王恒冰医生的科普号

脊柱裂是一种与胚胎发育有关的先天性畸形。由于神经管缺陷，引起脊柱、脊髓等异常改变。脊柱裂的危害是有些病人可以出现大小便失禁、双下肢畸形，脑积水等。尤其是一旦出现大小便失禁、瘫痪等严重问题就很难恢复，对个人家庭社会的都是灾难性后果。脊髓栓系是指神经管闭合过程中，脊髓末端因各种原因受到束缚，造成生后脊髓末端处于低于正常的位置，在生长发育过程中，脊髓不能与脊柱的生长同步，造成脊髓受牵拉并损伤。脊柱裂分为显性脊柱裂和隐性脊柱裂。显性脊柱裂是脊柱后中线上有囊性包块突起，也可称为脊髓脊膜膨出（见图1），几乎都伴有脊髓栓系，应该尽早诊治。隐性脊柱裂的患儿可能发现较晚，部分孩子腰骶部的高起，脂肪堆积，皮肤色素沉着，多毛，小洞等（见图2—图6）不引起注意，就会延误诊断。隐性脊柱裂的孩子部分伴有脊髓栓系，可以表现小便失禁，下肢走路障碍；还有些生后无症状，随年龄增长，逐步出现异常问题。所以对腰背部有可疑改变的孩子，家长应尽早找相应专业的医生就诊，做磁共振检查应该会清楚知道有无脊髓改变，有无脊髓栓系。隐性脊柱裂合并脊髓栓系，对神经系统的损伤是渐进性的，如果能早诊断，早治疗，有望阻止神经的损害，或对已有神经改变得以逆转。（图1）（图2）（图3）（图4）（图5）（图6）

先天性半椎体畸形是引起脊柱在矢状面和冠状面发生严重畸形的主要原因之一。传统上，对于年幼儿多采用观察、前后路融合、凸侧骨骺阻滞等方法，由于保留了结构性畸形，治疗效果难以肯定。我院自2000年2月至2005年6月采用一期前后路切除半椎体，椎弓根钉棒系统节段性内固定治疗9例4岁以内患儿，近期观察取得了满意疗效。资料与方法一、一般资料本组9例，男5例，女4例，年龄1岁6月~4岁1月。平均年龄2岁3月。半椎体位于下胸段、胸腰段和腰骶段，其中T9半椎体1例，T112例，T121例，L21例，L32例，L41例，L51例。站立位全脊柱摄片测定侧凸Cobb角及后凸畸形的度数。全部病例均行MR及三维CT重建，观察到3例多发性蝴蝶椎，2例合并脊髓纵裂，4例脊髓栓系，2例半椎体对侧肋骨并肋。B超检查发现1例一侧肾脏发育不良并肾积水，1例马蹄肾。二、手术方法全麻气管插管成功后，患儿侧卧位，半椎体凸侧在上，胸段半椎体通过切除半椎体上方1~2节段的相应肋骨，经胸膜外显露，腰段可经腹膜外入路，胸12~腰2经切开膈肌角，胸膜外和腹膜外贯通显露。结扎节段性血管后，辨认半椎体，半椎体与相邻上下椎体的椎间盘呈倒Y形，必要时可借助C型臂X线定位。沿半椎体向中线骨膜下剥离，以保护凹侧的大血管。定位明确后，先切除半椎体上下椎间隙的所有椎间盘，后切除上位椎体的下终板及下位椎体的上终板，最后切除半椎体及半椎体的椎弓根。切除半椎体及椎弓根时应紧贴骨皮质。观察该切口内无出血后暂敷料覆盖。病人由侧卧位改侧俯卧位（图1），即身体向前方倾斜30°，不需要更换手术巾单。后正中切口，棘突及椎板的骨膜下显露，辨认半椎板，用窄的椎板咬骨钳咬除相应的横突、椎板及后侧剩余的椎弓根。术中应保护好硬膜囊及半椎体上下神经根。半椎体切除完整后,确定凸侧上下位椎体椎弓根钉进钉点：腰椎选择横突基底部与上关节面外侧缘交汇点，胸椎定点于横突上缘与上关节突的基底部中线。半椎板及椎弓根切除后，以神经剥离子循硬膜囊可探测到上下位椎弓根的内外缘；最后，结合前路的手术视野，确定椎体的位置，选用直径3.5 mm椎弓根钉(颈椎后路椎弓根钉棒系统，Cervifix)，直视下自后方置入椎弓根钉。前后路残留椎体、椎板间隙给予植入自体松质骨碎屑，将适宜长度的3.5 mm棒预弯后，与凸侧椎弓根钉相连并加压，直至椎间隙基本闭合。在加压过程中行脊髓监测，确定脊髓功能无影响后锁定装置。关闭前后路切口。术后石膏背心固定4~6个月。2例合并脊髓纵裂的病人，先行脊髓纵裂骨嵴切除，半年后进行半椎体切除。4例脊髓栓系病人，2例于半椎体切除半年前，另2例于半椎体切除术后1年行脊髓栓系松解术。结果全部病例随访6~25个月，平均16月。手术时间210~270分钟，平均240分钟。术中出血量80~150ml，平均110 ml。术前节段性侧凸Cobb角30~65°，平均47°；后凸10~42°，平均22°。术后侧凸5~30°，平均15°，矫正率68%；术后后凸0~20°，平均11°，矫正率50%（图2-6）。无死亡和神经系统并发症。未发现内固定松动及短裂现象。讨论对于预计能引起脊柱侧凸加重的分节型半椎体切除术已达成共识，由于半椎体畸形所致先天性脊柱侧凸的治疗存在许多危险因素，有关手术年龄和手术方式尚存在争议。考虑到先天性脊柱侧凸较其他侧凸僵硬，尤其是可能有进展的畸形，延迟治疗将导致需要融合较长的节段，畸形严重的矫正困难，手术创伤大，神经并发症风险加大，故近几年趋向于尽早手术[1]。只要在麻醉的条件允许下，小年龄儿半椎体切除术具有手术创伤小、侵袭性小、神经损伤风险小的特点；其次，未发育成熟的先天性脊柱侧凸有一定的局部柔韧性，仅需短节段融合，早期手术不仅能取得较好的即可矫正，而且还能提高近期甚至远期的手术疗效[2，3]。单纯后路手术较前后路联合手术的优点是是只需一个体位和切口，但操作困难，易损伤神经，切除半椎体时出血不易控制[4，5]，尤其是关键部位操作非直视下手术的缺点。另外，对半椎体上下的椎体终板无法彻底破坏，骨融合率受影响的可能性更大。单纯后路手术的手术时间和术中出血量比前后路手术没有明显减少。Ruf[3]报道一组1~6岁儿童单纯后路手术，平均手术时间243分钟，平均血液丢失635ml。我们的手术体会是一期前后路联合手术暴露清楚，前路直视下进行半椎体切除，椎体松质骨出血时，用骨蜡按压止血容易。前路手术时间约60~80分钟，失血30~50ml，后路切除半椎板、横突及椎弓根残留时间约50~70分钟，失血60~80 ml，安置椎弓根钉棒时间40~50分钟，其他时间30分钟左右。年龄越小，儿童的椎体越松软，手术失血越少。本组手术采用的体位是先侧卧前路胸膜外/腹膜外手术，切除半椎体后改侧俯卧位，即向前倾斜30°，不需要更换敷料及巾单，并无大的翻身动作，不至于脊柱的扭动引起脊髓的损伤。鉴于儿童尤其是年幼儿，半椎体切除后内固定困难以及缺少合适的器械等因素，是否内固定尚无定论。我们认为内固定后增加矫形效果，提高骨融合率。国内有学者报道用Apofix固定，由于小儿的椎板较薄、软，凸侧加压有引起椎板骨折及滑脱的忧虑，Apofix无法对棒进行预弯，对腰椎半椎体切除后的重建腰椎前凸也受到了一定限制。椎弓根螺钉，贯穿脊柱三柱，较之椎板钩具有足够的力学强度，并能更直接、有效地进行脊柱矫正[6]。本组手术中利用椎弓根定位点，神经剥离子探寻椎弓根的位置和走向，前后路切口直视下同时暴露，三种措施结合来进行椎弓根钉的定位及置入，将脊髓损伤的风险减少到最低，本组9例平均年龄2岁3个月，最小年龄1岁6个月，均成功置入，随访时无器械断裂、移位及神经损伤的发生。对于更小年龄是否适合需进一步研究。关于小年龄儿使用椎弓根钉对椎弓根的发育有无影响，Ruf[7]进行了长期观察，结果是1~2岁年龄儿，椎弓根钉置入6~8年后，MR检查未发现椎管的狭窄和椎弓根生长延迟情况。先天性脊柱侧凸多合并多发畸形，我们认为术前详细的临床及影象学评估十分重要。每一个病人均应行站立位全脊柱X线拍片，了解半椎体的位置及侧凸、后凸的程度。MR显示脊髓的病变，了解有无脊髓纵裂、脊髓栓系及椎管内异常，为减少手术风险，在行半椎体切除前，宜将椎管内病变给予解除。三维CT对脊柱的骨性结构显示清晰，对半椎体及相应的半椎板定位至关重要，为临床医生术前准备不可或缺的检查。总之，一期前后路半椎体切除，节段性内固定完全可应用于小年龄儿。年幼儿（4岁以前）半椎体切除创伤小，出血少，融合节段短，矫正效果满意，是近几年开展的新技术。从理论上讲，去除了致畸因素，矫正效果能够得以长期维持，但目前均缺乏长期的随访观察。

目的 介绍手术治疗儿童习惯性髌骨脱位方法并评价其疗效。方法 本组儿童习惯性髌骨脱位4例5膝，年龄4-13岁，男3例，女2例，双侧1例，4例均为特发性病例。手术方法包括：膝外侧松解，半腱肌转移固定，髌韧带外侧半止点内移。手术石膏固定6周结果 所有患儿随访时间最短6个月，最长2年，下肢负重线均恢复正常，髌骨复位，屈膝无脱位。术后髌骨轴位片显示髌股关系对合满意。结论 采用膝外侧松解，半腱肌转移固定，髌韧带外侧半止点内移的联合手术方法可有效的纠正儿童习惯性髌骨脱位，值得推广应用。

目的：儿童膝内外翻是一种常见的下肢畸形。影响到儿童的步态及行走。本文目的是利用儿童骨骺生长潜力，探讨以微创的方法替代截骨矫正手术。方法：本组16例，年龄4—12岁，男11 例，女5例。5例为特发性双下肢膝外翻，3例外伤性胫骨近段骨折后膝外翻，1例为多发性骨软骨瘤致膝外翻，1例为骨骺早闭后膝外翻，3例胫骨内翻，2例为佝偻病性膝内翻，1例为干骺端发育不良膝内翻。膝外翻者平卧位双膝并拢踝间距均大于10cm。16例均以8字钢板行临时性骨骺生长阻滞术。结果：随访3月—3年，8例已拆除8字钢板，膝内外翻完全纠正，余8例正在观察中。结论：利用暂时性骨骺阻滞纠正下肢成角畸形是一种理想化的治疗方法，8字钢板较之截骨术具有微创、简单、安全，不需要外固定，术后近期即可下地行走，只要正确、合理的应用，效果确切，值得推广。

【摘要】目的 分析脂肪瘤型脊髓栓系的临床分型及应用超声乳化治疗脂肪瘤型脊髓栓系的临床疗效。方法 46例MRI明确诊断的脂肪瘤型脊髓栓系综合征病人，分为终丝型、圆锥旁型和脂肪脊髓脊膜膨出三种类型；按入院时间分成两组，常规组为1998年2月至2001年3月入院，20例采用脂肪瘤组织切除、终丝切断等手术；超声乳化组为2001年3月以后入院的26病人，术中采用超声乳化处理脂肪瘤组织，采用Hoffman功能评分标准比较两组的临床效果。结果 所有病人均获6个月以上随访。常规手术组病人术后出现脑脊液漏4例，术后症状改善3例，稳定15例，症状加重2例；超声乳化组无脑脊液漏发生，术后症状改善6例，稳定20例，无症状加重病例。结论 对脂肪瘤型脊髓栓系进行分型，有助于判断预后,指导治疗,超声乳化处理脂肪瘤型脊髓栓系病人,可减少术后并发症，能最大限度的维持术前神经功能，甚至改善其神经损害的情况。【关键词】 脊髓栓系综合征;脂肪脊髓脊膜膨出;脂肪瘤,治疗 Classification and ultrasonic emulsification for lipomatous tethered cord syndromeWANG Heng-bing,ZHANG Min-gang,Wang Ji-meng,et al.Department of Pediatric Surgery,Shandong Provincial Hospital,Jinan 250021,China【ABSTRACT】Objective To assess the clinical types of lipomatous tethered cord syndrome (TCS) and the early results of ultrasonic emulsification and aspirating for lipomatous TCS. Methods Forty six patients were identified as lipomatous TCS which were classified into three types, namely lipomas of filum terminale, para-conus medullars and lipomyelomeningoceles. These patients were divided into two groups. The routine group was composed of 20 cases who underwent routine procedure including the excision of lipoma and the transection of filum teminale. The ultrasonic-emulsification group was composed of 26 cases who underwent through the modified procedure. The lipomatous tumors were done with ultrasonic emulsification. The clinical outcomes were evaluated in all patients based on Hoffman’s functional grading criteria. Results All patients were followed-up for more than 6 months post-operatively. Four patients had temporary cerebrospinal fluid (CSF) leakage in the routine group and the clinical function was improved in 3 patients, remained in 15 cases, and deteriorated in 2 patients.In the ultrasonic-emulsification group, there was no CSF leakage and the clinical function was improved in 6 children and maintained in 20 patients in this group. Conclusions The classification of lipomatous TCS is helpful in deciding the prognosis and guiding the treatment. The application of ultrasonic emulsification in lipomatous TCS can reduce the operative complications, maintain the preoperative neurological function and even improve the dysfunction at most.【Key Words】 Tethered cord syndrome;Lipomyelomeningocele; Lipoma, Therpy 脂肪瘤型脊髓栓系综合征公认为脊髓栓系中最难处理,预后最差的一种类型，与身体其它部位的脂肪瘤相比有本质的区别，该类型脂肪瘤界限不清，包膜不完整或无明显包膜，与脊髓、神经、终丝广泛粘连，侵袭性强，术后症状加重及再栓系几率高。自1998年2月以来，我们治疗46例脂肪瘤型脊髓栓系综合征病人，根据临床分型，术中应用超声乳化处理脂肪瘤组织，提高了疗效，减少了术后神经症状加重的发生率。资料与方法1、 临床资料（1） 一般资料：自1998年2月—2003年5月共收治脂肪瘤型TCS46例，男27例，女19例，年龄1月—12岁，其中，1月—6月9例，6月—1岁13例，1岁—3岁11例，3—7岁9例，7—12岁4例。（2） 临床表现：46例均可见一种或多种局部外观改变，包括腰骶部正中线或偏于一侧的肿物高起、局部小凹、血管痣样病变、尾样赘生物等。会阴部或小腿、足部有皮肤感觉迟钝或消失11例，单侧或双侧马蹄内翻足或高弓足畸形15例，单侧肢体肌萎缩6例。不同程度尿失禁17例，排便障碍21例。（3） MRI表现：46例均见脊髓圆锥低位，，其中L4平面9例，L5平面12例，S111例，S2及以下14例。根据脂肪瘤与脊髓的关系将其分为三种类型，即终丝型、圆锥旁型和脂肪脊髓脊膜膨出，分别为14例、9例及23例。2、 手术要点（1） 常规组手术：常规手术组20例为1998年2月至2001年3月入院，采用脂肪瘤组织切除、终丝切断等手术[1]。（2） 超声乳化组手术要点：首先游离腰骶部皮下脂肪瘤，显露至椎管披裂及硬膜膨出处，探查脊髓圆锥、神经根、脂肪瘤的类型及与圆锥、神经根的关系，在神经刺激仪协助下，首先辨认硬膜外脂肪瘤组织中有无迷行神经组织，在确认无神经组织后可行切除，探查硬膜内脂肪瘤组织。对于终丝型脂肪瘤，术中能分辨出脊髓末端与终丝的界限，给予低位切断终丝，解除栓系。对于圆锥旁型和脂肪脊髓脊膜膨出，小心保护好薄层的包膜，避开神经纤维束切开包膜（脂肪脊髓脊膜膨出型脂肪瘤包膜为硬脊膜的延续），使用外科超声吸引器乳化脂肪颗粒，如此，在不损伤腹侧神经板前提下，大部分脂肪瘤组织可被吸出，显微镜下可见到成丝状的神经纤维束，以6-0可吸收线缝合包膜可减少局部再粘连，连续缝合硬脊膜，硬膜外置2.8mm硅胶管（相当于8号尿管）引流，逐层闭和切口。3、评定功能性分级标准 采用Hoffman[2]脂肪脊髓脊膜膨出功能性分级，以反射是否改变、感觉是否缺失、肌力情况，及有无括约肌障碍进行分级。0级：无明显神经性功能障碍，包括畸形及排尿的改变，可有反射性改变和/或感觉缺失。1级：轻微的肌无力和/或只影响一侧下肢的足畸形，无明显步态异常，膀胱和肛门括约肌功能正常。2级：单纯的神经性膀胱或并轻微的一侧肢体肌无力，或膀胱功能完整但有轻微的双侧下肢肌无力。3级：中到重度一侧下肢无力，步态异常，伴或不伴有神经性膀胱，或轻微的双下肢无力伴神经性膀胱。4级：严重的肌无力，需辅助行走，伴或不伴有神经性膀胱。5级：不能行走。结果所有病人均随访6月以上，常规手术组硬膜外置橡皮片引流，术后脑脊液漏4例，症状加重者2例，改善3例，稳定15例；超声乳化组术后无脑脊液漏发生，无症状加重者，改善6例，稳定20例。(见图表1-3)（1）常规组20例Hoffman功能性分级 图表 1术前分级术后分级总计01234505-11--71-1----12114---631--4--54----1-15------（2）超声乳化组26例Hoffman功能性分级 图表 2术前分级术后分级总计01234507-----7113----42116---83-2-2--44---12-35------（3）术后效果对比 表 3常规组改善占15%,稳定占75%,加重占10%.改进组改善占23%,稳定占77%,无加重者。讨论脂肪瘤型脊髓栓系综合征的分型尚未统一，Chapman[3]将椎管内脂肪瘤分成三类：尾侧型、背侧型和贯穿型。French[4]将其区分为神经组织在椎管内的腰骶脂肪瘤和突出椎管外的脂肪脊髓脊膜膨出。Ａrai等［5］将其分为五种类型，即背侧型、尾侧型、复合型、终丝型及脂肪脊髓脊膜膨出;脂肪脊髓脊膜膨出作为腰骶部脂肪瘤的一个亚型，圆锥低位脊髓栓系，神经向外突出至椎管外，终止于皮下脊膜膨出囊的脂肪组织块内。王宪刚等［6］将脂肪瘤型ＴＣＳ分三型，分别为圆锥下型，脂肪瘤侵袭马尾神经和圆锥下方及终丝；圆锥旁型，脂肪瘤侵袭圆锥的一侧，包绕一侧的马尾神经；圆锥上行型，脂肪瘤侵袭圆锥上部位。我们通过MRI的分析结合术中情况，将脂肪瘤型TCS分成三类，①终丝型：终丝失去正常结构，被脂肪瘤侵袭，止于硬膜囊远端，脊髓末端与脂肪瘤间界限大部分可分辨。②圆锥旁型：脂肪瘤位于脊髓的背侧，大部分偏向一侧，包绕马尾神经，脂肪瘤有薄层包膜，腹侧与神经板无分界。③脂肪脊髓脊膜膨出：硬膜囊远端延续为脂肪瘤的包膜，脊膜膨出至皮下组织，内容物为脂肪瘤，脊髓神经纤维也随着膨出至椎管外，神经与脂肪界限不清。（图1~6）分型的不同，临床效果差异明显，Bulsara等[7]观察47例脂肪瘤型TCS,其中14例脂肪脊髓脊膜膨出，8例椎管内脂肪瘤，25例终丝脂肪瘤，手术包括腰骶椎椎板部分切除显微外科技术切除脂肪瘤，切断脂肪化的终丝。术后随访平均8个月，所有病人均有改善，以终丝脂肪瘤病人在感觉、膀胱功能、疼痛等有较大改善；脂肪脊髓脊膜膨出的改善最少。Arai等[5]观察到，尾侧、终丝型和大部分背侧型脂肪瘤手术解剖相对简单，松解手术风险小，而复合型、脂肪脊髓脊膜膨出手术风险大，有时不可能获得完全松解，术后易加重，指出预防性手术对前者有较好的适应症。本组46例病人，终丝型14例，圆锥旁型9例，脂肪脊髓脊膜膨出23例，术后近期症状加重病人均为脂肪脊髓脊膜膨出型。我们体会脂肪脊髓脊膜膨出型一旦再栓系，再次松解手术应持慎重态度，估计改善神经症状的可能性极小。对于脂肪瘤型脊髓栓系，由于脂肪块内神经与脂肪组织交互存在，切除过多的脂肪块，常常损害尚有功能的神经。国外有些作者推荐使用CO2激光[8，9]或超声乳化[2，10]，汽化或乳化脂肪瘤组织，国内尚未见该方面的报道。自2001年3月，我们术中采用上海海东医疗器械厂生产的HD-100型超声外科吸引器，其乳化功率最大可达100W，震动频率23~35KHz,具有超声震动的特殊功能，超声、冲洗、吸引可同步进行，能对细胞组织、上皮细胞、脂肪组织及钙化结构起乳化分解、吸引去除的作用，对血管外膜的弹性纤维无损伤，可保留神经末梢的主要结构，使神经轴突不受破坏。我们在术中应用体会，超声对脂肪组织的乳化功能较可靠，显微镜下对脂肪颗粒进行乳化，比常规手术的钝性或锐性剥离、切割损伤明显减少。保护好腹侧的神经板，尽量保留脂肪瘤的薄层包膜，清除脂肪瘤后以6-0可吸收线缝合，可减少术后再栓系。脂肪瘤型脊髓栓系综合征病理改变复杂，正确的认识其临床分型，有助于了解其预后及术后并发症情况，并指导治疗。本组以临床分型为依据，结合术中超声乳化治疗脂肪瘤，提高了疗效，减少了并发症的发生。但对于生长中的儿童，远期是否有症状加重等需长期观察。

摘要 目的 探讨儿童膝外侧盘状半月板损伤在关节镜下行半月板成形术的方法和疗效。方法 5例行关节镜检查，完全型4例，不完全型1例；单纯水平裂3例，纵裂2例。1例开放式全切，1例镜下全切，3例在关节镜下行部分切除或成行术。结果 术后均获3个月以上随访，根椐Ikeuchi膝关节评分标准，疗效优3例，良2例。结论 半月板成形术对保留半月板的生理功能、恢复接近正常生物力学状态、防止晚期关节退行变具有重要价值，但需不断总结并长期随访。关键词 盘状半月板 关节镜 半月板成形术 儿童Abstract Objective To evaluate the effect of lateral meniscus plasty with arthroscopy for injury of lateral discoid meniscus in children. Methods 5 cases underwent arthroscopy. 4 cases were complete and 1 was incomplete by the Watonabe classification. No Wrisberg type was found. 3 cases were horizontal tear and 2were longitudinal tear. 1 case underwent open meniscectomy, 1 case underwent arthroscopic meniscectomy, and partial meniscectomy or plasty with arthroscopy were performed in other cases. Results All patients were followed-up for 3 months post-operatively. According to Ikeuchii’s criteria, 3 were excellent and 2 good. Conclusions The plasty of meniscus plays an important role in regaining normal biomechanics and maintaining physiological function of meniscus, and preventing degenerative anthritis of the knee.中图分类号：R684 文献标识码：A儿童膝外侧盘状半月板出现损伤并产生症状尚属少见。既往施行开放式半月板全切术治疗，但其远期并发症已逐渐得到证实。近年来，由于关节镜技术的日渐成熟，盘状半月板成形术逐渐为人们所接受。1998年8月至2002年6月，我院对5例外侧盘状半月板损伤患儿进行关节镜检查，4例在关节镜下手术，3例镜下行盘状半月板成形术。现报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组5例中，女3例，男2例；年龄5~12岁，平均9岁；病程1~8个月。左膝2例，右膝3例。按Watanabe分型[1]，完全型4例，不完全型1例，无Wrisberg韧带型。镜下见单纯水平破裂3例 ，纵裂2例。术前病程1-8月，3例有外伤史。临床表现：膝部活动疼痛及弹响5例，股四头肌萎缩2例，膝关节肿胀2例，打软腿3例，交锁2例，伸膝障碍4例，麦氏征阳性5例。X线示外侧间隙增宽2例，外侧胫骨平台塌陷1例。2例行MR检查，盘状半月板损伤处出现灰色影或异常信号。1.2 治疗方法 采用硬膜外麻醉，应用Stryker儿童型关节镜系列，采取前外侧入路进镜，前内侧入路插入器械。半月板的切除采用半月板刀大块切除、蓝剪咬碎并冲洗法或大块切除与咬碎相结合，去除中央部2/3，保留半月板边缘部分大约1cm，用刨削器平整半月板创面，使半月板切除缘基本光整呈接近半月板形态。术后第2天即开始加强股四头肌功能训练，第3天后逐渐做关节活动练习。本组5例中，早期的1例在关节镜诊断明确后行开放式盘状半月板切除术，镜下全切除1例，其余3例均行盘状软骨部分切除或成形术。2 结果本组5例均获随访，随访时间3月-2年。盘状半月板全切（开放、镜下）2例中，开放切除者在剧烈活动后膝部疼痛，休息后缓解，镜下全切者参加各种体育活动无异常；施行半月板成形术3例中，1例上楼时偶尔自觉疼痛，余2例步态及功能均正常。按Ikeuchi膝关节评分标准，本组优3例，良2例。3 讨论 正常膝关节伸直时，半月板向前移动；当膝关节屈曲时，半月板向后运动，这种运动是半月板受到股骨髁的被动推挤所致。盘状软骨形态异常，特别是过度肥厚者，当膝关节伸直到一定程度时，即充填于关节间隙前侧，不能继续前移；如果膝关节继续伸直，股骨髁乃越过盘状软骨的阻挡，而将盘状软骨突然挤向后方，于是就出现弹响和弹跳，从而完成伸直的动作。反之，当膝关节屈曲到一定程度时，盘状软骨充填在关节间隙后侧，当膝关节继续屈曲时，股骨髁越过盘状软骨的阻挡并将盘状软骨挤向前侧，于是再度出现弹响和弹跳，同时完成了完全屈曲的动作。盘状软骨的这种非生理性的反向运动，在膝关节外侧间隙会产生一个病理性水平剪力[2]。盘状半月板也不如正常半月板坚韧，不能适应膝关节各种活动，因此合并外伤时容易发生磨损、水平裂、纵裂等。由于儿童盘状半月板损伤并不多见，仍容易与软组织损伤等相混淆。若遇儿童膝关节肿胀，不能伸膝，活动时疼痛并有弹响，打软腿，上下楼梯困难，股四头肌萎缩等，应考虑有无盘状半月板损伤，此时做麦氏试验阳性率高。本组5例X线显示膝外侧间隙增宽不明显，这可能与儿童的股胫骨关节面软骨成分多有关。MR检查的灵敏度较高，当黑色低密度三角形的半月板影像发生变化，尤其出现灰色或白色高密度信号时，高度提示盘状半月板合并损伤。在关节镜下观察，半月板的C形结构消失，完全型盘状软骨几乎完全覆盖胫骨髁，术中必须借助探针方能诊断清楚。半月板具有填补关节间隙、分散关节软骨应力、散热及减震、搅拌和分布关节滑液等重要作用，其楔形充填对稳定膝关节也起重要作用。既往对盘状半月板损伤大多采用开放式全切术。Wroble[3]长期随访表明，儿童和青少年半月板全切除术的远期疗效令人失望。Raber等[4]对14例17膝外侧盘状半月板全切儿童进行了平均19.8年的随访，其中10膝有骨关节炎临床症状，X线示股骨外侧髁扁平，并有骨嵴形成，胫骨平台出现骨刺和硬化，2膝分别在术后9和20年发生剥脱性骨软骨炎。因此，盘状半月板损伤后，除Wrisberg韧带型需关节镜下全切除术以外，尽量行部分切除或成形术，切除中央部2/3，保留周边部约1cm，把盘状半月板修剪成C形,术中即可观察到弹响消失。本组3例行成形近期随访效果满意。目前对盘状半月板成形术已达共识，但其标准很难统一，保留的半月板厚度和宽度无法精确掌握，修剪的半月板边缘应该尽量光滑并呈抛物线外形，否则难以保证达到正常半月板同样的功能。其次，成形的半月板仍可能容易损伤。可见，术者的经验可能直接关系到术后的效果。因此，对盘状半月板成形术进一步探讨并长期观察非常必要。

目的：儿童膝外翻是一种常见的下肢畸形。影响到儿童的步态及行走。本文目的是利用儿童骨骺生长潜力，探讨以微创的方法替代截骨矫正手术。方法：本组8例，年龄4—12岁，男56例，女2例。5例为特发性双下肢膝外翻，1例为多发性骨软骨瘤致膝外翻，2例为胫骨近段骨折后膝外翻。平卧位双膝并拢踝间距均大于10cm。8例均以8字钢板股骨下端内侧骨骺生长阻滞术。结果：随访1年的3例，以拆除8字钢板，膝外翻完全纠正，余5例正在观察中。结论：利用暂时性骨骺阻滞纠正下肢成角畸形是一种理想化的治疗方法，8字钢板较之截骨术具有微创、简单、安全，不需要外固定，术后近期即可下地行走，只要正确、合理的应用，效果确切，值得推广。