刘贵祥医生的科普号

所谓全胸腔镜下肺叶切除、淋巴结清扫手术就是指在患者侧胸壁上的不同部位做2个直径1.5cm左右，1个3cm左右的小切口，通过一个小切口利用插入到胸腔内的胸腔镜摄像镜头，将其所拍摄的胸腔内各种脏器的图像传输到电视屏幕上，外科医生通过观察电视屏幕图像，用各种手术器械在患者体外进行操作来完成胸腔内的肺叶切除及淋巴结清扫。目前所指的胸腔镜下肺叶切除、淋巴结清扫手术主要指全胸腔镜下进行手术，即手术的操作完全在腔镜下完成，无需进一步扩大胸壁切口，加大创伤。

恶性胸腔积液（胸水）是肺癌晚期及恶性肿瘤转移的常见症状。胸腔内的大量积液不仅压迫肺脏，造成胸闷不适，而且可能造成严重的呼吸困难、喘息或并发感染，危及生命。所以应积极治疗恶性胸腔积液。 治疗的方法主要有两种，一是将胸腔积液从胸膜腔内抽出，二是使脏、壁两层胸膜粘连闭锁，不再产生胸水。以往多通过向胸腔内注入药物，使脏层和壁层胸膜发生粘连，但疗效欠佳；胸腔穿刺虽可以将胸腔内的积液抽出，缓解呼吸困难的症状，但胸水往往在穿刺后可再次出现，常需反复穿刺，增加患者痛苦和感染的机会。 那末，恶性胸腔积液（胸水）有什么好的治疗法方法呢？微创外科----胸腔镜手术治疗解决了这个难题。目前有效的治疗方法是：胸腔镜下滑石粉胸膜固定术。通过观察胸腔镜外连的电视屏幕，首先将胸水彻底抽吸干净，并解除肺表面的粘连，使肺重新张开，改善患者的呼吸情况；然后向胸腔内均匀地喷入消毒滑石粉，使脏、壁层胸膜发生粘连、闭锁，不再产生胸水，从而有效缓解晚期癌症患者的症状，减缓病情恶化进程，提高病人生活质量，并且可以为病人赢得进一步治疗的机会。

每年到高考临近的时候，都会有个别同学，出现突发的一侧胸痛，继而出现喘息、呼吸困难，到医院诊断为自发性气胸。那么什么是自发性气胸呢？怎样治疗呢？ 自发性气胸是一种比较常见的良性疾病，尤其多发于体形瘦高的年轻男性，其发病原理是由于肺表面形成的肺大泡突然破裂，人正常呼吸时肺里的空气从肺大泡破裂口进入胸腔所致。进入胸腔的气体占据了肺正常呼吸的空间，从而让患者感到“上不来气”。许多人在发病前都有剧烈运动或受凉感冒的病史。一般来讲该病没有有效的预防措施，已经确诊有肺大泡的患者要注意避免剧烈体力活动以免肺大泡破裂引发气胸。 自发性气胸最常见的临床症状是突然发作的一侧胸痛、喘息、呼吸困难，或伴有轻度咳嗽。发病之后随着胸腔漏气量的增加，临床症状可能会越来越重，严重者可能危及生命。因此，如果怀疑或诊断为自发性气胸，应该立即到医院就诊。 初次发生气胸，胸腔漏气量很少的病人可不必接受任何特殊治疗，少量漏气可能自行吸收，最终肺大泡破裂口愈合；症状严重，胸腔漏气量较多的患者应该立即接受胸腔穿刺或胸腔闭式引流术，排出胸腔内的积气，缓解临床症状。但经这种方法治疗的患者，由于肺大泡破裂口虽然愈合，但仍然存在，所以气胸还可能再次复发；气胸反复发作或置闭式引流管引流后仍有大量持续漏气者，应当接受肺大泡手术切除，以彻底去除病灶。 那么，什么是自发性气胸的最佳治疗方法呢？微创外科----胸腔镜手术解决了这个问题。医生只需在患者胸壁上置三个 1-1.5cm左右的小孔，通过监视电视屏幕和特制的内镜器械操作，即可完成对肺大泡的切除及对胸膜腔做一次全面的处理，以彻底防止气胸复发的可能。手术创伤比以往的开胸手术（需要切开25-30cm大伤口）减少了很多，病人在手术后几天即可完全恢复、出院。目前，微创胸腔镜手术治疗自发性气胸-肺大泡是国内、外公认的最佳治疗方法。

通常，肺癌患者行肺叶切除手术时需要在其胸壁上切开长约 25-30cm左右的切口，切断多层肌肉，切断或切除部分肋骨，患者术后疼痛严重、需要应用止痛药、恢复时间长；特别是老年患者，心、肺等重要脏器功能较差，开胸的巨大创伤使手术的风险加大，人体的免疫力受到很大破坏，术后抗病能力明显下降，生活质量明显降低。 微创外科----全胸腔镜下肺叶切除手术则彻底解决了这个难题，为惧怕开胸手术或不能耐受开胸手术的患者带来了希望。手术仅在患者胸部做两个1-1.5cm的小孔和一个 3-4cm的小切口，通过观看胸腔镜外联的电视屏幕，在胸外来完成胸内全部的手术操作，不需要切断肌肉和肋骨。术后创伤小，疼痛轻，恢复快，疗效好，而且美观，是真正意义的微创手术。 胸腔镜手术治疗肺癌与常规开胸手术方法相比，无论是肿瘤切除的彻底、淋巴结清扫的完全还是术后长期生存率都没有差异，并且多数报道还要更好，且术中和术后并发症发生率明显降低。是一种被国际学术届公认的肺癌根治性手术，是一种非常安全的手术方式。尤其适应于早期肺癌、周围型肺癌患者的治疗。因而，微创外科----全胸腔镜手术治疗肺癌为患者带来了真正的福音。

每当体检的时候，总有人肺里发现有“小结节” 。那么怎样看待这些偶然发现的肺内小结节病变？又应该如何处理呢？通常，肺内生长的小结节分为良性、恶性两种。良性包括炎性假瘤、错构瘤、结核球等，恶性的病变则可能是肺癌或肺内的转移癌。统计学结果显示直径大于 1cm的肺内单发小结节，恶性病变占到70%以上。这样的数据告诫我们：肺内小结节，不容忽视。过去，有两种处理方法。积极的办法就是开胸探查，但手术的巨大创伤常令许多患者望而却步。另有一种办法就是定期复查胸部CT，密切观察。但常有患者在观察过程中发现肿瘤增大或胸腔转移，错过了早期手术的宝贵机会。 微创外科----全胸腔镜下手术治疗解决这种两难的局面。手术仅通过胸壁的 2-3 个 1-1.5cm左右的小孔即可完成对胸腔内肺部结节的探查和活检。如果病变是良性，全胸腔镜下手术将其完整切除，免去不必要的担心；如果病变是恶性，则在全胸腔镜下行肺叶切除，淋巴结清扫术，既保证了肿瘤的早期根治，又最大限度的降低了手术创伤，最大限度的延长了患者的生命。这样也才真正使健康体检起到它应有的作用。

非常安全。外科医生通过观察（插入胸腔内的胸腔镜所拍摄的各种脏器的图像传输到电视屏幕上）图像，相当于在手术野旁边放了一个摄像机，推进镜头，各种脏器均可有放大作用，对手术野精细结构的显示远远好于通过常规开胸切口“远远”望着的开胸手术。如直径1cm的血管可以放大到直径2cm、3cm，甚至更大。故血管的分离、淋巴结的清扫等操作会更加清晰、准确。因此，对于具有一定胸腔镜手术操作经验的医生来说，胸腔镜手术比常规开胸手术会更细致、更安全。国外统计和我科的经验均显示胸腔镜手术中，出血和需要输血的比例低于常规开胸手术。国外文献总结胸腔镜肺叶切除手术术中出血较开胸手术出血减少将近一半。而且，由于胸腔镜手术微创，围手术期死亡及并发症发生率也比常规开胸手术低得多。

对于需要进行肺叶切除的良性疾病而言，如支气管扩张、肺隔离症、肺部良性肿瘤等，绝大多数手术均可以通过全胸腔镜下手术完成。对于肺癌，国际权威的美国国家综合癌症网络（NCCN）肺癌治疗指南和美国胸科医师学会（ACCP）指南分别自2006年和2007年开始将胸腔镜肺叶切除手术与常规开胸手术并列为其标准治疗，没有对胸腔镜肺叶切除适应证做任何限制。 但胸腔镜手术操作有一些特殊性，从手术难度考虑，最佳的患者是那些表现为：肺部孤立阴影/结节的所谓周围型病变的病人，如周围型肺癌；而一些肺门结构严重受累或者需要支气管/血管成型的病人更适于开胸手术，如中央型肺癌，当然，大多数晚期肺癌可能已不适应任何手术方式治疗，手术与否要由诊治医生的术前评估来决定。

随着人们对医学知识的了解、认知和普及，生活水平提高的同时，就会越来越注重创伤小、高质量的医疗诊治服务：吃药解决问题，就不打针、输液；打针、输液解决问题，就不手术；手术能开小口，就不开大口，既以最小的创伤，获得最大的治疗效果。 微创外科—胸腔镜手术恰恰满足了人们的这种高质量治疗需求，因而就会越来越受到人们的重视，就会越来越认识和接受全新的微创治疗理念和高质量微创手术。尤其是在北京、上海、广东等经济高发达地区，微创外科—胸腔镜手术已占据胸外科手术的绝大部分。随着科技的发展，通过改进手术操作和手术器械，胸腔镜手术会更加细致、精确、安全，并发症更少，发展会更加迅猛。随着人们医学知识的普及和深入，胸腔镜手术会越来越收到的欢迎和重视，因而，这必然是未来胸外科的发展趋势。

1、胸部外伤：气胸；血胸；血气胸；肺裂伤；胸腔异物等。2、自发性气胸；血、气胸；肺大泡等。3、胸膜疾病：胸腔积液；急性脓胸；胸膜肿瘤：如胸膜间皮瘤等。4、肺疾病：弥漫性肺疾病；肺部实质性肿瘤：如错构瘤、肺癌等。5、心包疾病：心包积液、心包填塞、心包囊肿等。6、纵膈疾病：纵膈囊肿、畸胎瘤、神经类肿瘤、胸腺瘤、胸骨后甲状腺肿等。7、食管疾病：食管平滑肌瘤、食管憩室、食管癌、贲门癌、贲门失驰缓症等。8、胸壁疾病：胸壁良、恶性肿瘤、胸壁结核等。9、其它：手汗症、膈疝、膈肌良、恶性肿瘤等。

1、创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效好、符合 “美学” 观点。术后伤口仅用“创可贴”覆盖即可，一般第二天下地，几天后可出院。2、通过胸壁上2-3个 1-1.5厘米小切口，即可代替常规开胸大伤口。避免了术后伤口疼痛、麻木、上肢活动不便等情况。胸壁肌肉几乎不受损伤，不去肋骨，不牵拉肋骨。 3、有些不具备开胸条件，如年老体弱、心肺功能不佳而不能耐受常规开胸的患者；也适用于那些需要胸壁“美容”、不愿开胸的患者。