先天性心脏病相关问题解读1、什么是先天性心脏病? 先天性心脏病是出生后就具有的心血管疾病。在先心病的发病中,室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄和法洛氏四联症是临床最常见的几种先天性心内畸形。2、先心病有什么症状? 先心病可以没有任何症状,症状的严重程度不一定与疾病的严重程度呈正比。先心病常见的症状有紫绀、胸闷、气短、心慌、运动耐量下降、晕厥、浮肿、出汗、发育不良、反复肺炎,容易感冒,心前区隆起,心脏杂音。在小婴儿则表现为喂养困难、发育迟缓、吃奶时咳嗽气促、无原因阵发性哭闹、哭闹时紫绀。3、先心病是什么原因造成的?先心病的病因目前还不能完全阐明,主要是在胚胎期由遗传因素与环境因素共同作用导致心脏血管异常发育所致,其遗传度为55~65%。多数学者认为,除了少数先心病是单基因突变和染色体畸变引起的,大多数先心病属于多基因遗传病,是由遗传因素和环境因素相互作用引起的,有些先心病高发家系的研究也证实了这一点。先心病不但涉及多种基因,而且与这些基因在不同时间和不同空间的先后表达和相互作用有关,其中任何基因表达的质或量异常,都可能影响心脏的发育,导致先心病的发生。除了遗传因素以外,引起先心病的环境因素也比较多,母亲孕期年龄偏大,父亲饮酒,母亲孕早期服用阿司匹林、四环素、避孕药,接触化学毒物,罹患风疹和感冒是先心病发病的危险因素。总之,先天性心脏病的发病原因比较复杂,其具体的发生机制仍在研究中。4、先心病遗传吗? 先天性心脏病有一定的遗传因素存在,直系亲属中有先心病成员的产妇生出先心病患儿的机率较正常人群明显升高,其具体遗传机制仍未完全阐明。但有遗传因素不一定发病,它还与环境因素、妊娠早期的感染、用药,射线的照射等因素有关。5、如何预防先心病的发生? 如美国有90%的孕妇在产前进行了胎儿超声心动图检查,使先心病的患儿出生率显著降低。发达国家为预防神经管畸形,孕妇叶酸服用率很高,近年研究表明孕前服用一定量的叶酸还能有效预防心脏畸形的发生。随着我国近30年来经济快速增长,环境因素变化对先心病发生的影响也要引起足够的注意,注意避免先心病可能的相关危险因素,如妊娠早期感染、先心病家族史、高龄妊娠及放射线、重金属、有机溶剂、吸烟、酗酒、毒物、药物等因素的影响。另外,先心病作为先天性出生缺陷的一种,注意优生优育是最基本的预防措施。6、先心病发病率有多高? 先心病的发病率在新生儿约为0.7%,是发生率最高的一类出生缺陷。我国现有先心病患者200万人,且每年以10万人的速度递增。根据1993~1995年的数据显示,美国有1000000例先心病患者,发病率是0.34%。每1000个存活新生儿就有9个有心脏缺陷。发生率最高的是主动脉瓣二瓣化畸形,可以达到1.37 %(按活产新生儿比例计算,如果计入死产新生儿,比例可能更高),虽然这类畸形在婴儿期多数不需要干预,并且由于不容易被发现而被忽略,但成年后会出现症状而需要干预。7、先心病的自然死亡率有多高? 据研究,三分之一死于先天缺陷的婴幼儿是患有或合并有先心病患儿。由于先心病缺乏有效的预防方法,加上没有经过治疗的先心病到1岁时有一半死亡,到2岁时2/3死亡。根据美国心脏协会的数据,30%的儿童死因是先心病,先心病死亡数是儿童肿瘤所导致死亡数的近两倍。在美国,2000年在65岁前死于先心病的约213000人,这大约相当于死于白血病、前列腺癌和阿尔采默氏病死亡人数的总和。8、为什么有的先心病患儿紫绀而有的不紫? 先心病分为紫绀型和非紫绀型两种。紫绀型的先心病多数存在右向左分流,导致体循环中的血液混合了非氧合血;而非紫绀型先心病则不存在分流或存在左向右分流,体循环血液为氧饱合状态;不能以是否存在紫绀简单地评判先心病是否严重,以及预后。9、先心病的诊断方法有哪些? 先天性心脏病的诊断与其它疾病一样,病史和体征是至关重要的。但是现代的辅助检查手段也是不可或缺的。除了常规的一些检查,如心电图和全胸片以外,心脏相关的特异性检查则可以提供详细的疾病信息,对于进一步的治疗有着重要意义。这些特异性检查包括无创性诊断和有创性诊断。 先心病的无创伤性诊断手段常用的有:超声心动图检查和核磁共振(MRI)以及计算机断层扫描(CT)。超声心动图目前已经成为小儿心脏病诊断常规的检查手段,该方法具有相对准确、简便、无创伤性、可多次重复、费用相对低廉等优点。核磁共振 (MR)和CT则是新兴的另一种无创伤性影像诊断方法,包括平面成像、电影成像和三维重建成像等技术,结合造影能对许多心脏病做出准确解剖学诊断,对于术前精确评估具有重要价值。 先心病的有创伤性诊断常用的有:心导管检查术和心血管造影检查术。心导管检查又分为右心及左心导管检查两种。右心导管检查术是经皮穿刺股静脉后,将心导管经下腔静脉送至右心房、右心室及肺动脉。左心导管检查术则是经皮穿刺股动脉,导管经降主动脉逆行至左心室。心导管检查术的作用在于:右心导管检查能了解右侧心脏、血管有无异常通道及其压力等心脏血流动力学改变,但不能直接反映左心病变。同样左心导管检查术主要了解左心房、左心室及主动脉压力等病理生理改变情况。心导管检查术有助于明确先心病的诊断,并能准确提供血液动力学资料。心血管造影检查术则是借助于心导管(一般在心导管检查后再换造影导管)将造影剂直接快速注入选定的心脏某一部位或大血管进行电影摄片,可清楚显示心脏房室、大血管、瓣膜及心脏内部结构有无异常;心脏与大血管间是否有异常通道;还可反映心脏的功能状态,因而大大提高了先心病特别是复杂型先心病的确诊率。10、先心病能在胎儿期诊断出来吗? 近10余年来国内少数一些医院也开始开展胎儿先心病的产前筛查和诊断,一定程度上减少了严重先心病胎儿的出生。但与发达国家相比,在胎儿先心病的诊断方面,无论在硬件设备,还是全国的技术水平与发达国家相比还有较大差距。 产前诊断先心病可以达到三个目的:(1)对于严重的先心病在知情同意的原则下可以选择终止妊娠;(2)对于继续妊娠者选择合适的医院分娩,及时做好围产期的处理;(3)对于某些心功能不全或心动过速者可以实施宫内治疗,宫内治疗在国内仍停留在动物实验阶段。对于产前诊断先心病的意义和价值国外做了较多的研究,而国内缺乏相关的资料。由于国情和意识形态的区别,对于严重心脏病胎儿国内多选择终止妊娠,舍弃胎儿,而国外资料显示对于22周以上诊断出的复杂先心病尚有很多选择继续妊娠。11、先心病如果不及时治疗会出现什么后果? 先心病有很多种类,有些先天性心脏病畸形比较严重,如室间隔完整型大动脉转位,大多数患儿在新生儿期死亡,因此这类疾病需要及时手术治疗,但是由于孩子太小,对手术耐受差,手术风险较大。另一部分先心病,暂无生命危险,但是由于心脏畸形导致心功能差,大量心内分流或者全身缺氧引起体格和智力的发育受影响,或者由于肺血多引起反复的呼吸系统感染,也需及时手术治疗,否则患儿容易死于感染,或者身体发育受限。另一类情况就是肺动脉高压的发生,中大量的左向右分流在一部分患者可以一直无症状,到诊断时已合并严重肺动脉高压,此时多数患儿已丧失手术机会或最佳治疗时机,即时勉强手术,手术风险极大且远期结果不良。因此发现先心病一定要到心脏外科专科医师处就诊,以免贻误治疗时机。12、什么时间手术最佳? 一般的规律是,孩子年龄越大,就越能耐受心脏手术的打击。按照这个规律就应该在孩子尽可能大的年龄时进行手术。当然我们还要同时考虑到疾病的严重程度,如果疾病较为严重,有生命危险,则要尽快手术。同时,如果孩子发育喂养困难,发育迟缓,反复呼吸道感染则也要尽早手术。另外如果疾病可以引起一些继发性的损害,肺动脉高压、栓塞、继发性梗阻、瓣膜损害、心内感染等问题,则也要尽早择期手术。当然许多的社会学因素在手术时机的选择时也需要考虑到。13、先心病是否有自己愈合可能?吃药能治愈吗?先心病一般是无法自行愈合的,大多需通过手术或者介入的方法根治。但是有些先心病手术前后需要药物辅助治疗。14、先心病可以进行介入治疗吗? 手术是治疗先心病的传统方法,目前已经有了非常丰富的经验和治疗效果,并且仍在不断发展。但先心病外科手术创伤大,有时术后会发生严重并发症或手术治疗效果不理想。新生儿及早产及低体重儿对手术耐受性差,手术风险大,术后并发症多。随着医学的发展,小切口,胸腔镜,非体外循环外科手术及介入技术的尝试大大地提高了手术效果,减少手术并发症及死亡。其中介入治疗及与外科技术相结合的杂交手术(Hybrid Technique)被越来越广泛地用于儿童先心病的治疗,但这些新技术的应用的同时需要技术革新和疗效及并发症评估,在这些工作的开展目前仍处于初级阶段。目前动脉导管未闭和房间隔缺损这种先心病可以有选择性地进行介入治疗,并取得了较好的早中期结果,但远期结果仍有待评估。室间隔缺损的介入治疗目前尚存在许多问题,如主动脉瓣及三尖瓣的损伤,以及影响传导束导致III度房室传导阻滞的问题,另外尚有出现术后原因不明的心肌病的报导,因此国内外的许多大的心脏中心已不再将其列为常规的治疗手段,仅在高度选择性的患儿中谨慎开展。15、先心病手术以后能和正常人一样吗? 先心病的手术效果主要与其畸形程度有关,一般来说,畸形越轻越容易矫治,且矫治效果越好,相反,畸形越严重矫治困难,结果也差,有的甚至无法行根治性手术,只能行姑息性手术,或者减状性手术,且远期有可能需要接受二次甚至三次手术。 16、先心病术后要注意哪些? (1)三至六个月内要限制剧烈活动和重体力劳动,一般术后3-6个月可以去上学;(2)按医嘱按时服药,不可自行停药,增减药物用量;(3)经过体外循环的心脏手术,早期仍需限制液体入量; (4)如有呼吸困难、痰多、发热、水肿、紫绀及时进行复诊;(5)饮食上无特殊禁忌,但要营养均衡,以高蛋白低盐高纤维素饮食为主,少量多餐,勿暴饮暴食,限制烟、酒、茶、咖啡及刺激性食物; (6)按医嘱返院复查:一般来说手术后3-6个月要复查心电图,胸片,心脏彩超等。如果无异常一年后再复查,2年后无异常就不需要复查了。17、先心病手术所引起的心肌瘢痕是否会带来远期的问题? 从理论上讲,心肌上的瘢痕可以引起心律失常的问题,并且也有相关的报道。但是多数都是良性心律失常,较少有恶性心律失常的病例,现有的数据提示心肌瘢痕不会明显影响远期的生存率和生活质量。18、先心病术后需要吃抗凝药吗? 有的先心病术后需要吃抗血小板药物,如Fontan类手术,应用人工管道的体肺分流术。进行人工瓣膜置换术后要进行较强的抗凝治疗,置入人工瓣环的患儿也需要3个月至半年的抗凝治疗。多数的先心病手术术后不需要抗凝治疗。19、体外循环会不会对其它脏器造成损伤? 体外循环过程是一个低温低流量非搏动性灌注的过程,有异于正常的循环状态,短时间的体外循环对多数脏器不会有太大的影响。但体外循环过程还可能存在不同程度的栓塞,脑部的栓塞最为常见。体外循环术后对认知功能的研究目前仍存在不同的结论。20、术后需要长期服药吗? 多数先心病手术后不需要长期口服药物,但是术后心功能差的以及需要长期抗血小板治疗以及抗凝治疗的患儿则需要长期口服药物。21、术后何时打疫苗?一般术后患儿精神、体力基本恢复正常(3-6个月),无免疫缺陷,不伴有其他疾病,均可接种疫苗。22、何为先心美容术?先心美容术是指侧开胸(腋下开胸)。侧开胸适用于房间隔缺损、动脉导管未闭及部分室间隔缺损的患儿。正中开胸需切开胸骨,而侧开胸无需切开胸骨,对胸廓的破坏小,且伤口在侧面,不影响美观。23.手术后是否就不在容易感冒了?手术后的半年内仍然比较容易感冒,这是由于做完手术后儿童抵抗力下降引起的。半年后感冒会较手术前明显减少。24.手术后固定胸廓的“钢丝”是否需要取出?“钢丝”不需要取出,它不会儿童身体及生长发育产生任何影响。心脏手术后常见的问题1、关于水的问题清醒后,刚刚接受了心脏手术的病人都会感觉非常渴,非常想喝水。这是正常现象。人体受到大的创伤后,体内的内分泌系统起了变化,会让人感觉很渴。电影里,人受了重伤,总要水喝,也是这个道理。但是病人在医院里,有医护人员的监护,有静脉输液,病人一般不会缺水。所以说,这种渴是假的。这时如果喝多了水,水进入肠道后被吸收到血管中,成为血液的一部分,血容量就会增加,心脏负担就会加重。手术后早期病人多合并低蛋白血症,这些多余的水就会跑到组织间隙,导致肺间质水肿。病人的症状是不能平卧。一躺下就咳嗽,咳出来的是类似口水样的透明泡沫。个别病人甚至发生急性心功能不全。所以,手术后喝水多了,会导致很多问题。水对手术后的恢复非常重要。病人需要水缓解口渴,带入食物,带出体内的废物。没有一定量的水,病人不会恢复好的。那么,一天喝多少水合适?怎么喝好呢?我们所说的“一天”,是指24小时,不是一般人认为的“从早到晚”。所有进入病人身体的水,包括输液、饮水、粥、汤、面条、水果、酸奶等,都应该算作“入量”。对于一般成人来说,如果没有大量出汗、大量排尿、腹泻等情况,每24小时的总入量应该控制在2000毫升左右。饮水的方法要像喝白酒那样,用小药杯,一次少量,一天匀开。切勿拿水杯喝或者拿吸管吸。家属应该用笔记录下每次各种食物和水的量。如果水喝多了,只好利尿,排出多余的水分,可能还要输白蛋白,提高血浆胶体渗透压。这样会影响病人的睡眠,可能会导致低血钾,还会增加费用。2、关于饭的问题俗话说得好,人是铁,饭是钢,一顿不吃饿得慌。心脏手术后,病人失了血,伤了肉,必须有足够的营养才可以康复。手术后,有些病人没有食欲,不想吃饭。家属应该鼓励病人进食,做些病人喜欢的、可口的、有营养的食物。这些食物应该以动物蛋白为主,包括各种瘦肉(鸡鸭猪牛羊肉均可),鸡蛋(尤其是蛋清),酸奶或牛奶(但含水量大),避免吃过多的淀粉类食物,不必非得吃甲鱼、鸽子、乌鸡等“补品”。每顿吃六、七分饱即可,每天可吃五顿,少吃多餐。如果一顿吃得多了,消化系统负担重了,会加重心脏负担,还可能影响呼吸。如果术后饮食不好,营养不良,被迫静脉输注高营养液体和白蛋白,医疗花费会也会增加很多。3、关于大便的问题手术前禁食,手术后吃得少,活动少,导致有些病人术后几天不大便。大便在结肠中保留时间长了,其中的水分会被肠壁吸收,大便变干,导致排便困难,个别病人甚至需要用手指将大便抠出。所以,手术后应该每天积极排便,不一定排很多,只要干净了就行了。病人可以增加水果、蔬菜的进食量(糖尿病人就只能多吃些黄瓜、西红柿了),多些粗纤维。必要时可以服用通便药物或使用开塞露。4、关于咳嗽的问题心脏手术后,肺及气管、支气管内会有些痰。如果不能及时排除,会影响肺部的气体交换,造成病人缺氧或二氧化碳潴留。所以,及时、彻底地排痰是很重要的。排痰有三个措施,一个是有效的咳嗽,二个是体疗(翻身和拍背),三是雾化吸入。病人刚刚接受完手术,伤口比较疼,咳嗽和体疗会加重疼痛。解决的办法,是使用弹力肋骨固定带。这种固定带有很多牌子,如LP等,很多药店和体育用品店都有售。买个合适大小的,系在胸部,尽量靠近腋下,不要系在腹部。应该系得稍微紧一些,让带子吃些力。手术中被纵行锯开的胸骨是被不锈钢丝固定的。骨质疏松、剧烈咳嗽等因素可能导致钢丝将胸骨切断。用肋骨固定带可以避免这种情况的发生。另外,病人术后积极下床活动,可以明显改善肺部的情况,避免呼吸系统并发症的发生。伤口疼痛是在所难免的,必要时可以服用止痛药物。5、关于睡眠的问题有些病人年纪大了,睡眠本身就减少了,手术后回到病房,白天的时候,一会儿睡一小觉,一天三、四回。到了晚上,睡不着了,翻来覆去,影响休息,第二天没有精神,白天又睡,影响进食和下床活动。最后干脆睡颠倒了。解决的办法,一是白天不要多睡,二是晚上服用安眠药物。部分病人实际上是饮水多了,一躺下就咳嗽,影响睡眠。这些病人必须找值班医生处治一下。6、关于疼痛的问题心脏手术的大多数病人是胸骨正中切口。胸骨纵向锯开后,要用撑开器将伤口撑开,冠状动脉搭桥的病人还需将其左侧胸壁抬高,游离胸廓内动脉。因此,除了胸骨的锯伤外,胸壁组织会有些挫伤,甚至小的骨折。手术后疼痛是注定的,程度可以不同,强忍则是不必的。手术后24小时内,由于手术中麻药(主要是芬太尼类药物)的作用尚未消失,一般病人并不觉得疼痛。但是,第二天开始,疼痛就会变得强烈了。减轻这种疼痛的关键是积极应用吗啡类镇痛剂,口服、注射或持续泵入。不用太担心,因为有医护人员的控制,很少有病人因此发生药物成瘾。这种止痛药物在全世界每年的用量很大,范围很广,没有证据显示其会对病人的大脑产生不利的影响。如果病人没有严重的呼吸功能不全或剧烈呕吐等情况,就可以放心使用止痛药物,没有必要害怕一些不太可能的副作用。7、关于发热的问题如果心脏内没有感染性病灶,一般情况下心脏手术属于无菌手术。但是,几乎百分之百的病人心脏手术后会出现发热。如果没有感染,这种发热通常持续3-4天,最长可以持续2周。分析其原因,一是体外循环对机体的影响,二是体内残存的积血、积液和坏死组织的吸收。这种发热与感染所致的发热有着明显的不同。首先,病人的体温一般都在37.5 C°左右,大多数不超过38.0 C°,38.5 C°以上的非常少见。第二,病人在发热前没有寒战或发冷的现象,通常是感觉身体微微发热。第三,病人没有中毒症状,如无食欲、周身酸痛、全身乏力、精神萎靡。第四,吲哚美辛、泰诺等退烧药物非常有效。第五,病人血像不高。所以,病人手术后发热不必紧张,只要注意上述情况,好好测量体温,如实告诉医生自己的感觉就可以了。手术后病人心脏中多有人工异物(如人工瓣膜、补片、成形环、缝线等),一旦有微生物感染有可能发生感染性心内膜炎,导致严重并发症,故手术中及手术后医生会预防性应用抗生素。如果医生判断病人发生感染的可能性高于正常情况时,会加强抗生素治疗。
我应该选择什么瓣膜?生物瓣?还是机械瓣?阜外医院 董超 病人接受心脏瓣膜替换手术前,医生会征求病人和家属的意见,使用什么种类的瓣膜。病人本身缺乏这方面的知识,被突然一问,往往不知如何决定。选用何种瓣膜,对病人手术后的生存质量,还是有一定影响的。理想的状况是:人工瓣膜得耐用,能用得越久越好,而且不会给病人带来其他麻烦。但目前的任何人工瓣膜都尚不能达到这个理想的要求。 人的血液在血管和心脏里流动时接触的是血管内皮细胞,血液不会凝固。一旦血液接触到除血管内皮细胞外的几乎其他任何异物,血液的血凝过程都会被激活,产生血块。人工瓣膜是人造的,植入心脏后肯定属于异物,一定会激活血凝过程。血块生成后,可能阻挡人工瓣膜瓣叶的活动,导致瓣膜机械故障,也可能被血流冲离瓣膜,随血液流动,堵在身体其他部位的血管里(医学上称之为栓塞)。解决这个问题的方法是服用抗凝药物,降低血液的凝固能力。 现在,被正式批准大规模用于临床的人工瓣膜,按其制造材料分,有两种,机械瓣和生物瓣。 机械瓣是由碳材料、金属及人造织物制造的。它的优点有几个。第一是结实,就是耐久性好,不会因磨损而损坏。在试验台上模拟工作,机械瓣可以承受超过100年的磨损。第二是小口径(19毫米及以下)的机械瓣,其几何瓣口面积相对较大,尤其是新一代的机械瓣,对某些主动脉根部细小的病人来说,其应用是不易被取代的。第三是机械瓣膜的高度低,适合某些特殊情况。临床数据已经证明,双叶瓣的瓣膜血栓发生率低于倾碟型机械瓣。 但是,机械瓣膜需要病人终身接受抗凝治疗,有抗凝治疗禁忌症的病人不能使用。抗凝治疗有发生致死性并发症出血的危险。在中国汉族人群中,出血的比例较高。另外,植入机械瓣膜后的病人,在怀孕、接受其他手术时有一定的麻烦,需要阶段性的肝素替代华法林治疗,但是很多地方的医院目前无此类情况的处治经验。女性病人还可能有月经增多的问题。尽管医生强调规范抗凝治疗的重要性,病人也按照医生的要求去做了,但是,总体上看,仍有一定比例的病人因为抗凝治疗的并发症而致死、致残。另一个麻烦是非瓣膜结构性人工瓣膜功能障碍,简单地说就是人工瓣膜机械障碍。这是因为植入的人工瓣膜周围的组织增生过度,干扰到了瓣叶的活动,使瓣叶启闭异常。人工机械瓣膜功能障碍是瓣膜病人进行再次手术的主要原因之一。 生物瓣是用其他动物的心包或主动脉瓣加上一些人工支架和织物制成的。其中又分支架生物瓣和无支架生物瓣。这种生物瓣膜是没有生物活性的,也就是说,它在人体内是没有新陈代谢的死东西,不会自我更新、修复和生长。说得通俗一点儿,生物瓣在人体内像是一个在良好环境下工作的、高级的、精细的皮革制品。生物瓣被植入人体后,时间长了(一般半年左右),由于制造材料的特性,其表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮等组织覆盖,如同在它的上面刷了一层油漆。这样,其表面就不与血液接触,避免了激活血液的凝血反应。 基于上述原因,生物瓣的优点是手术后只需要抗凝半年即可,以后不需要持续抗凝治疗。这里特别要注意的一点是,生物瓣膜植入手术后持续房颤的病人,必须抗凝治疗。美国心脏病协会的指南建议,对于无瓣膜疾病、仅仅是单纯持续房颤的病人,都必须进行华法林抗凝治疗。单纯房颤如此,何况你还有人工瓣膜呢。当然,生物瓣缺点显而易见,就是耐久性不好,使用时间长了会坏,医学上称为损毁。二尖瓣位支架生物瓣膜损毁出现在第五年,主动脉瓣位第八年,第十年后损毁率迅速上升,以致对生存率产生影响。 生物瓣的使用寿命与几个因素有关。第一个是瓣膜的受力大小。压力越高,瓣膜越大,瓣膜总的受力就越大,损坏就越早。这就是为什么生物瓣在二尖瓣位比在主动脉瓣位坏得早的原因。第二个是心率的快慢。这个好理解,当总的工作次数不变时,单位时间内瓣膜工作次数越多,总的工作时间越少。第三个是血钙代谢的情况。血钙代谢旺盛或血钙代谢异常都可能加速生物瓣膜的钙化。儿童期骨骼处于生长阶段,血钙代谢活跃,所以儿童及青少年使用生物瓣时,瓣膜容易损坏。慢性肾功能衰竭的病人,血钙及血磷代谢异常,生物瓣膜也容易损坏。2012年1月份,心血管疾病领域的权威杂志Circulation发表了一篇文章,比较了1,113例患有II型糖尿病的病人与相同数量的配对病人(病人的年龄、性别等其他情况相同或近似)植入生物瓣后长期随访的结果。瓣膜植入后7年时,糖尿病人的瓣膜损毁免除率是73.2%,非糖尿病人为95.4%。糖尿病人中,如果应用胰岛素、空腹血糖或糖化血红蛋白高,则瓣膜损毁的概率更高。目前,权威的临床资料证明,妊娠不会加速生物瓣的损毁。生物材料本身的不均一性也是影响瓣膜耐久性的因素之一,而且很难完全被避免。以牛心包为例,动物个体间的体质差异造成其心包质量的差异,如果在选材过程中不能减小这一差异,则最终的成品瓣膜的耐久性会受到影响。人工材料的均一性远远好于生物材料。 生物瓣坏了只能再换新的。再次手术时的风险也是必须考虑的因素之一。使用生物瓣后,当其中的任何一个瓣膜损坏(不是在手术后早期),除非有非常明确的手术技术原因,一般均须将心脏内的全部生物瓣同期进行更换。无论在国内还是国外,再次手术替换两个或三个人工瓣膜,其手术风险都是很大的。所以,病人预计需要植入两个或三个人工瓣膜时,如果其预期寿命还较长,这个因素很值得考虑。 小直径的支架生物瓣,其有效瓣口面积较同直径的新型机械瓣小,植入后血流动力学效果不好,所以只有部分厂家生产19毫米直径的生物瓣,多数厂家的产品中,最小的人工瓣膜直径是21毫米。无支架生物瓣的优点是瓣膜有效瓣口面积是比较大。它的问题有四个,一是手术技术复杂,二是价钱太贵,三是目前商品化的无支架生物瓣只能用在主动脉瓣位,四是瓣膜损毁后再次手术难度大,风险高。这种瓣膜主要应该用在主动脉根部细小的老年病人。 基于上述道理,当存在病人年龄较大(特别是65岁以上),窦性心律,单瓣膜疾病,经济情况好,有抗凝治疗禁忌症,不合并慢性肾功能衰竭等情况时,医生倾向于建议病人选择生物瓣膜。手术后想生孩子的女性病人也可以考虑生物瓣。如果病人年轻,术前持续房颤,多瓣膜病变,主动脉根部细小等情况下,医生则更支持机械瓣膜的选择。目前,某些心脏外科领域内的人员对生物瓣瓣膜(尤其是支架生物膜)的耐久性提供了不完全客观的相关数据。他们将支架生物瓣在某些特定病人获得的良好结果宣传为一般人群的预期结果。1.将一些年龄较大的(65岁以上甚至是70岁的病人)接受主动脉瓣替换的病人瓣膜衰败的免除率泛化为此瓣膜在各个年龄层次的预计值(病人接受生物瓣膜植入的年龄越大,与瓣膜耐久性相关的数据就越好)。2.用病人因人工瓣膜衰败接受再次瓣膜替换手术的免除率来代表人工瓣膜衰败的免除率(瓣膜发生衰败后部分病人因为种种原因未能接受再次手术,故瓣膜衰败后接受再次手术的病人数量肯定少于发生瓣膜衰败病人的数量)。3.在文章中提供病人实际(actual)瓣膜衰败数量而不是应该在统计学上使用的精算值(actuarial,如果病人因为其他原因死亡于瓣膜发生衰败前,瓣膜就没有衰败,但假定这个瓣膜用在了一个年轻病人身上,此瓣膜仍然有可能发生衰败,故病人越年轻,预期生存时间越长,上述两个数值差距越大)。4.用临床应用后短时间(5至8年)内的结果代表最终的耐久性数值(当任何一种新的人工瓣膜开始临床应用后,有关其耐久性的数据要等到此瓣膜大规模应用于临床足够长的时间(10至15年)后发生足够数量的衰败后才能得出,这个时间通常是20年左右)。 成人肺动脉瓣替换效果比较好的是同种异体主动脉瓣或美敦力公司的FreeStyle无支架生物瓣。三尖瓣位应选择支架生物瓣或双叶型机械瓣,避免使用倾碟型机械瓣。 患者如何选择适合自己的人工心脏瓣膜?阜外医院 杨秀滨 许多患者在实施心脏瓣膜替换时,都面临如何选择适合自己的人工心脏瓣膜问题,在此给出我的一些经验,希望对需要换瓣的患者有所帮助。 首先介绍一下什么是生物瓣?什么是机械瓣? 生物瓣是指应用其他动物身体上的材料,经过加工处理制成的人工心脏瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣(图1)和猪的主动脉瓣(图2)两种,两种瓣膜的使用寿命基本没有差别;还有一种马的心包瓣膜,由于用量很少,在此不多介绍。生物瓣从结构上又可分为:有支架生物瓣和无支架生物瓣(图3)两种。有支架生物瓣是将猪的主动脉瓣或牛心包片缝制、固定在人工支架上,使其保持心脏瓣膜形状;无支架生物瓣是把猪的主动脉瓣和与支相连的升主动脉一并取下来处理,这样就形成了一个瓣膜并连带一段管道结构。目前临床上应用最多的是有支架生物瓣,原因是植入方便,性能稳定。 机械瓣是用非金属材料和金属材料制成的人工瓣膜,结构很像我们熟悉的“门”,不过门框是圆形的,其内有一扇或两扇“门”。安装一扇门的是单叶瓣(图4),两扇门的是双叶瓣(图5)。多数机械瓣均是用热解碳材料制成,强度和耐磨性相当于金刚石,因而非常结实耐用。 生物瓣有哪些特点? 无论有支架生物瓣还是无支架生物瓣,从结构上看都类似人类自身的主动脉瓣和肺动脉瓣结构,植入人体后血流动力学与人体瓣膜也十分近似。生物瓣植入人体后3-6个月左右,瓣叶表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮组织覆盖,瓣叶材料不再与患者的血液接触,避免了激活血液的凝血反应,因此也就不再需要抗凝治疗了,这是生物瓣最大的优点。不过,由于生物材料都有自身使用寿命,一般认为术后7-10年,生物瓣开始出现一定坏损,不过功能尚可维持;到术后15-20年就需要再次替换瓣膜了,这是生物瓣最大的不足。 生物瓣的坏损速度受哪些因素影响? 首先是植入部位。由于二尖瓣位置所承受的压力(收缩压,就是俗称的高压)明显高于主动脉瓣(舒张压,俗称低压),因此生物瓣在主动脉瓣位置的使用寿命要略长于二尖瓣位置。 其次是年龄。由于儿童处于骨骼生长发育阶段,血钙代谢活跃,生物瓣植入后容易较早钙化损坏。慢性肾功能不全也会影响血钙代谢,可以发生上述现象,不过过程要相对慢的多。 还有心率过快也会加速瓣膜坏损。 最好,生物材料的好坏也对使用寿命有较大影响,不过该因素医生和患者不好掌控。 有支架和无支架生物瓣哪种好? 单纯从使用使用寿命上讲,两种瓣膜基本没有差别,但理论上无支架生物瓣的开口面积要比同型号有支架生物瓣略大,特别是在小号瓣膜上更明显。从应用部位讲,有支架生物瓣膜可以应用于心脏各个病变部位,包括主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣;而无支架生物瓣只能用于主动脉瓣和肺动脉瓣。从外科技术上讲,两种瓣膜的植入技术差别很大,无支架生物瓣膜的植入技术要复杂很多,而且不良的植入技术会显著影响植入后瓣膜的功能。因此,如果没有特殊需要,一般不建议患者选择无支架生物瓣膜。但是对于除主动脉瓣病变以外,还需要同时处理主动脉根部病变的患者;以及主动脉瓣环比较小,但需要或希望植入生物瓣的患者,可以选择无支架生物瓣膜。 机械瓣有哪些特点? 机械瓣最大的优点是耐久性好。单纯从实验数据上看,现代机械瓣的理论使用寿命均在50年以上,因此使用寿命可以满足所有年龄段的患者。另外,小号机械瓣(如19或21号)的开口面积显著大于同型号有支架生物瓣,非常适合植入主动脉瓣环较小的患者;机械瓣的瓣架结构也显著低于生物瓣,这是机械瓣的另外两个优点。机械瓣最大的不足是需要终生抗凝治疗,就是需要每天服用一定剂量的华法林,并根据抗凝检查结果(INR)调整药物剂量。每天服用抗凝药一方面是比较麻烦,另一方面药物调整不到位容易发生出血(抗凝过度)或血栓形成(抗凝不足)情况。当抗凝治疗中的患者发生内脏出血(脑出血)或需要手术治疗时,处理起来也比较麻烦。由于华法林可以通过胎盘导致胎儿畸形,这也是需要严重关切的问题。 单叶瓣和双叶瓣哪种好? 对于瓣环较大的患者(特别是主动脉瓣环),单叶瓣和双叶瓣没有明显差别,有个别文献报道单叶瓣血流动力学似乎更符合生理要求。但对于瓣环较小患者,双叶瓣的开口面积更大,血流动力学更好。从抗凝治疗上讲,机械瓣的血栓发生率和血栓发生后果,双叶瓣均要好于单叶瓣。因此,临床上双叶瓣的使用率显著高于单叶瓣,特别是三尖瓣位置建议选择双叶瓣。 患者如何选择适合自己的人工瓣膜? 我们知道了机械瓣和生物瓣的各自特点,就可以结合自身情况进行选择了。 生物瓣推荐在以下患者应用: 1. 年龄大于65岁、心率齐、无房颤的患者,特别是大于70岁的患者推荐生物瓣。对于年龄小于65岁,预期寿命在15-20年以内的患者,也推荐使用生物瓣。 2.手术后希望生育小孩的育龄妇女患者。虽然替换机械瓣后仍可以尝试应用肝素替代华法林进行怀孕,不过仍有发生畸形和出血、栓塞风险。因此,强烈建议准备怀孕妇女选择生物瓣。 3.有出血倾向患者推荐生物瓣。这包括有出血性素质、出血性疾病、以及其它原因而不能接受长期抗凝治疗的患者。 4.由于地域或条件限制,无法进行抗凝检查的患者推荐生物瓣。 5.三尖瓣替换患者也推荐使用生物瓣。 6.对于各方面条件都适合或需要替换生物瓣,但主动脉瓣环和主动脉发育较小的患者,可以考虑应用无支架瓣膜行主动脉根部替换手术。 机械瓣推荐在以下患者应用: 1. 65岁以下,无抗凝禁忌的年轻病人,特别是术前持续房颤和多瓣膜病变患者。 2. 不适合植入生物瓣患者。如主动脉根部细小的患者,或者左室较小,左室流出道不宽,这种情况下二尖瓣位置植入生物瓣常常可以导致左室流出道继发狭窄,支持使用机械瓣膜。 3.如果患者要求三尖瓣替换使用机械瓣,推荐选择双叶瓣,避免使用单叶瓣。结束语: 生物瓣和机械瓣的应用不是绝对的,可以根据自身情况,通过与医生深入交流确定。在国外,80%的换瓣患者选择生物瓣,主要是考虑生活质量较高,术后并发症相对较少,再次手术没有经济负担。而国内正好相反,80%的患者选择机械瓣,主要原因是经济问题,另外害怕二次手术也是原因之一。不过随着生物瓣技术的逐步发展,生物瓣的使用寿命会逐渐延长,另外人们的经济和观念的转变也会逐步提高生物瓣的使用率。图1 牛心包瓣图2 猪的主动脉瓣图3 无支架生物瓣图4,5
如何选择冠心病治疗方案,吃药?支架?还是搭桥?阜外医院 杨秀滨 大家知道,冠心病的治疗方法可以分为三种,分别是:药物治疗、支架治疗和外科手术治疗,让患者自己选择治疗方案是件极其困难的事。在此,我根据2010年“欧洲冠心病治疗指南”的相关内容,介绍一下我们医生选择最佳治疗方案的依据。 首先,介绍一下冠状动脉解剖和名称。 冠状动脉血管是专为心脏自身提供血液供应的血管系统,也是主动脉上的第一对血管分支,分别是左冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉的起始段血管虽然较短,但却异常重要,这段血管叫做“左主干”,请大家记住这个重要名字,它会在冠心病的描述中被反复提到;左主干向下分为两支,分别是“前降支”和“回旋支”;前降支的再分支叫做“对角支”,回旋支的再分支叫做“钝缘支”。右冠状动脉在远端也分为两支,分别是“后降支”和“左室后侧支”,由于前者较后者更重要,所以,我们再描述右冠状动脉病变时更多的是提“后降支病变”。上述这些“名词”是冠心病描述中常常提到的学术名称。 其次,介绍一下冠心病是咋回事。 由于心脏在人的一生中需要24小时不停的跳动,氧耗量很大;特别是当我们剧烈活动时,氧耗量剧增,这就要求冠状动脉能够源源不断地提供充足的新鲜血液。当冠状动脉发生严重狭窄病变时,就会影响血液的正常供给,表现为心肌缺血,发生心绞痛;当患者活动时,血液供给的缺口量就会加大,心肌缺血更明显。这就是为什么冠心病患者在活动时,容易发生心绞痛的原因。 多重的狭窄需要治疗? 正常情况下,冠脉系统对血液的供给是有一定富余的,只要冠状动脉血管的狭窄程度小于50%,血管可以通过自身的扩张进行代偿,基本不会影响心肌供血。当重要部位血管发生50%以上狭窄(如左主干和前降支近端部位)或其他部位发生70%以上狭窄时,单纯依靠血管的自身调节就难以满足心肌供血需求,这时就需要相应的治疗了。 一般来讲,症状较轻的稳定型冠心病病人、或非重要部位冠状动脉小于90%的狭窄,单纯药物治疗可以取得满意疗效,远期生存率良好,不需要进行介入或手术治疗。不过对于稳定型冠心病患者出现下列情况,就应该考虑介入或手术治疗了。 哪种情况下需要考虑介入或手术治疗? 我把需要有创治疗的情况列在下表中。在推荐级别中,“I” 代表积极推荐有创治疗,“II” 代表推荐有创治疗,“III” 代表不推荐。冠状动脉病变情况推荐级别左主干狭窄 >50%I前降支近端狭窄 >50%I2支病变或3支病变合并左心功能损害I左心室缺血面积 >10%I单支通畅血管狭窄 >50%I任何>50%的狭窄合并心绞痛,药物治疗不理想I呼吸困难或有慢性心功能不全症状,同时心肌缺血面积>10%并有存活心肌,该部位供血血管狭窄>50%II非前降支近端病变的“单支”血管狭窄病变,心肌缺血面积不到10%III药物治疗后症状消失III 如何选择手术治疗?还是介入治疗?“指南”的推荐如下表。冠状动脉病变情况推荐搭桥手术推荐介入治疗1支或2支非前降支近端的狭窄病变III1支或2支前降支近端的狭窄病变III3支简单的狭窄病变III左主干开口病变 (单独或合并1支其他血管病变)III左主干分叉处病变 (单独或合并1支其他血管病变)III左主干病变+2支病变或+3支病变,危险程度较轻III3支复杂狭窄病变IIII左主干病变+2支病变或+3支病变,危险程度较重IIII急性冠脉综合征和急性心肌梗死患者IIII 从上述表中我们可以发现,冠心病多数情况下应该优先选择冠脉搭桥手术,只有单支或两只简单病变,以及冠状动脉急性闭塞所引发的急性冠脉综合征或急性心肌梗死时,才优先选择介入治疗。这是因为与介入治疗相比,冠脉搭桥手术可以显著提高患者远期生存率,降低血管再狭窄率,显著提高患者治疗的费/效比。 有关冠状动脉搭桥手术的几个问题阜外医院 董超什么是冠心病? 心脏在人体循环系统中的作用像一个水泵,把血液从压力低的静脉泵到压力高的动脉。如同水泵将水从井里泵入水塔上时电动机需要消耗电力一样,使血液的压力由低到高同样需要心脏消耗能量。这个能量从何而来呢?这个能量从血液中来。血液中的氧气和葡萄糖进入心肌细胞,发生氧化反应,反应过程释放能量,心脏正是利用这个能量工作。所以说,心肌的供血如同水泵的供电一样重要。一旦心肌的供血受阻,哪怕是局部的供血受阻,都会影响心脏的功能。那么,血液是通过什么途径流(医学上称“灌注”)到心肌里的呢?答案是通过冠状动脉。所以冠状动脉就好比人体循环系统中那个永远不能停止工作的“水泵”的“供电线路”,由此可见其重要性。冠状动脉是主动脉的第一对分支,它起自主动脉根部,一般情况下分左右两支,左冠状动脉又分为两大支。这就是为什么医生常说“冠状动脉三支病变”的道理。冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病,其基本的病变就是冠状动脉壁内的粥样斑块堵塞部分或全部冠状动脉管腔,导致后者狭窄,致使血流受阻。当心肌缺血时,心肌细胞可能出现的功能损害大致有三种。一是心肌细胞缺血,导致其收缩力减弱,同时病人有心绞痛发作。二是心肌细胞坏死,导致心肌细胞失去收缩功能,临床上称为心肌梗死。同时,组织的坏死,可以导致乳头肌断裂、室间隔穿孔或心室壁破裂。三是心肌细胞呈现“冬眠”状态,既不坏死,亦无收缩功能。在第一种和第三种情况下,当心肌的血液供应恢复时,心肌的收缩功能可以恢复。而第二种情况下,心肌的收缩功能就永远丧失了。换句话说,发生心肌缺血时,如果及时恢复缺血心肌的供血,则心脏的功能得以保存和恢复;如果已经发生心肌梗死,则心脏功能肯定受到无法恢复的损害。除了冠状动脉,人体上其他血管有类似的病变吗? 有。中、小动脉粥样硬化是一个系统性疾病,系统中各个部分的病变程度可能是不均一的,冠状动脉粥样硬化只是这个系统疾病当中的一部分。类似冠状动脉粥样硬化的病变在人体其他部位的血管壁上同样可以发生,而且有这样的规律,即:血流量越大的血管,病变发生的概率越高,程度也越重。人体的器官,从维持生命的角度看,其重要性往往和器官的代谢率相关。越是重要的脏器,其代谢率就越高。代谢率高则为其供应其血液的血管内的血流量大。人体高代谢的器官有大脑、心脏、肾脏和视网膜等。这些部位也是中小动脉粥样硬化发生率高的地方。比如大家熟悉的脑梗塞,其病理基础和心肌梗死几乎完全相同。临床上,冠心病人合并肾动脉狭窄、颈动脉狭窄和脑梗塞的不在少数。冠心病如何治疗? 治疗冠心病的目的有两个,一是延长病人的预期寿命,二是提高病人的生活质量。目前,冠心病的治疗有三种方法。第一种是药物治疗,即服药控制症状,要点是扩张冠状动脉、减低心脏负荷和抑制血小板聚集。第二种是做经皮冠状动脉介入治疗,就是我们常说的放支架。第三种是冠状动脉旁路移植手术,即冠状动脉架桥。人类已经获得的经验证明,单纯药物治疗的近期及远期效果明显劣于支架和冠状动脉架桥。冠状动脉架桥和介入支架各有优缺点,适应不同的情况。总的来说,冠状动脉架桥手术再血管化充分,缓解心肌缺血彻底,术后效果好,但风险稍大。支架的优点是创伤小,可以多次进行。但是,其适应征窄(尤其不应用于左主干分叉处病变、未控制的糖尿病人及合并心内其他病变需要手术治疗的病人),术后需要再干预(即架桥手术或再次支架)的概率是架桥手术的6-7倍。费用上,如果置入多个支架,可能比手术的花费更贵。在美国,2006年冠状动脉搭桥手术253,000例,冠状动脉支架1,313,000(CABG:PCI=1:5.2)。在中国,2007年冠状动脉搭桥手术估计14,000例(心脏手术14万例,按冠状动脉搭桥手术占总量的10%计算),冠状动脉支架144,673例(CABG:PCI=1:10.3)。并不是中国的病人病情都更适合放支架,也不是中国的医生放支架的技术比外国高。唯一的解释是,由于冠状动脉手术的技术要求高,国内很多医院达不到手术治疗的要求,只能放支架了。有大量的支架病人是不应该放而放了支架的。不按照病情科学地选择治疗方法,对病人造成的损失最大。阜外医院2009年冠状动脉搭桥手术2,104例,经皮冠状动脉介入6,771例(1:3.2)。搭桥手术的“桥”是用什么做的? 冠状动脉架桥手术中所用的血管“桥”,在医学中被称为血管旁路移植物。血管如果可以被当作冠状动脉血管旁路移植物,应该符合几个要求:长度足够,来源广泛,获取时对病人损伤小,血管远期通畅率高。来源最广泛的是人造血管或经过处理的异种动物的血管,但是远期通畅率最低的也是这些血管,所以临床上不采用。病人自身其他部位的血管被取下后用于冠状动脉血管桥,通畅率是最好的。自体血管不外乎自体静脉和自体动脉。人体上来源最多、长度最长的血管是下肢的表浅静脉,即大隐静脉和小隐静脉。获取时对病人创伤最大的是胃网膜动脉(开胸搭桥的同时还需开腹取血管)。远期通畅率最高的是胸廓内动脉(亦称为乳内动脉)。因此,如果病人接受的动脉桥数量越多,手术缓解心肌缺血的疗效就持续得越久。当然,用什么桥还要综合考虑病人的情况。获取动脉桥时的创伤都比较大,手术耗时也比较长。冠状动脉搭桥手术后应注意什么? 从前面的内容里我们已经知道,冠状动脉架桥手术不能根治冠心病,只能够缓解由于冠状动脉狭窄导致的心肌缺血。美国心脏病协会的指南中指出,接受冠状动脉架桥手术后的病人,其最终死于冠心病的概率大约为50%。究其原因,不外乎有两个,即冠状动脉自身粥样硬化病变的持续发展和新建血管桥上的新发病变及其发展。因此,手术后如何减缓动脉粥样硬化的进展就成为术后治疗的主要任务。降低血脂,控制血糖,控制血压,戒烟,正确的药物治疗,这些都可以延缓病变的发展。 搭桥手术后的病人应该避免吃的食物大致有:高胆固醇食物,包括:各种动物内脏,所有蛋黄,鱼子,虾蟹(尤其是蟹黄),贝类,无鳞海鱼(带鱼,鱿鱼);高脂食物,包括各种油炸食物,避免摄入过多食用油;饱和脂肪酸,主要是各种动物脂肪,如猪油,牛油,羊油,黄油;含大量反式脂肪酸的食物,如蛋糕,珍珠奶茶,冰激凌等。糖尿病的一个重要并发症就是中小动脉的粥样硬化,很多病人的冠心病都与此相关。糖尿病的一个重要并发症就是中小动脉的粥样硬化,很多病人的冠心病都与此相关。 手术后48小时以内就开始并长期持续的口服阿司匹林可以明显提高静脉桥的远期通畅率。氯吡咯雷也有阿司匹林的效果,但长期服用费用较高。他汀类降脂药物是近30年来冠心病药物治疗上最重要的进展。与阿司匹林相同,他汀类药物也可以明显提高静脉桥的远期通畅率。美国心脏病协会的指南中建议,因冠心病接受冠状动脉架桥手术的病人,如果没有禁忌症,无论手术后血脂是否正常,均需服用他汀类降脂药物。需要注意的是,他汀类药物可能会有肝脏损害的副作用,为了不影响术后早期的恢复,阜外医院一般建议病人手术后一个月开始服用(与对阿司匹林的要求明显不同)。服药后一定注意定期化验肝功能,尤其是术前没有服用过的病人。我们有过病人服用他汀类药物后肝功能损害被当地医院误诊为肝炎的病例。
阜外医院 李守军 肺动脉高压的表现是不明病因的肺动脉压力增高。肺循环是一个高流量、低压力、低阻力的系统。正常肺动脉收缩压约为22mmHg(约2.93kPa),舒张压约为10mmHg(1.33 kPa),肺动脉平均压约为14mmHg(1.85kPa)。静息时肺动脉平均压超过25mmHg(3.32kPa)或运动时肺动脉平均压超过30mmHg(3.99kPa)时称之为肺动脉高血压。肺动脉高压是不同病因导致的以肺动脉压力和肺血管阻力升高为特点的一组临床病理生理综合征,主要病理机制是血管收缩、血管重塑和原位血栓形成,最终导致患者右心衰竭,甚至死亡。2003年在威尼斯举行的第3届世界肺动脉高压大会上提出了新的肺动脉高压的分类即:①动脉型肺动脉高压;②与左心疾病相关的肺动脉高压;③与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压;④慢性血栓和栓塞性疾病所引起的肺动脉高压;⑤混合性肺动脉高压。 先天性体肺分流所致的肺动脉高压属于第一类,即动脉型肺动脉高压。先天性疾病相关性PAH的年发病率分别为每100万人中有3人发病,荷兰的一项登记注册研究显示成人先心患者PAH发生率为4.2%。全球每年有150万先天性心脏病患儿出生,其中9.6万患儿出生在中国,50%缺损直径>1.5cm室间隔缺损患者会发生肺动脉高压。如果对PAH不进行有效的诊断和治疗,预后极差,与恶性肿瘤相仿。美国每年约有1万名患者因为PAH而死亡。 肺动脉高压的可复性主要取决于肺血管病变的程度, 肺组织活检一般能确定肺血管病变的程度及范围,进而为手术适应证的选择及手术疗效判断提供依据。但肺活检作为一种有创的检查方法, 具有一定的危险性, 不宜作为一种常规。因此目前心导管测压是临床常用的评价肺血管病变的常用技术手段,通过评价肺血管的阻力来了解肺血管病变的程度,一般来说,肺阻力越高,则手术风险越大,远期预后也较差。正常的肺血管阻力小于3woods,当肺阻力升至6-8woods时,手术风险明显增加,8-10woods时,手术风险大,大于10woods单位,一般不考虑手术。肺血管阻力增加到一定程度后,多为不可逆性病理改变,即使手术以后,肺血管阻力也不能降至正常,仍有发生肺高压危象而猝死的风险。至于大动脉转位所致的肺动脉高压,有作者认为是可逆的,也有不少相关的报道,但是于由于大动脉转位患者的血流动力学的特殊性,其肺阻力的评价的精确性受到强烈的质疑,根据阜外医院的随访结果,大动脉转位合并肺动脉高压的患儿行根治术后远离结果不良。也有关于用姑息性调转术后,随访结果良好的报道,但期结果仍需更多证据的支持。 先心病致继发性肺高压的处理重大预防,即积极治疗原发病,尽早手术。吸氧可以减轻肺血管痉挛,降低肺血管阻力,而对体循环影响不大。一般来讲,给氧时间越长越好,但是常时间吸入高浓度氧会导致肺损伤。因此,吸氧一般用于治疗急性肺动脉高压和低氧血症。机械通气在临床上,酸中毒会导致肺血管强烈收缩,加重肺动脉高压。过度机械通气可纠正酸中毒,降低肺血管阻力和肺动脉压力。但是机械通气仅在短期内用于急性肺动脉高压的治疗,如果使用不当会导致气压伤和氧中毒等。 除此之外,药物治疗一直是治疗肺动脉高压的主要手段,但是效果也不尽人意。目前治疗肺动脉高压的药物主要是血管扩张剂。自20世纪40年代发现静脉使用妥拉苏林能够同时降低体、肺循环压力以来,血管扩张剂得到了广泛的应用。从20世纪80年代的钙通道阻滞剂和前列环素到90年代以NO为代表的选择性肺血管扩张剂的研究为肺动脉高压的治疗开拓了新的途径。常用的治疗肺高压药物有以下几类:1、肾上腺素受体阻滞剂 妥拉苏林作为非选择性a肾上腺素受体阻滞剂,能够扩张肺血管,从而降低肺动脉压力。但是它在降低肺动脉压力的同时也使体循环血压明显下降,而且当血容量不足时,可使心室充盈压下降,心排出量降低,并且妥拉苏林作用时间短暂,需长时间维持静点。2、钙通道阻滞剂 研究表明,不同的钙通道阻滞剂对心脏和血管具有不同的作用强度和选择性。硝苯吡啶(心痛定)为主要作用于血管平滑肌的钙通道阻滞剂,对外周血管和肺血管都具有较强的扩张作用,可使先天性心脏病患者肺血管阻力及肺动脉压力下降。此外,体外实验表明,钙通道阻滞剂可以抑制各种生长因子(如碱性成纤维细胞生长因子和PDGF等)的促血管平滑肌细胞增殖作用,提示钙通道阻滞剂可能对肺血管结构重建具有间接抑制作用,但是目前尚无长期应用钙通道阻滞剂缓解肺血管重建的报道。钙通道阻滞剂具有负性肌力作用,多数先天性心脏病患儿不能长时间耐受,这限制了其在临床的应用。3、磷酸二酯酶(phosphodiesterase,PDE)抑制剂 西地那非是特异性PDE-5的抑制剂,通过阻止cAMP的降解,使血管平滑肌细胞内cAMP含量增加,从而减少了肌浆网钙离子的释放,使血管平滑肌 舒张。研究发现,西地那非具有选择性扩张肺血管的作用,这种作用取决于患者的肺动脉压力和肺血管阻力的大小。对于左向右分流型先天性心脏病合并肺动脉高压的患者,西地那非具有显著的选择性扩张肺血管的作用。此外,西地那非通过使胞浆中cGMP水平升高,可以舒张血管,抑制平滑肌细胞增殖。目前此药已用于临床,并取得较好的效果。4、ETA受体拮抗剂 波生坦是最早应用于肺动脉高压的非选择性ETA受体拮抗剂,它可以缓解大鼠肺血管结构重建和肺动脉高压的形成。波生坦可以降低肺动脉压力,改善肺血流动力学指标。该药已在临床广泛应用,大样本研究证实了其效果。5、ACEI和AT受体拮抗剂 ACEI通过抑制血管紧张素转化酶,减少AT-II的生成,产生舒张血管和抑制血管平滑肌细胞增殖的作用。AT受体拮抗剂通过抑制AT-II作用的发挥具有与ACEI相似的作用。ACEI不仅能够使肺动脉压力下降,而且还可以缓解肺血管结构重建的形成,这已为众多学者所公认,并已在临床广泛应用。但是,ACEI对不同患者效果不同,如应用不当反而会加重病情。综合Webster等的研究结果,①在左向右分流型先天性心脏病早期,肺血管阻力无明显增高而又伴随心力衰竭时,应用ACEI最合适。因为ACEI对肺血管的舒张作用远远小于体循环,此时使用ACEI可以降低异常增高的体循环阻力而不改变肺循环阻力,从而减少左向右分流量,减缓肺动脉高压的形成。②当仅有肺动脉高压而无心力衰竭时,则不宜使用ACEI。此时肺循环阻力高,但体循环阻力不高,ACEI不仅不能减少左向右分流量和改善血流动力学,而且可能会使病情恶化。③当左向右分流型先天性心脏病发展到梗阻性肺动脉高压阶段,则更不宜使用ACEI。此时ACEI会导致右向左分流增加,血氧饱和度降低,加重缺氧。6、前列腺素类药物 临床资料显示,PGE1能够使先天性心脏病合并肺动脉高压患者术前的血流动力学指标明显改善,在术前和术后降低患者肺动脉压力。但是,PGE1为非选择性血管扩张剂,在降低肺动脉压力的同时,使体循环压力明显下降,这极大地限制了其临床应用。 总之,先心病所致的肺动脉高压重在预防,应尽早纠治原发先心病,一旦出现继发性肺血管的不可逆性改变,则预后不良,药物治疗目前效果尚不理想,也许肺移植只能成为最后的选择。肺动脉高压阜外医院 李守军一、肺动脉高压如何诊断 医生会给您的孩子做体检,听诊心肺并作其他的观察。以下的一些检查有助于确诊: 血液检测--有助于鉴别家族性肺动脉高压和其他原因的肺动脉高压; 放射性检查(如CT等)--有助于判断疾病的程度和可能的原因; 胸片—-用隐性射线将内在组织、骨骼和器官显示到胶片上的诊断方法; 心电图--记录心脏的电活动,可以发现心律异常、心肌肥大; 超声心动图--用声波测定心脏的结构和功能,可以显示心脏和瓣膜的活动,有可能测到心内的压力; 肺功能测定--测定您孩子呼吸和肺能力的一系列检查,以及通过吸入或注入放射性物质扫描通过肺的血流和气流的情况; 心导管检查--能够更加详细地检查心内结构。安静状态下,从大腿根部血管插入一个细小可弯曲的管子到心脏,测量心脏、肺动脉和主动脉的血压和氧饱和度。注入造影剂能更清楚地显示心肺的结构。注入药物能进一步明确病因并选择治疗方法。二、肺动脉高压如何治疗 肺动脉高压严重威胁生命,虽然无法治愈,仍有几种治疗可选。 对于原发性肺动脉高压(PPH),治疗包括:吸入氧气有助于提高血液中氧的水平。一氧化氮(NO)有助于降低肺血管阻力和改善心功能。钙通道阻滞剂缓解肺动脉收缩状态并促进心脏的泵血能力。静脉前列环素有助于使收缩的肺血管舒张并降低肺高压。内皮素拮抗剂、前列环素类似物和磷酸二酯酶抑制剂可降低肺高压。抗凝剂防止肺血栓形成。利尿剂帮助肾脏排水。地高辛有助于维持心脏的泵血功能。 肺移植对于药物无反应的患者----可考虑单肺、双肺或心肺移植。 对于继发性肺动脉高压,治疗原发病最有效。可用上述所列所有疗法,结合相关病因治疗可能有助于缓解肺高压。
原发肿瘤(T)分期Tx 原发肿瘤大小无法测量;或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞,但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0 没有原发肿瘤的证据 Tis原位癌 T1a原发肿瘤最大径≤2cm,局限于肺和脏层胸膜内,未累及主支气管;或局限于气管壁的肿瘤,不论大小,不论是否累及主支气管,一律分为T1aT1b原发肿瘤最大径>2cm, ≤3cmT2a肿瘤有以下任何情况者:最大直径>3cm,≤5cm;累及主支气管,但肿瘤距离隆突≥2cm;累及脏层胸膜;产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎 T2b 肿瘤有以下任何情况者:最大直径5cm,≤7cmT3 任何大小肿瘤有以下情况之一者:原发肿瘤最大径>7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜,或支气管(距隆突<2cm,但未及隆突),或心包;产生全肺不张或阻塞性肺炎;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。T4 任何大小的肿瘤,侵及以下之一者:心脏,大气管,食管,气管,纵隔,隆突,或椎体;原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节淋巴结转移(N)分期Nx 淋巴结转移情况无法判断。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 同侧支气管或肺门淋巴结转移。 N2 同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。 N3 对侧纵隔和/或对侧肺门,和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。远处转移(M)分期Mx 无法评价有无远处转移。M0 无远处转移。M1a胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节;有远处转移(肺/胸膜外)肺癌TNM分期 (UICC 2009版) 隐匿期 TxN0M0 0期 TisN0M0 Ⅰa期 T1N0M0 Ⅰb期 T2aN0M0 Ⅱa期 T1N1M0,T2bN0M0 T2aN1M0 Ⅱb期 T2bN1M0 T3N0M0 Ⅲa期 T1-3N0M0 T3N1-2M0 T4N0-1M0 Ⅲb期 T1-4N3M0 T4N2-3M0 Ⅳ期 T1-4N0-3M1
食管癌可分为早期食管癌、中期食管癌和晚期食管癌,病人不舒服的症状主要有:(1)胸骨后疼痛或剑突下(病人常说的“心窝子痛”),其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样,以吃粗糙、灼热或有刺激性食物时尤为明显;(2) 吞咽困难(食物总感觉在“喉管里”,下不去,有时需要喝水冲一下才能吞下去),这是绝大多数病人都有的症状,尤其是吃普食时(就是吃干燥粗糙食物)明显,喝水和喝粥症状不明显;此症状的发生也常与病人的情绪波动有关,心情不好时症状重。(3)胸骨后异物感(就是总感觉到胸骨后面有一个东西压着,吞不下去,也咳不出来,但不是很难受),在吞口水或吞其他食物时总感觉到有什么东西在胸骨后“挂了一下”,这往往是食管癌较早期的表现,需要警惕,要尽早看病;(4)少数病人可有胸骨后闷胀不适、闷痛和喛气等症状;(5)食管癌晚期症状包括:当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑;侵犯膈神经可引起呃逆;压迫气管或支气管可出现气急和干咳;侵蚀主动脉则可产生致命性出血;并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时,吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群;远处转移会有其他的相应症状。 总之,食管癌和他恶性肿瘤一样在早期的时候患者并没有明显的反应,很容易造成患者的忽视。 如果出现了上面所说的症状,哪应该看什么科室呢?怎么治疗最好?目前食管癌的治疗是以手术为主的综合治疗,意思是能够手术的有手术机会的建议先手术,然后做放化疗。一般来讲,早中期食管癌建议手术治疗,需要看胸外科(有的医院叫胸心外科或心胸外科),因为对于早中期食管癌手术效果很好,远期生存率高;对于中期食管癌也通常先手术,再放化疗,也可以先放化疗,再手术可以提高生存率。但是晚期食管癌需要直接做放化疗,需要看肿瘤科。如果您实在是搞不清楚看什么科室,建议先看胸外科,如果不能手术胸外科医生自然会把您介绍给肿瘤科医生。 目前,没有任何一种药物、任何一种方法能完全治愈(治好)中晚期食管癌,包括放化疗(这两种方法主要是控制癌症长大、延长患者生命)。“请千万不要相信广告,如某某药物攻克食管癌,几个疗程可治愈;某某饮食疗法治疗食管癌等等”,可以肯定是骗钱的。一定要到正规医院就诊,避免上当。 通过上面的简单介绍,希望所有食管癌患者不要延误自己的病情,及早得到正规的治疗。
通常,我们在临床中碰到很多病人,经过体检发现(胸片或胸部CT检查)有胸部肿块,有的病人还伴有咳嗽、咯血(或痰中带血)、呼吸困难、胸痛、胸闷等症状,不知道看什么科室最好,其中80%以上病人去看了呼吸内科,15%以上的病人去看肿瘤科(有些病人害怕手术),只有不到5%的病人去看胸外科。事实上,他们的选择正确吗? 胸部肿块最常见病种包括:(1)肺癌,常见于男性,有吸烟史,有的伴有刺激性咳嗽或痰中带血,但大多数并没有症状;近年来肺癌在女性的发病率明显增加,而且多数没有任何症状,好发于40-60岁的女性,需警惕;(2)肺部良性肿瘤:常见的如炎性假瘤、肺错构瘤、乳头状瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、软骨瘤、脂肪瘤、血管瘤等,但总体上发病率很低,临床上没有症状;(3)肺结核:多半病人没有症状;(4)肺部真菌病:有典型的影像学表现,很多病人没有症状;(5)纵膈肿瘤:误认为肺部肿块等。 那么这些病的治疗原则是什么呢?一般来说,只要肿块直径大于1.0cm(有的说是2cm,目前没有定论),都需要探查(外科手术),明确肿块的性质,到底是恶性还是良性,一般肿块越小越难以确诊,导致病人做各种各样的检查,最终还是没有结论,很多病人耽误了病情,如果是恶性肿瘤,往往后果很严重。因此,原则上,这些病人都需要开胸探查(手术治疗),一方面可以明确诊断,另一方面可以同时得到及时治疗,尤其是目前很多医院可以采用胸腔镜,损伤相对小,不必采用传统开胸。退一步来讲,肿块是良性的,也需要手术治疗,这些良性肿块如果不治疗往往可以转为恶性肿瘤;如果是恶性的肿块,更应及时治疗。 目前,很多病人不了解相关医学知识,甚至很多非胸外科医生(包括呼吸内科医生、肿瘤科医生、结核病专科医生等)也不了解肺部肿块的治疗原则,只要病人看病,都往肺结核、肺部炎症上考虑,消炎、抗结核治疗往往没有效果(实际上很多是肿瘤),最后没有办法才来找胸外科医生,如果是恶性肿瘤,这时间上已经耽误很长时间了。有的病人即使已经通过纤支镜等检查,考虑肺癌,然后找肿瘤科或呼吸科医生看病(少部分病人可能害怕手术),很多医生为了经济利益,给病人做化疗、放疗、消炎治疗等,最后还是耽误病情。 尤其是目前各个医院,尤其是民营医院,做大量广告,吹嘘某某药物可以治愈肿瘤,这时不符合实际的。目前没有任何一种药物可以治愈肺癌,不管是中药还是西药,希望广大患者不要乱投医,抱侥幸心理。 事实上,手术是目前可以治愈早期肺癌的唯一有效方法。根据文献报道和我们的临床经验,对于肿块不大,尚未发生远处转移的肺癌,手术后远期生存率很高;对于中期以上肺癌,手术治疗配合术前或术后化疗、放疗,对病人的疗效更好。如果在其他科室做了放疗、化疗、消炎治疗等仍不能控制肺癌增长、或合并远处转移、合并胸腔积液等情况,最后没有办法再来找胸外科医生看病,这时胸外科医生往往会告诉您:“您选错科室了,建议到肿瘤科或呼吸科看病”,这意味着已经失去手术机会了。 结合上面所解释的内容,我想大家对肺部肿块的治疗原则有所了解。选择到胸外科看病,对病人应该是很有帮助的。
跨级支气管吻合呼吸道重建术在中央型肺癌手术中的应用蔡彦力 黄进启 郑勇 黄宏灵 李旭姚元波(恩施自治州中心医院 心胸外科,湖北恩施 445000)【摘要】目的:总结广泛型袖式肺叶切除,跨级(段支气管和主支气管吻合)支气管吻合呼吸道重建术的手术技巧和经验。方法:回顾性分析20例接受跨级支气管吻合呼吸道重建术患者的临床资料。结果:所有手术均顺利完成,无手术死亡,无支气管胸膜瘘及吻合口狭窄,3例术后2~7d出现肺不张、肺部感染,治疗后均痊愈。术后l、3、5年生存率分别为83.3%(15/18)、28.6%(4/14)、14.3%(1/7)。结论:跨级支气管吻合呼吸道重建术能达到与全肺切除相似的切除肿瘤的彻底性,同时最大限度地保存肺功能,扩大了手术适应证,提高了病人的生存质量,是一种有效可行的术式。【关键词】肺癌;袖式肺叶切除术;支气管成形术;肺段支气管Cross Level Bronchial Anastomosisand Reconstruction of Airway in Surgical Operation on Centre Lung CancerCAI Yan-li,HUANG Jin-Qi,ZHENG Yong,HUANG Hong-Lin(Department of Cardiothoracic Surgery, The CentralHospital of EnshiPrefecture, Enshi 445000, China)【Abstract】0bjective:To summarize the experience of cross level bronchial anastomosisand reconstruction of Airway in surgical treatment of centre lung cancer.Methods:20 patients of centre lung cancer underwent extended sleeve lobectomyand cross level bronchial anastomosis. Results:All operations were accomplished without operative death and bronchopleuralfistula.3 patients got atelectasis and pulmonary infection in 2~7 days after operation,and recover soonafter therapy. The overall l、3 and 5 year survivalrates were 83.3%,28.6%,14.3%. Conclusion:Ccross level bronchial anastomosis and reconstruction of airway canreach a similar effect compared with pneumonectomy and in the same time it can preserveremnant pulmonary function at the largest extent,so itenlarges the adaptation of operation,improves the livingquality of the patients.It is an effective,practicablesurgical technique.【Key Words】pulmonary carcinoma;Sleeve lobectomy;bronchoplasty;Segmental bronchus我科自2006年1月至2012年1月对20例中央型肺癌患者施行了广泛型袖式肺叶切除,段支气管、主支气管跨级吻合呼吸道重建术,同时对部分病人施行了肺动脉、上腔静脉切除成形术,扩大了肺癌手术适应症,提高了手术切除率。取得了满意的早期疗效,现报道如下。1 资料和方法 1.1 一般资料 本组患者20例,男13例、女7例,年龄36~65岁,平均50.5岁,病程2~26月,平均9.2月,临床上以咳嗽、血痰或胸痛为首发症状。均为中央型肺癌,其中右中上肺癌12例,左上肺癌8例。肿瘤均侵犯下叶背段支气管。术后病理诊断:鳞癌15例,腺癌3例,小细胞癌1例,鳞腺混合癌1例。所有患者术前均未接受放、化疗。行袖式右肺上、中叶及下叶背段切除,右下叶基底干支气管与右主支气管端端吻合12例;袖式左肺上叶及下叶背段切除,左下叶基底干支气管与左主支气管端端吻合8例。1.2 手术方法 手术均在全麻双腔气管插管下完成,按标准肺叶切除术解剖游离中、上肺叶和下叶背段的动静脉并切断结扎,解剖主支气管及下叶基底段支气管总干并切除,切缘快速冰冻切片检查无癌残留,两断端采用3-0prolene线作单层连续缝合吻合。右侧病例用带蒂奇静脉包绕吻合口;左侧病例用带蒂胸膜或心包片包绕吻合口。支气管吻合完毕后,胸腔注人温热碘伏盐水,膨肺检查吻合口无漏气后,放置胸腔闭式引流管于上下胸腔(第3肋间腋前线和第8肋间腋后线)各一根后逐层常规关胸。同时行肺动脉切除成形重建10例,上腔静脉袖状切除1例。所有病例均行系统性淋巴结清扫术。2 结果全组20例患者手术均顺利完成,无术中大出血及手术死亡,无支气管胸膜瘘,无呼吸衰竭,无肺动脉血栓形成。术后并发肺不张、肺部感染3例,经抗感染、纤支镜吸痰后痊愈。术后发生快速心房纤颤2例,经治疗后恢复窦性心律。术后声音嘶哑1例。平均住院时间15天。出院前行纤维支气管镜检查示支气管通畅,吻合口无瘘及狭窄。患者术后单纯化疗4例,单纯放疗3例,放化疗6例。18例术后得到随访,失随访2例,随访1月~6年,1、3、5年生存率分别为83.3%(15/18)、28.6%(4/14)、14.3%(1/7)。3 讨论中央型肺癌侵犯肺叶支气管开口或主支气管,采用袖式肺叶切除术已成为现代肺癌外科治疗中的标准术式。但癌肿侵及相邻肺叶支气管时,常需行全肺切除术,或仅行开胸探查术。前者对肺功能影响很大,术后患者生活质量差,并发症多;后者降低了手术切除率和生存率。最近的研究表明,随着心胸外科手术技术日趋成熟、围手术期管理经验日趋丰富,支气管成形肺叶切除术的手术病死率、术后并发症发生率均低于全肺切除术,而术后生存率却近似,甚至优于全肺切除术[1-2]。各种支气管成形肺叶切除术也逐渐应用于临床[3-4]。在临床实践中,对于中、上肺叶中央型肺癌侵犯下叶背段支气管的病例,我们将袖式支气管切除的范围延长至相邻肺叶的肺段支气管,应用段支气管、主支气管跨级吻合呼吸道重建成形术[5],降低了全肺切除和姑息手术的比率,使部分传统需全肺切除的患者仅需肺叶切除而得到同样的手术切除彻底性,为后继的肿瘤综合治疗提供了更多的肺功能支持,提高了术后生活质量。且使部分高龄或肺功能较差的患者亦能耐受手术,扩大了肺癌的手术适应证。但采取该术式要权衡术后复发和并发症的危险,首先我们必须遵循肿瘤学完整切除原则:即支气管切缘无癌残留。术中切缘距肿瘤边缘尽量于大于1cm,同时术中常规进行切缘的冰冻病理检查以确保切缘无癌残留。跨级支气管吻合呼吸道重建术后由于支气管去神经,远端纤毛运动减弱,加之吻合口的机械屏障作用,造成远端分泌物潴留,致使术后肺不张、肺部感染的发生率明显升高。本组术后并发肺不张、肺部感染3例(15%)。故呼吸道管理尤为重要,术后除应用足量有效的抗生素外,要注意保持呼吸道通畅。常规行雾化吸人,静脉滴注祛痰及扩张支气管药物,鼓励并协助病人有效咳嗽、排痰。对排痰困难或肺膨胀不全的病人应及时行纤维支气管镜吸痰。本组20例在术后常规行纤维支气管镜吸痰1~3次,效果满意。跨级支气管吻合肺叶切除术术后最严重的并发症是支气管吻合口瘘。而其发生主要与操作技巧、支气管切缘血供、吻合口张力及感染等因素有关。术中我们遵循下列操作原则:①游离支气管时不要将支气管周围正常组织剥离太彻底,保证支气管切缘的血液供应。②吻合时确保支气管壁黏膜对合平整、无扭曲、无张力。③淋巴结清扫在支气管吻合前完成,以免对吻合口造成不必要的机械损伤。④支气管切除后,以0.5%活力碘对远近端气管内膜进行彻底消毒,有效去除局部感染因素。⑤吻合口用带蒂奇静脉、胸膜或心包片包绕。本组无一例吻合口瘘发生。总之,我们认为段支气管、主支气管跨级吻合呼吸道重建术扩大了中央型肺癌的手术适应症,降低了全肺切除率及开胸探查率,改善了术后生存质量。更好的体现了“最大限度切除肿瘤,最大限度保留健康肺组织”这一肿瘤外科治疗原则。只要术中操作精细熟练和加强术后呼吸道管理可避免其潜在的并发症,由于我们随访时间较短,病例也较少,该术式长期效果尚需更多临床资料和进一步观察。参考文献[1]Ma Z,Dong A,Fan J,et al.Does sleeve lobectomy withor without pulmonary artery reconstruction(double sleeve)have favorable results fornon-small cell lung cancer compared with pneumonectomy?A meta-analysis.Eur JCardiothorac Surg,2007,32:20-28. [2]Lee Es,Park SI,Kim YH,et al.comparison of operativemortality and complications betweeen bronchoplastic lobectomy and pneumonectomyin lung cancer patients.J Korea Med Sci,2007,22:43-47.[3]朱余明,张轶,姜格宁,等.支气管成形肺叶切除术治疗218例非小细胞肺癌.中华胸心血管外科杂志,2008,24(4):228-230.[4]付向宁,刘超,赵波,等.多段叶支气管重建在非小细胞肺癌外科治疗中的应用. 临床外科杂志,2002,10(6):358-360.[5]张国良,主编.实用胸部外科学[M].北京:中国医药科技出版社,2007,600-601.
从外科进展看复杂先心病治疗策略安贞医院 范祥明 刘迎龙大动脉调转大动脉调转手术在解剖矫治完全性大动脉转位、右室双出口合并肺动脉瓣下室间隔缺损(Taussing-Bing畸形)、及作为双调转手术的一部分解剖矫治矫正型大动脉转位等复杂先心病中取得满意疗效,明显提高患儿生存质量,是一种理想疗法。●完全性大动脉转位或Taussing-Bing畸形无论是否合并室间隔缺损,均应尽早手术,否则大多数患儿会因严重低氧血症死亡。●合并大室间隔缺损的完全性大动脉转位或Taussig-Bing畸形因动静脉血液的混合在一定程度上改善了血氧饱和度,可延长患儿生命;但此类患儿肺血管阻塞性病变往往发生早且进展迅速,严重影响手术质量,国外文献报告更应尽早行动脉调转(3个月内,不超过6个月)。我国患儿往往就诊较晚(>6个月),一旦发现即病情很重,合并严重低氧血症和重度肺血管阻塞性病变,错过了最佳手术时机。然而,临床研究认为,对于年龄较大(>6个月)、合并重度肺动脉高压的完全性大动脉转位患儿或Taussig-Bing畸形患儿,若一般状况尚好,经皮血氧饱和度大于60%,X线示两肺血流尚多,肺血管阻力<1200dyn·s·cm-5,动脉调转手术仍可取得满意疗效。●快速二期大动脉转换术即先行肺动脉环缩和体肺动脉分流术,改善缺氧,锻炼左心室功能;再行大动脉调转术。这是近年对超过合适手术时机、室间隔完整的完全性大动脉转位的最佳疗法。肺动脉环缩太紧将致主动脉瓣反流,术中必须严格控制环缩尺寸,使环缩后左、右心室压力比介于0.65~0.85。术后严密观察左心室压力、心肌后壁厚度和心肌质量。一般7天左右再行二期矫治术。该方法可使失去最佳手术时机的患儿得到解剖矫治,提高手术远期疗效。左心室发育不良●Norwood加分期Fontan手术1980年,诺伍德(Norwood)首次报告了姑息手术的成功疗法(Norwood手术),技术要点主要包括:房间隔扩大、肺动脉近端与升主动脉吻合、升主动脉和主动脉弓扩大、建立体肺分流。1983年,有学者提出右心室作为承担体循环的心室,并采用Fontan术作为最后治疗。此后,Norwood加分期Fontan手术成为左心室发育不良的标准疗法之一。●Sano手术因体肺分流管道易堵塞及术后肺循环血流量难控制,Sano手术又引起了临床重视。右心室-肺动脉连接可增加体循环舒张压,从而改善冠脉血供。一项正在进行的多中心临床研究,试图对比分析体肺分流和Sano手术围手术期和术后并发症、死亡率差异。此外,该手术技术改进在于,术中采用中低温或深低温选择性脑灌注维持术中脑组织持续灌注,减少术后神经系统并发症,减轻对神经系统发育的影响。●心脏移植是左心室发育不良的另一种有效治疗方案,但供体来源有限。临床仅对升主动脉非常细小、存在右心室功能障碍和重度房室瓣反流的病例,才考虑心脏移植。完全型肺静脉异位引流对于心上型完全型肺静脉异位引流,临床原采用左、右心房联合切口,吻合肺静脉共干和左心房后壁方法,吻合口不易狭窄,但心律失常发生率较高。目前经上腔静脉和主动脉间行左心房与肺静脉吻合,简化了手术,减少了心律失常的发生。可吸收缝线缝合及原位心包非缝合技术减少术后肺静脉狭窄具有一定优越性。心内膜垫缺损●确诊方法完全型心内膜垫缺损一般经超声即可确诊,只有对于年龄超过6~8个月的患儿,可能存在肺血管阻力过高时,才考虑心导管等进一步检查。●手术时机大多数患儿建议在3~4个月时接受手术矫治。手术时间推迟可能导致肺动脉高压并影响术后瓣膜功能。伴有法洛四联症或某些复杂完全型心内膜垫缺损的患儿则须年龄较大再接受手术,可降低手术风险。●手术风险低体重可能延长呼吸机使用时间和重症监护室(ICU)留住时间,且体重<5kg可增加术后残余分流风险。一些少见并发症(如完全性肺静脉异位引流、无顶冠状静脉窦和多发室间隔缺损)也可增加手术风险。●手术方法经典根治术包括单片法、双片法和改良单片法。大样本临床研究显示,3种方法难分优劣,近远期效果相似。完全型心内膜垫缺损最重要的手术原则是最大程度恢复房室瓣功能、避免心室流出道梗阻和残余分流。从实际考虑,双片法可更灵活地调整房室瓣位置、心室流出道大小和房室瓣与室间隔补片角度,且无须切开原共同瓣叶,故更受临床欢迎。三尖瓣下移畸形目前,临床多采用Carpentier法矫治三尖瓣下移畸形:切下发育不良的三尖瓣,纵向折叠房化右心室,重建右心室几何形状后,在正常三尖瓣环位置重建瓣膜。有学者切除部分房化右心室后再缝合塑形,应注意避免损伤冠状动脉。如果功能右心室过小,肺动脉瓣重度狭窄,不能解剖矫治,可考虑一个半心室矫治(解剖矫治附加上腔静脉肺动脉吻合术)或双向格林(Glenn)手术。杂交手术杂交手术是将介入和手术治疗2种技术结合在—起,达到减少创伤,减少费用,减轻风险的目的。体肺侧支栓堵和手术联合矫治伴有体肺侧支的肺血减少型先心病应用较多。肺血减少型先心病是指存在肺动脉狭窄或闭锁的紫绀型先心病。肺血来源变异大,常伴主动脉至肺动脉侧支动脉血管(体肺侧支)参与肺部供血。因侧支血管解剖位置多变,外科手术游离体肺侧支常很困难,且手术创伤大,技术要求高,故此方法可提高一期根治成功率并减少手术创伤。对于单独向肺段供血的大体肺侧支,不宜介入栓堵,应行肺动脉融合术,以免术后肺梗死。分期手术部分复杂先心病如肺动脉闭锁、重症法洛四联症和肺血减少型功能单心室患者,婴幼儿时期可接受一期减状手术,二期再接受解剖或生理矫治术可提高手术效果,降低死亡率。对于肺血减少型复杂先心病患儿,小于6个月主要行体肺分流术,肺动脉重度发育不良应用体肺分流术,大于6个月采用双向Glenn术增加肺血流。少数患儿肺动脉极重度发育不良,或双侧肺动脉发育不均衡,且可能合并粗大体肺侧支血管,无论一期根治手术还是常规姑息手术都很难取得满意疗效,应进行个性化治疗,无论根治术前的过渡治疗,还是终末性治疗,2种或2种以上的复合姑息手术均值得推荐。复杂先天性心脏病姑息手术阜外医院 李守军 复杂先天性心脏病矫治手术包括姑息手术或一期根治术。近年来,随着心外科及相关技术的提高,很多复杂先天性心脏病在婴幼儿期已能行一期根治术,但姑息手术在一些患有严重或复杂先天性心脏病的新生儿及婴幼儿病例的治疗中,仍有不可替代的作用。对于病变严重影响血流动力学、急性严重缺氧或体质极度衰弱等不能耐受根治术或病理解剖特点不能一期行根治术的婴幼儿,姑息手术可以改善临床症状,为根治手术创造条件。目前,姑息手术多不作为最终治疗,而是在姑息手术后短期内进行二期手术,因此,姑息手术后半年或1年之内应密切随诊与复查,以便不失时机地及时行二期手术。 姑息手术主要包括体-肺动脉分流术、中心分流术、肺动脉环缩术、腔静脉-肺动脉分流术(Fontan类手术)和房间隔造口术。 一、体-肺动脉分流术 体-肺动脉分流术1945年Blalock 和Taussig 用于临床,随着复杂先天性心脏病一期根治术疗效的改善,分流术在下降,然而分流术仍适用于一些不能根治或在婴幼儿期一期根治术死亡率很高的复杂紫绀型先天性心脏病。分流术的目的是使肺部血流增加,改善紫绀等症状;扩大肺血管床,促使肺血管发育,以利于二期根治手术。因此分流术主要应用于严重肺动脉发育不良,无法行一期根治手术或腔静脉-肺动脉分流术的复杂紫绀型先天性心脏病。 二、右室流出道-肺动脉重建术 右室流出道-肺动脉重建术目的是解除右室流出道梗阻及促进肺血管发育。利用体外循环在直视下用补片扩大右室流出道及肺动脉干,以促进肺血管发育。 扩大右室流出道和肺动脉术,适用于左右肺动脉中、重度以上的发育不良,但存在主肺动脉干或主肺动脉干闭锁段较短的患儿。手术需在体外循环并行下施行。右室流出道纵切口,向上延伸跨过闭锁段到主肺动脉,切除部分漏斗部肥厚心肌,建立一个至少8-10mm的右心室内通道,然后用自体心包片或带瓣同种血管片缝合右室流出道至肺动脉切口。除非远端肺动脉发育重度不良,肺血流量决定于右室流出道疏通程度,因此补片宽度应小于根治术时右室流出道疏通的标准,否则易出现术后肺血过多,急性肺水肿。此手术的优点在于对中、重度肺血管发育不良的促进作用优于体-肺动脉分流术。缺点是补片的宽度及右室流出道疏通程度不易掌握。该术式主要并发症是左肺动脉开口处狭窄,因此应避免将切口延至左肺动脉及补片过大,补片过大也可导致右室流出道瘤样扩张。 另外,此手术也可作为法鲁氏四联症或肺动脉闭锁行一期根治手术因肺动脉发育不良停机困难的退路。复跳后右/左室压力比>0.85时,应将室缺补片拆除或造孔,适当缩窄已疏通的右室流出道和肺动脉。 对有异常血管跨过右室流出道或肺动脉闭锁段较长者,有外科医师选用不带瓣的人工血管或同种异体血管做右室-肺动脉连接。不带瓣的人工血管行右室-肺动脉连接术存在右室吻合口进行性狭窄,远期疗效差的弊病,该术式已很少应用。右室-肺动脉间同种异体血管移植可减少肺动脉狭窄的危险,同时保留肺动脉瓣的活性,减轻肺动脉反流。 术后二期根治术的时机选择取决于对肺血管发育的评估,预测右/左室压力比<0.85或术前肺/体血流比>1.5,可考虑行根治术。也可用McGoon比或Nakata指数作为肺血管发育情况的判断标准。 三、肺动脉环缩术 1952年muller 和Dammann提出对伴有大量左向右分流的先天性心脏病幼儿应用肺动脉环缩术作为一种减状手术,如巨大室间隔缺损或单心室。以后逐渐应用于治疗充血性心力衰竭,以期能防止肺血管阻塞性疾病的进一步发展。随着室间隔缺损,完全型大动脉转位及其他一些病变早期根治术疗效的改善,此减状手术已不常应用。 四、球囊房间隔造口术或房间隔切开术 该术式目的是达到足够有效的心房水平交通,增加体-肺循环血流混合,提高血氧饱和度。球囊房间隔造口术,作为室间隔完整型完全型大动脉转位根治术的术前准备起到了重要作用。球囊房间隔造口术主要应用新生儿,如患儿年龄较大,房间隔较厚,球囊房间隔造口术效果不满意,可常温或体外循环下经右房行房间隔切开术。随着早期根治术的改善,此术式现仅应用于出生后一周内的完全型大动脉转位患儿。 五、腔静脉-肺动脉分流术(Fontan类手术) 格林手术:对于不适合进行房坦手术,或准备进行改良房坦手术的患者,进行格林手术(上腔静脉与肺动脉连接),改善缺氧减轻单心室负荷。 全腔静脉肺动脉连接术,是指将上下腔静脉与肺动脉全部连接起来。 Fontan类术的血流动力学基础是建立在肺循环是低压、低阻这一特征上的,增高中心静脉压和左心房舒张的作用,可以使肺循环在新的基础上得以建立。因此,Fontan术后的心排血量是取决于肺循环的血流量,而肺循环的血流量多少是由肺动脉和左心房的压差决定的。从这点上讲,任何影响肺血管压力和阻力并使其增高的因素,任何影响腔静脉血顺利流入肺循环的因素,都可以影响到左心的前负荷和心搏量,对Fontan术而言乃为大忌。 总之,姑息手术在一定程度上改善病人的血流动力学状况,改善患儿低氧血症,减轻充血性肺炎及心力衰竭,提高患儿对疾病的耐受性,为进一步根治手术赢得时间。姑息手术虽然在逐渐减少,但不可否认姑息手术仍是矫治小儿复杂先天性心脏病不可缺少的一种手段。
1.心脏瓣膜是指什么? 每个人的心脏内都有四组瓣膜。即连结左心室和主动脉的主动脉瓣、连结右心室和肺动脉的肺动脉瓣、连结左心房和左心室的二尖瓣和连结右心房和右心室的三尖瓣。它们均起单向阀门作用,使血液只能从一个方向流向另一个方面而不倒流。每个瓣膜由2~3个瓣叶组成,瓣叶正常时是菲薄的、光滑的、富有弹性的。2.什么是心脏瓣膜病? 由于先天性或后天性的原因造成的瓣膜畸形或变形而引起血流障碍,称作瓣膜病。后天性,特别是风湿性心脏瓣膜病很常见,其瓣本身的改变较为明显。瓣膜狭窄:因瓣口变形而使血流不畅。二尖瓣狭窄,主动脉瓣狭窄等。关闭不全:因瓣膜关闭不严而造成血流反流。简单的讲,心脏瓣膜就是门,瓣膜狭窄就相当于门打不开,瓣膜关闭不全就相当于门关不拢。3.为什么有些病人需要换瓣? 瓣膜发生狭窄或关闭不全,失去单向阀门作用,而瓣膜的病变又不能用闭式扩张术或成形术进行有效的治疗,此时则须在体外循环下通过外科手术的方法将原有的病变瓣膜切除,换上一个人造的心脏瓣膜,以恢复单向阀门的生理功能,解除或减轻症状。全世界每年都有成千上万的病人由于接受了此种手术而获得新生。我院从第一例换瓣手术至今已有30多年的历史。临床效果是肯定的。4.二尖瓣关闭不全一定要换瓣膜吗? 瓣膜整形术有哪些优缺点?二尖瓣关闭不全不一定都需要瓣膜置换。手术方式依据瓣膜病变程度和性质而定。先天性、退行性二尖瓣关闭不全,以及部分风湿性二尖瓣关闭不全,都可以用瓣膜整形术修复病变的二尖瓣。相对于瓣膜置换术而言,瓣膜整形术对手术技术的要求较高,必须由经验丰富的医师根据其病变情况决定整形方式。整形术具有保留自身瓣膜结构、不需长期抗凝治疗的优点,避免可能抗凝治疗不当带来的危害。但是若病变继续发展,则可能需要再次手术。5.人造瓣膜分几种? 换哪种瓣为好?人造心脏瓣膜主要分为两大类。一是机械瓣,二是生物瓣。前者是采用高科技合成材料裂解炭制成的,而后者是同时采用人工合成的高级材料和经过复杂化学处理的生物瓣膜组织制成。各具有其特性和优缺点。机械瓣的优点是耐久性好,其缺点是需终生抗凝,抗凝出血或血栓栓塞率较高。然而,生物瓣膜置换术后不需要长期抗凝治疗,但其耐久性有限。至于你适合置换哪种瓣膜,医生会根据你的具体病情和要求进行合适选择。生物瓣机械瓣6.换瓣病人为什么要用抗凝治疗? 抗凝治疗需要多长时间?由于人工瓣膜(生物瓣膜或机械瓣)不是人体本身的组成,血液容易在人造瓣膜及其周围发生凝固,造成血栓而影响人工瓣膜的功能,如果血栓脱落还可造成血管栓塞(脑栓塞、下肢动脉栓塞等),对人有很大的危害。因此凡换瓣的病人都要进行抗凝治疗,防止血栓形成。生物瓣置换者术后一般只需要抗凝三个月,有心房纤颤者需抗凝六个月;而机械瓣置换者则需终生抗凝。7.换瓣病人如何抗凝? 抗凝标准是如何确定的?抗凝的主要方法是口服抗凝药片。常用的抗凝药有华法令片等,阿期匹林也可用作辅助抗凝药物。特殊情况下可以采取皮下注射低分子肝素维持抗凝治疗。一般手术后拔除胸腔引流管或术后48小时以后开始口服抗凝药片。为了不使抗凝药过量或用药不足,在术后定期抽血查凝血酶原时间(PT)及国际标准化比率(INR)。此项检查可以反映抗凝治疗作用的强弱,INR应维持在2.0-2.5左右。换主动脉瓣INR可略低,换二尖瓣INR略高。抗凝药物一定要每日定时定量服用并作好记录!8.抗凝药剂量不足或过量有哪些副作用?a)抗凝不足:由于抗凝药用量不够所造成。危害:血栓形成可导致瓣膜活动障碍,瓣膜音质可有改变,甚至出现心衰等表现;脑血管栓塞可出现神经系统症状,类似中风;肢体动脉栓塞可出现肢体缺血,疼痛等症状。处理:出现上述情况应及时就医。b)抗凝过量:由于抗凝药用量过多所造成。危害:可导致各种出血等并发症:血尿、粘膜出血如鼻出血、牙龈出血、伤口或溃疡出血、有无皮肤出血点和出血性紫癜等;子宫出血,表现月经增多或异常。处理:出现上述情况,应及时到医院检查,调整抗凝药用量。甚至暂停用药。9.女性患者抗凝月经过多怎么办?一般来说抗凝治疗对月经的影响不大,即使月经比以往稍多或时间稍长,只要不严重就不必处理。如果月经量明显增多,则可在经期适当减少抗凝药用量,待月经过后恢复用量。如果抗凝治疗后月经失调,出血不断应去妇科就诊,服用调经药物。另外育龄妇女抗凝治疗中应注意避孕,以免人工流产增加出血的危险。10.瓣膜术后早期有哪些注意事项?手术后头三个月是克服手术创伤,康复体质的重要阶段,应注意以下事项:⑴ 服药:按时按量服药。常用的药包括抗凝药、强心利尿药,抗心律失常药等。⑵ 预防感染:尤其呼吸道炎症、牙周炎、皮肤疖肿、泌尿系感染等。一经发现应及时控制。对不明原因的间歇或持续性发热,不可乱投医,乱用抗菌素。应及时就医。以免延误治疗。⑶ 饮食:注意增加营养,补充蛋白质和维生素。不可过多或长期食用含维生素K丰富的食物:菠菜、胡罗卜、猪肝、蕃茄、菜花、鲜豌豆等。⑷ 心功能较差的患者应限制饮水量,不宜吃太咸的食物,不宜进食大量稀饭和汤类。饮酒可以影响华法令的代谢,因此在抗凝期间,就尽量不饮酒,更不能酗酒。11.瓣膜术后何时能恢复活动和工作?手术后应保持适当的活动量,以便在心功能恢复的同时,增强体质,提高生活质量。其活动量应注意量力而行,循序渐进,以不引起心慌气短为宜。不可整日卧床静养。有的病人术后会感到脖子,肩部和胸部肌肉紧张,此时可做轻微的运动,放松肌肉,如慢慢抬胳臂高于您的头部,或耸耸双肩再放松,这样反复锻炼将会改善。胸骨的伤口通常六周即能愈合,因此在六周以内不宜提重东西。安排好自己的早期休养生活,保持精神愉快,心情舒畅,乐观自信。一般来说,术后三个月内以休养为主。三个月后去医院检查,如心功能恢复满意,体质良好,则可逐步恢复劳动和工作,至于劳动强度则以不感劳累和心慌气短为宜。12.换瓣后需拔牙或做其它手术时该怎么办?换瓣手术以后需要拔牙或接受其它手术最好是在您的心功能状态较好的情况下进行。如果您是长期抗凝,在手术前应暂停华发林,改用肝素治疗。如系急症手术则需要特殊的止血和防止出血处理。手术过程中医生会仔细为您止血,术后24~48小时后无渗血可继续华发林抗凝治疗。13.换瓣后服用其它药物应注意什么?换瓣以后病人在服用抗凝药的同时有时会因患其它疾病而需服用其它药物,此时病人应注意该药是否对抗凝药有影响,例如有的药会增加抗凝药的抗凝作用。这在医学上称为“协同作用”。另有一些药物会减弱抗凝药的作用,称为“拮抗作用”。“协同作用”增加抗凝作用——需减少抗凝药用量:阿司匹林、肝素、类固醇、芬必得、消炎痛、奎尼丁、水杨酸盐、保泰松等。“拮抗作用”减弱抗凝作用——需增加抗凝药用量:维生素K、安眠药、雌激素、口服避孕药、利福平、巴比妥类药物、某些感冒药等。14.女性换瓣术后能否怀孕生孩子?a)置换生物瓣的妇女可以正常怀孕生产。但注意:(1)至少待换瓣术后半年停用抗凝药之后,心功能恢复良好方可考虑怀孕。(2)做好孕期保健,尤其防止围产期心功能不全。b)置换机械瓣的妇女由于需终生抗凝,应慎重考虑。因为:(1)有报道在妊娠头三个月服华法林有致胎儿畸形的危险。(2)抗凝过程中妊娠分娩增加出血的危险。当然也有换机械瓣后顺利妊娠分娩的报道。如果决定要孩子,应多向心脏科和妇产科医生咨询,做好围产期的特殊抗凝治疗和保健。15.换瓣术后的心律不齐怎么办?当你感觉心跳不整齐时应到医院就诊,查清心律不齐的类型。房性早搏——充分休息和服用洋地黄制剂可予以纠正。室性早搏——尽早控制。措施包括休息、补钾、注射利多卡因、服用倍他乐克等药物,但一定要在医生的指导下进行。心动过缓(心率小于60次/分)时暂时停用地高辛和?受体阻滞剂,待心率加快(大于70次/分)后再逐步恢复应用地高辛。如果停用地高辛心率仍慢,并且有头晕、心悸等不适,应及时就诊。心脏瓣膜病常伴有心房纤颤。可在进行抗凝治疗的同时服用洋地黄制剂控制心率不致过快或不慢即可。16.换瓣术后心脏有杂音正常吗?换机械瓣后有时可听到类似钟表的金属音,这属正常现象,不必介意。由于置入的人工瓣膜的口径相对正常人的瓣膜口径要小一些,瓣膜置换术后有时可在心前区听到轻度收缩或舒张期杂音(尤其是在主动脉瓣置换术后),如果超声心动图显示无瓣周漏,瓣膜活动良好,心功能恢复良好,这种杂音对血液动力学无影响,不必担心。如果杂音发生变化,或出现新的杂音,并伴有心悸、气短等症状,应及时就医,分析原因。17.瓣膜术后何时到医院复查?瓣膜置换术或瓣膜整形术后早期复查较频繁,2-3周需要到医院复查抗凝治疗情况,以及心功能恢复情况。若遇到下列情况请到医院去检查:①胸痛而不是伤口痛。②心脏瓣膜开合声音突然变化或消失,心律失常,即心跳不规则。③心率低于60次/分,或高于120次/分。④持续发烧达三天以上,身体任何部位有感染时。⑤出现浮肿,体重突然增加超过2公斤时。⑥呼吸短促,心慌,咯泡沫血痰时。⑦无原因的恶心,呕吐,巩膜及周身皮肤出现黄疸时。⑧有皮下出血点,大便颜色变黑变暗,尿液颜色变红等出血现象时。⑨突然晕厥,昏迷,偏瘫或下肢疼痛,发凉,苍白时。