王兵医生的科普号

泌乳素瘤可导致激素分泌超量的体征和症状，如溢乳症和性腺功能减退症，以及肿块占位效应的症状，包括视力障碍、头痛和颅内高压。在女性中，出现的症状更常见的是那些继发于高泌乳素血症的症状，即溢乳、月经紊乱(月经稀发、原发性或继发性闭经)、青春期延迟和不孕，也可能存在性欲下降和性感不快。长期雌激素缺乏可能导致骨质疏松症。男性可能出现性腺功能减退的症状，如性欲下降和勃起功能障碍。可发现少精子症，导致不孕。此外，慢性性腺功能减退症患者可能存在骨质疏松症。1、下丘脑/垂体疾病泌乳素瘤，占所有垂体瘤56.2%；无功能垂体腺瘤(NFPA)伴鞍上扩展是非肿瘤性高泌乳素血症的常见原因（垂体柄效应”）。垂体柄切断、空蝶鞍综合征或浸润性疾病也可能因垂体多巴胺供应中断而导致高泌乳素血症。在垂体柄效应的情况下，泌乳素水平很少超过100mcg/L。2、全身系统性疾病甲状腺功能减退症；肾上腺功能不全的患者；慢性肾衰竭；肝硬化。这类患者泌乳素水平很少超过100mcg/L。3、生理因素乳头刺激、锻炼、身体和情绪压力，很少超过100mcg/L。4、药物因素抗精神病药物氟哌啶醇和利培酮引起明显的泌乳素升高，而其他不典型抗精神病药如喹硫平和阿立哌唑可能有降低泌乳素的作用。促胃肠动力药物也拮抗D2受体，并可能引起症状性高泌乳素血症。这类药物引起的泌乳素水平可达到150mcg/L抗抑郁药(三环类药物和5羟色胺再摄取抑制剂)、抗高血压药、雌激素蛋白酶抑制剂和麻醉药通常与轻度高泌乳素血症有关。建议停药至少72小时，然后进行新的血清泌乳素测试。5、其他异位泌乳素分泌是非常罕见的，泌乳素水平>200mcg/L，蝶鞍MRI正常，排除合并继发性原因，应该考虑考虑异位。肾细胞癌、卵巢畸胎瘤、性腺胚细胞瘤等。采血应在一天最低谷的时间，即上午10-11时为宜。精神紧张、寒冷、剧烈运动、性交，乳头刺激等应激情况可导致催乳素水平升高数倍，但持续时间不会超过1小时，因而采血前应嘱安静1小时。应注意单位不同：1μg/L=21.2mIU/L。泌乳素水平>250mcg/L几乎只在大泌乳素瘤中出现，而PRL水平高于100mcg/L的，很少有除泌乳素瘤以外的病因。对于诊断泌乳素瘤或者高泌乳素血症患者，应该进行代谢方面以及骨质疏松的评估。1、什么是大泌乳素血症以及巨泌乳素？高泌乳素血症患者中大泌乳素血症的患病率为18.9%(0-55.6%)。泌乳素的主要循环形式是单体(小泌乳素)，分子质量为23kDa。另外两种形式可能被发现，包括二聚体(大泌乳素)，分子质量为48-56kDa，以及泌乳素和自身抗体IgG(大-大泌乳素也称为大泌乳素)的聚合复合体，分子质量>100kDa。这些复合体的生物活性极低，没有病理功能，但泌乳素测定可不同程度地检测到它们。美国临床内分泌学会和美国内分泌学家学院建议:无症状患者应检测巨泌乳素;无月经紊乱时无溢乳;适当的促性腺激素和/或性激素水平；DA治疗的临床或生化反应差或无反应;垂体影像学阴性。最后，巴西内分泌学和代谢学会建议在无症状的高泌乳素血症患者、特发性高泌乳素血症患者和无明显原因的泌乳素升高的患者中筛查高泌乳素。2、“钩形效应”导致误诊“钩形效应”，这意味着特大型泌乳素瘤患者的泌乳素水平可能出现中度升高(30-220mcg/L)。存在一个大的大腺瘤(3cm)并伴有中度泌乳素水平升高可能导致NFPA的误诊。为了规避这一限制，应进行1:100稀释。为避免重复测量，我们要求对所有肿瘤大于3cm的患者稀释泌乳素检查。泌乳素瘤的治疗目标是恢复性腺功能和控制肿瘤体积。1、药物治疗目前有三种DA可用于治疗泌乳素瘤:溴隐亭、卡麦角林和诺果宁（bromocriptine,cabergolineandquinagolide）。内分泌学会推荐使用卡麦角林（中国大陆没有），因为它的疗效较高，不良反应的频率较低。DA的治疗应该从低剂量开始，通常是每周0.5-1.0mg的卡麦角林，每2-3个月根据泌乳素水平的反应和肿瘤大小的减小增加剂量。DAs可使约70%的患者泌乳素正常化，而约60%的患者观察到肿瘤减小。中国大陆常用溴隐亭，从低剂量开始，逐渐增加剂量以至于泌乳素水平达标。药物副作用DA通常耐受性好，不良反应最小。最常见的是头痛、头晕、鼻塞、体位性低血压和恶心。但后两种不良反应可通过适当饮水和最后一餐后立即服药而得到改善。较少的情况下，患者可能出现雷诺现象和胸膜肺炎症-纤维化综合征。DA的两个潜在严重副作用是心脏瓣膜受累和精神障碍（冲动控制障碍），DA治疗的其他一些被忽视的重要副作用是心理影响。精神病、狂躁、焦虑、抑郁、精神错乱、幻听、多动、失眠、噩梦、偏执和冲动控制障碍。建议在患者开始高泌乳素血症的长期DA治疗前进行标准经胸超声心动图检查，如果每周总剂量保持在2mg或更低且未观察到变化，则应间隔5年进行一次。对于每周服用超过2mg的患者，应每年进行超声心动图检查。随访和停药随访应做垂体激素评估（性激素六项、甲状腺功能、皮质醇和ACTH，生长激素和IGF-1）、鞍区磁共振、影响视交叉的查视力视野。周期应根据肿瘤大小、激素水平、药物用量等情况综合判断。一般：▷ 调整药物期间，每月查PRL，药物稳定后，无症状变化，每3月查PRL。▷ 大腺瘤每3月查鞍区MR，病灶缩小后，每6个月查鞍区MR，无病灶，每年查鞍区MR。▷ 视力视野检查同MR检查。▷ 使用大剂量药物，每年查超声心动图。目前倾向于治疗周期2年以上、泌乳素正常2年以上、核磁共振未发现明显肿瘤、卡麦角林剂量必须逐渐减少到0.5mg/周，溴隐亭剂量减少到最低剂量1.25mg(目前国内无相关指南及共识)维持正常的泌乳素水平的患者可考虑停药。那些泌乳素水平较低、肿瘤较小且非侵袭性、在治疗的头几个月反应良好的患者，达到停药标准的几率更高。有证据表明停药后复发较早。因此，内分泌学会指南建议停药后第一年每3个月监测一次泌乳素水平，然后每年监测一次。如果泌乳素水平高于正常范围，应进行MRI检查。经过2-5年的随访，24%的非肿瘤性高泌乳素血症患者复发，31%的微泌乳素瘤患者复发，36%的大泌乳素瘤患者复发。对于出现复发的患者，可以尝试第二次尝试，其有效性与第一次尝试相似。DA耐药定义：在标准剂量(7.5mg/天溴隐亭或2.0mg/周卡麦角林)治疗至少6个月后,无法达到正常的泌乳素水平和/或无法实现肿瘤的缩小>50%。2手术治疗手术治疗泌乳素瘤多被认为是DA失败后的辅助治疗。其他指征是垂体卒中，脑脊液(CSF)漏和妊娠期间症状性肿瘤扩张。有怀孕愿望的女性患者、不愿意长期治疗的年轻患者和囊性泌乳素瘤患者也可考虑采用此种方法。接受手术治疗的患者的长期缓解率高于药物治疗(67%vs34%)，这对微泌乳素瘤更显著(83%vs36%)。这些数据表明，在转诊中心由经验丰富的外科医生进行的手术对DA耐药患者是一种安全有效的治疗方法，也是一种可行的一线治疗方法，特别是考虑到需要长期治疗和DA相关的不良反应，尤其是对于Knosp分级在1-2级的患者，通过手术治疗生化缓解率大于服药患者，同时考虑到患者需长期服药且撤药成功率不到60%，越来越多的证据表明手术在治疗泌乳素瘤中的一线治疗地位。3.放射治疗泌乳素瘤的放射治疗通常只适用于那些对药物和手术治疗无效的患者，通常是进袭性高或恶性肿瘤。一项国际多中心研究评估了289例泌乳素瘤患者的立体定向放射外科疗效。他们发现治疗后3年、5年和8年的缓解率分别为28%、41%和54%。并发症包括25%的患者出现新的激素缺乏，3%的患者出现新的视力并发症。妊娠期泌乳素瘤的治疗存在两个主要问题，一是高水平的雌激素可能诱导肿瘤生长，二是使用DA可能导致胎儿畸形的潜在风险。妊娠流产和早产的风险增加，但胎儿畸形的风险没有增加，9个月和24个月时精神运动发育的差异也没有增加。建议微腺瘤患者停用DAs治疗，大腺瘤巨大腺瘤患者是否停用需综合评估。以下意见可供参考：▷ 侵袭性泌乳素大腺瘤：促性腺激素轴恢复且鞍区扩展的肿瘤缩小后，才可以推荐怀孕，否则，应选择手术治疗先。▷ 垂体微腺瘤和鞍内垂体大腺瘤：应停用多巴胺激动剂。▷ 侵袭性泌乳素大腺瘤：按医生的判断维持多巴胺激动剂治疗，并进行频繁的监测。▷ 垂体微腺瘤和鞍内垂体大腺瘤三个月进行临床评估，不用评估血清PRL水平（因为怀孕期间PRL可增高10倍，分娩前可达到150-300ug/L）。垂体瘤的诊疗需要多学科团队共同参与，建设卓越垂体瘤诊疗中心更加有利于垂体瘤的规范化诊治。

垂体瘤是鞍区常见的良性肿瘤，对于非泌乳素腺瘤，经鼻内镜手术治疗是首选。随着手术技术及相关设备器械的进步，垂体瘤外科朝着两个方向发展，一个是常规垂体瘤的微创和快速康复，另一个是巨大侵袭性垂体瘤的一期经鼻全切除。巨大侵袭性垂体瘤的手术技术及理念在其他文章和病例中已经多次讲到，也是垂体外科医生非常感兴趣的，但大家对于常规垂体瘤的快速康复技术及理念重视得还不够。个人觉得虽然这类垂体瘤手术简单，学术交流时也不够震撼，但毕竟这类垂体瘤占绝大部分病例，通过技术和理念的改进，能让更多的患者得到舒适化的诊疗，是值得大家关注并努力去做的。下面谈一点个人的经验和体会。1.更小的创伤，减少和避免并发症2.舒适的体验，远离恐惧和不适3.快速康复，更快返回生活和工作为了达到上诉目标，目前我们中心采取的技术和措施有：1.缩短禁食禁饮的时间，一般禁食6小时，禁饮2小时。2.单鼻孔入路，不切除中鼻甲，不常规制作黏膜瓣，减少对鼻腔结构的损伤以及黏膜的损伤，减少嗅觉障碍发生率。3.控制手术时间，术中控制输液，不插尿管，不留置中心静脉置管。4.鼻腔尽量不填塞，术后通气有保障。5平稳麻醉复苏。6.术后早期下床活动。7.尽早鼻腔清理及激素评估。经过不断的总结与实践，现在我们中心的常规垂体瘤患者已经可以做到术后3天左右出院，术后舒适度大大提高，嗅觉下降鼻腔不适等并发症明显减少，取得了良好的社会及经济效益。

癫痫病人接种新冠疫苗的权威建议 根据中国抗癫痫协会的专家意见，对癫痫病人是否能接种新冠疫苗有以下权威建议： 1. 癫痫不是接种新冠疫苗的禁忌征; 2. 目前暂无证据显示癫痫患者接种新冠疫苗后的合并症风险高于一般人群; 3. 部分癫痫患者应暂缓接种：既往在疫苗接种后出现异常反应的患者；确诊或可疑的癫痫综合征，尤其是存在热敏性的癫痫综合征患者；近期6个月仍诉癫痫发作的患者应暂缓接种; 有癫痫的病人若在接种新冠疫苗第一剂后出现异常，如发热、过敏、发作等，应立即报告专业机构并密切观察评估，暂缓第二剂接种。 癫痫患者在疫苗接种前后的注意事项： 1. 接种前咨询专科医师，根据癫痫病史、用药、发作情况等进行评估； 2. 告知此前接种疫苗后出现的异常反应; 3. 告知正在服用的药物:如免疫抑制剂或免疫调节剂等; 4. 接种前后保证规律服用抗癫痫药物，避免发作诱因：如睡眠剥夺、饮酒、情绪剧烈波动等； 5. 接种后出现任何异常反应应立即报告专业机构密切观察;

让我们一起打疫苗，一起苗苗苗苗苗～～ 那么垂体瘤病人能打新冠疫苗吗？ 参考目前的资料，给大家一个建议供参考。 垂体瘤属于中枢神经系统疾病，同时也是内分泌疾病，有下列情况不建议打新冠疫苗： 1.无功能腺瘤患者对系统的影响主要是引起垂体功能低下，而比较重要的是甲状腺功能和肾上腺功能，对于没有纠正好的甲状腺功能低下和皮质功能低下患者不建议打疫苗。纠正后病情稳定可以打。 2.对于功能性腺瘤，激素水平未达标的患者，目前没有证据显示注射疫苗是安全的，建议控制后再注射。 3.术后合并尿崩和电解质紊乱的患者建议纠正后再注射疫苗。因为尿崩可引起高钠血症及脱水，内环境不稳定注射疫苗存在风险。 4.刚做完手术的患者参考以上情况有没有相应的功能障碍和并发症，术后一个月内不建议注射疫苗。能否注射请专科医师评估后再决定。 5.存在以下其他的神经系统疾病急性发作的情况也不建议注射：癫痫急性发作期，或者症状控制不理想，近期有发作，中枢神经系统炎症如格兰巴雷综合征急性期等。 如果大家还有其他疑问可以在评论下方留言，我会及时给大家解答。

侵袭性垂体腺瘤目前定义还有争议，一般是指肿瘤突破包膜生长并侵犯邻近结构的垂体腺瘤，常侵犯临近硬膜、颅骨、海绵窦和包绕双侧或单侧颈内动脉。 各中心对侵袭性垂体瘤的发病率统计有差异，因诊断标准不统一，总的来说, 侵袭性垂体腺瘤占垂体腺瘤的66%-94%。侵袭性垂体瘤占垂体瘤的比例与肿瘤的大小高度相关，肿瘤越大，比例越高，其中微腺瘤的侵袭性约为5%，大腺瘤占30%，巨腺瘤几乎达100%。临床上侵袭性的垂体瘤病人年龄在30-50岁之间，仅有约3%-7%的病人小于20岁。20岁以下的ACTH和PRL垂体腺瘤病人，腺瘤的生长速度较快。 侵袭性垂体瘤的生长特点侵袭性垂体瘤可以向各个方向生长，由于受鞍隔和硬膜的限制，早期肿瘤生长局限在鞍内，但一旦突破鞍隔，肿瘤可快速生长，包绕血管神经，给治疗造成很大困难。如向上生长突破鞍隔向鞍上生长，可达三脑室底引起脑积水，包绕双侧颅内颈内动脉及其分支，向后上生长可压迫下丘脑、脑干及后循环血管。鞍内向两侧生长可突破海绵窦内侧壁包绕海绵窦内颈内动脉及其分支以及海绵窦内神经引起眼球活动障碍、复视。 海绵窦内解剖 侵袭海绵窦垂体瘤的内镜切除技术对于Knosp分级1-3级的垂体瘤，仍有相当一部分没有突破海绵窦内侧壁，而仅仅是推挤，而对于Knosp4级的垂体瘤，则包绕颈内动脉，手术风险和难度明显加大，需要扩大经蝶入路，充分显露海绵窦下壁及外侧壁，保护海绵窦内颅神经及颈内动脉及其分支，这类病人肿瘤往往不会太大，脑脊液漏的可能性较小，目前仍有机会全切除。 向鞍上侵袭的垂体瘤内镜切除技术由于鞍隔阻挡，大部分垂体瘤都是把鞍隔向鞍上推挤，而一旦突破鞍隔，则肿瘤生长速度明显加快，表现出与鞍内不一样的质地和血供，可包绕颅内颈内动脉及其分支，向前颅窝及脚间窝生长，手术困难明显加大。需要扩大的经蝶入路，尤其是显露蝶骨平台，对术后的颅底重建也提出了更高的要求，而目前随着多层颅底重建技术的进步，脑脊液漏发生率大大降低，使这一部分肿瘤内镜经鼻全切成为可能。 典型病例1典型病例2典型病例3该患者肿瘤不大，但突破右侧海绵窦内侧壁，完全包绕右侧颈内动脉，Knosp分级4级。通过内镜下扩大经蝶入路，肿瘤全切，随访半年无复发。 典型病例4该患者向鞍上生长突破鞍隔向脚间窝生长，突破左侧海绵窦包绕左侧颈内动脉，为典型的巨大侵袭性垂体瘤，手术难度和风险大。内镜下全切除，颅底重建，恢复好！ 典型病例5该患者为向鞍上生长突破鞍隔，向前颅窝底，三脑室底广泛生长的巨大腺瘤。

目前绝大部分垂体瘤都可以通过经鼻蝶微创手术切除，大多数病人术后3-5天可以出院回家休养，有些家属和患者可能会麻痹大意，认为这是一个小手术，而掉以轻心，常见到因不遵医嘱而出现并发症再次返院治疗甚至出现严重后果的。因此有必要对垂体瘤术后的病人做下科普宣教。 一.术后反应的轻重与垂体瘤大小以及有无内分泌功能有关，大腺瘤或巨大腺瘤术后出现脑脊液漏的可能性较大，虽然经过多层的颅底重建，但仍不稳固，术后应注意不要用力咳嗽、打喷嚏、用力大便、长时间低头等导致颅内压力突然增高的动作，留意有无脑脊液漏，漏出的脑脊液一般是无色清亮的液体，流量与瘘口大小及体位相关。而鼻腔的积液多呈黄色淡红色，较粘稠。如果有脑脊液漏应平躺，返院复查处理。术前无高流量脑脊液漏的病人在一个月左右可以返回工作岗位。 二.注意垂体功能以及靶腺功能有无低下，功能性腺瘤分泌激素，术前多呈现内分泌亢进的表现，经手术后激素水平突然降至正常，有些病人可能无法耐受，尤其是ACTH腺瘤，可能需要使用一段时间激素已度过围手术期，大多数病人无需长期服用激素，因此应遵医嘱服用激素，要学会如何评估激素使用是否不足或者过量。大腺瘤巨大腺瘤术后可能存在垂体功能低下自己靶腺功能低下，需一段时间的激素替代，否则容易出现垂体危象，尤其是在应激状态下，因此也应该熟悉激素服用的方法和监测指标，定期返院复查。 三.鼻腔相关的不适 经鼻手术后患者可能会出现鼻腔的不适症状，如鼻塞，鼻腔流液，嗅觉下降，鼻腔分泌物增多，可以使用收缩鼻腔的滴鼻液改善鼻腔不适症状，若仍不舒服，可以术后一个月左右进行鼻腔清洗，减轻鼻腔粘连，有些患者鼻窦引流不畅，可能会出现鼻窦的感染，因此也应定期复查。 四.有些患者可能会出现迟发性尿崩，表现为口渴，多饮，尿量明显增多，尿颜色变淡，尿量增多可导致体内电解质紊乱，出现高钠低钾或者低钠，严重时可能出现不良后果，因此尿量增多明显时应返院复查处理。 五.复查周期 垂体瘤虽然是良性肿瘤，但仍存在复发的可能性，正常垂体功能也应监测，因此需要定期复查，一般术后一个月复查头颅及鼻窦CT，复查垂体激素及靶腺激素，术后3个月复查垂体核磁以及监测激素，后续半年，每隔一年复查，具体间隔周期及项目应根据前一次复查情况决定。

什么是脑胶质瘤？ 脑胶质瘤是由神经外胚叶衍化而来的胶质细胞发生的一大类原发颅内肿瘤的总称，是颅内最常见的原发性肿瘤。脑胶质瘤常见类型星形细胞瘤、胶质母细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、室管膜瘤等。这种基于肿瘤来源进行的分类，真正和患者的预后相关分类的是世界卫生组织公布的分级标准。该标准依据肿瘤的恶性程度将胶质瘤分为I?IV级，级别越高恶性程度越高，预后就越差。在现有的医疗技术条件下： I级胶质瘤多发生在儿童，是可以治愈的； Ⅱ级胶质瘤可以长期生存，通常生存期在十年以上； Ⅲ级胶质瘤平均生存期可达三年半，治疗效果好的也可以长期生存； IV级胶质瘤平均生存期为一年半，也有少数生存时间较长，有大约10%的患者可以生存5年以上。 脑胶质瘤有哪些症状？ 怎么检查？ 胶质瘤常见的症状主要有以下几种： 01 成年后新的癫痫发作，就是老百姓常说的“抽疯”，包括全身性及局限性发作，发作多由一侧肢体开始的抽搐，有些表现为发作性感觉异常； 02 头疼，通常呈缓慢、进行性加重的过程，后期少数可伴有呕吐和食欲不振，也有老年人表现为急性头疼，迅速伴有偏瘫、不能讲话等类似中风的症状； 03 精神症状，表现有人格改变和记忆力减退，如反应迟钝、生活懒散、近记忆力减退、判断能力差等； 04 少数患者表现为半身或单一肢体力量渐弱，或单侧肢体感觉异常，逐步进展可能导致行走障碍或瘫痪。 当出现以上一种或几种症状时不要以为是常见的脑供血不足，还是需要及时到医院就诊，检查一下。CT和磁共振（MRI）是检查脑部病变包括脑胶质瘤的最常见检查手段，其中CT可以快速筛查，可以发现肿瘤钙化，有钙化的脑胶质瘤往往预后较好；还可以与脑出血等急性病鉴别。磁共振检查比CT费时，脑组织影像更清晰，是诊断胶质瘤的首选检查，对一些不典型的肿瘤可以加做磁共振波谱分析来协助诊断。但磁共振不能显示肿瘤钙化，所以不能完全替代CT。 如果脑部CT和磁共振影像诊断考虑是胶质瘤，一般要考虑治疗了。如果没有症状偶然发现的、或症状轻微的、或是对治疗尤其是手术很恐惧的可以观察3-6月复查，出现症状、或症状加重、或复查磁共振见肿瘤在长大就及时就诊治疗。根据CT、磁共振包括磁共振波谱检查，脑胶质瘤术前定性诊断的准确率为70%?90%，最终确诊要依靠术后的病理检查即切片化验。 脑胶质瘤怎么治疗？ 脑胶质瘤的治疗包括手术治疗、放射治疗（包括伽马刀或射波刀）、药物治疗和其他治疗。 手术是脑胶质瘤治疗的主要方法，一方面明确诊断，指导后续治疗和判断预后；另一方面切除肿瘤延长患者的生存期甚至治愈肿瘤，肿瘤切除越彻底患者预后越好，但手术的风险是最大的，包括麻醉风险、脑出血及感染等手术并发症和手术带来的脑功能损伤。目前手术治疗的难点主要在于功能区的胶质瘤，总的原则是在保留功能前提下尽可能多的切除肿瘤，目前有很多技术如导航、电生理监测、磁共振功能成像、术中唤醒、术中荧光造影等来为手术保驾护航，胶质瘤的切除率也大大提高。 放射治疗是用机器照射的办法，通过放射线对肿瘤细胞进行杀伤，有分传统的放疗和立体定向放射治疗（根据射线的种类分为常见的伽马刀、X刀、射波刀、TOMO刀、质子刀等），放疗通常只在放射的区域起效，其效果包括短期的使肿瘤细胞坏死，以及促进肿瘤细胞凋亡、限制肿瘤细胞的生长环境及防止肿瘤细胞再生等长期的效果。放疗最好在术后4周左右开始。 药物治疗化疗、靶向治疗和免疫治疗。现在常用的胶质瘤化疗药是口服的替莫唑胺，副作用很轻、病人容易接受。化疗可以和放疗同步进行，目前国际上对初治的胶质瘤大多采用替莫唑胺同步放化疗+6-12周期替莫唑胺化疗。靶向治疗药物是目前研发的热点，也是治疗肿瘤的新希望，它通过识别肿瘤细胞特有的靶点表达，特异性的只对肿瘤细胞杀伤，从而减轻了治疗副反应。胶质瘤的靶向治疗还处于探索阶段，目前主要使用抗血管生成靶向药如贝伐珠单抗单用或联合化疗药治疗复发胶质瘤。免疫治疗目前处于试验阶段，主要用于复发肿瘤的试验治疗。 此外，最新国外出现的电场治疗非常值得期待，但非常昂贵。

泌乳素腺瘤是最常见的功能性腺瘤，目前指南推荐首选多巴胺受体激动剂药物治疗，国内主要是溴隐亭，国外常用的有卡麦角林。但对于育龄期有生育要求的女性患者，服用药物泌乳素水平下降缓慢，月经恢复不规律，仍有一部分患者不能正常有效恢复排卵。虽然目前没有证据证实药物会增加胎儿流产率和畸形的概率，但大多数专家仍建议在孕12周后停用药物，停药后有肿瘤复发或增大卒中的风险。这些都是治疗面临的问题，目前随着手术技术的进步，手术生化缓解率大大提高，不用长期服药，部分患者可以考虑选择。 药物和手术的优缺点多巴胺受体激动剂治疗PRL瘤的困境药物治疗经济便捷，在国内患者中接受度较高，但也有其不尽如人意之处，主要包括以下几个方面： 01不良反应 溴隐亭最常见的不良反应包括恶心、呕吐、便秘，头痛、头晕、直立性低血压等。卡麦角林不良反应发生率低且轻，但有潜在心脏瓣膜病的风险。另有一个常被忽略的时间累积效应相关的不良反应，即长期应用DA后增加“冲动控制障碍”的风险，比如赌博行为、强迫购物、强迫进食、反复机械动作等。其机制可能与DA部分激活负责情感、行为、成瘾的中脑区D3受体有关，内分泌医生多不熟悉该不良反应，易被忽视。目前国内仅有溴隐亭，因此一定程度上，一旦个体对药物不耐受即相当于宣告药物治疗的“无效”。本例患者服药溴隐亭后消化道反应明显，对药物治疗耐受性和依从性较差。 02 治疗时间 目前对于多巴胺激动剂的治疗时间，一般推荐PRL水平维持正常2～3年后逐渐减量至停药，其间监测PRL和影像学变化，如果出现PRL反跳升高或病灶增大，需调整剂量或重新开始服药。总体来说，治疗时间较长，特别是大腺瘤患者，停药后病情反跳常见，部分患者需终身药物治疗。 03 妊娠安全性 妊娠妇女使用溴隐亭治疗，其怀孕后自发流产、胎儿畸形、胎停等发生率与正常妇女妊娠异常发生率相近。虽然关于卡麦角林对妊娠影响的研究相对较少，但现有研究结果均显示卡麦角林不会增加不良妊娠事件的发生风险。然而对于垂体PRL微腺瘤患者妊娠期是否停药以及何时停药的问题，国内外存在一定的分歧：2011年美国内分泌学会推荐使用DA治疗的微腺瘤患者，一旦发现怀孕，应在医生指导下停药；国内2014年专家共识则指出，微腺瘤患者应在孕12周后停药，旨在维持孕早期黄体功能。妊娠期停药除了考虑药物的安全性，还需兼顾生殖功能的维系以及专科医师对疾病的把握度。除去指南推荐的不同，真正临床实践中的执行情况亦有偏差。中东地区及巴西对临床医师的调研中发现，严格按照指南推荐指导PRL微腺瘤患者妊娠后停药的比例分别为64%及70%，可见仍有一部分微腺瘤患者整个妊娠期维持用药。 PRL微腺瘤首选手术还是药物治疗，争议持续目前国内外对垂体PRL瘤手术治疗的适应证基本达成共识，但基于以上复杂问题的存在，近年来也不断有人提出：PRL微腺瘤患者是否可以首选手术治疗？最近一项10年随访研究[8]比较了首选药物与首选手术的PRL瘤女性患者的疗效，发现后者的缓解比例高达80%，与前者相近；末次随访时（中位随访时间长达90个月），药物治疗组和手术治疗组需要药物控制PRL的比例分别为64%和32%，即手术治疗者2/3的患者可以较长期缓解而无需药物维持。华山医院神经外科对99例育龄期女性PRL瘤患者回顾性分析发现，76.5%的微腺瘤患者术后恢复正常月经；17例有生育需求的术前不孕患者中，14例成功怀孕并生育；此外，术后第2天PRL的水平可以准确地反映预后：术后PRL降至正常的患者其月经恢复的比例明显高于PRL>25ng/ml的患者。可见手术治疗可以很好地达成PRL微腺瘤“保留性腺功能、恢复生育功能”的治疗目的。目前经鼻蝶鞍手术已非常成熟，手术的精确性、安全性高，且并发症的发生率逐年下降。最常见的手术并发症包括垂体功能减退、尿崩，一般仅为一过性且其发生率与肿瘤大小呈负相关。PRL微腺瘤术后持续性垂体功能减退相对少见。其他并发症如视神经损伤、脑脊液鼻漏、鼻中隔穿孔、颅底骨折等并不常见。垂体微腺瘤的手术并发症发生率总体不超过5%，死亡率＜1%。手术的疗效与术者经验、肿瘤大小、侵袭程度及病程密切相关。在有丰富垂体瘤手术经验的医院中，一般60%～90%的PRL微腺瘤患者可以达到术后的缓解。 本文参考自华山金垂体中心资料

颅咽管瘤简介颅咽管瘤是由外胚叶形成的颅咽管残余的上皮细胞发展起来的一种常见的胚胎残余组织肿瘤，为颅内最常见的先天性肿瘤，好发于儿童，成年人较少见，好发于鞍上。颅咽管瘤是一种良性肿瘤，但由于其特殊的生长部位和生物学行为，被认为是具有恶性行为。其主要临床特点有下丘脑-垂体功能紊乱、颅内压增高、视力及视野障碍，尿崩症以及神经和精神症状，CT及核磁共振检查可明确诊断。治疗主要为手术切除肿瘤。 颅咽管瘤常见临床表现有哪些？本病可发生在任何年龄，但大部分病例发生在15岁以下。大多数颅咽管瘤呈间歇性生长，故总体上看肿瘤生长较慢，其症状发展也慢；少数颅咽管瘤生长快速，其病情进展亦较快。其临床表现包括以下几个方面：肿瘤占位效应及阻塞室间孔引起的高颅压表现；肿瘤压迫视交叉、视神经引起的视力障碍；肿瘤压迫下丘脑、垂体引起的下丘脑-垂体功能障碍；肿瘤侵及其他脑组织引起的神经、精神症状。各种症状在儿童及青年患者与成人患者的发生频率略有不同，前者首发症状以颅内高压多见，后者以视神经压迫症状多见，所有患者均有可能产生内分泌改变，但成人发现较早。 　　1.颅内压增高 　　多因肿瘤阻塞室间孔引起梗阻性脑积水所致，巨大肿瘤本身的占位效应也是颅内压增高的原因之一。表现为头痛、呕吐、视盘水肿或继发性视神经萎缩。 　　2.视力视野障碍 　　肿瘤压迫视交叉可有视神经原发性萎缩及双颞侧偏盲；颅内压增高时可引起视盘水肿，晚期可见视神经继发性萎缩、视野向心性缩小。少数肿瘤向前颅窝发展而出现Foster-Kennedy综合征。 　　3.内分泌功能紊乱 　　因压迫腺垂体使其分泌的生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素及促性腺激素明显减少，表现为生长发育迟缓、皮肤干燥及第二性征不发育等。因压迫下视丘可有嗜睡、尿崩症、脂肪代谢障碍（多为向心性肥胖，少数可高度营养不良而呈恶病质）、体温调节障碍（体温低于正常者多）等。 常用的检查方法有哪些？普通实验室检查无特殊。内分泌功能检查多数患者可出现糖耐量曲线低平或下降延迟，血T3、T4、FSH、LH、GH等各种激素下降。少数表现为腺垂体功能亢进，大多数表现为程度不等的腺垂体及相应靶腺功能减退。 　　1.生长激素（GH）测定和GH兴奋试验 　　颅咽管瘤患者血清GH值降低，且对胰岛素低血糖、精氨酸、左旋多巴等兴奋试验，无明显升高反应。 　　2.促性腺激素（GnH）尿促性素（FSH）、黄体生成素（LH）测定和GnH兴奋试验 　　颅咽管瘤患者血清FSH、LH水平降低，且对促性腺激素释放激素（常用的为LH-RH）兴奋试验无明显升高反应，提示肿瘤侵及下丘脑-垂体区。 　　3.泌乳素（PRL）测定患者血清PRL水平可升高 　　可能由于肿瘤阻断泌乳素释放抑制激素（PIH）进入垂体，使PRL分泌和释放增加。 　　4.血清学检查 　　促腺上腺皮质激素ACTH、促甲状腺激素TSH测定当肿瘤严重压迫垂体组织而萎缩时，患者血清ACTH、TSH均降低。 　　5.抗利尿激素（ADH）测定 　　颅咽管瘤患者血清ADH常降低。 　　6.腰椎穿刺 　　有颅内压增高者可出现腰穿测压升高，脑脊液化验多无明显变化。 　　7.颅骨X线平片 　　儿童头颅平片有异常改变。 　　（1）肿瘤钙化 颅咽管瘤的钙化有各种形态，为颅咽管瘤的显著特征，鞍上型和鞍内型肿瘤均有钙化，而其他鞍部病变极少出现钙化。 　　（2）蝶鞍改变 儿童患者因TSH和GH缺乏，骨X线片可显示骨龄减小。绝大多数颅咽管瘤位于蝶鞍的上部，可向下压迫蝶鞍，故在头颅平片上可发现蝶鞍变扁平，床突受损。少数颅咽管瘤位于鞍内，在头颅平片上可见蝶鞍扩大。 　　（3）颅内压增高征象 60%患者在头颅X线平片上可见颅内压增高的征象，表现为鞍背脱钙，颅骨内板脑回压迹明显、颅底变平等表现，小儿可有颅骨骨缝分离等。 　　8.CT检查 　　CT扫描显示为鞍区肿瘤改变。 　　9.MRI检查 　　多数颅咽管瘤囊性部分所含的物质呈短T与长T，但也可呈长T与长T像，即T加权像上呈低信号，T加权像上呈高信号；若为实质性颅咽管瘤，则呈长T与长T。钙化斑呈低信号区。 　　CT和MRI检查对诊断具有重要意义，此2项检查可显示肿瘤的位置、大小、有无囊变、肿瘤对邻近脑组织的侵袭情况、是否有脑积水存在。一般来说，MRI在显示肿瘤的结构及其与邻近脑组织（如视交叉）的关系方面优先于CT，但不能像CT那样显示钙化灶。 颅咽管瘤的分型1. 鞍膈下型(Q型)颅咽管瘤： 起源于垂体窝内腺垂体与神经垂体之间的中间叶，早期易出现垂体功能低下。肿瘤向上生长将鞍膈顶起，肿瘤上界与鞍上结构间通常存在鞍膈和鞍上蛛网膜两层膜性结构，手术界面清晰，较易分离。在鞍内部分，由于垂体囊膜的存在，神经垂体易于完整保留，而腺垂体可部分保留。经鼻入路可首先显露并在直视下分离肿瘤起源点，这样有利于全切除肿瘤并最大程度保留残存垂体，而肿瘤鞍上部分通常与周边结构界面清晰，经鼻手术亦可从容分离。经颅手术亦可成功切除大部分Q型肿瘤，但对于处理鞍内肿瘤存在盲区，有可能造成肿瘤残留或残存垂体被过度切除。因此，基于肿瘤的起源特点，对于多数Q型肿瘤，经鼻入路优于经颅入路。 2. 蛛网膜下腔型(S型)颅咽管瘤： 起源于垂体柄中下段即袖套外段。因此，肿瘤与垂体柄中下段之间没有明显的界面，分离存在困难；而肿瘤其他面与周边结构之间存在垂体柄蛛网膜袖套界面，较易分离。经鼻入路主要优势在于避免对视路及脑组织的牵拉，但当肿瘤上界不高，且视交叉前间隙较大时，该优势并不明显，但术后脑脊液漏的风险则远高于经颅手术，其唯一好处在于可先期显露并在直视下分离肿瘤的垂体柄起源部位。另外，对于多腔池生长的肿瘤，经鼻手术操作空间有限。经颅入路手术创伤相对较大，但如选择翼点或眉弓锁孔入路并使用内镜辅助，对视路及脑组织的牵拉同样不大，且可避免术后颅底重建及减少脑脊液漏的风险。对于大型尤其是广泛多腔池生长的S型颅咽管瘤来说，经颅手术优于经鼻手术。 3. 结节漏斗型(T型)颅咽管瘤： 起源于垂体柄顶端结节漏斗部。因此，肿瘤主体位于结节漏斗部的软膜与三脑室底神经组织之间，没有明显的界面，垂体柄蛛网膜袖套覆盖于肿瘤表面。为手术难度最大的一种类型。因肿瘤上极较高，可达室间孔水平，经颅入路需切开终板及三脑室底方能切除肿瘤，同时还可能需离断前交通动脉以增加两侧暴露，因此该入路对视路、三脑室底的骚扰较大。经鼻入路主要利用视交叉后间隙切除肿瘤，同时可早期暴露并直视下分离肿瘤起源部位，并抵近观察分离肿瘤与三脑室底，理论上更有利于保留三脑室底。但在实际应用中，由于手术自由度的限制，经鼻手术对于较为菲薄的三脑室底保留率要低于经颅手术。因此从总体上来说，对于部分T型肿瘤，经鼻手术要优于经颅手术。 常用手术入路有哪些？大体分为开颅手术和经鼻内镜扩大入路两种。开颅手术有额下入路，翼点入路，额下纵裂入路，经胼胝体三脑室入路等。目前大多数颅咽管瘤都选择经鼻内镜扩大入路切除，具有沿肿瘤长轴更加清晰显露肿瘤，早期显露肿瘤起源部位垂体柄，对周围结构辨认清晰等优势。 颅咽管瘤预后怎么样？颅咽管瘤是可以通过手术全切治愈的一类疾病，目前手术技术是很有可能达到这个目标的，尤其是对于一些初治病例，非巨大肿瘤的病例。因此建议早期规范治疗！ 典型病例67岁男性，反应迟钝精神差半年入院。 术前影像肿瘤呈囊实性，向鞍上三脑室底生长，为T型颅咽管瘤。 术前激素检查提示皮质醇低下，尿量增多合并高钠血症，提示尿崩，术前予以纠正。 手术入路选择内镜经鼻鞍结节蝶骨平台入路，利用垂体及视交叉的间隙切除肿瘤。 术中截图肿瘤切除后可见三脑室内结构。 南华附二神经外科肿瘤亚专业组简介南华大学附属第二医院神经外科为湖南省临床重点专科，床位120张，其中普通病床90张，监护室床位30张。亚专业设置齐全，可开展几乎神经外科所有手术。肿瘤亚专业组主要开展颅内及椎管内肿瘤，包括功能区胶质瘤，颅底脑膜瘤，各种类型垂体瘤及颅咽管瘤等，在内镜微创切除鞍区病变如侵袭性垂体大腺瘤巨大腺瘤、颅咽管瘤以及多模态技术切除功能区胶质瘤是科室特色技术。