华中科技大学协和深圳医院骨一科科普号

膝关节磨损，不做全膝置换还有啥办法？ 运动医学交流平台 微信号功能介绍膝关节老化磨损，也就是骨性关节炎，一般是从髌骨开始的。髌骨软骨的老化最初的表现是髌骨软化，患者最早的表现是膝关节前方疼痛，或者说是髌骨后方或髌骨周围疼痛，最早出现下楼梯疼痛，而后上楼梯疼痛，再严重了不敢下蹲，走路时稍不留神就打软腿甚至会意外摔倒。也有人首先出现膝关节内侧疼痛，尤其是有轻度膝内翻（O型腿）的人。内侧压力过大造成膝内侧髁磨损，越磨损越内翻形成恶性循环。一般十年左右，患者的髌骨软骨和膝内侧髁都磨损了，按照目前我国关节科医生的共识，就建议患者做全膝置换了。可是，很多患者不接受全膝置换，或者还只是髌骨磨损或者只有膝内侧髁磨损，该怎么办呢？对于小面积软骨缺损者，可以做软骨移植，大面积的可以做微骨折（让骨髓干细胞形成修复组织）。如果互相磨擦的两面软骨都磨掉了，在髌骨可以做滑车和髌骨的软骨置换，在内外侧髁可以做单髁置换。这样就最大程度地保留了膝关节的正常结构，比如交叉韧带，未手术侧的半月板等。通俗一点形容就好像换几个假牙和全口假牙相比，全口假牙自然不如一小段假牙好用。因为做单髁置换后患者运动起来觉得单髁置换更自然，更好用，现在有一些医生对已经需要做全膝置换的患者做两个单髁置换（可以保留交叉韧带，膝关节更稳定）。所以，那些不想做全膝置换的患者，我会做滑车置换或者单髁置换。这种部分关节面置换的手术创伤小、手术时间短，恢复快、功能好。

IV期股骨头坏死主要表现为关节疼痛进行性加重，甚至也发生在休息时，伴有关节强直无力。影像学检查均显示非特异性继发性骨关节炎改变，组织学显示股骨头塌陷，继发性骨关节炎性破坏以及见于股骨，髋臼侧的诸多软骨下囊变。进展到此期，保守治疗、药物治疗对于疾病的发展和临床症状的控制起不到明显作用，髓心减压术、植骨术等保髋手术因关节表面软骨受损严重，坏死灶范围较大，手术效果不好。临床医师一般用股骨头表面置换关节成形术治疗股骨头塌陷早期的病人，特别是年轻病人，关节表面置换术是一种满意的过渡性疗法，且手术创伤小，手术时间短，为全髋关节置换术前赢得时间，而近几年临床使用的治疗效果显示，表面置换术对病变范围广的病例效果不理想。当股骨头坏死的病变达到无法逆转的阶段，发生塌陷及骨性关节炎，为了止痛及改善关节功能，全髋关节置换术是终末期期股骨头坏死的唯一可供选择的手术方法，近年来随着全髋关节置换术的开展，骨科医生手术技术的提高以及医疗器械的改进，全髋关节置换术已经越来越被患者及医生接受，并帮助许多晚期股骨头坏死患者减轻疼痛，改善生活质量，但对于年轻患者，需要面临日后二次甚至三次翻修手术，故选择全髋关节置换术对于年轻患者应慎重。对于小于20岁的患者，虽然出现IV期股骨头坏死，我们仍然认为需要保髋治疗，应用股骨头成形，或股骨颈重建的方法，仍可取得不错的效果。

许多患者因为膝关节骨性关节炎晚期或者类风湿关节炎晚期等原因接受了人工膝关节表面手术，病人在医师的正确指导下，很快就会恢复正常行走，改善了生活质量。要达到恢复满意程度，还需要患者和医师的共同努力。今天我们就来说一说接受人工膝关节置换后如何快速恢复健康步态。第一，做好心理准备，一定要有自信心。因为术后由于手术创伤及膝关节本体感觉的因素让患者早期会有畏惧心里，担心不能良好的行走，对术后功能康复没有信心。因此需要患者一定要有良好的自信心，需要医生的鼓励。第二，由于膝关节功能主要体现在关节活动度和股四头肌、腘绳肌肌力，所以术后康复的主要内容是关节活动度的锻炼和股四头肌、腘绳肌肌力锻炼。锻炼的项目一定要遵从医生的安排，不要自己擅自添加或更改。第三，手术后需要将患肢放在正确位置。全膝置换手术后患肢必须放在伸直位置，患侧足跟部需垫高，患侧膝关节下方需悬空，不要垫东西，以免日后膝关节出现屈曲挛缩畸形，平时训练需要医师或者家属每天帮患者极度屈曲膝关节一次，其他时间由患者自行锻炼。第四，术后早期需要每天给予患侧膝关节前方冰敷，每隔两小时冰敷一次，每次15-20分钟，一个月后冰敷间隔时间3小时，需要持续三个月。第五，术后第二天开始，需要患者每天扶助行器全负重高抬腿行走，每隔2-3小时行走一次，每次10-15分钟，一般手术一周后可以去拐全负重行走。最后，同侧髋关节的锻炼不可忽视。应为髋关节功能亦影响膝关节活动度的锻炼，在膝关节活动度锻炼时，髋关节应置于相应的体位。所以在锻炼膝关节活动度时，应同时锻炼髋关节功能。本文系李康养医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

一、哪些情况适宜做膝关节置换手术？（1）膝关节各种炎症性关节炎，包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、Charcot关节炎等；（2）少数创伤性关节炎；（3）胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；（4）少数老年人的髌骨关节炎；（5）静息的感染性关节炎（包括结核）；（6）少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。二、哪些情况禁忌做膝关节置换手术？在下列情况时，禁忌行人工全膝关节置换术：（1）膝关节周围肌肉瘫痪；（2）膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状。（3）全身任何部位处于急性细菌感染时期。三、怎样选择一个好的人工膝关节？当病人决定采用人工关节置换的治疗方法后，常常提到一个问题是：什么样的人工关节才是最好的人工关节？应该说，不同病人应选择不同的人工关节。人工关节假体对其形态的设计、表面处理、材料选用、制造工艺以及包装都有十分严格的要求；同时也需要充分的临床实践来证实某一人工关节的效果。就目前情况而言，人工膝关节不论从假体本身而言还是从手术操作技术方面已经成为非常成熟的人工关节。目前在我们国家，人工膝关节已经广泛地应用于临床并取得了良好的临床效果。选择人工膝关节假体与选择其它商品有着很大的不同，因为一旦人工膝关节假体被置入人体内就不便于随意“更换”，即使“更换”其代价也相当大，可以说不能只用金钱来衡量。所以如何选择一个好的人工关节应在专家的指导下做出慎重的选择。四、术后检查出院三个月后要到医院复查，拍摄X片，了解关节假体的位置及稳定性是否良好。术后半年再复查一次，以后每半年都要进行拍片检查。如果不适，例如出现关节红肿、疼痛或活动不便以及髋关节因意外情况受伤，要及时到医院检查。五、人工膝关节的使用期限和疗效人的膝关节是一个重要的关节，它有走、跑、跳、下蹲等各种功能，而且它还负担您身体的重量。一旦膝关节有病变后，关节的软骨便被破坏，由原来光滑如镜的表面变成粗糙甚至缺损的表面，进一步还会使股骨髁变形。这样您就会感到疼痛，行走不便，活动受限，跛行，有时即便轻易的动作也难以做到。以上疾病进展到一定程度，关节已破坏，就需要进行手术。用人工膝关节替代原有破坏的关节（何时手术应由医生决定），来恢复行走等功能。人工关节手术的最大好处在于能够术后消除关节疼痛，大大改善关节的功能，提高病人的生活质量，从而在有生之年能够很好地工作与生活。目前，越来越多的病人都乐意接受人工关节手术治疗这一建议。人工膝关节的使用寿命问题，主要决定于两点，一是关节的磨损问题，二是磨损颗粒造成的假体松动。人工膝关节材料的强度和耐磨性是经过上千万次的磨损实验的，优质的进口人工关节，理论上一般可以满足患者30年以上。目前用于临床的人工关节又较二十年前提高了很多，相信现在的人工关节置入二十年，继续可以使用的可超过95%。成功的人工关节置换手术后可以使您无痛地生活并满足日常活动，对于已发生破坏的膝关节来说，其它治疗方法均不能达到同等疗效。当然，人工关节的使用寿命还和许多因素相关，如患者的运动量、人工假体的选择、医生的手术技术以及自身条件等。目前，骨科界正在与工程师和材料学家等一道，不断改进人工关节材料、工艺和手术技术。对于那些选择关节置换来改善生活质量并希望健康无痛地活动的患者来说，前途是光明的。

关节镜也是属于内窥镜的一种。但他与胃镜、肠镜等有着本质的不同，关节镜是一种有创的手术，尽管他是属于微创。关节镜的工作原理是，将4mm直径的高清晰度广角杆状光学镜头，通过皮肤小切口置入关节内（膝关节和肩关节最常用），并通过光纤将关节内结构传输至显示器，放大为高清晰度图像，手术医生可发现关节内各个区域的病变组织。完成准确的诊断后，医生使用各种特制的显微器械与探头，对病变组织实施切割、吸除、缝合、固定、修复等操作。大多数关节镜手术可以通过两个缝合一针的小切口完成，术后恢复迅速，可立即负重及关节活动。同时，关节镜对关节内疾患的诊断以及修复的精确性，都是以往切开手术所无法比拟的。目前在发达国家关节镜已成为常规骨科手术。在我国，该技术虽然起步较晚，但发展迅速，在一些高水平医院，手术数量与质量已达到国际先进水平。 关节镜手术并非万能的，他也有相应的适应症（以膝关节和肩关节为例）：膝关节前交叉韧带损伤：最常出现在大中学学生，常见原因为运动受伤。该韧带损伤后，不能作急转身、急停、突然加减速跑、变向跑、单腿跳等动作。如不及时治疗，80％的病例出现继发性关节内其他结构受损。如果出现继发半月板撕裂，可出现关节突发性交锁感。关节镜下修复前交叉韧带手术，精确程度可以达到几毫米，确保恢复伤前的运动水平。 膝关节后交叉韧带损伤：常见于车祸伤，受伤时膝前部受到向后的高能量外力，导致该韧带断裂。伤后，患者上下楼及上下坡功能严重受损，严重者甚至本人都可以察觉到关节松弛的现象。关节镜下后交叉韧带重建手术和以往的切开手术相比，可称为革命性的进步。 膝关节严重不稳定：为多根韧带受损所致，导致关节失去稳定性，严重影响关节功能。关节镜下修复多根韧带，最大限度体现了微创技术的优势，为后期功能恢复创造了条件。 膝关节半月板损伤：好发于40岁以下患者，多为扭转伤所致。典型的症状为经常出现突发性关节交锁，往往患者通过自行适当活动可解除交锁。不典型的症状为一侧关节间隙的局部疼痛及响声。半月板受损后应及时治疗，否则会对关节软骨造成不良的非可逆性影响。关节镜下半月板成形术（即局部切除）手术是最经典的关节镜手术，可最大限度保留健康完好的半月板组织，使其继续发挥作用。切除病损部分的半月板，可使手术前的症状迅速改善，手术后可立即下床活动。早期发现的半月板撕裂可在关节镜下进行修补缝合，愈合后可恢复原有功能。 儿童先天性盘状软骨：为先天性的半月板畸形，亚洲人常见。典型表现为关节伸直受限、关节响声，严重者出现关节交锁。不典型表现为膝外侧关节间隙疼痛。早期发现可进行关节镜下成形术，将其改形为正常半月板的月牙形状，通过今后的生长发育逐步塑形，成为正常的半月板。治疗不及时的盘状软骨会出现严重的不可修复性撕裂，常进行切除手术。 膝关节软骨缺损：好发于40岁以下患者，可由于外伤所致。主要表现并不特异，包括疼痛、肿胀及关节内响声。关节软骨不能再生，对于局限的软骨缺损，可进行关节镜下软骨移植。对于急性软骨剥脱，可实施软骨固定。 髌骨关节疾患：通过关节镜可进行髌骨脱位的稳定手术以及外位髌骨（即髌骨外倾及外移）的矫正手术。 适合关节镜进行治疗的肩关节疾患有：最常见的有肩周炎（冻结肩），可通过关节镜对肩周炎形成的粘连疤痕组织进行清理，能够缓解肩周炎的症状，恢复肩关节的功能。肩关节撞击征；肩袖损伤，包括外伤性损伤及退变性损伤；关节盂唇的损伤（多见于复发性肩关节脱位患者）等等。 深圳南山人民医院骨关节外科从2000年起在深圳西部地区率先开展关节镜技术，通过近十多年的发展，积累了一千余例关节镜手术的经验，多名医生已熟练掌握关节镜诊疗技术，目 前我科拥有二套先进的全高清关节镜手术设备，可为我市的关节疾病患者提供精细、高效、微创的关节镜手术服务。

为血液透析建立的动静脉瘘包括自体动静脉内瘘和移植血管内瘘，自体动静脉内瘘是最理想的选择，较其他方法建立的动静脉瘘，此种内瘘可使用时间较长、出现血栓形成、动脉瘤、感染、肢体缺血等并发症少。 当患者确诊为慢性肾衰，估计需进行血液透析时，应积极计划和安排自体AV内瘘形成手术。 造成慢性肾衰的原因很多，多数患者的血管会因为长期的基础病（如糖尿病）或治疗（如输液、直接穿刺血透）造成一定破坏，所以应尽早和医护人员进行沟通，综合考虑各种因素，选择对血管不良影响尽可能小的治疗方法。 术前首先用彩色多普勒超声诊断检查血管情况，提供尽可能详细自己的病史，方便手术医生制定符合不同患者的手术计划。

肾脏功能部分或全部丧失的被称为肾功能衰竭。按其发作之急缓分为急性和慢性两种。 急性肾功能衰竭系因多种疾病致使两肾在短时间内丧失排泄功能，简称急性肾衰。慢性肾功能衰竭是由各种病因所致的慢性肾病发展至晚期而出现的一组临床症状组成的综合证.根据肾功能损害的程度将慢性肾功能衰竭分为4期：①肾贮备功能下降,患者无症状.②肾功能不全代偿期.③肾功能失代偿期（氮质血症期）,患者有乏力,食欲不振和贫血.④尿毒症阶段,有尿毒症症状。 这类患者主要在肾内科接受治疗，血液透析是终末期肾衰患者有效的替代治疗方法，建立和维持一个良好的血液通路，是保证长期顺利血液透析的关键。血管通路是血液透析患者的生命线。最初人们采用动静脉直接穿刺法进行血液透析，现在可以通过外科手术建立动静脉瘘作为永久性血管通路。使得外科医生参与到内科疾病的治疗中。 作为一名显微外科医生，掌握娴熟的吻合血管技术，不仅仅可再次建立离断组织与人体的正常血供，还可以用自己的技术，建立动静脉瘘，解决需要血液透析患者的困难。