安徽医科大学第一附属医院放疗科科普号

2014-06-07 15:43 来源：丁香园 作者：shumufeng 专家组基于最佳治疗持续时间的新数据更新完成了辅助内分泌治疗ASCO临床实践指南，该指南重点是针对他莫昔芬辅助治疗的推荐。ASCO成立了更新委员会，对2009年1月至2013年6月的随机临床试验进行系统回顾，并分析了3项历史性试验结果。委员会基于对证据的综述回顾来作出指南推荐更新。有意义的结果包括生存、疾病复发和不良反应。本指南更新反映了他莫昔芬治疗持续时间的最新数据，目前已有5项有关他莫昔芬治疗超过5年的研究。两个随访最久的的大型研究显示乳腺癌他莫昔芬治疗10年有生存优势。与他莫昔芬治疗5年相比，延长至10年治疗除了有生存期的微弱优势以外，还能带来更低的乳腺癌复发率及对侧乳腺癌发生风险等益处。从报道结果来看，以前ASCO指南推荐激素受体阳性的绝经前乳腺癌女性患者使用他莫昔芬治疗5年，绝经后患者辅助芳香化酶抑制剂或他莫昔芬序贯芳香化酶抑制剂治疗至少5年。如果绝经前或绝经后的女性已经他莫昔芬辅助治疗5年，她们将持续他莫昔芬治疗共达到10年时间。如果绝经后女性已经接受了5年的他莫昔芬辅助治疗，她们可继续他莫昔芬治疗或更换为芳香化酶抑制剂辅助内分泌治疗10年。临床问题1A：绝经后激素受体阳性乳腺癌女性患者适用哪种辅助内分泌治疗？推荐1A：更新委员会建议，在随机对照试验的数据基础上，大多数绝经后妇女可考虑AI用于辅助治疗过程中以降低复发风险，在前瞻性研究中，无论是作为主要治疗还是用于他莫昔芬治疗2至3年后都能得到相似的效果。AI治疗持续时间应不超过5年。临床问题1B：辅助内分泌治疗合适的持续时间是多少？推荐1B：无论是用于主要辅助治疗还是扩展辅助治疗，AI治疗均不应超出5年，临床试验除外。在治疗程序方面，更新委员会建议，根据现有的随机对照试验的证据，患者接受2或3年的他莫昔芬治疗后可接受AI治疗共完成5年的辅助内分泌治疗。更新委员会建议接受AI初始治疗未满5年而停止治疗的患者可考虑使用三苯氧胺继续治疗共完成5年的辅助内分泌治疗。临床问题1C：如果首先予以他莫昔芬治疗，要多久之后转换为AI治疗？建议1C：更新委员会建议，在现有的随机对照试验证据的基础上，首先予以他莫西芬辅助治疗的患者可在2至3年后（序贯治疗）或5年后（扩展治疗）转为使用AI药物。从现有的直接证据中无法得出关于AI何时转为他莫西芬治疗（或相反）可获得最大益处的最佳转换时机。更新委员会基于序贯治疗试验的数据推荐2到3年后转换治疗方案。一些扩展辅助随机试验的结果支持5年后转换治疗方案的策略。临床问题2：对于特定的患者人群，AI治疗和它莫昔芬治疗是否会得到不同的获益？建议2：从随机试验中得出的直接证据不能确定一个特定的生物标志物或临床亚集人群，可从哪些辅助治疗策略，他莫昔芬或AI单药或序贯疗法中获得最佳的预后。对于男性乳腺癌患者人群，它莫昔芬是标准的辅助内分泌治疗。更新委员会建议反对使用CYP2D6基因型状态选择辅助内分泌治疗方案。更新委员会鼓励同时使用CYP2D6抑制剂（如安非他酮或氟西汀、帕罗西汀；表5）和他莫昔芬，因为它们之间可产生已知的相互作用。临床问题3：辅助内分泌治疗的毒性和风险如何？建议3：更新委员会建议临床医生在对绝经后妇女做出内分泌辅助治疗的决策时，应考虑不良反应事件、患者的偏好、以及临床状况等。在面临多种治疗选择时临床医生应权衡不良事件。更新委员会建议当患者持续治疗出现不可耐受的不良事件时可改变治疗方案。临床问题4：对于绝经前诊断为乳腺癌的妇女AIs是有效的辅助治疗手段吗？建议4：更新委员会建议绝经前和围绝经期诊断为乳腺癌的妇女可接受5年的他莫昔芬治疗。其他注意事项：更新委员会建议临床医生谨慎评估绝经前和围绝经期诊断为乳腺癌患者的绝经状态。明确绝经状态可能具有挑战性。即使对于那些已经有超过1年的时间未行经的妇女，仅凭实验室检测也是不够的，因为患者的卵巢功能可能恢复。这尤其适用于那些因化疗或他莫昔芬治疗引起闭经的病人。临床问题5：第三代AIs可交替使用吗？建议5：目前还缺乏直接比较的数据，更新委员会基于有效数据提示，AI治疗的获益出现“类效应”。关于市售的第三代AIS之间是否会出现有意义的临床差异的问题还未提上日程。更新委员会的临床意见（而不是从随机试验得来的直接证据）是，不能耐受某一款AI药物的绝经后患者若仍使用辅助内分泌治疗则建议考虑三苯氧胺或其他AI。

放疗是治疗食管癌的常用方法之一，食管癌放射治疗的适应证较宽，除了食管穿孔形成食管瘘，远处转移，明显恶液质，严重的心、肺、肝等器官的疾病外，均可行放射治疗。目前临床上对颈段及胸上段食管癌病人，因手术风险高，不易做，术后并发症发生率高，故首选治疗是同步放疗+化疗，年龄大于70岁的病人可单纯行放疗；对那些中、下段或累及胃食管接合部的肿瘤，主张外科手术治疗。食管癌放射治疗具体的适应证如下：1、在食管癌早期或可以手术切除时，因患者伴发内科疾病如心脏病、高血压等不能手术或不愿手术者。2、中晚期食管癌患者无手术适应证，可行根治性放疗，或同步放化疗。3、食道病灶长，大于8cm，或者有局部外侵，但没有锁骨上淋巴结转移，无声带麻痹，可先采取术前放疗，有助于提高手术切除率。能行手术切除的食管癌，术后的病人放疗的适应症有：1、术后病理提示肿块外侵，如侵及外膜pT4。2、术后病理提示有淋巴结转移。3、切缘阳性的。4、因肿瘤与气管或气管膜部或胸主动脉关系密切清扫不彻底者。

随着乳腺癌早期发现、早期诊断的患者不断增加，患者对生活质量要求不断提高，早期乳腺癌患者的保乳治疗数不断增加。保乳治疗是乳腺癌治疗过程中的一大发展，是治疗观念的一大转变。保留乳房不仅为了美观，还可保留患者患侧上肢的功能，解除其心理压力。放射治疗是保乳治疗的重要组成部分，目前大量的临床试验已经证实，保乳手术+术后放疗患侧乳腺的局部区域复发率、无瘤生存率和总生存率与根治术无显著差异。保乳术的适应症：单个病灶，T≤3cm （视乳房体积大小而变化）临床淋巴结N0或N1可以获得阴性切缘位于乳晕区以外无胶原血管病史有乳房保留的意愿绝对禁忌症：不同象限内有两个或两个以上肿瘤或者有弥散性恶性微钙化切缘持续阳性既往有乳腺或胸部放疗史妊娠期相对禁忌症：肿瘤/乳房体积比过大结缔组织病史（硬皮病，SLE）乳房过大或下垂（会导致放射治疗体位重复差）保乳术后的放疗：所有的保乳手术患者，均应予以术后放疗只有年龄大于70岁，T1N0M0，且ER阳性的患者可以考虑保乳术后单纯内分泌治疗，不做术后放疗放疗范围：所有患者都需行患侧全乳腺照射T3或T4或腋窝淋巴结转移数≥4个（腋窝淋巴结清扫≥10个）或腋窝淋巴结检出数＜10个或腋窝淋巴结阳性比＞20-25%的患者，需行锁骨上下区放疗腋窝淋巴结未清扫或者前哨淋巴结阳性未做腋窝淋巴结清扫的患者，需行腋窝放疗乳腺癌保乳术后调强适形放疗（IMRT）的优点： 提高乳腺靶区内照射剂量的均匀性降低肺和心脏的照射剂量和体积避免常规放疗中照射野交接处剂量冷、热点的存在，改善内乳区的剂量分布IMRT还可在全乳照射的同时实现瘤床的补量（SIB），这样既缩短治疗时间，又避免常规放疗中全乳照射与瘤床追加照射序贯进行所造成的正常乳腺组织的重复过量照射放疗的副作用：主要造成乳腺局部皮肤色素沉着及干湿性脱皮等，但放疗结束后可逐渐恢复。心肺一定范围内受到射线照射，IMRT可控制心肺受照射的剂量和体积。

直播时间：2022年09月16日19:26主讲人：吕银主任医师安徽医科大学第一附属医院放疗科

1.放疗早期，放射线这时候还没有引起放射性食管炎症状。饮食以软流食为主，可以适当进食高热量，高蛋白，和高维生素类食物。 2.放疗中期，部分患者会出现疼痛，进食吞咽灼痛等症状，一般不需要紧张，是因为放射性食管炎导致。主治医生会给予抗炎、止痛、粘膜修复等治疗手段，帮助患者缓解症状。 3.放疗中后期，进食疼痛等症状可能会加剧。医生会在这时候安排相关检查，评估放射线治疗初步疗效。患者不应在治疗期间有过于焦虑和不良情绪的影响。 4.积极配合，你的主治医生的要求和嘱咐，早日完成治疗，恢复健康。

①普通二维放疗：选用6MeV电子线照射胸壁皮肤，6MeV电子线照射深度为1.5cm左右，因此射线在达到皮肤深面后，剂量降低至皮肤剂量的10%左右，实现即可照射皮肤，又保护肺脏不被过量照射的治疗目的；治疗费用约3千元。 ②三维适形放疗：同样在CT扫描后，将胸壁勾画为照射靶区，通过TPS计算机软件系统，设计出射线照射的角度等参数，一般选用X射线进行切线野照射，同样可以到达照射胸壁的目的，放射线剂量分布均匀度可能稍优于前一种方式，但费时较长，治疗费用增加较多，达2万元左右； ③三维适形调强放疗：理论上可以达到最优的剂量分布，但实际治疗中由于胸壁照射野较大，有时可能超出治疗设备所能达到的范围而无法实现。

①普通二维放疗：选用6MeV电子线照射胸壁皮肤，6MeV电子线照射深度为1.5cm左右，因此射线在达到皮肤深面后，剂量降低至皮肤剂量的10%左右，实现即可照射皮肤，又保护肺脏不被过量照射的治疗目的；治疗费用约3千元。 ②三维适形放疗：同样在CT扫描后，将胸壁勾画为照射靶区，通过TPS计算机软件系统，设计出射线照射的角度等参数，一般选用X射线进行切线野照射，同样可以到达照射胸壁的目的，放射线剂量分布均匀度可能稍优于前一种方式，但费时较长，治疗费用增加较多，达2万元左右； ③三维适形调强放疗：理论上可以达到最优的剂量分布，但实际治疗中由于胸壁照射野较大，有时可能超出治疗设备所能达到的范围而无法实现。

（1）原发灶较大，估计直接手术有困难者。 （2）肿瘤生长迅速，短期内明显增长者。 （3）原发灶有明显皮肤水肿，或胸肌粘连者。 （4）腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者。 （5）应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例。 （6）争取手术切除的炎性乳腺癌患者。

在2008年10月6日“开奖”的诺贝尔生理或医学奖上，人乳头瘤病毒（Human papillomavirus HPV）成了主角之一。德国海德堡癌症研究中心荣誉教授、前主任和科学主管，哈拉尔德.楚尔.豪森，因发现HPV能导致宫颈癌而获此奖。 什么是HPV? HPV是一种嗜上皮性病毒，有高度的特异性，长期以来已知HPV可引起人类良性的肿瘤和疣，德国科学家楚尔.豪森经过几十年研究发现HPV病毒就是导致宫颈癌的罪魁祸首！ HPV分为低危险型和高危险型两种，低危险型HPV包括HPV6、11、42、43、44等型别，常引起外生殖器湿疣等良性病变包括宫颈上皮内低级别瘤变（CIN I），高危险型HPV包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等型别，与宫颈上皮内高级别瘤变（CIN II/III）及宫颈癌的发生相关，尤其是HPV16和18型。HPV16与宫颈鳞癌相关，HPV18宫颈腺癌相关。 为什么HPV致宫颈癌的发生、发展？ 在宫颈癌病人中，有近90%的宫颈癌组织中可检测到HPV，而HPV16型就占了50%以上。HPV感染可导致宫颈癌的发生及发展，具体原因还不是很清楚。现初步认为HPV基因组序列长约8 kb，主要由早期ORF (Open reading frames开放阅读框架)E1、E2、E3、E4、E5、E6、E7和晚期ORF Ll、L2组成。E6和E7是转化基因，被认为是致癌基因，在HPV感染宫颈癌组织中持续表达。HPV感染的E6癌基因编码合成的E6蛋白可与细胞内的E6相关蛋白(E6-associated protein，E6AP)形成E6/E6AP复合体，能与细胞内野生型抑癌基因产物P53蛋白相结合，在E6AP的作用下使p53经fas（泛素）介导的途径降解，从而使p53抑制细胞生长及促进凋亡的作用丧失；E7与Rb（Retinoblastoma 视网膜母细胞瘤）蛋白相结合使其磷酸化并释放E2F转录因子，E2F激活基因的转录，转录由G1期进入S期所需的基因，导致细胞周期调控失控，从而使细胞发生永生化。HPV感染传染途径是什么？ ①性行为②吸烟③多次妊娠④口服避孕药⑤免疫抑制剂⑥其他性传播疾病⑦营养因素，地理环境因素。⑧间接感染如：浴池、浴具、浴盆或浴巾、游泳池、器具、物品等。

肿瘤放射治疗的目标是提高肿瘤的放疗剂量以杀灭肿瘤细胞，尽可能地降低肿瘤周围正常组织的剂量，以减少放疗引起的毒副反应。目前肿瘤放疗已由二维（2D）时代推向了三维时代（Three-dimensional Conformal Radiotherapy，3DCRT）。调强适形放疗(Intensity Modulated Radiotherapy，IMRT)比3DCRT更好地解决了适形度、剂量均匀性问题，并且能更好地避开危及器官，因此能更佳的杀灭肿瘤细胞、降低肿瘤周围正常组织放疗毒副反应。但IMRT所用的MLC不管是step and shot还是dynamic，在照射时间上都较3DCRT延长很多，照射时间增加，病人移动可能性增大，造成治疗准确性下降。另外实际上人体的各个器官是活动的，不同的时相其位置亦不完全相同，肿瘤位置也会发生变化。比如肺的呼吸运动、心脏大血管的搏动、胃肠道和膀胱的不同充盈状态以及每次放疗的摆位误差都会使肿瘤位置较定位时的肿瘤图像有所改变。影像引导的放射治疗（Image Guided Radiotherapy，IGRT）是在加速器机头的侧面配备了一台锥形束CT(Cone-beam CT，CBCT)，在放疗前或放疗中利用CBCT采集病人实时影像，根据器官和肿瘤的位置的变化来调整治疗参数，使照射野紧紧“追随”肿瘤靶区，从而解决了病人位置移动及人体器官运动造成的治疗准确性下降问题。容积弧形调强放射治疗技术(Volumetric Intensity Modulated Arc Therapy，VMAT)是在IGRT基础上的一种放疗技术，通过加速器机头配备的CBCT放射治疗前、放射治疗中能实时对肿瘤及肿瘤周围正常器官进行CT扫描监控，并且在机架角转动行拉弧治疗的同时对剂量率、机架速度、MLC位置进行非均匀性动态调整。这种非均匀性动态调整是根据肿瘤及器官位置的变化、肿瘤的厚度、体积等调节的，使放射线紧紧跟踪肿瘤进行精准治疗。该项技术除能随时对肿瘤放射剂量的精度进行调整，克服呼吸运动、器官蠕动及日常摆位误差，更好地保护正常器官、组织外，还能减少治疗时间，使IMRT及IGRT治疗的20-30分钟缩短至5分钟以内。该项治疗技术最大的优点为不仅能让放射线随着肿瘤厚度调整强弱，还能考虑肿瘤体积各部位的厚薄不同，给予最适合的放射线强度，并且能避开开在肿瘤中间危及器官,减少治疗后的副作用。VMAT是集新型高精尖加速器与逆向优化治疗计划设计软件、精密三维和两维的剂量验证设备于一身。该项技术可满足全身各部位肿瘤治疗的需要。其与IGRT在硬件上变化很少，主要是控制软件的升级，可由Synergy升级。