王明正医生的科普号

胸膜纤维板剥脱术是治疗慢性结核性脓胸的常用术式，术中一般多采用钝性分离的方法将增厚纤维板与壁层、脏层胸膜分离，解除增厚纤维板对肺组织的压迫和束缚，由于手术创面大，术中出血多，术后创面渗血渗液较多，很多患者出现血液动力学改变，需要补充全血或成分输血，严重者出现失血性休克，需要二次开胸止血，个别患者甚至出现死亡，所以术中术后出血一直是胸膜纤维板剥脱术的一个突出问题。近年来河北省胸科医院胸外科采用电刀锐性分离的方法来分离增厚纤维板，明显减少了术中术后的失血量，取得了良好的手术效果。 作者将需要手术治疗的慢性结核性脓胸患者分为两组，每组46人，治疗组采用电刀锐性分离法，对照组采用传统方法治疗，比较两组手术时间，术中失血量，术后24小时引流量，带管时间，血液制品量，术后液气胸发生率，胸腔内出血发生率以及切口液化感染率等指标。结果显示：手术时间、切口感染液化率无统计学意义。治疗组术中失血量为（163.37±104.03）ml，对照组为（611.30±184.25）ml，治疗组术后24小时引流量为（285.37±84.57）ml，对照组为（502.17±173.76）ml，治疗组带管时间为（7.91±2.79）d，对照组为（10.24±3.75）d，治疗组输血量为（115.22±168,61）ml，对照组为（602.17±268.73）ml，治疗组术后未发生液气胸，无胸腔内出血病例，对照组发生率分别为17.39%和13.04%。差异具有统计学意义。得出结论：电刀锐性分离行胸膜纤维板剥脱术可以减少术中失血量，减少术后24h引流量，缩短带管时间和减少输注血液制品量，降低术后液气胸发生率和胸腔内出血发生率。 作者着重分析和讨论了胸膜纤维板剥脱术中出血的机制，认为术中创面出血具有可预见性，不撕裂创面不会引起出血。并介绍自己在手术操作过程中的经验，认为进入胸腔的过程、准确地按照层次分离纤维板是电刀锐性分离胸膜纤维板剥脱术中的两个难点，也是预防出血的两个关键步骤，并详细描述了具体的操作方法。有兴趣的朋友可以参考原文。原文发表于《疑难病杂志》2017年1月第16卷第1期48-51页。

在门诊上经常有病人和家属拿着胸部CT片来找我咨询：患者（常为中老年人）的结核性脓胸病史已经有二、三十年了，并且已经有了大量钙化，在当地也咨询过医生，有的说是陈旧性结核，病情稳定，不需要治疗；有的说虽然有钙化出现，但是有肺受压，需要手术治疗。患者和家属都非常困惑：这种情况到底应该怎样治疗呢？其实，这种慢性结核性脓胸在临床上并不少见，常见于两种情况：一、无症状患者。患者年轻时身体比较强壮，得病时症状很轻微，平时对自己健康又不太在意。这类病人常是体检时无意中发现的，有的患者甚至不知道自己得过结核性胸膜炎。往往是看过体检报告或者听医生说病情很严重，心里非常害怕，急急忙忙来专科医院就诊。这种情况，我们认为，既然二、三十年都没有治疗，也没有出现什么后果，以后也未必一定出现并发症，即便出现并发症比如胸壁脓肿，再住院治疗也不延误病情，所以只要病变没有侵及肺组织，肺组织受压不多，可以不手术，但是需要门诊定期复查。二、有症状的患者。患者有胸闷气短等胸部症状，常诉说“吸气吸不到底”；“只能吸半口气”；“以前能上四层楼，现在上两层都费力”；“抱孩子走不了多远就喘不上气来”等，其实这些症状都是钙化板限制胸廓运动造成的呼吸受限的表现。这类患者还是需要手术治疗的。以前我们对这些有症状的患者不够重视，常认为胸闷气短等症状与患者心脏、年老等机能下降有关。后来一位患者因为其他疾病胸部手术，术中将纤维钙化板完整切除，术后患者说“吸气能吸到底”，“呼吸很痛快”，非常感激我们，复查肺功能显示指标明显好转。此后我们对这些有症状的患者进行了手术治疗，取得了良好的手术效果，到现在已经积累了几十例的手术经验了。本文系称王明正医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

颈部淋巴结受到结核分枝杆菌侵及后因为所处部位不同在临床上表现有所不同，但其病理过程基本上是相同的，大致分为四个阶段:❶淋巴结炎：淋巴结受到结核杆菌的侵及，淋巴结出现炎症性肿大，早期可出现在淋巴结中心部位，随时间延长整个淋巴结可被结核杆菌侵犯，但包膜尚未侵及。在这个时期由于包膜未被侵及，炎症局限在淋巴结内，淋巴结还是光滑的，触摸的时候仅仅发现淋巴结肿大，有轻度触痛，淋巴结活动度还是很大的；❷淋巴结周围炎：随着病情进展，淋巴结包膜被结核杆菌侵及，这道屏障被突破后，炎症出现外溢，淋巴结周围的软组织被波及，逐渐出现黏连，形成淋巴结周围炎。在这个阶段由于淋巴结包膜被侵及并与周围组织形成黏连，淋巴结可失去正常光滑形态，黏连成团，活动度明显减小；❸化脓形成脓肿：随着炎症进展，淋巴结组织中可出现坏死，炎症细胞浸润，溶解酶释放，坏死组织出现液化，形成脓液，脓液被局限在周围软组织形成的假包膜中，形成脓肿。在这个阶段的具体表现主要与机体抵抗力、结核菌的数量、机体对结核菌的敏感程度的不同而各异，如果机体抵抗力强，侵入的结核菌少，淋巴结病变以增殖为主，形成的脓肿以间隔性小脓肿为多见，如果病人对结核菌的反应性高，免疫反应强烈，常形成大的脓肿。即使形成大的脓肿，病人一般也不出现发热。疼痛也不多见，即使出现疼痛一般属于脓肿或肿大淋巴结挤压造成，疼痛也不剧烈，与普通细菌感染造成的疼痛比如牙痛性质完全不同，要轻得多；❹破溃形成经久不愈的窦道：脓肿逐渐波及并侵透皮肤，或者行手术切开脓腔引流，脓腔中脓液流出，脓腔内压力降低，脓腔壁肉芽组织生长，可暂时阻塞引流口，引流口出现暂时愈合，如果病人抵抗力升高，脓液形成较慢，引流口暂时愈合时间较长，反之脓液形成快而多，脓肿内压力升高，脓液顺着原来破溃口流出，形成经久不愈的窦道。外观可见引流口有稀薄脓液流出，引流口周围有瘢痕形成，有的病人还可触及皮下有条索样的硬窦道壁通向深处。

颈部淋巴结结核在临床上有一个非常突出的特点就是容易复发。复发意味着此前治疗方案不适合病人的病情，需要更换，同时需要更深入地研究病人的病情，找出复发的可能原因，并做出相应的对策。复发性颈淋巴结结核在临床上是一个非常棘手的问题，作者10余年来通过对经治的所有的复发性淋巴结结核病人的走访，详细了解相关病情及治疗后的随访；结合手术中的病变表现，并参考有关文献，认为颈部淋巴结结核容易复发与以下因素有关：①单纯应用抗结核药物的治疗方法不适合病人病情。比如在结核性淋巴结炎和淋巴结周围炎时，单纯应用抗结核药物的疗效对于大多数病人是可靠的，但是如果已经化脓形成脓肿或者已经破溃形成窦道，单纯应用抗结核药物而不采用手术治疗，效果就非常有限，停药后就很容易复发。②手术时机选择不恰当。病人的结核性淋巴结炎经抗结核药物治疗一段时间后，如果病变无明显缩小、甚至出现增大，就建议手术治疗，因为这个阶段是手术的最佳时机，手术操作相对容易，能彻底清除病变淋巴结，结合药物治疗术后复发率非常低。但如果病人和家属因惧怕手术、担心遗留疤痕、存在侥幸心理等缘由而拒绝手术，等病变出现脓肿或出现破溃时再选择手术治疗，这个阶段因为周围组织水肿严重，病变与重要神经血管没有界限，即使是经验丰富的医生也很难将病变切除干净，术后复发率高也就容易理解了。③手术方式选择不恰当。治疗颈部淋巴结结核的手术方式常见的有以下几种：❶颈淋巴结摘除术；❷颈部脓肿切开引流术；❸颈部淋巴结结核病灶清除术；❹区域性颈淋巴结清扫术（有关手术的适应症请参考我后续文章）。区域性颈淋巴结清扫术在目前被认为是治疗颈部多区域淋巴结结核病变的理想术式，但是这种术式因为操作复杂，需要术者具有熟练的手术技巧、术者对结核病变具有清晰的认识等诸多限制，难以在综合性医院和基层专科医院推广。综合性医院和基层专科医院的医生因为条件和技术的限制只能采取其他术式，比如很多病人当时颈部病变已经化脓形成脓肿，经切开引流、抗结核治疗好转后未进行彻底的手术治疗，停药后特别容易复发。④对颈部淋巴结结核认识不足。我们经治的一部分颈部淋巴结结核病人在基层医院反反复复治疗好几个月甚至好几年，竟然未做有关结核性疾病的任何检查。这说明基层医生对颈部淋巴结结核的认识有限，也提示病人及其家属对该病的漠视。⑤结核分支杆菌对抗结核药物出现耐药。耐药菌的出现是颈部淋巴结结核复发的一个重要原因。及早识别出耐药菌，及时更换敏感药物，同时让病人认识到耐药菌的危害并配合治疗，是减少复发的有效手段。⑥颈部淋巴结不能清除干净。很多颈部淋巴结结核病人的病变并不是局限在一个部位，而是分布在多个部位；并且分布在颈部的两侧；这些具有病变的淋巴结也不同时发病；甚至有些病变淋巴结在病情相对稳定的时候体积非常小，彩超、CT也不能检测，但在诱因存在的条件下病变一旦发展会在短时间内（有的病人甚至1周）迅速增大；这些复杂的状况就决定了即使手术清除的非常彻底，也不可能将所有的病变淋巴结切除干净。总之积极地手术治疗，术后规范的抗结核治疗和保持良好的抵抗力是防止颈部淋巴结结核复发的有效措施。

结核分枝杆菌通过何种途径感染颈部淋巴结，有多种学说并无定论，一般认为有以下几种机制：❶.通过淋巴途径感染。①经口咽扁桃体淋巴环播散。口咽部黏膜下分布着丰富的淋巴组织，扁桃体主要部分也是淋巴组织，是人体防御的主要门户。结核菌通过口腔（喝感染结核的病牛产的未彻底消毒的牛奶、被开放性肺结核病人污染的食物等）、鼻腔进入口咽部可被捕获，引起粘膜病变，结核菌通过淋巴管进入引流区的颈部淋巴结；②经肺-纵隔途径播散。结核菌感染肺组织，通过肺内淋巴管感染肺门淋巴结→纵隔淋巴结，向上→颈部淋巴结；穿过膈肌→腹腔淋巴结。③直接蔓延。肺尖部靠近胸膜的结核病变侵及胸膜与胸壁形成黏连，病变中的结核菌可直接侵入局部淋巴管，播散至颈部淋巴结。❷通过血液途径感染。早在二十世纪五十年代就有动物实验证实：用结核菌感染动物，在其体内的淋巴结、肝脏、骨髓可以发现结核菌。可能的机制有肺结核病变中的结核菌可直接侵入血管入血；侵入淋巴管的结核菌可通过淋巴回流入血，结核菌随血流侵入颈部淋巴结。但是结核菌侵入淋巴结不一定都发病，在机体抵抗力高、侵入细菌数较少的情况下，结核菌可能处于隐匿状态，当机体抵抗力降低时，处于隐匿状态的结核菌生长繁殖，引起淋巴结肿大、坏死、化脓等病变。

理论上讲全身淋巴结都可感染结核分枝杆菌而发病，但是在临床上以颈部、腋窝、腹股沟淋巴结最为常见，其中颈部淋巴结结核约占90%。在全年龄段病人中，20~49岁的病人约占全部颈部淋巴结结核病人的2/3，其中女性比男性更为常见，女性病人约占全部颈部淋巴结结核病人的2/3，约2/3位于颈部的右侧。

颈部淋巴结结核俗称“老鼠疮”，属于全身性结核菌感染在颈部淋巴结的局部表现。由于我国是结核高负担国家，结核菌感染和携带结核菌的人口基数大，患颈部淋巴结结核的病人数较多，但是由于颈部淋巴结结核这种疾病对全身影响较小，很少对机体生命造成威胁，在临床上并未引起重视。颈部淋巴结结核病人常以颈部肿块或颈部出现脓肿而就诊，大部分病人初次就诊一般在综合性医院，极少有病人直接到专科医院就诊。这类病人除非合并有比较严重的肺结核，一般很少有消瘦、乏力、盗汗等全身结核中毒症状。无痛性颈部肿块或者颈部脓肿，很少伴有发热，部分病人即使出现疼痛也大多能忍受，所以很少能引起病人的注意。部分病人发现颈部肿块惧怕肿瘤转移，到综合性医院作细针穿刺或手术活检做病理检查确诊为颈部淋巴结结核而到专科医院就诊。形成结核性脓肿的病人一般是脓肿合并普通细菌感染出现疼痛、发热等症状，或者自行破溃或者病人在当地诊所、医院切开后形成经久不愈的窦道后才来就诊。颈部淋巴结结核的病原菌是结核分枝杆菌，虽然致病菌也是细菌，但不同于其他普通细菌，有其自身特点。在手术治疗上也不同于其他普通菌感染。比如颈部淋巴结结核即使已经脓肿，但经过适当手术处理，切口仍然可以缝合并且一期愈合，遗留的瘢痕很小，但如果是普通细菌感染形成脓肿，只能作切开引流，换药治疗，遗留的瘢痕较大。因此一般的综合性医院由于诊治颈部淋巴结结核的病例数较少，对结核菌的习性、诊断及治疗原则及手术处理的特点了解较少，容易出现抗结核药物应用不规范，手术后切口感染率高、术后复发率高的问题。所以一旦可疑颈部淋巴结结核，建议到当地的结核病防治医院或承担此功能的胸科医院、肺科医院或传染病医院就诊。

浅表淋巴结结核中最常见的是颈部淋巴结结核，其次是腋窝淋巴结结核，腹股沟淋巴结结核最少见。颈部淋巴结结核在临床上最受重视，其原因在于：①在所有浅表淋巴结结核的病人中占比最高，病例数最多；②颈部与腋窝、腹股沟等部位相比是身体的裸露部位，颈部皮下脂肪少，皮肤较薄，淋巴结肿大、形成脓肿，特别容易被发现；③女性多见；④手术治疗不可避免会遗留瘢痕，所以切口的选择、手术的显露、以及切口的缝合等细节，医生都要仔细考虑；⑤受累及部位常不在颈部一个区域，常为颈部多个区域，彻底的手术治疗常存在较大困难；⑥颈部解剖结构复杂，淋巴结常存在重要神经、血管的周围；结核性寒性脓肿、结核性经久不愈的慢性窦道等病变等造成正常解剖的改变使得手术非常困难；⑦单纯药物治疗时间长；停药后易复发；⑧手术治疗虽然效果显著，但仍然存在切口感染率较高、复发率较高的风险。

很多慢性结核性脓胸病人和家属很疑惑：慢性结核性脓胸即使不治疗也不会有生命危险，为什么还要作手术呢？因为慢性结核性脓胸不仅会引起胸廓塌陷，脊柱侧弯，导致形体上的异常，而且脓肿压迫肺组织，纤维板会导致胸廓的运动障碍，引起肺功能下降，病人出现慢性缺氧，出现杵状指和杵状趾。抵抗力低的病人脓肿向外可穿出胸壁，形成胸壁结核；向内侵蚀肺脏，引起肺的结核病变。

结核病是一种全身性感染性疾病，病原菌为结核杆菌，它可以感染皮肤、粘膜、食管、胃肠道、胸腔、腹腔、肺脏、肝脏、心包、骨骼等组织器官，导致相应部位的结核病变，最常见的结核感染部位是肺脏，所以肺结核被很多人所熟悉。由于有有效的抗结核药物，大部分的结核病人只需要内科综合治疗就可以达到满意的治疗效果，不需要外科手术。需要外科手术治疗的结核病人所占比例较少，约10%左右，常见的有淋巴结核、结核球、慢性结核性脓胸、肺结核合并支气管胸膜瘘、肺结核合并大咯血、肺结核空洞合并曲霉菌感染、胸壁结核、结核性自溃性脓胸等，近年来需要外科手术治疗的结核病人的数量总体呈下降趋势。由于结核病患者机体抵抗力较差，术后切口具有愈合时间较长，结核病变容易播散、复发等特点，术后患者恢复有不同于其他疾病之处，我们根据多年手术治疗结核性疾病的临床经验，特编写如下几点建议供患者及家属参考。1、尽可能按主管医师的建议治疗。由于结核病为一种全身性疾病，结核菌具有生长缓慢、抵抗力强、对药物容易产生耐药性等特点，为了有效抗结核治疗，必须遵守结核病化学治疗的原则：早期、规律、全程、足量、联合。由于近50年来没有新的抗结核药物问世，目前主要的抗结核药物仍然是临床上常用的异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺等有限的几种。由于很多患者不了解目前抗结核治疗的现状，经常出现不规律用药、随意更改治疗药物品种和剂量等，导致近年来耐药结核的病人逐渐增多。所以我们建议一经确定治疗方案，不要轻易更改治疗方案。尤其出院后最好多和您的主管医师沟通，复查结果最好由主管医师过目，以便让主管医师动态了解您的病情变化，及时调整用药方案，取到良好的治疗效果。2、营养支持治疗在抗结核治疗中具有不可替代的作用。手术既是治疗结核病的手段，同时不可避免地对患者造成创伤。患者术后恢复既要对抗结核菌的感染，又要从手术创伤中恢复过来，营养支持是必不缺少的。由于大部分的结核病患者存在营养不良或营养不均衡，对于结核病术后病人，加强或均衡营养尤为重要，所以我们建议术后患者胃肠道功能恢复正常后，要保证患者饮食的质量。饮食的质指的是食物的品种，以容易消化、营养丰富为原则，鸡蛋、瘦肉、小米稀饭等家常便饭就很好。食物的量指的是进食的多少。质和量，我们特别强调量的作用，如果量不足，质再好，效果也有限。所以鼓励患者少量多次进食，一天可以吃6-8次，总量保持在平时摄食量的1.5-2倍，并且强调睡前摄食的重要性，建议患者入睡前至少吃两个鸡蛋。体重增加是患者营养状态改善的可靠指标，体重不增或持续下降预示患者病情不稳定，复发几率增加。3、调整好心态，避免情绪波动。要相信医生，结核病是可以得到控制和（或）治愈的。结核性疾病的治疗不同于普通细菌的感染。普通细菌感染后用敏感抗生素治疗1周即有较为明显的效果，结核菌的繁殖周期较长，需持续规律治疗3个月才能判断治疗效果。心情不好、烦躁对疾病恢复没有任何好处，反而会加重病情。我们在临床工作中发现不少患者在患病前身体素质很好，由于感情因素比如失恋、离婚，生活、工作压力大，精神紧张等原因而导致机体抵抗力低下，出现结核感染。术后要避免不良刺激，调整好心态，保持心情舒畅。4、保证充分的休息和良好的睡眠。疾病的恢复离不开良好的休息，身体负荷重，劳动强度大的情况对于大多数术后的结核病人都能避免，但是良好的休息、充足的睡眠被很多人所忽略。照看小孩，收拾家务，上班从事不太累的工作，玩手机到深夜，玩游戏，看书学习，准备考试，准备晋升，观看球赛、追剧等情况都不利于患者的恢复，我们的建议是即使工作不累也不要继续工作，学生建议休学，治好病再学习；改正玩游戏、玩手机、玩电脑的不良习惯，尽可能的保证充足的休息和良好的睡眠，把恢复身体健康放到首位，其他的事情为健康让路。5、夫妻性生活要节制。结核病患者一般机体抵抗力较差，术后病人抵抗力更差，夫妻性生活不仅不利于病情的恢复，甚至可能使疾病恶化。我们建议至少术后六个月以内要尽可能避免过夫妻性生活，六个月以后要根据身体恢复情况适当控制性生活，避免病情加重或复发。作为家属要充分理解患者的身体状况，配合治疗。6、注意安全，避免外伤。在治疗期间，尽量避免发生外伤，轻微外伤也有可能导致结核播散至受伤部位，导致受伤部位的结核病变，尤其易发生骨结核。7、摒袪不良生活习惯，养成良好的生活习惯。抽烟，喝酒，熬夜，上夜班，夜班后不休息，继续干活，工作忙碌顾不上休息，玩电脑游戏到深夜等，挑食，不正常吃饭等严重影响对疾病的抵抗力，增加对疾病的易感性，对于正在抗结核治疗的病人，容易促使疾病加重或复发。