10 月 28 日,在中华医学会第十三次全国妇产科学学术会议上,来自北京协和医院的高劲松教授作了《妊娠合并甲状腺疾病争议问题》的专题报告,详细介绍了目前妊娠期合并甲状腺疾病的热点议题和最新指南共识。本文结合高劲松教授的讲解进行总结归纳,希望对广大妇产科医生的临床实践有所帮助。 争议 1:妊娠期甲减的诊断标准(TSH 上限) 之前普遍认可的 TSH 上限是 2.5 mIU/mL。按照这个标准,各国报道的亚甲减的发病率大幅度上升,比利时上升 6.8%,美国上升 15%,中国上升 25%。综合文献报道, TSH 的参考范围应该考虑碘摄入、TPO 抗体、BMI 和检测方法等因素。 中国指南提出应建立本医院或者地区的妊娠期血清甲状腺指标的参考值,并提出以下两点推荐:(1)诊断妊娠期甲状腺功能异常,需建立本单位或地区的妊娠期特异的血清甲状腺功能指标(T1, T2, T3)参考值;(2)甲状腺功能指标参考值的制定方法应采取美国临床生化研究所(NACB)推荐的方法。 注 NACB 标准:(1)妊娠妇女样本量至少 120 例;(2)排除 TPOAb、TgAb 阳性者(免疫化学发光等敏感测定方法);(3)排除有甲状腺疾病个人史和家族史者;(4)排除可见或者可以触及的甲状腺肿;(5)排除服用药物者(雌激素类除外)。 ATA 2017 年指南推荐,在有条件时建立基于人群和不同孕期的 TSH 正常范围;无条件时,可参考相似人群和相同检测方法的 TSH 参考范围;如上述两项均不可得时,可参考 TSH 上限 4 mU/L(低于非孕期约 0.5 mU/L)。 争议 2: 妊娠期亚临床甲减对妊娠及后代的影响:碘的摄入量问题 1. 缺碘/碘过量对母儿的危害 重度缺碘的危害:增加甲状腺结节、妊娠丢失、死胎、围产儿死亡的发生率,严重影响后代认知功能(克仃病)。轻中度缺碘的危害:增加甲状腺肿和甲状腺疾病的风险,胎盘重量和新生儿头围的减少,与儿童多动症增加相关。碘过量的危害:增加甲状腺结节、甲减(部分甲亢)、甲状腺癌的发生率,影响胎儿甲状腺的发育。 2. 中国人是否缺碘/碘过量? WHO 标准认为孕妇人群尿碘在 150~250 mg/L 为适宜浓度,50~159 mg/L 为轻度缺碘。根据 2011 年的流调结果,中国大部分省份孕妇人群处于碘适宜状态,广东、广西、海南、上海、天津和福建孕妇人群处于碘轻度缺乏状态。中国人群没有碘过量的现象。 ATA 2017 推荐:(1)所有孕妇每日摄碘约 250 ug(食物中摄取的碘大约 100 ug);(2)对于备孕或正在妊娠的妇女最好在孕前 3 个月开始,每日补充碘 150 ug(碘化钾);(3)欠发达地区,无法得到碘补充时,育龄妇女每年注射 400 mg 碘油(非常规);(40)甲亢/甲减 LT4 治疗中的孕妇无需补碘(弱推荐)。 争议 3. 单纯甲状腺抗体阳性、单纯亚临床甲减和低 T4 血症患者是否需要治疗?治疗是否能改善结局? 1. 单纯甲状腺抗体阳性 孕妇 TPO 或 Tg 抗体的阳性率约为 2%~17%。存在自身抗体的孕妇,TSH 相对更高,妊娠应激时可发生甲减,因此需要定期检测。研究表明,甲状腺抗体阳性本身会增加流产和早产风险。但是相关治疗是具有争议的。对于抗体阳性但甲功正常者,LT4 预防流产和早产的证据不足。有既往自发流产史者,可考虑给予 LT4 25~50ug/d 治疗;妊娠前半期应每四周复查一次 TSH 水平。 2. 单纯亚临床甲减 研究表明:亚临床甲减可增加妊娠风险,主要是妊娠丢失和早产,尤其是 TSH>2.5 合并 TPOAb 阳性时;但当抗体阴性时,TSH 水平达到 5~10 才会增加妊娠风险。亚临床甲减对于后代神经认知的影响是有争议的。近年来的大样本数据研究显示,治疗或者不治疗亚甲减对于后代神经认知评分无差异。 中国指南:(1)对于 TPOAb 阴性的妊娠亚甲减妇女,既不反对也不推荐 LT4 治疗(I);(2)对于 TPOAb 阳性的妊娠亚甲减妇女,推荐给予 LT4 治疗(B);(3)单纯低 T4 血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足,所以不推荐 LT4 治疗(C)。 ATA 2017 指南意见:(1)妊娠妇女 TSH>2.5mU/L,应评估 TPO-Ab 状况;(2)TSH 超过妊娠期正常上限合并 TPOAb 阳性患者和 TSH>10 mU/L的患者,推荐 LT4 治疗;(3)TSH 介于 2.5~妊娠期上限合并 TPOAb 阳性患者和 TSH 超过妊娠期正常上限合并 TPOAb 阴性患者,考虑 LT4 治疗;(4)TSH 低于妊娠期上限合并 TPOAb 阳性,不推荐 LT4 治疗。另外,对于不孕准备辅助生育的患者,若有亚甲减合并抗体阴性患者,建议或者考虑 LT4 治疗。 3. 低 T4 血症 低 T4 血症与后代的认知发育相关,或许会增加早产及低出生体重的风险。但是目前关于此方面的少量研究表示,治疗未能改善结局。ATA 2017 的推荐是,对于妊娠期单纯低 T4 血症患者不建议常规治疗。 ATA 2017 指南关于甲减妇女妊娠的推荐 推荐 1. 甲减治疗的育龄妇女应孕前咨询怀孕后药物加量的可能性,并在证实妊娠后及时就诊。 2. 计划妊娠的甲减治疗妇女,孕前应评估 TSH 水平,使 TSH 应在正常下限与 2.5mU/L之间。 3. LT4 治疗的甲减妇女一旦怀疑/证实怀孕,应将 LT4 剂量增加 20~30%,并及时就医评估。 4. 充分治疗的甲减孕妇,除了定期检查母体甲功外,无需对母儿额外增加其他检查(例外:GD 手术和碘 131 治疗后需检测 TRAb)。 治疗目标 1. TSH 在妊娠特异性范围的下半部分;如不可得,则 TSH 应
一.一般建议 建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损 (impaired glucose tolerance,IGT) 或空腹血糖受损(impaired fasting glucose,IFG; 即糖尿病前期)的妇女,进行妊娠前咨询。 有 GDM 史者再次妊娠时发生 GDM 的可能性为30%-50%,因此,产后 1 年以上计划妊娠者,最好在计划妊娠前行 OGTT,或至少在妊娠早期行 OGTT。如血糖正常,也仍需在妊娠 24-28 周再行 OGTT(B 级证据)。 糖尿病患者应了解妊娠可能对病情的影响。妊娠前及妊娠期需积极控制血糖,除高血糖外,早孕反应(如晨起恶心)引起的摄食异常也可能增加低血糖的发生风险。 糖尿病患者需在计划妊娠前评价是否存在并发症,如糖尿病视网膜病变 (diabetic retinopathy,DR)、糖尿病肾病 (diabetic nephropathy,DN)、神经病变和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并发症者,妊娠期症状可能加重,需在妊娠期检查时重新评价。 (二)糖尿病并发症的评价 1.DR: 糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查,并评价可能加重或促使 DR 进展的危险因素。有适应证时,如增殖性 DR,采取激光治疗可减少 DR 病变加重的危险。妊娠期应密切随访眼底变化,直至产后 1 年(B 级证据。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制,可避免病情发展。 2.DN: 妊娠可造成轻度 DN 患者暂时性肾功能减退。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响;较严重的肾功能不全患者(血清肌酐>265 umol/L),或肌酐清除率
[摘要] 目的 进一步探讨阻断乙型肝炎病毒(HBV)母婴垂直传播的效果,明确携带HBV生育期妇女干预治疗对保护婴儿抗HBV感染的意义。方法 114例HBsAg/HBeAg阳性孕妇分成两组,乙肝免疫球蛋白(HBIG)与左旋咪唑涂布剂治疗组82例,对照组32例。治疗组均在孕26周起开始阻断治疗。用酶联免疫吸附法(ELISA)检测新生儿血清中的HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc免疫学标记物,并分别于不同年龄(0、12月、24月、36月)时,自该婴幼儿血清中提取核酸,经PCR及RT-PCR分别扩增HBV DNA。。结果 治疗组和对照组新生儿外周血中HBsAg阳性率分别为6/82例(7.31%)、10/32例(31.3%);不同年龄(0、12月、24月、36月)治疗组和对照组新生儿HBVDNA阳性率分别为6.1%、6.1%、6.1%、6.1%和34.4%、34.4%、37.5%、37.5%。婴幼儿随年龄增长HBsAg、HBV DNA阳性率变化不明显。结论 携带HBV孕妇于孕晚期给予HBIG和左旋咪唑涂布剂联合治疗后,婴幼儿HBsAg、HBV DNA携带率明显降低,且不随年龄增加而变化,母婴阻断效果有意义。[关键词]:免疫治疗;乙型肝炎病毒;宫内传播;病毒转录体 乙型肝炎是一种发病率高、感染力强、严重危害人类健康的传染病。全球约有20 亿人感染乙型肝炎病毒( HBV) ,约有3.5 亿人成为慢性感染者。这些慢性感染者中有15 %~25 %的危险死于HBV 相关性肝脏疾病,包括晚期肝硬化和肝细胞癌[1]。我国是乙型肝炎的高发地区,HBsAg 阳性者达9.76 % ,约1.3 亿人,目前估计现症慢性乙型肝炎患者约为2000多万人[2]。引起HBV 慢性感染的原因很多,我国最重要的是母婴垂直传播,由母婴垂直传播引起的HBV 慢性感染约占总数的30%~50%[3]。宫内感染是母婴传播的主要途径,是导致婴儿出生后乙肝疫苗(HBVac)接种失败的主要原因。因此,阻断母婴传播是控制乙肝流行的关键环节。由于现行HBV感染的诊断方法主要局限于检测HBV DNA及其基因产物,在感染初期不易检测到,不能及时反应其HBV基因表达的状态,对其以后HBV感染状态的监测缺乏科学的依据。本研究采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测新生儿(其母亲HBsAg阳性/HBeAg阳性)血清中的HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc免疫学标记物,并用PCR、RT-PCR及Southern-blotting法追踪检测该婴幼儿(0月、12月、24月、36月)血清中的HBV DNA。探讨阻断乙型肝炎病毒母婴垂直传播的效果,研究乙肝病毒在母婴传播中的特点及意义,为监测其感染状态提供更科学的血清学指标,并为制定有效的阻断方法提供依据。1 材料与方法1.1 观察对象 2004年1月至2009年8月期间潍坊市妇幼保健院产科连续接诊的孕20周的114例HBsAg/HBeAg阳性孕妇。按病人意愿分为治疗组(n=82)和对照组(n=32),治疗组经孕期干预治疗。114例孕妇孕期均无先兆流产史,无急性或慢性肝炎病史,无肝功能受损情况。孕妇年龄、孕产次、胎龄均无明显差异。114例孕妇均在我院住院,分娩新生儿114名(男64例,女50例),并进行分组观察分析。检测新生儿血清中的HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc免疫学标记物,追踪观察婴幼儿0、12、24、36月外周血中免疫学指标、HBVDNA变化。1.2 材料 High Pure Viral Nucleic Acid Kit,核糖体RNA(rRNA),Titan One Tube RT-PCR Kit,Digoxigenin-dUTP,Anti-Digoxigenin-AP,均购自Roche公司。Ex Taq酶购自宝生物工程有限公司。ELISA试剂盒购自上海科华生物技术有限公司。1.3 方法1.3.1 治疗方法 治疗组82例:孕26周开始治疗,孕妇接受HBIG(上海生物制品研究所生产,批号为20000712)臀大肌注射,200 IU/月,共3次;同时使用左旋咪唑涤布剂(福建省凯华药业有限公司,批号为20040307、20060807,500mg/支)5ml涂布于上、下肢体内侧皮肤易吸收处,每周2次至分娩。对照组32例:根据病人及其亲属的意愿未给予上述任何主动或被动免疫防治措施。新生儿的乙肝疫苗接种均按第0、1、6月进行。1.3.2 血清学检测 孕妇26周肘静脉采血2ml,新生儿分娩24小时内采股静脉血2 ml,12、24、36月幼儿取静脉血2ml。分离血清,–50 °C保存备用。乙肝五项检测采用ELISA法,按试剂盒(上海科华生物技术有限公司)说明进行。HBVDNA应用50μL单管RT-PCR系统(Roche, Mannheim, Germany)(实时荧光定量聚合酶链反应)进行逆转录和扩增,把产物(15μL)上样到含溴化乙锭(0.2μg/mL)的琼脂糖凝胶(2%)进行电泳,紫外线下观察,分别用UVP凝胶分析系统和光学照相记录数据,用应用软件(LabWork 3.0 UVP)评价产物的强度。1.4统计学处理 数据使用SPSS9.0软件处理,计数资料采用χ2检验。2 结果2.1 治疗组与对照组孕妇所生新生儿的血清免疫学指标 治疗组共82例。孕妇均接受HBIG注射3次以及左旋咪唑涂布剂治疗3个月过程中无不良反应,足月分娩。新生儿出生后24小时内、接种乙肝疫苗前采集外周血进行HBV免疫学检测,其中新生儿HBsAg阳性6例(7.3%),anti-HBs阳性24例(29.3%)。对照组32例患者均足月妊娠分娩,新生儿娩出后24小时内采集外周血送检,其中HBsAg阳性10例(31.3 %),anti-HBs阳性2例(6.3%)。治疗组HBsAg阳性率显著低于对照组(P <0.01,见表1)。 表1 预防性干预对新生儿外周血HBVM携带率的影响组别观察例数血清HBVM阳性例数(%)HBsAgAnti-HBsHbeAgAnti-HBeAnti-HBc治疗组826(7.3)24(29.3)2(2.4)1(1.2)9(1.1)对照组3210(31.3)2(6.3)6(18.8)3(9.4)11(34.4)χ2P9.09<0.016.93<0.017.05<0.012.43>0.058.71<0.012.2 两组婴幼儿不同时期血清中病毒转录体和DNA的检测 治疗组婴幼儿82例血清标本以及对照组婴幼儿32例血清标本进行了PCR和RT-PCR检测HBV转录体和DNA。DNA(D),结果见表2。表2 母亲乙肝携带HBsAg(+)分娩婴幼儿不同月份DNA检出结果组 别(n)0月 12月 24月 36月D(%) D(%) D(%) D(%) 治疗组(82)5(6.1)5(6.1)5(6.1)5(6.1)对照组(32)11(34.4)11(34.4)12(37.5)12(37.5)χ213.0213.0215.515.5P<0.01<0.01<0.01<0.01 治疗组和对照组新生儿外周血中HBsAg阳性率分别为6/82例(7.31%)、10/32例(31.3%),不同月份(0、12、24、36)婴幼儿HBVDNA阳性率分别为6.1%、6.1%、6.1%、6.1%和34.4%、34.4%、37.5%、37.5%。治疗组婴幼儿的HBVDNA及病毒转录体检出率明显低于对照组(P <0.01)。婴幼儿随年龄增长HBsAg、HBV DNA阳性率变化不明显。3 讨论HBV可经垂直传播引起感染,这一点已经得到大家的公认,而且垂直传播是HBV重要的传播途径之一。对HBsAg阳性孕妇行主动和被动免疫,可以有效降低宫内感染率。已有研究表明:孕妇产前多次注射HBIG并联合应用左旋咪唑涂布剂能有效减少HBV的宫内感染[4];现行HBV感染的诊断方法主要局限于检测HBV DNA及其基因产物,在感染初期不易检测到,不能及时反应其HBV基因表达的状态,对其以后HBV感染状态的监测缺乏科学的依据。近年来对RNA的研究逐渐增多,Poon[5]等报道从妊娠妇女的血液中可检测到完全相同的胎儿的RNA,有可能通过对血液中循环RNA的分析构建基因表达的理论模式,为从RNA水平研究母婴传播问题提供例证。Su[6]和Zhang[7]等分别建立了从血清中定性和定量检测HBV RNA的方法,这一方法的建立使HBV RNA的检测更简便易行。本研究从RNA水平初步探讨HBV母婴传播的规律,为明确母婴传播的机制提供新思路,为制定有效的阻方法提供新的血清学指标。我们观察到,应用乙肝免疫球蛋白(HBIG)与左旋咪唑涂布剂治疗后,治疗组新生儿HBsAg阳性率为7.31%、对照组阳性率为31.3%,新生儿外周血中HBsAg阳性率明显低于对照组(P <0.01)。治疗组婴幼儿的HBVDNA及病毒转录体检出率明显低于对照组(P <0.01)。因此无论是否在HBV感染的母血中检测到HBVDNA或fRNA,都应采取积极的防治措施。该结果是否说明母亲感染的整合型的HBV易于在婴儿中形成优势生长及trRNA状态是否能进一步引起HBV活动性改变有待后续动态研究证实。参 考 文 献1.J IA-HOMG K,DIN H-SHINN C. Global cont rol of hepatitis B virus infection[J ] . Lancet Infect Dis ,2002 ,2 :395-411.2.徐道振,巫善明,周霞秋,等. 病毒性肝炎临床实践[M] .北京:人民卫生出版社,2006 :21.3.王豪. 乙型肝炎病毒感染的自然史[J ] . 中国计划免疫,2004 ,10 (3) :166-170.4.王清图,修霞,郭永,陶华娟,王爱婷.不同方案阻断乙肝病毒母婴垂直传播的临床研究.临床肝胆病杂志 2002;18(1):51-52.5. Poon LL,Leung TN,Lau TK,Lo YM.Presence of fetal RNA in maternal plasma.Clin Chem,2000;46:1832-1834.6.Su Q,Wang SF,Chang TE,Breitkeutz R,Henning H,Takegoshi K,Edler L,Schroeder CH.Circulating Hepatitis B Virus Nucleic Acids in Chronic Infection:Represebtation of Differently Polyadenylated Viral Transcripts during Progression to Nonreplicative Stage.J Clin Cancer Res 2001;7:2005-2015. 7.Zhang W,Hacker HJ,Mildenberger M,Su Q,Schroder CH.Dection of HBV RNA in serum of patients.Methods Mol Med.2004;95:29-40.
摘要 目的:估价孕期吸烟是否引起新生儿的绝对有核红细胞数目的增加。方法:我们将足月经阴分娩的新生儿(各30例)分为吸烟组与非吸烟组,将出生12小时内的新生儿的有核红细胞绝对计数。总结了糖尿病、高血压、酒精或药物滥用孕妇的新生儿及心率异常、溶血贫血、染色体异常孕妇的新生儿。结果:在两组中出生体重、妊娠年龄、孕周、孕次、产次、分娩镇疼方式、1-5′阿氏评分、白细胞计数,淋巴计数,红细胞比积无明显差异。有核红细胞绝对计数在吸烟组为0.5×10 9/L,非吸烟组为0.0005×10 9/L(p
【摘要】目的 探讨剖宫产手术时,新生儿科医生在场的必要性。方法 我们回顾分析三年连续分娩的10080名新生儿。分为经阴分娩组、非胎儿指征剖宫产组、胎儿指征剖宫产组三组。新生儿低Apgar评分的比率。结果 胎儿指征剖宫产组新生儿低Apgar评分明显高于经阴分娩组;非胎儿指征剖宫产组新生儿低Apgar评分与经阴分娩组的危险性无差异。结论 胎儿指征剖宫产其新生儿低Apgar评分的危险率高,应邀请新生儿科医生参加手术,对降低新生儿的窒息率及死亡率有意义。【关键词】新生儿科医生、剖宫产手术、必要性在一些医院,无论何种指征的剖宫产,均请新生儿科医生参加是比较普遍的。既往研究证实[1-6],产前胎心无异常的经阴分娩的新生儿与非胎儿指征剖宫产出生的新生儿的低Apgar评分率无明显差异,只需有经验的产科医师及助产师处理即可。胎儿指征剖宫产出生的新生儿的低Apgar评分率较高,应邀请新生儿科医生协助处理,对降低新生儿的窒息率及死亡率都有意义。Apgar评分具有主观性和不一致性,是新生儿出生后由在场的医务人员对新生儿生命的评定,是估计新生儿复苏的一种有效依据。我们连续观察3年来10080名新生儿的分娩方式,指征及低Apgar评分作了回顾性分析。提出经阴分娩或非胎儿指征剖宫产时,对新生儿科医生的到场具有选择性,当产科处理发现胎粪吸入或胎心异常时立即邀请新生儿科医生协助处理。胎儿指征剖宫产时尽量邀请新生儿科医生参加是有必要的。1.资料与方法1.1我们总结1997年1月—2000年12月于我院产科连续分娩的10080名新生儿,对其分娩方式、指征、Apgar评分作回顾性分析。Apgar评分是由在场的医务人员评定,记录了出生后1—5分钟其反映颜色、呼吸、心率、肌张力、吸允反射5方面的分数[7],尽管Apgar评分比较主观,但是比较准确、简洁的方法是与分娩方式无关的。将连续分娩的10080名新生儿出生体重>2500g的1-5分钟Apgar评分分为三组:胎儿指征剖宫产组、非胎儿指征剖宫产组、经阴分娩组。同时列举了前两组中的指征,胎儿指征所行剖宫产术中,是基于可接受的危险程度,包括通过生理监测发现的持续晚期减速,胎心变异和可能致胎儿危险的因素。1.2方法 应用X2分析比较各组间1—5分钟的Apgar评分。2.结果在3528名剖宫产出生的新生儿中,有2100名为胎儿因素行剖宫产出生的,有1428名为非胎儿因素剖宫产出生的。6452名新生儿经阴分娩。其中剖宫指征分布情况见表1,各组低Apgar评分情况见表2。从表2中可以看出因胎儿指征剖宫产出生的新生儿低Apgar评分率与其它两组比较具有较高的比率,差异具有显著性(P) 216表2. 三组新生儿1-5分钟低Apgar评分的情况分娩方式 1分钟
丙型肝炎病毒(HHepatitis C Virus HCV)是一种非早非乙型肝炎的特异致病因素。目前,输血后肝炎、慢性病毒性肝炎、慢性酒精中毒已成为肝硬化、晚期肝病、肝癌的主要病因[1]虽然HCV传染不如HBV急剧,属隐性传染,但死亡人数统计丙肝是乙肝病人的2倍。丙型肝炎的预防及早期诊断、治疗,在围产期具有极其重要的意义。一. 病毒学HCV属单链RNA病毒。其结构由核蛋白壳、膜蛋白及非结构蛋白组成。Simmond提出了HCV分类有6个主要基因型和11个亚型(1a—c,2a—c,3a,3b,4a,5a,6a),认识的HCV亚型有利于追踪HCV的根源及确定传播途径。二. 流行病学在关国,肝炎病例中20%—40%为丙肝,输血后肝炎的90%为丙肝。HCV主要通过污染的血制品和静脉穿刺针传播。在唾液、尿液、精液、腹水、经血及乳汁中能检测出HCBRNA,仁经此传授较少。HCVRNA不能从阴道分泌物中检出。在性传授过程中,伴随HIV感染促进HCV的传授水平,HCV的家庭接触传授是罕见的。在亚洲国家,丙肝流行较多。再次使用针头、针刺实习和有关的技术操作占大多数病例。日常的社会接触及共用生活用具传授HCV的证据尚不多。HCV传授的危险因素有输血、静脉穿刺、HIV阳性病人、身体刺花纹、穿孔、器官移植受者、与两性男子为性伙伴、滥用可卡因、囚犯、商业工作者、乙肝病人、暴露于HCV的职业、性病病史、无双亲照料、血液透析病人等。三. 临床表现急性HCV感染发生在潜伏期30—60天后,但75%病例无症状。如果症状,多合并四肝或乙肝,可能有黄疸、发热,腹痛、疲劳不适,肝肿大和血清转氨酶(AST)升高,血清AST高峰水平低于四肝和乙肝病人,但75%病人持续12月左右,随时间变化而波动,肝衰竭、暴发性肝炎较罕见。HCV传播较持久,能导致慢性肝病的发生,大多数临床症状不明显。合并HIV感染的病人能加重肝病及肝硬化,增加HCV血症。HCV较顽固,有的病人出现意志薄弱和视物不清等症状。四. 急性感染后,在5—7天内能够检出血清HCVRNA,体内消失需4个月,慢性感染后,少部分病人HCVRNA持久存在。感染8—12周后,HCV抗体易检出,体内存在约6个月,抗体可持续数年,但不能用来鉴别急性感染和既往感染。因为酶联免疫吸附测定(ELISA)检测抗体来自抗原,C100–3抗原在基因组的NS–3区,ESISA对子代缺乏敏感性,但对HCV早期诊断有显著意义。由于ESISA具有非特异性,诊断必需依靠补充性试验重组免疫吸附测定(RIBA)抗体。RIBA阳性结果和HCVRNA的存在有较密切联系。用PCR法检测HCV阳性是病毒血症最好的标记,在治疗过程中可应用PCR法监测HCV RNA对病人实行监护。污染的标本、应用肝素收集的标本以及室温下贮存过久的标本结果会出现假阳性。肝活检在急性肝炎病人是很少彩的,但能指导怀疑为慢性丙肝病人的治疗,通过肝活检可以估计疾病的程度及预后等。妊娠期不主张肝活检,因为妊娠期肝脏的循环血液量啬,活检后易出血。五. 治疗α—干扰素已成功地用于治疗慢性丙肝病人,但易复发,用法多彩3百万/次,3次/ 周,皮下注射治疗6个月。治疗后检测HCVRNA评价其疗效及预后。有人建议延长治疗时间,主张初期治疗为12个月更好。α—干扰素增强细胞介导的免疫应答以及妨碍病毒蛋白的合成,副作用有流感样症状如疲劳、肌痛、寒战等;神经症状如易怒、抑郁、精力不集中等;骨髓抑制和产生自身抗体[7]。进行性肝损害病人对α—干扰素不敏感,应考虑肝移植。妊娠期不主张应用α—干扰素,但孕期妇女有较高水平血清ALT时,产后应给予α—干扰素治疗。六. HCV对围产期的影响大多数妊娠期丙肝病人无症状,10%以下的病人有ALT升高。但围产期HIV病人合并HCV感染的比率较高,其HCV RNA水平高。HCV RNA阳性母亲可垂直传播给新生儿。HIV阴性的围产期丙肝妇女,其垂直传播的机率在0%-33%,平均为5.2%[13];HIV阳性病人HCV垂直传播的机率在8.9%-70.3%不等,平均为23.4%[13]。Ohto[14]等发现HCV垂直传播的危险率与母体病毒的浓度有关,故需积极处理病人的病毒血症。母婴HCV的传播与妊娠年龄、破膜时间、分娩方式、婴儿头皮电极应用、绒毛羊膜炎无关。HCV血症病人的乳汁中可检测出微量HCV RNA,目前没有资料证明通过母乳喂养能传播HCV[13]。原因:(1)乳汁中微量HCV RNA不足以感染新生儿;(2)微量的HCV被胃酸灭活;(3)口腔粘膜有效地预防HCV感染。所以丙肝病人母乳喂养无禁忌。丙肝抗体可通过胎盘,在新生儿体内可存在15个月。HCV RNA试验筛查新生儿丙肝最合适的时间为6——12月,应用RIBA检测丙肝抗体可在18——24个月进行。目前应用免疫球蛋白预防性治疗新生儿丙肝并非适应症,因它不能减少垂直传播的机率。HCV存在较高的突变及变异性,丙肝疫苗尚未完成。大多数新生儿保留了病毒血症和转化成慢性肝炎。 七。围产期丙肝的管理为减少死亡率及发病率,应对围产期丙肝病人行系统管理。对无症状的慢性肝炎妇女的子女应早期行丙肝的诊断,以便给予A—干扰素治疗,预防严重的并发症。用ELISA法检测出肝炎阳性的病人用RIBA进一步证实。血清ALT水平可区分过去急性感染和慢性疾病。若ALT水平正常,感染在6月内。ALT升高的病人行肝活检或产后行A——干扰素治疗。合并HIV感染、不正当用药、酒精的消耗等能加重丙肝病人的病情。血清阴性的丙肝病人行甲肝和乙肝疫苗接种,HCV阳性者不能献血和献器官。加强性安全教育可以促进健康的性生活。家庭中有HCV阳性病人,应分开剃刀、牙刷、指甲剪,有开放性伤口时及时包扎,隔离、分开生活用具及用餐是不必要的。 妊娠期妇女行HCV RNA检测,让病人知道目前没有预防HCV传染的措施。若病人HCV RNA(+)、HIV(-)时有23%传染子代的可能.行剖宫产术结束妊娠可减少母婴传播的机率,母乳喂养是安全的.若母亲是HCV血症,应对新生儿行HCV RNA检测到1周岁。
摘要 目的 干预胎儿腹围增长速度与妊娠结局的分析。方法 观察组及干预组均于孕32周及36周时行常规的产前检查,重点行B超检查测量胎儿腹围,计算胎儿腹围增长速度(单位:厘米/周),并追踪至分娩后即刻称量新生儿体重。结果 干预组的巨大儿发生率、手术率、新生儿窒息率、产后出血发生率明显低于观察组(p及并发症,胎儿无畸形。按就诊先后顺序将前400例列为观察组、后400例列为干预组。800名孕妇均为单胎、无任何并发症及合并症,年龄为28~32岁,分娩新生儿800名。2.研究方法:观察组及干预组均于孕32周及36周时行常规的产前检查,重点行B超(美国产PHILIP新5000型B型超声仪)检查测量胎儿腹围,计算胎儿腹围增长速度(单位:厘米/周),并追踪至分娩后即刻称量新生儿体重。2.1.早期预测巨大儿发生的胎儿腹围增长速度最优截断值的确定:观察组按产科常规处理。对观察组400例胎儿腹围增长速度与新生儿出生体重的相关关系进行分析,按操纵者运算特征曲线选取以胎儿腹围增长速度预测巨大儿的最优截断值,计算其灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。2.2降低巨大儿发生率的干预措施:将干预组400例中胎儿腹围增长速度≥前述的最优截断值者视为巨大儿高危孕妇,于36周妊娠开始对其进行以下干预:(1)适当控制饮食:参照妊娠期糖尿病孕妇的饮食标准,每日的热卡按30kcal/kg供给,或将日常饮食的热卡减少10%。(2)适当增加运动:每日延长运动时间1~2小时,减少1~2小时的卧床休息时间。(3)每日坐矮座(如沙发)3小时以上,以促胎头入盆、压迫刺激宫颈、促宫颈成熟。(4)于38~40周妊娠时计划分娩。对非巨大儿高危孕妇则按产科常规处理。2.3干预效果的评价指标:比较两组的巨大儿发生率及手术率,比较两组的新生儿窒息率及产后出血发生率。统计学处理均采用X2检验。结 果1.观察组中胎儿腹围增长速度0.8-1.40cm/周,新生儿出生体重2400g-4500g之间,胎儿腹围增长速度>1.20cm76例,其中新生儿>4000g41例。干预组孕32周时胎儿腹围增长速度>1.20cm82例,经干预后3周胎儿腹围增长速度1.20cm左右,其中新生儿>4000g26例。2.观察组与干预组中巨大儿率、剖宫产率、新生儿窒息率、产后出血率见表1。观察组与干预组妊娠结局表例数 巨大儿 剖宫产 新生儿窒息 产后出血例数率% 例数率% 例数率% 例数率%观察组 400 46 11.5 150 37.5 11 2.75 8 2干预组 400 31 7.75 123 30.1 8 2 6 1.5讨 论1.预测胎儿体重是产前监护的重要内容之一,产前准确估计胎儿体重对于选择分娩方式以获得良好的围生结局,具有重要意义。一项回顾性研究发现,胎儿体重与胎儿腹围(Fetal abdominnal circumference FAC)有明显的相关性,当FAC>35.5cm时,巨大儿的发生率为93%[1]。已有研究证实B型超声测量股骨皮下组织厚度预测胎儿体重有密切关系[2]。超声测量胎儿腹围、小脑横径预测胎儿体重也有研究[3]。但目前为止还没有利用胎儿腹围增长速度预测胎儿体重,干预胎儿腹围增长速度可以改变妊娠结局。2.随着生活水平的提高及产前休息的增加,巨大儿的发生率逐年上升,目前有文献报道其发生率已达10%左右,此成为近几年剖宫产率上升的重要原因之一,其母儿危害已引起产科界的重视。目前国内对巨大儿产前诊断的时间均限于分娩前,其目的也仅限于为分娩方式的选择提供参考依据。新近Landan等人对79例糖尿病孕妇的胎儿腹围、双顶径、头围等指标进行了连续测量,结果表明,妊娠32周后大于胎龄儿的胎儿腹围增长速度明显加快,大于胎龄儿与适龄儿的胎儿腹围增长速度明显加快,大于胎龄儿与适龄儿的胎儿腹围增长速度分别为每周1.36cm及0.90cm,当胎儿腹围增长速度以每周1.20cm作为判断大于胎龄儿和适龄儿的截断值时,其预测大于胎龄儿的灵敏度、特异度分别为84%和85%,因此认为32周妊娠后连续监测胎儿腹围增长速度有利于巨大儿的早期预测。国内尚未见早期预测巨大儿发生的研究报道。3. 已有较大的研究认为,巨大儿的发生与孕期营养及休息的增加以及妊娠延期或过期有关,但国内外尚未见妊娠期积极干预预防巨大儿发生以降低手术产率、改善母儿预后的研究报道。我们通过本组资料证实妊娠期积极干预预防巨大儿发生以降低手术产率、改善母儿预后有重要意义(p
孕妇乙肝病毒携带状态对母乳的影响探讨 乙肝病毒感染是严重危害人类健康的传染病。是世界关注的公共卫生问题。我国是乙肝病毒高流行区,乙肝病毒携带者高达10%~15%,孕妇与正常群体发病率相似。乙肝病毒在围产期传播是重要的传播途径。近年来国际上把促进和支持母乳喂养作为妇幼卫生工作的一项重要内容,要求出生后4个月婴儿的纯母乳喂养率达到80%。对妊娠合并乙肝病毒携带状态的产妇是否能母乳喂养,已经是产科和儿科学者们关注的问题。我们对61例乙肝病毒携带的孕妇在分娩后对母乳、及新生儿进行乙肝病毒检测。探讨孕妇乙肝病毒携带状态在产后母乳内、新生儿乙肝病毒的携带状态的关系。 1 资料和方法1.1 临床资料 2002年10月至2004年2月在我院产科病房住院分娩的产妇乙肝病毒携带者,随即检查了乙肝病毒携带状态的61例产妇,检测配对乳汁和新生儿乙肝病毒携带状态。根据结果进行了产妇在孕期治疗状况的回归分析。进行了分组比较。关于乙肝病毒携带的产妇,产后对新生儿是否母乳喂养我们不进行干预。1.2 方法 在我院产科门诊进行孕妇检查时。在孕早期或孕中期均做乙肝三系检查。发现乙肝病毒携带的孕妇检查肝功和HBV-DNA。一般在孕晚期检查。并建议乙肝病毒携带的孕妇在妊娠28周、32周、36周各注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIC)200-400个国际单位。31例产妇为一组。未在我院产科门诊做正规治疗的,乙肝病毒携带的30例产妇为第二组。两组产后新生儿均在12小时内注射乙型肝炎免疫球蛋白200个国际单位。1.3 检查方法 乙肝病毒携带的产妇在产后检查静脉血、乳汁、新生儿血的乙肝病毒、HBV-DNA进行检查。我院检验科检测乙肝病毒,采用中山生物工程有限公司提供的乙肝病毒酶联免疫诊断试剂盒,用吸附法检测乙肝病毒标志物。检测HBV-DNA采用上海复兴医疗器械公司生产FX-2500基因扩增定量分析仪检测,阴性标准为每毫升HBV-DNA
摘要 目的:观察SLIPA通气道用于剖宫产手术的麻醉效应和对新生儿Apgar评分及神经行为能力(NBNA)的影响。方法:足月单胎妊娠行剖宫产手术患者6O例,随机分为喉罩组(S组,n=30)和气管插管组(T组,n=30)。观察插管(罩)前后、拔管(罩)前后各时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼气末二氧化碳分压(PetC02)、气道峰压(Paw)的变化和脑电双频谱指数(BIS)。两组产妇分别在胎儿娩出时抽取脐动、静脉血,进行血气分析。分别记录两组胎儿娩出时间、手术时间、1分钟和5分钟Apgar评分以及新生儿出生后3天和10天的NBNA分值,并比较这些指标和血气分析指标。结果:S组导管插入、拔出后的MAP、HR较其插入和拔出前无明显变化,T组则有明显变化(P<O.O5)。手术过程中两组PetCO2和Paw无显著差异(P>0.05)。新生儿1分钟和5分钟Apgar评分、NBNA评分及胎儿娩出时脐动、静脉血的pH值,两组比较,差异均无统计学意义(P> 0.05)。结论:SLIPA通气道安全用于剖宫产手术麻醉。关键词 SLIPA通气道; 剖宫产;Apgar评分;神经行为能力SLIPA通气道是南非麻醉科医师Don Miller发明的一种新型喉上通气装置,不仅能防止胃内容物的反流和误吸,还可避免发生因充气过度以及一氧化氮二氧化碳弥散充气罩内压过高所致的术后咽痛和声音嘶哑。目前,SLIPA通气道在国内应用较少,尤其罕见于剖宫产手术全麻的报道,现就我院在剖宫产手术中SLIPA通气道的应用情况作一临床研究,报告如下。l 资料与方法1.1 一般资料:本组60例足月妊娠产妇,入院时间为2009.11~2010.6,年龄20~35岁,体重60~80kg。32例血小板减少患者(血小板计数<90×109),5例智障患者,2例小儿麻痹症患者,5例脊柱畸形患者,3例高度紧张患者无法配合,9例志愿者,4例胎盘早剥出血。随机分为两组:SLIPA组(S组,n=30);气管插管组(T组,n=30)。两组均排除了合并有全身系统性疾病或慢性疾病(如高血压、心脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血等)、术前可疑有胎儿窘迫以及预测新生儿出生体重<2500g的产妇。术前2h内均未用任何镇静或止痛药物。1.2 麻醉方法:麻醉前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg。入室后开放上肢静脉通道,面罩吸氧,常规监测ECG(心电图)、BP(血压)、SpO2(血氧饱和度) 、HR 、脑电双频谱指数(B IS),备吸引器。并将产妇右髋部垫高,使子宫向左倾斜。产科医生消毒铺巾完成后,等待切皮时开始诱导。快速诱导后即行气管插管或SLIPA通气道置入,诱导时由助手压迫产妇环状软骨至气管插管成功。以丙泊酚1~1.5 mg/kg、氯胺酮1 mg/kg、阿曲库胺0.3~0.4 mg/kg静脉推注,快速诱导气管插管或SLIPA通气道,接麻醉呼吸机间歇正压通气,随即开始手术。胎儿娩出后静脉推注舒芬太尼0.4ug/kg,静脉泵入丙泊酚5~8mg/kg/h维持麻醉,术中持续监测呼吸循环参数。1.3 观察指标:于插管前1分钟、插管后2分钟、拔管前1分钟和拔管后2分钟记录MAP和HR。手术开始后,记录两组患者的PetCO2和Paw。分别在两组产妇胎儿娩出时抽取脐动、静脉血,进行血气分析。记录两组胎儿娩出时间、手术时间、1分钟和5分钟Apgar评分,出生后3天、10天测定NBNA分值。NBNA分5部分、20项内容,行为能力6项,被动肌张力4项,主动肌张力4项,原始反射3项,一般反应3项。按每项0、1、2分计,满分40分,低于35分为不良。由经培训考核合格的专人进行评分。1.4 统计学方法:计量资料以均数±标准差( )表示,采用SPSS 11.0统计软件。组间比较采用成组t检验,组内比较采用双因素方差分析,计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为有统计学意义。2 结果:S组首次置管成功率为lOO% ,T组有2例再次插管后成功。术中两组Sp02均保持在98~100%之间, 两组患者的PetCO2和Paw, 差异均无显著意义(P>0.05)。S组置入SLIPA通气道后心率、血压无明显变化,与T组比较有显著性差异(p<0.05)具有统计学意义 (见表1)。两组麻醉诱导至胎儿娩出时间(I-D)、Apgar评分、 NABA评分,两组比较差异均无统计学意义(P>0.05), (见表2)。两组新生儿脐动、静脉血各指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05),(见表3)。表1 SLIPA组和插管组各时点血流动力学变化( )平均动脉压/(mmHg)心率/(mim-1)S组(n=30)T组(n=30)S组(n=30)T组(n=30)基础值91.7±7.188.7±8.865.8±11.263.8±11.8插管前1min68.7±15.1#72.8±9.8#62.4±9.3#65.4±10.1#插管后2min77.2±12.0111.2±9.6#*63.2±10.5#97.5±9.5#*拔管前1min90.4±9.995.5±10.7#80.6±9.085.2±11.4拔管后2min92.3±12.5106.2±9.3#*80.7±10.8111.3±9.5#*N=50。1mmHg=133.3Pa。与基础值比较,#:p<0.05,与S组比较,*:p<0.05。表2 两组新生儿娩出时间与Apgar和NBNA评分比较( )组别 例数 I-D 1minApgar评分 5minApgar评分 3dNABANBNA评分 5dNBNA评分S组 30 5.7±2.22 9.16±0.48 9.90±0.46 38.6 ±1.5 39.0 ±1.1T组 30 2.6±0.71 9.21±0.22 9.93±0.23 37.0 ±2.7 39.0 ±1.6注:两组比较P>0.05。表3 两组新生儿脐动、静脉血气指标分析结果( )组别例数脐动脉脐静脉pH值PCO2(mmHg)PO2(mmHg)pH值PCO2(mmHg)PO2(mmHg)S组307.32±0.0250±827±87.32±0.0652±436±8T组307.27±0.0854±726±67.31±0.0349±732±1注:两组比较P>0.05。3 讨论剖宫产时全身麻醉有特殊性,既要考虑麻醉的深度,避免产妇术中知晓,抑制手术的应激反应,又要考虑麻醉药对胎儿的影响。SLIPA通气道的插入操作和使用方法容易,能保证94%以上患者的呼吸道通畅,首次插入操作成功率为98%[1]。置入SLIPA通气道不需要任何器具而且较常规气管插管技术难度要低,其操作起来更容易快速[2]。与气管插管相比非侵袭的喉上通气装置更易于耐受,心血管反应小,无须暴露声门,能快速放置,要求麻醉深度浅,不会插入会厌谷。本文结果显示SLIPA组与气管插管组心血管反应有显著性差异,置入SLIPA通气道后心率、血压无明显变化,而气管插管则变化非常明显,说明气管插管时喉镜片的置入对咽喉的刺激,以及气管导管对病人气管的刺激,在浅麻醉的状态下非常强。在正确的位置,非常符合人体学结构,从而将对咽喉部的刺激减少到最低。虽然剖宫产手术的麻醉在我国仍以椎管内麻醉为主,但在遇到一些特殊情况时,则应考虑全身麻醉。全麻最大的顾虑是诱导期产妇发生反流误吸、气管插管困难以及全麻药物对胎儿的影响。因此术前对产妇必需作好充分的评估和术前准备,评估气道情况。使用SLIPA通气道可以最低限度减少困难气管插管时对产妇造成的不必要损伤,从而也能尽量减少因插管困难致产妇长时间缺氧导致新生儿窒息的可能性。近年以Apgar评分法为主,结合母婴血气分析、酸碱平衡和新生儿神经行为测验等作为依据评价各种麻醉方式对新生儿的影响两组麻醉所用全麻药剂量低于常规用量,实际产妇处于浅麻醉状态。为确保母胎安全,一般认为在麻醉诱导至胎儿娩出少于10min或切开子宫至娩出胎儿少于3min为宜。本组病例I-D均<10min,对Apgar评分无明显影响。由于全麻病人肌松优于硬膜外麻醉,且患者无牵拉不适等反应,因此新生儿剖出时间短于硬膜外麻醉组。本研究全麻组新生儿Apgar和NBNA评分未发现明显影响,可能与麻醉药剂量少,新生儿剖出时间短有关。因此特别强调麻醉诱导需在手术者一切准备就绪后开始,手术者应操作熟练,动作迅速,尽快娩出胎儿,避免娩出时间延长,麻醉药在新生儿体内浓度过高而抑制新生儿[3]。也有报道认为,新生儿极少受到常规剂量全麻药物的影响,只有当大剂量和反复使用麻醉药物或存在其它一些不利因素时,才有可能发生并发症【4】。为防止术中知晓,增强麻醉效果,减少产妇的应急反应,从而使血流动力学尽量保持稳定,在胎儿娩出后应立即静脉注射麻醉性镇痛药(如舒芬太尼)和镇静药(如丙泊酚或咪唑安定)以适当加深麻醉,防止发生术中知晓和血流动力学剧烈波动。在维持期复合吸入低浓度的异氟醚,既可加深麻醉效果,又不抑制胎儿呼吸,同时不影响子宫收缩力【5】。本研究比较了SLIPA通气道和气管插管用于剖宫产手术全麻对母婴生理功能的影响,前者对产妇手术过程中血流动力学影响明显小于后者,且术后并发症少,只要选择合适的药物剂量,把握给药时机,可安全用于剖宫产手术的麻醉。参考文献[1] Miller DM ,Camporota L.Advantages of ProSeal and SLIPA airways over tracheal tubes for gynecological laparoscopies[J].Can J Anaesth,2006,53(2):188—193.[2] Hein C, Plummer J, Owen H. Evaluation of the SLIPATM (Streamlined Line of the Pharybnx Airway), a single use supraglottic airway device, in 60 anaesthetised patients undergoing minor surgical procedures. Anaesth Intensive Care 2005,33:571-7.[3]刘新伟,MegeaPole.84例全麻剖宫产分析[J].重庆医科大学学报,2005,30(4):614.[4]Sigalas J, Galazios G, Tsikrikoni I, et al. The influence ofthe mode of anaesthesia in the incidence of neonatal morbidity afteran elective caesarean section [J]. Clin Exp Obstet Gynecol, 2006, 33: 10-12.[5] ALLAHYARY E, ZAND F, TABATABAEE HR. Evaluation of the adequacy of general anesthesia in cesarean section by auditory evoked potential index: an observational study[J]. Acta Anaesthesiol Taiwan, 2008, 46: 16-24.
乙型肝炎是一种发病率高、感染力强、严重危害人类健康的传染病。全球约有20 亿人感染乙型肝炎病毒( HBV) ,约有3.5 亿人成为慢性感染者。感染年龄越小,变成慢性携带者的概率越高。这些慢性感染者中有15%~25%的危险死于HBV相关性肝脏疾病,包括晚期肝硬化和肝细胞癌。我国是乙型肝炎的高发地区,HBsAg 阳性者达9.76 % ,约1.3亿人,目前估计现症慢性乙型肝炎患者约为2000多万人。引起HBV慢性感染的原因很多,主要是通过血液、母婴和性接触传播。在我国最重要的是母婴垂直传播,由母婴垂直传播引起的HBV慢性感染约占总数的30%~50%。目前对于乙型肝炎尚无特效的抗病毒药物,文献报道孕妇病毒性肝炎的发病率为0.8%-17.8%,重型肝炎是我国孕产妇死亡的原因之一。乙肝的临床表现 1、全身症状 肝脏会影响人体全身,因肝功能受损,乙肝患者常感到乏力、体力不支,下肢或全身水肿,容易疲劳,打不起精神,失眠、多梦等症状。少数人还会有类似感冒的症状。 2、消化道症状 肝脏是人体重要的消化器官,乙肝患者因胆汁分泌减少,常出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等明显的症状。 3、黄疸 肝脏是胆红素代谢的中枢,乙肝患者血液中胆红素浓度增高,会出现黄疸,皮肤小便发黄,小便呈浓茶色等症状。 4、肝区疼痛 肝脏一般不会感觉疼痛,但肝表面的肝包膜上有痛觉神经分布,当乙肝恶化时,乙肝患者会出现右上腹、右季肋部不适、隐痛等症状。 5、肝脾肿大 乙肝患者由于炎症、充血、水肿、胆汁淤积,常伴有肝脏肿大。 6、手掌表现 不少乙肝患者会出现肝掌,即手掌表面会充血性发红,两手无名指第二指关节掌面有明显的压痛感。 7、皮肤表现 不少慢性肝炎患者特别是肝硬化患者面色晦暗或黝黑,称肝病面容,这可能是由于内分泌失调形成的乙肝症状。同时,乙肝患者皮肤上还会出现蜘蛛痣等。妊娠期肝脏的生理变化 1 肝脏组织学 正常妊娠时肝脏的大小形态没有变化,但随着子宫增大,肝脏位置略向上移.并被推向右后方,故晚期妊娠时如能触到肝脏则均为病理性的。至妊娠晚期,全身血容量增加35%~40%,但由于胎儿的分流,肝脏的血流量无明显增加,而孕妇基础代谢率在妊娠早期稍有下降,之后即逐渐升高,至妊娠晚期可增高15%~20%,因而肝血流量相对减少,肝脏营养相对缺乏,易受各种病毒及毒素的侵害。妊娠反应时食欲减退、恶心呕吐,可进一步影响肝脏营养的摄入。由于整个妊娠期间血脂水平均有增高,故肝脏有轻度的脂肪沉积,主要是胆固醇和甘油三脂沉积,肝组织可见非特异性变化。这种改变有助于储存能量以备饥饿和营养不足时的代谢需要。由于妊娠期问胆囊扩张,胆汁中的胆固醇水平增高,故孕妇易罹患胆结石。2 肝功能 某些肝功能实验于妊娠晚期可轻度超过正常值,分娩后迅速恢复正常。孕晚期检查约半数血清总蛋白低于60g/L,主要由于血液稀释所致。血浆白蛋白降低,球蛋白因肝脏网状上皮系统功能亢进稍升高,白蛋白与球蛋白的比值(A/G)下降。少数孕妇血清丙氨酸转氨酶(ALT)和门冬氨酸转氨酶(AST)在妊娠晚期略升高。血清碱性磷酸酶(ALP)升高,其原因可能主要来自于胎盘。凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ 、Ⅷ 、Ⅸ 、X均增加,纤维蛋白原约增加50%。血清胆固醇、甘油三酯、总脂质、磷脂及α、β脂蛋白均增加。妊娠期雌激素水平升高,部分孕妇数显“肝掌”和“蜘蛛痣”,并随妊娠进展加重,分娩后4-6周消失。妊娠对乙肝的影响妊娠本身不增加对肝炎病毒的易患性,而妊娠期的生理变化及代谢特点,使肝脏抗病能力降低及肝脏负担增加,可使乙肝病情加重,增加诊断和治疗难度,重症肝炎及肝性脑病发生率较非妊娠期高37-65倍。妊娠并发症引起的肝损害,极易与急性病毒性肝炎混淆,使诊治难度增加。乙肝对母儿的影响妊娠早期期合并病毒性肝炎,可使妊娠反应加重,流产、胎儿畸形发生率约高2倍。并且是引起妊娠期黄疸的常见原因,包括甲肝、乙肝、丙肝、丁肝和戊肝。在孕晚期可能使妊娠期高血压的发病率增加,可能与肝脏对醛固酮的灭活能力下降有关;产后出血发生率明显增高,同时重症肝炎发生率较高,为非孕妇女的66倍。在发达国家由于急性重症肝炎引起的孕产妇死亡很少,约1.2%。而在发展中国家,如印度、中亚、非洲等地,严重的急性重症肝炎,特别是发生在孕晚期导致约30%的孕产妇死亡。营养状况差、未作产前检查可能是发展中国家肝炎引起孕产妇死亡率高的原因。妊娠合并病毒性肝炎在孕晚期还可能会增加早产的风险。在发达国家有25%急性病毒性肝炎孕妇会发生早产,围生儿死亡率为8%,而在印度和中亚地区围生儿死亡率高达50%。乙肝病毒母婴传播的途径 1宫内传播 1.1 胎盘途径 以往认为乙肝病毒很少通过胎盘。近几年较多资料证明宫内感染率较高,通过胎盘引起的宫内感染约5%~10%。认为HBV宫内感染主要是由于HBV使胎盘屏障受损或通透性改变所致。母血感染程度越高,越容易胎盘感染。胎盘感染HBV与胎儿感染有关, 但胎盘受HBV感染后,并非必然会使胎儿感染, 胎盘在一定程度上对胎儿有保护作用。有实验还表明,从孕早期至足月分娩,胎盘HBV感染有逐渐增加的现象。 1.2 PBMCs途径 妊娠期和分娩期绒毛断裂都可使少量母体白细胞通过胎盘屏障到达胎儿体内,HBV还可侵犯外周血单个核细胞形成隐匿性感染。HBV感染的PBMCs可能通过完整的胎盘感染胎儿, 先兆早产、早产、TORCH感染可引起胎盘组织的破坏,胎盘裂隙形成,胎盘屏障破坏,母血与脐血直接混合,母血血清和PBMCs中HBV可直接进入胎儿血液循环, 引起胎儿宫内感染。1.3 经生殖细胞传播 体外试验表明正常人活精子能俘获HBV DNA, 被俘获的HBV DNA在精子内的分布位置与乙肝患者精子相同。可见HBV可以存在于精子及精液中, 并在其内复制, 甚至整合于精子染色体, 一方面对精子本身引起畸变, 另一方面是造成HBV传播特别是父婴传播的主要途径。 2、产时传播:是HBV母婴传播的主要途径,占40%~60%。胎儿通过产道时吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物,或在分娩过程中子宫收缩使胎盘绒毛破裂,母血漏入胎儿血循环。3、产后传播:与接触母乳及母亲唾液有关。据报道,当母血HBsAg、HBeAg、抗HBc均阳性时母乳HBV—DNA出现率为100%,单纯HBsAg阳性时,母乳HBV-DNA出现率为46%左右。母婴传播阻断方法 1、建立完善的围产期保健制度对HBV感染的孕妇进行筛查、管理和监测,并对新生儿进行检测随访,以确定是否为胎儿感染。肝炎病毒能否致胎儿畸形尚无定论,然而有先天愚型发生率增高的报道,早孕妇女HBsAg滴度高和HBeAg阳性者以终止妊娠为好。HBV感染孕妇的新生儿出生后立即淋浴,停止母乳喂养与母亲隔离4 周。2、免疫预防2.1乙肝疫苗 目前我国主要使用基因重组酵母乙肝疫苗,每次5μg,按0、第1月、第6月程序接种。单纯常规乙肝疫苗注射对母血HBsAg和HBeAg均阳性的新生儿保护率为43%,在加大疫苗剂量后HBsAg感染保护率也只有80%。自2002年将乙肝疫苗列入计划免疫, 新生儿出生后普种乙肝疫苗以来, 儿童感染率已大大降低。HBeAg阳性的母亲所生婴儿单用乙肝疫苗阻断母婴传播呈免疫失败者中为70%是因为宫内已感染, 而联合免疫呈免疫失败者几乎均为宫内感染引起。因此建议提高乙肝疫苗剂量或者采用乙肝疫苗与HBIG联合免疫,以降低母婴传播的发生率。 2.2 高效价乙肝免疫球蛋白(HBIG) 有关产前阻断的研究显示, 自妊娠晚期28周起给孕妇注射乙肝高效价免疫球蛋白直至临产, 可明显降低宫内感染率。其机制为尽可能的在产前降低母体病毒载量, 更主要是因为乙肝高效价免疫球蛋白可通过胎盘, 胎盘有主动从母体转输IgG型抗体给胎儿的功能, 因此对血清HBsAg阳性母亲在孕期多次高效价免疫球蛋白后, 抗HBs可经胎盘转输给胎儿,使其在宫内即获得被动免疫保护,预防宫内感染。如出生后立即注射乙肝高效免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗,则HBV感染的保护率可升至92%以上。若在婴儿出生1个月后再强化注射乙肝高效免疫球蛋白,保护率又可进一步提高到97%。因此,对母血HBsAg和HBeAg均阳性的新生儿,应采用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合阻断的方案,如免疫成功则有27%的婴儿会出现抗-HBc阳性。对于HBsAg阳性而HBeAg阴性的新生儿,出生后24h内常规按0-1-6方案注射乙肝疫苗20ug,即可获得较好效果。因此,预防HBV在围产期的传播意义重大。 3、核苷类抗病毒药物已经明确,HBV的母婴传播概率与母亲体内HBV复制状况有密切关系。如果能够有效抑制HBV复制,母婴传播阻断的成功率将会大大提高。核苷类抗病毒药物用于治疗慢性HBV感染多年,取得丰富的临床经验。左旋咪唑是一种非特异性免疫调节剂,主要作用于T细胞,诱导早期前T细胞分化成熟,成为功能性T细胞并可使功能失调的T细胞恢复正常,同时增强单核细胞的趋化性和吞噬作用,激活巨噬细胞和粒细胞移动抑制因子,诱生内源性干扰素,提高免疫和病毒疗效,已经用于治疗慢性乙型肝炎。4、关于剖宫产问题剖宫产可避免胎儿在分娩过程中吸入被感染的产道分泌物,但研究发现剖宫产的预防作用不大,且术中出血多,婴儿暴露于大量被感染的母血中,故剖宫产不能降低新生儿的HBV感染率。孕妇携带的HBV可垂直传播感染胎儿。HBV母婴传播是乙型肝炎传播的重要途径,如能彻底阻断对控制乃至消灭乙肝起关键作用。对HBsAg阳性孕妇行主动和被动免疫,可以有效降低宫内感染率。人们对HBV母婴传播的认识和我国对阻断措施的研究已有很大进展,但距现实要求仍有很大差距,尚需深入研究阐明其机制,并对各项有效阻断措施正确评价和积极推广。