共振,没有发现垂体病变。结合临床症状和辅助检查结果,神经外科副主任杨树旭主任医师和内分泌科专家讨论后,仍推断是垂体问题,建议做进一步检查。为了检查更精确,这次直接在颅内垂体旁的海绵窦采血做促肾上腺皮质激素水平检测,终于找到了真正病源,她患的是促肾上腺皮质激素分泌型垂体瘤。杨树旭从患者鼻孔里插入内镜直达病变垂体,在内镜下对病变部位进行摘除,“在内镜下手术看的范围更大、更清楚,取出来的病变组织很小,还不到米粒大,怪不得磁共振都查不到。”垂体瘤发病率很高只是很多人没症状垂体是人体内分泌中枢,分腺垂体和神经垂体两部分。腺垂体细胞分泌的激素主要有生长激素、泌乳素、促甲状腺素、促性腺激素、促肾上腺皮质激素和黑色细胞刺激素。神经垂体本身不会制造激素,而是起到仓库的作用。也就是说,人的正常代谢、生长、发育、生殖等都和垂体相关,如长高、女性乳房发育等。杨树旭是浙江大学医学院附属邵逸夫医院垂体瘤方面的专家。他介绍,垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤,约占颅内肿瘤的10%。随着垂体瘤检测水平的不断提高,被查出来的病人逐年增多。目前,我国还缺乏垂体瘤流行病学的调查资料。根据美国的调查,垂体瘤发病率是10-15/10万。国外有一组研究,随机抽样选择了100个正常人做垂体磁共振检查,垂体瘤的检出率为16%。也就是说,垂体瘤的发生率非常高,只是多数患者没有表现出临床症状而已。垂体瘤按功能分类,可以分为两大类,有分泌功能的垂体瘤和无功能垂体瘤,前者约占垂体瘤的65%-80%。视力下降、闭经、性欲减退记得查垂体前段时间,杨树旭接诊过一个病人,38岁,绍兴人。半年前出现左眼视力下降,最近一个月来反复头痛。去当地医院眼科做了检查和治疗,视力也没有好转。来邵逸夫医院做了头颅磁共振发现,颅内有一个巨大的垂体瘤,已经压迫到了视神经,“常人的垂体只有小个的扁豆那么大,他的垂体瘤有鸡蛋大。”杨树旭说,和前面阮女士比较,虽然都是垂体瘤,但临床表现相差很大。垂体瘤的临床表现千差万别。如泌乳素分泌型垂体瘤女性多见,典型表现为闭经、溢乳、不育,男性则表现为性欲减退、阳萎、乳腺发育、不育等。生长激素分泌型垂体瘤,未成年病人多为巨人症,成年以后多表现为肢端肥大症。促肾上腺皮质激素分泌型垂体瘤表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毳毛增多等。大的垂体瘤压迫周围结构会引起头痛、视力减退、视野缺损等等。如果发生垂体瘤内出血会有剧烈的头痛、恶心呕吐甚至失明、常伴眼外肌麻痹,可出现神志模糊、定向力障碍、颈项强直甚至突然昏迷,要外科急诊手术处理。杨树旭介绍,“由于病症表现多样,患者通常首诊会走错门,到内分泌科、妇科、眼科、皮肤科、骨科和男科等就诊。”
(1)按肿瘤大小分类:微腺瘤:肿瘤直径<10mm;大腺瘤:肿瘤直径10~30mm;巨大腺瘤:肿瘤直径>30mm(2)按细胞嗜色性分类:依据苏木素、伊红染色((HE染色))光镜观察结果,可分为嗜酸性细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嫌色细胞瘤和混合性细胞瘤。该分类临床指导价值有限,现少用。(3)按功能分类:①有分泌功能的垂体瘤,占垂体瘤65%~80%:激素分泌性肿瘤是垂体瘤中临床表现最为复杂、治疗方法的选择多样、临床预后转归各异的一类垂体瘤。A. 泌乳素分泌型垂体瘤(PRL瘤),是垂体分泌性腺瘤中最常见的肿瘤,多数为女性患者主要表现为闭经、泌乳、不育,男性患者主要表现为男性性功能低减。在非选择性尸检中,PRL微腺瘤占23%~27%,其中大多数生前没有任何症状。B. 生长激素分泌型垂体瘤(GH瘤),本病以青中年发病较多。主要表现为巨人症或肢端肥大症。C. 促肾上腺皮质激素分泌型垂体瘤(ACTH瘤),主要表现为向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、紫纹。D.促甲状腺激素分泌型垂体瘤(TSH瘤)。主要表现为高代谢的症状怕热、多汗、体重下降、心慌房颤等。E. 其它还有FSH、LH型垂体瘤。临床主要表现为女性月经紊乱、不育,男性主要表现为男性性功能低减、不育等。F. 混合性肿瘤:激素分泌型肿瘤可以是单独发生,也可以是两种以上激素分泌增多的混合性肿瘤,临床表现也有相应的混合症状。G. 未分类腺瘤②无功能腺瘤:占垂体瘤20%~35%,用常规的方法测定血清激素浓度不增加。无内分泌功能腺瘤是惟一的在老年期发病,尤其在男性呈递增趋势的腺瘤。(3)按生物学行为分类:①侵袭性垂体腺瘤,生长突破其包膜并侵犯硬脑膜、视神经、骨质等毗邻结构的垂体腺瘤,是介于良性垂体腺瘤和恶性垂体癌之间的肿瘤,其组织学形态属于良性,生物学特征却似恶性。侵袭性垂体腺瘤的坏死、卒中、囊变发生率明显高于非侵袭性垂体腺瘤。②非侵袭性垂体腺瘤。