什么是肺部结节、肺部小结节、肺部微小结节、肺部微结节?文章开始,我们先了解一下上述结节的概念。 肺部结节是指影像学检查(包括X线或CT)发现的直径≦3cm的局灶性、类圆形或不规则形、密度增高的肺内阴影,可单发或多发。 通常直径在10mm左右的称为肺小结节;直径在7mm以下称为肺部微小结节;直径在3mm以下称为肺部微结节。 肺部结节的分类与肺癌风险程度临床上,根据胸部CT所呈现的肺结节内部密度不同,可将其分为实性结节和亚实性结节,其中亚实性结节又包括纯磨玻璃结节和部分实性结节,具体如下: 1. 纯磨玻璃结节可以是普通炎症、真菌感染、腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润或浸润性癌; 2. 部分实性又称混合磨玻璃结节,癌变的几率高,需引起高度重视,特别是实性成分大于50%的结节; 3.纯实性结节,虽然恶性概率低,但一旦明确为恶性,相对恶性程度高,进展快,在随访观察中也需提高警惕。 因此,发现肺部结节,并不等同于一定是得了肺癌,有统计显示,在小于1cm的肺部小结节中,恶性肿瘤仅占5%,虽然大部分都是良性病变,但仍不可轻视,毕竟其中仍存在一定比例的早期肺癌或癌前病变。 不同人群查出肺小结节,患癌的风险是不同的,根据2017 Fleischner指南,可将这部分患者的风险程度分为低风险、中风险、高风险: 1.对于年轻、平时较少吸烟的患者,结节较小,边缘规则,位于肺上叶以外的其它部位,其肺癌风险65%,属于高风险; 3.具有高风险和低风险部分特征的患者,其肺癌风险在5%-65%之间,属于中风险。 查出来肺部结节,下一步该怎么办呢?不用管它?定期复查?穿刺活检?手术切除?2017 Fleischner指南根据结节大小、结节成分、结节数量、病人的风险程度给出了详细的建议,具体如下表: 此外,肺部结节的恶变率大约为 20% 左右,吸烟男性发现肺部结节后如果不戒烟的话,结节发生恶变率超过不吸烟者20倍左右,因此,对于吸烟者,一定要尽早戒烟哦!
误区五:肿瘤中晚期才用大剂量阿片类药物癌痛镇痛药物的使用并不是根据病情发展而定的,而是根据患者感受的疼痛度来决定的。一旦患者感觉疼痛度在数字评估表中已超过4分,就可以使用阿片类药物。对于阿片类镇痛药的用药剂量,因个体差异而有较大的差别,而且阿片类镇痛药无极限剂量,若疼痛加剧,可增加药物剂量,以提高止痛效果,还可以通过联合使用抗炎镇痛药物、辅助镇痛药物等,来达到理想的疼痛缓解效果。误区六:镇痛药都易成瘾实验证明,吗啡通过口服、透皮贴剂等方式,达到镇痛目的,极少成瘾。临床上出现的阿片类药物越使用,药剂量越大的情况,多于患者自感疼痛度增加有关。统计发现,服用阿片类药物成瘾的概率非常小,一旦癌痛消失,也很容易停药。误区七:服药出现副作用,立即停药镇痛剂也有副作用,阿片类药物的副作用是出现呕吐、恶心等,患者和家人认为一旦出现副作用,应先停药,其实阿片类药物的不良反应中,除了便秘外,大多是暂时性或可耐受的,几天后症状多自行消失。所以患者不必停药。本文系李忠喜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
杜冷丁又叫盐酸哌替啶、德美罗、地美露,是人们最为熟悉的止痛药,然而它却并不适合用来止癌痛。一、杜冷丁止慢性痛效果不佳杜冷丁一般不用于止慢性痛,因为其止痛效果只有吗啡的1/8,且止痛时间只能维持2.5~3.5小时。在中晚期癌痛频繁爆发的情况下,需要不断给患者用药,想要达到同样的止痛效果,需要的杜冷丁则是吗啡的8倍,而且用杜冷丁后再用吗啡必须增加剂量,否则无效,这也增加了癌痛止痛的难度。二、杜冷丁注射有副作用杜冷丁一般不采用口服方式,因为口服方式影响药物吸收,会增加更大药量的摄入,而在很长时间内多次注射,会造成注射皮肤硬化、板结,给患者带来新的痛苦。因此治疗癌痛时,一般不采用杜冷丁止痛的方法。专家提醒:别担心阿片使用过的致瘾1、有研究显示,阿片类药物致瘾的概率比想象的小2、在疼痛难忍的情况下,使用镇痛药物的重要性要大于致瘾带来的危害。
1、脑膜瘤生长缓慢,允许伽马刀的放射生物学效应充分发挥。脑膜瘤多血供丰富,较高的放射剂量照射后产生迟发性血管闭塞,造成脑膜瘤内缺血、坏死。按照放射生物学分类,脑膜瘤作为良性肿瘤,属晚反应组织。因此,放射生物学效应所致的瘤细胞损伤和脑膜瘤供应血管闭塞等作用将得以充分表现。2、脑膜瘤的影像改变有一定的特异性,且CT或MRI清晰成像。加之脑膜瘤多为良性,有包膜,边界清晰。伽马刀治疗时通过准确地辨别瘤体界限,计量计划可以完整覆盖肿瘤组织。3、尽管伽马刀属高剂量辐射,但因瘤周正常结构的受量剂量梯度锐减,伽马刀治疗后肿瘤邻近的颅神经功能麻痹发生率仍较低,提示伽马刀在保护颅神经方面的安全性。4、伽马刀治疗时间比普通放疗大大缩短,且避免了手术麻醉、出血、感染等风险,患者容易接受。因此伽马刀治疗脑膜瘤是可行的。Kondziolka报告了50例脑膜瘤患者行伽马刀治疗后的效果,其中36例位于颅底者曾行次全切除或部分切除术;对其中26例1年后随访,有15%的患者肿瘤缩小,85%的患者肿瘤停止生长;对24例患者2年后随访,有54%的患者肿瘤缩小,38%的患者肿瘤停止生长,8%的患者在伽马刀照射野外复发,无死亡及严重并发症,仅3例在术后3~12个月曾有过一次性脑局灶损害症状。此可说明伽马刀治疗脑膜瘤有效,尤其是老年患者和难以手术切除者或不能接受手术者。
伽马刀治疗听神经瘤的目的是控制肿瘤生长和保留现有功能。美国匹兹堡大学医学院报道829例听神经瘤伽马刀治疗后6年肿瘤控制率98.6±1.1%,其中随访期10~15年的157例患者中73%肿瘤缩小,25.5%肿瘤停止生长。对于听神经瘤而言,当肿瘤生长到一定阶段后因为耳蜗神经供养血管受压、牵拉导致耳蜗神经传导阻滞而产生听力丧失。若伽马刀治疗剂量小,不会造成耳蜗神经的进一步损伤,但可以控制肿瘤的生长并使其缩小,从而恢复耳蜗神经的血供,减少对神经的牵拉,患者的听力就有可能恢复。近年来磁共振广泛应用于定位、Leksell-c型中自动定位系统应用及计划软件的不断更新,使得计划设计更加精确,对听力的保存、面神经和三叉神经功能的保留大幅提高。
病例一:刘某,男,75岁。2005年11月出现头晕,右下肢乏力,疑为脑梗死,口服脑血通,效果差。MRI显示:左鞍旁脑膜瘤。2006年1月10日行伽马刀治疗,50%等剂量曲线包饶,边缘剂量15Gy,中心剂量30Gy。如下图:2009年4月MRI复查肿瘤明显缩小。如下图:病例二:苏某,女,41岁。间断性头痛10余年,左侧听力下降6年,伴头晕、恶心、行走不稳2年。MRI检查示左桥小脑角脑膜瘤。2007年9月21日行伽马刀治疗。如下图:50%的等剂量曲线包饶,边缘剂量15Gy,中心剂量30Gy。伽马刀治疗后30个月MRI复查示肿瘤缩小,增强效应明显减弱。如下图:
脑膜瘤伽马刀治疗后的疗效观察主要有两方面的内容。一、观察患者症状有何变化治疗后患者的症状是好转、稳定,还是加重。如果症状好转或稳定说明疗效比较满意,如果症状加重,那就要及时复查影像,找到症状加重的原因,以便给予针对性的治疗。二、定期影像随访观察伽马刀治疗后每隔半年或1年做一次MRI复查,要求平扫加增强扫描。重点观察肿瘤体积变化、增强效应改变以及瘤周有无水肿。一般在足够长的时间内,肿瘤体积缩小、不变或肿瘤中心增强效应减弱可判断为有效;如肿瘤的体积增大,一般视为无效;如果肿瘤体积缩小或没有变化,而瘤周出现不太明显的水肿,水肿经治疗消失仍视为有效,但水肿的出现应判断为副作用。如果发生严重脑水肿,经过脱水等治疗效果不好而不得不中转外科手术治疗治疗者应判断为无效。现在临床上发生严重脑水肿的患者已十分少见。对轻微水肿无症状者可不采用特别治疗,对有症状的水肿可给予间断反复多次脱水加激素等治疗,一般均能减轻或消失。脑膜瘤伽马刀治疗后的观察是个长期的过程,患者的症状减轻缓慢,多维持治疗前水平或好转。如肿瘤缩小,2年后可复查影像一次。
脑膜瘤的临床表现主要有:1、大部分为良性,生长慢,病程长;恶性则生长快,病程短。2、多有局灶性症状,患者往往以头痛和癫痫为首发症状。肿瘤生长部位不同,其症状和体征也不同,有视力和视野、嗅觉或听觉障碍、肢体运动和感觉障碍等。3、颅内压增高症状:头痛、视乳头水肿、恶心、呕吐,但是因生长缓慢、病程长,往往颅内压增高症状并不明显,尤其是老年患者。4、肿瘤所在部位骨质变薄或破坏。脑膜瘤的诊断依据:根据临床表现和颅脑CT及MRI检查结果,脑膜瘤的诊断并不难。CT平扫肿瘤呈等密度或高密度占位性病变,肿瘤为脑外占位,边缘清晰,包膜完整,瘤内可见钙化。增强可见肿瘤明显强化。MRI扫描要优于CT,特别是位于颅底的脑膜瘤和多发脑膜瘤更有优越性。脑膜瘤增强后明显均匀强化,往往在肿瘤与周围正常硬脑膜连接处形成“老尾症”。
头部伽马刀治疗听神经瘤的适应症有哪些?1、肿瘤位于内听道内。2、肿瘤直径小于30mm,未明显压迫小脑、脑干者。部分患者需分次治疗。如有颅内压增高或并发梗阻性脑积水者,为伽马刀治疗的禁忌症,需采取手术治疗。3、手术后残存或复发的听神经瘤。4、如肿瘤体积较大,并发脑积水,患者强烈拒绝手术者或不能耐受手术者,可采取分流手术后分次伽马刀治疗。病例:胡某某,女47岁。因左耳听力下降3年,伴左侧面部麻木3个月入院。诊断:左听神经瘤。于2014年5月12日行伽马刀治疗,如下图:50%等剂量曲线包饶肿瘤边缘,边缘剂量13Gy,中心剂量26Gy。2014年10月26日MRI复查示肿瘤体积无变化,如下图:2016年5月16日MRI复查示肿瘤明显缩小,脑干压迫接触,如下图:患者听力保持治疗前水平,面部麻木消失。患者可拨打电话0516-85802234进行相关咨询
头部伽马刀治疗海绵状血管瘤的疗效观察不外乎两方面,一方面观察症状体征的变化,另一方面影响观察海绵状血管瘤的变化。症状观察主要是看治疗前的症状是否好转或者消失,合并癫痫的患者发作是否停止或发作减少减轻。由于伽马刀治疗的主要目的是降低海绵状血管瘤出血的发生率,治疗后出血的可能性仍然存在,是否在发生出血仍是观察的重点。如果患者在观察期间头痛等症状突然加重,就要及时去医院检查,找到引起症状加重的原因,给予对症治疗。影像观察最好是每半年做一次MRI检查,以了解海绵状血管瘤的变化情况。对多数患者而言,病灶在体积上变化一般不大,治疗前因出血留下的低密度信号在MRI片上往往不能消失。这是海绵状血管瘤伽马刀治疗后在影响上的特点。血管是不会因为伽马刀治疗而消失的,影响上病灶的存在并不是判定治疗无效的标准,关键是观察原来症状体征是否好转以及是否再发生出血。