齐齐哈尔医学院附属第三医院泌尿外科科普号

治疗前 老年女性右侧腰部疼痛1周入院，入院后检查发现右肾铸型结石，既往做过经皮肾镜手术，住院检查发现该患者右肾为重复肾，重复输尿管。 治疗中 硕通镜联合输尿管软镜二期完全清石。 治疗后 治疗后3天 患者出院后无腰痛，无血尿，该手术方式风险小，无经皮肾镜的穿刺出血风险。

导语：前列腺增生（BPH）是中老年男性常见疾病之一，随全球人口老年化发病日渐增多。前列腺增生的发病率随年龄递增，但有增生病变时不一定有临床症状。城镇发病率高于乡村，而且种族差异也影响增生程度。 病因 有关前列腺增生的发病机制研究颇多，但病因至今仍未能阐明。目前已知前列腺增生必须具备有功能的睾丸及年龄增长两个条件。近年来也注意到吸烟、肥胖及酗酒、家族史、人种及地理环境对BPH发生的关系。 临床表现 前列腺增生的早期由于代偿，症状不典型，随着下尿路梗阻加重，症状逐渐明显，临床症状包括储尿期症状，排尿期症状以及排尿后症状。由于病程进展缓慢，难以确定起病时间。 1.储尿期症状 （1）尿频、夜尿增多尿频为早期症状，先为夜尿次数增加，但每次尿量不多。膀胱逼尿肌失代偿后，发生慢性尿潴留，膀胱的有效容量因而减少，排尿间隔时间更为缩短。若伴有膀胱结石或感染，则尿频愈加明显，且伴有尿痛。 （2）尿急、尿失禁下尿路梗阻时，50%～80%的患者有尿急或急迫性尿失禁。 2.排尿期症状 排尿困难：随着腺体增大，机械性梗阻加重，排尿困难加重，下尿路梗阻的程度与腺体大小不成正比。由于尿道阻力增加，患者排尿起始延缓，排尿时间延长，射程不远，尿线细而无力。小便分叉，有排尿不尽感觉。如梗阻进一步加重，患者必须增加腹压以帮助排尿。呼吸使腹压增减，出现尿流中断及淋漓。 3.排尿后症状 尿不尽、残余尿增多：残余尿是膀胱逼尿肌失代偿的结果。当残余尿量很大，膀胱过度膨胀且压力很高，高于尿道阻力，尿便自行从尿道溢出，称充溢性尿失禁。有的患者平时残余尿不多，但在受凉、饮酒、憋尿，服用药物或有其他原因引起交感神经兴奋时，可突然发生急性尿潴留。患者尿潴留的症状可时好时坏。部分患者可以是急性尿潴留为首发症状。 4.其他症状 （1）血尿前列腺黏膜上毛细血管充血及小血管扩张并受到增大腺体的牵拉或与膀胱摩擦，当膀胱收缩时可以引起镜下或肉眼血尿，是老年男性常见的血尿原因之一。膀胱镜检查、金属导尿管导尿、急性尿潴留导尿时膀胱突然减压，均易引起严重血尿。 （2）泌尿系感染尿潴留常导致泌尿系感染，可出现尿急、尿频、排尿困难等症状，且伴有尿痛。当继发上尿路感染时，会出现发热、腰痛及全身中毒症状。平时患者虽无尿路感染症状，但尿中可有较多白细胞，或尿培养有细菌生长，手术前应治疗。 （3）膀胱结石下尿路梗阻，特别在有残余尿时，尿液在膀胱内停留时间延长，可逐渐形成结石。伴发膀胱结石时，可出现尿线中断，排尿末疼痛，改变体位后方可排尿等表现。 （4）肾功能损害多由于输尿管反流，肾积水导致肾功能破坏，患者就诊时的主诉常为食欲不振、贫血、血压升高，或嗜睡和意识迟钝。因此，对男性老年人出现不明原因的肾功能不全症状，应首先排除前列腺增生。 （5）长期下尿路梗阻可出现因膀胱憩室充盈所致的下腹部包块或肾积水引起的上腹部包块。长期依靠增加腹压帮助排尿可引起疝、痔和脱肛。 诊断 前列腺增生患者由于为老年患者常合并有其他慢性疾病。诊断时应重视患者全身情况，进行详细体检、化验，注意心、肺、肝、肾功能。排尿困难症状结合诸项检查，可明确诊断。 1.IPSS评分 1995年国际泌尿外科学会（SIU）推出了IPSS评分体系，力图将症状学量化便于比较和协助诊断，也可作为治疗后评价标准。该体系通过6个问题回答确定分数，最高达35分，目前认为7分以下为轻度，7～18分中度，18分以上为重度，需外科处理。IPSS是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段，临床工作中可采取此评分体系协助诊疗。 2.直肠指诊 直肠指诊为简单而重要的诊断方法，在膀胱排空后进行。应注意前列腺的界限、大小、质地。前列腺增生时，腺体可在长度或宽度上增大，或二者均有增大。临床用不同方法描述前列腺增大的程度。 但直肠指诊估计前列腺大小有一定误差。如中叶突向膀胱，直肠指诊时前列腺腺增大则不明显。同时，直肠指诊如发现前列腺上有可疑硬结，应作穿刺活检，以排除前列腺癌的可能。同时应注意肛门括约肌收缩功能，以排除神经源性膀胱功能障碍。 3.B超检查 用B超检查，观察前列腺的大小、形态及结构。常用的方法有经直肠及经腹超声检查。前者较准确但设备要求高，后者简单可普及。 经直肠B超检查时还可以从排尿期声像图，判断尿道的变形、移位，了解下尿路梗阻的动态变化，也可了解治疗后状态。经腹B超检查在国内应用较普遍，观察腺体内部结构不如经直肠B超检查。 4.尿流动力学检查 尿流动力学检查可较完整地对排尿功能作出客观评价。其中最大尿流率、平均尿流率、排尿时间及尿量意义较大。最大尿流率为重要的诊断指标。应注意尿量对最大尿流率结果的影响。检查过程中排尿量为250～400ml者为本项检查的最佳尿量，150～200ml者为最小尿量。对多数50岁以上男性而言，最大尿流率达到15ml/s即属正常。测定尿流率时，可同步进行膀胱测压有助于判断逼尿肌功能及其损害程度，以准确掌握手术时机。下尿路梗阻后，如逼尿肌持续有无抑制性收缩，将会进展为低顺应性和高顺应性膀胱，手术后尿流率虽可恢复正常，但逼尿肌功能有时却难以恢复。 5.残余尿测定 由于膀胱逼尿肌可通过代偿的方式克服增加的尿道阻力，将膀胱内尿液排空，因此前列腺增生早期无残余尿也不能排除下尿路梗阻的存在。一般认为残余尿量达50～60ml即提示膀胱逼尿肌处于早期失代偿状态。 排尿后导尿测定残余尿较准确。用经腹B超测定残余尿的方法更加简便，患者无痛苦，且可重复进行。但残余尿量较少时则测量不够准确。静脉肾盂造影在膀胱充盈期及排尿后各摄片一张以观察残余尿的方法，因不能定量实用价值不大。同位素浓度测定，即浓度定量，可根据不同浓度溶液容量的方法测定，为最准确的方法，但成本较高，难以普及。 6.泌尿系造影 前列腺增生时，膀胱底部可抬高、增宽，静脉尿路造影片上可见两侧输尿管口间距增大，输尿管下段呈钩形弯曲，如有肾和输尿管积水多为双侧性，但扩张程度也可能并不一致。膀胱区可见突出的充盈缺损，为前列腺突入所致。 7.膀胱镜检查 正常人精阜至膀胱颈部的距离约2cm，颈部呈凹面，后唇平坦。前列腺增生时后尿道延长，颈部形态随各叶增生程度而改变，自凹面消失至腺叶凸出。尿道受压变为裂缝。膀胱底部下陷，输尿管口间距及与膀胱颈距离增宽。输尿管间嵴可肥厚，膀胱壁有小梁、小房或憩室形成。 8.其他 磁共振成像对前列腺增生的诊断无特殊价值，但可协助鉴别早期前列腺癌。 临床中本症的诊断主要靠病史、直肠指诊及B超检查。膀胱镜检查在必要时可施行，并需进一步了解有无上尿路扩张及肾功能损害，有无神经性膀胱功能障碍、糖尿病所致的周围神经炎及心血管疾病，最后估计全身情况及决定治疗方案。 鉴别诊断 1.膀胱颈挛缩 患者有下尿路梗阻症状，直肠指诊未发现前列腺明显增大，除可能系增大腺叶突向膀胱外，还应考虑膀胱颈挛缩的可能。一般认为膀胱颈挛缩继发于炎症病变。膀胱颈部平滑肌为结缔组织所代替，可伴有炎症。膀胱颈挛缩患者有较长的下尿路梗阻病史。膀胱镜检查时，膀胱颈抬高，后尿道与膀胱三角区收缩变短。膀胱镜下见前列腺段尿道无挤压变形，尿道内口缩小。而单纯的前列腺增生腺叶突向膀胱颈部时，被柔软黏膜覆盖，膀胱三角区下陷，后尿道延长。 膀胱颈挛缩可同时伴有前列腺增生，由于增生腺体与外科包膜之间分界不清，摘除术常较困难，且腺体较直肠指诊或B超预测者明显为小。如摘除腺体后不同时处理挛缩的膀胱颈，下尿路梗阻难以解除。 治疗可试用α-受体阻滞剂。如症状严重，反复发作尿路感染，或尿流动力学检查异常时，可考虑行经尿道电切，耻骨上经膀胱颈楔形切除或膀胱颈Y-V成形术。 2.前列腺癌 前列腺癌尤其是导管癌类型可能以下尿路梗阻为首发症状。部分患者则是在前列腺增生的同时伴发前列腺癌，血清PSA（前列腺特异性抗原）升高，多>10.0ng/ml。直肠指检前列腺表面不光滑，岩石样感觉。经直肠活检，B超引导更佳，经病理检查可明确诊断。 3.神经性膀胱、逼尿肌括约肌协同失调 常表现为下尿路排尿异常，尿失禁等表现。需详细询问有无外伤史，检查有无提肛反射，应依靠尿流动力学检查加以排除，如充盈性膀胱测压，尿道压力图，压力/流率同步检测　。 4.无力性膀胱（膀胱壁老化） 表现为尿潴留、下尿路排尿异常，大量残留尿，应与前列腺增生相鉴别，应排除损伤、炎症、糖尿病等因素，主要也通过尿流动力学检查。特别尿道压力图，压力/流率同步检测加以鉴别。膀胱压图显示膀胱压力低，无收缩压力波形等。 治疗 前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后所产生的病理生理改变。其病理个体差异性很大，而且也不都呈进行性发展。一部分病变至一定程度即不再发展，所以即便出现轻度梗阻症状也并非均需手术。 1.观察等待 对症状轻微，IPSS评分7分以下可观察，无需治疗。 2.药物治疗 （1）5α-还原酶抑制剂研究发现5α-还原酶是睾酮向双氢睾酮转变的重要酶。双氢睾酮在前列腺增生中有一定的作用，因此采用5α-还原酶抑制剂可以对增生予以一定的抑制。 （2）α-受体阻滞剂目前认为此类药物可以改善尿路动力性梗阻，使阻力下降以改善症状，常用药有高特灵等。 （3）抗雄激素药应用最广者为孕酮类药物。它能抑制雄激素的细胞结合和核摄取，或抑制5α-还原酶而干扰双氢睾酮的形成。孕酮类药中有甲地孕酮、醋酸环丙氯地孕酮、醋酸氯地孕酮、己酸孕诺酮等。氟丁酰胺是非甾体抗雄激素药，亦能干扰雄激素的细胞摄取及核结合。抗雄激素药使用一段时间后能使症状及尿流率改善，残余尿减少，前列腺缩小，但停药后前列腺又增大，症状亦复发，且近年发现此类药物可以加重血液黏滞度，增加心脑血管栓塞发生率。黄体生成素释放激素类似物对垂体有高度选择作用，使之释放LH及FSH。长期应用则可使垂体的这一功能耗尽，睾丸产生睾酮的能力下降，甚至不能产生睾酮而达到药物除睾的作用。 （4）其他包括了M受体拮抗剂，植物制剂，中药等。M受体拮抗剂通过阻断膀胱M受体，缓解逼尿肌过度收缩，降低膀胱敏感性，从而改善BPH患者的贮尿期症状。植物制剂如普适泰等适用于BPH及相关下尿路症状的治疗。 综上所述，进行药物治疗前对病情应有全面估计，对药物的副作用及长期用药的可能性等也应充分考虑。观察药物疗效应长期随访，定期行尿流动力学检查，以免延误手术时机。 3.手术治疗 手术仍为前列腺增生的重要治疗方法。 手术适应证为：①有下尿路梗阻症状，尿流动力学检查已明显改变，或残余尿在60m以上；②不稳定膀胱症状严重；③已引起上尿路梗阻及肾功能损害；④多次发作急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿；⑤并发膀胱结石者。对有长期尿路梗阻，肾功能已有明显损害，严重尿路感染或已发生急性尿潴留的患者，应先留置导尿管解除梗阻，待感染得到控制，肾功能恢复后再行手术。如插入导尿管困难或插管时间长已引起尿道炎时，可改行耻骨上膀胱穿刺造瘘。应严格掌握急诊前列腺切除手术的适应证。 4.微创治疗 （1）经尿道前列腺电汽化术主要是电极金属材料学创新，使其生物学热效应不同于前者。由于热转化快，可产生400℃高温，迅速造成组织汽化，或产生凝固性坏死，其止血特点极其显著，因此临床应用显示：①适应证增加：60g以上的腺体可施行。②术野清晰：由于止血效果显著，冲洗液清晰，便于手术。③手术时间减少：由于减少了止血步骤，故手术切除加快，缩短了手术时间。④并发症减少：不易产生水中毒（凝固层厚），清晰术野减少了误伤，不易产生括约肌及包膜损伤。⑤术后恢复快：冲洗时间缩短。 （2）经尿道前列腺等离子双极电切术和经尿道等离子前列腺剜除术是使用等离子双极电切系统，并以与单极TURP相似的手术方式经行经尿道前列腺切除手术。 （3）冷冻治疗系使前列腺经深低温冷冻后组织坏死腐脱，达到冷冻前列腺切除的目的。可经尿道进行，操作简单，适用于年龄大，不能耐受其他手术的患者。据文献报道，大部分患者下尿路梗阻症状可解除或改善，残余尿减少。但冷冻治疗有一定盲目性，冷冻深度及广度不易掌握。冷冻后再行经尿道前列腺切除，以清除冷冻后的残留增生组织，可明显减少出血。 （4）微波治疗系利用微波对生物组织的热凝固原理以达到治疗目的。微波放射极的放置可通过直肠超声波定位，或经尿道镜直视下定位。后者可准确地避开尿道外括约肌，减少尿失禁的并发症。 （5）激光治疗利用激光热效应凝固汽化或切除前列腺组织，方法类似经尿道腔内操作。有表面照射，有插入热疗，也有利用激光束切除腺体。疗效肯定的是用激光剜除腺体，从膀胱将组织粉碎吸出，远期疗效和价格性能比有待观察。 （6）射频消融利用射频波产生局部热效应使前列腺组织发生凝固性坏死。

肾盂旁囊肿是一种起源于肾门的肾实质处的良性囊肿，不与集合系统相通。病因是淋巴性扩张，可能是慢性炎症所致。主要与囊肿所引起的压迫肾集合系统或肾蒂动脉及并发症有关，表现为腰痛、高血压、血尿及泌尿系感染等症状，是否出现症状与囊肿的位置、大小及其并发症有很大的相关性。本病的初步诊断依赖影像学检查，CT检查对诊断本病的作用是最肯定的，IVP检查在诊断本病时也具有较高的准确率，可了解双侧肾功能情况、肾集合系统形态及并发症，易提示肾门处的占位性病变，应作为常规检查。B超在诊断本病中有时易误诊为肾积水，在B超检查提示不明原因的肾积水时应考虑本病存在的可能，需进一步检查。CT扫描见囊肿位于肾门处，与正常肾实质分开，在囊肿周围肾窦脂肪构成的最低密度晕圈是肾盂旁囊肿的特征性表现，CT平扫肾盂旁囊肿可与肾积水相似，但增强扫描无强化，显影的肾盂、肾盏受压并拉长，可将囊肿衬托的更清楚。依据上述病史及辅助检查患者肾盂旁囊肿诊断明确。肾盂旁囊肿鉴别诊断如下：1、肾积水：肾积水可由泌尿系统内、外，先天和后天性多因素引起，可发生于各年龄段。患者多无明显临床症状，积水严重时可出现腰部胀感和腹部肿块。结石等引起的间歇性肾积水患者可出现肾绞痛，并伴有恶心、呕吐、腹胀及尿少等。积水严重时查体可触及增大的肾脏，如合并感染则可出现脓尿及全身感染症状。诊断主要依靠超声、IVP、CT及MRI等。2、肾肿瘤：是泌尿系统较常见的肿瘤，分为良性和恶性两类，良性肿瘤少见。良性肿瘤多无典型临床症状，体积较大时可出现腰腹部胀痛不适，查体可触及增大的肾脏。肾脏恶性肿瘤的典型临床表现为血尿、腰痛和肿块。诊断主要依靠超声、增强CT及MRI等，多表现为实性占位病变，各别呈囊实性特征。肾盂旁囊肿因是良性病变，囊肿小且无症状，可定期随访，当囊肿直径＞5cm,或出现压迫症状及并发症时，应积极采取手术治疗。手术方法有开放性囊肿去顶减压术，B超引导下穿刺抽吸囊内液注射硬化剂以及腹腔镜囊肿切除术等。因肾门结构复杂，囊肿较深，穿刺抽吸囊内液注射硬化剂治疗极易引起并发症且复发率高故不宜采用。传统开放手术需行腰部较大切口，对机体损伤大，术后恢复慢，住院时间长。腹腔镜因多角度观察并有放大作用，术中暴露充分，止血效果好，微创，值得在临床推广。（解放军总医院泌尿外科郭刚）三、专家点评从组织学上肾盂旁囊肿分为尿源性和非尿源性两种，后者又可分为浆液性和淋巴性。肾盂旁 囊肿多由先天性因素造成，但大多数患者在 50岁以后才出现 肾盂旁囊肿，且既往常有泌尿系感染、梗阻或结石病史，可能是肾盂淋巴管的慢性炎症、梗 阻，导致局部淋巴管扩张，肾窦局部的血管性疾病或血管废用性萎缩，也可造成浆液渗出至肾窦平面，局限于该处而形成浆液性囊肿。尿源性囊肿可能是肾实质内囊肿向肾门延伸形成。本病多见于50岁以上的患者，无症状的肾盂旁囊肿患者男女比例相近，有临床症状者则多见于男性。临床表现可包括腰部胀痛不适，血尿，高血压或伴有囊内结石，部分病人无症状，在查体时偶然发现。根据 B超， IVU及CT检查可明确诊断。B超可见肾门附近有一液性暗区，并可显示囊肿大小，但 当囊肿延伸至肾窦内引起肾盂肾盏积水，或囊肿位于肾窦深处时，易误诊为肾盂积水。 IVU 检查可发现肾门旁或肾窦内有一圆形肿物压迫肾盂、肾盏或上段输尿管，出现弧形压迹、变 形、移位或拉长，如囊肿与肾盂肾盏无交通，则肿物无造影剂，较小的囊肿可无上述改变。 CT检查为最可靠的诊断方法，可显示肾盂旁边界清楚均匀低密度的椭圆形包块，CT值为0～2 0HU，增强前后CT值变化不大，即可诊断为肾盂旁的良性囊肿；肾盂旁囊肿位于肾窦内，较大的囊肿可向肾门突出；而肾囊肿多位于肾皮质区，呈圆形，可为单发或多发。B超和CT的 检查有助于鉴别诊断。此外，CT检查对鉴别囊性肾癌也有重要的诊断价值。囊肿较小无症状者可定期B超复查，严密随访。对于囊肿较大，局部压迫肾盂肾盏出现临 床症状，或囊内合并结石及患肾合并其它病变如错构 瘤者宜手术治疗。传统的手术方式是切除大部分囊壁，用无水酒精破坏 残余的囊腔上皮，并填塞肾盂周围带蒂脂肪。术中应注意囊腔是否与肾盂、肾盏有交通，特别是囊内合并结石的患者。有报告采用B超引导下穿刺抽吸囊液的方法治愈肾盂旁囊肿，此法对单纯性肾盂旁囊肿，可能是一种较好的治疗方法，但因肾盂旁囊肿与肾蒂血管毗邻， 操作者应具备较熟练的肾囊肿穿刺技术，以防出现 严重的并发症。腹腔镜手术治疗肾盂旁囊肿对术者的技术要求高，我们应注意以下几点：（１）术前明确囊肿位置、大小、数量及与周围血管、肾集合系统的关系；（２）由于肾盂旁囊肿靠近肾门，分离肾盂旁囊肿时应小心；腹腔镜下肾静脉壁及下腔静脉壁呈深蓝色，与囊肿顶部相似，应注意辨认，仔细操作，避免损伤肾蒂血管；（3）若囊肿与扩张的肾盂难以区别时可挤压肾盂，肾盂会变空虚，囊肿则无变化，其次术前也可先行膀胱镜逆行插输尿管导管作指引，术中注入美蓝，辨认囊肿和肾盂，及有否肾盂切开；再于腹腔镜下指引穿刺抽出淡黄色液体可证实为囊肿；（４）术中切除囊壁应距实质3～4mm，以免造成难以控制的肾实质出血；（５）遇到解剖视野不清、变异、大出血时应及时中转开放手术；（６）将肾门脂肪填在肾盂旁囊肿内可进一步防止术后复发；（7）泌尿外科医师对后腹腔解剖熟悉，单侧肾盂旁囊肿可采用经腹膜后途径，双侧囊肿可采用经腹腔途径同时处理，充分发挥其微创优势。腹腔镜技术治疗肾盂旁囊肿安全可靠，充分体现了腹腔镜手术的微创优势。随着腹腔镜技术的不断普及和发展，腹腔镜囊肿去顶术必将成为肾盂旁囊肿治疗的首选方法。

尿路感染是临床常见的感染性疾病，尤其伴有复杂因素的患者，其尿路感染的发生率较正常者高12倍，而近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原体的分布发生改变，并诱导耐药性的产生。尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组为对“泌尿系感染诊断治疗指南”未尽事宜的补充和细化而制定了《尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）—复杂性尿路感染》。 复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。 一、复杂性尿路感染的诊断 诊断复杂性尿路感染有2条标准，尿培养阳性以及包括以下至少1条合并因素： 留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿； 残余尿>100 ml； 任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤； 膀胱输尿管反流或其他功能异常； 尿流改道； 化疗或放疗损伤尿路上皮； 围手术期和术后尿路感染：肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。 国内复杂性尿路感染细菌谱的特点是大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱B内酰胺酶(ESBLs)菌株比例升高，另一个特点是肠球菌感染比例升高。 二、临床评估 下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等，上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为多见。泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的原发病所引起的临床症状多种多样。 尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数女性>105cfu/ml、男性>104cfu/ml，或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数>104cfu/ml具有诊断价值。 其他相关检查：影像学检查如超声、腹部平片、尿路造影和泌尿系CT主要目的是寻找泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的疾病。 三、治疗 (一)抗菌药物治疗 推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果及时进行修正。 1．轻中度患者或初始经验治疗 (1)氟喹诺酮类：近期未用过氟喹诺酮类可选择左氧氟沙星(500mg静脉或口服，每日1次)。该药具有高尿液浓度的特点，抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见病原菌，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，同时对于部分ESBLs阳性大肠埃希菌、粪肠球菌也有一定的杀菌效果。也可使用环丙沙星(200mg静滴，每日2次)，对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有很好的杀菌效果。 (2)头孢菌素(2代或3a代)：相比1代头孢菌素而言，2代头孢菌素(如头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多)对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性。而3a代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性，对葡萄球菌杀菌活性较弱，药代动力学特征与二代头孢菌素相比区别不大。 (3)磷霉素氨丁三醇：(3g，口服隔日1次)对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非发热性尿路感染的经验性治疗。 2．重症患者或初始经验性治疗失败患者 (1)氟喹诺酮类：如果未被用于初始治疗。 (2)脲基青霉素(哌拉西林)+β内酰胺酶抑制剂：可选用哌拉西林／他唑巴坦(3.375-4.5g，静脉滴注，每6小时1次)，此药具有广谱抗菌活性，包括大多数铜绿假单胞菌、肠杆菌科、肠球菌，因为同时带有β内酰胺酶抑制剂，对产ESBLs的肠杆菌有很好的抗菌作用。 (3)头孢菌素(3b代)：增加了对假单胞菌的抗菌活性，如头孢他啶(2g，静脉滴注，每8小时1次)和头孢吡肟(2g，静脉滴注，每8小时1次)。 (4)碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南．可用于敏感菌所致的各类感染，亚胺培南的剂量为0.5g，静脉滴注，每6小时1次或1g，每8小时1次，美罗培南为0．5～1．0 g，静脉滴注，每8小时1次。 3．如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性选择万古霉素(1g，静脉滴注，每12小时1次)，但应检测血药浓度，肾功能不全者根据肌酐清除率调整剂量。 4．一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。 5．疗程：治疗至体温正常或合并症情况(如尿路导管或结石)清除后3-5d。 (二)外科手术治疗 积极手术治疗引起或加重尿路感染的尿路梗阻性疾病．包括结石、肿瘤、狭窄、先天性畸形或神经源性膀胱等。在施行手术前要控制好感染以免手术时继发尿源性脓毒血症。 四、特殊类型的复杂性尿路感染 (一)合并尿路结石的复杂性尿路感染 1．分类 (1)结石合并感染：结石并发尿路感染，通常为代谢性结石(含钙结石或非含钙结石)同时合并细菌侵袭出现尿路感染。 (2)感染性结石：尿路感染引起的尿路结石，感染通常由产尿素酶的革兰阴性菌引起，这些细菌在结石的形成中起到关键作用。感染性结石通常包含鸟粪石和/碳酸磷灰石和/或尿酸铵。 感染性结石的形成与产尿素酶的细菌(主要是变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌和摩氏摩根菌，尿路感染常见的大肠埃希菌、肠球菌属和铜绿假单胞菌极少产尿素酶)水解尿素有关，尿素酶将尿素分解为二氧化碳和氨，升高尿液pH值，促进了磷酸镁铵和碳酸磷灰石的形成。 2．诊断：需要依据患者的症状、体征及相关实验室和影像学检查进行诊断。与泌尿系结石相关的尿路感染临床表现多样，可以从单纯的脓尿、尿急、尿频、腰痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热到严重的梗阻性急性肾盂肾炎及严重的尿源性脓毒血症。尿液分析应常规进行，但要注意，单纯的尿中自细胞升高对于泌尿系结石患者是否同时存在尿路感染的判断作用有限；尿pH值测定对感染性结石的判断有意义，因为对感染性结石来说，尿pH值为6.8时碳酸磷灰石开始结晶，而在尿pH>7.2时磷酸镁铵结石开始沉积形成。尿培养也是常规项目，但如果患者存在输尿管结石梗阻或肾感染性结石，同一患者术前膀胱尿培养的结果与术中、术后的肾盂尿培养和结石培养的结果经常不一致。发热患者应该同时做血培养．一些感染指标包括C反应蛋白、降钙素原均应在检查之列，还需要根据患者情况进行相应的影像学检查。 3．治疗 (1)结石合并感染的治疗包括： ①感染和梗阻性尿石症患者需要即刻的肾脏集合系统减压。如果逆行输尿管插管成功则可以达到和经皮肾造瘘一样的对肾脏集合系统的减压效果。在引流时需要收集引流的尿液重新进行细菌培养和抗菌药物药敏分析，并依据药敏试验结果和患者的疗效反应重新评估抗菌药物的应用。 ②抗菌药物治疗：在进行减压后立即开始抗菌药物治疗，经验性治疗应选择广谱抗菌药物．目标治疗应根据培养及药敏试验结果。 (2)感染性结石的治疗包括： ①应用内镜手术或体外冲击波碎石清除所有结石并做结石成分分析。 ②抗菌药物治疗：对感染性结石在进行外科干预前后均应进行抗菌药物治疗。术前需要依据药敏结果进行目标性抗菌药物治疗，但疗程没有确定的方案，文献报道术前目标性抗菌药物疗程从1-3d到1-2周，术中给以广谱抗菌药物治疗，术后1-2年随访期问的低剂量预防性或抑制性抗菌药物治疗。 ③预防复发：措施包括每天至少2 L的液体摄入、乙酰氧肟酸等尿素酶抑制剂的应用、溶肾石酸素溶石治疗以及应用甲硫氨酸200-500mg，1—3次/d或氯化铵1g，2-3次/d酸化尿液等。 (二)尿路结石相关手术的术后发热和尿脓毒血症 尿路感染伴发全身炎症反应征象(SIRS)即可诊断为尿源性脓毒血症。脓毒血症性并发症通常发生在结石相关手术术后6h之内。术前膀胱尿培养出的各种细菌均有可能成为引起术后发热和脓毒血症的致病菌，常见的有大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属和肠球菌属等。 不论结石成分如何，感染来源皆为结石本身。在进行手术操作时，感染性结石和非感染性结石内高水平的细菌内毒素(脂多糖类)被释放人循环系统．随后触发系统炎症应答反应，因为尿路的梗阻开放了肾盂淋巴和静脉的通路，这一过程被尿路存在的梗阻性疾病放大。 1．危险因素 (1)患者状况：糖尿病、低龄、女性和截瘫。 (2)尿路解剖异常：神经源性膀胱及尿流改道。 (3)结石特征：肾盂肾盏扩张和结石负荷较大增加了肾盂尿和结石内存在大量细菌的可能。因此，对此类患者通过术前使用抗菌药物可以减少经皮肾镜碎石术后尿源性脓毒血症的发生。 (4)术前：既往同侧的经皮肾镜碎石手术史、存在肾盂肾盏梗阻扩张、术前有肾造瘘管。术前尿培养应该常规进行，阳性结果必须给予适当的抗菌药物治疗。需要注意的是，不论阳性还是阴性结果，患者术后均有发生SIRS的可能性。 (5)术中：包括肾盂尿培养阳性、结石培养阳性、多次肾穿刺和输血。 肾积脓并不预示患者术后出现尿源性脓毒血症，虽然如此，经皮肾镜碎石时如果穿刺人集合系统抽出脓样尿液，建议留置肾造瘘管，直到感染被系统治疗后再二期手术。 2．术前应用抗菌药物的指征：具有感染高危因素、术前尿培养阳性、结石负荷较大、积水梗阻明显者。术前抗菌药物疗程没有一致的意见，文献报道从术前1-3d至1-2周，抗菌药物的选择参照药敏试验结果，尿培养阴性者选用广谱抗菌药物。需要注意，即使术前应用了抗菌药物并且尿液培养无细菌生长。术后仍有发生尿脓毒血症的可能。 3．术后的早期预警：术后2h血常规白细胞的下降是尿脓毒血症的早期预警因子，文献报道[21]尿路结石术后2 h血白细胞降至2．85×109／L时，出现尿源性感染中毒性休克的敏感性为95.9%，特异性为92.7%。可以通过监测血白细胞变化来早期发现并进行积极地早期治疗。 4．治疗：依据相关指南，进行病因治疗、支持疗法和相应的辅助治疗，需要和重症监护医生配合共同进行治疗。 (三)尿路导管相关的尿路感染 在泌尿外科及手术后的患者中．40%的医院感染发生在泌尿系统，其中80%与留置导尿管有关。 大多数短期置管相关菌尿由单一病菌引起．15%可能是多病菌引起，表现为院内流行菌株或社区环境菌株。长期带管的患者每月尿培养显示菌株经常变换，无论是否应用抗菌药物。 1．诊断：超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，无法通过症状确定感染情况。菌尿和脓尿的水平及发展趋势不能预测是否将发展为有症状的尿路感染，因此无需对无症状的置管患者常规进行尿液分析及尿培养检查。导尿管相关感染中常见的症状是发热．其次为上尿路感染或男性生殖系感染(如附睾炎)的症状。长期带管的患者往往情况较为复杂，出现发热反应，其原因不一定来于泌尿系，应结合其他指标进行综合判定。因此。对于留置尿路导管出现发热的患者必需进行尿培养和血培养。 2．治疗：大多数无症状者不推荐使用抗菌药物。当出现感染症状时，首先应对导管进行相关处理，移除导管推荐作为治疗的一部分。如没有必要继续留置导管，应不再插管；如果导管无法去除，在取尿样培养前和应用抗菌药物治疗前应更换留置时问超过7d的导管。抗菌药物的选择与一般的复杂性尿路感染相同。

男子的性功能包括性欲、勃起、射精和性高潮等四个基本形式构成。男性性功能障碍是指无力维持满意的性生活，可能涉及性欲障碍、勃起功能障碍、射精及性高潮障碍。性欲障碍：通常是性欲减退，极少数是性欲亢进。勃起功能障碍（ED,阳萎）：是指不能获得或维持（或两者兼备）足够的阴茎勃起以完成满意的性交。早泄（或射精过快）：是指持续存在或反复发生微小性刺激所致的，在阴道插入前，插入中或插入后不久（通常是1分钟内）即射精，或早于期望值的射精表现。射精延迟：是指在性活动中，不适当地延迟达到高潮的时间。不射精：性交时不能射精，但有可能在手淫时射精或有遗精。逆向射精：是指由于膀胱颈部关闭机制失调，射精时精液回流入膀胱。性高潮缺失：在有意识的性活动中不能达到高潮，但可能有夜间的泌精。

肾脏是人体排泄代谢产物，维持水、电解质和酸碱平衡，以及产生多种内分泌激素的重要器官。肾脏通过排出机体内的大部分代谢尾产物以及进入人体内的异物，保留体液中的重要电解质如钠、钾、碳酸氢盐等，来维持机体内环境的相对稳定。人体进食后通过胃肠道消化、吸收的营养成分通过机体新陈代谢后，都经过肾脏生成原尿后进行滤过和重吸收。一些代谢尾产物如尿素、肌酐通过肾小球滤过后排出体外，而一些机体所需的营养物质，如葡萄糖、氨基酸和电解质，则由肾小管主动重吸收入体内。 由于肾脏的生理排泄功能对于人体新陈代谢非常重要，肾脏手术后的饮食调理在增强营养，促进机体恢复的同时，还要注意减轻肾脏负荷，维持和保护肾脏功能。一、肾脏手术后的进食时机： 肾脏手术后何时开始进食，是大家比较关心的问题。随着医学技术的进展，目前越来越多地采用微创技术进行各种类型的肾脏手术，如经皮肾镜碎石取石术、腹腔镜肾囊肿开窗术、腹腔镜肾切除术等等。这些微创手术对胃肠道功能影响较小，一般在麻醉完全清醒后（手术后6-8个小时），都可以进食少量（100-200毫升）流质或者半流饮食，如米汤、面汤、青菜汤、稀藕粉、蜂蜜水、稀饭、蛋羹等。等肠蠕动逐渐恢复，肠道通气后，就可以正常进食富含蛋白质和维生素的易消化、少渣食物，如鱼、瘦肉、青菜、水果等。术后可以帮助患者顺时针按摩腹部，若情况许可，可鼓励患者在床边坐起或者下床活动，促进胃肠蠕动。手术后早期（术后3-5天内）饮食需要注意的是：①忌食产气食物，如牛奶、豆浆等，容易导致腹胀等不适，同时尽量限制含粗纤维素的食物，如大白菜、芹菜、豆芽、洋葱、香椿、冬笋等，以免导致消化不良，影响营养吸收。②手术后机体功能在缓慢恢复阶段，往往进食少量食物就感觉腹部饱胀，因此每餐进食量需较术前适当减少，不宜过饱，做到少吃多餐，每天4～5顿，进食后要根据病情许可适当活动。二、肾脏手术后的饮食选择和调理： 各种需要外科手术解决的肾脏疾病都会一定程度的影响肾脏功能，如结石造成肾脏积水，结核破坏肾脏实质引起空洞或者钙化，肾肿瘤在肾实质内浸润性生长甚至危及生命。手术目的除了需要解除病痛外，还要最大限度的保护肾脏功能。因此，肾脏手术后饮食调理的最重要原则就是在加强营养的同时，不能加重肾脏负担，维持和保护肾脏功能。为了减轻肾脏的代谢和滤过负荷，合并内科疾病的患者除了通过药物控制血压、降低血糖和血尿酸外（降压、降糖、降尿酸），日常生活中还需要通过饮食调理来增强机体抗病能力，预防疾病复发，维持肾功能稳定。 1、肾结石患者：为了预防结石的复发，肾结石患者手术后需要坚持多饮水，防止尿中的结晶物质沉淀析出。由于90%以上的结石都是含钙结石，日常饮食必须少吃盐，同时限制高钙食物的摄入量，如鸡蛋黄、乳制品（牛奶、奶油、奶酪等）、海产品（海鱼、贝类、虾皮、海带、紫菜等）、坚果类（花生、核桃）和大豆类（豆腐）食物。对于草酸盐结石患者，需要少吃富含草酸的食物，包括菠菜、香菜、芹菜、青椒、西兰花等蔬菜和草莓、葡萄等水果，同时需要避免饮用浓茶水和限制维生素C的补充。对于尿酸结石患者，则需要限制海鲜、肉类和动物内脏的摄入。 2、肾肿瘤患者：肾肿瘤患者术后的饮食应该营养丰富、搭配合理，做到全面、均衡的营养摄入。为了补充失血或者纠正贫血，可以食用瘦肉、蛋类、动物肝脏、香菇、黑木耳、金针菇等含铁丰富的食物，动物肝脏尤其是铁的良好来源。由于手术创伤（特别是开放手术）会造成负氮平衡，术后应该补充充足的热量和蛋白质，在食物选择上，主食最好米面搭配，保证热量供给，副食品宜采用动物瘦肉、鱼、鸡蛋、豆制品等高蛋白饮食。平时饮食中需多吃绿叶蔬菜和水果，增加维生素摄入。少食或不食油炸、烧烤、腌制食品（含亚硝酸胺、亚硝酸钠、苯并芘等致癌物质）。在烹调方法上要注意尽可能采用煮、烩、蒸、炖等烹调方式，而不要采用凉拌、油炸、生煎等方法，以利于食物的消化吸收。对于恢复期的患者，可以食用含有虫草、黄芪等药材的中药（如百令胶囊、贞芪扶正颗粒）来扶正固本、补气养血，增强机体免疫力，起到一定的抗肿瘤作用。 3、肾功能不全患者：肾脏手术前后合并或者出现慢性肾功能不全的患者，需采用低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3克，忌食咸菜、咸蛋、腌肉、海产品等食物。日常饮食需要限制蛋白质主要是植物蛋白的摄入，采用优质低蛋白饮食。优质蛋白是指高营养价值蛋白，取决于其中的必需氨基酸的含量及相对比例。高营养价值蛋白大多是动物蛋白，如鱼、瘦肉、鸡肉、蛋类、奶制品。俗话说“食肉不如食鱼”，对于慢性肾功能不全的患者来说，淡水鱼类食品是尤其适宜食用的优质蛋白。热量应保持在每日2000千卡左右，来源主要由碳水化合物和适量的脂肪提供（分别占75%和20%）。同时需要限制高嘌呤和高磷饮食，如动物内脏和海产品等。还可食用一些新鲜水果和蔬菜，以补充多种维生素和矿物质，但需注意少进食含钾量高的果蔬，如桔子、香蕉和苋菜、菠菜、芹菜等。 总之，对于肾脏手术后的患者来说，饮食调理的注意事项可以总结为“一多二少三控制”。“一多”：多饮水，“二少”：少吃盐、少吃肉；“三控制”：控制血压、血糖、血尿酸。注意到这几点，就可以让我们的肾脏为我们再健康地工作！

α-受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛，因而成为治疗慢性前列腺炎（Ⅱ型/Ⅲ型）的基本药物。可根据个体差异选择不同的α-受体阻滞剂。推荐使用的α-受体阻滞剂主要有：阿夫唑嗪、多沙唑嗪、萘哌地尔、坦索罗辛和特拉唑嗪等，对照研究结果显示上述药物对患者的排尿症状、疼痛及生活质量指数等有不同程度的改善。治疗中应注意该类药物导致的眩晕和体位性低血压等不良反应。α-受体阻滞剂的疗程至少应在12周以上。α-受体阻滞剂可与抗生素合用治疗慢性非细菌性前列腺炎（IIIA型），合用疗程应在6周以上。

患者：右肾下盏内可见一0.6cm强回声团，后伴声影。想咨询一下0.6cm的肾结石，能够自行排出吗？可以用排石药吗？ 用哪种排石药好一些？齐齐哈尔医学院附属第三医院泌尿外科胡忠春：您好，0.6cm的结石倒是有排出的可能，但是因为结石在下盏，排出稍微有点困难。您可以通过跳绳，或者睡觉时用被子把臀部抬高，轻轻拍打肾区，同时结合复方金钱草、排石冲剂等排石药物促进结石排出。如果观察二个月，结石位置没有明显变化，建议您可以暂不处理。因为下盏结石一般不引起梗阻，不会影响肾功能。等结石在1cm左右再行碎石治疗。结石成分需要结合您的片子进行分析，最常见的为草酸钙结石。

性功能障碍（阳痿、早泄）和前列腺炎都是泌尿男科的常见病和多发病，现代医学研究认为，他们之间无明确相关关系。阳萎的表现是萎而不举、举而不坚、坚而不久，早泄的表现是射精过快，射精控制能力差。阳萎和早泄主要病因是焦虑、抑郁、心血管病变、内分泌异常和神经损害等，前列腺炎并非重要诱因。目前，阳萎和早泄的治疗主要是口服药物，其他疗法还有真空装置、海绵体注射和手术等。前列腺炎是男性青壮年的常见病, 大约50%的男性在一生的不同时期曾有过前列腺炎症状，多数患者无需治疗。前列腺炎除排尿不畅、尿不尽、尿频、尿急和排尿困难等下尿路症状和会阴部、阴茎和耻骨上区疼痛等症状外，部分患者同时伴有性功能障碍的表现，包括性欲减退、阳痿和早泄等。中华医学会泌尿外科学分会根据大量国际国内的医学文献证据和专家经验制定的《中国前列腺炎诊断治疗指南》中明确表述“部分前列腺炎患者可能伴有性欲减退、勃起功能障碍（阳萎）、早泄等性功能障碍的症状，但没有证据表明前列腺炎直接造成性功能障碍”。目前，有些医生过度诊断前列腺炎，并夸大其危害，将所有阳痿、早泄与前列腺炎挂钩。随之而来，为经济利益过度治疗前列腺炎，无视性阳萎、早泄的诊断和治疗，其结果是既浪费了患者的钱财，也耽误了病情。这种观念应该改变。 在门诊中，多数患者是以性功能障碍（阳萎、早泄等）而就诊，根本就没有前列腺炎或其前列腺炎症状并不明显，因此治疗要有的放矢。因而，以阳萎、早泄为主要表现者应直接接受针对性治疗，不必非要治疗前列腺炎。

输尿管囊肿是输尿管末端的囊性扩张。胚胎发育期输尿管与尿生殖窦之间的隔膜未吸收消退，形成输尿管口不同程度的狭窄，也可是输尿管末端纤维结构薄弱或壁间段的行径过长、过弯等因素引起，经尿流冲击后形成囊性扩张突入膀胱。早期病例，临床上可无症状，常在诊断重肾畸形时始被发现。有症状主要是尿路梗阻，引起反复尿路感染。由于囊肿开口细小，输尿管口持久的梗阻可导致输尿管和肾积水、肾功能丧失、囊肿堵塞膀胱颈而发生排尿困难或尿流中断，以及复发性尿路感染。有时女孩囊肿可经膀胱颈和尿道而脱出于尿道口外，一般可自行复位。但也可发生嵌顿而成紫色肿物。治疗原则是解除梗阻，防止反流，处理并发症。如患侧上半肾功能不良，可作半肾切除。约有20～25％病例术后仍有症状，此时再处理囊肿。如患肾功能良好，可作输尿管囊肿切除及防反流的输尿管膀胱再植术。输尿管囊肿（ureterocele）是由于输尿管口先天性狭窄或功能性挛缩及输尿管壁发育不全，以致输尿管下端各层形成一囊肿突入膀胱之内。故囊肿的外层为膀胱粘膜，内层为输尿管粘膜，两者之间为很薄的输尿管肌层。 按输尿管口位置与囊肿的关系分为单纯型与异位型。 前者输尿管口较正常位置略有偏移（orthotpic ureterocele）囊肿常较小，影响少，多见于成人，又称成人型。异位输尿管囊肿多较大且并发重肾双输尿管畸形，两根输尿管在通常部位穿透膀胱肌层，下肾部输尿管开口于膀胱三角区，而带有输尿管囊肿，引流上肾部的输尿管，则位于粘膜下层，开口于膀胱颈或后尿道。临床上亦见有介于二型之间者。最常见的临床表现是上尿路扩张积水和尿路感染。因尿流不畅导致上尿路梗阻。卵子受精后37天Chwalle膜暂时性分隔输尿管芽和尿生殖窦，当Chwalle膜溶解不完全时导致本病。此外，膀胱壁段输尿管肌肉发育异常亦可导致。影像学检查可明确诊断。B型超声检查可显示膀胱内有薄壁囊性肿块。静脉尿路造影典型者表现为输尿管末端“蛇头”状膨大，伴或不伴肾输尿管扩张积水，合并重复畸形时亦可显示。膀胱镜检可见输尿管开口处呈囊状扩张，开口呈针尖样随输尿管蠕动时张时缩。输尿管口囊肿的治疗原则是解除梗阻，处理并发症，防止膀胱-输尿管返流。对无症状较小的输尿管口囊肿患者，可以随访并定期复查，对有肾积水及继发尿路感染或并发结石的患者，应积极手术治疗。输尿管口囊肿手术治疗仍是首选。有学者认为对于直径＜3.0cm，无明显异位的单纯输尿管口囊肿，且无明显肾积水和泌尿系感染、输尿管反流者，可选择经尿道腔内手术治疗。对于有症状的直径≤3.0cm输尿管口囊肿宜行经尿道电切开术，能利用囊壁作活瓣抗反流，当囊肿直径＞3.0cm时，抗反流机制下降，经尿道电切囊壁后可引起反流，应采用开放性手术，行输尿管再植抗反流。随着微创技术的广泛开展，经尿道输尿管口囊肿电切术应为首选，而且简单易行。