西安交大附属二院老年消化外科科普号

随着体检的广泛普及，人群易感和暴露的因素增多，颈部的一个器官越来越引起人们的关注，它就是形似蝴蝶的“甲状腺”。甲状腺是成年人重要的内分泌腺之一，位于颈前部，棕红色，呈“H”形（形似蝴蝶），由左右两叶、峡部及锥状叶组成，在吞咽时甲状腺可随喉上下移动。甲状腺峡部连接左右叶，位于第2~4气管软骨环前方，少数人的甲状腺峡可缺如（图1所示）。 图1 “蝴蝶”（甲状腺）示意图“蝴蝶”（甲状腺）良性和恶性结节都好发于中青年女性，比较早期的病变常常依靠彩超检查和查体时发现。而常见的典型症状为颈前正中肿块，随吞咽活动，部分病人可伴有声音嘶哑和吞咽困难，严重的大肿块压迫可以导致呼吸困难。传统的治疗方式主要是颈部切口外科手术切除，但是会在颈部留有约6-10cm的体表瘢痕，尤其对于皮肤越好的年轻女性，颈部疤痕往往更显著，比较明显的影响美观和穿衣。那有没有既能根治性切除甲状腺癌、达到功能保护，又实现颈部无瘢痕的治疗方式呢？ 颈部“刀过无痕”的腔镜甲状腺手术应运而生。腔镜甲状腺手术是一种治疗各种甲状腺肿瘤的微创美容技术。这种术式通过内镜经胸乳做皮下隧道进入颈部腔隙进行手术操作，实施微创美容切除肿瘤。该术式适用于甲状腺结节、甲状腺囊肿、甲状腺良、恶性肿瘤、甲状旁腺肿瘤及囊肿等。与传统颈部开放甲状腺手术相比，肿瘤根治效果相同，但腔镜甲状腺手术创伤小，恢复快，颈部无切口瘢痕，具有良好的治疗和美容效果，受到广大年轻女性青睐，图2所示。 传统甲状腺术后伤口 美容甲状腺术后伤口那做腔镜甲状腺手术需要满足什么条件呢？1. 病人有美容需求，无全麻禁忌；2. 良性肿瘤最大直径≤6cm，囊性为主的良性肿瘤还可以适当放宽;3. 甲状腺癌肿直径≤4cm，且无明显的临近器官侵犯和远处转移；4. 特别适合高发的早期甲状腺癌（微小癌和小癌）的手术治疗。5. 原发和继发的甲状旁腺肿瘤及囊肿等。 经常有病人会问，对于较大的良性结节，选择腔镜美容甲状腺手术没问题。但是对于甲状腺癌，特别是颈部有淋巴结转移的病人，腔镜美容甲状腺癌根治术能切除彻底吗？效果如何?需要指出的是经过术前各项精准评估，孤立的甲状腺癌，或者合并常见的局部淋巴结转移，包括中央区（VI、VII区）淋巴结转移，和/或者颈部侧区淋巴结转移（II、III、IV区），对于有美容要求的年轻人包括爱美的男性，仍然可以使用腔镜美容甲状腺手术进行根治性切除，并彻底清扫淋巴结。此外，因为腔镜的放大功能，术中保护神经、显露层次、淋巴结等更为精准。目前的研究显示，这样做的效果不弱于颈部开发性手术，但微创美容效果明显。需要注意的是，对于局部晚期甲状腺癌（侵犯气管、食管、神经等）、颈部淋巴结有广泛转移、颈部淋巴结融合固定以及一些特殊类型甲状腺癌如未分化癌、髓样癌等并不适合做腔镜甲状腺手术。普外四病区（大明宫）针对于年轻女性高发的甲状腺良恶性肿瘤，本着“根治性切除与功能保护并重、兼顾美容外观”的原则，联合创面修复及美容缝合技术，实施腔镜微创甲状腺手术具有成熟的技术和丰富的经验，达到了精准、微创、美容的效果，实现了年轻女性手术与美容兼顾的愿望。

近日我院普外4病区（老年消化外科）为一名40多岁的男青年贾某，成功实施腹腔镜下类似“葫芦娃”形状的罕见巨大腹膜后肿瘤切除术，现患者术后已顺利康复，即将择期出院。该患者于近期在某医院查体时无意中发现腹膜后约13cm巨大肿瘤，就诊医院因肿瘤大，风险大，建议开腹手术。患者因开腹手术风险大，创伤大，恢复慢，为求微创手术治疗转入我院。入院后常规的增强CT、核磁共振等影像学检查发现肿瘤位于腹腔和盆腔腹膜后，被膀胱、前列腺、精囊腺、直肠、输尿管等盆腔脏器以及肠系膜动静脉、髂内动静脉等大血管包绕，并且之间的关系比较密切，手术切除难度大，术中稍有不慎就可能损伤血管造成致命性大出血，损伤盆腔脏器造成肠瘘、尿瘘等并发症，同时面临可能切除部分前列腺的可能性，影响生活质量。王志东副教授带领医疗小组查房后建议患者术前进行最新的术前3D成像，用三维立体、动态而精准的方法明确腹膜后肿瘤与腹盆腔脏器、盆腔重要血管之间的关系，让肿瘤真身彻底现形，做到术前精准评估，以大大降低手术风险。术前按流程进行3D成像后，让腹膜后肿瘤彻底现形， 13cmX9cmX8cm大小，呈现出典型的“葫芦娃”形状，头小身子大，但并未侵犯膀胱、前列腺、精囊腺、直肠、输尿管，与肠系膜动静脉、髂内动静脉之间有一定的间隙和界限，滋养血管来自于肿瘤周边的小血管，非常适合进行微创腹腔镜手术切除。术前用3D成像认真讲解肿瘤情况、与周围的关系、手术路径等后，病人和家属紧张焦虑的心情缓解了许多，思想包袱也放了下来。术前充分与患者及家属进行知情同意后，经积极完善周密的术前讨论和准备后，在麻醉科和手术室的大力协作下，2020年于9月4日上午由王志东副教授主刀，在黎跃华主治医师、侯乐医师协助下，成功实施腹腔镜微创“葫芦娃”切除术。术中探查的情况与术前3D成像预计基本相同：“葫芦娃”形状肿瘤位于腹盆腔腹膜后，13cmX9cmX8cm大小，包膜完整，与膀胱、前列腺、直肠、输尿管等盆腔脏器界限较为清楚，提起显露肿瘤与肠系膜动静脉、髂内动静脉之间有一定的间隙，肿瘤供血血管来自周边细小血管，超声刀完全可以切除凝闭血管，做到完整切除肿瘤。术中仔细分离、结扎肿瘤滋养血管，保护好生命攸关的各个血管、脏器、神经，在没有损伤周围脏器、未输血的情况下将肿瘤完整切除，腹部左下方取小切口完整取出肿瘤，手术获得成功，术中出血约100ml，手术顺利，切下来的“葫芦娃”与3D成像模型几乎完全吻合（如下图所示）。患者术后恢复良好，达到了快速康复治疗的目的，即将痊愈出院，达到了预期效果。据王志东副教授介绍，人体腹膜后间隙空间大，腹膜后肿瘤可以“自由生长”而长得巨大，且常常无症状，也不影响日常的工作生活，常依靠体检时无意中发现。术前使用一般的检查手段如增强CT、盆腔MR等都属于二维平面成像，有其局限性，难以全面了解肿瘤对周围脏器和重要血管之间的关系，容易低估手术风险，这也给手术带来了不确定性，增大了手术风险。腹膜后间隙是重要血管、神经、脏器所在部位，手术难度大，风险高，术中易造成重要腹腔和盆腔脏器如肾脏、脾脏、胰腺、直肠、前列腺、输尿管等损伤、神经丛损伤影响功能，大血管损伤引起大出血休克等严重并发症。因此除了要求术者具有丰富的手术经验，熟练掌握腹膜后解剖、生理、病理变化等，术前应用最先进的3D成像技术，精准的了解腹膜后肿瘤与周围脏器和重要血管之间的关系，规划科学的手术方式、手术路径，进行模拟手术切除也十分重要。这样不仅能大大降低手术风险，还可以显著提高微创手术的成功率，促进加速康复外科的发展，使得精准医学由理论转化为临床实践。该例手术的成功，显示出迅速发展的精准医学理念给复杂腹腔肿瘤患者进行微创手术治疗带来了福音，也彰显了我院先进的理念和技术水平。网址：https://sx.sina.cn/health/2020-09-10/detail-iivhuipp3579599.d.html http://2yuan.xjtu.edu.cn/Html/News/Articles/24240.html

平时一点感觉都没有，查体时发现胆囊结石，这就是无症状胆囊结石。对无症状胆囊结石，有人说要手术，有人说不要手术，存在治疗过度和治疗不足的问题，令患者迷惑不解。 对无症状胆囊结石是否需要手术的界定，世界权威著作《克氏外科学》指出，因为无症状胆囊结石20年内仅有20%-30%出现相应症状，所以不推荐手术治疗。但是，如果出现下列情况，则应手术治疗。①患者合并溶血性贫血；②胆囊壁瓷化；③较长的胆胰管共同通道；④胆囊结石大于2.5cm（中国专家推荐大于2cm）。当然，如果出现症状，则应手术治疗。 应该知道，手术是有风险的，有些患者本来没有症状，手术后反而出现症状。建议患者带上检查报告单咨询相关专家，选择合理的处理办法。

在我国，由于饮食不规律，进食过热过快，引起慢性胃炎、胃溃疡的发病率居高不下，加之胃的幽门螺杆菌的感染率也异常的高，最终引起我国的胃癌高发病率。其所占的比例具全球首位，死亡率排在恶性肿瘤前列。然而不幸的是，我国早期胃癌的诊断率低，进展期和晚期胃癌的发病率一直居高不下，特别是晚期病例占了约1/3左右，这样就对提高胃癌的生存率构成很大的影响，导致胃癌的预后不佳。晚期胃癌之所以在手术前就可以成功的进行转化治疗，与当今迅速发展的医学科学技术的巨大进步密不可分。之前的科普文章提到了什么是晚期胃癌，也说明了晚期胃癌并非一定处于宣判死刑的情况，因可以通过一系列有效的转化治疗，为手术根治性切除创造有利条件，从而延长生存期，甚至可以达到接近治愈的效果。那么，哪些方法可以在术前可以对晚期胃癌（部分进展期胃癌也适用）起到有效的转化治疗呢？效果到底如何？影响手术吗？这些都是患者和家属最为关切的问题。下面一一作答。晚期胃癌包括部分进展期胃癌的为手术根治性切除的转化治疗，目前主要有三种治疗手段。第一种治疗手段是胃癌术前的化疗，在医学上的专业名词叫做新辅助化疗，因不同于术后常规的化疗而得名。术前化疗的方案类似于术后常规的化疗手段和剂量，例如常见的非常有效果的XELOX方案、SOX方案、FOLFOX方案等。但不同的是，术前化疗的疗程偏短，一般2-4个疗程即可。如果进行评估后远处转移的淋巴结消失等，立即就可以转入进行手术的阶段，进行根治性切除，以切除病灶，为彻底治疗创造有利条件。第二种治疗手段是术前放疗，如果病灶转移的相对局限，淋巴结转移较多，身体耐受性良好，可以进行1-2个疗程的放疗，消灭转移病灶，再次为手术创造有利条件。第三种治疗手段是分子靶向治疗。可喜的是胃癌治疗方面，我们国家研制成功了全球首个口服的晚期胃癌靶向药物阿帕替尼，商品名艾坦，完全可以配合化疗以抑制或者消灭晚期胃癌远处转移的病灶，再次为手术治疗创造有利条件。那么为手术创造条件的转化治疗的效果如何呢？具文献统计，大约80%左右的胃癌晚期病例经过有效的转化治疗后，可以进入准备进行手术根治的阶段。术前根据治疗手段的不同，需等待一段时间，待机体的各项技能恢复后可以限期手术。术前的化疗总体而言对手术治疗的影响不大，并发症也仅仅略有升高而已。写到这里，有些读者不禁要问了，既然晚期胃癌有这三种治疗手段，可不可以只用这些手段治疗而不用手术呢？答案是不可以。因为癌症的最大特点就是使用这些非手术的治疗手段治疗非常容易耐药，一般只能延长生存期，而不能达到彻底消灭。一般的规律是在术前治疗的4个疗程以内，癌症特别是转移灶处于抑制或迅速变小的阶段，如果继续这样保守治疗，癌肿就耐药了，除了手术以外，这些治疗手段就丧失了治疗效果，反而使得癌肿会迅速增长而使得病情恶化。这样的例子，在病人身上有很惨痛的教训。有少数病人就因为只采取术前的转化治疗后，胃癌的症状改善明显而不愿使用手术切除，一直坚持采取转化治疗导致耐药产生，使得胃癌又迅速转移扩散而白白丧失了大好的手术机会，导致不治死亡而后悔不已。总之，晚期胃癌包括部分进展期胃癌可以通过以上三种转化治疗的至少一种，抑制和消灭远处转移灶，而为手术根治性切除创造良机，最终为病人治疗的最大获益提供保障。本文系王志东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近年来很多患者都依靠外科方式成功治好了2型糖尿病，各大媒体也纷纷对此进行报道，但是很多人还是不知道外科治疗2型糖尿病是怎么回事。外科治疗2型糖尿病指的是胃转流手术治疗2型糖尿病。胃转流手术治疗2型糖尿病一开始完全是误打误撞的。上个世纪50年代，减肥手术开始用于治疗肥胖症病人，长期随访，医生意外的发现：减肥手术后肥胖病人的体重明显减轻，同时伴随的2型糖尿病病情也获得很好康复。不同术式的减肥手术对2型糖尿病的治愈率存在较大差别，其中以胃转流手术的治愈率最高，并发症最少，治愈率可达85%左右。研究人员还发现，那些患有糖尿病的肥胖病人，在做了胃转流手术后，不仅糖尿病自然痊愈了，好转的速度竟然比体重减轻还快。同时糖尿病并发症也在好转，最后逐渐康复。目前，胃转流手术已成为国际上先进的糖尿病治疗手段；手术原理是对消化道进行“短路”改造，使得食物不再经过胃远端、十二指肠和部分空肠上端。手术后胃肠激素发生改变，刺激胰岛细胞分泌胰岛素，同时还起到延长胰岛细胞寿命和促进胰岛细胞增生的作用，使胰岛功能恢复，从而达到治愈的目的。目前的“胃转流” 手术采用腹腔镜微创操作，简便快捷，手术时间只有一个小时左右，而且创伤小，恢复快，术后并发症少。在减轻体重的同时，手术后两个星期左右，患者的血糖便开始逐渐恢复正常。据临床总结，胃转流手术有8大独特优势。包括：1.术后血糖正常，患者可摆脱终身服药或注射胰岛素治疗；2.糖尿病引起的一系列并发症得到康复；3.肥胖患者体重减轻，较瘦的患者体重有所增加；4.患者伴发的高血压、高血脂、脂肪肝等疾病获得好转；5.手术创伤小，术后恢复快，并发症少；6.患者可恢复正常饮食；7.摆脱糖尿病思想负担，恢复正常生活；8.相对减轻患者的经济负担。

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20% -30%患者临床经过凶险。总体死亡率为5%-10%。一、术语和定义根据国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级分类系统 (1992年，美国亚特兰大)和世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南(2002年，泰国曼谷)，结合我国具体情况，规定有关急性胰腺炎术语和定义，旨对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。(一)临床用术语急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP) 临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分< 3，或APACHE-Ⅱ评分< 8，或CT分级为A、B、C。 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分 ≥ 3；APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8；CT分级为D、E。建议：(1)对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：早发性重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis, ESAP)。其定义为：SAP患者发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭(血清Cr > 2.0 mg/dL)、呼吸衰竭(PaO2 ≤60 mmHg)、休克(收缩压≤80 mmHg， 持续15 min)、凝血功能障碍 (PT < 70%、和/或APTT>45秒)、败血症(T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、BE ≤ 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性)、全身炎症反应综合征(SIRS)(T >38.5℃、WBC > 12.0×109/L、BE ≤2.5mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阴性)；(2)临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称；(3)临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(胆源性、轻型)；(4)急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，可应用Ranson's标准或CT分级；临床科研用，须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT分级。（二)其它术语急性液体积聚(acute fluid collection) 发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。胰腺坏死(pancreatic necrosis) 增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。假性囊肿(pseudocyst) 有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。胰腺脓肿(pancreatic abscess) 胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。二、急性胰腺炎病因急性胰腺炎的病因较多，且存在地区差异。在确诊急性胰腺炎基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。(一)常见病因胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症。(二)其他病因壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。(三)经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性。三、急性胰腺炎病因调查详细询问病史：包括家族史，既往病史，酒精摄入史，药物服用史等。计算体重指数（BMI）。基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定、血糖测定，血钙测定；腹部B超。深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物测定（CEA、CA19-9）测定；CT扫描(必要时行增强CT)，ERCP/MRCP，超声内镜（EUS）检查，壶腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外分泌功能检测等。四、急性胰腺炎诊断流程(一)急性胰腺炎临床表现腹痛是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。除此之外，急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压，或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔积液的出现与急性胰腺炎严重度密切相关并提示预后不良；少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。(二)辅助检查1．血清酶学检查 强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性己经下降至正常，或其它原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。2．血清标志物 推荐使用C反应蛋白(CRP)，发病后72小时CRP > 150 mg/L提示胰腺组织坏死可能。动态测定血清白介素6(IL-6)水平增高提示预后不良。3．影像学诊断 在发病初期24 ～ 48 h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT)或动态增强CT检查。根据炎症的严重程度分级为A-E级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰腺炎。建议：(1)必须强调临床表现在诊断急性胰腺炎中的重要地位。持续性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变，排除其它疾病，可以诊断本病；(2)临床上不再应用“中度急性胰腺炎”，或“重症急性胰腺炎倾向”；(3)临床上应注意一部分急性胰腺炎患者从“轻症急性胰腺炎”转化为“重症急性胰腺炎”可能。因此，必须对病情作动态观察。除Ranson指标、APACHE-Ⅱ指标外，其他有价值的判别指标有：体重指数超过28 kg/m2；胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液；72 h后CRP > 150 mg/L，并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。(三)急性胰腺炎诊断流程(图1) 图1急性胰腺炎诊断流程图 略去。五、急性胰腺炎处理原则(一)发病初期的处理和监护目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24 h尿量和出入量变化。上述指标可根据患者具体病情作相应选择。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。(二)补液补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。(三)镇痛疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。(四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。奥曲肽用法：首次剂量推注0.1 mg，继以25 μg ～ 50 μg/h维持治疗。生长抑素制剂用法：首次剂量250 μg，继以250 μg /h维持；停药指证为：临床症状改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等制剂。 (五)血管活性物质的应用由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。(六)抗生素应用对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药，疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果，疗程为7 ～ 14 d，特殊情况下可延长应用。要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。(七)营养支持轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，一般7 ～ 10 d，对于待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，能量密度为4.187J/ml，如能耐受则逐步加量。应注意补充谷氨酚胺制剂。一般而言，SAP患者需要的热量为8 000 ～ 10 000 kJ/d，50% ～ 60%来自糖，15% ～ 20%来自蛋白，20% ～ 30%来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。先给予要素饮食，从小剂量开始，20 ～ 30 ml/h，如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达100 ml/h。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。(八)预防和治疗肠道衰竭对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群：应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。(九)中医中药单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、大承气汤加减被临床实践证明有效。(十)急性胰腺炎（胆源型ABP)的内镜治疗推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的ABP，如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应ERCP下行鼻胆管引流或EST。(十一)并发症的处理ARDS是急性胰腺炎的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲基强的松龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。低血压与高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血(DIC)时应使用肝素。急性胰腺炎有胰液积聚者，部分会发展为假性囊肿。对于胰腺假性囊肿应密切观察，部分会自行吸收，若假性囊肿直径 > 6 cm，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。上消化道出血，可应用制酸剂，如H2受体阻断剂、质子泵抑制剂。(十二)手术治疗坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术介入。对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗、或腹腔冲洗的指征。图2 急性胰腺炎临床处理流程图 略去。

一、概述胰腺癌（cancer of pancreas）是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。胰腺癌半数以上位于胰头，约90%是起源于腺管上皮的管腺癌。为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为，提高医疗机构胰腺癌诊疗水平，改善胰腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。二、诊断技术与应用（一）高危因素。老年，有吸烟史，高脂饮食，体重指数超标为胰腺癌的危险因素，暴露于β-萘胺、联苯胺等化学物质可导致发病率增加。（二）临床表现。1.多数胰腺癌患者缺乏特异性症状，最初仅表现为上腹部不适，隐痛，易与其他消化系统疾病混淆。当患者出现腰背部疼痛为肿瘤侵犯腹膜后神经丛，为晚期表现。2.80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。3.常出现消化不良、呕吐、腹泻等症状。4.40岁以上患者有下列任何表现的患者需高度怀疑胰腺癌的可能性，如果患者是嗜烟者更应高度重视：（1）不明原因的梗阻性黄疸。（2）近期出现无法解释的体重下降>10％。（3）近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛。（4）近期出现模糊不清又不能解释的消化不良症状，内镜检查正常。（5）突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖。（6）突发无法解释的脂肪泻。（7）自发性胰腺炎的发作。（三）体格检查。1.胰腺癌患者病变初期缺乏特异性体征，出现体征时多为进展期或晚期。2.黄疸。黄疸为胰头癌患者常见体征，表现为全身皮肤黏膜黄染，大便颜色变白，小便发黄，皮肤瘙痒。3.腹部肿块。胰腺癌患者触及腹部肿块多为晚期，极少能行根治性手术切除。（四）影像检查。1.B型超声检查：是胰腺癌诊断的首选方法。其特点是操作简便、无损伤、无放射性、可多轴面观察，并能较好地显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是视野小，受胃、肠道内气体、体型等影响，有时难以观察胰腺，特别是胰尾部。2.CT检查：是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断和分期。平扫可显示病灶的大小、部位，但不能准确定性诊断胰腺病变，显示肿瘤与周围结构的关系较差。增强扫描能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系。能够准确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结。3.MRI及磁共振胰胆管成像（MRCP）检查：不作为诊断胰腺癌的首选方法，但当患者对CT增强造影剂过敏时，可采用MR代替CT扫描进行诊断和临床分期；另外，MRCP对胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明显优势，且与ERCP、PTC比较，安全性高，对于胰头癌，MR可作为CT扫描的有益补充。4.上消化道造影：只能显示部分晚期胰腺癌对胃肠道压迫侵犯所造成的间接征象，无特异性。目前已为断面影像学检查所取代。（五）血液免疫生化检查。1.血液生化检查：早期无特异性血生化改变，肿瘤阻塞胆管可引起血胆红素升高，伴有谷丙转氨酶，谷草转氨酶等酶学改变。胰腺癌患者中有40%出现血糖升高和糖耐量异常。2.血液肿瘤标志物检查：胰腺癌血清中CEA、CA19-9升高。（六）组织病理学和细胞学诊断。组织病理学或细胞学检查可确定胰腺癌诊断。可通过术前/术中细胞学穿刺，活检，或转至有相应条件的上级医院行内镜超声穿刺/活检获得。（七）胰腺癌的鉴别诊断。1.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一种反复发作的渐进性的广泛胰腺纤维化病变，导致胰管狭窄阻塞，胰液排出受阻，胰管扩张。主要表现为腹部疼痛，恶心，呕吐以及发热。与胰腺癌均可有上腹不适、消化不良、腹泻、食欲不振、体重下降等临床表现，二者鉴别如下：（1）慢性胰腺炎发病缓慢，病史长，常反复发作，急性发作可出现血尿淀粉酶升高，且极少出现黄疸症状。（2）胸部CT检查可见胰腺轮廓不规整，结节样隆起，胰腺实质密度不均。（3）慢性胰腺炎患者腹部平片和CT检查胰腺部位的钙化点有助于诊断。2.壶腹癌：壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇处。黄疸是最常见症状，肿瘤发生早期即可以出现黄疸。鉴别如下：（1）因肿瘤坏死脱落，可出现间断性黄疸。（2）十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部充盈缺损、黏膜破坏“双边征”。（3）B超、CT、MRI、ERCP等检查可显示胰管和胆管扩张，胆道梗阻部位较低，“双管征”，壶腹部位占位病变。3.胰腺囊腺瘤与囊腺癌：胰腺囊性肿瘤临床少见，多发生于女性患者。临床症状、影像学检查、治疗以及预后均与胰腺癌不同。影像检查是将其与胰腺癌鉴别的重要手段，B超、CT可显示胰腺内囊性病变、囊腔规则，而胰腺癌只有中心坏死时才出现囊变且囊腔不规则。4.其他：包括一些少见的胰腺病变，临床鉴别诊断较困难。三、胰腺癌的分类和分期（一）胰腺癌的组织学类型。参照2006版WHO胰腺癌组织学分类（附件1）。（二）胰腺癌的分期。1.胰腺癌TNM分期中T、N、M的定义。（1）原发肿瘤（T）。Tx ：不能测到原发肿瘤。T0 ：无原发肿瘤的证据。Tis ：原位癌M1 远处转移。T1 ：肿瘤局限于胰腺，最大径≤2cm*。T2 ：肿瘤局限于胰腺，最大径≥2cm*。T3 ：肿瘤扩展至胰腺外，但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉。T4 ：肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉。（2）区域淋巴结（N）。 Nx ：不能测到区域淋巴结。N0 : 无区域淋巴结转移。N1 ：区域淋巴结转移。（3）远处转移（M）。 Mx ：不能测到远处转移。M0 ：无远处转移。M1 ：远处转移。注：* 经CT 测量（最大径）或切除标本经病理学分析。2.胰腺癌TNM分期胰腺癌TNM分期（UICC/AJCC 2002）分期TNM0 ⅠAⅠBⅡAⅡB ⅢⅣTis，N0，M0T1，M0，N0T2，N0，M0T3，N0，M0T1-3，N1，M0T4,任何N，M0任何T ,任何N,M1四、治疗（一）治疗原则。胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗以及介入治疗等。综合治疗是任何分期胰腺癌治疗的基础，但对每一个病例需采取个体化处理的原则，根据不同患者身体状况、肿瘤部位、侵及范围、黄疸以及肝肾功能水平，有计划、合理的应用现有的诊疗手段，以其最大幅度的根治、控制肿瘤，减少并发症和改善病人生活质量。对拟行放、化疗的病人，应作Karnofsky（附件2）或ECOG评分（附件3）。（二）外科手术治疗。1.手术治疗原则。手术切除是胰腺癌患者获得最好效果的治疗方法，然而，超过80%的胰腺癌患者因病期较晚而失去手术机会，对这些患者进行手术并不能提高患者的生存率。因此，在对患者进行治疗前，应完成必要的影像学检查及全身情况评估，以腹部外科为主，包括影像诊断科、化疗科、放疗科等包括多学科的治疗小组判断肿瘤的可切除性和制定具体治疗方案。手术中应遵循以下原则：（1）无瘤原则：包括肿瘤不接触原则、肿瘤整块切除原则及肿瘤供应血管的阻断等。（2）足够的切除范围：胰十二指肠切除术的范围包括远端胃的1/2-1/3、胆总管下段和/或胆囊、胰头切缘在肠系膜上静脉左侧/距肿瘤3cm、十二指肠全部、近段15cm的空肠；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的软组织。钩突部与局部淋巴液回流区域的组织、区域内的神经丛。大血管周围的疏松结缔组织等。（3）安全的切缘：胰头癌行胰十二指肠切除需注意6个切缘，包括胰腺（胰颈）、胆总管（肝总管）、胃、十二指肠、腹膜后（是指肠系膜上动静脉的骨骼化清扫）、其他的软组织切缘（如胰后）等，其中胰腺的切缘要大于3cm，为保证足够的切缘可于手术中对切缘行冰冻病理检查。（4）淋巴结清扫：理想的组织学检查应包括至少10枚淋巴结。如少于10枚，尽管病理检查均为阴性，N分级应定为pN1而非pN0。胰腺周围区域包括腹主动脉周围的淋巴结腹主动脉旁淋巴结转移是术后复发的原因之一。2. 术前减黄。（1）术前减黄的主要目的是缓解瘙痒、胆管炎等症状，同时改善肝脏功能，降低手术死亡率。（2）对症状严重，伴有发热，败血症，化脓性胆管炎患者可行术前减黄处理。（3）减黄可通过引流和/或安放支架，无条件的医院可行胆囊造瘘。（4）一般于减黄术2周以后，胆红素下降初始数值一半以上，肝功能恢复，体温血象正常时再次手术切除肿瘤。3. 根治性手术切除指证。（1）年龄<75岁，全身状况良好。（2）临床分期为Ⅱ期以下的胰腺癌。（3）无肝脏转移，无腹水。（4）术中探查癌肿局限于胰腺内，未侵犯肠系膜门静脉和肠系膜上静脉等重要血管。（5）无远处播散和转移。4.手术方式。（1）肿瘤位于胰头、胰颈部可行胰十二指肠切除术。（2）肿瘤位于胰腺体尾部可行胰体尾加脾切除术。（3）肿瘤较大，范围包括胰头、颈、体时可行全胰切除术。5. 胰腺切除后残端吻合技术。胰腺切除后残端处理的目的是防止胰漏，胰肠吻合是常用的吻合方式，胰肠吻合有多种吻合方式，保持吻合口血运是减低胰漏发生的关键。6. 姑息性手术问题。对术前判断不可切除的胰腺癌患者，如同时伴有黄疸，消化道梗阻，全身条件允许的情况下可行姑息性手术，行胆肠，胃肠吻合。7. 并发症的处理及处理原则。（1）术后出血：术后出血在手术后24小时以内为急性出血，超过24小时为延时出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。①腹腔出血：主要是由于术中止血不彻底、术中低血压状态下出血点止血的假象或结扎线脱落、电凝痂脱落原因，关腹前检查不够，凝血机制障碍也是出血的原因之一。主要防治方法是手术中严密止血，关腹前仔细检查，重要血管缝扎，术前纠正凝血功能。出现腹腔出血时应十分重视，量少可止血输血观察，量大时在纠正微循环紊乱的同时尽快手术止血。②消化道出血：应激性溃疡出血，多发生在手术后3天以上。其防治主要是术前纠正患者营养状况，尽量减轻手术和麻醉的打击，治疗主要是保守治疗，应用止血药物，抑酸，胃肠减压，可经胃管注入冰正肾盐水洗胃，还可经胃镜止血，血管造影栓塞止血，经保守无效者可手术治疗。（2）胰瘘：凡术后7天仍引流出含淀粉酶的液体者应考虑胰瘘的可能，Johns Hopkins的标准是腹腔引流液中的胰酶含量大于血清值的3倍，每日引流大于50ml。胰瘘的处理主要是充分引流，营养支持。（3）胃瘫。①胃瘫目前尚无统一的标准，常用的诊断标准时经检查证实胃流出道无梗阻；胃液>800ml/d，超过10天；无明显水电解质及酸碱平衡异常；无导致胃乏力的基础疾病；未使用平滑肌收缩药物。②诊断主要根据病史、症状、体征，消化道造影、胃镜等检查。③胃瘫的治疗主要是充分胃肠减压，加强营养心理治疗或心理暗示治疗；应用胃肠道动力药物；治疗基础疾患和营养代谢的紊乱；可试行胃镜检查，反复快速向胃内充气排出，可2-3天重复治疗。（三）化学治疗。化学治疗的目的是延长生存期和提高生活质量。1. 辅助化疗。胰腺癌术后辅助化疗可延长生存。常用化疗药物为吉西他滨 1000mg/m2 静脉滴注>30分钟，每周1次，用2周停1周，21天一个周期，总共4周期（12周）。辅助化疗注意事项：胰腺癌的辅助化疗应当在根治术1月左右后开始；辅助化疗前准备包括腹部盆腔增强CT扫描，胸部正侧位相，外周血常规、肝肾功能、心电图及肿瘤标志物CEA，CA19-9等。化疗中及时观察并处理化疗相关不良反应。2. 姑息化疗。同辅助化疗。3.治疗效果。化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准（附件4）或RECIST疗效评价标准（附件5）。（四）放射治疗。放射治疗主要用于不可手术的局部晚期胰腺癌的综合治疗，术后肿瘤残存或复发病例的综合治疗，以及晚期胰腺癌的姑息减症治疗。1.治疗原则。（1）采用5-氟尿嘧啶或健择为基础的同步化放疗。（2）无远处转移的局部晚期不可手术切除胰腺癌，如果患者一般情况允许，应当给予同步化放疗，期望取得可手术切除的机会或延长患者生存时间。（3）非根治性切除有肿瘤残存患者，应当给予术后同步化放疗。（4）如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时，可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。（5）胰腺癌根治性切除术后无远处转移患者可以考虑给予术后同步化放疗。（6）不可手术晚期胰腺癌出现严重腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果患者身体状况允许，通过同步化放疗或单纯放疗可起到很好的姑息减症作用。（7）术后同步化放疗在术后4-8周患者身体状况基本恢复后进行。（8）放疗应采用三维适形或调强适形放疗技术以提高治疗的准确性以及保护胰腺周围的重要的正常组织和器官，骨转移患者姑息减症治疗可考虑使用常规放疗技术。2.防护。采用常规的放疗技术，应注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护，以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。3.治疗效果。化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。（五）胰腺癌分期治疗模式。1.可手术切除胰腺癌，可以考虑术后4-8周辅以同步化放疗。2.可手术胰腺癌术后有肿瘤残存，建议术后4-8周同步化放疗。3.如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法彻底手术时，可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。4.不可手术切除局部晚期胰腺癌，无黄疸和肝功能明显异常，患者身体状况较好，建议穿刺活检，再给予同步化放疗。5.局部晚期不可手术患者，存在黄疸和肝功能明显异常者，胆管内置支架或手术解除黄疸梗阻，改善肝功能后，如果患者身体状况允许，建议（5-Fu/吉西他滨）同步化放疗/单纯化疗。6.术后局部复发患者，无黄疸和肝功能明显异常，身体状况较好，建议（5-Fu/吉西他滨）同步化放疗，存在胆道梗阻和肝功能异常者，先解除胆道梗阻，改善肝功能再考虑治疗。7. 不可手术晚期胰腺癌出现严重腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果患者身体状况允许，可考虑同步化放疗或单纯放疗以减轻病人症状，改善生活质量。（六）介入治疗。1.介入治疗原则。（1）具备数字减影血管造影机。（2）必须严格掌握临床适应证。（3）必须强调治疗的规范化和个体化。2. 介入治疗适应证。（1）影像学检查估计不能手术切除的局部晚期胰腺癌。（2）因内科原因失去手术机会的胰腺癌。（3）胰腺癌伴肝脏转移。（4）控制疼痛、出血等疾病相关症状。（5）灌注化疗作为特殊形式的新辅助化疗。（6）术后预防性灌注化疗或辅助化疗。（7）梗阻性黄疸（引流术、内支架置入术）。3. 介入治疗禁忌证。（1）相对禁忌证：①造影剂轻度过敏。 ②KPS评分＜70分。 ③有出血和凝血功能障碍性疾病不能纠正及明显出血倾向者。 ④白细胞＜4000，血小板＜7万。（2）绝对禁忌证：①肝肾功能严重障碍：总胆红素＞51umol/L、ALT＞120U/L。②大量腹水、全身多处转移。③全身情况衰竭者。4. 介入治疗操作规范。（1）将导管分别选择性置于腹腔动脉、肠系膜上动脉行动脉造影，若可见肿瘤供血血管，经该动脉灌注化疗。（2）若未见肿瘤供血动脉，则根据肿瘤的部位、侵及范围及供血情况确定靶血管。原则上胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗；胰体尾部肿瘤多经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗。（3）如伴有肝脏转移，需同时行肝动脉灌注化疗或/和栓塞治疗。（4）用药：通常采用铂类、阿霉素类、吉西他滨单药或联合应用。药物剂量根据患者体表面积、肝肾功能、血常规等指标具体决定。5. 经动脉介入治疗（TAIT）为主的“个体化”方案。（1）伴有梗阻性黄疸的患者可行内支架置入术。（2）伴有腹腔或腹膜后淋巴结转移且引起症状的患者，可联合放射治疗。（七）支持治疗。支持治疗的目的是减轻症状，提高生活质量。1. 控制疼痛。疼痛是胰腺癌最常见的症状之一。首先需要明确疼痛的原因，对于消化道梗阻等急症常需请外科协助。其次要明确疼痛的程度，根据患者的疼痛程度，按时、足量口服鸦片类止痛药。轻度疼痛可口服消炎痛、扑热息痛、阿司匹林等非甾类抗炎药；中度疼痛可在非甾类抗炎药的基础上联合弱吗啡类如可待因，常用氨芬待因、洛芬待因等，每日3-4次；重度疼痛应及时应用口服吗啡，必要时请放射治疗科协助止痛；避免仅仅肌肉注射杜冷丁等。注意及时处理口服止痛药物的不良反应如恶心呕吐、便秘、头晕头痛等。2. 改善恶液质。常用甲羟孕酮或甲地孕酮以改善食欲，注意营养支持，及时发现和纠正肝肾功能不全和水、电解质紊乱。五、诊疗流程和随访（一）胰腺癌诊疗流程。胰腺癌诊断与治疗的一般流程（附件6）。（二）随访。对于新发胰腺癌患者应建立完整的病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后2年内每3个月、2年后每6个月随访一次，复查血常规、肝肾功能、血清肿瘤标志物、腹部CT/B超、胸片，直至5年，以后每年复查1次，复查血常规、肝肾功能、血清肿瘤标志物、腹部CT/B超、胸片。介入治疗后3至6周进行随访，疗效判定采用国际通用实体瘤治疗疗效评价标准。治疗间隔通常为1月-1.5月，或根据患者再发疼痛时间决定重复TAIT的时间。

一、范围本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。二、术语和定义直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。三、缩略语下列缩略语适用于本指南TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术CEA：（cancinoembryonic antigen）癌胚抗原四、规范化诊断流程略五、结肠癌治疗流程略六、诊断依据（一）高危人群。有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn病；有盆腔放射治疗史者。（二）临床表现及体征。临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。1．右侧结肠癌临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。2．左侧结肠癌早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。3．直肠刺激症状便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。4．直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查是动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。（三）辅助检查。1．纤维结肠镜检查是诊断结肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。纤维结肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，作多点取材。如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者，应重复取材以免漏诊。2．X线检查气钡双重对比造影X线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。它能过提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型。结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主要表现为病变区结肠袋消失，充盈缺损，管腔狭窄，粘膜紊乱及破坏，溃疡形成，肠壁僵硬，病变多局限，与正常肠管分界清楚。隆起型多见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，成分叶状或菜花状表面不规则。溃疡型表现为不规则充盈缺损及腔内龛影，周围粘膜皱襞紊乱，不规则破坏。浸润型癌多见于左侧结肠，肠管呈向心性或偏心性狭窄，肠壁增厚，由于肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平。3．B型超声波检查结肠癌时腹部B型长生扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，故应列为术前常规检查的内容之一。4．CT扫描检查腹盆腔CT检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等指导术前选择合理的治疗方案提供较可靠依据。5．胸部X线检查应包括胸部正位和侧位片，排除肺转移。6．实验室检查（1）大便潜血检查：此种方法简便易行，可作为结肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查，应连续3次检查为宜，对于阳性可疑患者进一步作纤维结肠镜检查。（2）血清肿瘤标志物，血清CEA水平与病变范围呈正相关，有一定的假阳性及假阴性，不适合作为普查及早期诊断，但对估计预后，监测疗效及复发有一定的帮助。七、结直肠癌的分类和分期略二） 结直肠癌的分期。1．Dukes分期1932年提出的直肠癌Dukes分期由于简单易行且对预后有一定的指导意义，因此目前仍被应用。直肠癌Dukes分期：Dukes A期：肿瘤局限于肠壁内；Dukes B期：肿瘤侵犯至肠壁外；Dukes C期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。2．TNM分期AJCC提出的TNM分类和分期系统对结直肠癌的预后有更好的预示意义。TNM分期（AJCC, 2002）原发肿瘤（T）分期Tx： 原发肿瘤无法评估；T0： 没有原发肿瘤的证据；Tis： 原位癌：上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下层；T1： 肿瘤侵及粘膜下层；T2： 肿瘤侵及肠壁固有肌层；T3： 肿瘤侵透固有肌层并侵达浆膜下，或原发病灶位于无浆膜层的结肠、直肠时、肿瘤已侵达结肠旁或直肠旁组织；T4： 肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器* 。（注：* 如肿瘤和其他脏器（包括其他结肠和直肠段）发生粘连为T4；如粘连处镜下检查未发现肿瘤细胞为pT3；血管（vascular）和淋巴管（lymphatic）侵润可使用V和L注明） 淋巴结转移（N）分期Nx： 区域淋巴结无法评估；N0： 区域淋巴结无转移；N1： 1～3个区域淋巴结转移；N2： ≥4个区域淋巴结转移 。远处转移（M）分期M0： 无远处转移；M1： 有远处转移。八、诊断和鉴别诊断凡40岁以上有以下任一表现的人群：Ⅰ级亲属有结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血实验阳性者；以下五种表现具两项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此人群行纤维结肠镜检查或气钡双重对比灌肠造影X线摄片检查可明确诊断。鉴别诊断：盲肠癌与升结肠癌易被误诊为慢性阑尾炎、阑尾包块、上消化道出血、缺铁性贫血等。肝曲结肠癌或右侧份横结肠癌可引起右上腹不适、痛，常被误诊为胆石症，左半结肠癌易被误诊为慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、便秘、痔等。对于有便血、便频、便细、粘液便等症状的患者予以高度警惕，必须进一步检查排除直肠癌的可能性。应进行有步骤地进行各项检查。通过直肠指诊、内镜检查及病理检查可明确诊断。在临床中对于拟诊内痔、息肉、肠炎及慢性痢疾的患者，应常规行直肠指诊，除外直肠癌后，方可按以上疾病治疗。九、手术治疗治疗原则：临床上一般应采取以手术为主的综合治疗原则。根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。要合理地应用现有的治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。结直肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗和化学治疗及靶向治疗。（一）手术治疗适应症。1．全身状态和各脏器功能可耐受手术。2．肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器，但可以整块切除，区域淋巴结能完整清扫。3．已有远处转移，如肝转移、卵巢转移、肺转移等，但可全部切除，可酌情同期或分期切除转移灶。4．广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术。（二）手术治疗禁忌症。1．全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。2．广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。（三）外科治疗方法的选择。1．结肠癌根治性手术应将原发性病灶与所属引流区淋巴结作整块切除。为了减少及防止肿瘤复发：（1）手术切缘应保证足够的无肿瘤侵犯安全范围，切除肿瘤两侧包括足够的正常肠段。如果肿瘤侵犯周围组织或器官，需要一并切除，还要保证切缘足够而且同时清除所属区域淋巴结。切除肿瘤两侧5～10cm正常肠管已足够，然而为了清除可能转移的区域肠壁上、结肠旁淋巴结，以及清除系膜根部引流区域淋巴结需结扎主干血管，切除肠段范围亦根据结扎血管后的血流而定；（2）完全清除引流区域淋巴结；（3）避免挤压肿瘤；（4）防止肠腔内播散。2．梗阻性结肠癌的手术处理原则（1）右侧结肠癌并发急性梗阻时应尽量争取作右半结肠一期吻合术。（2）对右侧结肠癌局部确已无法切除时，可选作末端回肠与横结肠侧侧吻合术（内转流术）；（3）左侧结肠癌引起的急性梗阻在条件许可时应尽量一期切除。（4）对肿瘤无法切除的左侧结肠癌可选作内转流术或横结肠造口术。直肠癌的治疗原则：手术切除是直肠癌的主要治疗方法，术前同步放化疗可降低肿瘤分期，在一定程度上降低局部复发率和提高保肛率。3．直肠癌局部切除手术指征（严格把握）（1）肿瘤占据肠腔小于30％（2）肿瘤直径＜3cm（3）T1病变（4）无血管淋巴管浸润或神经浸润（5）高～中分化（6）治疗前无淋巴结肿大的影像学证据（腔内超声和MRI）术后病理如果为T2或者T1伴有切缘阳性、血管淋巴管侵润、分化差则应经腹切除。4．经腹直肠癌根治性切除术全直肠系膜切除术（TME）为中低位直肠癌手术的“金标准”。是指在直视下锐性解剖盆筋膜脏层和壁层间的特定间隙，完整切除脏层筋膜内的全部组织，包括直肠系膜内的血管淋巴管结构、脂肪组织和直肠系膜筋膜，保留自主神经功能。切除肿瘤下缘以下4～5cm的直肠系膜或达盆膈，下段直肠癌（距离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管至少2cm。十、转移灶的处理肝转移：完整切除必需考虑到肿瘤范围和解剖学上的可行性，剩余肝脏必需能够维持足够功能。达不到R0切除的减瘤手术不做推荐。无肝外不可切除病灶。新辅助治疗后不可切除的病灶可以重新评价切除可行性。转移瘤的所有原始部位需能被切除。肝切除是结直肠可切除肝转移瘤的一种治疗方法。当所有已知病灶均可用消融处理时方可考虑应用消融技术。孤立肝转移留的预后由于多发肝转移。全身化疗无效或化疗期间肝转移进展，可行肝动脉灌注化疗及化疗栓塞术治疗，不应常规应用。原发灶必需能根治性切除。某些患者可以考虑多次切除。肺转移：完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能够维持足够功能。有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移留的切除。原发灶必须能根治性切除，某些患者可考虑多次切除。十一、结直肠癌的放射治疗(不具备放疗条件转上级医院)（一）放射治疗适应症。对于可手术切除结肠癌，术前术后辅助放疗无意义。放疗用于结肠癌仅限于以下情况：1．局部肿瘤外侵固定无法手术；2．术中局部肿瘤外侵明显，手术无法切净予以银夹标记；3．晚期结肠癌骨或其他部位转移引起疼痛时姑息止痛治疗；4．如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时，也可考虑术中局部照射再配合术后放疗；5．除晚期结肠癌姑息止痛治疗之外，结肠癌的放疗应当基于5-Fu之上的同步化放疗。（二）直肠癌的放射治疗。放射治疗主要用于可手术直肠癌术前术后辅助治疗，不可手术的局部晚期直肠癌的综合治疗，以及晚期直肠癌的姑息减症治疗1．直肠癌放疗使用原则（1）采用5-氟尿嘧啶基础之上的同步化放疗；（2）放疗可采用三维适形放疗或常规照射技术；（3）术后辅助治疗病例在术后4周，身体基本恢复后进行；(4)术前放化疗病例应在取得病理证实后进行。2．直肠癌分期治疗模式（1）I期（T1-2N0M0）经肛切除术后，如果为T1存在高风险因素（分化差、脉管淋巴管受侵、切缘阳性）或T2病例应给予术后同步化放疗。（2）II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），术前同步放化疗或术后同步放化疗都是该部分患者的标准治疗。（3）T4或N2病例术前同步放化疗对提高手术切除率和局部控制率更有优势，低位直肠癌通过术前同步放化疗能提高保肛率。（4）IV期（T1-4N0-2M1），可手术切除的晚期直肠癌（局限于肝或肺的转移灶以及盆腔原发灶可手术切除），如果病理分期为T3-4N1-2M1，建议术后辅助化疗后行盆腔同步化放疗。（5）术后局部复发可再次手术切除病例，如果再分期为II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），且既往未曾接受放疗，建议术后同步化放疗不能手术切除的、复发无法手术切除的、或高龄、合并严重并发症无法手术的直肠癌，进行同步放化疗，可以缓解症状，提高生存质量并延长生存时间，部分病例可转为可手术切除。（6）如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时，可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。（7）骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果病人身体状况允许，可考虑局部放疗以减轻病人症状，改善生活质量。十二、内科治疗（一）辅助化疗。1．辅助化疗的适应症III期结肠癌术后应行辅助化疗。辅助化疗可使III期结肠癌患者术后的总生存提高10%-15%。II期结肠癌的术后辅助治疗尚无肯定的结论，一般认为辅助治疗对生存率的提高小于5%。对具有以下预后不良因素的高危II期结肠癌患者应推荐术后辅助化疗，包括T4（IIB期）、组织学分级3或4级、脉管瘤栓、术前肠梗阻或穿孔、淋巴结检出数目<12个或切缘不净。II及III期直肠癌术后均推荐辅助化疗。2．辅助化疗方案5-FU/CF；希罗达单药；奥沙利铂+5-FU/CF；不推荐伊立替康作为结直肠癌术后的辅助治疗。3．辅助化疗的时间目前推荐结直肠癌术后辅助化疗的时间为6个月。（二）转移性结直肠癌的全身化疗。化疗可以延长转移性结直肠癌患者的生存时间，提高生活质量，并可使部分无法手术切除的转移灶转变为可手术切除。结直肠癌化疗最常用的药物包括氟尿嘧啶类化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他滨）、奥沙利铂和伊立替康。氟尿嘧啶类药物往往与奥沙利铂或伊立替康组成联合方案应用。奥沙利铂和伊立替康治疗转移性结直肠癌的疗效相近，与氟尿嘧啶联合的有效率30%-50%。但两者的不良反应不同，奥沙利铂的剂量限制性毒性是外周神经毒性，而伊立替康的剂量限制性毒性是迟发性腹泻和中性粒细胞减少。对于一般状况良好（ECOG 0-1）的患者，一线化疗可选择奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物。二线化疗可选择一线未用过的恰当药物。对于ECOG评分为2的患者，可采用5-FU或希罗达单药化疗。对于一般情况较差（ECOG评分≥3）者可积极给与最佳支持治疗（BSC），包括缓解疼痛、营养支持等。十三、随访应该对治疗后的结直肠癌病人进行定期的复查和随访。术后前2年内每3个月复查1次，以后每6个月1次，共5年，进行详细问诊和体格检查，肝脏B 超及CEA等肿瘤标志物检测。高危复发病人可考虑每年1次胸腹盆CT检查（共3年）。术后1年内结肠镜检查，若无异常，每3年时再复查1次；如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后3～6个月结肠镜检查。低位前切除者5年内每6个月进行1次直肠镜检查。

近年来,胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)诊断治疗和研究进步迅速为了推动GIST的规范化诊断和治疗,建立包括病理科放射科外科和肿瘤内科等临床多学科的合作模式,有必要制定专家共识或临床实践指南作为重要参考对此,既往的中国GIST诊断治疗专家共识(2009年版)曾经发挥了积极作用2010年9月,在CSCO学术年会期间,胃肠间质瘤专家委员会建议对于该专家共识(2009年版)进行更新,之后广泛征求意见,多次组织讨论和进行修改,最近又根据2011年的最新资料进一步补充,形成本文,现予公布 一 病理诊断原则 (一)GIST的定义 GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体?琢(PDGFRA)基因驱动;组织学上多由梭形细胞上皮样细胞偶或多形性细胞,排列成束状或弥漫状图像,免疫组化检测通常为CD117或DOG-1表达阳性 (二)对标本的要求 手术后的标本必须及时固定,标本离体后应在30 min内送至病理科,采用足够的中性10%甲醛液(至少3倍于标本体积)完全浸泡固定[1]对于长径大于或等于2 cm的肿瘤组织,应该每隔1 cm予以切开,达到充分固定固定时间应为12~48 h,以保证后续的免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性有条件的单位,应留取新鲜组织妥善冻存,以备日后进行分子遗传学研究之用 (三) GIST的病理诊断依据 1. 基本诊断:在组织学上,依据细胞形态可将GIST分为3大类:梭形细胞型(70%)上皮样细胞型(20%)和梭形细胞(或上皮样细胞)混合型(10%)免疫组化检测CD117阳性率约95%,DOG-1阳性率98%,CD34阳性率70%,α-SMA阳性率40%,S-100蛋白阳性率5%,以及Desmin阳性率2%[2-4]诊断思路和标准:(1)对于组织学形态符合GIST,同时CD117阳性的病例,可以做出GIST的诊断;(2)对于组织学形态符合GIST,但是CD117阴性和DOG-1阳性的肿瘤,可以做出GIST的诊断;(3)组织学形态符合GISTCD117和DOG-1均为阴性的肿瘤,应交由专业的分子生物学实验室检测是否存在c-kit或PDGFRA基因的突变,以协助明确GIST的诊断如果存在该基因的突变,则可做出GIST的诊断;(4)对于组织学形态符合GIST,但CD117和DOG-1均为阴性,并且无c-kit或PDGFRA基因突变的病例,如果能够排除平滑肌肿瘤神经源性肿瘤等其他肿瘤,可以做出GIST可能的诊断见图1 2.基因检测:应该在符合资质的实验室进行基因检测,推荐采用聚合酶链式反应(PCR)扩增-直接测序的方法,以确保检测结果的准确性和一致性基因突变检测十分重要,有助于一些疑难病例的诊断预测分子靶向治疗药物的疗效和指导临床治疗专家委员会推荐存在以下情况时,应该进行基因学分析:(1)所有初次诊断的复发和转移性GIST,拟行分子靶向治疗;(2)原发可切除GIST手术后,中-高度复发风险,拟行伊马替尼辅助治疗;(3)对疑难病例应进行c-kit或PDGFRA突变分析,以明确GIST的诊断;(4)鉴别NF1型GIST完全性或不完全性Carney三联症家族性GIST以及儿童GIST;(5)鉴别同时性和异时性多原发GIST[5] 检测基因突变的位点,至少应包括c-kit基因的第11913和17号外显子以及PDGFRA基因的第12和18号外显子大多数GIST(65%~85%)的基因突变发生在c-kit基因的第11号或第9号外显子[6-8]对于经济承受能力有限的患者,在鉴别诊断时,可优先检测这两个外显子;但是,对于继发耐药的患者,宜增加检测c-kit基因的131417和18外显子 3. 原发完全切除GIST的危险度评估:对于局限性GIST危险度的评估,应该包括原发肿瘤的部位肿瘤的大小核分裂像以及是否发生破裂等既往采用2002版美国国立卫生署(NIH)的危险度分级[3],包括肿瘤的大小和每50个高倍镜视野下的核分裂数(表1的数据依据物镜数值孔径为0.65的显微镜镜头;强调必须计数核分裂像较丰富的50个高倍视野)多项回顾性研究业已证实,上述两项指标与GIST的预后明显相关;同时也发现,仅仅依赖这两项指标预测GIST患者的预后是不充分的因此,2008年4月,NIH专家组重新讨论了原发GIST切除后的风险分级,并达成新的共识;在2008版新的危险度分级中,将原发肿瘤部位(非原发于胃的GIST较原发胃的GIST预后差)和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标[9] 有些专家认为:在临床实际工作中,仅依靠上述因素去评估GIST危险分级仍然可能存在不足,其他肿瘤病理学特征,比如瘤细胞显著异型肿瘤侵犯深度周围脏器受侵程度(注意:周围脏器浸润不属于局限性GIST,而是进展性GIST)脉管和神经浸润以及瘤栓形成等,对于GIST生物学行为的评估分期以及分级等也具有重要的参考价值[10-14] 完全切除的局限性GIST,可以依据形态学特征区分为良性潜在恶性和恶性诊断恶性GIST的最低标准为出现以下形态特征之一:(1)瘤细胞显著异型,肿瘤性坏死,肌层浸润,围绕血管呈古钱币样生长,核分裂像大于或等于10个/50 HPF;(2)黏膜浸润神经浸润脂肪浸润血管浸润和淋巴结转移等;具有以上指征越多,其恶性程度越高如果没有上述形态学特点,但是瘤体较大细胞较丰富和出现少量核分裂像者,可视为潜在恶性GIST至于瘤体积小细胞稀疏和无异型的GIST,往往合并于消化道上皮性恶性肿瘤,可视为良性GIST这一形态学规律与生物学行为的关系有助于指导辅助治疗和评估预后,但是还需要进一步的循证医学证据的充分支持和结合临床情况 (四) 规范GIST病理诊断报告 病理报告应该规范和细致,必须准确地描述原发部位肿瘤大小核分裂像和肿瘤破裂,还要记录其他提示恶性的指标,包括切缘情况危险度评估免疫组化检测以及与预后相关的其他病理参考指标等重要信息(穿刺标本除外)对于手术中影响预后的指标,外科手术医师应该注意描述和提供 二 外科治疗原则 (一) 活检原则 估计手术能够完整切除且不严重影响相关脏器的功能者,可以直接进行手术近年的NCCN指南已经明确,如果要进行新辅助治疗,需要取活检[15]应该注意不适当的活检可能引起肿瘤的破溃出血和增加肿瘤播散的危险性;尤其对于部位较深的,如肿瘤位于十二指肠,进行活检需慎重 1. 手术前活检:(1)对于大多数可以完整切除的GIST,手术前不推荐常规活检或穿刺(2)需要联合多脏器切除者,或手术后可能影响相关脏器功能者,术前可考虑行活检以明确病理诊断,且有助于决定是否直接手术,还是术前先用药物治疗(3)对于无法切除或估计难以获得R0切除的病变,拟采用术前药物治疗者,应先进行活检(4)经皮穿刺,适用于肿瘤已经播散或复发的患者(5)初发且疑似GIST者,术前如需明确性质(如排除淋巴瘤),首选超声内镜引导下穿刺活检;超声内镜引导下进行的穿刺活检,造成脓内种植的概率甚小(6)对于直肠和盆腔肿物,如需术前活检,推荐经直肠前壁穿刺活检(7)活检应该由富有经验的外科医师操作 2. 细针活组织检查:在超声引导下细针穿刺(EUS-FNA),与手术标本的免疫组化染色表达一致性可以达到91%,诊断准确性达到91%对有高危EUS特征的患者不行穿刺活检,直接手术切除病灶 3. 内镜活组织检查:依靠内镜下引导活检常难以明确病理诊断,因为只有GIST累及黏膜时才有可能取到肿瘤组织,且偶可导致肿瘤严重出血,需要慎行 4.术中冰冻活检:不推荐常规进行术中进行冰冻活检,除非手术中怀疑GIST有周围淋巴结转移或不能排除其他恶性肿瘤 (二) GIST的手术适应证 (1)对于肿瘤最大径线超过2 cm的局限性GIST,原则上可行手术切除;而不能切除的局限性GIST,或临界可切除,但切除风险较大或严重影响脏器功能者,宜先行术前药物治疗,待肿瘤缩小后再行手术(2)对于肿瘤最大径线小于或等于2 cm的可疑局限性GIST,有症状者应进行手术位于胃的无症状GIST,一旦确诊后,应根据其表现确定超声内镜风险分级(不良因素为边界不规整溃疡强回声和异质性)如合并不良因素,应考虑切除;如无不良因素,可定期复查超声内镜位于直肠的GIST,由于恶性程度较高,且肿瘤一旦增大,保留肛门功能的手术难度相应增大,倾向于及早手术切除(3)复发或转移性GIST,分以下几种情况区别对待:①未经分子靶向药物治疗,但估计能完全切除且手术风险不大,可推荐药物治疗或考虑手术切除全部病灶②分子靶向药物治疗有效,且肿瘤维持稳定的复发或转移性GIST,估计在所有复发转移病灶均可切除的情况下,建议考虑手术切除全部病灶③局限性进展的复发转移性GIST,鉴于分子靶向药物治疗后总体控制比较满意,常常只有单个或少数几个病灶进展,可以考虑谨慎选择全身情况良好的患者行手术切除术中将进展病灶切除,并尽可能切除更多的转移灶,完成较为满意的减瘤手术④分子靶向药物治疗下广泛性进展的复发转移性GIST,原则上不考虑手术治疗⑤姑息减瘤手术只限于患者能耐手术并预计手术能改善患者生活质量的情况(4)急诊手术适应证:在GIST引起完全性肠梗阻消化道穿孔保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时,须行急诊手术 (三) GIST的手术原则 1. 手术原则:(1)手术目标是尽量争取达到R0切除如果初次手术仅为R1切除,预计再次手术难度低并且风险可以控制,不会造成主要功能脏器损伤的,可以考虑二次手术在完整切除肿瘤的同时,应避免肿瘤破裂和术中播散GIST很少发生淋巴结转移,除非有明确淋巴结转移迹象,一般情况下不必常规清扫(2)肿瘤破溃出血原因之一为较少发生的自发性出血,另外是手术中触摸肿瘤不当造成破溃出血,因此术中探查要细心轻柔(3)对于术后切缘阳性,目前国内外学者倾向于采用分子靶向药物治疗 2. 腹腔镜手术:腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植,所以不推荐常规应用如果肿瘤直径小于或等于5 cm,可以考虑在有经验的中心进行腹腔镜切除[16]推荐术中使用“取物袋”,特别注意避免肿瘤破裂播散对于大于5 cm的肿瘤,除了临床研究需要外,原则上不推荐进行腹腔镜手术[17] 3. 胃GIST手术:一般采取局部切除楔形切除胃次全切除或全胃切除,切缘1~2 cm满足R0切除要求即可近端胃切除术适用于GIST切除缝合后可能造成贲门狭窄者多病灶巨大的GIST或同时伴发胃癌时,可以采取全胃切除,否则应尽量避免全胃切除术单灶性病变,估计需全胃切除者可先行术前药物治疗;联合脏器切除应该在保障手术安全和充分考虑脏器功能的前提下,争取达到R0切除胃GIST很少发生淋巴结转移,一般不推荐常规进行淋巴结清扫[18] 4. 小肠GIST手术:对于直径2~3 cm的位于小肠的GIST,如包膜完整无出血坏死者可适当减少切缘距离小肠间质瘤相对较小,切除后行小肠端端吻合即可,有时肿瘤与肠系膜血管成为一体,以空肠上段为多见,无法切除者,可药物治疗后再考虑二次手术10%~15%的病例出现淋巴结转移,要酌情掌握所属淋巴结清扫范围小肠GIST可有淋巴结转移,宜酌情清扫周围淋巴结 5. 十二指肠和直肠GIST手术:十二指肠和直肠GIST手术应根据原发肿瘤的大小部位肿瘤与周围脏器的粘连程度以及有无瘤体破裂等情况综合考虑,决定手术方式十二指肠的GIST,可行胰十二指肠切除术局部切除及肠壁修补十二指肠第34段及近端部分空肠切除胃大部切除等直肠的GIST,手术方式一般分为局部切除直肠前切除和直肠腹会阴联合根治术近年来,由于分子靶向药物的使用,腹会阴根治术日益减少,推荐适应证为:(1)药物治疗后肿瘤未见缩小;(2)肿瘤巨大,位于肛门5 cm以下,且与直肠壁无法分离;(3)复发的病例,在经过一线二线药物治疗后,未见明显改善影响排便功能者 6. 胃肠外GIST手术:目前认为,胃肠外GIST对于常规的放疗和化疗均不敏感,外科手术仍为首选的治疗方式,手术治疗的彻底性与疾病预后密切相关,推荐行病灶的整块完整切除[19-21]在部分患者中,肿瘤可与周围组织广泛粘连或播散,有时也可采用活检术或姑息性手术,以达到明确诊断或减瘤而缓解症状的目的[1] 7. GIST内镜下治疗原则:由于GIST起源于黏膜下,生长方式多样,内镜下恐难行根治性切除,且并发症高,不常规推荐 三 分子靶向药物治疗原则 (一) GIST术前治疗 1. 术前治疗的意义:目前,有关GIST术前治疗的临床试验,多为小规模的回顾性研究或病例报道在2010年NCCN第2版软组织肉瘤临床实践指南中,专家组建议将“新辅助治疗”改名为“术前治疗”,2011年NCCN指南予以沿用,经过讨论,专家共识同意采用后一术语术前治疗的主要意义[15,17,22]:减小肿瘤体积,降低临床分期;缩小手术范围,避免不必要的联合脏器切除,降低手术风险,同时增加根治性切除机会;对于特殊部位的肿瘤,可以保护重要脏器的结构和功能;对于瘤体巨大,术中破裂出血风险较大的患者,可以减少医源性播散的可能性 2. 术前治疗的适应证[15,17,22]:(1)术前估计难以达到R0切除;(2)肿瘤体积巨大(大于10 cm),术中易出血破裂,可能造成医源性播散;(3)特殊部位的肿瘤(如胃食管结合部十二指肠低位直肠等),手术易损害重要脏器的功能;(4)肿瘤虽可以切除,但估计手术风险较大,术后复发率死亡率较高;(5)估计需要进行多脏器联合切除手术 3. 术前治疗时间治疗剂量及手术时机选择:在药物治疗期间,应定期(每3个月)评估治疗效果,推荐使用Choi标准[23]或参考RECIST(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)标准[24]对于术前治疗时间,专家委员会尚未获得一致的共识一般认为,给予伊马替尼术前治疗6个月左右施行手术比较适宜[17]过度延长术前治疗时间可能会导致继发性耐药 术前治疗时,推荐伊马替尼的初始剂量为400 mg/d[25]对于肿瘤进展的患者,应综合评估病情,尚可手术者(有可能完整切除病灶),应及时停用药物,及早手术干预;不能手术者,可以按照复发转移患者采用二线治疗 4. 术前停药时间及术后治疗时间:建议术前停药1周左右,待患者的基本情况达到要求,即可考虑进行手术术后,原则上只要患者胃肠道功能恢复且能耐受药物治疗,应尽快进行药物治疗对于R0切除者,术后药物维持时间可以参考辅助治疗的标准;对于姑息性切除或转移复发患者(无论是否达到R0切除),术后治疗与复发转移未手术的GIST患者相似 (二) GIST术后辅助治疗 1. 辅助治疗适应证:目前推荐有中高危复发风险患者作为辅助治疗的适合人群美国外科协会(ASOCOG)Z9001研究证明,具有复发危险因素的GIST完整切除后,应用伊马替尼辅助治疗1年可明显改善患者的无复发生存率[26]国内学者的两项研究也证实,伊马替尼辅助治疗在中高危GIST患者中获益[27-28]ASOCOG Z9001亚组分析提示,不同基因突变类型患者应用辅助治疗的获益存在差异,c-kit外显子11突变与PDGFRA非D842V患者行辅助治疗可以获益;同时,尚没有充分证据显示c-kit外显子9突变GIST能否从辅助治疗中获益;而PDGFRA D842V突变与野生型GIST行辅助治疗未能获益[29]SSGXVIII/AIO研究结果也重复证实了这一结论 2.辅助治疗剂量和时限:根据ASOCOG Z9001以及SSGXVIII/AIO研究结果[26,30],目前推荐伊马替尼辅助治疗的剂量为400 mg/d;治疗时限:对于中危患者,应至少给予伊马替尼辅助治疗1年;高危患者,辅助治疗时间为3年ASCOGZ9000与Z9001研究中,患者接受伊马替尼辅助治疗1年停药后,GIST复发率明显升高[26,31];而SSGXVIII/AIO研究结果显示,高度复发风险GIST患者术后接受伊马替尼辅助治疗3年与1年比较,可以进一步改善无复发生存率与总生存期[30]国内研究提示,中高危的GIST患者采用伊马替尼辅助治疗3年与单独接受手术患者相比,可以改善3年无复发生存率与总生存期[28] (三) 转移复发或不可切除GIST的治疗 1. 伊马替尼一线治疗:伊马替尼是转移复发或不可切除GIST的一线治疗药物,初始推荐剂量为400 mg/dB2222试验结果表明,伊马替尼治疗转移复发GIST的客观疗效高,并且能够明显地改善患者的中位总生存期[32] EORTC62005研究中,c-kit外显子9突变患者的初始治疗,应用伊马替尼800 mg/d与400 mg/d比较获得了更长的无进展生存期[33]推荐初始治疗给予高剂量伊马替尼鉴于国内临床实践中多数患者无法耐受伊马替尼800 mg/d治疗,因此,对于c-kit外显子9突变的国人GIST患者,初始治疗可以给予伊马替尼600 mg/d 对于转移复发或不可切除GIST,如伊马替尼治疗有效,应持续用药,直至疾病进展或出现不能耐受的毒性法国肉瘤协作组的BFR14临床研究[34]结果表明,中断伊马替尼治疗将导致病情反复,肿瘤快速进展 伊马替尼的常见不良反应有水肿胃肠道反应白细胞减少贫血皮疹肌肉痉挛以及腹泻等[32-33]大多数不良反应为轻至中度,多在用药的前8周出现,呈一过性和自限性,对症支持治疗即可改善 2. 伊马替尼标准剂量失败后的治疗选择:如果在伊马替尼治疗期间发生肿瘤进展,首先应确认患者否遵从了医嘱,即在正确的剂量下坚持服药;在除外患者的依从性因素后,应该参照以下原则处理(1)局限性进展:表现为伊马替尼治疗期间,部分病灶出现进展,而其他病灶仍然稳定甚至部分缓解局限性进展的GIST,在手术可以完整切除局灶进展病灶的情况下,建议实施手术治疗,术后可继续原剂量伊马替尼或增加剂量治疗小样本的临床观察提示,局限性进展患者接受肿瘤完整切除术后继续服用伊马替尼,可以有较好的无疾病进展期与总生存期获益[35-37]GIST广泛进展时,不建议采取手术;未能获得完整切除时,后续治疗应遵从GIST广泛性进展的处理原则对于部分无法实施手术的GIST肝转移患者,动脉栓塞与射频消融治疗也可以考虑作为辅助治疗方式[38-39];而不宜接受局部治疗的局灶性进展患者,可以增加伊马替尼剂量或者给予舒尼替尼治疗(2)广泛性进展:对于应用标准剂量的伊马替尼治疗后出现广泛进展者,建议增加伊马替尼剂量或换用舒尼替尼治疗①伊马替尼增加剂量:EORTC62005和S0033研究均显示,对于广泛进展的GIST的患者,增加伊马替尼剂量到800 mg,有1/3的患者可以再次临床获益[33,40];2010年NCCN指南第2版指出,可以采用伊马替尼400 mg bid伊马替尼增加剂量后,有关不良反应会相应增加我国GIST患者对600 mg/d伊马替尼的耐受性较好,与国外报道800 mg/d剂量的疗效相似[41]因此推荐国人GIST患者优先增量为600 mg/d②舒尼替尼治疗:A6181004研究显示,对于伊马替尼治疗进展或不能耐受的患者,应用舒尼替尼二线治疗仍然有效,能够改善疾病进展时间和总生存期[42-43]舒尼替尼的用药剂量和方式尚缺乏随机对照研究的证据,37.5 mg/d连续服用与50 mg/d(4/2)方案均可选择舒尼替尼的主要不良反应包括贫血粒细胞减少血小板减少手足综合征高血压口腔黏膜炎乏力以及甲状腺功能减退等;多数不良反应通过支持对症治疗或暂时停药可以获得缓解恢复,但是少数严重者需要停用舒尼替尼 3. 伊马替尼与舒尼替尼治疗失败后的维持治疗:伊马替尼与舒尼替尼治疗均进展的GIST患者,建议参加新药临床研究,或者考虑给予既往治疗有效且耐受性好的药物进行维持治疗;也可以考虑使用其他分子靶向药物,如索拉非尼可能有一定的治疗效果[44],但是需要更多的临床研究证据支持 (四) c-kit和PDGFRA基因突变与分子靶向治疗疗效的相关性 一般认为,c-kit和PDGFRA突变类型可以预测伊马替尼的疗效,其中c-kit外显子11突变者的疗效最佳[32];PDGFRA D842V突变可能对伊马替尼与舒尼替尼治疗原发性耐药[45]舒尼替尼治疗原发c-kit外显子9突变和野生型GIST患者的生存获益优于c-kit外显子11突变患者;治疗继发性c-kit外显子1314突变者疗效优于继发c-kit外显子1718突变者[46] (五) 血药浓度的监测 如果有条件,建议对下列患者进行伊马替尼血药浓度检测:(1)伊马替尼400 mg/d一线治疗进展的患者;(2)药物不良反应较重的患者;(3)未遵从医嘱定期定量服药的患者 B2222研究亚组分析证实,如果GIST患者的血浆伊马替尼浓度低于1100 ng/ml,临床疗效降低,疾病很快进展[47]对伊马替尼血药浓度较低的患者增加剂量治疗能否进一步改善疗程效,需要临床研究证实 (六) 药物疗效的判断 1. 原发性耐药与继发性耐药的定义:原发性耐药的定义为接受伊马替尼一线治疗3~6个月之内发生肿瘤进展;如采用Choi标准评估,推荐观察时间为3个月继发性耐药的定义为初始接受伊马替尼或舒尼替尼治疗获得肿瘤缓解或稳定后,随着治疗时间的延长再次出现肿瘤进展 2. 改良的Choi疗效评估标准:GIST靶向治疗有效者的组织成分改变较早,常以坏死出血囊变及黏液变为主要表现,有时体积缩小可以不明显甚至增大以往采用的细胞毒药物疗效评价标准RECIST标准,仅考虑体积变化因素,存在明显的缺陷Choi等[23]结合长径和CT的Hu值提出新的标准(表2),一些研究表明其评效能力优于RECIST标准本共识建议对于治疗早期肿瘤体积缩小不明显甚或增大者,应补充测量CT的Hu值,参照Choi标准进行评价 3. CT扫描和测量规范: (1)扫描范围:应该由膈顶至盆底,包括整个腹盆腔区域(2)扫描参数:检查前12 h禁食禁水;以3~4 ml/s的速度静脉注射非离子造影剂,单排螺旋CT于3060 s扫描,多排螺旋CT于注药后2040及60 s分别扫描;要求簿层扫描,层厚小于或等于5 mm(3)长径和CT值测量方法:轴位图像测量肿瘤最大径线;增强静脉期,于肿瘤最大层面采用曲线边缘描记法获得肿瘤整体CT值(Hu)原则上要求进行增强扫描如有禁忌,建议改行MRI扫描,可较CT平扫更敏感地检出病变,并可发现囊变黏液变等早期组织学改变 4. PET-CT的应用: PET-CT扫描将分子影像学与形态影像学紧密结合,是目前评估分子靶向药物治疗GIST疗效最敏感的手段,具有重要的价值,有条件者应该积极应用;但由于机器设备还不够普及,且价格较昂贵,尚未明确地写入国际指南,暂不作为常规手段 5. MRI的应用:MRI具有高软组织分辨率和组织含水量敏感的特点,是除PET-CT之外另一项可以提供功能定量指标的影像学手段;磁共振扩散加权成像(DW-MRI)是其中研究较为成熟的技术之一,但其确切的临床意义有待进一步证实 (七) 随访原则 对所有GIST患者均需建立完整的病例档案,进行系统的随访 1. 术后随访的患者:GIST手术后最常见的转移部位是腹膜和肝脏,故推荐进行腹盆腔增强CT或MRI扫描作为常规随访项目(1)中高危患者应该每3个月进行CT或MRI检查,持续3年,然后每6个月1次,直至满5年;(2)低危患者应每6个月进行CT或MRI检查,持续5年;(3)由于肺部和骨骼转移的发生率相对较低,建议至少每年1次胸部X线检查,在出现相关症状情况下推荐进行ECT骨扫描 2. 转移复发(或不可切除)或术前治疗患者:(1)治疗前必须行增强CT作为基线和疗效评估的依据(2)开始治疗后应至少每3个月随访,复查增强CT或MRI;如果涉及治疗决策,可以适当增加随访次数(3)治疗初期(前3个月)的密切监测非常重要,必要时可以行PET-CT扫描确认肿瘤对治疗的反应(4)必须时应该监测血药浓度变化,指导临床治疗

胃癌治疗中，开腹手术和腹腔镜手术哪个更好。有人认为开腹更好，有人认为腹腔镜手术更好。到底谁说的对，我想根据自己的经验谈谈自己的看法。 早些时候，我们对胃癌一律采用开腹手术进行治疗。在手术时，力图规范、精细，的确达到了相应的目的，手术的安全性和效果令人满意。 后来，随着腹腔镜技术的成熟，我们开展了我院第一例腹腔镜胃癌根治术。当时，我吃惊的发现，腹腔镜下行胃癌根治术，可以将血管、淋巴等胃癌手术相关的结构看得更为清楚，可以将手术做得更为规范和精细，可以使手术中出血更少甚至出血只有几毫升，手术效果和安全性和开腹手术相同，而患者术后痛苦更小，恢复更快。从此以后，我们就将腹腔镜胃癌根治术作为胃癌治疗的首选术式。 应该知道，任何手术都有其适应证，决不能一概而论，疗效和安全才是选择手术方法的真正标准。因此，当腹腔镜手术困难时，应该果断的开腹手术，不要固执己见，绝不能盲目追求腹腔镜手术的比例，更不能为追求腹腔镜的高成功率而忽视了手术的安全性和肿瘤手术治疗的基本原则，这样才会治疗效果更好更安全。