李继强医生的科普号

我国胃癌发病率很高。每年估计新发约67·9万例，死亡约49.8万例。而且随年龄增长增高。以下就胃癌癌前病变的最新进展作简明介绍。希望对关心的人有帮助。一、胃癌的癌前疾病和胃癌前病变1.胃癌前疾病：胃溃疡，慢性萎缩性胃炎，胃息肉，残胃（手术切除后残留的部分胃）。2.胃癌前病变：胃粘膜异型增生（上皮内瘤变），胃粘膜萎缩，肠化生。其中以异型增生最直接，有高级别和低级别之分。高级别风险更大。慢性萎缩性胃炎与幽门螺杆菌关系密切。感染幽门螺杆菌者，发生慢性萎缩性胃炎风险可增高4倍。幽门螺杆菌阳性病人有80%患有活动性胃炎或慢性萎缩性胃炎。可以有症状或者没有症状。我国萎缩性胃炎病人发现26.69%有幽门螺杆菌感染。二、怎样诊断胃癌前病变1.普通白光胃镜诊断癌前病变的敏感性为42%、特异性为91%，所以胃镜检查非常重要。但是准确性比不上病理组织学诊断。因此胃镜下活检报告不能忽视。有些病人怕麻烦不去取病理报告，以致耽误病情。2.化学染色下胃镜观察：用特殊化学染色剂将胃粘膜染色观察黏膜形态。可以将黏膜癌前病变诊断的敏感性提高到90%，特殊性提高到82%，明显优于白光內镜的准确性。3.电子染色下內镜观察包括窄带成像，放大成像，发现癌前病变的敏感性为86%，特异性为77%。如果联合化学染色、蓝激光技术可以进一步提高检出率。4.高质量活检技术正规的胃镜检查对活检的数量，部位，大小，深度都有严格要求。才能不漏诊误诊。5.病理标本的组织化学染色也很重要。可以鉴别不完全型肠化。这种类型的肠化演变为癌的几率增高。三、癌前病变的临床意义1.异型增生的临床意义异型增生的病人胃癌发生率是每年1000人中有40.3个发生胃癌。一项10年研究统计，有低级别异型增生的病人，51.0%-78%会逆转消失，有0.45-14.3%发生癌变。高级别异型增生者一年随访期间有25%发生胃癌。高级别异型增生者胃癌发病率为186.40/1000人年。低级别异型增生和不确定性异型增生者为11.25/1000人年。差别是很大的。2.慢性萎缩性胃炎和肠化生这是两个独立的胃癌因素。广泛胃粘膜萎缩病人5年胃癌累计发生率为1.9%-9.8%，肠化胃癌累计发生率是5.3%-9.8%。可以把萎缩性胃炎分为两类：高风险萎缩性胃炎和低风险萎缩性胃炎。高风险萎缩性胃炎包括：重度萎缩，胃窦和胃体同时有肠化生，OLGAIII/VI期或OLGIMIII/IV期胃炎患者。四、癌前病变的监测1.胃镜检查中随机活检发现的异型增生，应进一步做化学染色或/和电子染色检查，明确程度，部位和范围。如果没有再次发现，6-12个月需再复查，以免遗漏。高风险萎缩性胃炎者6个月复查，因为这种类型的病人进展为胃癌风险高达60%--85%，中位时间为4-48个月。而低风险胃炎患者虽然部分具有可逆性，但是病理研究发现活检病理与切除后病理比较不少原来诊断为低度异型增生的实际上是高级别的。所以12个月复查是必要的。2.区分异型增生和反应性增生。避免错误处理。3.低风险萎缩性胃炎接受正规治疗者一般可以1-3年做一次胃镜检查。如果有胃癌家族史可以适当缩短复查胃镜的时间。4.血清有关癌指标及胃蛋白酶原比例，胃泌素-17，幽门螺杆菌IgG抗体，MG7-Ag对于是否需要胃镜检查有参考意义。五、怎么治疗胃癌癌前病变这是需要探索的问题。临床实践证明胃粘膜萎缩和肠化并不是不可逆转的。甚至有些低度异型增生也能逆转（其中可能有很多反应性增生误以为异型增生的）。1.萎缩、肠化伴明显活动性炎症的，重点是清除幽门螺杆菌，短期应用抑酸剂和胃粘膜保护剂，并建立良好的生活习惯。炎症消退减缓萎缩和肠化。2.OLGA/OLGIMIII/VI期慢性萎缩性胃炎病人发生胃癌的风险分别升高19.9倍和38.2倍。需要内科治疗。3.低级别异型增生需要内科治疗。4.高级别异型增生和部分可以定位的低级别异型增生需要內镜治疗（ESD)。5.内科治疗是综合性的。包括适当的生活心理指导。恰当的抑酸，保护胃粘膜，控制胆汁反流，改善消化功能，补充叶酸，抗氧化剂。中医中药也是应该探索的。内科治疗慢性萎缩性胃炎的目标是延缓减轻逆转黏膜萎缩和肠化。治疗胃癌前病变目标是积极合理监测变化，內镜清除病灶，治疗不明确的异型增生和争取低级别异型增生逆转。

这里仅仅对接受核苷类药物（替诺福韦酯，阿德福韦，丙酚替诺福韦酯）治疗的病人停药问题的目前国内共识作一个通俗解释。 1有肝硬化的乙肝病人不能停药。 2e抗原阳性的乙肝病人在治疗一年后，HBVDNA低于测定下限（小于2000 IU），ALT正常，e抗原转阴，e抗体转阳，表面抗原转阴，达到“功能性治愈”者，继续治疗三年，三年里（每个6月随访一次）没有病情反弹反弹，可以停药。停药后继续随访观察。 2e抗原阴性的乙肝病人，在HBVDNA达到低于检测值，ALT正常，表面抗原测不出，可以停药。但需要继续观察（每6个月随访一次）。 3停药期间出现病情反弹，应该恢复用药。并依病情严重程度相应处理。 有一些研究认为停药的获益是避免了不良药物反应（肾功能受损可能和钙磷代谢紊乱）。有一部分病人停药后还可以获得功能性治愈。停药风险是病情反弹加重。 这是一个需要深入研究的问题。病人要听从主治医生的指导。

怎样才是腹泻呢？这个问题看似古怪其实不古怪。大便次数增多，但是大便是成形固体状的，不是腹泻。腹部用力例如排尿时有少量大便从肛门漏出，不是腹泻。腹泻是指有每天三次以上的液状便，或者每天排便量超过200克、粪便含水量超过80%的糊状便。那才叫腹泻。如果这种情况持续时间超过3-6个月或者反复发作，就是慢性腹泻了。 慢性腹泻比急性腹泻原因复杂多了。而且有时并不是肠道本身的原因，及时看医生是必需的。 常见慢性腹泻的原因有以下几种： 第一种，肠道粘膜本身有病变。常见是溃疡性结肠炎、克罗恩病、慢性菌痢、肠结核、寄生虫病、真菌或病毒感染、肠缺血性疾病、肠道结缔组织病、成人乳糜泻、放射性肠炎、肠道淋巴瘤、肠淀粉样变性等。 第二种是消化功能障碍。这个容易明白。 第三种是肠粘膜对某些物质转运机制有缺陷。比较复杂，此处不多讲。 第四种是胆盐吸收障碍。常发生在末端回肠炎，胆囊切除术后。 第五种是肠道运动紊乱发生在甲状腺机能亢进或减退，糖尿病、肠憩室炎、类癌综合征、胃大部切除后倾倒综合征。 第六种是某些内分泌腺如甲状腺机能亢进或减退、阿迪森病、席-汉综合征、恶性类癌、胃泌素瘤。 第七种是小肠内细菌繁殖过多。 还有一些原因不明的腹泻。 特别要重视的是胰腺癌、结肠癌、结肠多发性息肉、乙状结肠子宫内膜异位引起的慢性腹泻。

不少人以为得了萎缩性胃炎，胃体积缩小了，饭吃不下了。实际上萎缩性胃炎是一种以胃粘膜变薄为特征的慢性胃炎，不是胃体积缩小。在胃镜下观察，胃粘膜从均匀的粉红色变成粗糙、红白相间，以白为主，粘膜血管暴露，还会有粘膜糜烂。按萎缩程度分为轻中重度。粘膜活检标本在显微镜下观察表现为粘膜上皮萎缩，腺体缩小和减少。经常伴有幽门腺化生和肠腺化生，甚至出现上皮内瘤变（即不典型增生）。上皮内瘤变按程度分为轻中重。重度往往意味着早期癌变。 大家非常担心肠腺化生与胃癌的关系。看到肠腺化生或上皮内瘤变的字样就焦虑万分。确实，肠腺化生和上皮内瘤变与萎缩性胃炎一起称为癌前病变。但是经过适当治疗有可能逆转，并不必然发展成胃癌。肠腺化生用组织化学方法染色可以区分为大肠性和小肠性，不完全大肠性肠腺化生危险性比较大。上皮内瘤变轻度还有可能逆转，中度以上就要特别小心。尤其是重度瘤变，需要与早其胃癌鉴别，防止误诊。 那么怎么会得上萎缩性胃炎呢？有这样几个常见原因。 1幽门螺杆菌感染。这种细菌产生的毒性物质引起胃粘膜炎症，长此以往，导致癌变。 2自身免疫性因素。这种病人存在抗壁细胞抗体等对胃粘膜攻击。 3胆汁反流入胃，损伤胃黏膜屏障。 4外来胃粘膜损伤因素如酗酒，强辣，高盐，粗糙的食物，某些药物如阿司匹林，糖皮质激素。 得了萎缩性胃炎会有什么症状呢？没有特殊症状。这个正是可怕之处。有的有消化不良，腹部不适，胃隐痛，嗳气。都没有特征性，与普通浅表性胃炎没有什么不同。但是病变在悄悄进展。 萎缩性胃炎病人最关心的有两件事。一是这个病能不能治愈。二是怎么知道有没有癌变。 能不能治愈？从经验看，有可能。进行适当的有效治疗，我们观察到不少人萎缩程度减轻，肠腺化生也可以消失。甚至轻度上皮内瘤变也可能逆转。治疗效果与年龄、得病时间长短、治疗的顺从性关系密切。 慢性萎缩性胃炎主要依据胃镜检查和病理诊断，需要丰富的经验。近来广泛应用胃镜下粘膜染色和放大胃镜，对于早期发现癌变很有帮助。此外，幽门螺杆菌检测和根治对防止癌变的作用非常显著。对于重度上皮内瘤变进行胃镜下粘膜切除也是非常有效的方法。 萎缩性胃炎每年随访一次胃镜很重要。有上皮内瘤变的，轻度的，治疗后三个月胃镜随访可以判断发展趋向，及时处理。胃息肉，尤其是腺瘤性息肉必需及时摘除。 目前体检时测定胃蛋白酶原，胃泌素等没有决定性意义。

腹部胀气是如此常见,造成多少人因此烦恼和痛苦。这里愿意向各位提供一些基本知识，更提供一种对于腹部胀气原因的自我简捷判断方法，在腹胀形成的起始阶段就加以预防。 先看肠道怎么会有气体。 肠道气体来源 肠道气体来自3个途径：经口腔进入胃肠道——说话、进食、饮用碳酸饮料都可吞入空气或二氧化碳。气体成分包括氮、氧、二氧化碳。 摄入的碳水化合物酵解而来——碳水化合物尤其是不易分解的纤维素在结肠细菌作用下酵解产生氢、二氧化碳、甲烷等。这些气体无色无臭。 摄入的蛋白质腐败而来——未被消化的蛋白质经结肠细菌作用发生腐败产生的胺类（组胺、尸胺、色胺、酪胺及苯乙胺）、氨、硫化氢、吲哚、苯酚等。氨有刺激性恶臭，吲哚、色胺有强烈的粪臭味，硫化氢有臭鸡蛋味，三甲胺、苯乙胺有鱼腥味，尸胺有腐臭味。这些物质均有毒性，但正常情况下，这些有害物质大部分随粪便排出，小部分被肠粘膜吸收入血运到肝脏解毒。因此不会对人体造成伤害。 肠道内气体产生、吸收、排出是一个动态过程，如果其中一个或几个环节出现问题，肠内气体活动失去平衡就会出现症状。 在某些疾病状态下，肠道气体明显积聚，病人首先感到的是腹胀不适，而同时发生的机体损害却不易觉察。 腹胀的两个基本问题 腹胀是肠道气体积聚的第一表现。出现腹胀时可以自己初步判断一下肚子里的气体是什么性质。是酵解性气体还是 腐败性气体？按照恰前面所述如果腹胀而气不臭则是酵解性气体。如果腹胀伴臭气，则是腐败性气体。 然后要弄明白为什么出现气体积聚？是消化不良还是肠动力障碍？如果腹胀伴有大量排气 ，可能主要是消化不良，如果腹胀而少排或不排气，可能主要是肠动力减弱甚至肠道部分堵塞。后一种治疗比较困难。所谓“顽固性腹胀”即指此。 自己可以采取的应对措施 排气多而有腐败臭味的腹胀多发生于中青年饮食不节者。他们饮食不规律还可能 喜欢暴饮暴食 ，造成消化酶相对不足。纠正不良饮食习惯和补充消化酶，适量增加运动，一般都能很快缓解。 排气少而无臭味的腹胀多发生在老年人。他们一般素食多，活动少，不少人有便秘。还经常患有多种慢性病，如慢性胃炎、糖尿病、胆囊炎、慢性肝炎、肝硬化等疾病。这些病人长期为腹胀所苦，甚至苦不堪言。他们肚子胀痛，两肋下不适，有时腰和背部都痛。整日坐卧不宁。这些病人治疗比较复杂，往往要到医生那里去。但是他们自己也可以做些事来缓解腹胀。这里提供几条。1、调整饮食结构 大量植物纤维素固然可以通便，但在肠道细菌过多的情况下可以酵解产生很多气体，如果不能及时排出会引起腹胀，所以要荤素搭配。有不少老年人喜欢吃的食物如红薯、糯米、蚕豆 、菱角、栗子、黄豆、莲子、芡实、龙眼、荔 枝、甜瓜、南瓜、豆制品、大枣 、蜂蜜、砂糖、饴糖、、洋葱、韭菜、大蒜、白果、辣椒、羊肉、鸡蛋等，都比较容易产气。 2、避免盲目“进补 ” 中药里人参、黄芪、黄精、白术、甘草等都是腹胀时不宜使用的。 3、适当运动 饭后散步、少躺卧可以促进胃肠 排空。 4、用药要适当 很多老年人患有慢性病需要长期服药，选择适当的药物就很重要。典型的例子，就是慢性萎缩性胃炎一直在服用奥美拉唑之类的强抑酸剂，造成胃酸过少，纤维素不能消化，进入胃肠得以存活的细菌增多，为纤维素在大肠酵解产气创造条件。 至于积极治疗慢性病不言而喻十分重要。很多 慢性病会出现肠道菌群紊乱，或产生胃肠动力障碍 都需要病人配合医生治疗。 事实上腹胀并不如此简单。 也不是仅与肠道气体有关，腹胀时如果短时不能好转还是要及时看医生。

2022年中国慢性胃炎共识（上海）再度推荐了一种非侵入性评价慢性萎缩性胃炎和胃癌风险的评价系统。这里就其原理和评价方法做一个简明介绍。胃分泌功能检查包括如下项目：胃蛋白酶原I、胃蛋白酶原II、胃蛋白酶原I/II比值、胃泌素17。胃蛋白酶原I主要在胃体部的胃底腺主细胞产生。胃蛋白酶原II则主要在胃窦（幽门）腺和十二指肠布氏腺（Brunner腺）产生，量比较少。胃粘膜萎缩时胃蛋白酶原分泌减少。胃蛋白酶原I在血液中正常水平≥70ug/L。正常胃蛋白酶原I/II比值≥3。胃泌素17是胃泌素主要组分，在胃窦粘膜G细胞分泌，有促使胃酸分泌作用并且受胃酸分泌反馈调节。，胃泌素17血液中正常水平15—100pg/ml。与慢性胃炎及胃癌胃镜检查结果对照研究发现以下规律：胃体粘膜萎缩时胃蛋白酶原I降低，胃蛋白酶原II无明显变化，因此胃蛋白酶原I/II比值降低。胃体粘膜萎缩时胃底腺减少，因此分泌盐酸的壁细胞也减少，胃酸随之减少，反馈性胃泌素17增高。胃窦粘膜萎缩时胃蛋白酶原I变化不明显，胃蛋白酶原II降低，由于胃蛋白酶原II组分占比小，胃蛋白酶原I/II比值在正常范围，但是胃泌素17下降。全胃粘膜萎缩时，胃蛋白酶原I和II均下降，胃蛋白酶原I/II比值下降，胃泌素17下降。应该注意的是胃泌素受多种因素影响，譬如甲状腺功能亢进、肾功能衰竭等疾病都会使胃泌素水平升高。在幽门螺杆菌感染时，胃蛋白酶原I和II都会升高，但以胃蛋白酶原II升高明显，可以使胃蛋白酶原I/II比值降低，当幽门螺杆菌感染得到根治，比值恢复正常。因此临床应用时要加以注意。动态比较以上指标，结合胃镜观察及粘膜病理所见，可用以判断萎缩程度，范围、进展情况及治疗效果。研究发现：当胃蛋白酶原I水平≤70ug/mL，胃蛋白酶原I/II比值≤3（在亚洲建议比值≤7），幽门螺杆菌抗体阳性时提示有胃癌风险，应及时做胃镜检查。当然这是一种辅助诊断系统，还需要扩大样本长期研究改善。但是作为慢性萎缩性胃炎和胃癌的非侵入性风险评估方法具有一定价值。

人们都熟悉“息肉”这个词。大肠息肉就是在结肠粘膜面的隆起性病变。“息”是多出来的意思，息肉就是多出来的肉。正常情况下是不应该有的。但是息肉由于来源不同，它的病理意义也不同。人们常认为息肉就是癌前病变。其实并不完全正确。一定要注意结肠镜活检的病理报告诊断结果。概括说来有以下三种情况： 一、大肠腺瘤，这是真正的癌前病变。又分为4种情况1.管状腺瘤，癌变率5%；2.管状绒毛腺瘤，癌变率20%；3.绒毛腺瘤，癌变率40%；4.锯齿状腺瘤，癌变率不详。 二、增生性息肉，癌变率较小，我国约1.5～10%。多发或体积大的属于癌前病变。 三、炎性息肉，一般不会癌变。 大肠息肉，三十岁以上人群开始增多，60～80岁发病率最高。因为肠道息肉出现症状很少，容易忽略，有不少人错过早期治疗机会，发展成癌。结肠镜检查是发现息肉的主要方法。 如果发现大肠息肉怎么办呢？息肉切除和定期随访。 目前将大肠息肉分为高风险组和低风险组处理。 高风险组需符合以下情况之一：1.多个腺瘤；2.腺瘤直径大于2cm;3.基底部宽的绒毛状或混合性腺瘤；4.腺瘤有重度不典型增生（重度上皮内瘤变）。 除掉以上情况视为低风险组。 由于发生癌变风险不同，随访方法不同。 高风险组的处理：1.切除腺瘤；2.3～6个月复查肠镜；4.如果没有发现异常，隔6～9个月再复查肠镜；5.如果仍然无异常，隔一年再复查肠镜；6.如果仍无异常，每三年复查肠镜。在随访期间仍需要检查粪便隐血。 低风险组的处理：1.切除息肉；2.一年再复查肠镜；3.如果无异常发现，以后每三年复查一次肠镜，共两次；4.此后每五年复查一次肠镜。5.随访期间，每年检查粪便隐血。 由于息肉恶变最常出现在直肠部位，所以对直肠息肉要特别警惕。

不少慢性胃炎病人有过反酸，咽炎，胸骨后不适、烧灼感、疼痛的经历。尤其在饱食、进食酸辣食物或者饮酒后加重。这就是胃食管反流病的症状。 胃食管反流除了引起种种不适，还可以引起肺炎、哮喘发作、睡眠障碍等。 但是最大风险是引起食管癌。因为长期的胃食管反流可以引起Barrett食管炎。在胃镜下发现原来灰白色的食管粘膜变成橙色天鹅绒样。病理上表现为鳞状上皮被化生的柱状上皮替代。如果有高级别异性增生的，每年有10-15%恶变进展为食管癌。 所以治疗反流性食管炎非常重要。由于反流性食管炎和很多因素有关，病情容易反复，治疗有一定难度。一旦形成Barrett食管更涉及特殊的治疗。 胃食管反流病治疗不仅仅是应用抑制胃酸的药物，还要纠正饮食和生活习惯，并且持之以恒。 发生疑似Barrett食管，首先要病理活检标本证实，并判断有没有不典型增生，程度如何，然后进行相应处理。治疗方法主要有射频消融、冷冻消融、光动力疗法和氢离子凝固术。都是在内镜下施行。目前倾向于用内镜下粘膜切除和粘膜下切除术来治疗。用胃底折叠术治疗胃食管反流病是有效的防止胃食管反流的措施。这些内镜下的治疗方法逐渐代替以前外科食管切除手术，明显减小创伤，减少并发症。

健康人群体检时检测血清肿瘤指标似乎已是必备项目。发现轻度升高不在少数，引起病人和医生很多困扰。其中CA72-4被认为与胃癌、结肠癌、胰腺癌、乳腺癌和卵巢癌有关。既往研究发现胃癌病人中29.9%可以升高。 但是对CA72-4升高的病人进行胃镜检查，结果多数与胃黏膜良性病变有关。主要是胃溃疡和胃息肉。年龄增长和幽门螺杆菌感染也和其增高关系密切。 所以体检发现CA72-4增高，首先是可以定期复查，必要时做胃镜检查排除。如果测定血清胃蛋白酶原l 、II及比例，血清胃泌素，C13尿素酶呼气试验检查有无幽门螺杆菌感染对于慢性萎缩性胃炎诊断会有帮助。 当然，有一级家属胃癌史的病人，如果发现CA72-4增高，警惕性要更高一些。 有很多病人在治疗胃炎，根治幽门螺杆菌以后，CA72-4回归正常。

萎缩性胃炎、肠上皮化生和上皮内瘤变是癌前病变，已经众所周知。病人拿到胃镜检查报告，看到有这样的描述往往不知所措，有的甚至直接精神崩溃。 对此医生做了大量研究，结果当然还有很多争论，集中在哪些措施是必要的，哪些措施是反应过度的，哪些措施要立刻做，哪些应该在适当时间做。 这里要强调的是高质量的胃镜检查和主治医师的精准判断和果断处置。 但是这些往往不是都能达到理想程度的。 本文仅就最基本的问题提出建议。供病人参考。 1凡有幽门螺杆菌感染的萎缩性胃炎必须立即根治治疗。 2凡病理报告有肠腺化生或上皮内瘤变的，应该按照有没有确定病灶范围，分别处理。这个问题需要主治医生判定。 3凡病理发现有上皮内瘤变者应该进行高质量色素内镜评估。如果还没有发现病灶，6-12个月内进行内镜检测，具体时间由主治医师根据情况决定。 4如果发现上皮内瘤变，并且可以内镜下确定病灶范围者，重度瘤变应予内镜下粘膜下切除（ESD）。轻中度密切随访。 5有一级胃癌家属病史者，从严控制。 6仅胃窦轻中度萎缩没有肠化者或者仅胃窦或胃体肠化者不需要太过紧张。 7对于胃窦胃体同时有萎缩或肠化者应该进行高分辨色素内镜检查。 8胃癌治疗后，根治幽门螺杆菌有益于防止再发生胃癌。 防止慢性萎缩性胃炎癌变和早期发现癌变是医生和病人共同的努力目标。 以上是比较通俗的病人须知。确切的合理有效随访有赖于病人和医生的密切配合沟通。