刘振寰医生的科普号

目前,国际上重要的音乐治疗学术团体有世界音乐治疗联合会、欧洲音乐治疗联合会、欧洲心理治疗协会的音乐治疗工作组、引导想象与音乐治疗协会、诺多夫罗宾斯音乐治疗机构等。音乐治疗在临床的多个领域均有应用。根据美国音乐治疗协会1999年的资料，约4000名美国国家注册的音乐治疗师在如下领域工作，脑部损伤、脑听力障碍、产科、学习障碍、外科手术、早产儿、脑瘫、自闭症、精神病、老年性痴呆、脑中风后遗症、儿童心理治疗、语言障碍、临终关怀、戒毒/酒、哮喘、正常成人的心理治疗等。取得了很好效果。音乐尤为重要的是对儿童脑发育有重要意义。世界上有200 多个国家成立了音乐治疗协会, 并每两年召开一次世界音乐治疗大会。下面简述儿童音乐治疗的十大作用！1、 音乐促进儿童脑发育的生理作用。大脑的两个半球各有优势，右半球是表象存储系统，专门用来记录音乐、绘画、运动等形象信息；左半球是字词存储系统，专门用来记录概念、定义语言信息。右脑的信息容量是左脑的数十万倍，右脑好似一座巨大的收藏录像带仓库。科学家们近年的研究表明，一般人只用了大脑潜能的10%，尚有90%在童年内没有得到开发，成年后这些脑资源就废弃了。运用脑成像的技术发现，人的左右脑对声音的刺激有明显的区别，言语刺激时左脑血流量上升，音乐刺激时右脑血流量上升。音乐治疗有利于听觉大脑皮质的发育外，听音乐对脑的胼胝体发育也有积极影响，而胼胝体有助于脑的两个半球间的交流。音乐能加强大脑不同部位的交流与联络，并使大脑的信息处理更为快捷、高效。幼儿时期就接受音乐训练的音乐家比常人拥有一个更大的胼胝体（一种连接左右半球的结构组织）。对于脑瘫儿而言，本身已存在脑损伤，能运用大脑潜能比正常人要少，如何恢复脑功能或开发大脑剩余的潜能显得极为重要。大多数脑瘫儿都是右利手，而且在日常生活中，言语刺激是充足的，故左脑发育较好，右脑功能开发得较少，所以对脑瘫儿的音乐刺激对全脑的发展来说是很重要的。2、 音乐促进儿童脑发育的物理作用。由于大脑皮层上的听觉中枢与痛觉中枢的位置相邻，而音乐刺激造成大脑听觉中枢的兴奋可以有效地抑制相邻的痛觉中枢，提高大脑的兴奋程度，通过神经和体液的调节，促进人体分泌有利于健康的激素或神经介质，达到调节血液循环、加强人体新陈代谢、清除疲劳、对抗抑郁、焦虑及其他心理危机的发生，缓解、减轻心理疾病症状直至康复。3、 音乐促进儿童的记忆力发展的作用。欣赏或演奏乐曲，能强化精神、神经系统的功能，使视觉记忆、听觉记忆得到锻炼，并能加强情绪体验记忆。音乐可使儿童的记忆的快捷性、持久性、准确性提高。生理学家也找到了音乐促进记忆的奥秘：因为人的记忆过程与大脑的“边缘系统”有密切关系，而音乐能刺激“边缘系统”分泌的激素、酶、乙酰胆碱等增多，这些物质能对中枢神经系统的功能产生广泛的影响，而促进了记忆能力的提高。4、音乐促进儿童的注意力发展的作用。人在欣赏或演奏乐曲中，务必要聚精会神才能进行，而且音乐其特定的韵律更有助于注意力的集中。经过长期的音乐实践，其注意力也必定会得到加强。人耳首先把音的5、音乐促进儿童的想象力发展的作用。音乐往往表达的是一种朦胧的艺术意境，没有过多的颜色图像加以描述，需要聆听者结合自己的经历或经他人的引导，在脑海中通过思索和联想展现出来，因此能充分发挥人的想象力。6、 音乐促进儿童抽象思维能力发展的作用。音乐会改变脑神经细胞的活动方式。即便是被动地听上10分钟的钢琴奏鸣曲，也会使经过脑的高层信息处理区域的电脉冲形成更为有序与高效的模式。大脑能更加充分地为处理各种智力技巧做准备，而这些技巧是平衡预算收支或处理电脑代数语言问题所必须的。音乐形象是比较抽象的艺术形式，只能通过思维来理解，音律、节奏、乐曲结构具有高度的逻辑性，几乎可以和“科学皇后”——数学的高度逻辑性相媲美。经常欣赏和演奏音乐，可以启发智慧加强理解能力。 7、音乐促进儿童智商发展的作用。研究证明，音乐对于促进人的智慧开发，起着积极作用。著名的心理学家佩斯里很早以前就发现，人的左脑控制人体右侧器官并主管语言和逻辑思维功能；右脑则控制人体左侧器官并主管音乐艺术和形象思维功能。右脑，因此也称“音乐脑”，不过这“可怜”的右半球脑袋瓜却常常受到忽视和冷落，很多人甚至觉得，音乐不过用来风花雪月，可有可无。但其实音乐的作用在于锻炼人的形象思维能力，使五官四肢灵敏协调及反应迅速，让人的左右脑同时得到发展和应用，增强人的创造性和想象力。加拿大多伦多大学的心理学家GlennSchellenberg做了一个关于音乐与智商关系的实验，他将144名6岁大的孩子随机分成4组。然后，他在9个月的时间里，让其中3组孩子在著名的多伦多皇家音乐学院分别参加了器乐、声乐和戏剧的学习，而另外一组则作为对照组没有参加任何与音乐相关的学习。在该实验之前、之后，研究人员通过标准测试方法来检测这些学生的智商，结果显示，参加器乐和声乐学习的孩子的智商平均提高了7个智商分，而参加戏剧的小组及对照组的孩子则平均仅提高4个智商分。 虽然这个实验的结论被另外一些专家质疑过，不过孩子的智力是在不断发展的，在幼儿期智力指数能高出7分，已经足以让他们的家长相信这些孩子将在更高的起点上加速度向前发展。 8、音乐促进儿童语言发展的作用。语言和音乐作为两个以相同方式发展的平行系统，具有许多相同的特性。在出生后的第一年里，婴儿的牙牙学语和自发哼唱前兆是很难区分的。他们通过聆听、模仿看护人的非言语提示，开始开口发声，就像语言学习那样逐渐理解音乐。音乐通过强调节奏、重复、字与字和话语间的停顿来促进语言学习。音乐治疗与语言治疗相结合，通过音乐活动，从旋律的因素入手，改善语音和表达能力。9、音乐促进儿童心理发展的作用。音乐声波的频率和声压会引起心理上的反应。良性的音乐能提高大脑皮层的兴奋性，可以改善人们的情绪，激发人们的感情，振奋人们的精神。同时有助于消除心理、社会因素所造成的紧张、焦虑、忧郁、恐怖等不良心理状态，提高应激能力。在脑瘫康复治疗过程中，选择适宜的背景音乐，或在音乐治疗过程中，进行适当的肢体功能锻炼，往往能改善患儿的情绪，促使患儿主动配合康复治疗的进行。10、音乐促进儿童社会交往发展的作用。音乐活动如乐器合奏、合唱、音乐游戏、舞蹈等，本身就是一种社会交往活动。通过组织各种音乐活动，为脑瘫儿提供一个用音乐和语言交流来表达、宣泄内心情感的机会，让病人在情感交流中相互同情、理解和支持。这样，治疗者在各种心理困扰和痛苦得到缓解的同时，也获得到了自我表现和成功的满足，从而使其增加自信心，提高自我评价，促进心理健康。

早期干预的概念；早期干预是指对发育偏离正常或可能偏离正常的高危儿的有组织、有目的的综合康复治疗活动。早期干预的目标主要是抓住脑发育及智能发育的关键时期，利用感觉和运动刺激的方法减轻或修复脑组织病变，阻断神经细胞凋亡，从而减轻或防止神经后遗症。一般早期治疗指生后6个月内的治疗，3个月以内的治疗又称超早期治疗。早期干预的目的与意义：促进脑细胞的发育和髓鞘形成；发展正常姿势反射和抗重力肌的肌张力，促进正常运动功能的形成和发育，防止异常姿势反射和异常肌张力的发展；预防由于姿势及运动异常引发的继发性损害，如关节挛缩，肌肉萎缩，肢体变形等。小儿是生长发育中的机体，脑组织在出生时尚未发育成熟，大脑皮质较薄，细胞分化较差，神经髓鞘未完全形成。3岁时神经细胞才基本分化完成，神经纤维至4岁时才完成髓鞘化。生后6个月内大脑处于迅速生长发育阶段，神经细胞数目增加不多，主要是体积增大，树突增多，以及神经髓鞘的形成和发育，这时期神经修复而脑损伤也处于初期阶段，异常姿势和运动还未固定化，治疗后运动功能较易恢复；在这一时期及时治疗，可得到最佳的治疗效果。2、 早期干预的方法：目前国内外均采用综合康复干预，主要包括药物干预、早期教育干预、运动发育干预、物理治疗干预、中医推拿干预、音乐早期干预、中药浴式水疗等。⑴ 药物治疗干预 由于脑性瘫痪患儿头颅CT、MRI检查有脑皮质发育不良、局限性脑软化、髓鞘发育不良等结构学异常者，约占56%～80%，又有脑局部血流灌注不足，颅内血流动力学为高阻力低流速，表现为脑微循环障碍。所以慎用一些能改善这种病理生理状态又可帮助脑结构学异常恢复的药物是非常有必要的。改善颅内供血障碍，促进脑细胞代谢，促进神经细胞的再生与修复，减轻和防止神经后遗症的产生。主要选用营养脑细胞、改善脑代谢药物；中药治疗主要选用舒筋通络、醒脑开窍、健脾益肾等功效的药物；还可选用中药制剂来进行药浴以调节肌张力，促肌力提高，缓解肌肉痉挛。常用的药物有以下几类。①改善脑微循环药物：东莨菪碱注射液，用法及剂量：0.03～0.06mg/Kg·d，用5%或10%葡萄糖注射液稀释至50～100ml，缓慢静脉滴注，每日一次，20日为一疗程。最好在多部位微循环显微镜的监测下用药，根据患儿微循环障碍的程度及耐受性逐步递增用量。②营养脑细胞、改善脑代谢药物：本类药物多为含必需氨基酸及低分子多肽的药物，可促进病损的脑细胞功能恢复。根据患儿病情也可选用神经节苷脂静脉滴注。③促神经细胞的生长与修复药物：目前临床常用的有神经生长因子。神经生长因子，用法及剂量：1000～2000u/d，肌注或穴位注射，每日一次，30日为一疗程。④根据患儿病情也可选用促脑发育的DHA制剂，如上海复旦大学研制的金奥聪胶囊。⑤调节肌张力药物：主要有安坦、力奥来素、舒乐安定等肌紧张松弛药物。⑥合并癫痫者给予抗癫痫药物：主要有鲁米那、丙戊酸钠、妥泰等药物。⑵ 早期教育干预 主要根据不同年龄阶段的婴幼儿体格、动作、感知觉、语言、注意、记忆、思维以及情绪、情感的发育规律，分阶段对患儿进行个别化针对性教育训练。概念：早期教育一般是指孩子在0-6岁这个阶段,根据孩子生理和心理发展的特点以及敏感期的发展特点,而进行有针对性的指导和培养,为孩子多元智能和健康人格的培养打下良好的基础，称之为早期教育。目的：通过早期教育可以促进脑性瘫痪患儿全面地、均衡地发展，一方面是要生存能力的发展，从不会主动地活动，学会抬头、翻身、坐、爬、站、走，原来不会动手，原来手的能力越来越强，关于生存能力，基本活动能力的发展。另一方面是关于学习能力的发展，孩子一出生就有了学习的能力。第三个方面，关于创新能力的学习。 方法：目前国内应用较多的早期干预方法有戴氏法、鲍氏法、詹氏法等。戴氏法：由北大一院戴淑凤教授在研习美国南加州大学艾尔丝博士关于“儿童感觉统合失调治疗”的理论体系，并借鉴北京大学第六附属医院相关的研究成果基础上提出的以“感觉教育”为理论核心的早期教育理念。感觉教育包括触觉、视觉、听觉、嗅觉和味觉等感官的训练。她认为，由于幼儿总是通过触觉来认识周围事物，所以，在各种感觉训练中，触觉练习是其主要方面。鲍氏法：是由我国著名儿科专家鲍秀兰教授负责的国家“八五”攻关课题《0-3岁早期教育和窒息儿、早产儿早期干预》研究成果，主要根据0-3岁婴幼儿体格、动作、感知觉、语言、注意、记忆、思维以及情绪、情感的发育规律，结合婴儿操及按摩操，分阶段对婴幼儿进行教育训练。干预内容包括运动发育、认识能力、语言发育和交往能力4个方面。①出生后2个月始在视、听、触、味、嗅觉、运动等方面给予婴幼儿丰富的刺激。②1岁以内，以感知和动作训练为主。③对发育明显落后的除了系统的综合训练外，还给予穴位针灸、营养神经等治疗干预措施。詹氏法：由湘雅二医院詹莉博士经过多年的潜心研究和实践，提出了开发新生儿婴幼儿智力潜能的新方法——CCSOS（同步感觉组合刺激）新生儿婴儿游泳水疗法和CCSOS（汉字-感觉组合刺激）婴幼儿智能开发阅读识字法。CCSOS是英文chinese charactor and sense organs stimulations的缩写，意思是汉字—同步感觉组合刺激。是作者根据近几年来国际上对新生儿、婴儿发展心理学、脑科学、神经分子生物学和儿科保健临床研究的最新成果，结合中国汉字的基本属性建立的一套有完整理论支持、具有中国特色的、可操作性强的、收效好的智能开发方法。⑶ 运动发育疗法干预 是以粗大运动及运动功能训练为主，利用机械的、物理的刺激针对脑性瘫痪遗留的各种运动障碍及异常姿势进行一系列的训练。目的在于改善功能，抑制不正常的姿势反射，诱导正常的运动发育。运动发育干预可有效促进运动功能恢复，带动患儿身、心健康全面发展。 ① 美国费城Doman-Delecato疗法：由物理治疗师Doman与教育心理学家Delecato合作于70年代创建于美国，主要通过对视觉、听觉、触觉、浅触觉、平衡觉、温度觉六通道的全面康复及强化训练，促使患儿全面发育。② Vojta诱导疗法：由Vojta博士创导应用，有反射性翻身及反射性腹爬两种基本手法，对促进小儿正常运动反射和纠正异常姿势有良好效果。③ Bobath法 是由英国学者Karel Bobath、Berta Bobath夫妇共同创立的，主要是根据儿童神经发育的规律，采用抑制异常姿势运动、促进正常的姿势反射及运动发育的手法治疗脑性瘫痪的方法。抑制异常姿势运动主要包括三个方面。抑制异常姿势反射，如非对称性紧张性颈反射（ATNR）、对称性紧张性颈反射（STNR）、紧张性迷路反射（TLR）；抑制异常姿势，如消除过度紧张，减轻尖足、剪刀步态等；抑制异常运动模式，如双上肢前方跪位伸展支撑模式、双下肢硬直模式、角弓反张模式整体运动模式促通正常运动模式是指使患儿获得正常的反应和自发动作，最大限度诱发患儿潜在能力的方法。主要是指坐位立直、站位立直等立直反射的出现及平衡反射的促通，以达到人生最基本动作翻身、坐、爬、站、走的完成。

一、概述 脑性瘫痪（脑瘫 Cerebral Palsy，CP）这一综合征最初由英国的Little于1841年发现，至1888年，Burgess首次应用脑性瘫痪一词。1988年中国首次脑性瘫痪座谈会将脑瘫定义中发生脑损伤的时间界定为出生前至出生后一个月内。2006年全国小儿脑瘫年会修定定义的脑性瘫痪是指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征,主要表现为运动障碍及姿势异常。随着产科技术、围产期保健医学、新生儿急救医学水平的提高，新生儿死亡率、死胎发生率逐渐下降，早产儿、极低体重儿、围产期危重症新生儿存活增加，小儿脑瘫的发生率有所升高。脑瘫发生率随孕周减少而上升，胎龄越小，脑瘫发病率越高；出生体重愈低发生率愈高，早产儿中小于胎龄儿(SGA)比适于胎龄儿脑瘫发生率高。在美国，早产所导致的发病和死亡是主要的围产期问题，孕期小于37周的婴儿的6-9％，但却占所有围产期死亡的70％和所有神经系统疾病的50％。国内研究表明怀孕小37周出生的早产儿脑瘫患病率为35.13‰，是足月儿的22.23倍。出生时窒息能导致脑组织缺血、缺氧、脑细胞水肿、坏死。Psehirrer的研究表明，由围产期窒息造成的脑瘫占8％-10％。在我国小儿脑性瘫痪发生的高危因素仍以新生儿窒息为第一位原因 。欧美流调研究的表明，脑瘫发生率有增多或一度下降后又再次上升的趋势，被认为是近代最常见的儿童病。林庆等对我国六省区1997-1998年小儿脑瘫患病率调查分析表明脑瘫患病率从1.28‰上升至2.70‰，并有报道显示我国脑瘫患病率已达4‰，据我国1998年“九五攻关课题"报道，我国目前有3l万多0-6岁脑瘫患儿，且每年新增4.6万例。在世界范围内，目前大约有1500万脑瘫患儿，脑瘫已成为近年来日益增长的长期性的儿童健康问题，是继“脊髓灰质炎”基本控制后对儿童造成残废的主要疾病之一。二、脑瘫早期的概念 由于脑性瘫痪导致的严重的神经系统后遗症，故对脑性瘫痪引入早期诊断的概念对减轻和防止神经后遗症显得尤为重要。脑瘫早期诊断，指3～9个月婴儿的脑瘫的诊断，其中0～3个月间的诊断又称超早期诊断。早期诊断多诊断为中枢性协调障碍（zenetrale coordination storung，ZKS），或脑损伤综合征（Brain damage syndrome，BDS）。在临床康复治疗中，此诊断实际上是对具有高危因素的脑瘫危险儿或脑损伤危险儿的早期诊断，其意义并不一定是对脑瘫的确定诊断，而是判断是否应该作为早期康复的对象。三、脑瘫早期诊断与评价1 脑瘫早期诊断标准：⑴引起脑性瘫痪(简称脑瘫)的脑损伤为非进行性；⑵引起运动障碍的病变部位在脑部；⑶症状在婴儿期出现；⑷有时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常；⑸除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。2 脑瘫高危儿诊断依据：⑴.妊娠、围产期的高危因素，如新生儿窒息、高胆红素血症、低体重儿、早产儿、多胎等，需特别注意在新生儿期有无呼吸暂停、惊厥发作、肌张力低下，是否缺乏拥抱反射或缺乏手、足抓握反射，若肯定，应视为重症障碍。⑵.运动发育迟滞和异常。一般6个月是发现运动发育迟滞和异常的关键月，一旦有高危因素的婴幼儿没有达到正常运动发育里程碑的时候，就该警惕有无脑性瘫痪。⑶.姿势反射异常。除Vojta姿势反射外，可见新生儿期的原始反射残存。⑷.肌张力异常和病态姿势。4～5个月脑性瘫痪患儿可看到病态姿势，如肌肉的异常收缩状态，表现为肌肉的过紧张、低紧张、动摇性，以及肌肉收缩不协调。⑸.脑干诱发电位异常。可分为脑干听觉诱发电位、视觉诱发电位和体感觉诱发电位。其中，听觉诱发电位能相当敏感低发现脑瘫患儿听觉神经通路中的损害，是超早期脑瘫诊断的重要标准之一。视觉诱发电位提示视神经萎缩也是超早期脑瘫诊断的重要参考指标。⑹.磁共振(MRI)或头颅CT检查有脑的影像学异常。脑性瘫痪的早期诊断和疗效评估常用到以下几个评定量表，这些量表的应用为疾病的诊断、康复计划的制定和康复效果的评定提供了可靠的依据。3、神经运动发育评价Gesell神经发育评定：适合0～3岁的婴幼儿智力发育诊断检查。以发育商数（Developmental Quotient，DQ）表示小儿的智能发育水平，主要包括社会适应、个人社交、大动作、精细动作、语言五个方面的内容。Gesell智测法能全面反映婴幼儿智力、运动、语言等的发育水平，是制定康复计划的重要依据之一。贝利婴幼儿发展量表（Bayley Scales of Infant Development，BSID）：适用年龄范围为0～42个月。BSID于1969年编制，1993进行修订，分为智力量表（MDI）、精神运动量表（PDI）、行为记录三部分，其中智力量表包括认知、语言、社会能力，运动量表包括粗大运动及精细运动。评价婴幼儿有无发育迟缓，也作为脑瘫康复疗效评估的方法之一，其中精神运动发育指数可以很好地反映脑瘫患儿康复治疗前后运动功能的变化。测量结果分为3类:69以下为发育迟滞,70～79为临界状态,80以上为发育正常。粗大运动功能测试量表（Gross Motor Function Measure，GMFM）：反映小儿脑性瘫痪临床运动功能改变的量表，是国际公认的脑瘫粗大运动功能测试工具，具有正常运动功能的儿童在5岁内能完成的所有项目。有GMFM-88和GMFM-66两个版本，后者为修订版本，修订版本应用于小儿脑瘫的疗效评估。该量表共分两个能区：卧位运动与翻身；爬与跪的运动；坐位运动结合平衡反射建立；站位运动；走、跑、跳及攀登运动。这五个能区可以将脑性瘫痪的主要功能障碍、姿势异常、异常姿势反射的康复情况反映出来，既可以评估小儿运动发育，又可以对重要反射进行评估，从某些功能区也能反映肌力、肌张力的变化情况。阿尔伯塔婴儿动作量表(Alberta Infant Motor Scale, AIMS)阿尔伯塔婴儿动作量表是上世纪90年代康复医学及儿童发育学专家们根据婴儿运动发育顺序及运动模式变化特点，在加拿大Alberta创建的。主要用于评估婴儿从出生到独立行走这段时期的运动发育。其在加拿大及多个不同的国家和地区进行了信度、效度及结构等方面的研究，中国大陆有研究显示其用于国内婴儿有较高的信度和效度。台湾地区对AIMS在台湾早产儿应用中的信度及效度研究表明，该量表有较好的信度及效度，但在预测方面具有一定的局限性。巴西也有研究表明AIMS在巴西公共医疗系统中用于高危儿运动发育的评估有较高的效度和信度。婴儿神经运动发育52项检查婴儿神经运动评定是我国著名儿科专家、北京协和医院鲍秀兰教授根据多年的临床经验，结合国内外先进的婴儿神经行为发育评定的方法制定,并广泛应用于临床。通过对婴儿听、视觉反应、原始反射、神经生理反射、姿势反射及肌张力等全面测评，了解婴儿神经行为发育情况。在临床中广泛的应用于正常婴儿神经行为发育水平评价，也是早期诊断脑损伤儿、脑性瘫痪的评价方法

过去认为脑瘫是不治这症，但近年来各国学者研究结果表明：如果能早期诊断，早期治疗，除极严重者外，均可以治愈或正常化。Vojta本人收治的8个月以下的脑瘫患儿207例治愈199例。治愈率为96.1％。早期治疗有效是因为脑组织在婴儿期脑尚未发育成熟，还处于迅速和生长发育阶段，而脑损伤也处于初期，异常姿势和运动还未固定化，所以，这一时期的可塑性大，代偿能力高，恢复能力强。此时治疗,可得到最佳的治疗效果。脑性瘫痪的康复预后评定:①偏瘫患儿大都在18-21个月会走；②24个月前出现降落伞反射者87%可行走，行走能力在7岁达到一个平台； ③4岁不能坐或6岁仍不能独立跪位行，是将来不能独立行走的可靠指标； ④有以下6项 年龄≥12月进行评估预后:a ATNR, b、颈翻正反射, c、STNR, d、伸肌伸张反射, e、紧张性迷路反射, f、足放置反射. 上述6项，每项有反应1分，2分以上预后不良，0分预后好，1分预后要慎重考虑。 ⑤3岁前如果儿童还没有形成优势手或上肢仍不能超过躯干中线活动时，上肢功能预后不良，智力与上肢功能指数相平衡； ⑥年龄越小，预后越好，一般不要大于九岁； ⑦IQ>70预后好，若大于80预后更佳； ⑧智力低下，视觉障碍也将影响步行能力。 影响康复疗效相关因素:① ，如婴儿痉挛症等预后差，⑦继发肌腱挛缩，膝反屈，关节变形康复时间长，效果差；⑧伴有重度精神发育迟滞或语言发育障碍者疗效差；⑨伴有视觉障碍（如视神经萎缩）者疗效差；⑩过度紧张、激惹严重的脑瘫儿疗效差。 通讯作者:刘振寰，教授，儿科主任医师。博士生导师，现任广州中医药大学附属南海妇产儿童医院副院长。1993年先后赴美国、德国进行小儿脑瘫康复进修学习。国际物理与康复医学会会员，国际小儿神经医学会会员,中国残疾人康复协会小儿脑瘫专业委员会常务理事，中国康复医学会儿童康复医学专业委员会常务委员.广东省特殊儿童保健专业委员会副主任委员. 广东省康复医学会儿童康复医学专业委员会副主任委员。《中国微循环》《中医儿科学杂志》《中国儿童保健杂志》《中国当代儿科杂志》编委。国内外发表论文168篇。《综合治疗脑性瘫痪的临床应用研究》等四项成果获省科技进步二、三等奖。著有《小儿脑瘫家庭康复》、《儿童运动发育迟缓康复训练图谱》、《小儿脑瘫家庭康复训练VCD》等10部著作。1994年享受国务院特殊津贴。2002年获卫生部有突出贡献的中青年专家。 E-mail: lzh1958424@hotmail.com 邮编: 528200 电话: 0757-86232203单位: 广州中医药大学附属南海妇儿医院 地址：广东省佛山市南海桂城 桂平路

头针治疗小儿孤独症的临床研究刘振寰▲ 李诺▲ 张春涛 张宏雁▲ 广州中医药大学附属南海妇产儿童医院（528200）The Clinical Study of The Curative Effect of Childhood Autism Treated By Head Acupuncture Zhenhuan Liu Hongyan Zhang Chuntao Zhang Jing DongAbstract: We have observed the chinical curative effect of 38 cases of childhood autism treated by head acupuncture.(31 male cases;7 female cases;3-11 of the age ) We named this cure “9-acupoint Cure ”,which means seushenchung and 5 acupoints on frons. Tt takes 30 times, needling every other day, in each course of the treatment. After 1-2 yeay’s followed up visiting and observing, we find that the scosr of the Cars measurement is obviously discrepancy afrer and before the treatment , P<0.0 and the electroencephalogram of most of the children is impoved after the treatment. With 3 months’ treatment, 16 cases have obvious effect(42.1%) 14cases show the effect(36.8%) and only 8cases show no effect(21.1%). Afert 2 years’ followed-up visiting, we find that 14children have gradually got recovered. The result shows that the cure can obviously improve the solitary behaviour, communicative obstraction and logopathy of the childhood autism.Key words: treatment; head acupuncture childhood antism.1943年Kanner首次发表早期婴儿孤独症的论述后[1]，本症已受到广泛的重视。孤独症是发生在儿童早期的严重精神疾病，患症率约为30～40/10万，男孩是女孩的4倍[2]。我国3亿儿童中大约有60万患儿，若典型、严重的患儿按4/万来推算，则患儿大约有2～4万[3]。但该症至今病因不明，经文献检索目前国内外尚未见特效疗法，也未见有关头针对小儿孤独症的治疗报道。由于该症治疗困难，即使早期矫治，给以特殊教育与诱导仅能使少部分患儿症状改善。为了探求小儿孤独症的有效疗法，我们应用头针治疗38例小儿孤独症，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料：该组患儿，男31例，女7例。3～7岁28例，7～11岁10例。有明确的新生儿围产期脑缺氧病史者14例，无明显相关病因24例。1.2 诊断标准：按中国精神疾病分类方案与诊断标准的小儿孤独症诊断标准，(1)本病通常在3岁内；(2)接触交往障碍（极度孤独，不与人交往，缺乏与人的视线接触）；(3)语言交流障碍(语言理解力缺陷，说话延迟，代词用错，重复语言)；(4)兴趣与活动异常（仪式性、强迫性表现伴重复刻板的游戏模式，并对无生命的物质有特殊的依恋）。同时该组症儿Cars行为量表评分[4]≥16分，孤独症行为量表[5]评分≥36分。1.3 临床检测观察方法：(1)被治疗的孤独症患儿入院时均做头颅CT以除外颅内占位性病变及脑积水等。常规做血染色体检查以除外脆性X综合征。也做尿氨基酸筛查试验，以除外代谢性障碍疾病。(2)治疗前后均做甲襞微循环检测，脑电图检查。(3)治疗前后均做了Cars行为量表评分和左启华修订的“婴儿——初中中学生社会生活能力量表评分（简称S—M评分）”。本组病儿均随访1～2年，随访时均做Cars行为量表评分和S—M评分。1.4 治疗方法：应用我们自拟的小儿头针疗法，即封刺四神聪、神庭穴、左右本神穴及左右情感障碍区。一周针刺3次，每刺10次休息15天，共针30次（3个月）为一疗程，针刺后给以电刺激30分钟。因该组症例来自全国各地，其中27例曾进行过正规的孤独症训练、教育与诱导而效果不佳，11例未曾接受过训练。1.5 疗效评分标准：（见表1）表1 孤独症临床疗效评定标准表显效标准有效标准无效标准1、Cars评定<5分5-10分>10分2、SM评分（较治前）提高工度提高工度无提高3、强迫性表现伴重复 刻板游戏模式消失减轻无改善4、能与小朋友一起玩耍主动不能不能5、重复语言消失显著减少没有减少6、语言理解能力提高改善无提高2 结果2.1 该组患儿头颅CT检查、血染色体检查、尿氨基酸筛查未发现异常。脑电图有广泛中、重度异常者16例。Cars评分16～20分者16例，20～24分者22例。经中国比内智测，IQ在53～49有3例，49～35者有16例。剩余19例由智力太低而无法用比体内测出IQ值。S-M评分；8分为轻度智力低下者4例，7分为中度智力低下者14例，6分为重度智力低下者20例。2.2 治疗前38例患儿甲襞微循环检查，中、重度异常者27例。主要表现为血管袢舒缩功能失调、袢顶迂曲、扩张，有轻度红细胞聚集。2.3 疗效结果：显效14例（占36.8%），有效16例（占42.1%），无效8例（占21.1%）。随访1～2年，结果有效的30例中，有14例患儿在逐渐恢复，其中9例能跟班就读。10例患儿进展不显著，有6例患儿病情退化、加重。近期有效率78.9%，远期随访有效率36.8%。治疗前Cars评分为21.46±3.47，治疗后11.59±2.197，t=14.95 P<0.01。脑电图治疗后有10例患儿恢复正常。甲襞微循环积分值，治疗前6.456±1.240，治疗后4.173±0.965，t=8.953 P<0.01。微循环积分值越高，异常程度越重。在治疗过程中未发现任何不良反应。3 讨论据现代国内外对儿童孤独症的发病机理研究结果，认为属器质性病变，至今发病机理不十分清楚，可能与以下几个重要发现有关。(1)Courehesue等发现孤独症患者有小脑蚓部小叶发育不良。小脑蒲肯野氏细胞消失。也有作者报道有额、硕区、新纹状体及丘脑功能受损[6]。(2)也有人发现孤独症时松果体——下丘脑——垂体——肾上腺轴机能失调，导致阿片肽，包括内啡肽的分泌过多[7]。(3)还有研究表明1/3的孤独症患儿神经递质，5-羟色胺增高，血浆肾上腺素和考甲肾上腺素增高[3]。通过我们对38例患儿甲襞微循环观察结果，也提示有严重的植物神经功能失调及向血管舒缩紊乱，与国外的上述报道有密切联系。据现代针灸研究表明，祖国医学的针灸方法可通过网状结构非特异投射系统改变皮层神经元的兴奋水平。可随皮层机能状态不同适当调整皮层兴奋过程，使之协调平衡。而影响植物神经的联合与调节机制[8]。本疗法能使78.9 %的患儿有近期临床疗效及远期36.8%的效果，与其上述针灸机制有密切关系。通过我们临床三个月治疗的动态观察，头针可使孤独症患儿的极度孤独，视线接触障碍、语言重复、强迫性一致，感情淡漠在治疗期间就有显著的确切的改善，患儿代词用错、理解障碍的完全解除，近40%的患儿在治疗后6个月已有显著变化，部分患儿可能主动与人进行语言交流。据我们随访1～2年的结果看，仅有36.8%的逐渐恢复至接近正常儿的智力水平。而有6例（占有效病例的20%），病情有退化，还有10例进展不大，提高孤独症患儿头针治疗仍需继续治疗1～2个疗程，以巩固提高疗效。主要参考文献[1] Kanner L.Child Psychiatry.eds Spring field: Thomas 1957:739[2] Gelder M.(eds) Oxford Textbook of Psychiatry (2nd ed) oxford.Oxford Universtiy Press 1989 PP789-800[3] 杨晓玲 儿童精神障碍及行为问题的矫正，华夏出版社1995 北京第一版一次印刷 P86[4] 刘振寰 小儿孤独症21例报告 中国医学文搞 儿科学分册（增刊） 1995 10(3):55[5] 杨晓玲 黄悦勤 贾美香等 孤独症行为量表试测报告 中国心理卫生杂志 19937(6):279[6] 杨晓玲 孤独症与广泛发育障碍 国外医学 精神病学分册 1991：32[7] 邢秀娟 纳曲酮治疗儿童孤独症 国外医学 精神病学分册 1995(4):249[8] 林文注 实验针灸学 上海中医学院出版社 上海 1989年 第一版、第二次印刷 P190～193作者 刘振寰 1958生，主任医师/教授 研究方向 儿童神经康复医学E-mail: lzh1958424@hotmail.com 邮编: 528200 电话: 0757-86232203单位: 广州中医药大学附属南海妇儿医院 地址：广东省佛山市南海桂城 桂平路作者简介:刘振寰 广州中医药大学附属南海妇产儿童医院副院长兼脑瘫康复中心主任。儿科主任医师、教授.硕士生导师.国际物理与康复医学会会员，国际小儿神经医学会会员,中国残疾人康复协会小儿脑瘫专业委员会常务理事，广东省针灸学会常务理事,中国优生优育协会儿童发育专业委员会委员，中国康复医学会儿童康复医学专业委员会委员.广东省特殊儿童健康促进委员会副主任委员. 广东省康复医学会儿童康复医学专业委员会副主任委员.

脑瘫儿童康复预后过去认为脑瘫是不治这症，但近年来各国学者研究结果表明：如果能早期诊断，早期治疗，除极严重者外，均可以治愈或正常化。Vojta本人收治的8个月以下的脑瘫患儿207例治愈199例。治愈率为96.1％。早期治疗有效是因为脑组织在婴儿期脑尚未发育成熟，还处于迅速和生长发育阶段，而脑损伤也处于初期，异常姿势和运动还未固定化，所以，这一时期的可塑性大，代偿能力高，恢复能力强。此时治疗,可得到最佳的治疗效果。脑性瘫痪儿童的康复预后评定:①偏瘫患儿大都在18-21个月会走；②24个月前出现降落伞反射者87%可行走，行走能力在7岁达到一个平台；③4岁不能坐或6岁仍不能独立跪位行，是将来不能独立行走的可靠指标； ④有以下6项 年龄≥12月进行评估预后:a ATNR, b、颈翻正反射, c、STNR, d、伸肌伸张反射, e、紧张性迷路反射, f、足放置反射. 上述6项，每项有反应1分，2分以上预后不良，0分预后好，1分预后要慎重考虑。 ⑤3岁前如果儿童还没有形成优势手或上肢仍不能超过躯干中线活动时，上肢功能预后不良，智力与上肢功能指数相平衡；⑥年龄越小，预后越好，一般不要大于九岁；⑦IQ>70预后好，若大于80预后更佳；⑧智力低下，视觉障碍也将影响步行能力。影响康复疗效相关因素:① <30周早产儿伴缺氧性脑损伤者康复疗效差，预后不佳。② 核黄疸后遗症康复时期漫长.。③ 年龄3岁以上的手足徐动型脑瘫儿疗效差；③严重的异常姿势反射ATNR，异常运动模式长期存在者预后不佳；④营养不良，体质较差，出汗较多，易疲劳儿康复效果差；⑤反复的呼吸道感染的脑瘫儿疗效差；⑥伴有癫痫，如婴儿痉挛症等预后差，⑦继发肌腱挛缩，膝反屈，关节变形康复时间长，效果差；⑧伴有重度精神发育迟滞或语言发育障碍者疗效差；⑨伴有视觉障碍（如视神经萎缩）者疗效差；⑩过度紧张、激惹严重的脑瘫儿疗效差。

脑瘫儿童主要障碍是运动落后、肌力、肌张力的改变，有较大比例者伴有智力低下（精神发育迟滞），心理行为障碍如社交障碍、恐惧心理、母子共生圈脱离不能、自闭症、多动注意力缺陷、焦虑、抑郁等，语言或沟通障碍，感觉障碍等。这些障碍的康复不都能完全通过现代及传统中医的康复技术改善，而要通过音乐治疗这一辅助技术配合康复技术达到使脑瘫而部分或全部康复。 有特殊需要的儿童可以采用音乐治疗满足他们的沟通需要、认知需要、感知觉动力需要、社会需要、情感需要和心理需要。通过使求治者产生的音乐体验，帮助他们改变特殊的行为，改善周围环境或者教会他们新的技能。智力迟滞儿童：音乐治疗师可以尝试着为智力迟滞的儿童创造出一个有趣和愉快的环境，使那些通常有学习失败感的儿童能够体验到成功。如学习一首简单的歌曲或者游戏时，音乐治疗的接受着能同时改善眼部运动、注意范围、方向导向、语言模仿、记忆力、良好的反应能力以及听辨能力。——音乐治疗想要建立的典型目标。音乐治疗可以为智力迟滞儿童提供学习社交和促进行为的机会，如通过对音乐的反应和小组音乐治疗中的社交活动，求治者可以获得自我意识：许多重度低智儿童者可以获得音乐体验，且同时对周围环境产生自然反应。当孩子趋向于一种声音刺激（例如铃圈）时，就可以观察到音乐的治疗目标——使儿童对周围环境增加反应。音乐治疗师可能希望孩子向声音方向转头，凝视小铃，接近它，使小铃发出声音，模仿铃响。即使在最低的程度上，这种活动也能激发并保持孩子的意识，为更加复杂的技能发展做好准备。音乐具有视觉刺激所没有的优势——集中人们的注意力，因为它可以直接进入耳内。 行为障碍：有行为障碍的儿童如ADHD、自闭倾向、品行障碍等，通过音乐治疗加强他们的自我意识、自我表达或者自我评价。活跃的音乐行为，像演奏乐器和唱歌，必然要以一种明确的建构性方式运用声音和身体产生出想要的音乐作品。孩子们做出了社会接纳的行为，拒绝不适宜的行为的能力依靠更成功的音乐治疗的引导。当从事积极的创造性努力时，一个孩子可以获得自我控制具体的情感释放。另一方面，容易被误解或者很难用言语描绘的感情可以通过音乐的媒介表达体验到。还可以采用音乐治疗的方式评估孩子们的情感特性，如请一个孩子演奏一件乐器就可以直接观察到他表达特殊情感的过程。而且当孩子演奏音乐时，他们面部表情，非语言行为或身体语言为理解他们的情感提供了一个良好开端。 运动技能障碍：在音乐治疗中，让一位身体左右运动协调障碍，手眼协调障碍的儿童通过演奏乐器，练习手、腿一致的音乐动作发展协调能力。如在钢琴上增加演奏更复杂的旋律，两手先各自单独演奏然后再配合，这样也可以培养协调能力；将谱子转换到键盘上所需要的视觉运动路线和读书时需要的左右眼的运动是相似的。通过演奏管乐器，使呼吸状态可以控制得比较协调。舞蹈，以流畅、富有韵律得方式融合了身体不同部位的动作。当体验音乐所激发的想象，学习反应，如伴随音乐拍手和个体创造性的互动行为，如自由的、即兴性活动时，听音乐就可以涉及到自我训练和辨别能力。音乐治疗师可以使用富有韵律和音乐性的暗示技能来达到具体的活动和身体放松的目的。 沟通障碍：伴有沟通障碍的孩子能以多种方式在音乐治疗中。歌唱包括演说和语言，更具体的还有听觉记忆，音调的和谐与流畅。声音和管乐器训练为孩子们具体的练习提供了创造性的环境。它可以与语言治疗结合使用。治疗的目的包括发音、音调变化、呼吸和语速的改善。不具备语言的孩子更适合音乐治疗。他们没有我们所使用的众多的沟通手段，需要学习其他的方法表达自己。音乐治疗可以提供加强沟通的方法以及电脑辅助的音乐方法，使这些孩子通过音乐表达他们的感情和想法。感觉损伤：伴有感觉损伤的孩子可能会有视觉、听觉或者二者兼有的障碍。音乐感觉刺激和有震动感韵律的暗示性音乐，可以帮助有听觉损伤的孩子在演说和身体运动方面的能力。当视觉损伤的孩子发展他们的听觉和音乐能力时，从音乐治疗中受益，通过音乐的调节，使不确定的或者僵硬的动作变得更加灵活和自然。孩子们在集体课中，作伪一种群体导向的干涉因素，音乐治疗适用于不同程度和能力的孩子，使每个参与者能展现出他最好的一面。当孩子们在集体教室中一起学习时，音乐治疗使脑瘫儿们在教室里有积极的互动行为。 总之，当脑瘫儿童采用音乐治疗时，治疗的目的是向求治者证明他们自己有能力表演或者创造音乐;通过改造乐器和应用适合的音乐技法，可以提高脑瘫儿这种价值感——创造美妙的音乐的能力，因此而产生快乐。音乐还可以指导身体重复性的动作，使脑瘫儿产生了愉快的体验，与作业、PT等相比更像是游戏。音乐为脑瘫儿完成一些令他们不舒服的身体练习提供刺激，使他们表演一些必要的动作更加自如和富有节奏。音乐治疗对伴有智力发展障碍脑瘫儿童可以教给他们社交技能、运动技能、学习技能和概念上的技能。它为伴有行为失调的孩子的自我表达、自我尊重、自我控制提供了机会。伴有学习障碍的孩子音乐能力的获得在他们感觉和认知领域引起相同的能力发展。音乐学习的积极、创造性方面为有运动技能障碍的脑瘫儿的自由运动、韵律理解和价值感的加强提供了奖励。对于有沟通障碍和不能使用语言学习新的方式表达自己的脑瘫儿来讲，演说的旋律性和韵律性元素都被提高了。有感觉损伤或者身体挑战的孩子可以通过音乐治疗发展他们的才能和体力。

小儿脑瘫是导致儿童残疾的重要疾病，其康复治疗的周期较长,花费较大,难度较高。在我国80%左右的脑瘫儿分布在乡村,工薪阶层,打工族等经济状况较差的家庭。因无能力支付较高的康复费用，使很多的患儿失去治疗机会。为了能使此部分患儿也能得到适当的社区家庭康复治疗，将我们广州中医药大学附属南海妇产儿童医院脑瘫康复中心十几年来脑瘫康复训练、按摩的有效方法（10种）整理编辑成《小儿脑瘫家庭康复按摩VCD》及配套《小儿脑瘫家庭康复手册》，现已正式出版发行, <脑瘫康复按摩油>也已正式批文上市应用于临床。该套教程对家庭经济状况较差的脑瘫儿非常适宜，在医师的定期指导帮助下，家长学习掌握《手册及VCD》的适宜康复技术，使脑瘫孩子们在家中也能获得一些必需的、规范的、有效的康复训练、康复按摩、家庭康复护理等。经过长期的家庭康复也会使大部分孩子达到生活半自理或生活完全自理，以解除这些家庭的痛苦与负担，这也是我们编辑此套教程的最终目的！欢迎康复同仁也能参与救助贫困脑瘫患儿——实施小儿脑瘫家庭康复爱心工程我们主编出版的家庭康复教程有《小儿脑瘫家庭康复按摩VCD》（双盘95分钟），30元/盒。中国科学文化影像出版社发行《小儿脑瘫家庭康复手册》15元,香港医药出版社出版发行。《小儿脑瘫家庭康复训练VCD》30元/盒.<<让脑瘫儿童拥有幸福人生>>21元,中国妇女出版社发行.《小儿运动发育迟缓康复训练图解》32元-北京大学医学出版社发行。 .. <<儿童脑发育与保健>>小儿脑瘫家庭康复最新教材邮购请与我们医院图书室的张老师联系。13360312223,135905781230757--86227305广州中医药大学附属南海妇产儿童医院 (地址：佛山南海桂城 528200)

李诺 刘振寰审校广州中医药大学附属南海妇产儿童医院儿康科 528200 摘要 随着现代医学对自闭症认识的深入及诊治水平的提高，近年来，祖国传统医学对儿童自闭症的认识及治疗手段也进一步提高及丰富。在病因病机方面，认为自闭症病位在脑，同心、肝、肾三脏有密切联系，认为先天不足、肾精亏虚，神失所养、心窍不通，肝失条达、升发不利是自闭症的主要病机；在治疗方面，主要有中药治疗、针刺治疗等治疗手段，并在提高自闭症患儿的认知及语言功能取得一定的疗效。关键词 中医 自闭症 认识 治疗自闭症又叫孤独症，属于广泛性发育障碍的一种，是常见的儿童精神障碍之一［1］［2］。它是以社会交往障碍，语言发育障碍，兴趣范围狭窄，刻板重复的动作为主要临床表现的一组行为综合征。1943年美国儿童精神病医生Leo Kanner首次报道了该病［3］。近年来，各方面报道提示该病的发病率有上升的趋势，如美国为10 ~20/万人，加拿大为8 ~10/万人，日本为13 ~16/万人。1982年我国由陶国泰首先报道了4例自闭症，但至今我国国内尚没有大规模统一的流行病学调查报告。根据国外的发病率来推算，我国估计拥有自闭症患者50万~500万人［4］。该病起病年龄早，症状特殊，尚无疗效确切的药物及训练方法。经几十年的不断研究及探索，目前现代医学对自闭症的病因研究、诊断技术、治疗措施等都得到了不断的丰富和扩充，近年来祖国传统医学对自闭症的认识及治疗手段也进一步提高及丰富，并取得了良好的疗效，现综述如下：1.中医病因病机： 自闭症病位在脑，同心、肝、肾三脏有密切联系［5］。（1） 脑居颅内，由髓汇集而成，《素问·五脏生成篇》曰：“诸髓者，皆属于脑” 。脑的功能正如《素问·脉要精微论篇》所说：“头者，精明之府” 。至明代李时珍更是明确提出“脑为元神之府”。谓：“脑实则神全，神全则气全，气全则形全，形全则百关调于内，八邪消于外。”王清任在《医林改错·脑髓论》中也说：“灵机记忆不在心在脑。”可见，古人早已经认识到脑与精神活动的密切关系，脑主宰生命活动，人的视、听、言、动及思维感觉记忆等均与脑的功能有关。（2）先天不足 肾精亏虚 肾为先天之本，藏精生髓。脑居颅内，由髓汇集而成。《灵枢·海论》说：“脑为髓之海” 。《医方集解》：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。若先天肾精不足，导致肾精亏虚不能化髓充脑，神明用之不足，元神不得滋养，而发为精神活动异常。自闭症儿童常见于母孕期间感受外邪，跌仆损伤，精神刺激，误服药物等损伤胎元；或父母健康欠佳，孕母素体虚弱，高龄妊娠导致胎儿禀赋不足。以上诸多因素都可以导致先天肾精不足，脑失所养。另外在分娩过程中，如果产程过长或胎吸、产钳等工具使用不当，亦可直接损伤元神之府。临床中精亏髓少，骨骼失养，则生长缓慢，身材矮小，囟门迟闭，骨骼痿软。脑髓不充，则智力迟钝、语言迟缓。(3) 神失所养 心窍不通心主神志，心藏神。人体生命活动的外在表现，以及人的精神、意识、思维活动都是“神”的具体表现。所以《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉”。《灵枢-邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。这一切都强调了心在主管神志，思维活动方面的重要性。心主神志的功能正常，表现为精神振奋，神志清晰，思考灵活，反应敏捷。心主神志功能不正常，表现为神志不宁，反应迟钝，精神萎靡等。自闭症儿童不认亲疏，表情淡漠，不喜交际，听而不闻，言语重复，语难理解，行为怪异，兴趣狭窄，貌聪无慧等表现皆因心神失养所致。如气郁化火，火热内扰心神，则失眠，甚则狂躁。如气郁生痰，痰浊上蒙心窍则表情淡漠、神志痴呆、言语不清，喃喃自语、举止失常。另《素问·阴阳应象大论篇》曰：“心主舌”。心开窍于舌，又称“舌为心之苗”，《灵枢·忧恚无言》“舌者，声音之机也。”心气通于舌，舌才能柔软灵活，语言流利。《灵枢·经脉》说：“手少阴之别-- 循经入心中，系舌本”。若心神失养，经脉不通，则舌强语謇或失语等。在自闭症儿童表现为少语、错语、无语、发音不清等症状。(4) 肝失条达 升发不利肝主疏泄，具有条畅气机和条畅情志的作用。肝的疏泄功能正常，则气机条畅，心情开朗。肝失疏泄则肝气郁滞，心情抑郁难解。反之，在反复、持久的异常情志刺激下，亦会影响肝的疏泄功能，导致肝气郁滞。自闭症儿童由于其特殊的行为方式，在生活中会不可避免地被动接受大量批评和指责，给心理乃至身体上造成了极大的伤害。这种不良的精神因素刺激，造成患儿肝郁气滞，进一步影响肝失疏泄的功能，肝失疏泄日久，还会影响后天脾胃的生理功能。临床上肝失疏泄往往见于得病初起，表现为精神抑郁，表情淡漠，闷闷不乐，病情随情绪变化而波动；病程日久，情志不遂，肝郁化火，则性情急躁易怒，肝火上攻头面而见面红目赤，热盛耗津则便秘尿黄。肝的生理功能是主升、主动，主气机的畅达，升发对儿童的生长发育至关重要。长期的肝气郁结，升发不利，势必造成儿童生长发育迟缓，内心及行为上的内向、孤独，最终导致自我封闭的状态。肝开窍于目，肝的经脉上系于目系。因此肝的功能也可以反映于眼睛的活动状态。自闭症儿童目不视人，缺少目光对视，主动回避眼神的表现，也都可以认为是肝失疏泄、升发不利的表现。2. 中医治疗现状（1） 中药治疗：广西严榆芬等［6］使用加味温胆汤配合教学训练矫治孤独症儿童异常行为25例，对照组采用ABA行为训练法和引导式教育，每周各5次，每次45分钟。治疗组在对照组康复训练基础上加服加味温胆汤治疗：橘红5g，制半夏6g，茯苓6g，甘草2g，竹茹1g，枳实4g，党参6g，石菖蒲5g，益智仁5g，生姜2片。每天1剂，水煎服，每口服2次，并随症加减。两组康复训练或治疗时间均为1个月。经治疗后，治疗组25例，显效5例，有效16例，无效4例，总有效率为84%；对照组12例，显效1例，有效4例，无效7例，总有效率为41.7%。两组比较，治疗组有效率明显高于对照组（P＜0.05）。上海吴晖等［32］运用针灸、推拿、口服中药三位一体的方法治疗孤独症，共治疗400余例，有90％的病儿都有程度不一的疗效，其中坚持治疗3个疗程以上的病儿，有34％可入正常小学， 10％左右无效果，主要是重度智力低下或年龄较大已失去最佳治疗时机的患儿。（2） 针灸治疗：刘振寰等［7］使用头针治疗小儿孤独症共38例，选用四神聪、神庭、本神、头维、情感区等穴位，一周针刺3次，每针刺10次休息15天，共针30天为一疗程，针刺后给予电刺激30分钟。经治疗，显效14例（占36.8%），有效16例（占42.1%），无效8例（占21.1%）。随访1～2年，结果有效的30例中，有14例患儿在逐渐恢复，其中9例能跟班就读。10例患儿进展不显著，有6例患儿病情退化、加重。近期有效率78.9%，远期随访有效率36.8%。王春南等8］使用电针配合行为疗法改善孤独症患儿社会适应行为能力，治疗后电针行为疗法组社会适应行为商数显著高于治疗前（P< 0 O5），电针行为疗法组治疗后增分值显著高于行为疗法组，差异有显著性意义(P< 0 OS)。电针行为疗法组与行为疗法组治疗后社会适应行为疗效比较差异显著(P< 0 05)。罗广锋等［9］使用靳三针疗法治疗儿童孤独症35例，主穴：四神针、颞三针、智三针、手智针、太冲、涌泉、太溪。随症加减：舌肌不灵活、发音困难、吐字不清加舌三针；病程较长，症状较重，5岁以上的患儿可加足智针、启闭针；多动明显可加申脉、照海。结果：显效8例（22.9%），有效21例（60.0%），无效6例（17.1%），总有效率82.9%。张全明［10］等使用针刺治疗，观察针刺对孤独症儿童语言障碍和智能的改善作用：针刺组取四神针、颞三针、脑三针、头智针、舌三针、手三针、手智针、足三针、足智针、风池、哑门，针刺1次/d，30 min/次，10 min行针1次，每周休息2 d，4周为1个疗程，共治疗4个疗程。对照组口服智康口服液（由何首乌、远志、龙眼肉、女贞子、龙骨、茯苓等组成，含生药3g/mL）。吡拉西坦口服液，3次/d，每次各10 mL，连续治疗4个月。经治疗，①智商结果：针刺组治疗后显著高于治疗前和药物组治疗后（P < 0.01，0.05），药物组治疗前后无差异（P > 0.05 ）。②社会适应行为商数：针刺组治疗后显著高于治疗前和药物组治疗后(P < 0.01），药物组治疗前后无差异（P > 0.05）。③语言障碍疗效：针刺组总有效率高于药物组（65%，30%，P< 0.01）。李慧敏［11］对30例患儿进行针刺治疗并结合感觉统合训练及语言训练，通过1个疗程的治疗，对缺乏伙伴关系、语调低或语速过快过慢及听而不闻症状的改善明显，改善率为75.0％；其次是对代词用错，伤害自己和别人、攻击性行为的改善，改善率为71.4％。袁青等［12］等将80例自闭症患儿分为针刺组与干预组各40例。针刺组采用“靳三针疗法” ［38］治疗，主穴以“自闭十项”为主，每天1次，每周6次，星期天休息，120次为1个疗程；干预组采用综合性措施进行干预治疗，主要包括物理治疗、认知训练、行为分析及矫正和语言训练，每天1次，每次4h，每周6次，星期天休息，120次为1个疗程。经1个疗程治疗后，针刺组与干预组均能增加功能发展量表评分(P<0．05)；针刺组与干预组比较，针刺组的总体疗效及在改善感知觉、精细动作、粗大动作、口语四个方面更加显著(P<0．05)。3. 小结自上世纪40年代至今，关于自闭症的研究目前以现代医学研究为多，且发展较为全面，对自闭症的病因及治疗均有了较广泛的研究，如病因上进行了社会心理学及医学生物学研究，但尚未达成明确共识，治疗上如结构化教育，感统训练，音乐治疗等全面开展，但总体来说效果欠佳，在语言及社会能力方面并没有表现出太令人满意的结果，且由于时间漫长、费用较高，训练方法不易于掌握等因素影响，教育康复方法尚未能在我国广泛开展。目前我国传统医学对自闭症的中医辨证施治及针灸治疗亦进行了初步研究，有了初步的理论基础，积累了一定的临床经验，在部分领域如语言功能及认知功能恢复上取得了较好的疗效。各种疗法多集中在语言及认知功能的改善方面，而对于自闭症的核心部分—社会交往障碍方面研究得较少，大多报道尚未能追踪自闭症的远期疗效。在中医治疗自闭症的临床研究上，针灸是各家治疗的主力军，运用各种针灸疗法治疗自闭症已逐渐成熟。头针疗法作为目前较为常用的一种针灸方法，具有操作简便，疼痛刺激少，对神经、精神类疾病疗效确切等特点，它着重于调理气血，补肾益智的穴位针刺和手法运用。现代医学研究认为，自闭症原发于大脑皮层功能失调［13］，尤其前额叶与人的智力活动，记忆能力、情感反应、语言功能等均有密切联系，在自闭症儿童当中，前额叶功能障碍最为常见，多表现为情感行为障碍；对物体的记忆加工功能障碍；视觉注意力不能集中，对注意中心以外的感觉信息进行快速加工整合功能障碍等等。头针根据大脑皮层的功能分区而制定相应的穴区，直接调整大脑皮层血流量，提高细胞代偿功能，从而达到提高智力，改善情感障碍、注意障碍、行为异常等效果。目前不足之处是目前针灸疗法缺乏对自闭症的统一分型施治，未能进行多中心、大样本双盲对照的针刺规范化治疗研究，不能准确全面地证实运用针灸治疗自闭症的有效性。今后努力的方向应是：以中医理论为基础，结合现代方法，利用分子生物学和现代免疫学的先进技术，对针灸，尤其对头针治疗自闭症的机制进行探讨，以期为头针治疗自闭症提供更扎实的理论依据。同时结合现代医学治疗方法，中西医结合对自闭症进行综合治疗，提高治疗效果，让自闭症儿童早日走出封闭的空间，回归社会。 参考文献［1］陶国泰主编.儿童少年精神医学.［M］.南京：江苏科学技术出版社 1999，207-209［2］吴希如，林庆主编.小儿神经系统疾病基础与临床［M］北京:人民卫生出版社.2000, 665［3］李国瑞,余圣陶.自闭症诊断与治疗研究动向综述.心理科学,2004;27（6）：1449-1450［4］李翠鸾,翟静,杨楹.儿童孤独症的病因学研究与治疗现状.山东精神医学,2005;19（4）：303-307［5］刘刚,袁立霞.儿童孤独症的中医病因病机及辨证分型浅析.辽宁中医杂志,2007;34（9）:1226-1228［6］严榆芬,雷法清.加味温胆汤配合教学训练矫治孤独症儿童异常行为25例.［J］.中医杂志,2007;48(3):244［7］刘振寰,张宏雁,张春涛,等.头针治疗小儿孤独症的临床研究. [J].美国中华身心医学杂志,1997;1(2):77-78［8］王春南,商淑云,巍晓红.电针配合行为疗法对孤独症患儿社会适应行为能力的影响.［J］.上海针灸杂志,2006;12(25):19-20［9］罗广锋,卢志荣,刘刚.靳三针疗法治疗儿童孤独症35例.Chinese Acupuncture & Moxibustion,2006;26(4):236［10］张全明,余瑞英,庞坚.针刺对孤独症儿童语言障碍和智能的改善作用.中国临床康复,2005;9（28）:112-113［11］李慧敏.针刺为主治疗儿童孤独症临床研究.中国针灸,2004;5（24）：317-318［12］袁青,柴铁劬,郎建英. 针刺治疗儿童自闭症40例疗效观察. 广州中医药大学学报,2007;24（3）：208-214［13］陶国泰，贾美香主编.让孤独症儿童走出孤独.［M］.北京：中国妇女出版社 2005，19-20作者简介：李诺，男，28岁，在读研究生，(导师 刘振寰教授)，研究方向：针灸治疗小儿神经系统疾病。联系电话：0757-81621666 13924546034电子邮箱：linuo_lijieling@126.com

脑性瘫痪（脑瘫Cerebral Palsy CP）是出生前至出生后1岁内,大脑发育时期非进行性脑损伤所致的综合征。在脊髓灰质炎控制以后，脑瘫已成为导致儿童残疾的重要疾病。小儿脑瘫的病因较多，脑损害的范围较弥散。脑损害既累及大脑皮层，又累及脑髓质；既有大脑损伤，又有小脑、脑干损害。所以脑瘫患儿往往临床出现的功能障碍错综复杂。既有中枢性运动障碍与异常姿势反射、异常运动模式，又常并存智力低下、心理行为障碍、感知觉障碍、语言障碍、吞咽障碍、咀嚼障碍及视听障碍等。脑瘫的康复治疗涉及面广、内容较多。其结果是病情复杂生物医学康复困难。康复治疗周期长,花费大,难度高，治愈率低。如能早期发现、早期干预、早期康复可使众多高危儿不发生脑瘫。能降低残疾的发生率和减轻残疾的程度。据报道我国小儿脑瘫的发病率为５‰左右。推算下来，我国脑瘫患儿有几百万。随着新生儿急救医疗技术水平的提高，较多的极低体重儿、早产儿、高胆红素血症、重度缺氧缺血性脑病等被抢救成功；随着室内环境的弱磁物理辐射、房间装修化学因素等对胎儿损害，儿童脑瘫发生率有增加的趋势。以往认为小儿脑瘫是“不治之症”，随着２０世纪康复医学的诞生和迅猛发展，给脑瘫患儿带来了福音。国际有很多康复治疗体系，本书做了简介。国内儿童神经康复中心也在不断发展壮大，治疗方法包括物理治疗(ＰＴ)、作业治疗(ＯＴ)、语言治疗(ＳＴ)、水疗、物理因子治疗、心理行为治疗。不仅吸纳了国外有效的康复方法，而且融进了我国中医、中药、推拿按摩、针灸治疗等方法，如作者所在的儿童康复中心，其治疗效果十分显著，受到家庭和社会的好评，并获国家级奖。在我国的脑瘫儿童约80%分布在乡村,工薪阶层,打工族等经济状况较差的家庭。因没有时间长期陪同孩子治疗、或无能力支付较高的康复费用，或因交通不便等等因素使很多的患儿失去治疗机会。在我国因种种原因仍有大部分脑瘫儿童做不到早发现、早诊断、早康复，以致错过矫治的关键期。为了能使此部分患儿也能得到适当的家庭康复治疗，将我们20多年来脑瘫康复治疗、康复训练、按摩、护理、语言训练、心理治疗、家庭教育、中医饮食疗法等编辑成此书。该书对脑瘫儿童家庭康复非常适宜，在医师的定期指导下，家长学习掌握适宜的康复技术，使脑瘫儿童在家中获得必需的、规范的、有效的康复。只要坚持长期的家庭康复，大部分患儿就会达到生活完全自理，以解除家庭的巨大痛苦与负担。目前，关于小儿脑瘫的教科书及科普著作，市面也可以找到，但实用性和可操作性较差。为满足家长及社区儿童康复专业人士的需求，我们特编写了这本小儿脑瘫家庭康复实用性指导手册，在书中并配置了小儿脑瘫家庭康复训练VCD,使该书具有更好的实用性和可操作性.也可以指导家长早发现，早诊断，并及早开展长期的康复训练。 全书共十三章，第一章是小儿脑瘫的概述，概括、通俗、科学。第二章是小儿正常神经精神发展的规律，把小儿各种能力发展的规律及指标用简练的文字叙述和一目了然的表格展示给读者，家长只要一看表格，对照自己孩子的情况，就能发现自己孩子的发育是否有问题。第三章是诊断与鉴别诊断，将小儿脑瘫的早期征兆、临床表现及早期诊断依据，诊断及鉴别诊断，用通俗易懂的语言，简练明确的指标，教授给读者，读者会有一种和专家面对面交谈的感觉，头脑中会留下清晰的脉络，并能付诸孩子康复训练的实践之中。第四章是早期干预的有关问题，告诉读者什么是存在危险的“高危婴儿”，为什么要及早实施家庭干预性训练，以及如何训练，提醒读者，千万不要等孩子问题严重了再实施训练，否则，其效果将会“事倍功半”。第六至十三章生动、详细地告诉家长如何实施康复教育训练，犹如专家在身边手把手地教给你应该做什么，如何做，如何评定效果.只要你勤奋学习，认真领悟，你一定会成为一位不仅仅能给孩子“舐犊之情”的生物意义上的母亲，而且会成为一位具有“教育之爱”意义上的母亲，孩子会在你的正确教育下，走向成功的人生之旅。 该书再版，增加了脑瘫病因的最新研究；对弱磁物理辐射，室内装修污染，饲养宠物，二手烟污染、杀虫剂、农药、洗涤剂污染，噪声污染对胎儿的影响与预防作了详细介绍。让人欣慰的是增添了家庭易实施的、无副作用、令孩子开心的音乐康复疗法。对音乐促进脑发育的原理，音乐疗法的技术、方法作了系统的介绍。家长如何根据孩子的情况选择聆听音乐的曲目，在康复中给脑瘫儿童和家庭带来更多的快乐。第十章介绍了中医中药常用健脾益肾，益智健脑，通络祛痰，活血化瘀，养肝熄风的辨证施治，在临床应用中取得了显著的效果。但我们常碰到的是儿童难以长期配合服用中药，给孩子和家长带来了新的烦恼与痛苦。因为药食同源，所以将中药精心挑选，合理配制成了脑瘫儿童中医系列食疗方，在实践中均收到满意效果，解决了儿童服中药之烦。补充了脑瘫伴有智力障碍、语言障碍、癫痫、营养不良、流口水、体质虚弱、胃口不好等30多个中医食疗处方。 十多年来，我们对脑瘫儿童实施现代医学康复+传统医学康复+家庭医学康复的三结合模式，收到了良好临床康复效果和较大的社会效益。在指导数千例脑瘫儿童进行家庭康复中，尤其是《让脑瘫儿童拥有幸福人生》出版发行五年来，许多家长在实施家庭康复过程中提出了各种各样的问题，再版之时又增加了专家答疑，将家长在实际操作过程中遇到的问题作了详细的解答。增添了脑瘫儿童家长访谈，介绍了家长们家庭护理、康复训练、抚养教育的成功经验。每一位脑瘫儿童的康复都付出了伟大母亲艰辛的劳作和辛勤的汗水。每一位家长访谈的故事都会给读者们带来极大的鼓舞。令人振奋的是有不少患儿在本书及康复训练VCD的辅导下，通过长期的家庭康复恢复正常，步入学校，成绩优秀。作为此书的编辑感到莫大的欣慰！ 此书再版之际，致谢我们康复中心80多位医护人员的康复团队，为数千例脑瘫儿童进行了艰辛的努力和不厌其烦指导家长进行家庭康复。致谢赵伊黎医生、李素云医生、陈敏萍物理治疗师、尹先桃音乐治疗师、李文馨特教老师等整理分析他们成功病例和经验与大家共享。致谢我的研究生李诺、罗冠君、招文建、张丽红协助整理本书部分章节。书中错误和疏漏之处难免，敬请批评指正。刘振寰 戴淑凤2009年6月28日于广州中医药大学附属南海妇产儿童医院