侯昭晖医生的科普号

作者：刁明芳侯昭晖解放军总医院 耳内镜外科1.什么是耳闷？ 耳闷就是耳朵堵塞、闷胀的感觉，有的描述为耳朵塞棉花的感觉，有的描述为感觉如同置身水下的感觉，或者感觉听声音很遥远，有的感觉自己的耳朵不透亮。这些不同的主诉，都是表达一个意思-“耳闷”！2. 耳闷也算病吗？它到底是什么病呢？耳闷是耳部的一个症状，本质上是耳部的一个主观感觉，外耳、中耳、内耳的疾病都可导致耳闷，要明确它到底是什么病，需抽丝剥茧鉴别诊断，主要包括以下疾病：① 外耳疾病：耵聍栓塞、外耳道异物、外耳道肉芽、外耳道胆脂瘤等，简而言之就是能导致外耳道被堵住的各种疾病。② 中耳疾病：咽鼓管功能异常、分泌性中耳炎、慢性中耳炎、乳突发育不良等。③ 内耳疾病：突发性耳聋、低频感音性耳聋、前庭性偏头痛、梅尼埃病、膜迷路积水等。④ 鼻咽部疾病 ：腺样体肥大、鼻咽部肿物等。⑤ 其他：颞下颌关节疾病等。3. 发现有耳闷，该怎么办？首先要进行耳镜检查，明确外耳道是否有耵聍、异物等，观察鼓膜的形态结构，是否有穿孔、积液等。同时还要鼻咽镜检查，观察鼻咽部的形态、咽鼓管咽口，明确是否有鼻咽部疾病。然后听力学相关检查，判断是否有听力下降的症状。必要时还需颞骨CT、内耳核磁检查。因此，当出现耳闷时，要尽早到医院耳鼻喉科就诊，完善检查，明确病因，对症治疗，争取治愈，而不是等待耳闷自愈或自行用药。

治疗前 患者长期受到搏动性耳鸣的困扰，耳鸣与心跳一直，声音大，难以入睡。病因是由于颈静脉球存在憩室，颈静脉球突入中耳。 治疗中 手术采用最为微创的手术方式，耳周无切口，只经由耳道内采用耳内镜下处理，将突出的颈静脉球压迫至球窝内，并牢固重建下鼓室底壁，手术微创、直接、有效。 治疗后 治疗后0天 患者术后麻醉清醒，就反应困扰多年的耳鸣消失了，终于可以享受安静的睡眠了。

解放军总医院是国内最早将耳内镜技术应用于侧颅底外科手术的单位。一直以来，解放军总医院在耳内镜外科领域也始终处于领先的地位。解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部建立后，耳内镜外科是首批在第六医学中心设立的学科之一，也是国内首个独立成科的耳内镜外科科室。目前科室展开床位45张，具有全套先进的手术设备。 耳内镜外科本身具有极其鲜明的专科特色和独特的技术前沿性。它是在传统的侧颅底外科、耳神经外科、中耳外科基础上，结合现代内镜技术演变而成，其核心理念是利用内镜的优势，以尽可能小的损伤，完成病变的彻底切除，进而来保全正常解剖结构和功能的完整性。根据专业领域区分，耳内镜外科分为内镜颅底手术、内镜中耳手术、内镜咽鼓管手术三个亚专科方向，从而将耳内镜的临床应用能够串联覆盖至整个耳外科相关领域。 学部的耳内镜外科团队已经将功能性手术理论引入耳内镜手术的临床实践中；建立了岩骨胆脂瘤内镜下手术体系；细化了耳内镜下中耳胆脂瘤手术的分型；有序推广耳内镜技术的规范化培训；倡导咽鼓管相关疾病的阶梯性和综合性治疗理念，将基础研究和临床实践相结合，不懈地探索耳内镜外科相关治疗手段的新突破。 耳内镜外科现任科主任是侯昭晖教授，解放军总医院耳外科主任，耳内镜外科学科带头人，他发展形成了解放军总医院耳内镜中耳外科手术技术体系，该体系适用和覆盖全部中耳疾病谱；参与推动国内耳内镜技术在中耳及侧颅底外科的规范化培训和技术普及工作。擅长颞骨及侧颅底肿瘤的诊断和外科治疗。擅长听神经瘤，颈静脉球体瘤，岩骨胆脂瘤等颅底病变的外科手术治疗，耳内镜微创手术对慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤、耳硬化症、中耳畸形等传导性耳聋的外科处理及听力重建手术；感音神经性耳聋的听觉植入手术（人工耳蜗植入）；咽鼓管功能障碍的外科治疗（咽鼓管球囊扩张术）；周围性面瘫的外科治疗及功能重建；眩晕的外科治疗（内淋巴囊减压术及半规管填塞治疗）。

很多耳科患者在耳科门诊就诊后，确定需要进行外科手术干预，专家会给患者开具住院申请单，患者需要将住院单交至住院管理科进行登记，在系统中按照先后顺序等待床位住院。如果排到床位，住院管理科会上午电话通知患者，患者需要按照要求，在当天午夜十二点前到达住院管理科报到，才能办理住院手续。如果逾期不能赶到，可能会影响办理（这是医院的规定）。 住院单有常规候床住院单和一日手术住院单之分。一日手术住院单专指需要全麻的简单手术，所指病种很窄，术前检查在门诊事先完成，这部分费用医保不能报销，手术医生和患者预约时间，当天住院，当天手术，当天出院。在开具一日手术住院单时，手术医生会详细说明。常规住院单需要按照住院管理科排位排队候床，手术医生没有权限干预，这一点请患者需要清楚并理解。很多患者在好大夫上不断留言，催促医生让其住院，这是手术医生无法帮助完成的，手术医生只能帮助询问住院管理科，敬请广大患者理解体谅！

创伤更小，更加强调功能性手术耳内镜中耳手术可以通过耳道内实现绝大多数的中耳手术，这样就避免了不必要的耳后和或外耳道口的切口。通过耳道内内镜可以发挥其更清晰，更明亮，多角度，更深入观察的特点，在完成病灶清除的同时，更加强调中耳功能性手术的实现和可操作性。可以很容易观察和清除咽鼓管内的病灶，通畅前后鼓峡的通气引流，结合软骨的鼓室成形术，更有可能解决术后鼓膜内陷和远期听力难以维持的问题。 鼓室手术无需备皮理发耳内镜下常规鼓室手术无需进行术前理发备皮，减少了患者对理发的后顾之忧，更受爱美人士欢迎。 减少了耳周切口术后麻木的问题常规显微镜下中耳手术尽管也可以实现美容缝合，但无法避免术后切口麻木的问题。耳内镜下鼓室手术可以最大程度地避免和解决此类问题的发生。 耳内镜手术尽管入门手术相对简单，但复杂的中耳手术对术者的手术技巧和经验要求很高。

乳突开放是中耳乳突手术很常用的步骤之一，在清除病变后，往往遗留很大的空腔。在手术后恢复过程中，这些乳突腔隙需要很长时间进行上皮化，而且同时还需要匹配较大耳道口。 如果没有足够大的耳道口，一方面会影响上皮化进程，导致长期不能干耳，甚至感染。导致患者可能进行二次手术。 另一方面，小的耳道口也会影响乳突腔术后的清理。因此，开放的乳突腔，同时进行耳甲腔成型手术是耳科医生既往常规的手术处理方式。但随着我们对美容要求的提高，和一些患者需要术后佩戴助听器的需求。对乳突腔处理的方式也有了较大的变化。 为了缩短术后恢复时间，避免较大的乳突腔和耳道口，满足乳突术后患者佩戴助听器的需求。我们采用比较多样的乳突填塞方式。在彻底清除病变的同时，可以采用骨粉（bone pate）填充术腔（包括上鼓室和乳突）。 可同时或者单独应用后方的带蒂肌骨膜瓣(Palva flap)，上方的带蒂颞肌肌瓣，下方的带蒂的胸锁乳突肌肌瓣。可以充分的减少或者完全填充乳突腔，获得相对正常的耳道和耳道口，满足美容和佩戴助听器的需求，此外也避免了极端环境中对乳突腔刺激产生的眩晕问题。 本文系侯昭晖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

耳内镜中耳手术是崭新的中耳手术方式，它的微创，使得患者耳部术区无需理发，耳道外部没有任何切口。手术只在耳道内进行，术后只需要简单地用可以吸收的填塞材料填塞耳道。由于没有外部切口，大大缩短了患者愈合的时程。术后第一次复查时去除耳道填塞物或者等待其吸收排出均可，减少了患者复查的次数。这些都是耳内镜手术技术给患者带来的好处。从技术层面，内镜中耳手术不但可以完成所有既往显微镜下可以完成的中耳常规手术（中耳炎，耳硬化症，中耳畸形手术，中耳二次手术，中耳胆脂瘤等等），还可以实现更清晰，更简单，更为微创的操作的目的。但耳内镜手术较显微镜手术而言，对术者手术技巧和经验要求更高，因此建议想内镜下进行中耳手术的患者寻求有经验的医生就医。

咽鼓管功能障碍及其导致的耳科相关疾病，例如顽固性分泌性中耳炎，慢性化脓性中耳炎，上鼓室胆脂瘤，粘连性中耳炎等等，一直是耳科最为常见的疾病。尽管中耳手术处理可以解决一部分问题，但是咽鼓管功能障碍始终是困扰广大耳科患者的核心问题，也是耳外科医生无法彻底解决的难题。传统治疗方法在一些咽鼓管共能障碍患者中可以发挥一定的作用，但对于部分患者依然是治标不治本，疗效甚微。近几年，咽鼓管球囊扩张术作为一种崭新手段引入国内，对于原有传统治疗无效的患者发挥了一定的作用，也在某种程度上改变了咽鼓管功能障碍的治疗现状。目前国内多家单位也开展了相关技术，从目前治疗效果和相关数据总结上看，咽鼓管球囊扩张术的手术适应症主要包括：慢性分泌性中耳炎，症状超过三个月，经过药物治疗，鼓膜穿刺和/或鼓膜通气管的治疗后无效的患者可以进行咽鼓管球囊扩张术，术中可以同期进行鼓膜穿刺或鼓膜置管。需要指出的是，目前咽鼓管球囊扩张术在治疗慢性分泌性中耳炎时不推荐作为一线治疗手段出现，患者应该先接受药物及鼓膜穿刺/置管治疗，治疗无效后再考虑咽鼓管球囊扩张手术。鼓室成形术后，由于咽鼓管功能不良，鼓膜再次出现内陷的病例可以应用咽鼓管球囊扩张术来改善咽鼓管功能，减少鼓室负压的形成，缓解再次粘连的过程；粘连性中耳炎，咽鼓管球囊扩张术可以在中耳手术的分离粘连，重建鼓室腔时，同期进行咽鼓管球囊扩张术；严重的中耳负压不适感，尤其在外界气压急剧变化时，由于咽鼓管功能不良引发的中耳压力调节障碍。咽鼓管球囊扩张术的术前专科评估计划施行咽鼓管球囊扩张手术前，需要对患者进行详细的相关评估。评估手段包括：听力学检查、咽鼓管功能检查、影像学检查以及常规的耳鼻咽喉科相关检查。听力学检查需要进行纯音听力，声阻抗检查；影像学检查主要指颞骨轴位CT,CT检查一方面可以显示中耳相关病变的信息，更为重要的是，CT可以显示咽鼓管和颈内动脉管之间的关系，需要排除存在颈内动脉管裂的可能性以及可能术中造成颈内动脉管骨折的风险性。咽鼓管功能检查除了Valsalva动作，鼓室滴药等传统方法，还包括目前国际上比较通用的咽鼓管评分(Eustachian tube score) 和咽鼓管功能不良七项问卷调查表 (ETDQ-7) 。咽鼓管评分(Eustachian tube score)评分是由咽鼓管测压检查（TMM）和结合吞咽和捏鼻鼓气主观感受的定量检查，这项主、客观相结合的方法，可以相对定量地评定咽鼓管功能，也为术前和术后的效果评估提供了比较手段和依据。常规的耳鼻咽喉科专科检查在咽鼓管球囊扩张术的术前检查中尤其重要。内镜下鼻腔及鼻咽部的检查，可以详细评估鼻腔疾病对咽鼓管可能造成的影响；确定鼻咽部解剖结构，排除可能的占位性病变，例如鼻咽部的疤痕形成、鼻咽部新生物或者淋巴组织明显阻塞咽鼓管咽口。变态反应性鼻炎和慢性鼻窦炎和食道返流等引发的鼻咽部局部表现，也提示了围手术期以及术后长期的药物综合治疗的重要性。对于年龄较小的儿童，根据儿童腺样体发育规律和腺样体发育对中耳影响的特点，建议对6岁以下的儿童施行咽鼓管球囊扩张应该慎重。实事求是地说，咽鼓管球囊扩张术的出现，丰富了已有的咽鼓管功能障碍的治疗手段，也为咽鼓管相关疾病的治疗提供了崭新的思路。临床上，应该理性地应用这项技术。咽鼓管球囊扩张术应该作为咽鼓管功能障碍治疗的有效补充手段，结合其他既有治疗方式，才能对患者能够产生最佳的治疗结果。本文系侯昭晖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

人们常会用“耳聪目明”来形容一个人眼耳敏锐，头脑也就清楚、有条理。而如果耳朵老是流脓水、发闷，脓液还发臭，渐渐地也听不清了，严重影响正常的工作与生活，当心是慢性化脓性中耳炎缠上身！图1中耳结构图耳结构：外耳道→鼓膜→中耳（鼓室）要讲清楚化脓性中耳炎的由来，咱们先来了解一下耳的结构。耳的最外侧就像一个大密道，从耳朵孔进去的走廊就是外耳道，走廊尽头是鼓膜；往里的第一个房间就是中耳，也称鼓室。鼓室这个称呼非常形象，因为中耳就像是一个大鼓，空气从外耳道进入，被鼓膜挡住，引起鼓膜的振动，从而把声音传递到耳朵里边。当外界气压很大时，鼓膜就要承受很大的压力。（见图1）图2鼓室压力平衡模式图中耳的秘道——咽鼓管，开合能缓解耳内压力那么该怎么缓解鼓膜受到的压力呢？其实，中耳还有一个秘密通道——咽鼓管。这个秘密通道将中耳与鼻咽部连通起来，而且这个通道平时是密闭的，但在适当的机会，比如张口、吞咽、打哈欠或咀嚼时会偶尔开放一下，以此来释放鼓室内压力，保持鼓室内外压力的平衡。还有一个有趣的现象，就是飞机起飞时，由于外界气压变化，会导致耳闷，通常吞几下口水就能缓解。这就是通过开放咽鼓管，平衡鼓室内外压力，缓解耳闷的现象。也就是说，当咽鼓管存在时，人体就拥有了自主调节鼓膜内压力的能力。（见图2）而如果没有咽鼓管，中耳的压力就无法调节，当鼓室外压力＞鼓室内压力，就会导致耳闷，在压力过大时，鼓膜会内陷甚至穿孔，例如潜水。穿过中耳是内耳，这儿是与大脑联系的电报站在这个秘道隔壁，就是第二个房间——内耳，其中含有耳蜗和半规管，并与位听神经纤维相连。中耳内的听小骨（亦称听骨链）将鼓膜的振动能量传导给内耳的耳蜗，经过耳蜗的处理，将声音的振动信号转换成神经电生理信号。所以内耳就像一个电报站，最终将翻译好的电信号传递给听神经直至大脑听觉中枢，人就能听到声音了！慢性化脓性中耳炎的问题多从中耳开始慢性化脓性中耳炎患者的中耳内出现间断性或者持续的化脓性炎症反应，脓性分泌物就会从鼓室内经由穿孔的鼓膜流出来，造成外耳道总是流脓。另一方面，炎症长期存在，就会侵蚀鼓室内软组织、骨质，导致中耳长肉芽、骨质结构被破坏，还能连带侵蚀听骨链，引起耳痛、耳鸣、听力下降等症状。而且，如果炎性分泌物或者肉芽阻塞咽鼓管，造成咽鼓管无法正常换气，耳朵就会发闷，怎么捏鼻鼓气也无济于事。虽说并不是所有患者都会出现咽鼓管功能障碍，可是一旦出现咽鼓管功能障碍，对手术改善听力的影响就很大。本文系侯昭晖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。 点击相关链接，了解更多详情《慢性中耳炎术后 流脓、听力下降多久改善？》《慢性中耳炎术后复查 一定要找手术医生吗？》《慢性化脓性中耳炎术后咽鼓管功能不良该怎么办？》《慢性中耳炎术后老流脓是怎么回事？》《慢性中耳炎术后 滴耳液怎么用？》《慢性中耳炎术后 咽鼓管功能如何恢复？》《找侯昭晖大夫手术攻略》

慢性化脓性中耳炎患者手术后，流脓、听力下降等症状多久才会改善？还需要换药或者清理耳道吗？大部分慢性化脓性中耳炎患者要通过手术才能根除病灶，防止继续流脓，避免各种并发症的发生。如果只是单纯的鼓膜穿孔，手术修补鼓膜并探查内耳的传声系统——听骨链是否完好即可，但炎症期不适合手术，需要使用3%双氧水、氧氟沙星滴耳液等控制炎症，待耳朵的脓性分泌物减少，鼓室内比较干燥后再手术，能提高手术的成功率。术后愈合期间肉芽、结痂要积极处理而有的患者术后鼓膜上皮化缓慢，或者鼓膜表面出现肉芽，还是会出现分泌物，这个时候就需要用抗生素滴耳液，防止感染；或者局部换药，去掉肉芽，促进鼓膜正常的上皮化。另外，手术后鼓膜在修复过程中，患者可能会发现鼓膜表面结痂影响鼓膜振动，这个时候就要到医院找医生清理了。总之，通过手术修补鼓膜，并清理炎症、肉芽等异物，鼓膜上皮化之后，流脓、耳痛等症状就能治好了。但是听力问题却不可小觑。鼓膜穿孔+听骨链活动受限如果由于中耳病变导致听骨链活动受限，无法接收来自鼓膜的振动波；或者听小骨中断，导致传导性耳聋，那么就需要在做鼓膜修补手术的同时，进行听力重建。可以重新植入自体雕刻的听小骨或者钛金属的人工听小骨，重新建立鼓膜与听骨链间的有效声音传导途径。但并不是每个患者都适合进行听力重建，术前需要做听力检查、颞骨CT，根据术前的听力情况、以及术中听骨链探查的情况后才能决定。术后效果取决于听小骨和咽鼓管的功能理论上，慢性化脓性中耳炎导致的传导性耳聋，通过手术重建听力，术后就能够恢复正常。但实际上最终的听力恢复效果，取决于听骨链的功能状态和咽鼓管的功能，当然手术医生的技巧和经验也是重要因素。其中，咽鼓管的功能正常与否是影响中耳炎术后远期效果的重要因素。如果患者的咽鼓管功能良好，术后一个月左右听力水平就能恢复相对稳定。如果咽鼓管出现功能障碍，鼓室内压力无法平衡，会影响鼓膜的修复，甚至造成鼓膜内陷，从而再次出现耳闷；同时，鼓室外压力过大还可能造成重建的听小骨发生移位或者听骨链中断，无法保证听力重建后的远期疗效。患者就会感觉得术后短时间内听力提高，而一段时间后，听力再次下降了，还伴有耳闷的感觉。另外鼓膜松弛部的内陷可能继发胆脂瘤的出现。图 咽鼓管结构如果由于上呼吸道感染、鼻窦炎等问题，导致鼻咽部粘膜肿胀，或者分泌物增多，从而堵塞咽鼓管和鼻咽部的接口——咽鼓管咽口（见图），也会影响咽鼓管的功能，导致术后听力效果不稳定。此时就要用药促进咽鼓管功能的恢复，例如，鼻喷激素的应用和粘液促排剂等药物的使用。必要时做捏鼻子鼓气、吹气球的动作也可以促进咽鼓管功能的恢复。关于面神经术中损伤的问题慢性化脓性中耳炎的鼓室手术中损伤面神经的机率还是比较低的。换言之，也就是发生即刻性面瘫的可能性比较小。但是中耳炎患者可能会出现术后迟发性面瘫，也就是面瘫不是术后立即出现，而一般术后3~7天才出现的。这种迟发性面瘫确切的发生原因还不清楚，目前推测可能是由于手术过程中会使用一些填充材料或者冷水刺激后，导致面神经肿胀引起。对于这种迟发性面瘫，需要用口服激素治疗，一般1~3个月内能恢复正常。本文系侯昭晖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。 点击相关链接，了解更多详情《耳朵总流脓、听力下降当心慢性化脓性中耳炎》《慢性中耳炎术后复查一定要找手术医生吗？》《慢性化脓性中耳炎术后咽鼓管功能不良该怎么办？》《慢性中耳炎术后老流脓是怎么回事？》《慢性中耳炎术后滴耳液怎么用？》《慢性中耳炎术后咽鼓管功能如何恢复？》《找侯昭晖大夫手术攻略》