李某,男,42岁。2016年12月19日来诊。去青海工作,因胸闷难忍回家,检查无明显异常。现症吸气困难,口干,腰酸。舌淡苔薄黄腻舌下络脉瘀曲,脉滑细。柴胡10g 赤芍10g枳实10g炙甘草10g当归10g 川芎 6g桃仁10g红花10g生地20g川牛膝10g桔梗10g杏仁10g生苡仁30g白豆蔻 6g滑石10g包3剂,水煎服。后其亲戚告知,服上药三剂后,胸闷止,诸症消。按:对于血府逐瘀汤,《医林改错》原书言其治疗“胸痛,胸不任物,胸任重物”等症。本案患者胸闷难忍,呼吸困难,又有舌下瘀曲之象,当为瘀血内阻所致。舌苔黄腻,有湿邪内阻之象。故用血府逐瘀汤加上三仁及滑石活血理气祛湿,三剂而药到病除。
康某,男,65岁。2014年7月10日初诊。头重如裹。以往头晕,按脑供血不足治疗,住院输液即减轻。本次住院输液数日,无效,出院改求中医诊治。仅诉头晕头胀,别无他苦。舌淡苔薄白,脉弦。水饮上犯,以泽泻汤加减:泽泻50g 苍术20g 丹参20g 葛根20g川芎10g5剂。药店拿药时,称未见如此重用泽泻,打电话确认药量无误,照方拿药。7月15日复诊,言头晕止,称未料中医如此神效。仅有头略胀。舌淡苔薄白,脉弦。仍以上方加川牛膝15g,5剂,继服。7月21日复诊,言偶有头紧。别无不适,家人令其前来诊治,巩固疗效。以上方葛根改为40g,5剂以巩固。按:《金匮》曰:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”。原方泽泻5两,白术2两。临证多治疗水饮上犯之头晕。本案取效,当为泽泻汤之功。后面所加之药,一是考虑其活血,因读案过程中,前辈多用此三味治疗脑血管病,且此患者有头胀紧之症,当为血瘀之象。一是有考虑若药仅两味,恐其不服药,故加此三味。
赵某,男,52岁。2014年5月16日初诊。咳嗽数日,输液治疗仍有少量黏痰,难以咳出,偶胸闷,咽不适,反酸,大便粘。舌淡苔薄白,脉弦。痰热胶着,以排痰清热为治法,以小陷胸汤、半夏厚朴汤、甘草桔梗汤、千金苇茎汤合方加减:法半夏10g 黄连6g 全瓜蒌30g 厚朴10g茯苓15g 苏叶10g 生姜3片 生甘草12g桔梗10g 杏仁10g 生苡仁40g 芦根30g5剂。曾电话联系,言服药后,咳吐大量痰,告知为服药后正常排痰反应,令其坚持用药。24日复诊,现今痰易咳出,胸闷减,咽较前舒适,便粘,舌淡苔薄白,脉弦。仍以上方加桑白皮15g,5剂,以巩固疗效。按:半夏厚朴汤为治痰饮咳嗽常用方,小陷胸汤、千金苇茎汤为清热祛痰之方,甘草桔梗汤为排痰常用方,常用于痰粘难出。诸方合用,可治疗痰热内盛、痰粘难出之症。
张某,男,56岁,2015年3月9日初诊。胃胀,怕凉,口苦,肠鸣,眠差。舌淡苔薄黄,脉弦细。寒热错杂,以生姜泻心汤合加味半夏秫米汤加减,药用如下:生姜3片法半夏15g黄芩10g黄连6g干姜10g党参15g炙甘草6g大枣4枚夏枯草20g酸枣仁30g生苡仁30g 百合30g苏叶10g3月21日复诊。言服上方10剂。胃胀减,腹凉减,口苦,眠好转。舌淡苔黄白相间,脉弦细。5剂继续巩固。法半夏15g黄芩10g黄连6g 干姜10g党参15g炙甘草6g 大枣4枚夏枯草20g酸枣仁40g生苡仁30g 百合30g 苏叶10g黄精40g按语:病者寒热错杂,兼有肠鸣,用生姜泻心汤自不多言。加味半夏秫米汤为湖南中医药大学曾绍裘教授经验方,原方组成为半夏、秫米、酸枣仁、夏枯草、百合、苏叶。半夏秫米汤治“胃不和则卧不安”。加酸枣仁养心安神。夏枯草清肝火,火降则肝阳不亢,肝魂得守。百合合苏叶能引阳气归阴分。因无秫米,常以生苡仁代之。二诊加黄精,有安神之效。
李某,女,年届五旬。2014年10月22日。咳数日,咽痒,咽不适,便干,夜间重。舌淡苔薄黄,脉细滑。方以半夏厚朴汤加味。药物如下:法半夏10g厚朴10g 茯苓15g枇杷叶10g桔梗10g 全瓜蒌30g 苏叶10g生姜3片生甘草10g麦冬15g5剂。后带朋友来看病,言服5剂药后咳止病除。按语:半夏厚朴汤原治“妇人咽中如有炙脔”之梅核气。经方大家胡希恕认为此方有化痰饮。降逆气之功,常将此方用于痰饮咳嗽。症见胸闷、咽堵、咳逆。方中表证不明显,可用苏子。热象明显,可加石膏。其弟子冯世纶教授将此方加杏仁、枇杷叶、甘草、桔梗用于咳、痰、痒三者同时并见者。此案加减从冯老经验。此案虽无痰,但其咽痒为痰饮上犯所致。故临证本方加减用于咳嗽数日不愈者,尤其是感冒后咳嗽,常有奇效。又,后偶读《崔玉涛:宝贝健康公开课》里面有关儿童咳嗽的论述中,也提及儿童咳嗽的“治疗目的不是止咳,而是化痰”,并提及长期不愈的咳嗽,虽然痰少或无痰,但多是深咳排痰不利所致,排痰咳自止。可见,中西医对于长期不愈的咳嗽的认识还是有相通之处的。本方化痰止咳的道理也在于此。
田某,男,58岁,2014年4月22日初诊。左脚肿痛三月余,左脚穿棉拖鞋,走路则痛。脚部X光检查无异常,肾功能及尿常规亦无异常。苔薄黄,脉弦。肿为水湿,痛为瘀血。予当归芍药散化裁,活血利水:当归20g白芍30g 川芎10g 泽泻20g苍术10g茯苓15g防己10g 益母草30g5剂。4月29日复诊。脚肿疼痛减轻,口干。仍以上方化裁:当归20g白芍30g 川芎10g 泽泻20g苍术10g茯苓30g防己10g 益母草20g川牛膝10g 麦冬10g 甘草9g5剂。5月5日复诊。肿痛明显减轻。继以原方加减巩固:当归20g白芍30g 川芎10g 泽泻20g苍术10g茯苓30g 益母草20g川牛膝10g麦冬10g 甘草9g后因他事回家遇其家人,言其病已愈。
吕某,男,31岁,2014年3月14日初诊。昨日饮食不节导致腹部胀满,胃痛,今晨未进食。腹透见胃充盈,肠积气。胃镜示:慢性浅表性胃炎。素来反酸,口苦,嗜烟酒。现症:胃腹胀,胃痛,昨日一天未大便,口干,反酸。舌尖红苔薄黄,脉弦。考虑为少阳阳明合病,予大柴胡汤加味。柴胡10g黄芩10g生大黄10g后下枳实10g白芍20g 法半夏10g生姜4片大枣4枚乌贼骨20g两剂。3月15日晚电话联系,言昨日服药后夜间大便如水三次,今日便正常,胃已不痛,现略胃胀,口干。平素食凉则不适。寒热错杂,以柴胡桂枝干姜汤合橘枳姜汤加减。柴胡10g黄芩10g桂枝10g干姜6g生牡蛎20g天花粉15g 炙甘草6g 枳实10g陈皮30g两剂。3月17日晚电话联系,胃略胀,反酸。素来口中有粘痰,腰痛。以半夏泻心汤调理中焦脾胃升降来善后,略加对症药物。法半夏10g黄芩10g 黄连6g干姜6g党参15g炙甘草6g 瓜蒌皮20g乌贼骨20g煅瓦楞子20g杜仲10g 怀牛膝10g大枣4枚两剂。后电话联系,言服一剂后口中不苦,反觉甜味。现诸证消失,问及是否还服它药。言其注意饮食及戒烟酒,不必再服药。
孟某,男,46岁。2016年10月22日初诊。心下痞,胃怕凉,下坠感,腹胀。着急则加重。舌暗苔薄白,脉弦。柴胡10g 白芍15g枳实10g炙甘草10g良姜10g 香附10g清半夏10g陈皮30g茯苓15g党参10g白术10g升麻10g 白芷10g5剂,水煎服。10月26日复诊。诸症减,略腹胀,胃怕凉。舌暗苔薄黄,脉弦。上方白芍减为10g,加砂仁6g(后下)。5剂,水煎服。11月1日三诊。略腹胀,胃怕凉,饮水则不适。舌淡苔薄白,脉弦。上方去升麻,加苏梗10g。7剂,水煎服。11月8日四诊,症同上。柴胡10g 苏梗10g枳实10g炙甘草10g良姜10g 香附10g清半夏15g陈皮30g茯苓15g 党参10g苍术10g厚朴10g乌药10g7剂,水煎服。11月15日五诊。腹略胀,胃怕凉,饮水不适减。舌淡苔薄白,脉弦。上方厚朴增为15g,加吴茱萸6g。7剂,水煎服。11月22日六诊。诸症减轻。上方去炙甘草。7剂,水煎服。11月29日七诊。无饥饿感,略腹胀,饮水略不适。舌淡苔薄白,脉弦。柴胡10g 枳实10g良姜10g 香附10g清半夏15g陈皮30g茯苓15g党参10g苍术10g厚朴20g乌药10g吴茱萸 6g炒麦芽10g炒山楂10g鸡内金10g7剂,水煎服。12月6日八诊。无饥饿感,腹胀减,无饮水不适,胃怕凉。舌淡苔薄白,脉弦。上方厚朴减为15g,去炒麦芽、炒山楂,加砂仁6g(后下),炒莱菔子15g。7剂,水煎服。12月13日九诊。无饥饿感,饮水略不适。舌淡苔薄白,脉弦。柴胡10g 枳实10g良姜10g 香附10g清半夏15g陈皮30g茯苓15g党参10g苍术10g厚朴20g乌药20g苏子10g炒莱菔子15g荷叶 6g砂仁6g后下鸡内金10g7剂,水煎服。12月20日十诊。腹略胀,饮水略不适,无饥饿感。舌淡苔薄白,脉弦。上方去良姜、苏子、炒莱菔子,加桂枝10g,生姜3片,炙甘草6g。7剂,水煎服。按:此患者腹胀、腹凉,病属太阴;着急病情加重,病属少阳。故初诊考虑太阴少阳合病,用外台茯苓饮加半夏合四逆散,加良附丸及白芷温中温中,升麻升清治疗其腹胀。后始终以此方化裁,合入砂仁、厚朴、乌药、吴茱萸等温中理气之品。炒麦芽、炒山楂、炒莱菔子、鸡内金等健脾消食之品。从三诊起,患者诉有饮水不适之症,为水饮内盛之象,外台茯苓饮有健脾化饮之功,故仍以此方为主。脾虚之人,水饮运化多失常。外台茯苓饮参术健脾,苓姜化饮,枳陈理气,再合以半夏化饮,故此方为临证常用方,用之多验。
赵某,男,4岁。2014年11月5日初诊。咳,黄痰,咳则吐,发热,小便黄,纳差,怕冷,汗出不畅。舌尖红苔黄腻,脉滑数。生麻黄5g 杏仁6g 生石膏30g炙甘草5g法半夏10g败酱草20g 生苡仁20g3剂,水煎服。11月8日复诊。咳减,痰少,纳可。舌红苔薄白,脉滑。上方去败酱草、生苡仁,加炒莱菔子15g、苏子6g、茯苓15g、陈皮5g。5剂,水煎服。11月15日三诊。咳止,以求巩固。茯苓15g 杏仁6g 生甘草5g 炒莱菔子15g桑白皮15g地骨皮6g5剂,水煎服。按:麻杏甘石汤常用于治疗感冒、咳嗽之外寒内热证,俗称的“寒包火”。但此方散寒清热之力较强,化痰之力较弱。咳吐黄痰者,常合用它方治疗。此案初诊合用半夏、败酱草、生苡仁加强其清热化痰之力。二诊黄痰少,合入二陈汤、三子养亲汤加强其化痰之力。三诊以茯苓杏仁甘草汤合用泻白散以善后。
吴某,女,61岁。2016年3月25日初诊。背沉,凉,腰酸,烘热汗出。舌红苔薄白,脉弦。桂枝10g白芍10g炙甘草10g 生姜3片大枣4枚当归10g 炮附子10g先煎巴戟天10g生地20g百合20g杜仲10g 川断10g补骨脂10g5剂,水煎服。4月3日复诊。烘热汗出减,背沉减,仍觉凉,腰酸,诉有腰椎骨质增生。舌红苔薄白,脉细。桂枝10g白芍10g 炙甘草10g生姜3片大枣4枚炮附子10g先煎生地20g百合20g杜仲15g川断15g 补骨脂10g狗脊10g 菟丝子10g威灵仙15g 枸杞子10g5剂,水煎服。4月11日三诊。仍背凉,疼,略有烘热汗出,腰酸。舌红苔薄白,脉细弱。上方去枸杞子,狗脊改为15g,威灵仙改为20g。加桑寄生10g。7剂,水煎服。4月19日四诊。腰酸减,余症及舌脉同上。上方白芍改为20g。5剂,水煎服。4月26日五诊。略有咽痛,余症及舌脉同上。上方去炙甘草,补骨脂,加生甘草10g、桔梗10g、麦冬10g。5剂,水煎服。5月4日六诊。腰麻,口唇干,咽干。腰酸,略有烘热汗出,身凉。舌淡苔薄白,脉细弱。 桂枝10g白芍20g 炙甘草10g生姜3片大枣4枚炮附子10g先煎生地20g麦冬15g当归10g川芎10g 杜仲10g川断10g桑寄生10g狗脊15g 威灵仙20g5剂,水煎服。5月10日七诊。腰麻减,仍咽干,身怕冷,腰酸。舌淡苔薄白,脉细弱。上方去炙甘草、桑寄生、川芎,白芍、杜仲、川断改为15g,狗脊改为10g,加生甘草10g、补骨脂15g、巴戟天10g。5剂,水煎服。5月16日八诊。怕冷减,腰酸,咽干。舌淡苔薄白,脉细弱。桂枝10g白芍15g生甘草10g炮附子6g先煎生地20g麦冬15g天花粉15g杜仲10g川断10g补骨脂10g狗脊10g威灵仙20g女贞子10g旱莲草10g5剂,水煎服。5月23日九诊。仍背凉,腰酸,沉,略有汗出。舌淡苔薄白,脉弦。桂枝10g白芍15g生甘草10g炮附子10g先煎生地20g百合20g天花粉10g杜仲10g川断10g补骨脂15g狗脊10g威灵仙20g女贞子10g浮小麦30g茯苓15g苍术10g5剂,水煎服。5月29日十诊。背冷,腰酸、沉,略有出汗。舌淡苔薄白,脉弦。上方白芍改为10g,补骨脂改为10g。去川断、女贞子,加干姜10g、桑寄生15g。5剂,水煎服。6月6日十一诊。腰沉,酸,怕冷较前减轻,但仍怕风。舌淡苔薄黄,脉细。桂枝10g白芍10g生甘草10g炮附子10g先煎生地20g百合20g天花粉10g炮姜10g川断15g补骨脂10g狗脊15g威灵仙20g防风10g浮小麦30g茯苓15g苍术10g杜仲15g桑寄生15g2剂,水泛为丸,辅料淀粉,口服,每日两次,每次9g。8月7日来诊,言每年夏季身痒,起皮疹。今年并未起皮疹,现仅有身略痒,口苦。舌尖红苔薄黄,脉浮细。桂枝10g白芍10g炙甘草6g荆芥10g防风10g白蒺藜15g赤小豆30g当归10g生姜3片大枣4枚5剂,水煎服。按:此患者身凉、汗出、怕风,腰酸,烘热汗出。详细询问,其烘热汗出起于绝经之时,治疗当同更年期综合征。针对其外寒,用桂枝加附子汤,针对其腰酸及烘热汗出,用百合地黄汤及杜仲、川断类补肾之品。后根据病情变化加减化裁,咽干则加强清热生津利咽之品。后期合入茯苓、苍术,针对其腰沉。意外之处是每逢夏季之出皮疹,身痒竟大为减轻。可能是在夏季暑热之时,患者体内之阳气借助外在之阳气,祛除体内伏寒。用附子振奋阳气后,其潜伏之寒邪渐除,故此反应较轻。