邓昌荣医生的科普号

一、用药方面1.不是治疗胃食管反流病的药物不能随便停1）治疗哮喘的药物，术后一定要规律用药一段时间（即使出院时症状已完全控制），在症状控制较长一段时间后逐渐减量或停药，切记不能自行减量或停药；2）治疗心脏病的药物，必须在心内科医生的建议下规律用药（出院后继续心内科随诊），不能擅自停药；3）治疗高血压的药物，术后需密切监测血压，根据血压的情况调整服药量（每次测血压之前需安静休息5-10分钟后测量，一日需多次测量）；4）抗焦虑药物，不能突然停药，待症状改善后逐渐减量停药（最好在心理科医生的指导下减量或停药）；5）改善睡眠的药物，术后如睡眠差，可继续服药治疗；6）通便的药物，术后保持大便通常很重要，大多数患者在行抗反流手术后胃肠蠕动功能增强，便秘可不同程度得到改善，但早期如果存在便秘或腹胀可以继续使用通便药物治疗，平日需注意适当运动、适当饮水和进食富含纤维素的食物，养成定时、主动排便的习惯；7）抗凝药物，如阿司匹林，建议术后1周恢复术前用药，定期复查凝血功能，心内科随诊；8）升高白细胞的药物，术后建议定期复查血常规，如果白细胞浓度处于正常范围，可以观察，如果低于正常，可继续服药。2.控制胃食管反流病的药物需要服用多久控制胃食管反流的药物通常分为抑酸药、促进动力药和胃粘膜保护剂，一般来说行抗反流手术（胃底折叠术）术后胃食管反流已控制，但每个人病情不一样（食道炎、胃炎、胃肠动力差等），术后仍需根据自己的病情服用不同的药物治疗一段时间（服药种类、服药时间各不一样），可随时与经治医生保持联系（火箭军总医院胃食管反流病科医生办公室电话010-66343452 上午9-12点，下午14-22点科咨询）。二、饮食方面1.进食量，总的原则是吃饱不吃撑，不能害怕吃饭，往往有很多患者害怕吃饭，长期处于饥饿状态，这不但不利于疾病恢复，长时间会导致体重下降、营养不良、精神差，甚至焦虑、抑郁。2.进食种类，总的原则忌烟忌酒，避免进食辛辣、油腻、生冷不易消化的食物，避免进食刺激性食物，比如生葱、生大蒜、韭菜等，避免进食浓茶、浓咖啡，为保证人体所需和营养健康，个人认为蔬菜、水果、肉类、包子、馒头、米饭、面条均可进食（但需因人而异，某一种或几种食物如果您吃后就是出现不适，那就不要食用，比如有人喝大米粥后烧心，那就不要进食就是了）。3.进食速度，不易过快，尽量小口细嚼慢咽。4.牛奶、豆浆是否可以吃，首先建议和服药间隔1小时以上，术后可以适当饮用（餐后喝点酸奶也是不错的），饮用的种类和量需因人而异，如果饮用后如果出现不适就不要了。5.餐后注意事项，餐后半小时避免剧烈运动，因适当休息，以免影响消化；餐后不宜立即平躺，建议休息1-2小时后再平躺。三、活动方面术后早期，手术部位各器官、组织间相对游离，局部处于水肿期，不建议做剧烈运动和对局部有挤压或冲击性的动作，避免劳累，特别是前后3-6个月。1)适宜的运动，比如散步、太极等。2)不适宜的运动，游泳、篮球、快跑、弯腰（指严重挤压腹部的动作）、负重（指需要用猛力气、使大劲的动作）、倒立等。四、重视基础疾病的治疗1)控制咳嗽、哮喘，剧烈咳嗽或哮喘发作时或使腹部压力升高，使手术部位收到牵扯、挤压，不利于回复，同时也增加复发的概率，应积极治疗。2)保持大便通常，长期便秘易导致腹胀，用力排便会导致腹压增加，使手术部位收到牵扯、挤压，不利于回复，同时也增加复发的概率，平日需注意适当运动、适当饮水和进食富含纤维素的食物，养成定时、主动排便的习惯，严重时可口服通便药物。3)减轻体重，肥胖可导致腹压增加，增加复发的概率，应适当控制饮食种类和饮食量，使体重指数保持正常范围。五、关于复查胃底折叠术后3个月左右建议复查一次，特别是术前提示存在食管糜烂、Barrett食管、食管其他病变或胃部存在其他病变需复查的患者，再就是症状只缓解一部分的患者，需要进一步评估。1)复查的时间，术后3-6个月（需根据病情与经治医生联系）；2)复查需要几天，检查一般3-5天（需根据病情不同，检查项目不同，时间不一，建议提前和经治医生联系、安排）；3)复查需要准备什么，带齐术前所有检查资料，6个月之内的血化验结果（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）。停用所有胃药及抗凝药1周以上。4)复查需要检项目查哪些，由经治医生结合患者的病情及恢复情况定。六、疗效评价腹腔镜下胃底折叠术是抗反流手术的金标准，目的是解决贲门口松弛并形成折叠瓣而达到减轻胃食管反流的目的，这里需要大家理解的是：1）手术只能解决结构上的问题，功能性的问题、高敏感的问题、功能性问题仍需要通过药物、锻炼、提高认识、放松心态、规律生活、合理饮食等方面调理；2）手术后恢复需要一定时间，不可能术后所有症状即可就消失；3）抗反流手术只能解决与胃食管反流相关的问题，具体的说就是某一个症状如果完全是因胃食管反流引起，术后症状肯定会逐渐消失，如果某一症状由多种因素引起，控制反流后症状只能缓解一部分，不可能完全消失，再就是如果一个症状与胃食管反流没有关系，也就是说不是胃食管反流引起，当然控制反流后这一症状也不会缓解，这也正是术后恢复一段时间后需要复查的原因；4）手术具有一定的复发概率，复发并不能说前一次手术失败，但概率比较低。七、几种特殊情况说明1）吞咽困难，术后吞咽困难受多方面因素的影响，比如食管动力差、手术部位水肿、手术缝合偏紧、患者情绪焦虑害怕等。（1）术后即出现吞咽困难，困难的原因有手术部位水肿、食管动力差不适应术后的状态、患者情绪紧张（稍有不适感便担心、害怕）、手术缝合偏紧（需要手术医师结合术中的情况判断）。建议患者不用紧张，可以适当观察3-5天，如逐渐好转，不需特殊处理，如仍不见好转，建议进一步检查。（2）术后2周左右逐渐出现吞咽困难，考虑主要是因为局部水肿、硬化引起，通俗讲我们的伤口在刚缝上的时候是软的，过一段时间伤口周围就会变硬，再过一段时间又软化了，在伤口周围变硬的这一段时间手术区顺应性差，容易出现吞咽困难，建议流质饮食，基本都能逐渐缓解（需结合实际情况，如果超过3个月的吞咽困难，建议进一步检查、处理）。2.腹泻、排气增多、腹胀：腹泻、排气增多，多是因术后胃、肠动力增强，一般在半年至一年左右缓解，不影响生活、工作建议观察，如果明显可以联系经治医生给予药物调理；腹胀多是因自身胃动力差、消化不良或贲门收紧后反流不能等原因引起，建议结合自身病情行饮食控制（豆制品和不易消化的食物建议少吃）、口服药物（促动力、助消化、中药等）和理疗。3.咽部症状：咽喉部是一个敏感区域，也是一个交通要道。此部位症状受多方面因素的影响，如胃食管反流、呼吸道疾病、甲状腺疾病、咽喉部疾病、生活习惯（吃饭、喝水、说话、呼吸等）及情绪等，恢复期也是一个漫长的过程。因此在完善检查明确此部位未见严重病变（如肿瘤）后，首先应该是放松心态，不能过于关注和过度紧张，其次是改善生活方式（忌烟忌酒，避免进食辛辣刺激食物，避免长时间、大声讲话，保持口腔卫生、脱离某些含刺激性气体的环境等），再次积极治疗基础疾病（抗反流、治疗呼吸道疾病、抗过敏等）4.口腔症状，口腔症状较多，比如口干、口苦、口臭、口腔发麻、口腔烧灼感、口腔发酸、口腔溃疡、牙侵蚀症、牙龈出血等，首先需要养成良好的生活习惯，保持口腔卫生（餐后及睡前刷牙、漱口）、良好的生活习惯（忌烟忌酒，避免进食辛辣刺激食物，适当进食富含维生素的蔬菜、水果，适当饮水）、积极控制胃食管反流以及正确认识（放松心态，有时候是一种感觉，特别是焦虑的患者）。5.复发怎么办如果明确复发（需要依据检查结果，排除功能性因素），下一步治疗需要结合具体情况，需要说明一点的是患者不用担心，只要是胃食管反流都可以得到控制，如果是轻微的症状复发而无结构复发和其他病变，可以通过饮食控制和按需服药治疗即可；但如果症状、结构均复发（诊断一定要明确），是可以再次行手术治疗的。胃食管反流病是一个常见病、多发病，它可以引起多种症状，有消化道（反酸、烧心、反食、嗳气等）和消化道以外（胸痛、背痛、吞咽困难、心律失常、咽喉发紧、咽干、咽痒、声嘶、喉癌、咳嗽、憋气、哮喘、口苦、口干、口臭、口腔溃疡、牙侵蚀、鼻炎、中耳炎、眼干、流泪等等，需要说明不是只要上述症状都是胃食管反流引起的，需要到胃食管反流病可就诊并完善相关检查）的症状，需要综合治疗。（作者，邓昌荣，火箭军总医院胃食管反流病科医师）

火箭军特色医学中心（原二炮总医院、火箭军总医院）胃食管反流病科?邓昌荣一、胃镜：1、胃镜检查可以观察的范围有：咽喉、食道、贲门、胃、十二指肠；2、这项检查可以明确我们有没有以下病变：1）食管炎、Barrett食管（诊断需行病理检查，做胃镜时便可以取活检）、食管癌?2）贲门口有无明显松弛、有无食管裂孔疝3）胃炎（可以明确胃炎的严重程度，同时取活检看有无萎缩、肠化、癌变等，也可以同时取活检检查有无幽门螺杆菌感染）、胃溃疡、胆汁反流4）十二指肠溃疡等病变。3、胃镜检查有普通胃镜和无痛胃镜。4、胃镜检查前需停抗凝药（阿司匹林、波立维等）1周，当天早晨需空腹，控制高血压、心律失常、哮喘的药物需继续使用。二、上消化道造影：此项检查可以观察我们：1）有无短食管、食道有无变形（扩张、扭曲等）、食道有无狭窄、食道排空的快慢；2）当存在食管裂孔疝且疝囊在位时也可以明确；3）可以明确有无胃下垂及胃排空情况；4）可以明确十二指肠有无梗阻、变形、憩室等病变。特别是有吞咽困难、腹胀、呕吐等症状的患者建议检查。检查当天需空腹。三、食道高分辨率测压：此项检查可以明确食管动力、食管扩约肌压力、有无食管裂孔疝等。对有吞咽困难、胸痛的患者十分重要，可以鉴别吞咽困难、胸痛的原因，也可以为我们行手术时决定手术方式的重要参考指标；检查前建议停止服用促进胃肠动力的药物；检查当天需空腹。四、食管测酸（食管-PH监测）：此项检查主要是监测：1）有无反流及反流的次数、严重程度、高度；2）是什么性质的反流，酸反流？、碱反流？；3）不适症状与反流有无关系。检查前需要停用抑制胃酸的药物和胃黏膜和保护剂。检查当天早晨需空腹。五、咽喉反流监测：对于有咽喉部症状（咳嗽、喉痉挛、咽痒、咽部异物感、声音嘶哑等）、咽喉部病变（声带白斑、声带息肉、咽喉部充血）的患者有重要意义。检查前需要停用抑制胃酸的药物和胃黏膜和保护剂。检查当天早晨需空腹。说明：每一个患者的病情不一样；也不是每一位患者必须完善每一项检查，需根据病情做选择；检查结果受多种因素的影响，结果只能是参考，具体的治疗还需结合患者的症状，由专科医生制定。作者简介：邓昌荣?火箭军特色医学中心（原二炮总医院、火箭军总医院）胃食管反流病科中国医师协会外科医师分会胃食管反流疾病诊疗专业委员会青年委员；中国医促会胃食管反流多学科分会青年委员会委员；2020年汪忠镐杯青年医师手术视频大赛全国冠军。?跟随中国科学院汪忠镐院士和吴继敏教授从事胃食管反流病专病研究13年，在反流性食管炎、Barrett食管、贲门松弛、食管裂孔疝、膈疝、胃食管反流引起的（咳嗽、哮喘、喉痉挛、憋气、咽炎、咽部异物感、声音嘶哑、口苦、口臭、鼻炎、鼻息肉、中耳炎等）、胃和贲门部手术后胆汁反流、贲门失弛缓症、肥胖等疾病的诊断和微创治疗方面有丰富的经验。擅长腹腔镜下食管裂孔疝、膈疝修补术；胃底折叠术、胃镜下食管微量射频、MUSE胃底折叠术、贲门粘膜套扎术治疗贲门松弛和胃食管反流；Barrett食管的内镜下射频治疗；内镜下贲门扩张或腹腔镜下贲门括约肌切开治疗贲门失弛缓症；腹腔镜下袖状胃切除术治疗肥胖症和糖尿病。门诊时间：每周四上午门诊七楼食管裂孔疝门诊，也可经好大夫网站预约。

1. 什么是咽喉反流？咽喉反流的定义为胃内容物异常反流入上呼吸道而引起的一种慢性症状或黏膜损伤。胃内容物除了胃蛋白酶和胃酸以外，还包括胆汁酸以及胰酶，它们都能使不能耐受这些物质的组织受到损伤。咽喉反流能引起喉后部炎、喉部接触性溃疡、声门下狭窄、喉痉挛、发声困难、咽炎、哮喘、肺炎、夜间呼吸困难等多种症状。最近，咽喉反流还是被怀疑是引起无烟酒接触史的喉癌患者的主要因素，尽管目前反流与癌症的确切关系尚不明确。2. 发病机制及病理生理特点是什么？胃食管反流病（GERD）定义为胃内容物异常反流入食管引起的一种慢性症状或黏膜损伤。典型的GERD症状包括：烧心、反胃、吞咽困难、咳嗽及非典型性胸痛等。咽喉反流的发生与GERD的关系密不可分。虽然咽喉反流与GERD都是由胃内容物的异常反流引起，但两者在发病机制、诊断及治疗方面却存在明显差异。GERD是发生于食管下括约肌的病变且主要发生在夜间仰卧位。而咽喉反流主要见于胃食管上括约肌且常发生于白天直立位，尤其是在强体力活动时，且较少伴有食管运动功能障碍。咽喉反流患者在就诊时常主诉为咽喉部症状而没有烧心及反胃。因为喉部上皮较薄，且缺少食管的多层屏障抵御胃酸的侵蚀（如食管下括约肌，食管主动廓清酸的运动，食管黏膜组织的抗酸能力以及胃食管上括约肌），因此比食管更易遭胃酸或胃蛋白酶的化学腐蚀。对于食管来说，每天50次的反流都是正常的，而对于咽喉部，每天有4次反流就算异常。实验证明，喉部每周暴露于酸3次就会造成病理性损伤。3. 咽喉反流的临床表现有哪些？ 临床上咽喉反流的症状复杂多变，包括间歇性发声困难、慢性清嗓、喉部黏液过多、咳嗽、鼻后滴液感（PND）、吞咽困难、味觉障碍、口臭及咽球感等。咽喉反流关系最密切的内镜下所见体征包括：杓状软骨部红斑，声带红斑及水肿，后连合肥大，杓部水肿。此外，对咽喉反流有诊断价值的还有喉后部的鹅卵石样变、杓状软骨间隆起、充血、肉芽肿、接触性溃疡、声门下狭窄、声门后狭窄、声带病变等。4. 如何诊断咽喉反流？ 由于咽喉反流症状及体征的多样性及非特异性，目前国际上认为该综合症状、喉镜检查、p H监测以及经验性质子汞抑制剂（PPI）治疗几个方面的情况才能对咽喉反流作出较为准确的诊断。5．如何治疗咽喉反流？ 咽喉反流是一种涉及到耳鼻咽喉科、呼吸科以及胃肠病科的多种化表现的疾病，故对于咽喉反流的治疗争议颇大，目前有效的治疗方案尚未得到统一。现阶段推荐的治疗方案包括以下几方面：较轻度的反流首先采用保守治疗的方式，包括软食及生活方式的改变，即减肥、戒烟酒，限制脂肪类食物、柑橘类水果、碳酸类饮料、红酒、咖啡因的摄入，并避免穿紧身衣、做弯腰俯身等致腹内压增加的动作。睡前3h禁食禁饮，垫高床头避免胃内容物反流等，这对轻度反流的患者能起到良好的疗效。对于保守治疗无效的患者，则加用抗酸药及H2受体拮抗剂。海藻酸钠能够在胃顶部形成一道屏障，阻止胃内容物反流入食管，能够明显减少反流次数，反流高度及食管酸p H＜4.0的百分比时间。对于较严重的反流则推荐保守治疗加上质子汞抑制剂的综合治疗。药物治疗无效，又证实有高容量液体反流伴食管下括约肌功能不全是患者手术治疗的最佳适应症。常见的术式包括腹腔镜下完全胃底折叠术和部分胃底折叠术。

胃食管反流病很可能“伪装”成哮喘，普通哮喘往往有过敏原，如花粉、尘螨等，病情会随季节或环境的变化加重或减轻，以呼气困难为主。而胃食道反流引起的哮喘没有季节性变化。上海远大心胸医院胸外科彭寿行运动使人健康，老人更需要运动，可是户外活动后李大爷却常出现了咳嗽、胸闷、有痰、甚至呼吸困难等症状，胃也经常不舒服。李大爷以为是患了哮喘，吃了不少药，症状也没见减轻。到医院一查才知道，自己得的并不是哮喘，而是胃食管反流病。像李大爷这样的病例，临床上很常见。胃食管反流病很可能“伪装”成哮喘，迷惑医生和患者。有很多患者出现哮喘症状，到医院就诊，但呼吸科医生没想到可能是胃病引起的。结果患者服用了很多药，却没有效果。患者不但花费了昂贵的医药费，而且还延误了病情。由于胃病引发的哮喘称为反流性“哮喘”，属于胃食管反流病的食管外表现，主要是因为胃内容物反流到喉咽部，刺激气管引发的支气管痉挛。美国相关研究曾发现，哮喘患者中大约有50%—80%与胃食管反流病相关，其中相当一部分是由胃食管反流直接导致的，这部分患者通过正确的抗反流治疗完全可以消除其致命的哮喘症状。如何辨别哮喘是不是由胃食管反流病引起的？专家说，普通哮喘往往有过敏原，如花粉、尘螨等，病情会随季节或环境的变化加重或减轻，以呼气困难为主。而胃食道反流引起的哮喘没有季节性变化，如果哮喘患者同时存在反酸、烧心、嗳气、腹胀、胸背疼等消化道症状，用常规的抗哮喘治疗很难控制，或有夜间大量反酸至咽喉导致呛咳的现象等，就很可能是患了反流性“哮喘”。

药物治疗胃食管反流病主要是通过抑制胃酸分泌来实现的，胃酸的分泌是由胃壁细胞分泌，通过质子泵将胃腔的钾离子移入壁细胞，将氢离子移入胃腔，实现胃酸的分泌。质子泵抑制剂（PPI）通过对质子泵的抑制，阻断这一过程，得以抑制胃酸分泌。质子泵抑制剂口服后经十二指肠吸收，可选择性地浓缩在胃壁细胞的酸性环境中，在壁细胞中可存留24小时，作用专一，选择性高，副作用较小。 PPI虽然副作用较小，但是还是有副作用的，约有小于2%的患者有头痛、腹泻、消化不良等副作用。长期使用的副作用主要有：1.萎缩性胃炎、胃息肉。长期使用PPI，会导致腺体萎缩，出现萎缩性胃炎、胃息肉，如为避免出现该副作用或降低发生的机会，可同时口服瑞巴派特片、替普瑞酮胶囊等促内生前列腺素合成及改善胃循环、保护胃黏膜的药物，如已经出现萎缩性胃炎，也可通过服药治疗逆转或防止进一步发展，对胃息肉可内镜下钳除、氩离子凝固、套扎、粘膜下剥离或切除治疗。2.影响包括钙离子、镁离子在内的等微量元素的吸收。如长期服用PPI，通过血液离子分析，发现低钙、低镁或出现低钙、低镁症状，排除其他导致低钙、低镁等的疾病后，可通过口服补钙、补镁制剂来改善；但仍有部分患者不能改善。3.导致髋部、腕部等部位骨质疏松。但导致骨折风险增加机会不大，如没有其他导致骨折的风险，可以长期服用。4.导致空肠上段菌群失调，难辨梭菌感染机会增加，出现腹泻等症状。长期服用PPI，由胃内进入十二指肠、空肠的胃液酸度降低，引起菌群失调，可口服肠道益生菌或抗菌药物治疗。5.增加社区获得性肺炎的感染机会，推测发生机制可能与服用PPI后胃酸的屏障机制降低有关，但服用时间大于2个月的长期服用患者感染机会没有增加。6.降低氯吡格雷等抗血小板药物疗效。由于PPI和氯吡格雷均通过细胞色素P450（CYP 2C19）酶在肝脏代谢，二者存在竞争性抑制，PPI与氯吡格雷联合应用，从机制上会导致氯吡格雷的活性代谢产物减少，使其抗血小板作用减弱，造成心血管不良事件发生率增加。对于同时服用氯吡格雷患者可服用较少通过细胞色素P450（CYP 2C19）酶代谢的泮托拉唑、雷贝拉唑治疗，近期也有报道认为埃索美拉唑影响也较小。6.可能会影响VitB12的吸收。理论上讲胃酸可促进食物中蛋白的溶解，促进VitB12的释放，对胃酸的抑制会影响VitB12的吸收，但通过临床观察，长期服用PPI患者中血VitB12水平降低患者与未降低患者同型半胱氨酸水平和平均红细胞体积并无差异。7.增加其他细菌感染机会：由于胃酸的作用，胃内除幽门螺旋杆菌外其他细菌难以存活，应用质子泵抑制剂后，随胃内酸度的降低，增加了细菌等微生物在胃内存活机会，这些细菌会促使硝酸盐向亚硝酸盐转化，可能增加胃癌发生机会。抗反流药物主要有抑酸剂和制酸剂，抑酸剂主要有PPI和组胺H2受体拮抗剂，代表药物为奥美拉唑和雷尼替丁。由于组胺H2受体拮抗剂作用于酸产生的起始阶段，PPI作用于最终阶段，PPI和质子泵结合后是不可逆的，直至壁细胞死亡，所以所以PPI后就不用使用组胺H2受体拮抗剂。制酸剂以铝碳酸镁片（达喜）为代表，这类药物不吸收，主要对酸起到中和作用和对胆汁的吸附作用，和这类药物联合应用时应避免同时服用，以免影响PPI的吸收，PPI服用应空腹服用，但雷贝拉唑没有要求，饭前、饭后服用均可。治疗胃食管反流病有时质子泵抑制剂会和调整或增强胃动力药物如曲美布汀、吗丁啉同时应用，质子泵抑制剂和这些药物之间无拮抗，可以同时应用。治疗胃食管反流病基本药物是PPI，一般需长期服药，如不想长期服药、出现或担心出现副作用，可选择食管微量电流射频治疗或腹腔镜微创手术治疗，达到不服药或减少服药的目的。

Barrett食管内镜下治疗方法一：原理：其原理主要是通过各种物理或化学方法消除柱状上皮，诱导鳞状上皮的再生修复。方法：激光治疗：目前应用较多的是Nd-YAG激光，这种激光组织损伤较深。有应用钾钛氧磷酸盐(KTP)激光治疗BE。KTP激光是将KTP晶体插入到Nd-YAG激光1064nm红外光柱产生532nm的绿色激光。KTP激光消除浅层组织十分有效，对深层组织的破坏很少。KTP激光消融治疗后鳞状上皮可以很快再生，但残留的化生上皮也很常见，常需多次治疗。2.多极电凝术(multipdarelectrocoagulation．MPEC)：研究证明MPEC联合抑酸剂可以逆转Barrett食管。3.氩等离子凝固术(argonplasmacoagulator，APC)：APC与MPEC作用原理相似，是一种新型的非接触性凝固方法，可将高频电能通过电离的氩气传送至靶组织表面，使其发生凝固变性；治疗深度可控制在0.4cm左右的黏膜层，因此，出血、穿孔等并发症发生率低。但回顾相关文献后行统计学分析，发现APC与MPEC在成组治疗效果上无差异。

中科院院士汪忠镐是著名的血管外科专家，但是自2006年始，汪院士开始涉足胃食管反流病的诊治研究。从科普文章写到专病专著，从自己得病走到开设专病中心，从门诊咨询走向全国放心医院网络大讲堂。一步步走来所为何？用他自己的话回答：“要挽救所有被误诊的患者尽早脱离病痛折磨，要帮助所有医生透过模糊的表象尽早锁定胃食管反流病的诊断。”一、汪院士跨学科研究胃食管反流病的动力近几年来，从中央电视台到大量报刊媒体，对汪院士跨学科成功研究胃食管反流病的缘由，归结为院士因亲历疾病痛苦而产生的动力。果真如此吗？作为一个近距离的旁观者，从裘法祖院士亲自推荐汪忠镐第一篇“胃食管反流病不容忽视”的科普文章开始，目睹了两代中科院院士共同倾心倾力跨学科研究胃食管反流病付出的心血。汪院士说：“我做了五十年医生了，看到病人痛苦时，仍然忍不住要流泪的，我就是想为病人解除痛苦。”裘老说：“汪忠镐自己在极其痛苦的疾病挣扎下，悟出了其病根在于胃食管反流病。他毅然选择手术和微创治疗，我乃给予坚决支持，终于得以康复。从此，他致力于此病的研究与诊治，履行救死扶伤的神圣职责，身为医生就要为解除病人疾苦而努力工作。“身为医生就要为解除病人疾苦而努力工作。”这才是两代院士有着高尚情操和朴素心怀的工作动力。“身为医生就要为解除病人疾苦而努力工作。”这才是两代院士有着高尚情操和朴素心怀的工作动力。二、裘法祖院士亲自修改并推荐汪忠镐关于胃食管反流病的第一篇科普文稿2006年3月初，接到裘法祖院士的电话。裘老电话里浓浓的乡音听来总是很亲切，“陈晓红同志，”裘老总是这样称呼我，“我给你寄去了汪忠镐院士的一篇文章，这篇文章看似科普宣传，但是对于大量还不能正确认识胃食管反流病的青年医生来说，是很有意义的。这个疾病虽然归属于消化系统，却常常被误诊在呼吸科里。汪院士自己就好几次被误诊为哮喘病，后来他自己纠正了错误诊断。刚刚确诊他就写了这篇文章，为的是提醒所有病人和医生要对这个疾病提高认识。”听着裘老的介绍，我已经明白了大概，但是有点纳闷，裘老与这篇文章有什么关系呢？“汪院士做事情非常严谨，他写了文章，认为文章里提到的手术问题与普外科专业有关，就寄给我修改。阅读后，我认为文章的科学性、可读性都是很好的。虽然这是一篇科普文章，但是涉及到重要的临床误诊误治问题，所以我想推荐给你们的杂志《临床误诊误治》刊用。”裘老承担了多本著名外科期刊的主编工作，说出来的话都是专业的编辑术语。文章的来龙去脉已经非常明白了。一位令人敬重的外科学界泰斗亲自修改并推荐了另一位著名血管外科院士的科普文章，我意识到要接收的这篇文章里提到的肯定是一个值得关注的重要话题。汪院士在美国接受手术治愈后，随即把国外最先进的“微量射频治疗仪”及其技术引进国内，仅仅一个月时间内就创办了内地首家胃食管反流病中心，并获聘请为中心主任。这是怎样的一个有着专家头衔的病人呢？刚被确诊还顾不上治疗就开始撰写科普文章呼吁此病不可忽视，刚被手术还顾不上恢复就迫不及待的把先进治疗设备引进了国内。虽然尚未与汪院士谋面，但是他的所作所为足以令我敬重。三、临床误诊误治杂志让“胃食管反流病”在刊网互动中火起来汪忠镐的科普文章“胃食管反流病不容忽视”刊登在《临床误诊误治》杂志2006年第5期的开篇。经汪院士同意后，同时以“关注胃食管反流病”为专题放在了期刊的门户网站《中国康网》，目的是向广大公众传播这个疾病的症状特点。仅仅3个月光景，这个话题的点击量突破2000万次。一位名叫晓薇晚晴的网民竟然通过网络咨询为已经住院的老父亲纠正了哮喘病的误诊，还有更多网民涌向汪院士开设的疾病中心去寻求诊治。汪院士和他的疾病中心救治了数百例挣扎在生死边缘的垂危患者。有的患者严重喘憋行气管切开7个月以上无法关闭伤口。有的患者完全肺毁损，专家联合会诊建议肺移植，如果不是病人经济条件所限，早已人财两空了。更有甚者因为误诊，已经切除了一个肺叶，而病情却继续加重着。所有这些延误诊治的案例令人触目惊心。汪院士实现了自己的诺言：“要解除病人的痛苦。胃食管反流病中心开张半年后，我第一次登门拜访。见到了这样的一幕：两位中年女性拜倒在汪院士面前，满面泪水，长跪不起。汪院士急忙起身拉起她们，他自己眼中也浸满泪水。我知道这肯定是被汪院士从死亡边缘拉回来的患者，人间语言已经无法表达她们的谢意了。她们都是因为胃食管反流病误诊误治至病情加重的患者，在完全丧失生存希望后死而复生的，如今她们已经恢复了健康得到了生命的尊严。2007年第5期的《临床误诊误治》杂志开篇再次刊登了汪忠镐的论著“胃食管喉气管综合征(GELTS)的发现与命名”，裘法祖院士亲自为这篇文章作序：“近一年来，他为500多位与其类似的同病相怜者做出了正确诊断，其中300多位病人已接受他的治疗而康复。本期所刊登的为期前200例接受射频治疗者的治疗结果和感悟。我个人特别推崇他的科学精神和顺理成章地概括及提出了以胃食管交接处为启动器、以咽为反应器、以口鼻为效应器、以喉气管为喘息形成器的临床征候群，称为‘胃食管喉气管综合征’(gastroesophago-larygotrachealsyndrome，GELTS)，也可称谓‘两管一腔综合征’。这个新概念的提出不仅为很多患胃食管反流、‘哮喘’、重症咳嗽、咯痰等常见病患者带来了希望以至新生，而且在医学领域中也构成了一种概念的改变或突破。难能可贵，可喜可贺！”汪院士解释，胃食管反流分为两种，一种是低位反流，也就是临床上常见的反酸、烧心等典型反流症状。还有一种是高位反流，即高度超过咽部的反流。这种高位反流的表现形式有三种：一种是溢出来的，一口一口往外溢，这种反流不会有生命影响。第二种是呕出来的，也不会造成生命威胁。第三种是通过鸟嘴往上喷射出的，直接受害的部位是鼻腔和口腔，引起喷嚏、咳嗽、流泪，虽然不会危及生命，但如果喷射正好进入喉和气管，就会引起喉及气管黏膜激惹，出现喉、气管痉挛，以至引起窒息，这是严重的危及生命的反流。我举一个例子，人在吃饭的时候，因为会厌有一个软骨遮挡而不会误咽。就像一个好的足球守门员，他可以档住前面来的球，可是反流是从后面涌出来的，如同从后门踢进去一个球，“守门员”会厌就不能遮挡，从而引起喉、气管的激惹痉挛，出现严重咳嗽，甚至呼气吸气都困难，产生窒息、濒死感。汪院士说，我把胃食管交接处称为启动器；咽部叫做反应器；经过喉部喷射现象，再往上到鼻、口腔，这是个效应器；喉、气管则是哮喘的形成器；我把这四个环节加在一起，称为胃食管喉气管综合征，病因就是胃食管反流。胃食管反流为什么重要，就是因为它会危及生命。动物实验中，我们把大鼠制成反流模型，死亡以后进行解剖，每一次都看到喉、气管的反流，个别的大鼠在肺部也能够看到，所以说这个现象是客观存在的，应该引起人们注意。仅仅一年的时间，汪院士还在自己患病后的康复中，却已经开始马不停蹄的研究探索，并不辞辛苦的参加各种咨询活动，用深入浅出的语言让患者能够理解胃食管反流和发生哮喘之间的关系。在中国康网举办的网络咨询活动中，一小时内有200多位患者提问，汪院士上述那个精彩的答疑，得到所有咨询网民的赞赏。汪忠镐跨学科研究胃食管反流病的工作，在临床误诊误治杂志的刊网互动中得到事半功倍的效应。发表在期刊上的基础研究不再是束之高阁的理论，而成为在民众中呼之欲出的知识；网民成功咨询挽救了父亲的个案，也不再是一个网络神话，照样可以登上期刊的大雅之堂。因为我们知道，对于医患都没有完全认识的疾病，用一个误诊教训的具体案例做提示，比用长篇大论的理论宣教更有效果。四、裘法祖院士不遗余力的支持汪忠镐的跨学科研究汪院士最敬重的老师和师长就是裘法祖院士。2006年，裘老在92岁时亲自为汪院士修改文章“胃食管反流病不容忽视”。2007年，裘老93岁时亲自为汪院士“胃食管喉气管综合征”的文章作序，对汪院士发明这一新的疾病概念给与充分的肯定和赞赏；作序后不久，裘老还亲自到北京参观了汪院士创办的胃食管反流病中心，在这里留下了珍贵的照片和题词。2008年，裘老94岁了，春节前他收到临床误诊误治第一期杂志，看到汪忠镐报道了一例误诊30年的胃食管反流病患者，73岁的老人不能平卧，跪位睡觉达10年之久，确诊并得到正确治疗后，病人奇迹般的痊愈了，每天还能散步一公里以上。裘老很激动，再次打来电话：“汪院士很了不起啊，我看到这篇文章很高兴。什么叫有技术？汪院士这样处处为病人着想为病人真正解除痛苦才叫有技术。”还是第一次听到裘老这么激动的语言，我想，他不仅是为汪院士的成就高兴，更是为一个获救的患者高兴。电话后4个月（2008年6月14日）裘老不幸去世。此后汪忠镐又发表了更有见解的文章，遗憾的是再也无法得到裘老的评论与肯定了。但是裘老对汪院士跨学科研究胃食管反流病的支持和帮助，再次让我们感受到裘法祖院士永远支持同行，终生谦虚为人的人格魅力。五、汪忠镐院士跨学科研究给临床医生的启示汪忠镐说：“正确的诊断为生命带来希望，医生需要有跨学科思维。”自2006年5月自己病愈后，汪院士开始跨学科研究胃食管反流病。他从一个康复的病人转身成为研究这一疾病的诊治专家。他是站在病人和专家的不同角度，立体的审视并清楚的认识了胃食管反流病。得过病的医学专家很多，但是愿意并且有能力回头审视疾病的却很少。几年来，除了亲临一线救治病人外，汪院士还带领他的团队做了大量的基础研究，并对所有被救治的患者进行了详细的回顾性调研统计，努力发现病人被误诊的规律，仅在2006至2010年《临床误诊误治》杂志上发表相关文献14篇。汪院士从医50年来，发表论文300多篇，主编专著9部，参编55部。曾获国家科技进步二等奖1项，省部级科技进步奖9项，国家专利10项。1996年，获国际脉管学院首次颁发的每年一度的研究成就奖，被美国传记学院列入世界500名人之一，授予20世纪成就奖。1997年，美国传记学院再次授予他世界终身科技成就奖。1998年，被国际血管联盟授予国际血管联盟功勋奖。在如此多的成就与殊荣面前，在70岁从心所欲的年龄面前，他还在不停息的创造与研究，足以说明汪院士不会拘泥于任何学科的职称职务之中。他说自己就是一个想解除病人痛苦的医生。【摘自：中国康网 2010-09-25】

中西医结合治疗胃食管反流病的优势中西医结合Chinese and western medicine胃食管反流病（GERD）即胃十二指肠内容物反流入食管，引起反酸、烧心、反食、嗳气等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管外组织的损害。食管病变可并发食管糜烂、溃疡、食管癌等。食管外表现可见有慢性咽炎、慢性鼻炎、慢性喉炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺间质纤维化等，以及非心源性胸背痛、突发性耳聋等表现。根据目前临床现状分析，药物治疗存在停药复发，长期服用产生副作用。手术治疗效果佳，但远期效果受手术者经验影响较大。生活习惯难以改变，更造成了胃食管反流病的时发时止的尴尬现状，因此有必要探索一套综合康复诊疗办法。广济中医胃食管反流病团队，在前期工作基础上进行总结，将内外科综合治疗，拓展到中西医结合治疗，以现代医学诊断、治疗为基础，将中医药、针灸、理疗、膳食疗法、运动疗法、精神调节整合成为胃食管反流病、反流性哮喘康复治疗的综合体系。提出长期康复的理念，将治疗从院内延续到院外，从药物治疗为主转变为非药物药物康复为主，力图改变目前患者在疾病康复过程中被动状态。药物及手术 1）药物治疗目前为胃食管反流病的主要治疗方法，已有数十年历史，对快速改善该病的反流症状并长期巩固之, 确有较好的疗效，但药物治疗不能根治本病，停药后约70％患者症状复发。长期服药还可带来不可避免的药物副作用。2）胃镜下腔内折叠术（ELGP）治疗胃食管反流病，是将缝合器安装在胃镜前端，于直视下在齿状线附近缝合胃壁组织形成皱褶，增加贲门附近紧张度，使皱褶阻挡反流，发挥治疗作用。此是一项微创治疗新技术，但发生出血几率大。3）射频治疗用于胃食管反流病治疗是镜下的微创治疗，通过热能治疗后增加下食管括约肌厚度，灭活神经末梢，使迷走神经受体失活，胶原组织收缩，从而增加下食管括约肌厚度和下食管括约肌压力，减少一过性下食管括约肌松弛，起到防止胃食管反流的效果。食管微量射频治疗技术在国外应用于胃食管反流病已有数年。我们首先引入 Stretta 微量射频治疗仪，在国内首次为胃食管反流病患者进行射频治疗。4）腹腔镜下胃底折叠术是目前首选的胃食管反流病外科治疗方法。部分胃食管反流病患者反复发作，无法停药，甚至少数患者药物治疗后症状仍无法缓解，尤其有食管裂孔疝患者，药物治疗难以奏效。对于严重或顽固的 GERD 以往需外科或腹腔镜下手术治疗。外科方法短期疗效明显，症状缓解迅速，约可获得 95％以上的烧心和反食症状缓解率，但远期疗效受手术者经验影响较大。（吴继敏）中医药 全面兼顾,，控制反流，缓解症状。中医药理论认为, GERD 的发生主要与脾胃有关，涉及脾、肝、肺等多个部位。一般来说, 病程短暂的应用健脾和胃、降逆止酸、疏肝理气，病程迁延的应用降逆消痞、抑酸化浊、通脉散结等治法进行 1～3 个月的辨证施治, 即可缓解症状, 甚至获得临床治愈。标本结合，巩固疗效，防止复发。中医药治疗原则是治本与治标相结合, 整体与局部相结合，辨病与辨证相结合, 其治疗措施是改善生活方式、中药针灸的辨证施治和康复治疗等多种治疗方法的相互结合。体现出其特有的互补性和协同性。经过观察，对于防止复发，效果肯定。其治疗机制可能是通过增强食管清除功能,促进胃排空, 减少胃酸刺激和改善抗反流屏障等。（危北海）针灸理疗 诊治结合：在疾病状态下，与之相关的穴位会出现压痛、结节等反应，通过探查穴位反应可以帮助诊断，特别是对那些缺乏典型表现的胃食管反流病人，提高诊断准确率；同时，这些反应点，也就是治疗疾病的主要穴位。整体调整：针灸治病不是头痛医头脚痛医脚，而是通过刺激穴位发挥整体调节的作用，使机体恢复平衡状态。因此，尽管胃食管反流病临床表现复杂多样，但通过针灸的整体调节，机体恢复平衡后，所有症状就都消失了。双向良性调节：除了少数因结构缺陷如食管裂孔疝导致胃食管反流，多数胃食管反流都是下食管括约肌或者胃食管交界处阀门失去了正常调节的功能，甚至整个胃肠系统功能失调。针灸通过激发人体自身的经气，使失调的功能恢复到正常的状态，比如既可以增强胃肠动力，又能缓解胃肠痉挛。安全无毒副作用：与外源性的药物治疗不同，针灸是通过刺激穴位发挥人体自身的调节能力，因此更加安全，且无任何毒副作用。（白兴华）膳食指导 合理的膳食结构与习惯，能够帮助患者减少反流的发生，减少食物刺激导致的胃酸分泌过剩，改善食管胃运动功能抑制酸返流，促进食管及胃的排酸功能，保护受伤的食道黏膜。因此，为了减轻反流，您应该做到：1）避免食用高脂食物、巧克力、咖啡、全脂牛奶、蛋黄、干果，高脂肪餐会延迟胃的排空功能，并可以作用于食道下端括约肌，导致酸反流增加。2）避免高蛋白质饮食，或者过多进食肉类、鱼类，高蛋白、富含氨基酸的食物可以通过刺激胃泌素而使酸分泌亢进，故要避免此类饮食。3）避免进食高温油炸食品，减少油脂的摄入。4）避免食用柑橘类果品、甜瓜、番茄汁、绿茶，以及高浓度的酒精饮料，减少对食管黏膜的刺激。5）注重膳食平衡，主食的量要大于辅食。6）吃饭要慢，不要狼吞虎咽，不吃不易消化的食物。（杨桢、彭光仁）改善习惯 胃食管反流病的患者在生活习惯中有很多是容易诱发疾病发生和加重的。例如吸烟、饮酒、肥胖等问题。接受健康的生活方式，可以消除胃食管反流病的危险因素，发挥预防保健的作用。为了缓解胃食管反流，平时要做到：1）减少导致腹压增高的因素，如紧束腰带、便秘；2）为减少夜间及卧位时所发生的反流，可适当抬高床头。3）避免餐后立即卧床，睡前进食，弯腰搬重物，以免增加腹压诱发反流。4）戒烟、禁酒；可少量饮用红茶。5）肥胖的患者请在医生指导下减重。（贺海军）北京广济中医医院与解放军第二炮兵总医院胃食管反流病科协作，在广济中医医院开设全国首家中西医结合诊治胃食管反流病及反流性哮喘门诊。特聘请解放军第二炮总医院胃食管反流病科吴继敏主任为首席会诊专家，协同其医疗团队，提供胃食管反流病西医会诊、检测和诊断；聘请北京中医药大学白兴华教授、杨桢教授、张治国主任、贺海军主任、孔宪忠主任、苏全新硕士等知名专家提供中西医诊疗服务。辅以无痛电子胃镜、胶囊胃镜、胶囊肠镜、食道24小时PH-阻抗检测、96小时无绳pH胶囊监测等领先技术设备，充分发挥中西医优势，开展西医诊断、检查，中药内服外治、针灸、理疗康复、食疗药膳以及心理疏导等门诊、住院综合诊疗服务。诊疗范围包括胃食管反流病、反流性哮喘在内的多种消化系统疾病：如慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胃十二指肠溃疡、反流性食管炎、反流性哮喘、反流性咳嗽、Barrett食管、咽喉反流、食管裂孔疝、贲门失弛缓症、慢性咽炎、鼻炎等。【咨询热线】400-639-6969 ｜ 010-64265690

吴继敏对邓丽君死因的大胆推测让“胃食管反流病”这个医学名词开始进入大众视野。本报记者 郭红松摄“70后”的吴继敏是解放军第二炮兵总医院胃食管反流病中心主任。他的办公室里挂着一副对联——“苦心求妙术，妙手起沉疴”，这是他的真实写照。他擅长腹腔镜胃底折叠手术，救治了数千例因胃食管反流导致的长期哮喘患者，让他们从此远离病痛的折磨。成为院士的研究生，命运迎来转机吴继敏从医和奶奶有关。在他儿时记忆里，奶奶慈祥，和蔼可亲，常常给他带来欢笑。有一天放学回家，他被告知奶奶得了不治之症，他整天沉浸在痛苦中。上初中的他暗自发誓：长大以后要当一名优秀的医生，去救治跟奶奶一样饱受病痛折磨的人。“治病救人”，这个简单高尚的理想一直推动着他努力学习。功夫不负有心人，吴继敏以优异成绩考入了浙江省重点高中——瑞安中学。最终，他以高分考入温州医学院，他的“医生梦”终于有了孵化的温床。大学毕业后，他迫切想回到家里，用所学知识为家乡人解除病痛。他最终被分配到温州医学院附属第三医院，成为一名普外科大夫。他每天面对数不清的病人，繁忙的工作让他迅速成长为一名医术娴熟的医生。进步并不能满足吴继敏的理想，虽然温州医学院附属第三医院在当地是一家非常有名的医院，但他总觉得空间太小，他需要一个更大的空间去施展自己的抱负。命运总是在不经意间给人带来惊喜。当吴继敏准备出去闯荡时，突然听说我国著名血管外科的奠基人汪忠镐院士来到了家乡，在浙江大学附属一院成立了血管外科研究所。吴继敏有幸成为汪院士的研究生。汪院士在浙江工作三年，这三年，吴继敏的命运迎来了转机。对邓丽君死因的大胆推测让他一夜成名在汪院士身边学习生活的这几年，吴继敏发现老师经常咳嗽。他回忆：“老师不太愿意让我们知道他生病的事情，而且严重的哮喘症状主要发生在夜间，我一直都以为导师只是普通的支气管炎症，并没在意。”2003年，非典肆虐。汪院士的咳嗽、哮喘症状开始加重，多次出现发作性严重呼吸困难，曾5次入院抢救。由于汪院士从来没有反酸、烧心等典型胃食管反流病症状，所以一直被当做“哮喘”治疗，但效果并不理想。汪院士凭直觉始终不认为自己是哮喘，因为他“哮喘”发作的时候主要是喉部发紧，而且从来没有听到哮鸣音，但就是不知道是什么病。后经国外医生朋友提醒，加上自己多年对医学的领悟，他确信自己患的是胃食管反流病。为了彻底治疗，汪院士选择去美国做了腹腔镜胃底折叠手术，手术后症状很快消失，误诊五年之久的所谓“哮喘”终于离他而去。这场大病也改变了汪院士的人生轨迹，他深深感到国内还有许许多多跟他一样的患者仍然受着病痛的折磨，尤其是饱受误诊的折磨，他下定决心把研究方向转向一个全新领域，去探索胃食管反流引起“哮喘”的奥秘。在解放军二炮总医院领导的大力支持下，他迅速在该院成立国内首家胃食管反流病中心，他要用余生去创建一个全新的专科，来救治广大胃食管反流病以及反流性“哮喘”患者。汪院士年事已高，带领大家做研究尚有余力，但要他重新学习腹腔镜胃底折叠术等技术性操作显然不大可能，而且，必须找一个人来继承他的事业，这个人必须要有跟他一样执著的事业心和科学精神。他想到了吴继敏，他觉得吴继敏能胜任。于是吴继敏便被二炮总医院破格特招入伍，因为那时候部队医院已经不再招收地方人才了。到了二炮总医院以后，吴继敏很快被委以重任，担任胃食管反流病中心主任，当时他年仅35岁，成为该院历史上最年轻的科主任。其实，在他走进胃食管反流病中心之前，他犹豫过。作为普外医生的他，曾梦想今后能成为普外科手术专家，能做肝脏、胰腺、血管等多种手术，能尽可能多地涉猎各种领域。来到胃食管反流病中心，莫非意味着以后就只能做“胃食管反流病手术”？他开始怀疑自己的未来。然而，想到这个病虽然常见，却常常被误诊为哮喘、心脏病，想到汪院士在患病期间承受的痛苦，想到汪院士病愈之后对他们的教诲与鼓励，想到从事该病的研究和医疗工作能让更多的人从痛苦中得以解脱，他释然了，立马卸下思想包袱，浑身充满干劲。从科普宣传到学术推广，从社区义诊到开展全国放心医院网络大讲堂，从腹腔镜胃底折叠手术研讨会到国际胃食管反流病论坛，他竭尽全力帮助患者。吴继敏在规模化开展腹腔镜胃底折叠手术的同时，还不断成熟、简化和优化手术程序，形成独特的方法。手术时间从最初的5个小时，缩短到如今的平均50分钟，最快30分钟就能完成，而且在技术和手术方法上也不断改进和多样化，还敢于挑战高难度手术。另外，吴继敏还把治疗领域拓展到与胃食管反流病相关疾病的治疗，如贲门失弛缓症、贲门和胃大部切除术后各种难治性复杂反流、十二指肠淤积症等的腹腔镜手术治疗，很多手术都是在国内甚至国际上首先开展的，解决了一些悬而未决的疑难杂症，使该科成为名副其实的治疗各种反流疾病的专科。对邓丽君死因的大胆推测让他一夜成名。著名歌星邓丽君的死因一直都是一个谜。邓丽君去世的地点在泰国清迈，当地属于热带气候，在这种气候条件下，哮喘病人不容易发病。从医疗条件方面考虑，以邓丽君的身家，她当时应该拥有最好的医疗资源来控制哮喘病情。通常情况下，只要用药得当，大部分哮喘发作还是比较容易控制的。对于那些难治性哮喘，往往多数与胃食管反流病有关。邓丽君“哮喘”发作后在短时间内就抢救无效死亡，吴继敏认为肯定与胃食管反流病有关，经过反复的思考、推断之后，得出邓丽君很可能死于胃食管反流病导致的喉部痉挛而窒息的结论。2007年，吴继敏在博客上发表了一篇题为“邓丽君、柯受良死因有新说”的文章，被各网站引用，浏览量达百万人次，引起广泛关注，“胃食管反流病”这个医学名词开始进入大众视野。做好一件事，足矣5月的一个清晨，吴继敏与往常一样，来不及吃早饭，便急急忙忙赶到诊室，换上白大褂，上楼查房。那里住的都是刚做完胃食管反流手术的病人。他仔细询问病人情况，生怕有一丝疏忽。从病房出来，还没来得及喝上一口水，他又走进胃镜室，看了看准备做胃镜检查的病人情况。8：30，他走进诊室，接待第一位门诊病人。12：30，出完门诊，他开始准备下午的手术。吴继敏几乎每天都穿梭于这样繁忙的工作之间。每天天快黑了才能下班回家。周末他经常会加班，参加各类学术交流活动，去全国各地会诊。病人的认可和鼓励，是他最大的动力。这些年，很多外地病人来到北京找他看病，他们康复回去后又介绍其他病人过来，就这样，吴继敏名声在外。他早已忘记当初的犹豫，他坚定地沿着选择的方向前行。现在，他只希望做好胃食管反流病的研究和治疗工作，做好一件事，足矣。

摘要：胃食管反流（GER）相关性呼吸疾病是一个涉及消化、呼吸、耳鼻喉、口腔乃至血管外科等多学科的疾病实体。研究证实GERD在哮喘、慢性咳嗽、慢性耳鼻喉炎性疾病以及某些进行性甚至晚期呼吸疾病包括特异性肺纤维化、支气管扩张、囊性纤维化、慢性阻塞性肺疾病、硬皮病等疾病中的合并率明显高于明显普通人群，这些人群还普遍存在微吸入。高位反流物经咽喷射是造成微吸入及其呼吸道侵袭重要原因，故可将GER相关呼吸疾病视为抗反流治疗可有效控制的疾病实体。目前研究显示质子泵抑制剂（PPI）相对安慰剂尚无明显疗效，仍把它推荐作为经验性或实验性药物用于很好选择过的患者。手术治疗作为一个更全面而有效的抗反流手段在绝大多数的研究中显示了对GER相关呼吸疾病良好的手术效果，并可使部分患者症状完全消失，到达类似临床治愈的效果。手术治疗有广阔的应用前景，也从另一个层面证明了胃食管反流与部分呼吸疾病存在密切的联系，但其因果关系尚未阐明。手术治疗仍有部分患者反应不佳或无效，提示如何准确选择手术患者以及如何进一步提高疗效仍需大量的研究和探讨。关键词：胃食管反流病；哮喘；咳嗽；支气管扩张；肺纤维化；腹腔镜胃底折叠术；射频术Gastroesophageal reflux related respiratory disease and anti-reflux surgical interventionAbstract：Gastroesophageal reflux (GER) related respiratory disease is an entity with multidiscipline affection, including gastroenterology, respiratory, otorhinolaryngology, stomatology, and even angiology. It has been identified that comparing with general population GERD has significantly higher prevalence in various chronic respiratory disease, such as asthma, chronic cough, chronic ENT diseases, and even some late stage respiratory disease including idiopathic pulmonary fibrosis，brochiectasis，cystic fibrosis， COPD and scleroderma, moreover, microaspiration is common in these patients. Trans-pharyngeal spraying of high lever reluxate is an important source for microaspiration and consequently the airway insult. Hypothetically, GER related respiratory disease could be considered as an anti-reflux controllable entity. To date, proton pump inhibitor (PPI) has not shown significant therapeutic effect in asthma control in asthma patient with GERD. However, PPI therapy is still recommended in well selected asthmatic patients. Serving as a more radical therapy, surgical intervention has been convinced to be effective in GER related respiratory disease in the majority of reported studies, with even complete clearance of symptoms which can be considered cure in some of the patients. Surgical treatment is expected to have a wider application the future in this issue, which otherwise also serves as a strong evidence that GER and part of respiratory disease are closely related though the causal relationship has not been confirmed. As patients who have no or little response to surgical therapy still exist, the issue of precise selection of patient before operation still requires massive research.胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是由胃内容物反流引起的一系列症候群或并发症，是一种常见的胃肠动力障碍性疾病，国外文献统计患病率约占西方国家人口的10%-20%[1]，在亚洲其患病率为6-10%[2]。典型的胃食管反流（GER）的症状通常表现为反流，烧心和胸骨后疼痛不适等。本研究团队2006年以来在GERD的临床和实验研究中发现GERD还是一个症状表现多样的异质性疾病，可累及胃食管，耳鼻喉，上呼吸道，下呼吸道和口腔等从而表现出相应的症状[3]。由此引起的呼吸道相关疾病，可通过药物及外科治疗获得满意效果，甚至达临床治愈。笔者复习国内外相关文献，对GER及相关呼吸道疾病的临床特点及外科治疗情况综述如下。1. GER呼吸道损害的机制1.1GER的发生机制：GER的发生机制目前已经比较明确，主要包括下食管括约肌一过性松弛（TLESRs）增加，贲门松弛增宽、LES压力降低和/或食管裂孔功能不全和管裂孔疝等[4]。另外，肠系膜上动脉综合征亦可引起十二指肠瘀滞而造成反流甚至引起呼吸道症状[5]。另外引起腹压增高的咳喘症状也是导致或加重GER的重要原因[6]。由于胃肠手术的大量增加，医源性的肠道结构和功能改变也可造成反流。Billroth胃切除术后可导致十二指肠胆汁和胰液反流[7, 8]；近端胃及食管下段切除食管胃吻合或胃代食管和幽门成形可造成食管下段抗反流屏障缺失和幽门排空障碍可引起GER1[9, 10]。上述反流也可引起吸入和气道侵犯引起呼吸道症状。1.2 GERD和呼吸道疾病的相关性：基于循证医学的全球共识认为反流性咳嗽、反流性喉炎和反流性哮喘综合征和GERD有明确的相关性[1]。GERD和哮喘共患率高被认为是二者密切相关的重要证据，GER症状、pH检查异常、食管炎和食管裂孔疝在哮喘患者中的比例分别为59.2%、50.9%、37.3%和51.2%，GERD患者中哮喘的患病率为4.6%而高于对照人群的3.9%[11]。当GERD形成食管高位反流，甚至突破上食管括约肌高压带构成的咽喷嘴，形成不同形式经咽喷洒，即3S现象（spilling、spraying、spurting），造成反流物的微吸入，从而导致呼吸道即刻的激惹和后继的高敏状态[12]。通过神经反射途径[13]或免疫炎症途径[14]诱发或加重哮喘等呼吸道疾病的症状。慢性咳嗽定义为病程迁延超过8周的咳嗽，而鼻后滴流、胃食管反流和哮喘则是引起慢性咳嗽的前三种最常见的原因之一，据估计约21-41%的慢性咳嗽和GER相关[15]。GER可引起咽喉气管的机械性和pH敏感性刺激以及慢性炎症从而使介导咳嗽的周围神经敏感性增加[16]。GER也是引起某些耳鼻喉（ENT）慢性症状或病变的可能原因，从这类患者的GER检查结果上看GER是其重要的危险因素，但由于缺乏对照研究其因果关系尚未定论[16]。在本中心诊治的主要表现为呼吸道症状而行GRE评估病例中，绝大多数患者的肺部影像学检查无明显异常，仅有少数患者影像学表现有肺大泡、支气管扩张和肺纤维化等[3]。多个小样本的研究表明GERD还与晚期肺部病变相关，如特发性肺纤维化、肺囊性纤维化、结缔组织病、COPD和肺移植的患者均检测出较高的GERD患病率，在肺移植的患者的气道中还发现有反流物（胆盐）吸入的迹象，但由于检测手段、样本量和实验设计的不足尚不能得出更明确的结论[17]。2.临床特点GER相关呼吸道症状可分为以下几类：①咽喉部症状：反复的清嗓动作、咽异物感、癔球症、咽喉疼痛、吞咽困难等；②上呼吸道及耳鼻喉部症状：反流物进入鼻腔、中耳、鼻泪管而引起，主要表现为流清涕、鼻后滴流、鼻塞、喷嚏、声音嘶哑、咳嗽、流泪、耳鸣、突发性耳聋等过敏性鼻炎样症状；③下呼吸道症状：顽固性咳嗽、咳痰、喘息等哮喘样症状。此种由反流引起的咳喘痰表现多无季节性，无明确的致发作的过敏源，多与饮食，体位和冷空气、油烟等某些非特异性呼吸道刺激因素有关，另有部分患者与反流症状明显相关。夜间明显，多有夜间憋醒或呛咳现象。④口腔症状：腐蚀性胃内容物长期停留在口腔可引起口腔特有的疾病，如牙侵蚀症、口腔异味，烧灼感、复发性溃疡、慢性牙龈炎等[18]。由于食管外症状与GER关系的隐秘性，内科治疗的不确定性及突破性研究的缺乏等原因，容易对该疾病造成忽视和缺乏认识。上述的发作性咳、喘、胸闷和气短等呼吸道症状通常可导致哮喘的诊断。为了直观的认识、诊断和治疗该疾病汪忠镐曾提出胃食管喉气管综合征（GELTS）的概念[19, 20]，通过2000余例反流相关呼吸疾病住院患者的总结提出胃食管反流引起的哮喘症状应视为一种抗反流治疗可控制的疾病实体[21]。3.诊断手段胃镜可直观的显示食管炎和Barrett食管等食管病变，还可观察贲门的松弛情况及食管裂孔疝；24小时pH监测是目前使用最广泛并作为“金标准”的GER检测手段，单通道或双通道，主要反映食管内酸性反流物的活动参数；pH+阻抗检查则可进一步测出酸性和非酸性反流物的性质（液体或气态）及反流的高度；高分辨率测压可反映出食管功能的异常，可显示出上下食管括约肌和食管体部的压力及其传送和清除食管内容物的能力；上消化道造影也可以反映出食管的功能，反流的情况及食管裂孔疝，但检查时间短，受检查者的影响较大，敏感性不高。以上数种胃食管反流的检查手段可准确反映食管的功能和GER发生的情况并准确诊断GERD。但均不能直接反映反流物影响食管外的情况，这从某种程度上对食管外症状的诊治和研究产生了制约，但它们所提供的食管异常参数是GER食管外症状的抗反流治疗的重要依据。4.GER相关呼吸道疾病的抗反流治疗对反流相关性呼吸道疾病应采取抗反流治疗，而有效的抗反流带来的呼吸道症状或病变的好转甚至完全消除是二者相互关系的有力佐证。4.1内科治疗：多数GERD的食管症状通过生活调理、抑酸、保护上消化道黏膜、改善消化道动力等内科治疗可以得到有效的控制。常用的抑酸剂如PPI可以有效的控制烧心等食管症状[22].所以PPI也被用于合并有GERD的哮喘患者的治疗，研究显示部分患者应用PPI后哮喘症状可得到改善，少部分患者肺功能的某些指标也有所改善，然而PPI与安慰剂相比对哮喘的控制却未显示出明显益处[23]。PPI在非对照研究中对慢性咳嗽有较高的缓解率，而在随机双盲研究中仅仅对35-75%的患者的咳嗽症状积分有改善[15]。最近的一项研究给予临床诊断为咽喉反流(LPR)的患者连续使用PPI治疗12周，发现无论是咽喉反流的症状指数还是喉镜下的咽喉病变积分均有明显的持续改善[24]。抑酸治疗是抗反流治疗的重要方面，但并不能有效的减少反流、抑制非酸反流和改变抗反流屏障的解剖学及功能异常。并且在部分患者停药后易复发、需要长期甚至终生服药[25]，特别是合并食管裂孔疝时[26]。虽然PPI等抗反流药物存在上述不足，但对于选择的很好的患者也可获得良好的效果，故仍被推荐用于经验性或实验性治疗。而呼吸症状对PPI等抗反流药物反应不佳者并不能说明其呼吸症状与GER无关。抗哮喘药物可减少该类患者症状的频率和程度，但药物治疗效果欠佳，病情多呈进展趋势。4.2抗反流手术治疗：手术通过重建胃食管交界处的抗反流屏障从而降低反流的时间、频率、量和高度等，只要其中任何一个反流参数得到改善，其相应的反流症状就会得到改善，从而从GER的产生机理上消除反流。4.2.1胃底折叠术：腹腔镜Nissen胃底折叠术是最常用的抗反流手术之一，可长期有效控制GER的食管症状[27]。Field总结了1966 -1998年24篇有关哮喘合并GERD患者抗反流术后的疗效，共417例，抗反流术后GER症状、哮喘症状、抗哮喘药物的使用和肺功能的改善率分别为90%、79%、88%和27%，其中不乏临床症状完全消失的“治愈”患者，表明对于这类患者抗反流手术不但可以有效控制GER和哮喘[28]。其肺功能改善虽不如症状明显，但症状改善显著提高和患者的生活质量。另有研究表明激素依赖性的难治性哮喘合并GERD的儿童胃底折叠术后可明显改善哮喘症状和肺功能并减少或停用激素[29]。汪忠镐的团队于2008年把腹腔镜胃底折叠术用于GER相关性呼吸疾病的临床实践并开展研究，目前已累计1400余例，并报道了与文献相似的手术疗效[21]：35.9%的患者呼吸症状完全缓解并少量或停止用药，可视为临床治愈；43.8%有明显的缓解，抗哮喘药物减量；7.8%的患者轻度缓解；另有12.5%的患者疗效不佳或无效[30]。术后烧心和反流评分从4.92±1.99和4.98±1.81下降到1.62±2.33, 0.64±1.43，咳嗽、喘息和气短评分分别从7.23±1.87、7.50±1.88和5.83±2.13下降到2.79±2.82, 2.53±2.9和1.37±2.10 [31]。Chandra总结了9个手术治疗GER相关性慢性咳嗽前瞻性研究，共689例，平均手术有效率达85%[15]。Lindstrom报道了29例表现为呼吸道和耳鼻喉症状的GERD患者的手术治疗结果，其中25例术后症状几乎完全消失[32]。田书瑞等报道了Stretta治疗对199例反流相关性ENT症状的改善情况，有效率为67.3%,其中不同子症状的显效率为33.3%～49.4%[33]。Linden等为14例准备进行肺移植的特发性肺纤维化合并GERD者行Nissen胃底折叠术，平均随访15个月，术后患者的活动耐量和氧需求量保持稳定，而未手术的31例对照患者的上述指标则明显恶化[34]。Murthy研究发现肺移植前食管pH检查阳性的患者相比阴性的患者在肺移植后有更明显的早期FEV1下降，并且存活率更低[35]。Hoppo研究了43例检出有GERD的终末期肺疾病的抗反流疗效，其中19例为肺移植前患者，24例为肺移植术后31±24月的患者，包括11例COPD、14例特发性肺纤维化、6例囊性纤维化、7例硬皮病和5例其他。抗反流术后1年于术前相比，91%的肺移植术后患者和85%的肺移植术前患者FEV1有显著改善。抗反流手术是肺移植术后患者的肺炎和排斥反应明显减少，也使肺移植前患者病情得到稳定[36]。Nissen胃底全折叠手术和Toupet伴折叠手术式对食管症状的疗效相当并且常用，而Toupet术后的吞咽困难的发生率要低于Nissen术[37]。而最近的一个随机对照研究发现Nissen术式对呼吸道症状的疗效似乎优于Toupet[38]。笔者则认为对于GER相关性呼吸疾病的患者的术式应个体化选择，首选Nissen术式，对于术前食管动力异常、吞咽困难明显的患者可选择Toupet术可能会减少术后吞咽困难的发生率。对于食管pH检测为酸反流明显的患者胃底折叠术附加胃高选择性迷走神经切断术可减少术后酸性胃液分泌量,进一步提高疗效减少术后反流及抗反流用药[39]。4.2.1内镜下治疗：近年发展起来的内镜下手术治疗更加微创，包括食管下端Stretta射频、腔内缝合和食管下括约肌区注射等，其中Stretta射频治疗在国外多用于治疗GERD的食管症状并取得了一定的疗效[40]，该手段也于2006年开始被汪忠镐等用于GER相关性疾病的抗反流治疗，目前也超过1400例，最近报道了505例Stretta治疗后1年的效果，反流和烧心症状评分分别从5.02和5.31下降到1.64和1.79，咳嗽、喘息和声音嘶哑的症状评分分别从6.77、7.83和5.13下降到2.85、3.07和1.81 (P < 0.01)[41]。另有2例儿童哮喘在抗反流治疗后得到类似治愈的效果[42]。Stretta射频治疗近乎无创，笔者多用于无裂孔疝、贲门形态和功能相对正常、食管症状不明显而呼吸症状明显、不愿意接受腹腔镜手术的患者，Stretta射频后仍有反流症状还可以再次射频或选择胃底折叠术，并且还可以用于胃底折叠术抗反流不充分者。4.2.2术后处理：反流引起的哮喘等呼吸道症状，除了有效的抗反流治疗外，还有一个重要的疾病发作因素是持续存在的不同程度的气道高反应性。所以，对于已经显现效果的患者仍需要在术后调整生活方式，以减少反流及反流的复发，避免冷空气或有害空气对呼吸道刺激和避免感染，部分患者仍需要规律或按需使用抗哮喘和/或抗反流药物。对于部分复发或完全复发的患者乃至手术效果欠佳的患者，仍有必要再次GER评估，如果GER仍然异常并且与呼吸道症状相关，则有再次手术的价值，但需要非常谨慎的选择。如果于GER无关则需要继续寻找病因和对症治疗。4.3十二指肠上血管压迫综合征及医源性反流：可通过改变体位，少量多餐等改变生活方式来减少十二指肠的瘀滞和反流。而症状明显保守治疗不佳的患者可行十二指肠上动脉移位或十二指肠移位术。Billroth胃切除术后可出现明显的十二指肠液（胆汁）反流，对造成胃食管黏膜的严重损害和症状，甚至可表现为频繁呕吐和食管外症状，抑酸等内科治疗往往不佳，该类患者可行Roux-en-Y手术消除十二指肠液反流。食管术失去食管贲门的患者反流明显保守治疗不佳的患者也可Roux-en-Y手术控制反流[43]。4.小结综上所述，GER可能是数种慢性呼吸道疾病的重要内源性危险因素，并存在一定的普遍性。对于GER与呼吸疾病的关系及是否采取抗反流外科治疗目前仍存在争论，现有的多数外科治疗研究虽得到了令人鼓舞的结果，但由于外科治疗的临床研究尚无统一的选择标准、术后结果差异、无法进行随机双盲研究等缺点削弱了外科治疗临床研究作为临床证据的可靠性，另外，担心手术带来的并发症风险似乎让医生无据可循又如履薄冰。对于慢性呼吸道疾病抗反流治疗也并非万能，尚需要考虑患者的GER和呼吸道症状是否只是加重关系或仅仅共存，长期的呼吸道病变和高敏是否已经不可逆，各种抗反流手段均无法适用于每一位患者并达到完全抑制反流的效果，或仍有未知原因。所以需要全面的检查及个体化的治疗，随着检查手段的发展和外科治疗的舒适度、安全性和有效性的提升，对于临床表现和检查提示与GER明显相关的难治性、致残性慢性呼吸道疾病采取积极的抗反流治疗可收到意想不到的疗效。对于预计会发展成为终末期肺疾病而将来需要肺切除或肺移植的患者，似乎更应该在早期积极评估和发现是否于GER相关，必要时采取积极的抗反流治疗。随着对GER与呼吸道疾病研究的深入和人们的日益重视，这个处在多学科交叉处的疾病实体将逐渐突破学科界限还原本来面目，从而使更多的患者受益。参考文献[1]. 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