沈阳北方医院眼科科普号

上睑下垂大多为先天性，其原因一般认为与遗传有关。主要是眼部用于提起上眼皮的上睑提肌发育不好，或是支配该肌肉的运动神经功能不全，致使眼睛不能睁大，下垂的眼皮将瞳孔的一部分遮盖了。患者为了能够看清物体，常需要后仰头部，皱额头，给日常生活带来很大的不便，对心理发育和美容也产生很大影响。 先天性上睑下垂手术时机是在3~6岁，此时因眼部组织（包括眼睑、额肌等）发育已比较完善，因此在这个年龄以后进行美容整形手术最为适宜，此时手术需要在全麻下进行。如果下垂程度较轻可以选择在16岁以后局麻下进行手术。 一、提上睑肌缩短术 　　适应于双侧或单侧轻度或中度先天性上睑下垂，且提上睑肌仍有部分功能者（提上睑肌的肌力在5mm或5mm以上）。亦可用于后天引起的腱膜性上睑下垂。此种手术方法保持了肌肉原有的行走与运动方向，是比较符合眼睛的生理要求的，术后效果也比较理想。但是，此法仅限于提上睑肌有部分功能的轻、中度的上睑下垂，如提上睑肌功能较差（提上睑肌肌力不足5mm），进行提上睑肌缩短或再加肌止缘前移，手术效果可能不理想，如该肌功能完全缺失，则更难奏效，勉强进行大量肌缩短，术后会导致严重睑闭合不全、复视等严重并发症。 二、额肌瓣悬吊术 　　额肌提吊术有两种方式：一种是利用各种材料或组织的帮助将睑板和额肌联结起来，间接利用额肌肌力，矫正上睑下垂。另一种是利用额肌作成额肌瓣，下移与上睑板缝合固定，直接用额肌肌力提上睑矫正睑下垂，称为额肌肌瓣直接悬吊术，这一方法不用通过中间联结物起作用，避免了间接利用额肌的缺点，适用于额肌功能良好，先天性或后天性上睑下垂，尤其对严重的上睑下垂效果好，亦可用于其他手术方法矫正上睑下垂失败的病例。木后需要动用额肌的力量来练习睁眼。术后可出现睑球分离，眼睑闭合不全。 三、CFS悬吊术 联合筋膜鞘（CFS）悬吊术是一种全新治疗重度上睑下垂技术,临床效果不错。CFS是英文 “Conjoint Fascial Sheath” 的英文缩写，来自于Whitnall 博士1932年发表的临床解剖经典论文“ Conjoint Fascial Sheath of the Levator and Superior Rectus Attached to the Conjunctival Fornix”，即“附着于结l膜上穹窿的提上睑肌与上直肌的联合筋膜鞘”，简称为“联合筋膜鞘”。解剖部位显示CFS是一相对独立完整的组织结构，位于上直肌和提上睑肌前三分之一的肌间隙内，距结膜上穹窿大约平均2.5mm（2-8mm），前后长大约12.2mm(8-15mm)，厚度大约1.1mm(0.5-1.5mm)，形状为较长底边在前的等腰梯形。该抑制韧带来源于提上睑肌和上直肌的一组结缔组织组并参与了Tenon’s 囊的构成。注意不要与解剖书上的“横韧带”或“节制韧带”温氏韧带（Whitnall’sligment）相混淆。CFS位置较深，需熟悉解剖结构的专科医生完成手术。

　干眼症”是指任何原因造成的泪液质或量异常或动力学异常，导致泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适等多种疾病的总称。 　　眼泪的数量不足：正常人，每只眼分泌泪液的速度是：1μL／分钟。分泌不足或者蒸发量过大都会造成眼泪数量的不足。 　　眼泪的质量差：正常的泪液在眼表形成一层泪膜，泪膜从外到内分为三层：脂质层、水层、粘蛋白层，任何一层出现异常泪液的质量都会降低。 　　干眼症的分类： 　　1、分四类： 　　a、水液层泪腺泪液分泌不足； 　　b、油脂层分泌不足； 　　c、粘液素层分泌不足； 　　d、泪液过度蒸发泪膜分布不均匀。 　　2、分两类： 　　a、泪液生成部分不足型； 　　b、蒸发过强型。 　　临床症状： 　　常见症状包括眼睛干涩，疲倦，嗜睡，异物感，灼热感，眼皮紧绷沉重，分泌物粘稠，畏光，对外界刺激很敏感，暂时性视力模糊；有时眼睛太干，基本泪液不足反而刺激反射性泪液分泌而造成流眼泪增多；较严重者眼睛会红肿，充血，角质化，角膜上皮损害而有丝状物粘附，长期之伤害则会造成角结膜病变，并会影响视力。 　　目前常规治疗及预防方法： 　　1、针对病因预防： 生活中导致角结膜干燥症的原因： 　　a、由于长时间从事计算机操作，汽车驾驶，读书及其他精细作业，瞬目次数减少，引起泪液减少。 　　b、由于隐形眼镜，过敏性结膜炎，大气污染，紫外线等其他原因，而引起的泪液减少，质量下降。 　　c、由于自身眼裂大，或所处房间干燥等，引起泪液的蒸发。 　　d、服用部分降压药及部分精神安定剂对泪液的产生有影响。 　　e、由于高龄，睡眠不足，精神紧张等生理原因，引起泪液质量下降。 　　2、预防： 　　a、多眨眼，眨眼是一种保护性神经反射动作，一旦眨眼次数减少，直接导致泪水的量减少，而暴露在空气中的泪膜会快速蒸发，失去对眼球的保护力。 　　b、操作电脑、驾车、读书等长时间用眼时，提醒自己不要太过专注，花些时间眨眼睛。一般大多数人五秒钟眨一次眼，每分钟眨眼约20次。 　　c、要注意用眼卫生，勤洗手，不要用手揉搓眼睛，用眼一小时左右休息一会儿，闭目养神，眺望远处。 　　d、长期应用电脑工作的人群，特别是年轻人应该注意及时治疗干眼症症状，减少使用电脑时间，避免连续长时间使用电脑。 　　e、注意饮食，要多吃一些新鲜的蔬菜和水果，同时增加叶黄素，维生素A、B1、C、E的摄入。 　　f、戴防蓝光框架眼镜。长时间配戴隐型眼睛会使泪液分泌减少，因此戴隐型眼镜的人总会感觉眼睛干干的，多风的日子戴眼镜，游泳时也戴上护目镜，外出时戴上太阳镜。 　　g、尽量少使用空调，少呆在湿度较低的房间里。配戴室内型湿房眼镜，可减轻干眼症状。 　　h、按需点人工泪液。比如海露，爱丽，泪然，思然。有时也可以用凝胶，比如唯地息，潇莱威，贝复舒。 　　I、治疗睑板腺功能障碍做眼睑清洁、热敷。做睑板腺按摩：由医务人员沿睑板腺排出方向按摩，将那些通过热敷仍不能排出的分泌物推出。如果自觉有效，可以每星期做一次，一个月为一个疗程。 　　J、如果还不成，就可以考虑，绷带镜，泪小管栓塞，SmartPlug泪道栓塞植入。 最新设备：美国艾尔建公司生产的TrueTear手持鼻内泪液神经刺激器治疗干眼症美国艾尔建公司于2017年4月在美国市场正式推出TrueTear手持鼻内泪液神经刺激器，这是首个也是唯一获得美国FDA批准用于成人患者通过神经刺激机制来短暂增加泪液产生的医疗设备。 TrueTear是一种手持鼻内神经刺激器，配备有一次性的鼻内插头，通过微小脉冲能量刺激三叉神经末端引起包括水液和油脂的泪液的自然分泌。一般建议一次刺激时间少于3分钟，一天不超过30分钟。该设备不含药物，也不含滴眼液，属于非侵入治疗，适用于大多数泪液分泌不足的患者。 图1：TrueTear通过刺激鼻腔内的三叉神经末端，神经冲动传递到泪腺及睑板腺后，刺激其分泌水分和油脂 手持鼻内神经刺激器最常见不良反应是鼻腔刺激感觉，需要一定的适应期。目前需要美国医生开处方才能购买。价位是在950美元单机的基础上，每月额外60美元购买更换电极以保证持续使用。 加拿大Aurinia公司宣布开始评估用于治疗干眼症的voclosporin眼用溶液（VOS）的Ⅱ期试验（2018年7月）Voclosporin作为新一代的蛋白抑制剂，治疗干眼症作用机制类似目前已上市的环孢素和他克莫司眼药水，通过抑制泪腺中T淋巴细胞浸润，减少抗炎作用及抑制泪腺组织的瘢痕化而促进泪液分泌，通常在4-6周使泪液分泌恢复正常，从而有效治疗干眼症。 图2：Aurinia公司的VOS眼药水是0.2％的voclosporin且不含防腐剂的水性纳米胶束溶液 Aurinia公司将在Ⅱ期临床试验评估在轻中度干眼症患者连续使用0.2％VOS与Restasis（0.05％环孢素眼用乳液）4周的眼部耐受性。这项临床试验计划在全美招募90名患者，预计于2018年底完成。 儿童型叶黄素，湿房眼镜，绷带镜，泪点塞，有需要的可以联系我们哟！024-28851326北部战区总医院眼科(原沈阳军区总医院)

有些小孩儿出生后眼泪汪汪，且常常伴有眼屎（即：分泌物），这种情况常见于新生儿泪囊炎。 新生儿泪囊炎的主要原因是鼻泪管下端发育不完全，没有完成“管道化”，或留有膜状物阻塞，导致泪道不通，此时若有继发感染，可出现粘液脓性分泌物，形成新生儿泪囊炎。 一组图片科普一下：《先天性泪囊炎的泪道探通术》建议在患儿出生后4个月至1 岁进行泪道探通，这是手术的最佳时机。超过12个月治疗效果欠佳。 先天性泪囊炎，局麻下行治疗性泪道探通术。如果治疗及时，可以说是立竿见影，手到病除。生下的小孩当中，鼻部下端(泪道的最低点)有一个瓣，它是一个黏膜组织瓣，正常情况下生下它就开放了，有一部分小孩它不会开放，这种闭塞是通过给他按摩(4个月前)或者积极进行泪道冲洗和泪道探通(4~12个月)，就可以帮助他把这个瓣开放了，炎症很快也会得到控制。 还在纠结的家长看明白了吗？

(一)发病原因睑内翻为一种眼睑缘内卷、部分和全部睫毛倒向眼球，刺激角膜的反常状态。先天性睑内翻多见于肥胖儿童，可能由于睑部眼轮匝肌过度发育或睑板发育不全所致。多发生于下睑，是由于下眼睑赘皮，睑板前皮肤及轮匝肌肥厚，压迫下睑缘，导致睫毛垂直生长，刺激角膜，甚至引起角膜炎迁延不愈。 (二)临床表现患者有畏光、流泪、刺痛、眼睑痉挛等症状。检查可见睑板、尤其是睑缘部向眼球方向卷曲。倒睫摩擦角膜，角膜上皮可脱落，荧光素弥散性着染。如继发感染，可发展为角膜溃疡，如长期不愈，则角膜有新生血管，并失去透明性，引起视力下降。病程可长达多年，病情时轻时重，部分患儿可随着颜面发育自行改善。 (三)治疗方案轻度睑内翻倒睫随着患儿颜面部发育有自愈趋向，因此早期不宜急于手术。一般在5~6岁时睑内翻如仍未改善且有角膜炎症的可以考虑手术。 手术方案：轻度下睑内翻，可以采用缝线压管法矫正下睑内翻倒睫又称下穹隆皮肤缝线术，此手术下睑皮肤没有切口，不遗留疤痕，但是不能去除下睑多余皮肤，适合轻度患者；中重度下睑内翻，可以采用皮肤眼轮匝肌切除术，通过睑缘附近皮肤和肥厚眼轮匝肌的切除，增加皮肤张力，阻止眼轮匝肌超过睑缘而矫正睑内翻。手术切口隐蔽，疤痕较轻。 (四)术后护理及饮食1.术后一般隔天换药，7天拆线。 2.注意手术伤口的清洁，不要用生水洗眼睛，避免伤口感染。 3.减少用眼，少玩手机和电脑，尽量少揉眼睛，注意休息，避免疲劳。 4.术后1周内少食或者禁食辛辣刺激等食物。以富含营养，易于消化的食物为主，促进伤口的愈合。

上睑下垂的诊断，我们说的上睑缘遮盖角膜超过2mm，指的不是上睑的最低点遮盖角膜超过2mm，指的是上睑的睑缘遮盖角膜超过2mm。因为中国人，正性肌力即眼轮匝肌比较发达，这样的人群占的比例比较大，这种人在眼轮匝肌作用下，会把皮肤向下压，使皮肤的最低点位于睑缘或者睫毛根部的下方，这种情况就属于假性上睑下垂。 假性上睑下垂其实并不是真正的上睑下垂，只是在外观看来呈上睑呈下垂的状态，临床检查时发现提上睑肌肌力正常，上睑缘的位置正常，只是因眼睑缺少支撑而造成的睑缘位置低于正常。 假性上睑下垂的提肌肌力是够的，对于这种人，如果把他们真正当做上睑下垂去治疗，后面可能会面临很多麻烦，术后会出现上睑退缩，眼睛瞪的过大而呈现出惊恐状外观。所以，对这种人的诊断一定要特别重视，不能把他纳入到上睑下垂的诊断标准里面。 上睑下垂真正最重要的原因是肌力不够，可能是肌性的，可能是腱膜性的，也可能是神经性的，但不管怎样上睑下垂肯定是往上提的力量不够。 下图，是眼睑皮肤松驰导致的假性上睑下垂，手术不需要调整提上睑肌的肌力。下图，患者术前大小眼，检查左眼提肌肌力正常，属于假性上睑下垂 。下图，提上睑肌肌力是9mm，诊断：上睑下垂。行双眼提上睑肌前徙术。下图，左眼上睑下垂，提肌肌力是6mm，行左眼提上睑肌缩短术。下图，右眼上睑下垂，上眶区凹陷矫正术总之，上睑下垂只有术前仔细正确的诊断，才会有正确的手术方案及治疗。因此，真假上睑下垂一定要在术前认真的鉴别。

人到中年，上睑皮肤过度松驰，会逐渐遮挡视线，形成假性上睑下垂。个别老年人还存在眼窝凹陷、睑板萎缩变软、腱膜性上睑下垂，因此，老年人双眼皮手术方法与年轻人会有些差别。 (一) 首先老年人上睑松垂，做重睑术时需要切除一部分皮肤才能解决皮肤过多外形美观问题，有时切除的皮肤可能延伸到眶外侧缘。 (二) 同时因为老年人皮肤弹性差，手术后肿胀较明显，由于血液循环不如年轻人好，恢复时间较长，且中国的老年人一般希望术后自然一点，因此在估计切除皮肤的面积时，宁可保守一些，以免引起睑外翻或双眼皮过宽过假。 (三) 中老年人往往整个颜面皮肤松垂，如果有愿望做除皱术时，最好应该先做除皱术，眼睑皱纹可有一定的改善，然后再做眼睑手术这样可更准确的定位。 (四) 此外中老年人手术还需考虑到身体条件，术前控制好血压、血糖等，以免引起意外。 总之，随着人们生活水平的提高，有越来越多的中老年人为追求美而走进医院，通过双眼皮手术，她们既拥有了慈眉善目的重睑，又解决了睑皮下垂，起到了两全其美的效果。

在眼科门诊，医生经常会遇到因为频繁眨眼而由家长带来看病的孩子。这些孩子的家长非常想了解这方面的知识，所以，常向医生询问很多问题。这里就和大家谈谈引起孩子频繁眨眼的常见原因和治疗方法。 人在正常情况下平均每分钟眨眼15～20次，眨眼使眼泪膜正常分布于眼球表面，可起到保护眼角膜，避免眼球表面干燥，防止灰尘的损伤等作用，但频繁的眨眼则属病理现象。引起孩子频繁眨眼常见的原因有： 1.炎症刺激： 这是最常见的原因，可能是细菌，病毒，过敏等原因所致，除了眨眼增多之外，还有诸如眼睛发红，发痒，分泌物增多，流泪等表现。 2，先天性眼睑内翻和倒睫: 是睫毛倒伏在眼球表面，刺激角膜引起流泪。这种情况下眼睑内翻最常见，细心的家长都能发现。治疗方面，轻者可将眼睑轻轻外翻至正常位置，用胶布贴在局部的皮肤上牵引固定，随着孩子身体的发育，眼睑内翻有望自愈。重者则需要手术矫正。 3，儿童多动症： 是指孩子身体某部位突然的、不自主的收缩运动，如眨眼、皱额、歪嘴、耸肩等，以及注意力不集中和多动行为改变。有的孩子同时有发出怪声，甚至骂人，说脏话，这种情况医学上叫做儿童多动污言秽语综合征。其发病原因目前尚不清楚，可能与精神因素，如精神紧张、情绪不稳定等有关。这种疾病严重影响孩子的正常生活，学习和心里健康。治疗主要以行为矫正为主，家长应配合医生及时提醒帮助孩子自我控制，但是也不能太性急，切勿训斥大骂孩子，需要逐渐诱导，耐心劝说。 4，眼疲劳性眨眼： 包括视力疲劳如屈光不正，特别是远视、近视、散光未矫正造成眼睛视觉疲劳而引起。这是一种保护性反射，通过不断眨眼可以调整眼球曲率，使视觉清晰。这种情况应适当安排孩子的学习生活，告诉孩子看书和看电视，电脑的时间不宜过长，督促孩子做眼保健操，必要时检光配镜。 5，神经性眨眼： 由于支配眼轮匝肌的神经纤维受到刺激后，频繁收缩所致。 6，习惯性眨眼： 有部分孩子因为曾经有上述病因之一导致频繁眨眼的历史，通过治疗，在病因去除之后，仍然保留着频繁眨眼的习惯。还有的孩子由于平时不注意，喜欢模仿其他人眨眼，结果形成习惯性的频繁眨眼。父母及时提醒帮助孩子自我控制。 总之，引起孩子频繁眨眼的原因较多，治疗也不同，需要有经验的医生诊断和治疗。家长一旦发现孩子频繁眨眼，应该及早就医，以免疾病加重。只要及时发现和治疗，一般效果较好。

术后处理 术后鼻黏膜因为有膨胀海绵的压贴，出血的几率也很小，泪囊内有膨胀海绵的支撑，也不担心会塌陷和闭锁。术后第6天清理鼻腔，吻合口周围用明胶海绵轻轻敷贴，采用带冲洗针头的5ml注射器、自上泪小管向泪囊内注入妥布霉素地塞米松眼膏。鼻腔喷黏膜收缩剂，每日2次，持续1周。注意预防感冒，术后2周复查。 注意事项 ①术前要评估病人泪囊的大小，怀疑小泪囊者在局麻生效后，再次行泪道探查，感觉泪小管和泪总管的情况，判断注水的泪囊是否有充盈感，小泪囊病人一般需要做一个大骨窗，10mm×10mm或以上，在切开泪囊的时候，应该从中间挑起小心切开。 ②泪小管和泪总管有阻塞或狭窄的病人，需要同时置入硅胶管。 ③鼻甲明显肥大，影响手术，应该部分切除；有重度鼻中隔偏曲者，影响手术，应同时矫正鼻中隔偏曲，以提高疗效。 ④术后感冒是导致复发的主要因素，务必嘱病人积极预防和治疗。 ⑤放置膨胀海绵不能过大，否则容易膨大为“哑铃状”，不容易取出。

一、需要尽快手术泪小管断裂，如果有医疗条件是建议做手术的。因为泪小管断裂在外伤后的2周之内是一个时间窗口，在这个时间之内做手术效果非常好，很可能不会留下任何后遗症。但是如果超过2-3周以后，这时做手术，对医生来讲，技术要求条件比较高，而且可能有些手术方式用不了，要用到比较复杂的手术方式。如果泪小管不进行吻合修复，将来会导致流泪。因为泪小管负责将泪水引流至泪囊，最后排到鼻腔。 二、需要显微镜下手术一旦确诊，还是希望进行修复，一期做吻合手术。但是有的患者家比较偏远，在农村或者离大城市比较远，当地医生接泪小管技术可能不是很成熟：1.需在显微镜下寻找断端，当地眼科可能没有显微设备。2.外伤情况多种多样，会导致断裂的部位发生多种变化。这时需要有丰富经验的医生来寻找断端。因此，建议患者尽量就近到大城市能够做这个手术的医院治疗。

治疗性泪道探通术，局麻下进行有的小宝宝出生后特别爱出眼屎和流泪，这是为什么呢？ 其中大部分是因为我们常说的泪道阻塞。因为刚刚出生的婴儿，鼻泪管下段有一层很薄的瓣膜，称为Hasner瓣，这层瓣膜大部分在婴儿6个月前慢慢萎缩，但有部分婴儿这层瓣膜没有萎缩，于是就把泪水流经的鼻泪管下口给堵塞了，堵住的水流不出去，便淤积在里面，导致眼泪潴留在眼睛和泪道，从而滋生了细菌，产生了炎症，常见的症状为出现流泪、眼皮红肿，黄绿色的粘稠眼屎，可能会粘在一起，导致睁眼困难，严重的会导致泪道系统和眼部感染，引发泪囊炎、结膜炎等。通常在宝宝出生的第一天就发生，或者生后数天或数周发生。 . 治疗性泪道探通术是有丰富经验的泪道专科医生在局麻下将一长长的探针轻轻从患儿眼角的泪点送入后折返进鼻腔，将瓣膜瞬间打开即可。手术非常快捷，患儿的头部需要助手固定好，只需局麻下进行。手术是顺着自然的鼻泪道进行，不会形成开放性的伤口。小宝宝尚在婴儿期，对此治疗过程不会形成记忆。所以，黄金治疗时间是4~12个月。 治疗后注意事项： 1.每日按时滴眼药水、眼药膏，2周后停药。 2.可以洗澡，但不要让脏水进入眼内。 3.部分患儿瓣膜较厚呈囊袋样，需全麻下内镜辅助下切开并置管。