外科医生讲故事---中医中药的故事近期新冠肺炎疫情牵动所有人的心,有关肺炎的有效治疗当然是所有人最关心的。武汉李跃华医生被迫成为名人,因为一名退休厅级干部一家治好了新冠肺炎,而武汉政府对此事的调查结果的公布又引发了舆论狂潮,甚至人民日报也出声了。闲在家中的一帮同学也为此事在圈中争论不休,整整一个上午的争论,结果是谁也说服不了谁,后遗症是几天后的今天,还有同学用“有知识的大教授居然同情他”来损我。我对李神医是有点相信的,毕竟他没有任何防护就跟这么多新冠患者密切接触而没有得病,光这一点,就值得研究,而不是论证他的非法行医的事情。李神医到底是不是中医也是争议,我们所理解的中医就是现在中医院里的一些,诸如望闻问切、中药、针灸、推拿、拔火罐之类,而我觉得网上的一篇文章中的论述可能更接近事实,中医事业的生态,自下而上依次是民间中医、乡县中医院、省市中医院、国家中医治疗与研究教学机构。离开了民间中医的肥沃土壤和生机勃勃的创造力,没有了民间中医对中医知识的普及传播,而只保留高高在上的庙堂,正是中医走向衰微的重要原因之一。从这个理论上来说,李神医应该是民间中医,为啥国家中医部门没有出声,原因复杂,有部分原因是官方对草根的不认可,不屑。作为一名正规医学院校毕业,从事西医外科临床工作数十年的我,对中医的看法是相信而不迷信。这源自于我跟中医的认识。闲时回想,我跟中医的渊源应该比较长了,小时候,体弱多病,经常感冒发烧,扁桃体发炎。家有老母是医生,只要一发烧,马上给我打针,记得每次又是满满一针管的咖啡色的药水,只听过老妈说过是什么“201针”,今天上网找一下,才知道是板蓝根注射剂,说明书描述具有清热解毒、凉血利咽、消肿的功效,用于扁桃体炎、腮腺炎、咽喉肿痛、防止传染性肝炎、小儿麻疹等。应该是对病毒广谱有效。按照现在的评价,又是一款“神药”!但是当初我的屁股是反复被它蹂躏的!一把眼泪!现在回想起来,不知道是不是有效,反正就记得疼了。后来学医后知道普通感冒发烧,用药一周好,不用药7天好,换句话说,就是自限性疾病,有时候会为小时候受的苦叫屈,但是理解老妈的一片爱心。再次跟中药打交道是到了高中快考大学前,记得那个时候我和我哥同时参加高考,每天老妈都会想尽心思帮我们加强营养,另外,作为一名医务工作者,关键时候也没有忘记传统医学,每天会用一个砂锅,炖上满满一锅黄芪红枣汤,每天逼着我和我哥喝一大碗,还要吃上一堆红枣,说是有增强记忆力的功效,呵呵,想想可能是老妈哄我们的,但是结果是记忆力好的依然好,我哥的高考还是一团糟,从统计学上来说,应该是属于对照研究了。不管怎样,依然记得味道是甜的,因为红枣是甜的,但是味道还是中药味,到现在还是记忆犹新。大学里学过中医后知道,黄芪炖红枣确实是中医配方,作用是补中益气,增强免疫功能,现在我们医院还有类似的中药制剂口服液,名称就是“免疫灵口服液”,回想当初老妈逼我们喝药,至少让我们少生病,也算间接提高了我们的高考成绩了!在这里再次感谢老妈的一片爱心!在大学里上中医课时的经历,让我对中医经络学说有了切身的体会。在医科大学里堆积如山的教科书中间,应该是有一本中医学的。所有的中国医生都需要学习中医的,这可能起源于伟大领袖的指示沿用至今,在我们求学的年代,没有哪家医学院里,也没有那个老师会特意诋毁、看不起中医,在那个时候的中医和西医的关系感觉很和谐,不像现在感觉是水火不相容。至少在学校里我们对祖国医学还是充满好奇的,上世纪八十年代应该是个信息大爆炸的时代,社会出现了很多现在看起来笑话的东西,诸如打鸡血、气功治病、养红茶菌等等,可能也说明老百姓对各种信息的容纳性。我们作为西医学生,中医课讲的中医理论完全跟西医不同,而且还有针灸、推拿等操作,记得每个人发了一盒针灸针,作为上课时的练习工具,我们都很好奇,中医针灸宣称很多传说,像针灸足三里,抵得上一只老母鸡之类的,针灸的手法要快,熟练地扎针手法基本上没有疼痛的感觉,于是我们就勤练习,在同学身上练,还在自己身上练。有一天晚上,一个人在宿舍闲来没事,就想着针灸一下补一补,查找了中医书,好像针刺曲池没有什么太大的坏处,于是就从针盒里找了一根针,用酒精消毒后,右手操作方便,选左胳膊实验,找准左侧曲池穴,快速进针,确实就是蚊子叮咬的感觉,不疼,还初步练习了捻针,没啥意思就拔出来结束了。到第二天,感觉不对,身上起了好多疹子,就是荨麻疹样的东西,也有点像风团,有点痒,但不敢抓,吊诡的是只有半边身子有,就是左侧身子,左侧胳膊、躯干、下肢都有,但是右侧是一点都没有!想着肯定跟前一天晚上的针灸有关,而且,想起来为了消毒彻底,用了好多酒精消毒,酒精还没有干就扎针了,是不是酒精入了穴位后的反应?当然,赶紧到校医院拿了点扑尔敏药片,吃了就好了。事后反复想,为什么只有半边身子起疹子,可能跟经络系统有关系,说明经络应该是左右分开的,当时没有网络查询,也没有足够的心思去图书馆查资料,也就不了了之了。但从此以后,我对中医中药有了敬畏之心。再也不敢随便在自己身上扎针了!临床西医外科医生,在职业生涯中,必定会跟中医发生交集,当然,有愉快的,也有失望的。当然,我也遇见过胡乱吃中药,导致术后肠道功能紊乱的,更有厉害的,服用中药后出现右半结肠炎症甚至坏死的(因为食物在升结肠停留的时间比较长),中药里真的有断肠药!但是还有很多有用处的。98年左右的时候,我们开始探索急性重症胰腺炎的治疗,那个时候已经有考虑发病后手术时机的探索,病人来的时候胃肠道功能是瘫的,腹胀特别明显,老爷爷让我们尝试用中药泻剂大黄泡水灌胃,效果相当不错,那时候病房里专门有个烧杯,放上大黄,用开水泡,然后去浸出液从胃管注入,基本上一天就能拉空,病人感觉会舒服一些。而对中医印象最深的是一个乙状结肠癌的病人,其实就是一个非常简单的乙状结肠癌,年龄50多岁,男性,没有基础病,术前准备也是常规准备,结肠手术,我们常规是不放置胃管的,手术也是非常顺利,开腹手术,手术时间非常短,出血也非常少,术后常规处理。因为是开腹手术,术后肠道功能恢复不如腹腔镜手术快,现在的腔镜手术,术后第一天很多病人就已经有排气,这个病人术后第一天就有少量的肠鸣音,但是还没有排气,我们给予少量饮水,到术后第三天,病人有排气了,但病人出现了呃逆,也就是俗称“打嗝”,病理生理改变应该是膈肌痉挛,临床上多见于膈肌受刺激,如膈下有感染的情况,但是这个病人是下腹部手术,跟膈肌远着呢,而且引流管里没有异常发现。我们认为可能是围手术期的不知道的原因导致的膈神经受刺激。一开始不是很厉害,我就让他做一些屏气的动作,掐合谷穴,效果并不好,而且越来越重,顽固性呃逆,什么意思,就是一天24小时,没日没夜的打嗝,非常严重,非常频繁,严重影响病人休息,并且眼看着病人的肚子开始胀起来了,虽然看到了腹腔引流管引流出来的液体是没有问题,我们还是担心是不是真的有腹腔感染的情况,赶紧做个腹部CT,意料之中的无异常,但是能看到肠管轻度扩张了,整个胃肠道瘫了!我们能够确定是腹腔没有感染,吻合口没有问题,关键是什么原因导致的?可能是我们手术的时候切断肠系膜下动脉的时候把动脉旁的神经也切断了,我们知道肠道神经支配是交感和副交感神经,切断一处的神经,难道会引起所有植物神经的反应?后来我也让人去查询了这方面的资料,没有可以参考的。不管怎样,解决问题是主要的,于是尝试各种方法,按摩眼球能够降低迷走神经张力,病人被按得眼发花,没用,药物,按照我们对经验,哌甲酯也叫利他林,是一种中枢兴奋剂,但是这种药物已经在我院缺货很久了,想办法让家属到处去买,也买到了,用了也就管几个小时,用了几天后也是没有改善,后来又用红霉素,我们是利用红霉素的副作用,增强胃肠道蠕动的功能,然并卵,还是失败!搞搞弄弄也就两周快过去了,一直是肠外营养支持,病人也是痛苦万分,可以想象一下,24小时持续做一件事,无论做什么都是件非常痛苦的事!最后,我们想到尝试一下祖国医学,其实,对于一个西医来说,不到西医完全无招的时候,不会想到祖国医学的。于是我们就让病人去中医科针灸,第一天针灸完了,问病人,感觉频率缓了一些,我们并没有太多感觉,因为我们看他还是不停的打嗝,于是接着针灸,到第三天的时候居然停了!折磨我们和病人半个月的顽固性呃逆,我们已经黔驴技穷的时候,针灸三天就解决了,不可思议,但事实如此!当然病人后面恢复就很顺利了。我们也想,是不是病人就该好了,针灸占了这个便宜?这个想法是不是跟现在对于李跃华的看法有类似?本身是自限性疾病,不治都能好,打点苯酚没用!其实这些同志们就没有体会到那种无助的感觉!我们可以体会到临床上我们医生对于顽固性呃逆的无可奈何,但是我们就不能理解一下陈北洋一家确诊新冠肺炎,并且求助无门的时候的那种无可奈何?当然,经过这个病人的治疗,我们也注意到临床确实有不少直肠或者结肠手术后出现胃肠动力障碍的问题,我们认为肯定是神经系统的相互影响而导致的,但是到底是如何影响的,不得而知,肠道神经支配是从脊髓发出来的,而膈神经是迷走神经,应该是从第十对脑神经发出来的,而且请教了神经科专家,也是无法解释,但是如果用中医的经脉学说,可能就能够解释,而且按照经络学说的针灸治疗就能够解决问题。不管怎样,至少在我以后的临床工作中,如果再次遇见这样的顽固性呃逆的病人,我不会再无助,我会毫不犹豫的首选针灸!可惜后来没有再碰到。真正让我对中医中药达到相信的级别的是我老婆的治疗。她是2002年出国留学的,当时出国的无论经济好坏,都流行打工,也算是体会国外的生活,出国后不久就找到了一份工,因为她是英文系毕业,英文算是比较好的,找的工作也算是打工中的白领了,中餐馆中负责晚餐接电话点餐外卖。餐馆打工应该是工资比较高,但比较辛苦的,尤其是晚饭基本上要等到晚上8点半到9点后才能吃,毕竟餐馆的经营特点所致。一天两天可以,但是如果天天这样不规则饮食,胃肠道肯定受不了,于是两个月后出故障了,她觉得胃不舒服,老是有饱胀感,嗳气,那时候通讯不是特别顺畅,越洋电话非常贵,网络刚刚开始有,我记得当时用的还是电话拨号上网,有即时通讯软件,雅虎通和MSN可以通话,但是延时和中断时非常明显的。还得是用电脑操作,那时候还没有智能手机。知道她的情况后,只能让她在当地看医生,也看不出啥来,想要做个胃镜,据说要排队6个月,我只能让她吃点奥美拉唑,幸好那个医生给她开了这个药,吃了药以后,稍好一点,但是还是不舒服。知道得了胃病后,就让她辞掉餐馆的工作了,至少需要正常一日三餐,但就是这样还是不行,期间回国后还做过胃镜检查,只是发现有些轻度的胆汁返流,并没有其他问题,也不影响胃口,也不影响饭量,就是总感觉胀鼓鼓的,晚上睡到半夜还会打个嗝。吃过各种西药,包括吗丁啉、达喜,长期服用吗丁啉后还出现了副作用:泌乳!后来又给她吃中成药,气滞胃痛冲剂,都是刚开始有些效果,过几天就不行了,整整持续了好多年,直到她回国工作后还是没有好,一直到生过小孩以后也没有好,而且跟情绪还有关,情绪差的时候症状就重,情绪好的时候症状就轻一点,但总是没好。到2009年,有一次不知道怎么想起来的,我说去看看中医吧,本来也没抱太大希望,我就想找我们医院的中医试试看,毕竟对中医系统了解不多,很多都是道听途说,自己医院的跟我同期工作的,沟通也会顺畅一些,至少他不会害我。于是约了中医科的非著名董中医,带着老婆到他办公室去,他问了一下病史,看了一下舌苔,搭了脉,总共不到十分钟,说可能是“胃热”,拿了小处方笺就开起了房子,记得最深的是有一味药叫代赭石,就是一小包褐色石子,好像还有柴胡,都不是什么名贵药材。说先吃7副看看,后期再调整。于是致谢后我去开药回家。当天回家后就张罗着煎药,家里平时没有装备砂锅,就临时用了个不锈钢的小奶锅,刚好能煎一副药,代赭石是先煎的,印象最深,每次先把这一小撮石头煎10分钟,然后下药,大火烧开,小火半小时,煎好后倒出药液,再加水煎一锅,我是把两次煎的药液混合在一个大碗里,一次一半。每天晚上晚饭后开始煎药,晚上睡觉前一顿,第二天早饭后一顿。三天后,老婆惊喜的告诉我,症状完全消失了!简直是神效!称之为“仙药”。第二天上班后我连忙告诉董中医,他是不喜于色的“哦”了一声,感觉是意料之中的,叮嘱我,记得坚持吃半个月,我问他要不要改方子,他说不用,于是坚持两周,痊愈。我还问他,这个药需不需要长期吃,他说不用,如果以后复发,还用这个方子治疗。于是我家中就常备一堆中药,后来偶尔还会有复发,都是一副药就搞定,家中的备药持续了很长时间,到最后备的药生虫子了,后来就没有再备,当然,也就没有再复发。从这个过程中其实可以看出,我老婆的症状其实是没有器质性改变的,只是功能性的症状,从某种程度上说,应该是植物神经功能紊乱的表现,但是西医确实没有办法治疗,反反复复折磨了6、7年,到最后几副中药搞定,这肯定不会像上文所说的该好了,应该是中药的作用!从此以后,我夫人就开始相信中医,迷信非著名的董中医了。一直到2017年上半年,她又出问题了,还是上腹部不舒服,还有疼痛,原因应该是暴饮暴食,和朋友出去吃饭,一下子吃了太油腻的食物,第二天就说肚子疼,右上腹疼痛,我查了一下体,右上腹胆囊区可以触及肿大的胆囊,压痛明显,肝区有叩痛,赶紧带到医院,B超检查确实是胆囊炎,但是很奇怪,胆囊里没有结石,非结石性胆囊炎,啥情况!?赶紧饮食控制,消炎利胆片,一周以后慢慢好了。但是,饮食稍有荤菜,又会发作,而且,消炎利胆片慢慢无效了。又是拖拖拉拉好长时间,到后来,已经心生怨言:你们医生到底能不能治好病?!唉!这个病还就是我自己的专业,所有的消炎利胆的药物中有中成药,如消炎利胆片、胆通胶囊、金胆片,还有西药,如熊去氧胆酸胶囊等,作用都是大同小异。西药都不能长期服用,有肝损,中成药效果也就这样,刚开始还行,后来就效果一般。这个时候老婆又想起来董中医了,我纳闷,董中医能有何高招?这么多中成药都吃了。但是必须办!于是当晚就联系,第二天上午就带着中医迷妹找董中医看病。照样在董主任的办公室里,搭脉、看舌苔,又开了一个方子,跟往常一样,说“吃7副试试看”,看了还是没有什么特殊的药材,柴胡、枳壳、白芍、甘草、竹茹、半夏、干姜、黄芩、川楝子、厚朴、金钱草,没看到中成药中常见的穿心莲、茵陈、溪黄草之类的药材,作用如何,不知道,不管怎样,回家试试看。这次家中已经装备了专门煎药的砂锅,比较大,可以一次煎两副药,吃两天,当然,一开始的时候是一副一副煎的。还是跟上次一样,第三副药吃完了,告诉我,感觉轻松很多了,不疼了。号称又是仙药!告诉董神医,严重表扬了他,他不好意思,说这次不如上次有信心,居然还是有效,但要求还是服用半个月。遵嘱执行。半个月后,饮食基本恢复正常,吃一些瘦肉也没问题了。其间,夫人带娃回了一趟新西兰,我还担心她到那边,肉食太多,饮食不好控制,准备了一些消炎利胆片带着,还把董神医的方子也带着了,想那里也有中药店,实在不行可以在当地配药,结果啥也没用上,在那边饮食如常,就是没有吃特别油腻的食物,安全回来了。当然,后来也有过发作,都是因为过多油腻饮食有关,冬天的螃蟹是个诱惑,一支膏满肉美的大闸蟹足以诱发,还有咸蛋黄也是,一旦发作,煎药伺候,于是家中又开始常备一堆中药。曾经有过一段时间,老婆抱怨这个药到底有没有毒性,我专门去咨询,这个方子里也就是川楝子有微毒,其他药材都没有毒性,也放心让她长期吃了。现在她也习惯了,长期备着这药,每次出国就在南京同仁堂药店煎好30袋药带着(南京同仁堂可以代煎,而且可以微信订药,每次也就100多块),过去放在冰箱了,不舒服了就吃一袋,夫人称之为调理、保养一下。我觉得她的这次的病因可能是胆管系统的排泄出了故障,高度怀疑是管理胆管下段的奥迪氏括约肌功能紊乱,究其根本还是植物神经功能紊乱所致,其实是跟她以前的胃病同理,而西医里调节植物神经功能的药物非常有限,而且都有一定的副作用,不能长期服用,而中医在这一方面有其独特的优势,简单的几味中药相互配伍,基本没有毒性,长期服用无忧,解决了又一大难题,还好,这次没有拖上几年,大半年就找到了仙药。前一阵子在CSCO消化道肿瘤学院的群里有讨论中药治疗新冠,新闻报道中说CT是望诊的延伸,很多西医同志嗤之以鼻,我说了一句“不得不承认,中医有些方面确实牛”,有人让我举个例子,我说,例子太多,均为个案,无法统计分析,其实很多女同胞都有体会,更年期综合征如何缓解,西医好像没有好办法,偶有用激素,中医就开个方子,一堆枯草加柴棍棍,很多人就是有效!北肿的沈琳教授说,中医是西医的祖宗,我说,祖宗谈不上,不同起源,做的同样的事而已。上海瑞金的郭元彪教授是中医科的,他的评价得到大家认可:中药的疗效特点和其多成分、小剂量特点有关,这种特点不能集中火力攻击靶点,但能调节环境、改善体质,因此对于功能性的、body-mental-spirit类的疾病比较适合。我也完全赞同。说实话,作为一个长期工作在临床一线的西医外科医生,有过以上这么多的中医中药的经历,我说相信而不迷信中医,可以吗?对于中医在肿瘤综合治疗中的作用,应该是有一席之地的,当然,按照排名,绝不可能排在前列,它的作用应该是辅助性的,本身,中医中并没有肿瘤一说,而现代中医对肿瘤的治疗中分两部分,一部分是扶正,另一部分是祛邪,扶正从本意上是增强机体免疫功能,在这方面,中医确实比西医有优势,而且,中医在改善病人的胃口方面也有相应的方子;祛邪在中医上我个人觉得可能就不太靠谱,或者泻,或者以毒攻毒,在这些方面,我们也是亲眼所见很多病人吃了亏,因此,我每次推荐病人去看中医、吃中药的时候,都推荐到江苏省中医院,那里的医生不会乱来,而且反复叮嘱只要扶正即可。当然,民间也有一些偏方号称治肿瘤,但可能仅仅针对少部分人起作用,我仅仅会在所有的医生已经举手投降了才会同意我的病人去尝试。总之,对待现代中医,要用批判的精神去看待它,相信而不迷信,这应该是个正确的态度。
张老师离开已经快两年了,早就想要写点东西纪念一下,在他走的时候在微信里写了一点,只是应景的,这两天想想还是写一点。我感觉我是跟我的英语老师怼上了,已经有两个英语老师在我手上了。再次见到张老师是在2014年的清明节前的周五下午,我在专家门诊,敲门,门开了,两个年轻女人进来,我一看,眼熟,张老师的两女儿,应该说,这两位变化都不是很大,眉眼没有太大变化,所以还能认得出来。想当初高中的时候,张老师是我们英语老师,每天晚自习前,会要求一些学生到他家里去背课文,我是其中之一。张老师应该不是英语专业的,好像是师范里学地理的,但是那个年代好像英语老师比较缺,再加上他的英语底子还可以,先是地理老师兼英语老师,后来就直接教英语了,因为教得好,教高三毕业班,还兼文科班班主任。我的英语在初中的时候应该还是中规中矩的,考高中的时候英语好像是80多分,到了高中,出了故障,高一的时候因为隔壁班的英语老师生了重病,两个班并成一个班上课,在一个大的会议室里,我和几个调皮的货就躲在后面基本就玩了一个学期,高一毕业全班倒数第13,到高二的时候开学摸底英语就是不及格!如梦方醒,赶紧好好学,但也只能维持一个及格以上水平,最多也就是70分多一点。到高三的时候其实自己也是很想努力的,毕竟是人生一搏,但是全靠自己未必能有速效。我记得那个时候张老师召集了一群像我这样的,具体记不太清楚了,可能有7、8个吧,要求我们每天背诵一片课文,从高一课本开始,那个时候感觉记忆力好的惊人,每天下午下课后拿着英语书到教室外草地上花一个小时左右就能把一篇课文完全背下来,然后在晚自习开始的时候轮流到张老师家去背给他听。好像张老师的夫人很早就去世了,他是一个人拉扯两个女儿,所以每次去背书的时候总能看到他两个女儿,不是在吃饭就是在做作业,一来二去的就记住了他们的模样(好像她们模样没大的变化)。当然,每天背书的最后效果是高考英语84分,那时候总分100分的,因此我从内心里非常感激他。两个人进了我的诊室,问我还认不认识她们,我说认识,问她们怎么啦,她们说张老师住院了,在病房里看到我的照片,认出来了,打发她们俩来确认一下。我一问,是住在我的床位上,是通过熟人找到我的治疗组长收的。结束门诊,跟两位一起回到病房,一路安慰。到了病房里,见到了张老师,他弟弟陪着他。他是早就退休了,然后在当地干了两年,然后就到外地去教书,毕竟我们那里的老师在外地还是很受欢迎的,这样干到70岁,开始和兄弟相约,游山玩水了,这次是和弟弟在桂林玩的时候感到不舒服,回来检查身体,发现有问题。张老师年轻的时候因为消化性溃疡做过手术,应该在70年代的事情,那个年代对消化性溃疡没有特别有效的药物,主要的手段就是手术切除胃大部,而到了80年代末,90年代初的时候,质子泵抑制剂的出现,给消化性溃疡的治疗带来了革命性的改变,手术不再是首选,现在基本上一年没有几个需要手术的消化性溃疡的病人了。但是,胃大部切除术后的并发症开始逐渐显现,残胃癌就是其中一种,因为术后的胃内环境发生了改变,长期的胆汁反流造成的慢性刺激,在15-20年以后就诱发了胃癌。张老师的胃镜检查提示在吻合口有肿块,病理结果是腺癌。住院当天是周五,清明节放假3天,周二正式上班,我安慰过张老师后,就要安排检查和治疗,对于胃癌来说,术前检查最主要的就是胸腹部的增强CT,看病灶局部的范围,周围淋巴结的转移,又没有大血管的侵犯,最关键的是又没有远处转移。因为是残胃癌,不像正常的胃癌需要CT前的准备,主要后就约了CT,影像科很给力,周五下班后就做了CT。我就做好准备手术的可能,让管床医师约了节后的第一天手术,也就是周二手术,可能是由于小长假,周二本来不是我们的手术日,居然排到了第一台,然后,我们就积极准备。也是因为小长假,检查完了报告没人写了。节后上班,我们手术室常规是8点前就会把手术病人接到手术室准备麻醉,我到办公室后打开电脑,常规看一看所有病人的检查结果,第一个打开的就是张老师的,因为手术病人自动列到前面,点开CT一看,我傻眼了,肝脏多发转移,赶紧联系手术室,幸好还没有开始麻醉,让麻醉医师停止待命,报告治疗组长李国立主任,一致意见,停手术,跟家属谈,先化疗。吓出一身冷汗!亲自到手术室,把张老师接回病房,还要安慰他,还好,张老师很从容,豁达,表态:服从安排。回到病房,跟家属沟通,却好似不是一个好消息,但是张老师一家应该对我还是信任的,也能够接受这个现实,于是开始准备化疗。对于胃癌,我们这里研究了蛮长时间了,源自于90年代中期李国立主任从日本学成归来,东亚日本、韩国和中国都是胃癌高发地区,可能与饮食习惯有关系,日本应该是研究的比较好的,毕竟是自己国家的事,而且还有钱,当然优先研究。欧美国家胃癌并不是胃癌高发,而是肠癌告发,因此欧美研究肠癌比较好。当初李主任学成归来,开始做胃癌,我们黎老爷子反复跟他说,不要总是想着开刀,就算开一万个胃癌也没有进步,不要做“开刀匠”,要研究那些开刀解决不了的问题,也就是研究晚期胃癌的治疗。日本是从70年代就开始研究胃癌,一开始也是从手术开始,手术范围越做越大,D2手术、D3手术、D4手术,甚至左上腹联合脏器切除,而且日本医生还嫌欧洲医生手术做的不够好,特地派出医生到荷兰去帮助做手术,但是并没有明显改善预后,于是就开始研究化疗,各种方案,各种药物,化疗和外科手术的结合,到后来基本确定D2手术联合化疗,疗效基本上就不再进步了,后来日本就从源头抓起,加强筛查,因为早期胃癌的治疗效果非常好,5年生存率能够到90%以上,据说日本国民都要做一次胃镜检查。到2000年以后,日本的早期胃癌的发现率已经在60%左右,也就是说每年新发病例中60%是早期的,经过积极治疗是可以长期生存的,当然,这是疾病预防的范畴。而我们国家的胃癌早期发现率经过长时间努力,在发达城市也就在10%左右,这些年,随着胃镜检查的普及,早期胃癌的发现率在不断提高。我国胃癌目前大多数发现的时候已经是属于进展期,进展期的胃癌5年生存率仅有40%不到,非常值得研究,但是,想要提高5年生存率何其困难!我们选择的是胃癌伴严重的周围淋巴结转移的病人,选择动脉和静脉结合的化疗途径,而选择的化疗方案,最初应该是来源于日本的EAP方案,但是有改进和加强,目前用的是奥沙利铂、表阿霉素、依托泊甙、氟尿嘧啶四种药物,除了氟尿嘧啶以外,其他药物都是用介入注射的方法直接注入胃的供血动脉中,包括腹腔动脉、胃左动脉、肝总动脉、脾动脉,动脉注入的特点是非常高的浓度短时间内注入肿瘤的供血血管,局部浓度达到静脉用药的数十倍甚至数百倍,而这些药物是属于浓度依赖型的,浓度越高,杀灭肿瘤细胞的能力越强,而氟尿嘧啶类的药物则是时间依赖型的,作用时间越长,效果越好,所以我们这个方案从理论上是应该比静脉用药效果要好,而目前临床上用的广泛的方案都是静脉用药,大概有效率在40-50%,而我们的方案在临床上统计可以达到70-80%,当然,我们也在做这方面的临床研究,而且,数据也有公布,但是因为这种方案需要科室间的合作,目前临床并没有普及。我们现在已经有了很多用这种方案治疗后长期存活的病例。跟家属讨论后,决定就用动静脉结合的方案化疗,然后根据化疗结果再做决定。说干就干,赶紧联系介入科,第二天就做了,还担心上一次手术的时候是不是断了好多血管,结果还好,胃左胃短还在,按计划进行。三周一次,两次后评估,效果还不错,肝脏的转移灶已经被控制,原发灶也已经缩小。再做一次就准备下一步治疗了。张老师的心态非常好,非常配合。治疗期间经常和他聊天,也知道了不少故事。他好像是常州人,跟严家琪是同学,严是64动乱时候的名人,后来跑到美国去了。张老师到后来居然还和严保持联系,居然没有被国安方面关注,他说从来不跟严讨论时事。还说了他年轻的时候,大学毕业后先到了农村学校教书,从70年代就有学生了,到现在应该是桃李满天下,也确实如此。张老师非常豁达,知道自己生了病,对医生绝对相信,还出了对联让大家对,微信名是马洲愚人,经常在同学群里发言,算是个潮老头。到了6月份,已经做了3次动脉介入化疗,下一步该怎么办?跟家属谈,两女儿说听病人的,跟张老师谈,他说听我的!我的压力山大呀!当然,我对我们的方案和手术技术以及预后还是有充分的信心的,毕竟已经做了十多年了,也有了很多成功的经验,当然选择我们最成熟的方案,谈话签字都是非常简单,家属一句话:我们相信你!有点感动。定在6月11日,周三手术,第一台,手术目的是切除肝脏以外的所有病灶(因为从术前检查看,除了胃原发灶,可能小肠系膜上还有肿大淋巴结,3cm)。手术进行的很顺利,李主任和我配合,剩下来的胃切除了,病灶与横结肠粘住了,还切了一段横结肠,空肠与食道进行了吻合。术中也看到了小肠系膜的淋巴结,李主任的意思是已经是转移的胃癌,去追求切干净没有意义,等他下台了,我想想再看看,觉得切除两个肿大的淋巴结风险并不是太大,一咬牙,就把剩下来的小肠系膜上的两个淋巴结切了,当然,难度还是有的,多花了20分钟时间。因为我觉得切比不切要有利,因为后期如果这两个淋巴结作起怪来,小肠一定会梗阻,到时候可就没有任何办法了,当然风险是可控的,最关键的是家属给予的绝对信任,可以允许我冒一定的风险。下了台,还是把这事告诉了李主任,他笑笑说,行啊。这种手术出并发症的风险肯定大,所以我也做了预防,在关键的食道空肠吻合口右侧附近放了双套管,实在是不放心。术后恢复还可以吧,没有出现什么大的情况,肠道功能也顺利恢复了,双套管也是两周以后拔除的,饮食也恢复了。7月4日出院。我算松了一口气。7月8日,出院4天,电话来了,张老师打电话说刀口有脓流出来,还蛮多的,咋办?我一听,头大了,切口感染?术后都快一个月了,不应该啊,吻合口瘘?术后双套管冲洗的干干净净的,两周后才拔的,够小心的了,有这么倒霉的吗?来了再看吧。张老师的大女婿赶紧把老头车到医院来了。紧急腾床,安顿下来,生命体征平稳,体温正常,拿个换药碗察看伤口,确实有脓,没有大便的颜色,而且比较腥臭,作为老肠瘘,闻味就知道应该是食道空肠吻合口的问题,因为那个臭味是口水的臭味。用一根导尿管探一下,可以探进去,比较深,直接放了根双套管冲洗,第二天造影,证实是食道吻合口瘘,有个小脓腔,在吻合口左侧,手术时候在吻合口右侧放的双套管,当时可能有一点小的渗漏,但是冲洗水中看不出来,也没有在腹腔集聚,拔掉双套管后窦道闭合了,瘘口还没有长上,结果在吻合口左侧集聚,从切口破出来了。张老师来了以后,情绪依然很好,知道是手术后的并发症,没有一句埋怨,说他一点都不担心,看到我的眉头皱着,他就放心了。我说这种问题哪里用得着我皱眉头,确实如此,食道空肠吻合口瘘应该是比较好治的,因为漏出来的消化液没有腐蚀性,也没有太多细菌,而且术后时间也比较长了,感染也已经局限,对全身不会造成太大影响,而且,吻合口以下的肠道功能是正常的,完全可以恢复肠内营养,这种瘘只是愈合的时间会稍微长一点,因为吻合口周围没有太多组织去包裹。下面就是联系胃镜室,准备放置鼻肠管,开始肠内营养,这些都是程序化的工作,我的主要压力在于住院时间会比较长,虽说术后并发症不可能完全避免,但是发生在自己的老师身上总觉得不舒服。还好,每天查房的时候张老师总是乐观的跟我打招呼,安慰我。两周过去了,突然有一天,查房的时候张老师说他右下腹不舒服,我查了体,有点头大,感觉像是阑尾炎,问了老头,他说从来没有过阑尾炎,赶紧做个CT,还好,没有其他问题,应该就是急性阑尾炎,可能是身体免疫力下降出的问题。抗感染治疗,一周左右的时间才好。这次住院时间长,总算体会到了什么叫桃李满天下,不停的有学生来探望。好多!比较多的是跟我们年纪差不多的,我们一届的文科班的来了不少,有些是个别来的,有些是成群结队来的,我也通知了我们一届在南京的同学,有一半的比较熟悉他,我组织大家一起来看了他,每人一千,装了一个大信封,由我们的秘书长交给他,其实应该是陪他说说话,回忆回忆,鼓励鼓励,我也怕老头住院时间长了,会生出厌战情绪。老头的情绪不错,逐渐好起来了,肠内营养上的很好,双套管冲洗的也逐渐清了,老头又开始计划他的行动了,84届的学生准备搞30年聚会,张老师是他们的班主任,跟他们特别亲,理所应当的重点邀请对象,计划在国庆节假期中举办聚会,张老师问我能不能参加,我看着老头那种期盼的眼神,实在是不忍打击他,告诉他,可以参加,但是只能是到个场,时间不能超过半个小时,因为目前需要的是静养,参加学生聚会,这么多学生个个打招呼,说话,应该是非常疲劳的,容易出问题。老头听了我的要求,很开心,答应我,一定注意,这样,我就安排他国庆节前出院回家了,当然,营养支持还在继续。再次出院后的张老师恢复的还不错,饮食、精神各方面都挺好,也算遵医嘱,84届同学的聚会他只是到了场,没有疲劳,符合我的要求。其后在我的要求下做过一两次化疗,但是老头觉得身体受不了化疗的打击,不愿意做了,因为每次化疗后回到家中都要住院半个月,跟我商量,我的意见是化疗并不是必须完成的任务,也不是目的,对于已经有肝脏多发转移的病人,只能起到控制肿瘤发展的作用,如果化疗把病人打击过大,反而会起到反作用,而什么药都不用太消极,有些病人会说,我吃中药行不行?我的观点是用中药来调理身体是可以的,尤其是调节机体免疫功能方面,中药比西药选择会多很多。对于增强机体免疫功能方面,西医办法并不多,有效的也就是胸腺肽,国产的效价还不确定,进口的原来是七八百一支,一周两次,这种效果是好,记得非典的时候高级干部每人都打过,这次新冠增援武汉的每人行前都有注射,很多打针的照片就是打胸腺肽,肯定是进口的,就是日达仙,近几年这药降价了,四五百一支,但是在医保范围内,所有医保病人并不能用,因为超适应症。而中药方面选择就多了,所有补药都有调节免疫功能的作用,虫草肯定是可以的,因为我们做过动物实验,确实能提高机体免疫功能。但是指望中医来控制肿瘤生长是不现实的,可能有一些偏方对某些病人有效,但是总的来说不太靠谱。因此,我决定给张老师单药口服化疗,选择了罗氏的卡培他滨,就是希罗达。这药是氟尿嘧啶类制剂,毒性不大,虽然说明书没有长期服用的介绍,但是我们的临床经验是可以长期服用的,而且控制肿瘤生长对于有些病人是有效的。我以前有个病人,直肠癌肝转移,做过一次静脉化疗肝功能就不行了,后来就用单药化疗,整整维持了四年,生活质量好的很。不管怎样,张老师也可以尝试一下,于是就开始让他口服希罗达,剂量也不是很大,算是维持剂量,然后就开始定期复查,一开始的时候,老头还算听话,两到三个月就到医院去检查一下,身体各方面显示肿瘤还算稳定。后来就拖的时间长了,他女儿负责我和他的信息沟通。我和他是电话交流。不管怎样,在单药希罗达口服的治疗下,张老师的病情发展居然能够控制,我是比较高兴的,每次的复查的结果都显示变化不大,而张老师的自我感觉也是非常良好,时不时地要申请出去旅游,我只能允许他在家人陪伴下短途旅行。转眼一年过去了,到2016年春节,节前有个文科班的女同学约过年期间在老家聚会,携家眷的,我答应了可以参加。在大年初四,下午,我带着老婆孩子到了酒店,看到了好多同学,其中有好多牛同学,包括现在的华科大书记,今年新晋工程院院士,还有上海的一对夫妻,老婆是医药公司的,居然是做希罗达的。还有张老师,我前面应该是知道张老师要参加的,但是没想到搞得这样隆重,后面回想应该是同学们感谢我的意思,整个饭桌上,张老师反反复复的诉说了他的抗病过程,反复的表扬我,我是真的不好意思了。我问了张老师一用药方面有没有什么困难,张老师的女儿说希罗达有时候到医院开不到,我说刚好有罗氏的销售高管在,我同学的夫人答应复工后落实,后面查证后知道,这些进口药在一些小地方都是定量供应,每个月前10天能保证,后面就可能没有,这是医保的问题,这样就知道如何应对了。又过去一年多了,2017年,张老师依然顽强的活着,6月份的时候,老头居然想着要庆祝一下,当然,可能源自于我当时跟他说的,在我这里,像他这样的病人最长生存时间3年,他觉得他已经活到3年了,该庆祝一下了。我以为他是说着玩玩的,没想到老头当真的,6月5日就通知我11日要在南京庆祝,我必须得答应啊。想着这个可爱的老头,担心身体吃不消,但是这可能也是老人家的心意,帮助他完成吧。6月11日中午,在南京有个太和紫金大酒店,是靖江人开的,定在那里和南京的各界同学们举行一个庆祝聚会,看着消瘦的老头,精神很好,我也感叹不已,从专业来说,一个胃癌肝转移的病人,术后没有进行规范的静脉化疗,仅仅是口服化疗就能维持3年的有质量的生活,而且看样子还能再活半年是没问题的,简直就是奇迹!当然,聚会时候老头情绪很高,我很是担心,跟他女婿说了,但是他说老头很倔,考虑到可能也是最后一次这样了,尊重张老师的意愿,我听了也有点悲壮的感觉。晚上张老师又安排了小范围的聚会,他把李国立主任和护士长都请去了,在中山大厦,有一个他的老同事在苏垦董事长,请了这一顿,算是正式答谢,席上还有退休的一个省里的干部,老头当天晚上就赶回去了,回到家发了一个信息,说是回到老窝了,我们就担心他太累了,不过还好,休息了几天就好了。但是检查结果显示肿瘤正在进展,已经出现了骨转移,随后开始出现了疼痛,但是胃肠道没有出问题,我在庆幸当初手术的时候给他挖的两个淋巴结,要不然,该小肠梗阻了。这个时候只能对症处理了,止痛药开始使用,但是老头不太愿意,因为止痛药会影响食欲,唉!这老头,念念不忘吃的。后来的消息就越来越少了,到2018年4月份,张老师的小女儿给我发短信,说张老师情况差了很多,可能出现了梗阻,已经用吗啡止痛了,老头还想着要见我,他们把她从老家运到了南京,他比较偏爱小女儿,小女儿住在仙林,就联系住在仙林鼓楼医院,是个民营医院,我是4月3号抽了空去看他,非常坚强的老头,但是到了那个时候,也就是属于灯枯油竭的地步了,骨瘦如柴,躺在床上,有个护工在帮他翻身,自己已经无力翻身,我看了是一阵心疼,虽然作为医生,我见多了这种情景,但是轮到我尊敬的张老师这样,我还是忍不住有点悲伤,感叹生命的脆弱,疾病的残酷,我陪着她说了一会儿话,他的态度还是很开朗,但是已经撑不住了。呆了快一个小时,后来我就告辞了。一路上唏嘘不已,一个这么顽强的老头,创造了生命的奇迹,但最终还是抗不过肿瘤的煎熬。过了不长时间,他就又回老家了。4月20日下午传来消息,张老师下午3点10分走了。感谢微信,在这个时候能够瞬间传遍各地,所有同学都表达了心情,我们的院士同学留言:敬佩他从容面对生老病死,如笑看云卷云舒。有位同学撰联遥送老师:传道授业解惑师德惠天下桃李,养儿育女持家品格泽后世子孙,音容永在。我也呼吁同学,张老师一定不希望我们悲痛,他应该喜欢我们回忆和他共同渡过的青春岁月,于是又好多同学写下了对张老师的怀念,感人至深。故事总有结束的时候,张老师的故事就这样结束了。作为张老师的主治医师,我经历了他的全部治疗过程,有幸成为他的精神支柱,陪他最后的四年。创造了奇迹,也留下了难忘的回忆。作为一个治疗胃肠肿瘤的外科医生,从张老师的整个治疗过程中,也能总结一些经验和教训,在以后的工作中,让更多的病人获益,这也是我经常思考的问题。第一,胃肠肿瘤病人的诊断非常重要,因此,术前的检查一定要齐全,胃肠肿瘤外科医生一定要会看片子,如果我不会看片子,等影像科的报告出来,张老师的手术早作完了,结局可能就不会那么好;第二,对于胃肠肿瘤病人来说,尤其已经不是早期的病人,手术不应该是首选的治疗,从理论上说,肿瘤细胞的特征就是松散,容易脱落,因此,这些病人的体内应该都有脱落的肿瘤细胞存在,只是没有定植在那个部位,或者已经定植了,但是还没有能够被发现,这些潜在转移的肿瘤细胞在手术后下降的免疫功能下,可能就会发生转移,甚至爆发性转移。因此,这些病人从理论上就应该先进行全身化疗后再进行手术,远期效果可能会好一些。但是这只是理论,临床实践中因为各种各样的原因并不是所有医生都能接受这个观点;第三,肿瘤病人的化疗方案的选择应该是个体化,我总是跟病人说,手术、化疗都不是目的,我们治疗肿瘤的目标有三个:生存时间第一,生活质量第二,肿瘤控制第三,在张老师身上,完全体现了这些,如果不顾一切的上静脉化疗,张老师可能造就被打垮了,但是我们所选择的希罗达单药口服支撑了张老师4年的生存期,应该说是合适的个体化治疗;第四,我在整个治疗过程中体会到的是病人对医生的绝对信任,这可能是目前的医疗环境中最缺的,而正是有了这份信任,我在整个治疗过程中,尤其是手术中,用尽了我们所有的能力,虽然术后也出现了并发症,但是最后的结果证明我们的努力没有白费。谨以此文纪念敬爱的张老师,愿张老师在天堂还是一个开心、快乐、幸福的小老头!
“我是说真的,要真的挖掉我的肛门我就不治了!直接回家找个楼房跳下去一了百了!”站在眼前的这位患者用一种近乎决绝而又不甘的语气诉说着此刻内心深处的矛盾,“可是我的儿子怎么办呢?我死了他爸肯定给他找个后妈……”“你说什么呢!”丈夫一边拉着她往外走一边说,“这不还没做完检查么,做完再说!”“你可看好她别真跳啊!”一边跟他的丈夫低声嘱咐一边不忘交代护士多多留意新来的这位病人——这是一位刚刚迈进30岁、外表美丽、衣着洋气、拥有数家代理且收入颇丰的淘宝大店主,年入300-400万,有一个协助自己工作的丈夫和可爱的儿子的年轻女性,然而“直肠癌”这一疾病犹如重锤将她本应幸福快乐的生活梦想打破,虽然现代医学对于直肠癌的治疗方式已经几近乎成熟,可以达到非常好的预后,但是祸不单行,这位患者的诊断不单单是“直肠癌”这简单的三个字而已,还伴随着“低位”这个前缀。就诊的几个月前,患者感到排便习惯较以前似乎有不同:肛门坠胀,排便的次数没有那么规律,同时便条也肉眼可见变细,偶尔还会混着些血液,想着:可能是痔疮犯了吧?因此也没有太过于留心。随着时间延长这些症状越来越明显,于是她到了当地医院肛肠科做了直肠指检和肠镜检查,医生一纸诊断彻底让她的粉碎了她原本“不过就是个小痔疮,大不了切掉就好了嘛!”的乐观的想法。来到我们医院后,同样做了直肠指诊和直肠增强磁共振检查,指诊的过程令不论患者本人或是医生都十分痛苦——患者的疼痛不适感极度强烈,整个过程不停挣扎拒绝,而医生在指诊中也遭受了尖利指甲的摧残,手背上留下了清晰可见的掐痕——不过这件事儿也成了后来每次复查时候心照不宣的小默契吧。这是一颗长在直肠后壁2-3cm,质地较硬呈菜花样的、环绕直肠肠管近乎3/4圈的肿瘤,也就是说,医生的食指几乎是刚刚进入肛门一个半指节就能摸到这颗瘤子,更糟糕的是直肠的肠腔因为被肿瘤占据侵犯而产生了一定程度的僵硬和狭窄,手指无法通过从而触及更远处的肠壁,直肠磁共振也同样提示低位II期直肠癌。这就意味着,患者即使进行了手术切除肿瘤,也无法保留住肛门,换一种说法就是:这名年轻漂亮,家庭事业双丰收的女子,可能面临的是挖掉肛门做永久性结肠造口,终身都需要在肚皮上挂着粪袋的生活。平心而论,哪怕是七老八十的老年人对此也不一定能够接受,更何况是这样的一位年轻女性呢?难道一切就没有什么转机了么?难道真的要向疾病屈服?难道除了鱼和熊掌不可兼得之外就只剩下宁为玉碎不为瓦全这一条路可以走了么?不!世上本无路,走的人多了,便有了路,一条叫做“等待观察”的路。对于II/III期的直肠癌患者,在手术前行同步放、化疗+直肠癌根治术+术后辅助化疗是治疗直肠癌的标准治疗模式,术前的同步放化疗照射了盆腔,可以降低肠癌术后的局部复发,同时在照射治疗的过程中又可以让肿瘤变得更小,更加方便手术的切除,在这样的治疗方式下对病人带来了很多的好处,手术后的病理会比治疗前更好,有些病人在经过术前的同步放化治疗后切下来的直肠里甚至找不到癌细胞。2004年一位叫做Habr Gama的巴西女外科医生研究之后发现,治疗后那些达到临床完全缓解的病人甚至可以采用不做手术,而是观察的方式进行治疗,也就是现在我们所说的“Watch and Wait”,直白的说就叫做“等着看”,医学上称作“等待观察”。首先,什么叫做“临床完全缓解”呢?临床完全缓解的缩写是cCR,指的是在放化疗后医生的手指在原来的位置摸不到瘤子或者只是一块小瘢痕;影像检查上看不到明确的肿瘤,肠镜以及多处的病理活检同样看不到肿瘤,同时血液里和肿瘤相关的指标也都正常,在如此严格的标准下,能够达到cCR的虽然只有25%左右,但是对于这些病人则意味着拥有了不挖掉肛门的希望,有什么理由不试试呢?因此,我们的这位女病人接受了我们的建议——先去放疗科做放化疗,争取那25%的机会。一个月之后,我们再次见到了这位姑娘,刚刚结束全部放疗和2周期化疗的她看起来挺开心,有些担忧又饱含着希望——希望肿瘤退缩,希望能够保留肛门,希望有机会等待观察。和第一次来一样,检查室内又回荡着她的叫声和医护人员的安慰声,医生一边摸着被掐出来的指甲印一边交代:肿瘤确实比初诊小了很多,但还是有一小块瘢痕残留,肠腔还是有些狭窄,整体好了很多,但是如果现在手术,依旧是没有希望保留肛门的。但是,放疗才刚刚结束,而放疗后效应则会让肿瘤在6-12周内继续退缩,所以还有希望,很大的希望。相比于第一次,她表现的很平静:“我想好了,我那么年轻,挂袋子活着是绝对不可能的,我给我儿子在老家买了3套房子,写的都是他的名字,要么不做手术,要么死,我就是怕,怕以后后妈对他不好,多给他留点东西。”你要相信,任何一个医护人员,是世界上最想让自己患者好好活着的人,哪怕要冒一点风险,做一些牺牲和妥协,也想要他们好好活下去。在同步放化疗结束后的第3周她进行了第3周期的化疗,在接下来的3周内我们都在静静等待,等待机会降临在她的身上。也许,医学的神明的听到了祈祷。结束同步放化疗的6周之后她又来了,看到我我们的第一句就是:“这回能不摸肛门了不?”,这必然是要遭到我们无情拒绝的。直肠的瘤子和之前相比又缩小了一点点,但依然还是有些狭窄,可能是指诊的次数多了,这次她没有之前那么抗拒检查,但是依旧掐的挺疼……不论怎样令人欣慰的是,直肠磁共振几乎看不到肿瘤,肠镜也只能看到浅浅的白色瘢痕,多处的取检也没有查到癌细胞,虽然在指诊上略微有些不太符合cCR的标准,但现在的结果已经是不幸中的万幸了。在患者达到cCR之后,才开始进入真正的“等待观察”治疗模式。虽然临床上的各种检查手段都找不到肿瘤,但这些狡猾的坏细胞依旧会潜伏在我们的身体内,等到何时的时机,比如我们的免疫功能低下时再次生长出来,即便采用了手术治疗根治了直肠癌,也存在着肿瘤复发转移的风险,这也是为什么需要做术后辅助化疗,和癌症不能被彻底治愈的原因。而等待观察并没有切除肿瘤,因此需要更加严密的随访复查,来及时的发现肿瘤进行补救性的手术治疗,保证患者的生命安全。也就是说,等待观察最重要的另一件事情是及时、规律、严密的复查。在等待观察的1-2年内是局部肿瘤再生长的高峰期,大约88%的局部再生都集中在这段时间内。由于这位患者强烈拒绝手术,在和这她多次沟通之后,医患双方都接受了等待观察的治疗方式,同时在这期间将剩余的4个月辅助化疗治疗完成,延长肿瘤复发的风险和时间,同时患者保证每个月都来找我们报到,做血液肿瘤标志物、直肠指诊、胸腹部CT、直肠磁共振和肠镜多点活检检查,一旦肿瘤出现再生长,手术就是救命的最后稻草,但说不定到那一天会出来治疗的新方法、新理论呢?只要我们活的足够久,医学的进步总会有新希望,就如同2018年等待观察还是个小众议题,而在2019年就写进了中国的CSCO指南一样。随着时间的推移,我们彼此似乎都习惯了每月必来的“约会”,习惯了直肠指诊带来的不那么令人舒适的体验,习惯了做影像检查,习惯了化疗,习惯了听她讲的生活琐事,来的次数多了,医院里的一切都显得那么轻车熟路。有一天好奇问她:“月月来你烦不烦啊?”“有点儿烦,最烦直肠指检了!”“嘿!你以为我多喜欢一样,你每次掐的都好疼的啊你知不知道!”从上个冬天开始到这个冬天,希望还有更多个冬天。
[摘要]近十年来,结直肠癌的治疗取得了巨大进展,但仍有问题需要解决。从进展期直肠癌的热点问题的研究我们可以发现,放疗、手术等局部治疗措施的价值在逐渐减小,而靶向治疗、免疫治疗等全身治疗的效果愈加显现,我们必须正确认识全身治疗和局部治疗的作用,根据病人的具体情况,给予个体化的治疗,使病人获益。[关键词] 结直肠癌,综合治疗[Abstract]There’s great progress in the treatment of colorectal cancer in recent ten years. But there’re many difficult problems need to resolve. Through the studies of hot point problem in local advanced rectal cancer, we can find that the value of local therapy such as radiotherapy and operation was decreasing, and the value of systemic therapy such as biologic therapy and immune therapy was increasing. We should balance the value of local and systemic therapy, choose the best treatment strategy according to the situation of every patient, and make benefit to the patients.[Keyword] colorectal cancer, comprehensive treatment近十年来,结直肠癌的治疗进展非常迅速,大型研究结果层出不穷,临床的治疗理念和治疗措施也有很大改进,而结直肠癌的治疗效果也有明显改善。这些得益于不同学科的共同努力的结果,然而,对于目前的治疗现状,并非十分完美,还有很多问题需要去解决,因此,找寻以后努力的方向非常重要,能够让我们少走弯路,而我们可以从目前的进展期直肠癌的热点问题,尝试分析判断结直肠癌的综合治疗的发展趋势。目前针对于进展期直肠癌的研究热点聚焦于几个方面:许多学者针对局部进展期直肠癌的治疗方案提出了新的探索:1.选择性应用放射治疗(去放疗化);2.部分患者是否可以不需要手术?Watch & Wait(去手术化)3.靶向治疗;4.免疫治疗;1.去放疗化:术前的新辅助化疗是否可以代替术前同步放化疗?局部扩大手术范围能否得到生存获益?回顾历史,我们可以发现,在结直肠癌的治疗中,最初的治疗是以手术为主,大家都认为只有手术切除才是治愈结直肠癌的唯一治疗手段。但是结果并非如此,手术后的很多病人出现了复发和转移,导致病人的治疗效果不佳。因此,人们转而探索如何在手术的基础上防止肿瘤复发和转移,这个阶段人们考虑手术切除是治疗结直肠癌的主要手段,以手术为主的综合治疗是结直肠癌治疗的标准方法。直肠癌的外科治疗是最先遇到治疗瓶颈,局部进展期直肠癌是指II期和III期的直肠癌,(>T3或N+,M0),这些病人手术以后的局部复发率是较高的,其原因是1、直肠与盆腔结构和脏器间间隙太小,直肠周围有很多重要脏器和器官,在手术切除过程中会有很多顾忌,2、部分直肠无浆膜包裹,肿瘤容易突破直肠系膜筋膜形成周围浸润,手术难以获得足够的环周切缘,因此,人们意识到单纯手术切除并不能完全解决直肠癌的局部复发问题,人们探索后发现放疗可以对手术起到补充的作用,并且继而发现放疗可以降低直肠癌的术前分期,甚至为保肛手术创造条件。因此,在1990年人们开始尝试用局部放疗来改善直肠癌的治疗效果,并且陆续有证据表明放疗可以明显改善直肠癌术后局部复发。因此,同步放化疗成为局部进展期直肠癌的标准治疗模式的一部分。目前的局部进展期的治疗模式是:同步放化疗+TME+术后辅助化疗,在放疗的同时应用5-Fu或卡培他滨进行放疗增敏。但是近几年来,随着同步放化疗在临床中的推广应用,又有新的问题出现:经过同步放化疗的病人局部复发率是降低了,但是这些病人的总生存率并没有得到提高,并且,越来越多的放疗的毒副反应被人们认识到。2012年Sauer等研究[1]发现,经过CRT后的病人局部复发率从10%降低至7%,但是远处转移率并没有改善(29.8%vs29.6%),而同步放化疗所带来的副反应诸如括约肌功能、膀胱功能以及性功能,甚至还有放射性肠炎的出现,给病人带来了严重困扰。因此,人们对于局部进展期直肠癌的标准治疗模式又有了新的思考:是否所有的局部进展期直肠癌都需要放疗?2015年ASCO会议上许多学者提出了相关的问题,是否每个低位直肠癌患者都需要化疗/放疗/手术的标准治疗?标准放疗和短程放疗的选择?术前新辅助化疗能否代替放疗?部分小样本研究显示伴有远处转移的晚期直肠癌,单纯全身化疗,大多数的直肠原发灶均对有效的全身化疗应答良好,MSKCC研究[2]结果告诉我们:30例局部进展期直肠癌患者,接受术前新辅助化疗后均达到了R0切除,术后pCR率达到25%,其中仅1例需要术后放疗,4年局控率 100%。FOWARC研究[3]的近期疗效报告显示:虽然单纯化疗患者pCR率仅为6-10%,低于同步放化疗组,但是肿瘤有效退缩率达到33%,手术切除率和保肛率均与同步放化疗组相当,且单纯化疗组的相关毒性最轻,手术并发症最少。因此,2016年NCCN指南针对局部进展期直肠癌患者的治疗同样添加了术前新辅助化疗的内容,但是我们也应该看到,并不是所有的患者都可以选择术前单纯新辅助化疗的治疗方式,毕竟大样本研究肿瘤退缩率仍较低,保肛率无法让我们满意。因此,我们应该选择合适的病例开展这项工作:一般认为针对T4肿瘤以及超低位(距离肛缘<5cm)的患者应该慎重选择。总的来说,筛选合适的患者进行单纯术前新辅助化疗应该是局部进展期直肠癌治疗的一个趋势,其优势在于不但能够减少放疗带来的毒副反应,还可以评估肿瘤的生物学特性。2017年的ESMO指南也提出了,对于位置较高的直肠癌,仅作高质量的TME手术而不行放疗也是可行的。与欧美国家开展术前同步放化疗相比,日本学者对手术情有独钟,为了改善进展期直肠癌的预后,他们进行了加大手术切除范围的研究,也就是针对低位直肠癌开展了侧方淋巴结清扫的手术,试图用扩大手术范围来改善局部进展期直肠癌的治疗效果。然而Shin Fujita等的多中心临床研究[4]说明TME+LLND(侧方淋巴结清扫)手术对比单纯TME手术治疗低位直肠肿瘤患者仅仅获得了较低的局部复发率,对患者的5年存活率无明显改善,却增加了术后并发症的发生率,而通过局部放疗,同样可以达到类似的降低局部复发率的疗效,也就是说,单纯扩大手术范围并不能改善患者的预后。2.去手术化:Watch & Wait策略的实施在临床实践中,一些低位进展期直肠癌患者进过术前同步放化疗后很多患者可以达到临床完全缓解(cCR),甚至术后病理提示病理完全缓解(pCR),这部分患者是否还需要手术治疗呢?一些学者认为这部分放化疗效果理想的患者可以暂时不行手术,定期观察,即watch&wait,它的优势明显:无手术创伤,低位直肠癌患者可以避免永久性肛门括约肌功能丧失(人工肛门),避免手术并发症:低位肛门括约肌保留手术(保肛术)后的LAR综合征,性功能障碍,排尿功能障碍等。但W&W策略虽然从巴西医生开始研究[5],随后有多个研究予以支持,但至今仍缺乏大型研究的数据支持。目前业界推荐的cCR判断标准[6]:1.MRI:原发肿块体积缩小、仅有组织纤维化(在高b-值DWI图像中呈低信号)而无肿瘤残存;2.没有可疑淋巴结,3.内镜:无肿瘤残存、或可见小的红斑状溃疡或疤痕,4.病理:残存溃疡或疤痕或原肿瘤部位活检无癌细胞,5.直肠指诊:无肿瘤残存。但是,cCR的评估还未有统一的标准。并且,有一些研究结果并不支持此策略:MSKCC研究[7]对488 例直肠癌行术前放化疗+手术做回顾分析结论指出,评估cCR率为19%,而cCR的患者pCR率仅为25%,作者认为:直肠指检、内镜超声等示cCR者,其中大部分仍有肿瘤细胞残留,因此不建议评估达到cCR的患者保守治疗。因此,目前cCR的评估无法让医者满意,况且cCR并不等于pCR,将cCR的患者去手术化可能导致短期的肿瘤复发。但不能否认的是去手术化给低位直肠癌患者带来的高生活质量,作为医护人员,有义务向治疗可能已完全缓解的患者告知他们其实除了立即手术,还可以延期手术或观察监测疾病变化[8]。笔者认为,针对部分早期的超低位直肠癌患者和保肛要求强烈的低位进展期直肠癌患者可考虑watch&wait治疗策略。整体来讲,cCR的预测和判定尚无令人满意的标准流程,推荐在放化疗结束后8-12周复查[9],充分告知患者复发的可能性,增加依从性,并且需要密切随访[10],基于cCR而采取的“W&W策略”目前仍需谨慎开展。究本质而言,无论是放疗还是手术,都是对直肠癌病灶的局部治疗,而对于进展期直肠癌而言,肿瘤已经不是局部的疾病,而是全身性疾病,对于一个全身性疾病而言,无论局部治疗强度多强,也无法改善全身的预后,因此,对进展期直肠癌的去放疗化合、去手术化,以及日本的侧方淋巴结清扫的研究的结果,都提示我们:进展期直肠癌的治疗,局部治疗的价值在逐渐下降。而从近十数年来的直肠癌的治疗效果的改善分析,应该大部分归功于全身化疗药物以及靶向治疗药物的进展,尤其是近年一些免疫治疗药物对某些病人的优异疗效,更说明全身治疗在进展期直肠癌的治疗中的价值在逐渐上升。3.靶向治疗靶向治疗应该是结直肠癌全身治疗的一次大的飞跃。纵观靶向治疗药物在结直肠癌的治疗历程,也是不断变化中,而从三线甚至四线逐渐前移,这应该归功于其改善病人预后的效果。目前,靶向治疗药物还是仅仅应用在转化治疗以及疾病进展后的治疗,主要在IV期病人中,而辅助治疗中也是指南中刚刚推荐,那么,除了指南中的一些状况,是否有可能扩展靶向治疗药物的应用范围,前移?事实上,临床医生早就开始了这方面的研究。美国单中心E3204 研究[11]在局部进展期直肠癌患者新辅助治疗中加入靶向药物(贝伐单抗),得出了以下结论:贝伐单抗+OXA没有显著提高CRT的pCR率;与其他同类研究相比,贝伐单抗+OXA+CRT作为新辅助治疗,降低了远处复发,提高了5年RFS/OS;贝伐单抗+OXA+CRT作为新辅助治疗增加了术后并发症,降低了患者辅助治疗阶段的依从性。BRANCH 研究 [12]对比了新辅助治疗中贝伐单抗序贯和同时用药的情况,得出了序贯用药能显著提高肿瘤的退缩率,降低围手术期并发症的结论。大型的荟萃分析也指出新辅助治疗加入靶向药物并不能明显提高患者的pCR率,甚至增加了手术并发症的发生,而在PFS和OS获益并不明显,但是我们应该看到的是,新辅助治疗应用靶向药物能够提高肿瘤的退缩率,对手术R0切除应该更有意义。从这些研究的结果看,虽然没有达到研究的主要终点---pCR的升高,但是观察到这些研究的5年OS/PFS都能达到80%以上,要知道,病人追求的是长期生存,OS是王道,因此,并不能排除将来靶向治疗在新辅助治疗中的应用。虽然2017年的NCCN指南将靶向治疗药物从可切除转移性结直肠癌的新辅助化疗中取消了,但是依然充满争议。从理论上看,可切除转移性结直肠癌也是属于全身性疾病,加强全身治疗的措施应该是能够改善病人的预后,但是目前并没有足够的证据。从ESMO对待这个问题的做法可以看出,广大临床医生的认识是高度统一的,虽然没有循证医学的证据,但是仍然有超过75%的专家认同新辅助化疗中加用靶向治疗药物。因此,在进展期结直肠癌中靶向治疗的适应症可能是会越来越大。4.免疫治疗全身治疗另外一个热点应该是免疫治疗了,其实肿瘤的免疫治疗一直是肿瘤治疗研究的热点,2015年11月,Pembro 单抗(抗PD-1)被特许MSI-H晚期结直肠癌患者使用,给予了临床医生极大的鼓舞,它被FDA列为MSI-H结直肠癌的“突破性药物”,目前使用仍需要经FDA审核,但可能很快会被FDA正式批准用于MSI-H晚期结直肠癌患者。2016ASCO会议上对结直肠癌免疫治疗也有了大量的相关的报告,主要是部分针对晚期转移性结直肠癌患者的应用研究,目前的现实是临床上MSI-H的病人的比例并不高,据统计仅有3-8%的病例属于MSI-H,但是研究中获得的良好效果引起大家的极大兴趣。在2017年的NCCN指南中免疫治疗也出现了,虽然目前的获益人群还只是MSI-H的病人,但是,鉴于免疫治疗的良好疗效,免疫治疗的适合人群是否可以扩大,不同靶点的免疫治疗的药物联用能否带来意外的惊喜,除去MSI-H的病人以外,能否会有更多的人群能够从免疫治疗中获益,而恶性黑色素瘤的免疫治疗进入一线治疗的结果,促使临床医生也在考虑,免疫治疗再结直肠癌的治疗中是否也有可能进入一线,从而完全颠覆结直肠癌的治疗,虽然暂时没有大型研究支持,但相信随着免疫治疗效果的进一步确认,可能更多的患者(包括MSS的患者)以及更早期的患者(一线治疗或者术前治疗)可以从免疫治疗获益。随着医学的发展,免疫治疗有可能像靶向治疗一样改变恶性肿瘤的治疗模式。综上所述,从进展期直肠癌的综合治疗的热点问题来看,全身治疗的价值越来越得到关注,而局部治疗(包括手术)的有限性也正在逐渐得到正确的认识,作为临床医师,我们应该正确认识全身治疗和局部治疗的作用,在针对晚期结直肠癌病人的治疗策略选择方面不至于出现错误,真正使病人得到合适的治疗。