王银华医生的科普号

如何判读 dMMR 和 pMMR及 MSI-H 和 MSI-L？什么是MMR基因？MMR 基因是 DNA 错配修复基因，免疫组化方法检测4个常见MMR蛋白：MLH1，PMS2，MSH2 及 MSH6的表达，阳性表达定位于细胞核。它的表达缺失可引起 DNA 复制过程中错配的累积，导致微卫星不稳定（MSI）的发生，约 15% 的结直肠癌是经由 MSI 途径引发的。dMMR 和 pMMR是什么意思？dMMR 是 MMR 表达缺失，pMMR 是 MMR 表达正常，无缺失。dMMR 表现为高频度微卫星不稳定（MSI-H）， pMMR 表现为低频度微卫星不稳定（MSI-L）或微卫星稳定（MS-S）。筛查结直肠癌 MMR 表达有哪些方法？目前，最常用的筛查结直肠癌 MMR 表达有无缺失的方法有 3 种：免疫组化检测 MMR 相关蛋白的表达， PCR和二代测序NGS 检测多个微卫星位点以判断有否存在 MSI。如何判读dMMR 和 pMMR？免疫组化：有缺失，dMMR；无缺失，pMMR免疫组化主要检测癌组织中 MLH1，PMS2，MSH2 及 MSH6 这 4 种蛋白的表达：1. 若结果显示任一蛋白完全缺失，则判读为 dMMR；2. 若显示无蛋白缺失，则判度为 pMMR。什么是MSI？微卫星不稳定(MSI)，是指DNA错配修复(MMR)功能出现异常时，微卫星出现的复制错误得不到纠正并不断累积，使得微卫星序列长度或碱基组成发生改变的现象。建议采用美国国家癌症研究院（NCI）推荐的5个微卫星（MS）检测位点（BAT25、 BAT26、 D5S346、 D2S123 和 D17S250，即 Bethesda 标准微卫星位点）。 MSI根据程度可以被分成3级:微卫星高度不稳定性(MSI-H)、微卫星低度不稳定性(MSI-L)、微卫星稳定(MSS)。如何判读MSI-H 和 MSI-L？PCR 检测：≥40%，MSI-H；<40%，MSI-L/MS-SMSI 的分类是基于不同单核或双核苷酸重复序列的改变（如： BAT25、 BAT26、 D5S346、 D2S123 和 D17S250，即 Bethesda 标准微卫星位点）。在 5 个微卫星标志物中：1. 若有 ≥2 个（即 ≥40%）发生改变，则定义为 MSI-H；2. 若有 1 个（即 <40%）发生改变，则定义为 MSI-L；3. 若均未发生改变，则定义为 MS-S。哪些人群需要做MMR/MSI筛查？2019年结直肠癌及其他相关实体瘤微卫星不稳定性检测中国专家共识提出：1）所有结直肠癌（12%-15%，晚期4%-5%）患者均应进行MSI状态筛查。2）晚期实体瘤患者(如胃癌15%-20%、小肠癌、子宫内膜癌20%-30%、尿路上皮癌、胰腺癌和胆管癌等)如考虑免疫治疗应进行MSI状态检测。有何临床指导意义？1.MSI检测作为林奇综合征初筛手段在结直肠癌(CRC)领域，更多专家推荐对所有患者进行林奇综合征普筛即MMR蛋白/MSI检测。《NCCN结直肠癌临床实践指南2019V1》和《CSCO结直肠癌诊疗指南2018版》均推荐所有CRC患者进行MMR蛋白和(或)MSI检测。《NCCN子宫肿瘤临床实践指南2019V3》亦推荐所有子宫内膜癌(EC)患者进行林奇综合征普筛。《遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理中国专家共识》(2018)推荐，有条件的医疗单位可对所有CRC患者进行肿瘤组织的4个MMR蛋白免疫组织化学(IHC)或MSI检测，以进行林奇综合征的初筛。对于经初筛确定的dMMR/MSI-H患者，再考虑林奇综合征相关基因的胚系突变检测，以明确诊断。2.MSI是II期结直肠癌预后因子临床上推荐对高危Ⅱ期 CRC患者进行术后辅助化疗，而具有dMMR/MSI-H表型的CRC虽然往往分化较差，但通常预后较好，被归为低级别腺癌。3.MSI是II期结直肠癌辅助化疗疗效预测因子多项临床研究表明dMMR/MSI-H表型的II期CRC患者不能从5-FU单药辅助化疗获益，对长期生存产生不利影响。国内外权威指南均明确提出，具有 dMMR/MSI-H表型的II期CRC患者预后较好，不建议使用氟尿嘧啶类单药辅助治疗。4.MSI是晚期实体瘤免疫治疗疗效预测因子MSI-H表型的晚期实体瘤对于免疫检查点抑制剂(PD-1/PD-L1)治疗具有显著疗效。早在2016年，欧洲临床肿瘤协会(ESMO)转移性结直肠癌共识指南已提出，MSI检测对转移性CRC患者免疫检查点抑制剂治疗具有强烈的预测价值。FDA于2017批准免疫治疗药物帕姆单抗(Pembrolizumab)用于治疗MSI-H或者dMMR所有转移性实体瘤患者，同时也批准了纳武单抗(Nivolumab)用于治疗MSI-H或者dMMR结直肠患者。在《中国结直肠癌诊疗指南》（2017版）的组织病理学检查部分，增加了MMR或MSI的检测作为复发或转移性结直肠癌的推荐检测方法，“确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织K-ras及N-ras基因、BRAF基因、错配修复蛋白表达或微卫星状态及其他相关基因状态以指导进一步治疗。”参考资料1.《结直肠癌错配修复蛋白和微卫星不稳定检测的对比分析》2.《中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识》3.《结直肠癌及其他相关实体瘤微卫星不稳定性检测中国专家共识》

什么是免疫治疗？正常情况下，人体具有一套完整的免疫系统，可以识别并清除人体内的异己分子，比如细菌、病毒及肿瘤细胞等，但肿瘤细胞和细菌、病毒不同，为了生存和生长，会采取不同诡计，使人体的免疫系统受到抑制，不能正常的杀伤肿瘤细胞，肿瘤细胞的上述特征被称为免疫逃逸。肿瘤免疫治疗就只针对肿瘤的这种作用机制，通过重新启动并维持肿瘤-免疫循环，恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应，从而控制与清除肿瘤的一种治疗方法。免疫治疗方法包括免疫检查点抑制剂（PD-1/L1)、肿瘤疫苗、细胞免疫细胞治疗（CAR-T）以及非特异性免疫调节剂等。目前我们常提到的免疫治疗一般指单克隆抗体类免疫检查点抑制剂治疗（PD-1/L1)。免疫药物是通过什么机制清除癌细胞的？做个形象的比喻：我们机体的免疫系统就像是一辆飞驰的清扫车，冲向肿瘤细胞进行杀伤，肿瘤细胞通过一系列诡计，使PD-1与PD-L1蛋白结合，刹住了这辆冲向肿瘤细胞的免疫清扫车，当PD-1单抗与PD-L1蛋白结合后，便解开了刹车系统，使免疫系统“一往无前”的冲向肿瘤细胞，从而清除肿瘤细胞。免疫治疗作用机制（专业内容，患者可以忽略不看）PD-1与PD-L1的相互作用对T细胞的增殖分化起到抑制作用，降低多种免疫因子的表达,并促进活化的效应细胞毒性T细胞凋亡，PD-1和PD-L1分别位于活化的T淋巴细胞和肿瘤细胞表面，二者一旦结合，便“狼狈为奸”，T淋巴细胞就会把肿瘤细胞当正常机体看待，而不对其进行攻击。“PD-1”抑制剂或”PD-L1”抑制剂进入身体以后，可以与PD-1或PD-L1相结合，就打断了肿瘤细胞隐藏自己的过程，从而使肿瘤细胞现出了原形，无法逃脱免疫系统的攻击。常见免疫生物标志物有哪些？PD-L1表达，TMB（肿瘤突变负荷），MMR状态（错配修复蛋白），MSI（微卫星状态），一般来说，PD-L1高表达，TMB高，dMMR（错配修复蛋白缺失），MSI-H（微卫星不稳定）的患者，能够通过免疫治疗获益的概率更大。为什么免疫治疗后很少病人出现病灶迅速长大？部分患者在接受免疫抑制剂后短时间内肿瘤负荷反而迅速增大,导致生存期显著缩短,该现象被称为超进展。出现这种现象与一种超进展基因有关，目前部分研究发现，基因检测结果MDM2、MDM4扩增、EGFR突变，位于11q13位点的CCND1、FGF3、FGF4、FGF19等相关基因变异与超速进展相关。目前已上市的有哪些免疫药物？目前在国内上市的免疫药物主要有PD-1单抗及PD-L1单抗。进口的PD-1单抗有纳武利尤单抗（O药）、帕博利珠单抗(K药)等；国产PD-1单抗有卡瑞利珠单抗、信迪利单抗、特瑞普利单抗、替雷利珠单抗等。PD-L1单抗有度伐利尤单抗、阿替利珠单抗(T药)和恩沃利单抗等。值得一提的是，目前免疫治疗药降价明显，且符合医保适应症的可进医保用药，大部分病人经济上可以承受。目前一些其他免疫检查点抑制剂如CTLA-4抑制剂，TIM-3抑制剂，LAG-3抑制剂及一些双功能抗体目前正处于临床试验阶段或尚未在国内上市。免疫药物有哪些不良反应（irAEs）？常见的免疫药物副反应包括：皮肤反应如皮疹、瘙痒和白癜风；消化道毒副反应如腹泻、结肠炎、肝脏毒性；内分泌毒性如甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、垂体炎、原发性肾上腺皮质功能不足和胰岛素依赖的糖尿病；以及免疫性肺炎、免疫性心肌炎、免疫性肌炎等。所以，使用免疫药物后如果出皮疹、腹泻、发力、乏力、咳嗽咳痰、胸闷胸痛、肌肉酸痛等症状，需要及时就诊。免疫药物怎么使用？（住院准备中心+日间病房方便患者）免疫抑制剂一般副作用较小，使用后较少出现不适反应，所以病人使用后观察一段时间后就可以出院。芜湖二院肿瘤放疗一科为了方便病人，设立了住院准备中心和日间病房。病人在住院前在住院准备中心做好检查，如果没有禁忌症，入住日间病房治疗后可当天出院，极大地方便了病人，得到了病人的好评！

术后追加治疗(外科手术或放化疗)的指征:①垂直切缘阳性；②淋巴管及血管浸润阳性；③黏膜下浸润深度>200um（SM2）；④SM1低分化癌或未分化癌。医生应结合患者般情况和意愿综合考虑。 注:内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalrsection.EMR)；内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucossection,ESD)；多环套扎黏膜切除术(multi-bandmucosectomy,MBM)；内镜下分片黏膜切除术(endoscopscmea mucosal rsectio EPMR);lpm：癌侵犯至黏膜固有层；mm：癌侵犯至黏膜肌层；sm1：癌侵犯至下层上1/3.注：对于黏膜下层浸润癌，如为内镜下切除标本，应测量黏膜下层浸润深度，建议区分SM1（黏膜下层侵犯深度<200μm）,SM2（黏膜下层侵犯深度>200μm）.如为外科根治术标本，建议区分SM1（黏膜下层上1/3），SM2（黏膜下层中1/3），SM3（黏膜下层下1/3），切缘（内镜下切除标本包括侧切缘和基底切缘。

什么是肺结节？肺结节：影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块。肺结节可以为单个结节，也可以是多个结节。肺结节分哪几类？按大小分类：肺小结节：直径5-10mm之间的肺结节；肺微小结节：直径小于5mm的肺结节。按数量分类：孤立性结节：单个病灶；多发性结节：2个及以上的病灶。按密度分类：实性肺结节（solid nodule），间质血管都看不见；亚实性肺结节（subsolid nodule）；纯磨玻璃结节（pure ground-class nodule，pGGN）；混杂性结节（mixed ground-glass nodule，mGGN），也称部分实性结节（part solid nodule），表现为间质样改变，中间实性，周围是磨玻璃样。早期肺癌演变哪些步骤？2011年，肺腺癌新分类将肺腺癌分为：浸润前病变、微浸润腺癌（MIA）以及浸润性腺癌。浸润前病变分为原位腺癌（AIS）和不典型腺瘤样增生（AAH）。GGN:磨玻璃结节；AAH：不典型腺瘤样增生；AIS：原位腺癌；MIA：微浸润腺癌；IAC:浸润腺癌。早期肺癌推演过程：GGN→ AAH→ AIS→ MIA→ IAC哪些临床工作中5 mm-10 mm的GGN可以积极干预？（1）贴近脏层胸膜的外周型GGN，可局部切除；（2）存在高危因素：既往恶性肿瘤病史、家族史、长期吸烟史；（3）影像学存在恶性肿瘤征象：分叶征、毛刺征、胸膜凹陷、部分实性；（4）PET-CT代谢增高；（5）患者对于GGN极度焦虑，无法缓解。哪些5mm-10 mm的GGN需谨慎处理？（1）GGN位于肺实质内，无法局部切除；（2）未动态随访的纯GGO；（3）部分实性GGN，但影像学无恶性征象，或PET/CT表现为无代谢或低代谢；（4）高龄，一般状况差；（5）多发GGN。AIS/MIA/IAC怎么处理？原位腺癌(AIS) : 根据国际肺癌研究协会(ISLAC) 的定义，AIS为最早期的肿瘤，贴壁生长，CT表现为纯磨玻璃结节，5-30mm,没有实性成分。理论上AIS不突破基底膜，不会发生转移，AIS不影响生命，并可能数年甚至数十年不生长，因此AIS是不需要手术的。微浸润腺癌(MIA) : 为AIS的进一步发展，定义为肿瘤突破基底膜的范围不超过5mm, CT表现小于30mm磨玻璃结节，有不超过5mm实性成分。MIA的生长情况与AIS相似，但由于极少数量肿瘤突破基底膜，有极少的肿瘤转移的可能。术后极少复发，5年复发率1%左右.因此可以考虑手术，但需要考虑手术的风险，手术必要性不强。浸润性腺癌(IAC) : 为AIS和MIA的进一步发展， 生长速度加快。CT上表现为实性成分大于5mm的混杂磨玻璃结节。由于肿瘤突破基底膜较多，转移风险开始显现，可能会影响总体的生命。手术之后，根据实性成分的大小，5年生存率为92%-77%。浸润性腺癌(IAC)进一步可分为:① 贴壁生长为主的浸润性腺癌(LPA) :与其他组织亚型为主浸润性腺癌相比，其预后较好。1期LPA的5年无复发生存率可达90%;② 泡性为主的浸润性腺癌:圆形或卵圆形腺样结构，腺腔内或瘤细胞可含有粘液；③ 乳头状为主的浸润性腺癌(IAD) ；④ 微乳头为主的浸润性腺癌:此型具有强烈的侵袭行为，易发生早期转移。与实性为主的腺癌一样，预后很差；⑤ 实性为主的浸润性腺癌;⑥ 浸润性腺癌变异型，相对少见。肺结节如何随访？实性结节(1) 低风险患者：结节<4毫米， 不需要随访。4毫米≤结节≤6毫米， 12个月后复查CT， 如果没有变化， 不必进一步随访。6毫米<结节≤8毫米，>8毫米， 分别在3个月、9个月、24个月后复查CT， 根据结节情况考虑PET-CT检查或活检。(2) 高风险患者：结节<4毫米， 12个月后复查CT， 如果没有变化， 不必进一步随访。4毫米≤结节≤6毫米， 6～12个月后复查CT， 如果没有变化， 18～24个月后复查。6毫米<结节≤8毫米，>8毫米， 分别在3个月、9个月、24个月后复查CT， 根据结节情况考虑PET-CT检查或活检。部分实性结节就孤立性部分实性肺结节而言，结节实性成分<5毫米， 3个月后复查CT， 结节没有变化则每年1次CT复查， 至少3年。结节实性成分≥5毫米， 则活检或外科切除。纯磨玻璃结节对孤立性纯磨玻璃样肺结节来说，结节<5毫米， 不进一步随访;结节≥5毫米， 3个月后复查CT， 每年1次CT， 至少3年。附：肺结节的Lung-RADS分类Lung-RADSTM(lungimaging reporting and data system)是肺癌筛查低剂量CT扫描的一个分类标准，这个分类系统的目的是实现随访和处理决策的标准化。Fleischner criteria 则用于偶然发现的肺结节。肺结节Lung-RADS分类系统0类（没有完成）· 之间曾做过CT检查，但因不来得到而无法现在的图像做比较 · 肺部CT扫描不完整1类（阴性，恶性概率<1%）· 无肺结节· 有以下特征而考虑为良性的肺结节o 完全钙化o 中心钙化o 爆米花样钙化o 同心环钙化o 包含脂肪密度结节2类（良性表现，恶性概率<1%）· 实性结节o 基线筛查< 6mmo 新发现结节<4mm；· 部分实性结节o 基线筛查总直径< 6mm；· 磨玻璃样结节o <30 mmo ≥30 mm且没有变化或缓慢生长3类（良性可能性大，恶性概率：1-2%）· 实性结节 o 基线 ≥6 mm 到<8 mmo 新结节 4 mm到<6 mm· 亚实性结节o 总直径≥6 mm，实性成分<6 mmo 新结节的总直径<6 mm· 磨玻璃结节 o 基线直径≥30 mm，或新发 4A类（可疑恶性，恶性概率为5～15%）· 实性结节：o 基线测量≥8mm，<15mmo 增长中的结节<8mmo 新发结节6mm至<8mm；· 部分实性结节：o 总直径≥6mm，其中实性成分≥6mm但<8mmo 新发结节，或增长中的实性成份<4mm；· 支气管内结节4B类（可疑恶性，恶性概率>15%)· 实性结节o ≥ 15mmo 新发或增长中，且≥8mm；· 部分实性结节o 实性部分≥8mmo 新发或增长的结节，其中实性成份≥4mm· 对于每年重复的CT筛查中发现的新的大结节，建议1个月后LDCT，以排除可能的感染或炎症病变4X类（可疑恶性，恶性概率>15%）· 具有额外特征的 3或 4类结节或影像发现增加恶性倾向的结节。· 包括：o 毛刺 o 1年内磨玻璃结节的大小翻倍 o 区域淋巴结肿大· 每年CT重复筛查过程中发现新的较大结节，建议1个月后LDCT复查以排除感染或炎症性病变分类补充说明【S】可以加在 1-4类之后，记录格式为 ×S，如3S。具有临床意义或潜在临床意义的发现（非肺癌）；【C】既往诊断过肺癌可以加在1-4类之后，记录格式为 ×C，如3C，既往诊断为肺癌的患者，重新进行筛查。随访建议0类： · 在进行Lung-RADS分类前先与之前的影像作比较1类： · 继续每年做一次LDCT筛查 2类： · 继续每年做一次LDCT筛查3类： · 每6个月LDCT复查 4A类 · 每3个月LDCT复查· 如果实性成分≥8 mm则可以做PET/CT4B和4X类：· 胸部CT平扫或增强，必要时· 恶性可能性大时可做PET-CT和/或组织活检，有其他情况（实性成分 >8 mm 应做PET-CT） · 在做每年一次的LDCT筛查时出现新的大结节，应在1个月后再做一次LDCT以明确是不是感染或炎症情况 【临床实操要点】：· 测量结节应在肺窗内进行· 要计算结节的平均直径，需要将长轴和短轴测量到小数点后1位，并将结节的平均直径报告到小数点后1位。[以前版本建议四舍五入到最接近的整数]· 对于圆形结节，只需一次测量· “生长”是指尺寸的增加≥1.5 mm· Lung-RADS分类要用到最为可疑的结节· 4B类的处理基于多种因素，包括患者的总体状况和患者的偏好· 边缘光滑的实性结节，卵圆形，小扁豆状或三角形，最大直径小于10毫米的叶间裂周围结节（多为淋巴结）应归入第2类。

心电图1. 保持胸前区洁净，胸毛过多请提前剔除毛发。2. 检查前静坐10分钟以上。3. 无需空腹,以免出现低血糖、心动过速。请保证充足睡眠,保持情绪稳定,不宜在检查前做剧烈运动。动态心电图、动态血压1. 检查前1天先洗澡,保持胸前区洁净,胸毛过多请提前剃除毛发。2. 24小时内不可同时进行胸片、CT、磁共振、心脏超声检查。3. 佩戴期间禁止洗澡,防止液体、油脂进入仪器内,影响检查结果。4. 佩戴期间正常生活起居,应适量运动,但避免剧烈运动和双上肢大幅度活动。5. 患者佩记录仪时不要牵拉电极线,否则会出现大量干扰数,影响数据输出。6. 行动不便者戴结束时，可让病房护士取下由家属或陪检人员送至检查科室。胸片/颈椎/腰椎正侧位片/骨性全长图片1. 请去除检查部位的金属饰品:发夹、项链、手表、文胸、皮带等,禁止携带手机及电子产品。2. 特殊人群包括:婴幼儿及孕妇慎行该检查,做好必要的防护。B超1. 腹部B超（肝胆胰脾）检查前1天饮食宜淡,避免进食豆类、牛奶类等产气的食物,晚24点以后不能进食、饮水,检查当日晨空腹，如注射岛素的患者暂停注射胰岛素,带1-2糖果。2. 盆腔B超（子宫、卵巢、输卵管）及泌尿系B超(双肾、膀胱、列腺、输尿管)需膀胱充盈、憋尿。3. 甲状腺、乳腺及下肢动静脉B超无特殊要求。4. 阴道彩超:检查前排空小便。心脏彩超（超声心动图）1. 请穿着宽松、易穿脱的上衣:对哭闹不能配合的患儿可在医生指导下使用镇静剂。普通CT1. 请去除检查部位的金属饰品:发夹、项链、手表、文胸、皮带、钥匙等,禁止携带手机及电子产品。2. 腹部CT需要空腹:泌尿系、盆腔CT需要憋尿。增强CT/CTA/冠脉CTA1. 同普通CT1.22. 必须有家属陪同.检查前禁食6-8小时,可饮用少量水及牛奶。3. 告知医务人员有无药物过敏,有无、荨麻疹等过敏性疾病。4. 腹部增强CT,检查前1周内不能做钡剂造影,3天不能做其他各种腹脏的造影。5. 泌尿系及盆腔增强CT检查前需膀胱充盈、憋尿。6. 小肠增强CT检查前需要行肠道清洁准备检查前需要肌肉注射654-2,青光眼、前列腺肥大内高压、脑出血急性期患者禁用654-2。7. 口服二甲双胍的患者在检查前后都需停48小时。8. 检查结束无症患者24小时内多饮水。禁忌症:碘过敏者、甲亢患者、严重心肾功能不全者。普通磁共振1. 气管切开者请医生更换为塑料套管。2. 对于不能够配合的患儿可在医生指导下使用镇静剂使其保持睡眠状态。3. 严禁携带所有铁磁性物品及电子产品靠近检查室,包括通讯类物品、手表、钥匙、发夹、假牙、牙套、耳环、义眼、别针、皮带、硬币、信用卡及其他磁卡等。4. 胃肠道检查前4小时请勿服用含金属盐的药物如:硫酸镁、氯化钾等。禁忌症:①体内安装起搏器者；②电子耳蜗植入者；③妊娠3个月内；④磁性金属药物灌注泵,神经刺激等电子装置；⑤眼眶内有磁性金属异物；⑥需要监护及抢救仪器维持生命危重患者；⑦幽闭恐惧症者。增强磁共振禁忌症及一般注意事项同普通磁共振1. 一定需家属陪同。2. 胆道系统疾病患者检查前禁食6-8小时，其余患者不需禁食水。3. 腹部扫描者,检查前1周内不能做钡剂造影，前3天不能做其他各种部位脏器的造影。4. 核素检查(ECT、PEC-CT)后24小时内不宜做磁共振检查,请合理安排好检查顺序。胃镜1. 抗凝药(如阿司匹林)请停药5-7天。 2. 降血糖药请暂停服用,待检查结束后恢复饮食时按医嘱服用。3. 检查前1天晚上10点(22：00)开始禁食。4. 检查当日晨禁食、水、禁药(特殊患者如高血压、心脏病患者当日早上正常吃药,用少许白开水送服),带干毛巾一条,有活动性假牙、眼镜者,请在检查前取下,妥善保管。5. 一般患者,检查后1小时进食;活检需病理检验者,2-3小时后可进食温凉流质。6. 检查后一般情况下10分钟内出内镜报告,请在诊门口耐心等候。7. 无痛胃镜需要麻醉科会诊,检查时家属陪同。肠镜1. 检查前1日早、中餐应进少、清淡易消化饮食(如面条、稀饭)，晚餐应进流质饮食。(如米汤、豆浆,但不要喝牛奶)。2. 前1日晚餐后1小时(约19：00)用一盒泻药(遵医嘱)。在1小时内喝完,上午检查者当日早晨6:00再用一盒泻药,下午检查当日上午10：00再次服用一盒泻药,均在1小时内喝完,泻药喝完以后请大量饮水。3. 喝完药后可来回走动,尽可能把大便解干净，大便需成清水状方可检查。便秘患者可进行腹部顺时针按摩,促进肠道蠕动。4. 降压药按时用一口水送服；抗凝药(如阿司匹林)请停药5-7天；降血糖药请暂停服用，待检查结束后恢复饮食时按要求服用。5. 无痛肠镜:需要麻醉科会诊,检查时家属陪同，上午检查者当日8:00以后禁饮水,下午检查者当日12:00以后禁饮水。6. 检查结束2小时后可以进食水。当日进清淡易消化饮食,应避免辛辣、饮酒等刺激性食物；治疗或者活检者请遵医嘱禁食水。检查结束后可多次上厕所排气，减轻腹胀、疼痛等不适。上消化道造影1. 检查前1天的晚餐,应以清淡少渣的食物为主，24点后禁食水,确保至少空腹8小时后进行检查。2. 同时约有上消化道造影检、CT、B超、磁共振、心脏彩超等检查时,先进行其他项目检查再行上消化道造影检查。3. 检查后告知床位医生及护士,遵医口服泻剂协助排出钡剂。呼气试验1. 检查当日晨需空腹肺功能1. 不需空腹,需有专业的医师来指挥吸、呼、吐气。脑电图1. 脑电图检查前1天要洗头,前24小时停止服用镇静剂,兴奋剂等药物,宜在饭后3小时内进行。2. 预约在上午的患者前一晚12点以后睡,凌4点起床;预约在下午的患者早上6点起床中午禁止午睡。3. 对于不能够配合的婴幼儿应晚睡早起,听从脑电图医生安排哄睡后进行检查。肌电图1. 口服新斯的明的患者检查前要停药16小时。PET-CT1. 检查当天请不要穿戴有金属扣和饰品的衣物:检查前摘掉假牙,发夹、项链、手表、文胸、皮带、钥匙等,以免产生伪影。冬季请注意保暖。避免棕色脂肪和肌肉显影干扰诊断。2. 检查前禁食6小时以上,可以饮水(不含糖类、咖啡因)不宜吸烟,不要饮酒，不嚼口香糖等。检查当天及前一天请避免进行高强度的锻炼和运动,包括中医推拿等。3. 检查前6小时禁止输注葡糖或激素类药物；禁止服用止咳糖浆等含糖药物；糖尿病患者不宜使用降糖药物及胰岛素；高血压用药者检查前可以继续用药。4. 检查前3天内禁止行消化道钡餐造影。5. 检查当日请务必携带相关资料:如病历、出院小结、检查资料及报告(CT、MRI、B超等)。6. 患尿毒症、肾功能有缺陷或胃肠梗阻患者需在医生指导下进行检查，病情危重患者需要临床医生陪同检查。7. 孕妇、情绪不稳定或急性持续痉挛者原则上应避免该项检查:乳期妇女慎行此项检查。如有不妥，请及时留言指出，以便更正！以上内容仅供参考！具体以检查医院医嘱为准！

低肿瘤负荷转移性前列腺癌如何定义？其是根据CHAARTED临床试验的规定，高肿瘤转移负荷定义为≥4处骨转移伴≥1处盆腔外或椎体外骨转移，或内脏器官转移，或骨和内脏器官同时转移；其他情况则为低肿瘤转移负荷。

放射治疗放射治疗（简称放疗）分为外放疗和内放疗。外放疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子）从体外对肿瘤照射。内放疗是利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内。外放射治疗（1）外放射治疗适应证：①CNLC Ia、部分Ib 期肝癌病人，如无手术切除或局部消融治疗适应证或不愿接受有创治疗，也可考虑采用肝癌立体定向放疗（Stereotactic body radiation therapy，SBRT）作为替代治疗手段，据报道其生存时间与手术切除或局部消融治疗类似。②CNLC IIa、IIb、IIIa 期肝癌病人，有证据表明TACE 联合外放疗，可改善局部控制率、延长生存时间，较单用TACE、索拉非尼或TACE 联合索拉非尼治疗的疗效好，可适当采用。③CNLC IIIb 期肝癌病人部分寡转移灶者，可行SBRT，延长生存时间；外放疗也可减轻淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺转移所致疼痛、梗阻或出血等症状。④一部分无法手术切除的肝粒子植入技术包括组织间植入、门静脉植入、下腔静脉植入和胆道内植入，分别治疗肝内病灶、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓和胆管内癌或癌栓。氯化锶（89Sr）发射出β射线，可用于靶向治疗肝癌骨转移病灶。要点论述：(1) CNLC Ia、部分Ib 期肝癌病人，如无手术切除或局部消融治疗适应证或不愿接受有创治疗，也可考虑采用肝癌立体定向放疗作为替代治疗手段。(2) CNLC IIa, IIb、IIIa 期肝癌病人，TACE 联合外放疗，可改善局部控制率、延长生存，可适当采用。(3) CNLC IIIb 期肝癌病人部分寡转移灶者，可行SBRT 放疗，延长生存；外放疗也可减轻淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺转移所致疼痛、梗阻或出血等症状。(4) 部分肿瘤放疗后缩小或降期可获得手术切除机会；外放疗也可用于肝癌肝移植术前桥接治疗或窄切缘切除术后辅助治疗。(5) 肝肿瘤照射剂量：立体定向放疗一般推荐≥30～60Gy/3～6 次，常规分割放疗一般为50～75Gy，照射剂量与病人生存密切相关。(6) 正常组织的耐受剂量必须考虑：放疗分割方式、肝功能Child-Pugh 分级、正常肝（肝脏-肿瘤）体积、胃肠道瘀血和凝血功能状况等。(7) 图像引导放疗优于三维适形放疗或调强放疗技术，立体定向放疗必须在图像引导放疗下进行。(8) 放射性粒子植入是局部治疗肝癌的一种方法，氯化锶可用于靶向治疗肝癌骨转移病灶。原发性肝癌放射治疗(1)放疗指征：①一般情况好，如KPS≥70分，肝功能Child-Pugh A级，单个病灶；②手术后有残留病灶者；③需要肝脏局部肿瘤处理，否则会产生严重的并发症，如肝门的梗阻,门静脉和肝静脉的瘤栓；④远处转移灶的姑息治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移时，可以减轻患者的症状，改善生活质量。(2)放疗适应症：①局限于肝内HCC：放疗联合肝动脉介入治疗，可以显著提高有效率和生存率；②HCC伴癌栓：放疗可针对外科或介入治疗后出现的癌栓以及原发灶的癌栓（包括下腔静脉癌栓），可以延长患者生存期；③HCC伴淋巴结转移：放疗可显著改善淋巴结转移的HCC患者的生存期；④HCC肾上腺转移：放疗可缓解肾上腺转移灶出现的症状，但尚无证据说明放疗可以延长生存期；⑤HCC骨转移：放射治疗的目标为缓解症状从而提高患者生存质量，但无证据说明能够延长患者生存期；⑥ICC：放疗可延长切除术后切缘阳性和不能切除的ICC患者的生存期。（3）精准放疗剂量精确放疗剂量⑴ 靶区小，周围正常组织保护好总量达到50Gy，分次剂量5Gy，每周3次。⑵ 靶区大，或射野邻近危险器官总量达到50～62Gy，分次剂量2Gy，每日1次，每周5次。