2020 年新型冠状病毒肺炎席卷全球,目前国内疫情防控虽已进入常态化,但全球疫情防控情况仍不容乐观,所以疫情带来的影响还在持续,如多发性硬化(MS)的治疗就因此又多了一个难题,即缓解期使用疾病修饰治疗 (Disease-modifying therapy, DMT) 药物会增加 MS 患者感染新冠肺炎的风险吗?由此也引发了关于 DMT 除可能带来新冠感染风险,还可能带来哪些感染风险及如何早期识别和预防的思考。国内研究发现 DMT 不会增加 MS 患者感染新冠肺炎的风险…多发性硬化 (multiple sclerosis, MS) 是由自身免疫反应引起的中枢神经系统脱髓鞘疾病。缓解期使用 DMT 药物可以减少复发和神经功能缺失,延缓残疾进展。那么 DMT 药物是否会改变 MS 患者的免疫状态,从而增加患者对新型冠状病毒(简称新冠病毒)的易感性呢?天津医科大学总医院施福东教授牵头的团队,收集了国内10个MS 中心患者的病程及 DMT 药物的使用情况,从医院就诊、问卷调查和患者自我报告中获得疑似新型冠状病毒肺炎(COVID-19)病例的数据。研究结果显示,在该项目接受调查的MS患者中,无论是否使用 DMT药物,均未观察到明确的新冠病毒感染风险的增加。以上结果可以从两个方面来看,一是与一般人群一样,MS 患者对新冠病毒没有免疫力,并且 DMT 药物诱导的免疫改变(如果存在的话),似乎不足以提高感染的易感性。再者,中国也采取了一系列严格的预防措施来降低中国人群包括 MS 患者感染新冠病毒的风险,这些措施包括但不限于以下内容:扩大病毒检测能力,迅速隔离感染患者,在线会诊以减少到医院的就诊;新 MS 患者或疑似新患者被隔离在医院的单人间病房,严格控制亲友来访。中国的这一研究结果与韩国、日本和新加坡等国外的一些 MS 中心的观察结果一致,在这些中心中,均没有报告接受使用 DMT 药物治疗的 MS 患者出现新冠病毒的感染。目前越来越多的国外研究也支持这一观点。基于已有的研究,疫情之下 MS 患者是否可以继续使用 DMT 方案…此外,有研究发现在 MS 人群中新冠病毒的感染风险和相关的发病率与普通人群几乎没有区别。虽然目前的数据有限,但 MS 并不明显增加症状性新冠病毒感染的风险,COVID-19 的严重发病率和死亡率在很大程度上似乎是由于过度强大的免疫反应,而非未经控制的病毒复制的结果。Tobias 等对不同 DMT 药物对新冠肺炎的影响进行了综述,结果表明特立氟胺不影响淋巴细胞计数,因此不会增加感染新冠病毒的风险,甚至可能限制病毒的复制。Rui Xiong 等人的研究发现,DHODH 是一种限速酶,催化嘧啶核苷酸从头合成途径中的第4步反应,对于病毒的复制是非常重要的。当 DHODH 基因被敲除时,病毒的复制也在很大程度上受到限制。特立氟胺被发现是一种 DHODH 抑制剂,那么,具有抗病毒和免疫调节作用的特立氟胺,对在世界范围内传播的新冠病毒是不是也可能具有一定的临床潜力呢?不过目前不排除芬戈莫德、抗 CD20 单克隆抗体有更高的感染新冠病毒的风险。富马酸二甲酯会导致淋巴细胞减少,因此不能排除有增加感染新冠病毒的风险。在需要转换疗法时,必须考虑到现在新疗法可能增加的感染风险。综上,可以认为疫情期间 MS 患者能继续使用特立氟胺等 DMT 方案。那么除不增加新冠病毒感染风险,DMT 方案是否会增加其他感染风险呢?又该如何评估呢?及早评估 DMT 药物可能的感染风险2020 年发布的 Delphi 共识声明评价了接受不同 DMT 药物治疗的 MS 患者的医源性感染风险,并提出了早期识别感染的预防和监测策略。接下来我们将结合共识,一起看看特立氟胺、芬戈莫德和富马酸二甲酯(DMF)的感染风险及评估方法(该共识未对西尼莫德进行阐述)。特立氟胺安慰剂对照试验中,接受14mg特立氟胺片治疗的患者,相对于基线白细胞(WBC)计数大约平均减少15%(主要是中性粒细胞和淋巴细胞),此外对比安慰剂组,特立氟胺治疗组的严重感染发生率总体也并未升高,也几乎不存在导致进行性多灶性白质脑病(PML)的风险。但不建议罹患重度免疫缺陷、骨髓疾病或重度非控制感染的患者使用特立氟胺片。使用特立氟胺片进行的临床研究中,已观察到结核病病例。因此建议在开始使用特立氟胺治疗前,对患者进行潜伏性结核感染(LTBI)的筛查。芬戈莫德芬戈莫德可以使外周血淋巴细胞计数呈剂量依赖性下降至基线值的20%-30%。芬戈莫德可能会增加感染风险,有些是严重感染。在多发性硬化临床研究中,0.5 mg 芬戈莫德剂量组的整体感染发生率 (65.1%) 与安慰剂组的发生率相似。自芬戈莫德上市以来已有 PML 相关报告,PML 为 John Cunningham 病毒 (JCV) 诱发的机会性感染,具有致死性或可能导致重度残疾。此外,在接受芬戈莫德治疗的患者中,下呼吸道感染 (主要为支气管炎) 和较小程度的带状疱疹病毒感染和肺炎较常见。另由于芬戈莫德的免疫抑制特性,在开始使用芬戈莫德治疗前考虑疫苗接种,应考虑是否需要接种抗 HPV 感染疫苗。富马酸二甲酯(DMF)安慰剂对照试验中,使用富马酸二甲酯治疗的第一年,平均淋巴细胞计数下降了约30%,然后保持稳定。富马酸二甲酯说明书中指出已报告严重带状疱疹病例(如播散性、眼部、脑膜脑炎、脑膜脊髓炎),在治疗期间随时可能发生。其他严重的机会性感染,包括病毒、真菌和细菌,在有或没有淋巴细胞减少的患者中都可能发生。既往接受富马酸二甲酯治疗的过程中,发生过 PML 的病例,根据统计其发生风险低于 1/50000,患者在服用富马酸二甲酯的过程中,若出现任何提示 PML 的症状应立即联系医生。建议若患者发生感染,考虑暂时中断治疗,直到感染消失。做好感染风险的预防和管理MS 患者中的 DMT 药物相关感染风险是制定治疗决策过程中的一个重要考虑因素。因此,需要进行仔细的风险-获益评估和多学科管理。感染的风险降低和管理策略包括:1、诊断时和开始使用新的 DMT 药物之前进行筛查:获取完整的基线传染病病史数据,以排除可能的潜伏或慢性感染。如有,则进行治疗,并了解患者尚未接种的疫苗,在可能的情况下进行接种;2、严格监测临床体征/症状,以便尽早诊断并及时开始治疗;3、了解每种药物的作用机制,降低感染的发病率和死亡率,同时减少 MS 治疗的中断。
头晕眩晕在临床上十分常见,据统计,约1/3的人一生中至少发作过一次中至重度的头晕!头晕眩晕发作常常会给患者带来极大的恐惧,甚至产生“濒死感“,其伴发的站立不稳、恶心、呕吐、心慌、大汗等,亦会使人如坠深渊、苦不堪言,有时甚至可能导致摔倒、骨折等意外,严重影响患者及其家人的生活质量。 我们10余年来一直致力于眩晕疾病的诊治工作,在日常工作中我们也深深感到:眩晕诊治的误区还比比皆是,不仅仅是普通老百姓,也包括很多非专科的医务工作者,很多人习惯将眩晕头晕归因于“颈椎病”或“脑供血不足”,而实际情况是“颈椎病”极少表现为眩晕,而“脑供血不足”的诊断,目前几乎已被废除已。 那么究竟为什么会晕?晕了该做什么检查?晕了该怎么治?又该如何预防?对于晕你也许有着千般疑虑万种不惑,也许你正苦于找不到可信的答案。有感于广大眩晕患者的诸多困惑,我们希望尽我们绵薄之力,解您心中疑惑。我们会利用业余时间来为你寻找答案,我们相信,在抗晕的道路上,只要我们一起携手努力,眩晕头晕患者的明天会更好!
一、什么是老年期痴呆:主要与年龄有关,主要指60岁以上的痴呆患者。阿尔茨海默病、血管疾病合并痴呆、维生素B12缺乏引起的痴呆、甲状腺功能低下引起的痴呆、假性痴呆(抑郁症)、其他等都可以引起痴呆。二、人的记忆过程可分为三个阶段:记录信息、储存信息、回忆信息。三、记忆的特点每个人都会发生遗忘,大脑每时每刻都在决定哪些需要忘记、哪些需要记住。疾病、焦虑和过多的信息负载都会影响我们的记忆力。大多数人会随着越来越衰老而越来越健忘,老年人记忆中贮存的东西远比年轻人多,老年人在检索记忆和吸收新信息时更慢。所以,只有同龄人之间的比较才有意义。四、老年痴呆的诊断依靠详细的病史及临床症状和体征;依靠各项检查,如血常规、血糖、血清B12、叶酸、甲状腺功能等。投CT、MRI, 脑电图、PET等;还要进行认知量表的测评,如MOCA、MMSE、长谷川量表以及其他临床痴呆量表。五、老年痴呆早期十大表现记忆丧失、理解力下降、难以胜任家务、将东西放错地方、语言问题、情绪或行为改变、时间和地点定向障碍、人格改变、判断力变差、主动性丧失。六、正常脑老化记忆下降的特点记忆力虽下降,但经提示仍能部分或全部回忆;认知功能基本正常;基本不影响社会活动、人际交往、工作能力和家庭生活;记忆或认知量表评分基本在正常范围或者正常低限;神经影像有老年脑表现。七、老年痴呆治疗目的改善症状、延缓病变进展速度、防治感染、防止病人死亡。八、治疗方法改善认知功能药物、对症治疗、加强护理。
研究已经显示与正常体重的中年人比较,体重超重者数年后更可能发生老年痴呆。但研究者也已经发现处于老年痴呆症的早期患者是更可能具有一更低的体重指数。目前一研究检测老年痴呆症与体重指数的关系。该研究结果于2011年11月22日以印刷形式发表在美国神经病学学会医学杂志《神经病学》。入组的506人予以高级脑影像技术监测,同时他们的脑脊液被用来分析、寻找老年痴呆的生物学标志物。该标志物能在老年痴呆的初次症状表现前,存在数年。参与者,部分是老年痴呆患者。这项研究是神经影像主导的,人群分成4组,包括无记忆障碍,轻度认知损害、中度记忆障碍和老年痴呆患者。研究发现:在无记忆或思考障碍的人和轻度认知损害的人中,老年痴呆症的生物标志物存在的人群较无标志物者,其具有更低的体重指数。例如,对于轻度认知障碍且体重指数低于25的人群,85%人群脑脊液中存在特征性老年痴呆生物标志物β淀粉样蛋白片。与此比较的是,在轻度认知障碍且体重超重人群仅发现率仅48%。这种差异也重现在无记忆或无思考障碍人群中。“这些结果表明在老年痴呆病的超早期,其脑组织改变与系统性代谢改变相关”研究作者Jeffrey M. Burns美国神经病学学会会员、堪萨斯城大学医学院医学博士,科学硕士评价到:“这结果或许是由于疾病损害一个名叫下丘脑的区域,它在调控代谢和食物摄入发挥作用。进一步的研究应调查是否这种相关性反映了对一尚未认识疾病的系统性反应,还是一显著的特点导致趋向性的疾病发生。
众所周知,像智力游戏、手工艺品制作、生活技能训练等认知训练可以减慢老年人智力下降的进程和减少老年性痴呆的发生风险。据估计,到 2050年,全世界65岁以上的老年人将增加到11亿,而其中有约3700万人将会患上老年痴呆。一项发表在“生物医学中心”的《生物医学杂志》的开放阅 读区的研究显示:认知训练能够改善健康老年人的推理能力、记忆力、语言能力和手眼协调能力。同时,智力活动可以减少健康人罹患老年性痴呆的风险。我们对在 健康人进行的智力锻炼的影响还知之甚少。目前正在中国进行相关的研究,以了解认知训练对独立生活的老年人影响。这项实验雇佣了在65— 75岁之间的老年人,这些老年人被要求有具有良好的视力、听力和沟通技巧,能够独立完成所有的训练。共要进行为期12周的,每周两次,每次1小时的训练。 这些训练是了一个多方面的,系统的,类似于家庭作业的训练,包括记忆、推理、解决问题能力、阅读地图能力、手工艺品制作、健康教育和锻炼等,或者仅仅是推 理能力集中。而根据据我们的测试,在6个月后,这些强化训练的效果慢慢体现了出来。这个实验的结果是成功的,领导这次实验的Chunbo Li 教授和 Wenyuan Wu教授解释到:“就认知训练提高智力能力的各个层次来说,相对于没有进行任何训练的试验对照组,更多的详尽训练,可以提高记忆力。而且这些训练影响是长 期的,甚至在1年后我们进行额外的评估时也能看到智力能力评估积分的改善。”这个研究显示了认知训练治疗可以预防老年人的智力下降和提高他们在将来独立生活能力。