襄阳市第一人民医院甲乳外科科普号

一、乳腺全切和保乳手术的利与弊大量的研究证实保乳加放疗的生存率和切乳的生存率是一样的，保乳的局部复发率虽然高1-2%，但即使局部复发也不影响患者的生存。仅少数患者会为了防止乳腺癌而要求把双侧乳房同时切掉，所以在保证肿瘤切除干净（切缘阴性）的情况下，保留患侧的乳房和保留对侧乳房的意义是一样的。保乳手术术后不仅更美观，更能保证患者心理健康，手术创伤也更小，患者术后恢复更快，并发症也更少。因此欧洲肿瘤医学会关于乳腺专科的评价标准中即表明：肿瘤组织小于3cm的乳腺癌手术保乳率不应低于70%。然而中国国情不完全相同，所以对于病理科无法进行冰冻活检或无法进行术后放疗的医院，不建议行保乳手术。二、乳腺癌术后治疗有哪些？几乎每位乳腺癌患者在确诊后，都希望做完手术就能够永远告别乳腺癌，达到“一劳永逸”。但事实上，乳腺癌术后治疗及定期随访同样至关重要。乳腺癌术后治疗方法主要有以下几种：1、放疗：放疗属于局部治疗，针对局部对肿瘤起杀伤作用的。2、化疗：化疗包括后面提到的内分泌、靶向都是针对全身。全身治疗是为降低以后全身转移的概率。对于合并有危险因素的病人，必须术后接受化疗。3、内分泌治疗：内分泌治疗其实并不是所有乳腺癌病人都需要去做的，只有病理报告单上看到ER和（或）PR阳性的这部分病人需要。主要目的是为了降低体内的激素水平，或者是希望通过内分泌治疗降低激素受体阳性肿瘤的一个下游信号通路。通常内分泌治疗的方法包括口服的内分泌治疗药物。部分医生可能会建议患者直接把卵巢切除，这都属于内分泌治疗的范畴。4、靶向治疗：靶向治疗指的是有一个具体的治疗的一个位点，并且针对用药。除抗Her2的靶向治疗之外，其实在乳腺癌近年也发现了越来越多的靶点，包括CDK4/6抑制剂， HDAC抑制剂，mTOR抑制剂等。三、内分泌治疗方案怎么选择？临床上通过免疫组化检测后, ER和或PR阳性，术后都应该接受内分泌治疗，如果两者皆阴性，不能接受内分泌治疗。由于激素受体检测存在假阴性，专家组认为，具有肿瘤进展缓慢、无复发生存时间较长、单纯骨和软组织转移等特征的ER和PR阴性晚期乳腺癌患者可尝试给予内分泌治疗。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南也特别指出，对于这部分患者也可给予内分泌治疗。一般来说，内分泌药物的选择，有以下几种情况：绝经前病人：优先选择他莫昔芬，亦可联合药物或手术去势；绝经后病人：优先选择第三代芳香化酶抑制剂。通过药物或手术达到绝经状态的患者，也可选择芳香化酶抑制剂。内分泌药物治疗失败的患者：可以选择氟维司群、依维莫司联合依西美坦、孕激素或托瑞米芬等，亦可考虑采用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗方案。?

直播时间：2021年10月25日19:00主讲人：张鹏程副主任医师襄阳市第一人民医院甲乳外科

爱美是女人的天性，女性的最重要的魅力标志就是形体美，乳房则是女性形体美的代表。丰满挺拔、匀称健康的乳房，是女性魅力的最佳体现。乳房的形态的欠缺与不完美会，直接影响到女性的生理心理健康及其社会人际交往。 因此对有乳房缺失和部分形态不佳的患者有必要进行乳房再造。 1. 什么样的病人需要进行乳房再造？ 各种原因的乳房缺损需要进行乳房再造，肿瘤性的大多为乳腺癌乳房切除术和部分多发乳腺纤维瘤乳腺单纯切除患者，还有部分因乳腺手术导致乳房形态不佳的患者。 2.乳腺癌术后乳房再造的目的是什么？ 乳腺癌手术不仅在生理上对女性造成巨大创伤，还造成术后沮丧、压抑等心理问题。乳房再造能恢复病人的外观，避免上述心理问题，使乳腺癌患者真正康复。 而且术后患者在穿戴内衣后能达到两侧对称，不必佩戴假体，避免佩戴假体引起的种种不适，能自由运动，避免佩戴假体时假体脱落引起的尴尬。 3. 乳腺癌术后何种病人不宜进行乳房再造？ 乳腺癌术后有三类患者不宜进行乳房再造。 一是不愿进行乳房再造的患者； 二是身体情况较弱，难以承受再次手术的患者； 三是乳腺癌预后较差，或有局部复发，或远处转移的患者。 4. 乳腺癌术后何时可以进行乳房再造术？ 乳腺癌术后乳房再造有两种情况。 一种是即时再造，就是在乳腺癌手术的同时进行乳房再造，其好处是只需进行一次麻醉和手术，住院时间短，费用少，恢复时间短，减少了乳房切除对患者的心理创伤。 另一种情况是延期再造，完成化疗和放疗后，经乳腺科医生体检无异常后再造。 5. 乳腺癌术后乳房再造对复发监测有无影响？ 据现代医学大样本调查显示，乳腺癌术后做乳房再造和未做乳房再造的患者的局部复发率和长期生存率是相同的，乳腺癌术后乳房再造也不影响乳腺癌术后复发的监测。 6. 乳腺癌术后乳房再造的过程是怎样的？ 乳腺癌术后乳房再造需多次手术才能再造一个完美的乳房。 第一次手术完成乳房基本形态的再造，一般需要住院治疗。第二次手术在第一次手术半年后，待再造的乳房基本稳定后进行。 第二次手术主要进行乳头乳晕的再造和一些局部的修整，一般在门诊就能完成。 7. 乳房再造有几种方法？ 目前乳腺癌术后乳房再造方法有两大类，一是以乳房假体为主，二是自体组织乳房再造。 以假体为主的乳房再造是在皮下或胸大肌下放置一个假体来替代切除的乳房。以假体为主的乳房再造手术过程简单，患者恢复较快。但其最大缺点是在皮下组织量或皮肤不够时，需用背阔肌皮瓣来覆盖，背部会遗留一个较大的疤痕。 其次有部分患者会发生假体包膜囊挛缩，引起再造乳房变形，手术失败，特别是需要进行放疗的患者包膜囊挛缩的几率更高。其他并发症有乳房疼痛、假体周围感染、假体漏等。 自体组织乳房再造是用患者身上其余部位的组织再造乳房。其优点包括：再造的乳房和对侧的乳房手感一致，都以脂肪组织为主，组织的流动性也和对侧的乳房一样。 而且再造的乳房和对侧乳房一样，也会随着身体发福而发福，或随着年龄增大而下垂。其缺点是手术比较复杂，恢复时间长。 最后，需要提醒乳房再造的患者，乳房再造切不可人云亦云、盲目跟风。 应在医生检查之后，听取专业的意见，根据自身情况选择合适的手术方式，对自己的健康与美丽负责。

乳腺科门诊接诊最多的是乳腺增生。很多女性因月经前乳腺胀痛不适而就诊，体检未触及肿块及结节，彩超检查报告为乳腺增生。大多数为中年女性，要求积极治疗以免日后转为恶性。一部分医生为了迎合患者的心理，一部分医生由于利益的驱使往往给患者口服药物治疗。其实这样做很大一部分是不合理的。乳腺是一个性器官，它随月经周期变化而变化，每个女性在月经期前都处于增生状态。这个时期就诊彩超检查当然每个都是增生了。部分患者吃药几天后月经来潮，症状立刻缓解，误认为是药物的疗效，接下来是不断的吃药，少则几个月，多则几年吃药。甚至有些患者吃到胃受到损害。这样做都是不正确的。乳腺增生本身是女性乳腺随月经周期变化而变化的一个生理过程。随着年龄的增长体内激素代谢的变化，一部分女性在月经前会有一些胀痛等不适，这时不要紧张。及时找专科医生就诊。如果仅仅是因为月经前的胀痛不适，症状不重就不要吃药。主要靠自身调节，减轻工作压力，多参加社会活动，保持心情舒畅，和谐的家庭生活都是缓解症状的最好方法。为了早发现早治疗乳腺疾病，建议中年女性朋友掌握乳腺检查方法，平时自身检查，并且每年做两次乳腺专科检查，检查的时机最好选择在两次月经之间。

我国是烟草生产和消费大国，每年消耗的烟草占世界总销额的1／3以上，吸烟者高达3亿。据中国预防医学科学院估算，还有约4亿人受到被动吸烟的危害，因而我国约有7亿人直接或间接地受到烟草的危害。吸烟可诱发多种癌症、心脑血管疾病、呼吸道和消化道疾病等，是造成早亡、病残的最大病因之一。英国一项历时40年的研究证明，中年吸烟者死亡率为不吸烟者的3倍。WHO资料表明，目前全球每年死于与吸烟有关的各种疾病达300万人，估计到2025年将升高到1，000万，而我国将占200万。吸烟已成为严重危害我国人民健康的紧迫问题。一、对心、脑血管的影响许多研究认为，吸烟是许多心、脑血管疾病的主要危险因素，吸烟者的冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的发病率均明显升高。统计资料表明，冠心病和高血压病患者中75％有吸烟史。冠心病发病率吸烟者较不吸烟者高3．5倍，冠心病病死率前者较后者高6倍，心肌梗塞发病率前者较后者高2～6倍，病理解剖也发现，冠状动脉粥样硬化病变前者较后者广泛而 严重。高血压、高胆固醇及吸烟三项具备者冠心病发病率增加9～12倍。心血管疾病死亡人数中的30％～40％由吸烟引起，死亡率的增长与吸烟量成正比。烟雾中的尼古丁和一氧化碳是公认的引起冠状动脉粥样硬化的主要有害因素，但其确切机理尚未完全明了。多数学者认为，血脂变化、血小板功能及血液流变异常起着重要作用。吸烟可损伤血管内皮细胞，引起周围血管及冠状动脉收缩、管壁变厚、管腔狭窄和血流减慢，造成心肌缺氧。尼古丁又可促使血小板聚集。烟雾中的一氧化碳与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，影响红细胞的携氧能力，造成组织缺氧，从而诱发冠状动脉痉挛。由于组织缺氧，造成代偿性红细胞增多症，使血粘滞度增高。此外，吸烟可使血浆纤维蛋白原水平增加，导致凝血系统功能紊乱；吸烟还可影响花生四烯酸的代谢，从而使血管收缩，血小板聚集性增加。以上这些都可能促进冠心病的发生和发展。由于心肌缺氧，有冠心病的吸烟者更易发生心律不齐，发生猝死的危险性增高。据报告，吸烟者发生中风的危险是不吸烟者的2～3．5倍；如果吸烟和高血压同时存在，中风的危险性就会升高近20倍。此外，吸烟者易患闭塞性动脉硬化症和闭塞性血栓性动脉炎。吸烟可引起慢性阻塞性肺病（简称COPD），最终导致肺原性心脏病。二、对呼吸道的影响吸烟是慢性支气管炎、肺气肿和慢性气道阻塞的主要诱因之一。实验研究发现，长期吸烟可使支气管粘膜的纤毛受损、变短，影响纤毛的清除功能。此外，粘膜下腺体增生、肥大，粘液分泌增多，成分也有改变，容易阻塞细支气管。据报导，1986年美国患COPD者近1300万人，1991年死亡9万多人，吸烟是其主要病因。吸烟者患慢性气管炎较不吸烟者高2～4倍，且与吸烟量和吸烟年限成正比例，患者往往有慢性咳嗽、咯痰和活动时呼吸困难。肺功能检查显示呼吸道阻塞，肺顺应性、通气功能和弥散功能降低及动脉血氧分压下降。即使年轻的无症状的吸烟者也有轻度肺功能减退。COPD易致自发性气胸。吸烟者常患有慢性咽炎和声带炎。香烟烟雾中，92％为气体，如一氧化碳、氢氰酸及氨等；8％为颗粒物，这些颗粒物统称焦油，内含尼古丁、多环芳香羟、苯并芘及β-萘胺等，已被证实的致癌物质约40余种。吸烟对人体的危害是一个缓慢的过程，需经较长时间才能显示出来，尼古丁又有成瘾作用，使吸烟者难以认识。吸烟致癌已经公认。流行病学调查表明，吸烟是肺癌的重要致病因素之一，特别是鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌。吸烟者患肺癌的危险性是不吸烟者的13倍，如果每日吸烟在35支以上，则其危险性比不吸烟者高45倍。吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10～13倍。肺癌死亡人数中约85％由吸烟造成。吸烟者如同时接触化学性致癌物质（如石棉、镍、铀和砷等）则发生肺癌的危险性将更高。吸烟可降低自然杀伤细胞的活性，从而削弱机体对肿瘤细胞生长的监视、杀伤和清除功能，这就进一步解释了吸烟是多种癌症发生的高危因素。吸烟者喉癌发病率较不吸烟者高十几倍。膀胱癌发病率增加3倍，这可能与烟雾中的β-萘胺有关。此外，吸烟与唇癌、舌癌、口腔癌、食道癌、胃癌、结肠癌、胰腺癌、肾癌和子宫颈癌的发生都有一定关系。临床研究和动物实验表明，烟雾中的致癌物质还能通过胎盘影响胎儿，致使其子代的癌症发病率显著增高。三、对消化道的影响吸烟可引起胃酸分泌增加，一般比不吸烟者增加91．5％，并能抑制胰腺分泌碳酸氢钠，致使十二指肠酸负荷增加，诱发溃疡。烟草中烟碱可使幽门括约肌张力降低，使胆汁易于返流，从而削弱胃、十二指肠粘膜的防御因子，促使慢性炎症及溃疡发生，并使原有溃疡延迟愈合。此外，吸烟可降低食管下括约肌的张力，易造成返流性食管炎。四、其他吸烟对妇女的危害更甚于男性，吸烟妇女可引起月经紊乱、受孕困难、宫外孕、雌激素低下、骨质疏松以及更年期提前。孕妇吸烟易引起自发性流产、胎儿发育迟缓和新生儿低体重。其他如早产、死产、胎盘早期剥离、前置胎盘等均可能与吸烟有关。妊娠期吸烟可增加胎儿出生前后的死亡率和先天性心脏病的发生率。以上这些危害是由于烟雾中的一氧化碳等有害物质进入胎儿血液，形成碳氧血红蛋白，造成缺氧；同时尼古丁又使血管收缩，减少了胎儿的血供及营养供应，从而影响胎儿的正常生长发育。女性90％的肺癌、75％的COPD和25％的冠心病都与吸烟有关。吸烟妇女死于乳腺癌的比率比不吸烟妇女高25％。已经证明，尼古丁有降低性激素分泌和杀伤精子的作用，使精子数量减少，形态异常和活力下降，以致受孕机会减少。吸烟还可造成睾丸功能的损伤、男子性功能减退和性功能障碍，导致男性不育症。吸烟可引起烟草性弱视，老年人吸烟可引起黄斑变性，这可能是由于动脉硬化和血小板聚集率增加，促使局部缺氧所致。最近，美国一项研究发现，在强烈噪声中吸烟，会造成永久性听力衰退，甚至耳聋。五、被动吸烟根据世界卫生组织定义，被动吸烟是指自己不吸烟者，在一周中有一天以上吸入吸烟者呼出的烟雾大于15分钟/天。即指生活和工作在吸烟者周围的人们，不自觉地吸进烟雾尘粒和各种有毒物质。被动吸烟者所吸入的有害物质浓度并不比吸烟者为低，吸烟者吐出的冷烟雾中，烟焦油含量比吸烟者吸入的热烟雾中的多1倍，苯并芘多2倍，一氧化碳多4倍。事实上，每天平均1小时的被动吸烟就足以破坏动脉血管。国内对128例学龄前儿童智力检测结果表明，被动吸烟对儿童智力有显著的影响。被动吸烟可导致对尼古丁的成瘾性，导致儿童和青少年主动吸烟，且戒断后出现典型戒断症状。研究发现，经常在工作场所被动吸烟的妇女，其冠心病发病率高于工作场所没有或很少被动吸烟者。被动吸烟对于孩子来说情况更加令人担忧，因为对环境烟雾的被动暴露已被认为是呼吸道疾病，中耳疾病、哮喘发作以及突发性婴儿死亡综合症的病因之一。六、戒烟综上所述，可见吸烟对人体健康危害之大，而戒烟后，其毒性作用将渐渐减少，大多数病变都可有不同程度的逆转，并有助于降低COPD、冠心病和癌症的发病率及死亡率。由此可见戒烟的重要性。卫生宣教应加强吸烟有害健康的宣传教育，禁止在公共场所吸烟，限制为烟草商刊登广告，并在香烟盒上印刷"吸烟有害健康"的标志。戒烟方法很多，诸如针灸戒烟、戒烟糖和戒烟茶等，但主要是心理取胜，吸烟者真正认识到吸烟的危害性，就会决心及早戒除。

食管癌是常见的一种消化道肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。男多于女，发病年龄多在40岁以上。在我国北方较南方多发，发病率最高的是河南省，襄阳市地处鄂西北邻近河南是高发地区之一。食管癌的人群分布与年龄、性别、职业、种族、地理、生活环境、饮食生活习惯、遗传易感性等有一定的关系。食管癌的病因目前还不清楚，可能是多种因素所致。已提出的因素有；1.化学病因；亚硝胺。在高发区的膳食、饮水、酸菜、甚至病人的唾液中，测亚硝酸盐含量均远较低发区为高。2.生物性病因；真菌。在高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用。3.某些微量元素的缺乏。钼、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量偏低。4.维生素缺乏；缺乏维生素A、B2、C以及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足，是食管癌高发区的一个共同特点。5.烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素。长期饮烈性酒、嗜好吸烟、食物过硬、过热、进食过快，口腔不洁等均可能与食管癌的发生有关。6. 食管癌遗传易感因素。有食管癌家族史的发病率明显增高。食管癌的早期症状常不明显,但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉,包括咽下食物梗噎感,胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉磨擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。梗噎感停滞常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。中晚期典型的症状为进行性吞咽困难，先是难咽干的食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下。有上述症状要及时到医院进行食管镜等相关检查，做到早诊断，早治疗。食管癌的早诊断，早治疗对治疗效果有重要意义。手术是食管癌治疗的首选方法。手术后辅以放疗和化疗。如果因身体条件或病情等原因不能手术，则采用放疗和化疗。 食管癌的预防主要是针对病因，一是要改变饮食习惯，进食不要过热过快，不要饮烈性酒，禁烟并要保持口腔卫生。二是要多吃水果和新鲜蔬菜，少吃或不吃发霉的食物，少吃或不吃淹制食物。三是有家族史的要定期进行普查。四是要大力开展防癌宣传教育，普及防癌知识。积极治疗食管炎、食管息肉等食管疾病。