经过20年的辛勤劳动和凭借一丝不苟的努力精神,兢兢业业地始终如一地完成了每一天的本职工作,2012年12月31日,劳动成果终于得到了认可。被省卫生厅评为正主任医师(正教授)。下一步等着岗位聘任。我会继续努力认真工作,为病人服务好,竭尽全力解除病人的痛苦。感谢大家的认可。
发育性髋关节发育不良包括一组相关的疾病:髋关节不稳定、半脱位、脱位、髋臼发育不良。许多患者在儿童时期表现正常,随着年龄的增长逐渐出现半脱位,此时若不及时治疗部分患者易发展为完全脱位的患者,往往到中青年时期继发创伤性髋关节炎(osteoarthritis of hip,OAH),表现为劳累及远行后疼痛、跛行,病人开始出现疼痛年龄往往在30岁左右,年轻、疼痛症状尚可忍受。怎么治疗这是比较麻烦的,手术远期效果有待于进一步观察、肯定。病程进展快,痛苦大,严重者丧失劳动能力。此时保守治疗往往难以奏效,髋臼发育不良继发髋骨性关节炎是一种常见病,多是由于年轻时治疗不及时造成,如果年轻时能及时发现问题,及早采用骨盆、股骨近段各种截骨术,部分病人可避免或推迟后期骨性关节炎的发生。髋关节发育不良病人的病变关节,可表现为多种形式的解剖结构异常。从轻微的半脱位到全脱位,股骨头与真性髋臼完全失去接触。一般来说,对髋关节半脱位病人实施全髋关节置换术,手术过程与普通的初次全髋关节置换术相差不大,操作不是很复杂。但对髋关节完全脱位,股骨头上移,手术难度明显加大,术后并发症发生率也随之升高。1.分类方法 大部分髋关节发育不良的分级方法是依据股骨头相对于髋臼的脱位程度而定。常用的三种分级方法是,Hartofilakidis法,Eftekhar法和Crowe法。其中,尤以Crowe法临床最为常用,对于制定术前计划,判断为手术期手术并发症具有很好的参考价值。Crowe Ⅰ型:髋关节脱位程度小于50%。症状出现较晚,大多在50-60之间。Crowe Ⅱ型:脱位程度50%-75%,通常双下肢等长,骨质储备良好。Crowe Ⅲ 型:脱位程度75%-100%。髋顶完全消失,内侧壁薄,髋臼前后柱完好。CroweⅡ和Ⅲ型病人,出现继发性关节炎症状早,多在30-40岁之间。且一旦出现关节炎症状,随后的病情多进展较快。Crowe Ⅳ型:起安全脱位。但髋关节可能活动良好(假性关节),并且局部疼痛症状不严重,特别是那些双髋关节都有病变的患者。髋臼的病人往往临床症状出现早,预后欠佳。2.解剖改变 髋关节发育不良引起各种局部畸形,给手术修复带来许多困难。这些结构异常包括,股骨头缩小变形,股骨颈短缩,伴有不同程度外展、前倾畸形。大转子较小,位置明显偏后。股骨髓腔狭窄,小转子下2cm处髓腔直径有时仅有1.5cm左右。股骨近三分之一段向前弯曲。股骨颈前倾程度个体差异较大,重者可达到90度,但这一角度的大小与本病的严重程度无直接相关性联系。发生扭转的部位主要是在小转子和股骨峡部之间。真性髋臼通常浅显,前壁薄,后壁厚,前后径窄。关节囊肥厚拉长,其下部可粘附在骨盆壁上,阻碍脱位股骨头进入真性髋臼。真性髋臼的上缘由于股骨头的磨损,呈斜坡状改变,骨缺损、骨质硬化。股骨头脱位并上移者,还可合并内收肌群及腘绳肌、髂腰肌、股四头肌的功能性缩短,造成手术不便。单侧髋关节完全脱位者,通常会合并有脊柱侧凹和同侧膝关节畸形。另外,上移的股骨头使得正常情况下,斜向外下方的髋关节外展肌变为水平位,成为假性髋关节的顶部阻挡,术中如果对这一解剖变异认识不足,很容易导致局部误伤。伴随股骨头的上移,髋关节周围神经血管位置也发生相应的变化,特别是股深动脉和股神经。股神经可能一改正常的向下外侧走形的途径,除盆腔后,走向上外侧。股深动脉则可能出现在正常情况下恨少有大血管经过的髋臼缘下方。在严重的髋臼发育不良的病人,这些血管神经损伤现象并非少见,因此需要术者高度重视。除了疾病本身引起的解剖变异外,既往局部手术史也造成解剖结构的某种改变。术者对此应有足够的了解。CE角是界定髋臼发育不良病变程度的一个重要放射影像学指标。自股骨头中心至髋臼顶外缘作一连线,再经股骨头中心作一垂直线,两线的夹角为CE角,正常在25度以上。小于20度时,为严重髋臼发育不良。3.适应证 只有在出现严重的关节疼痛和功能障碍,患者不能完成基本的日常生活动作时,才考虑人工全髋关节置换术。手术医生必须清楚髋臼发育不良患者关节重建术的复杂性和术后并发症的高发现象,严格掌握手术指征。必须告知病人,髋关节发育不良的髋关节置换术,本身具有很大的风险,尤其是那些术后活动量要求较高的年轻病人。单纯的矫正瘸腿,恢复下肢等长,或者只是为了放弃手杖扶助,都不足以成为全髋关节置换术的理由。对年轻病人,为了推迟人工髋关节置换术,可采用各种保守治疗,包括减少负重、抗炎药物和休息、理疗等,髋臼周围的股骨近段截骨术也可有效地改善功能,减轻症状。需要注意,大部分双侧髋关节都有脱位的病人,尽管行走时身体摇摆明显,但通常很少有局部关节疼痛症状,也不需要扶拐或手杖支撑,关节功能基本满足日常生活需要。对这些病人,单纯的步态异常,不具备手术指征。4. 术前准备与假体选择 包括常规的骨盆前后位,侧位和斜位相,必要时加拍CT成像,明确髋臼深度、大小、骨质状况、股骨和股骨颈的前倾、髓腔宽度、股骨头颈的大小,以指导收缩,帮助选择假体。由于髋关节病变程度的个体差异较大,要求术前做好假体的充分准备。髋臼侧,要判断真性髋臼是否有骨质缺损,是否有足够的骨床来支撑假体。如果真性髋臼处的骨床只能覆盖假体表面面积的不到30%,就需要采用植骨、特型髋臼、或上移髋臼等方法来弥补。为改善髋臼假体的骨床覆盖度,经常会用到小号髋臼假体,如直径50mm或更小,因此相对应的术前需要准备直径22mm的小头,以保证髋臼聚乙烯内衬有足够的厚度。髋臼假体通常采用非骨水泥固定。股骨侧的主要问题有三,即股骨的过渡前倾、髓腔狭窄和缩短。通常髋臼假体采用非骨水泥固定,而股骨假体可根据患者的年龄、活动程度、骨质条件,并依据术者个人喜好而定。我们临床更多的是用非骨水泥固定型假体,特别是对那些同时需要行股骨近段截骨的病人。为满足术中遇到各种情况的需要,除了常规假体外,最好能准备组合型假体。对下肢不等长患者,需要评估这种差异除了来自髋关节本身因素外(如股骨头脱位上移),是否还与髋关节外因素,诸如骨盆倾斜、脊柱畸形等有关,已准确计算下肢的实际短缩程度。为防止下肢过渡延长产生的神经牵拉伤,必要时施行术中的神经电生理监测。DDH的解剖特点是髋臼浅、前壁薄、后壁厚,伴有增生的骨赘。特别是CroweⅢ、Ⅳ型患者,髋臼大,呈一斜行发育;Ⅳ型真臼小,有时不能容纳新的髋臼;此外就是股骨部分前倾角大。对于重度(Ⅲ、Ⅳ型)患者行髋臼成形手术时,需切除全部关节囊,彻底暴露出大和浅的假臼和发育较小的真臼,寻找真正的髋臼横韧带作为成型臼床的下缘,髋臼锉与患者成45°,指向骶骨方向10°,加深臼床,由于臼的前壁薄,后壁厚,所以力量要朝向后方,以使前壁保留尽可能多的骨床[10]。为防止术后关节脱位,假体应尽量放置在真臼的位置上。由于先髋的患者患肢股骨往往是处于外旋位,在股骨柄假体固定时,股骨髓腔锉的方向始终对准股骨内侧髁的位置,防止增大前倾角度造成脱位。术中尽量使用较小号的髋臼假体,特别是对于Ⅲ型和Ⅳ型的患者,因为真臼较小,骨床骨质少,使用过大的髋臼锉会导致周围骨质缺失,无法固定髋臼假体或是增加植骨。所有患者中使用的髋臼假体均为较小型号。Bolder等报道,对比髋臼植骨和未进行植骨的患者,未进行术中植骨的患者取得了良好的临床疗效;相反,使用大块植骨的患者临床效果并不满意。
年轻人(年龄小于55岁)股骨头,股骨颈骨折之后,首选的治疗方式应该是手术治疗,通过合理的螺钉或者生物可吸收螺钉固定,加上足够长的免负重的保护时间,这过程一般需要4-6个月,大部分病人都能有一个满意的结果。能重返自己以前的工作岗位。可是也有一部分病人,结果不理想,髋关节疼痛,走路困难,甚至跛行步态,就像相声说的那样走路:一步一米七;一步一米六。在这些症状和体征里面,最重要的,也是最需要治疗的就是反复发作,和逐渐加重的髋关节疼痛。有时疼痛的病人举步维艰。这种疼痛一般有这样的规律:刚开始时走路多了疼痛,劳累了疼痛,以后疼痛加重,从坐位改站立位时,就开始疼痛,难以负重行走,后期髋关节夜间也痛,“木乱”的病人难以入睡。这究竟是为什么呢?这种疼痛形成的原因,都与股骨头,股骨颈骨折有关,具体分为以下三种情形第一种,骨折端已经顺利愈合,可是仍然出现了不可避免的髋关节疼痛,感到难以理解。这是由于当时的创伤暴力太大,造成了关节软骨的破坏,软骨下骨的损伤,虽然骨折愈合,但是软骨得不到有效修复,继而引起创伤性关节炎。形成骨头直接负重磨擦,缺少软骨缓冲,进而引起疼痛,这种病人的关节面硬化明显,甚至形成“大理石板”一样的外观。软骨下骨也出现囊性改变,有的医生把这种改变错误地诊断为股骨头坏死。第二种情况,骨折端未能顺利愈合,由此造成了股骨头的缺血坏死,引起了关节疼痛。X线片子上表现为,内固定物失效,直接接触髋臼。股骨头骨质吸收疏松,甚至已经消失。或者内固定仍然在股骨头内,但是骨折间隙很大。第三种情况,发生的比较特殊,这种病人手术后效果很好,很满意。于是就到医院取出了内固定物,可是去除内固定物之后,不长时间就发现髋关节疼痛。到医院拍片发现股骨头已经塌陷。有一种烧香惹出鬼的感觉。这主要是由于过早负重,关节面被压塌的缘故。实为可惜。知道了发病原因,治疗也就有了方向。第一种情况,病人尽量少负重,应用改善软骨代谢的药物,有利于缓解症状。第二种,第三种情况,不论病人年龄多大,都需要手术解除痛苦。具体选用那一种术式,由具体病情决定。病人近期内陆续经历了原始创伤一次打击,手术创伤二次打击,心理被严重摧残,难以接受再次手术的事实,因此就四处求医问药,看广告,留意各种诊所信息,认为只要花钱就能治好,尝试完各种治疗方法之后,最终发现无效。于是也就不得不接受手术治疗,这以前花费的大量时间、精力、金钱也就赋水东流了,整个家庭也就彻底致贫了。如果能够早期接受进一步治疗,3周就能完全自理,解放出家人和自己,整个家庭也就能够早早打个漂亮翻身仗,由贫致富了。 自认为分析客观公正,尊重医学客观事实,供需要者参考。
手术对每一个病人来说,都是不得已的治疗手段。大夫也是这样。能够保守治疗的,也不采取手术治疗。可是疾病严重到一定程度,药力就达不到了,就需要手术治疗。为此我说一下具体的手术指征。希望需要的朋友能够了解。症状表现:疼痛,对于病人来说从发病开始,疼痛就伴随着,开始的时候,疼痛较轻,通过服用药物,或者通过休息、减肥、理疗,就能够减轻疼痛。随着疾病的进展,疼痛越来越严重。逐渐妨碍正常的行走,出现行走距离越来越近,走路姿势也开始变拐,出现跛行或者摇摆蹒跚步态,甚至老人们互相戏称“铁拐李,铁拐张”等等。严重影响病人的生活质量。到这一期,病人的心理负担也很重,出现失眠,焦虑。日常生活中病人首先考虑就是:我出去买菜或者下楼去坐车,我能够走下去吗?即使我能够到达目的地,我能够返回来吗?再深一步的考虑就是,如果我就是这种生活状态,即使我不下楼,做个宅男宅女,这种状态又能够维持多久?一旦生活需要别人照顾,谁来照顾我?老伴或者子女?孩子们能够有时间照顾我吗?老伴能够照顾的了我吗?如果一个孩子,情况更是困难。严重的现实问题困扰着病人。我曾经治疗了一位84岁股骨颈骨折的病人,人工半髋关节关节置换术后,仍然不停诉说膝关节疼痛,查看膝关节肿大变形,变型,屈曲畸形,病人感觉到了医院就能够有解除疼痛希望了,不停要吗啡治疗,最多的时候一天打3次吗啡针,6个子女轮流照顾,子女也是焦急地不停地询问大夫有什么好的办法。我告诉他们最好的治疗方法就是关节置换术,能够解除疼痛,可是病人身体已经耐受不了这种手术了,这时他孩子说,10年前医生就建议他手术治疗,老人害怕,就没有手术,这几年生活一直大部分时间躺在床上,孩子轮流照顾,因为膝关节不便,下床时扭伤髋关节,出现了股骨颈骨折,不得已来医院接受手术治疗。我想到现在的局面,出现股骨颈骨折,与病人不能下地行走,加重骨质疏松有很大关系。我不由得想起了我的朋友的妈妈。60几岁的时候,因为膝关节严重疼痛,需要老伴照顾,我给她实行了双侧膝关节置换手术,去年起,老伴生病了住院了。孩子虽然很孝顺,但是无奈就兄弟一个,工作、家庭、孩子都需要他。这时候,女老人就成了家庭的主力,反过来照顾老伴,陪老人化疗和去医院综合治疗,最可喜的是去年初冬还一起去了趟新加坡,看望在国外留学的孙子。我朋友也多次说多亏了几年前及时的给老人做了关节置换术。这两个病例因对疼痛处理的方式不同,结果差异也很大。体征方面:关节活动受限。由于疼痛和关节软骨的破坏,病人关节活动范围越来越小。出现伸不直,弯不了的局面。屈膝弯腰走路,如厕尊不下,尊下起不来。甚至对面的墙上需要按扶手或者栓绳子,提供帮助。行走越来越困难。体重也逐月增加,但是骨质逐月疏松。由于骨质疏松,病人整天抱怨全身不舒服。各种补钙药物尝试遍了,也没有效果。上下楼梯或者自椅子上坐起来,都可能产生剧烈的疼痛。这时候,处理好病损的关节,也就能够改善病人的生活质量,老来难的局面也可以有所缓解。综上所述,当疼痛或者关节活动受限,影响您的生活和工作时,请不要等待,可能您需要接受一次人工髋关节或者膝关节置换术。
近10年来关节置换手术,越来越成为一种普遍为病人和临床医生广泛接受的治疗方法。那么它的目的是什么呢?关节置换手术是针对关节破坏严重,造成病人关节疼痛,行走困难,影响病人生活质量的最有效的治疗措施。它能够有效解除疼痛,然后逐渐恢复关节功能,进而恢复生活质量。我门诊多次遇见这样的病人,膝关节或者髋关节出现多年的变形,走路双下肢不等长,跛行步态,但是疼痛不严重,病人为了改善步态来找我就诊,希望通过手术解除生活不便,我都拒绝了。病人说:当地大夫说手术就好了,你为什么不给手术?甚至生气动怒。为此我把这个简单的共识问题发上来,希望大家能够了解。关节置换手术能够替代构成关节的软骨,因此能够有效解除疼痛。因此这个手术,首先解除的痛苦是疼痛。尔后逐渐恢复的是功能。也就是说,为解除疼痛,可以选择这种手术。为解除畸形,不能选择这种术式。
强直性脊柱炎(AS)是累及全身多个脏器的系统性疾病,有家族遗传倾向,发病率1.5%左右。分为原发性和继发性两种情况。原发性强直性脊柱炎一般在10-20岁发病,高峰30-40岁。继发性强直性脊柱炎可发生在任何年龄。早些年认为本病的发病率男多于女,约为10:1,但是近几年研究发现,本病发病率在性别上无明显差异。男性患者更多地表现为进行性发展的脊柱病变和髋关节病变。女性以外周关节受累多见,临床症状较轻,容易和其他疾病混淆,所以临床上见到的病人一般多是男性“人未老、腰先衰”的病人,弯腰、屈髋,屁股后伸,面部表情呆滞。很有特点。往往一眼就能看出来。这时候HLA-B27的检查也就只是流程而已,因为这时候的骶髂关节已经融合了,腰椎之间也出现了骨桥。由于本病的特征就是“肌腱末端炎症”现象,所以关节周围软组织广泛受累,容易发生异位骨化。这种病人的肌肉纤维样变明显,象绳索一样。切开也不容易出血。这和类风湿性关节炎的肌肉改变有明显的区别。强直性脊柱炎的病人年轻,活动量大,腰椎活动受限,这一切使得病人髋关节机械运动量增加,磨损加重,所以,这类病人往往很年轻就发生了股骨头严重磨损,坏死,髋关节强直等,由此发生了髋关节的屈曲畸形(关节纤维性或者骨性僵直),病人双眼无法平视。站立、行走异常困难。病人这时可能一直就诊于免疫内科,希望内服药物就能解决问题,往往发展到异常严重时,才就诊骨关节科。只剩下关节置换一条路可走了。所以对强直性脊柱炎的朋友说:爱护您的关节,爱护您的髋关节。 本人手术了多例强直性脊柱炎双侧髋关节病的病人。来时病人髋关节强直在屈曲位,坐不直,平躺不下,年轻的面容,小老头的佝偻身体。在家卧床多年,给整个家庭带来沉重的负担。这类病人一般都是男性病人,35岁以上。其妻子和兄弟姐妹常年照顾他,早生华发,满脸的疲惫和愁容,拖累的几个家庭不能正常生活。病人也是有非常大的压力。甚至有想不开的想法。可是因为自己不能自理,都无法实现,苦不堪言。这类病人太痛苦了。对于这类病人我一般都是给他双侧同时手术治疗。术后第二天病人就能坐直和平躺下了。拯救了不止一个家庭。这也是我仁术宗旨的一部分吧。
类风湿性关节炎,膝关节到后期,往往严重疼痛,伸不直,双侧屈曲畸形,关节也成鹤膝样肿大变形,甚至依靠轮椅生活。虽然积极地用过易塞普,用过硫酸氨基葡萄糖。用过各种中、成药。可是还是不能解决疼痛,功能障碍。发展到这一期,怎么办?就接受这种结局吗?类风湿性关节炎是位于滑膜和软骨的疾病,所以开始时,滑膜渗出,出现关节肿胀,大量积液。而后,病情进一步进展,出现血管翳,侵袭软骨,出现软骨破坏,表现为软骨与底部骨质分离,软骨软化,或者出现软骨局部墙皮样开裂剥脱。在这一期,药物治疗能够改变这个过程。有治疗效果。疾病再往前发展,出现软骨广泛性破坏,涉及软骨下的骨质,出现关节间隙消失和增生骨赘,出现骨质疏松。这一阶段,病人出现明显的活动受限,严重疼痛,最后出现拄双拐,或者坐轮椅生活的局面。这一期,病人走很多的弯路,希望通过特效药物和特殊的治疗方法能够解除痛苦,一次次希望而去,一次次失望而归,都是不能见效。又转为心灰意冷。苦只有病人和家属自己知道。怎么治疗?这一期最有效,最能够彻底解除痛苦的方法,就是关节表面置换手术。我治疗了一位类风湿性膝关节炎的经典病人。40几岁,双膝疼痛,变形,满头白发。扶双拐来就诊,面容与白发不相称,身后跟着一位10几岁的男孩子。我查体后,认为可以手术治疗。于是就收她入院了,入院后,病人说最大的心愿就是,治好腿,等娶上儿媳妇后,能够坐着听儿媳妇叫声妈。听后心里有点不舒服,正常简单的人之常情,对她都成为了一种奢望。我给她同时做了双膝关节表面置换手术。手术后3天病人如期下床行走了,14天出院了。6周后,病人自己步行,不拄拐杖来复查,刚进诊室时,我都不敢认她了。满脸的笑容,自信的步态。身后还是跟着那个男孩子。她说:尹医生,我是***,我自己来了。你看怎么样。“俺小”从记事起第一次见我不拄拐进济南城。她的这一句话,让我记住了多年。对这个病人印象也最深刻。这么多年过去了,我做了多少例类风湿性关节炎病人的置换术,我也不记得了。唯有对她那句话,记忆幽深。这也许就是医生的成就感吧。能够为病人解除痛苦,为家庭减轻负担,为小孩升起希望,这就是我的仁术的作用吧。
摘自JBJS2011年第一期髋关节骨关节炎的发病机制与多种危险因素有关,包括年龄、性别、肥胖、儿童期髋关节病史、职业、韧带源性不稳定和解剖异常。高达80%的完全接受全髋关节置换术的患者向国家注册系统报告的诊断是所谓的原发性骨关节炎,但最近的研究表明髋关节骨关节炎与髋关节骨性畸形有关,如髋臼发育不良、髋臼过深、髋臼前凸、髋臼后倾和枪柄样畸形。另外,股骨髋臼撞击被普遍认为是腹股沟疼痛的原因和关节不可逆蜕变的前因。尽管这些病理改变和髋关节骨关节炎的相关性是众所周知的,但对人群中畸形的发生率及其与临床问题的相关性却缺少量化认识。以往基于人口学的骨关节炎危险因素聘雇仅集中于髋臼发育不良。在本研究中,我们首次报告了观察人群总体的影像学所见髋关节骨性畸形的发生率,并评估临床表现与骨性畸形的相关性。本研究目的是确定髋臼发育不良、臼窝过深和枪柄样畸形的发生率,确定与这些髋臼畸形相关的腹股沟痛发生率,以及评估存在这些畸形时髋关节骨关节炎的发生风险。资料与方法所有数据均源自哥本哈根市心脏研究下的哥本哈根骨关节炎子研究。在影像学鉴别的基础上将髋关节分为下列五组:1无畸形组,2髋臼发育不良组,3臼窝过深组,4枪柄样畸形组,5臼窝过深合并枪柄样畸形组。通过影像学资料及在摄片同时进行的问卷反馈评估髋关节畸形、腹股沟痛和髋关节骨关节炎的发生率,骨赘和枪柄样畸形的关系,骨关节炎的发病风险评估及髋关节骨关节炎患者中的畸形分布特征。影像学评估枪柄样畸形通过计算三角指数来明确,当R≥(r+2mm),即三角指数≥0mm时即可确定为枪柄样畸形。通过影像学评估,CE角≤20°可确定为髋关节发育不良,CE角≥45°可诊断为臼窝过深。通过测量骨性髋臼顶的最小关节间隙可确定骨关节炎,标准为≤2mm。在盲法原则下,由影像学医生来确定骨赘的诊断。问卷评估在摄片的同时,受试者要求完成腰腿痛病史的问卷调查。我们仅对“您近12个月来是否经常和反复感到腹股沟区深部疼痛?”这一问题的回答进行评估。腹股沟痛是与盂唇和其他关节软骨病最为相关的主观症状,因此我们把这个问题选作唯一提示髋关节病变的临床现象。统计学分析对连续性数据计算均值、标准差及范围。通过logistic多元回归分析将男性女性、左髋右髋合并评估骨关节炎发生风险和每种畸形的关系。结果髋臼发育不良的总体发生率为男4.3%,女3.6%。臼窝过深为男15.2%,女19.4%,枪柄样畸形发病率男为19.6%,女5.2.%。臼窝过深合并枪柄样畸形为男2.9%,女0.9%。腹股沟痛在各组的发病率为,髋臼发育不良组发生率为男22%,女16%;臼窝过深组为男11%,女13.1%;枪柄样畸形组为男16.1%,女18%;臼窝过深合并枪柄样畸形组无腹股沟表现;无畸形组为男12.6%,女15.0%。髋关节畸形组与无畸形组间的发生率差异无统计学意义。骨赘改变与枪柄样畸形在于性别合并后无相关性。我们也为确定最小关节隙<=2mm, 和最小关节隙>=2mm的病例中骨赘改变和枪柄样畸形之间具有共性。臼窝过深及枪柄样畸形的风险比显著提高。我们未发现骨关节炎与髋臼发育不良、性别、和体重指数之间有相关性。作为连续变量,年龄是一个显著的危险因素。依据影像学证据,骨关节炎伴发髋臼发育不良的总体发生率为男3.1%,女2.7%。27%的男性和28.3%的女性骨关节炎患者伴发臼窝过深。30.2%的男性和5.0%的女性骨关节炎患者伴发枪柄样畸形。同时伴有臼窝过深合并枪柄样畸形在骨关节炎患者中的发生率为男10.5%,女0.6%。髋关节骨关节炎总体发生率为男9.5%,11.2%。讨论据我们所知,到目前为止有关髋关节畸形的发生率、畸形与腹股沟痛的关系以及髋关节骨关节炎与畸形的研究中,本研究是规模最大的一项人口调查。本研究的优势在于样本量的规模,以及影像学标准的规范性。不足之处主要是抽样设计限制了对因果关系的探究。其他还有评估畸形仅通过骨盆前后为的X线片、研究人群的老龄化,影像学资料无法评估髋臼缘的情况导致对臼窝过深的评估为相对性评估,另外对腹股沟痛的问卷调查研究方法也不是目前十分有效的手段。年龄增长可引起CE角变化。为了弥补研究样本老龄化的影响,我们加大了CE角的评判标准,采用达到人群分布95%的标准,在同一人群中,应用三角指数来评估“枪柄样畸形”的方法较过去得到改进,也弥补了患者平均年龄大的不足。研究中用来评估腹股沟痛的问卷调查由单一问题组成,其效能尚未得到验证。在以往的调查研究中,应用这个问卷的研究结果表明骨关节炎与腹股沟痛相关。本研究的首要目的是确定髋臼发育不良、臼窝过深、枪柄样畸形、臼窝过深合并枪柄样畸形的发生率。本研究中枪柄样畸形发病率男为19.6%,女5.2.%说明枪柄样畸形是主要的男性髋关节畸形。同时,枪柄样畸形的男女比率接近股骨头骨骺脱位的性别比例,进一步支持枪柄样畸形可能继发与有症状或物症状股骨头骨骺脱位的观点。本研究中臼窝过深为男15.2%,女19.4%表明这一畸形和枪柄样畸形均为人群中比较常见的畸形。本研究通过受试者人群调查研究未发现各种髋关节畸形人群的腹股沟痛发生率明显高于无髋关节畸形人群。虽然本研究结果仍表明反复发作的腹股沟痛对髋关节畸形的提示作用有限。我们尚未发现现在伴有或不伴有髋关节骨关节炎的人群中骨赘表现和枪柄样畸形有相关性。这些发现支持枪柄样畸形是继发股骨头骨骺脱位的理论,而并非是髋关节骨关节炎的结果。本研究的最终目的是对髋臼发育不良、臼窝过深、枪柄样畸形与髋关节骨关节炎发病风险的关系进行评估。本研究通过控制了年龄、性别体重指数的多因素logistic回归模型评估髋臼发育不良、臼窝过深、枪柄样畸形是否为髋关节骨关节炎发病的危险因素。研究结果表明,枪柄样畸形和臼窝过深是髋关节骨关节炎的显著危险因素,而髋臼发育不良和性别与其无显著相关性。本研究证实枪柄样畸形和臼窝过深是髋关节骨关节炎的显著危险因素,而髋臼发育不良与髋关节骨关节炎未表现出相关性。我们发现髋关节骨关节炎人群中髋关节畸形的发生率为71.0%,女性36.6%。这一研究结果提示,以往对所谓原发性髋关节骨关节炎发生率的估计过高。
骨性关节炎是一种慢性关节疾病,它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。主要表现是关节疼痛和活动不灵活。又称之为“老年性关节炎”,“增生性关节炎”或“退形性关节炎”,是一种慢性、渐进性、退变性关节病变,累及一个或多个关节,最常见的是累及膝关节。本病是中老年人及重体力劳动者的常见病。据报道,60岁以上老人中有60%的人患此病。随着社会老龄化的来到,膝关节骨性关节炎的患者将呈增加趋势。这种病目前尚无理想的治疗方法,已成为老年人生活质量下降和致残的重要原因。其发病的病因多因中老年人或从事重体力劳动者骨关节退化造成,由于关节面压力不平衡,超常的负重,使关节软骨磨损,软骨下骨质裸露,硬化,形成骨质增生,从而出现一系列临床症状与体征。形成膝关节骨性关节炎的病因主要有:1.慢性劳损。长期姿势不良,负重用力,例如纺织女工、电焊工人、种植大棚蔬菜的工人。体位导致膝关节软骨损伤。2.肥胖。体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。肥胖亦是病情加重的因素。3.性别因素,女性发病率明显高于男性,大约4:1. 4.骨密度。当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时,其承受压力的耐受性就减少,因此,在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多。4.外伤和力的承受。经常的膝关节损伤,如骨折、软骨、韧带的损伤。异常状态下的关节,如在髌骨切除术后环节处于不稳定状态时,当关节承受肌力不平衡并加上局部压力,就会出现软骨的退行性变。膝关节骨性关节炎的临床表现主要有:1.疼痛:几乎所有病例都有膝部疼痛。疼痛的程度一般为轻度和中度,少数为重度,偶见剧痛或不痛。疼痛的特点为始动痛、负重痛、主动活动痛及休息痛。膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时的疼痛,尤其是下楼时为甚。后期出现不活动也疼痛,睡觉也疼痛,即静息疼痛。2.肿胀畸形:由于关节积液、软组织变性增生、骨质增生骨赘形成等,出现关节肿胀,日久变形,甚至半脱位改变。3.功能障碍:关节活动协调性改变,如打软腿、滑落感、跪倒感。关节活动时可有弹响、磨擦音。运动能力减弱,如关节僵 硬、不稳、活动范围减少及生活和工作能力下降。膝关节骨性关节炎的诊断标准:1.反复劳损或创伤史。2.膝关节疼痛和发僵,早晨起床时较明显,活动后减轻,活动多时又加重,休息后症状缓解。3.后期疼痛持续,关节活动明显受限,股四头肌萎缩,关节积液,甚至出现畸形和关节内游离体。4.膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。5.膝关节正、侧位X照片,显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生,胫骨髁间隆突变尖,关节间隙变窄,软骨下骨质致密,有时可见关节内游离体膝关节骨性关节炎的治疗: 在病变早期也应当采取适当的保健和预防措施,坚持预防为主的原则。骨性关节炎发展缓慢,早期症状较轻,无明显功能影响,所以不是所有病人都需要治疗的,只有出现关节僵硬,剧烈疼痛,才为治疗指征。非手术治疗方法主要有:1.适当休息:在病情允许的范围内工作和生活,不可使受累关节过度负重、受潮、受凉、过于劳累,并应避免久坐、久站。不应使膝关节处于某一体位长久不动,应适当活动关节。消除关节劳损因素:肥胖病人应节制饮食,减少体重,即使减轻3-4公斤,效果也非常明显;坚持多乘车(包括骑自行车)少走路,尤其少上下台阶及走不平的路。2.股四头肌功能训练,具体方法参照网站内具体论述。4理疗:可解除疼痛和肌肉痉挛,有助于改善血液循环,减轻肿胀。可用热敷,最好是湿热敷。热气浴、温泉浴也可应用。透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛,感应电可用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透入均有消炎止痛的良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡浴则效果更好。5.药物:非甾体抗炎镇痛药仍是治疗骨性关节炎的常用有效药物,常用常用药为布洛芬、奈普生、芬必得、扶他林等。配用缓解肌肉痉挛的药物,效果较好,但是这类药物不可避免的都具有胃肠道刺激。肠胃不好的病人禁用。6.注射疗法:分局部痛点注射和关节腔内注射两种,均应严格消毒,定位准确。注射疗法的特点是药物直接到达病灶局部,可以消除炎症刺激,阻断病理反射的发生和发展,消除炎症渗出增生肿胀,缓解肌肉紧张或肌痉挛,改善局部血液循环,制止原发和激发疼痛。手术方案常用的有:1、关节镜手术。通过关节镜不仅能看到关节腔内的情况,还能在关节镜下用无菌生理盐水冲洗膝关节,清理关节内的滑膜碎屑和软骨碎片,并在磨损严重、比较粗糙的区域钻孔,以促进新生软骨的修复,当然,新生的软骨与原来的软骨不一样,是纤维软骨而不是“原装的”透明软骨。纤维软骨在生物力学功能上远不及透明软骨,但能起一定的代偿作用,而且能延缓软骨的进一步破坏。但关节镜手术也不可能百分之百都有效,即使手术成功,也只能起到缓解病情的作用,并不能从根本上解决问题。手术远期效果不肯定。2、截骨术。截骨术适用于关节负重力线不正,负荷分布不均,一侧负荷过重而另一侧完好,或者膝内翻、膝外翻畸形。截骨术能够矫正力线异常,使比较完好的一侧关节面承担较多的体重,改善关节负重状态,从而减轻症状。这种手术的优点是比较适合于有膝内翻,活动又多,又不愿意接受人工关节置换术的患者,一截骨处愈合,不会限制活动水平,但对骨性关节炎的患者来说,截骨术的效果也是暂时性的,一般认为这种手术能够为患者在最终置换人工关节之前争取时间,手术成功的话,效果大概可维持5---8年。3、软骨成形术。过去,软骨成形术是指手术清除退变的关节软骨面及硬化的软骨下骨板,或在软骨下骨板钻孔,促进软骨修复。虽然修复的是纤维软骨,而不是正常的关节软骨,但纤维软骨在一定程度上起代偿的作用,并能延缓关节的破坏。近来软骨成形术的概念已经发生了变化,先在关节镜下清除退变的软骨,同时也切取少量健康的正常关节软骨组织,将正常的关节软骨组织在实验室中培养两周,再重新植入关节内,培养的软骨组织能够刺激原先破坏的软骨组织再生,这种手术对年轻人早期骨性关节炎的软骨缺损治疗效果较好,对老年骨性关节炎患者的效果还不太清楚。受到条件限制,目前这种手术方法在国内还没有广泛开展。4、关节清理术。关节清理术适用于40岁以上,关节肿胀,疼痛,关节边缘骨质增生明显,关节内有游离体,保守治疗效果不佳的中期骨性关节炎患者,不愿做或不能做人工关节置换术的患者,也可选择这种术式。但是,关节清理术也只能缓解症状,数年之后,骨质增生会继续发生,关节疼痛和功能障碍可能复发。因此,患者在术后应尽量避免过多负重,坚持功能锻炼,以延长症状缓解的时间。5、关节融合术。这种手术是将关节面切除,使骨与骨之间融合,能够解除疼痛,恢复稳定的承重能力,但以牺牲关节活动为代价,适用于年轻的重体力劳动者。随着人工关节的出现,这种手术已经做得越来越少了,但关节融合术仍有其特殊的价值,由于我国国情限制,特别是有偏远的农村,体力劳动繁重,患者又没有条件行人工关节置换,关节融合术也不失为一种较好的选择,面对那些人工关节置换失败的患者,关节融合术可以就是唯一的选择了。6、人工关节置换术。膝关节骨性关节炎的最终解决方法就是用人工膝关节置换关节面,一般只有60岁以上的患者才考虑人工关节置换术。对年轻的患者,除非是没有其他的选择而病人病变临床症状较重时,一般不考虑人工关节置换术。膝关节骨性关节炎的治疗关键是早期诊断,医学教育和及时针对性治疗。还需要针对不同患者,不同阶段制订综合全面的治疗方案。早期以保守治疗为主,休息和运动相结合。骨性关节炎的后期治疗以上方法都不能改善症状时,就需要行手术治疗----施行人工全膝关节置换术。说是人工全膝关节置换术,实际是一种膝关节表面置换术,剔除软骨,用人工件替代,好像装修的贴磁瓦工程一样。是一种非常成熟的手术,已经有许多老年朋友受益于它而不再受病痛折磨,又可以观光、旅行了。手术后病人往往发出由衷的感慨,早知道效果这么好,我何必受这几年得罪。往往姐姐先做,而后主动介绍妹妹来手术。术前是“铁拐李”,术后变成了燕子李三(这是病人自己的亲口描述)。可见效果之肯定。中老年人预防膝关节骨性关节炎应注意以下几点:1.尽量避免身体肥胖,防止加重膝关节的负担,一旦身体超重,就要积极减肥,控制体重。2.注意走路和劳动的姿势,不要扭着身体走路和干活。避免长时间下蹲,因为下蹲时膝关节的负重是自身体重的3~6倍,3.参加体育锻炼时要做好准备活动,轻缓地舒展膝关节,让膝关节充分活动开以后再参加剧烈运动。练压腿时,不要猛然把腿抬得过高,防止过度牵拉膝关节。练太极拳时,下蹲的位置不要太低,也不要连续打好几套,以防膝关节负担过重发生损伤。4.膝关节遇到寒冷,血管收缩,血液循环变差,往往使疼痛加重,故在天气寒冷时应注意保暖,必要时戴上护膝,防止膝关节受凉。5.有膝关节骨性关节炎的人,尽量少上下楼梯、少登山、少久站、少提重物,避免膝关节的负荷过大而加重病情。6.有膝关节骨性关节炎的人,既要避免膝关节过度疲劳,又要进行适当的功能锻炼,以增加膝关节的稳定性,防止腿部的肌肉萎缩,这不仅能缓解关节疼痛,还能防止病情进展。随着年龄增长,膝关节会产生退行性变化,这是自然现象,但因此完全停止运动则是错误的。老年人不运动容易患骨质疏松症,身体也会缺少敏捷性和协调性,容易跌倒造成严重骨折。老年人最好进行对膝关节没有损伤的运动,譬如游泳、骑车、散步等。加强大腿股四头肌的锻炼非常重要,可使肌肉运动协调和肌力增强,有助于减轻关节症状,增强关节周围的力量和耐力及增加关节的稳定性,保持和增加关节活动的范围及提高日常活动能力。7.在饮食方面,应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白、异黄酮的食物,如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、鸡蛋、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、牛蹄筋等,这些既能补充蛋白质、钙质,防止骨质疏松,又能生长软骨及关节的润滑液,还能补充雌激素,使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢,减轻关节炎的症状。 如果您在生活中出现了膝盖痛、酸胀、下楼时腿疼、天气变化时关节不舒服等症状,应引起重视,这些都是关节疾病初期的信号,应及时到医院就诊。相信随着现代医学的迅猛发展,针对膝关节骨性关节炎一定会有更好的治疗
2月初,收入院一例96岁老奶奶,股骨颈骨折,已经在家保守治疗一月余,家属虽然尽心伺候,想通过牵引,贴膏药等保守治疗的方法,治疗好,可是病人病情没有好转,仍然疼痛,不能活动,尤其大小便的时候,更是如此,于是二次到医院就诊,专门找到我。询问家属,得知病人受伤前能够在室内活动,平常身体也可以。我看病人面色有光泽,肌肉有弹性,脉搏跳动有力,血压基本正常,但是肺内感染,血氧饱和低。评估完这一切后,决定收入院系统查体后再说。入院后进一步系统查体(住院号608**7),给予白蛋白,血浆,抗生素,心血管药物等改善心肺功能和综合身体素质后,于2月22日,实行了人工股骨头置换术,手术中病人平稳,术后也没有常规进ICU观察,术后第二天坐起至30°,第三天坐至70°,改变体位术天肺炎也得到了有效控制。通过近几天的治疗和护理。体温等生命体征平稳,今天已经下地行走了。作为手术大夫,看到96岁病人又能够“脚踏实地”,心里由衷高兴。这是近几年来第一例岁数大,如期下地的病人。我想在以后的工作中,这种“90后”、“100后”的会越来越多,随着老龄化社会的到来,长寿人口的增加,遇到这种困难困惑的家庭也会越来越多。对关节科大夫来说,这种挑战也会越来越频繁。如何正确评估病人,如何进行围手术期综合治疗,选择合适的“时间窗口”手术,是保障这种手术成功的关键。