包映晖医生的科普号

仁济医院微信公众号报道了我们团队的工作，利用神经内镜的微血管减压手术（EMVD）这一新技术为病患服务。

面肌痉挛（Hemifacial Spasm，HFS），又称面肌抽搐，表现为一侧面部不自主抽搐。抽搐呈阵发性且不规则，程度不等，可因疲倦、精神紧张及自主运动等而加重。起病多从眼轮匝肌开始，然后涉及整个面部。本病多在中年后发生，常见于女性。目前已知大约有80%～90%的HFS是由于面神经出脑干区（REZ区）存在血管压迫所致。1967年，美国Jennatta教授首创微血管减压术治疗面肌痉挛。是目前国际上神经外科常用的根治HFS的方法。具体方法是：全身麻醉下，采用耳后发际内直切口，术中在显微镜下观察桥小脑角区面听神经与周围血管的解剖关系，仔细寻找压迫面神经的血管袢，确认责任血管（即压迫面神经致临床症状的血管）后松解此处的蛛网膜小梁与神经、血管的粘连，确认血管与面神经根部之间充分游离后插入合适大小的Teflon垫片，实行减压术。既往此类手术都在显微镜下进行，手术的关键在于责任血管的寻找、分离和隔断，但也常常由于面神经REZ区显露不佳导致责任血管的遗漏，使的患者术后症状不能改善。2018年起，我们团队率先开展完全神经内镜下的微血管减压术，近2年的病例，患者术后症状缓解率和并发症发生率均远远优于显微镜下MVD术。选取最近的典型病例：患者女性，45岁，右侧面部抽搐半年余，药物不能缓解，行完全神经内镜下面神经MVD术，手术日期2020年5月19日。开始的视野似乎与显微镜无明显差别将30度镜头抵近观察后，面神经和责任血管的压迫非常清晰继续抵近观察和分离后，面神经REZ区的血管压迹非常清楚用REFLON补片隔离REZ区的责任血管（ Ⅶ：面神经，Ⅷ：听神经）神经内镜技术是科学技术带给神经外科医生的一双“慧眼”，是"微创神经外科"理念的突出代表，以"神经内镜技术"处理神经系统疾病，具有创伤小、安全度高、恢复快和疗效好等优点。作为一种新的诊治手段，它提高了人们对某些疾病的认识，并改变了一些疾病的治疗理念。

三叉神经痛手术治疗一般分为两类：一类是微血管减压术；三叉神经微血管减压术是通过显微外科手术解除颅内微血管对三叉神经的压迫解除疼痛，由于能完整保留神经功能而为目前治疗原发性三叉神经痛的首选手术方法。二类是为姑息性破坏，姑息性破坏术包括部分损坏三叉神经根，以此缓解疼痛，尽管可能导致三叉神经麻木的风险，姑息性破坏术可以处理各种原因导致的三叉神经痛，包括非血压受压导致的三叉神经痛。通常采用加热（射频毁损），化学（甘油射频神经切断术），机械（通过破坏神经周围骨和硬脑膜反射，称为球囊压迫）等方式，以上都需要经皮穿刺卵圆孔疗法至三叉神经经皮半月神经节后根。伽马刀治疗的原理也是通过射线破坏三叉神经感觉根来缓解疼痛。 既往三叉神经MVD术通常都在显微镜下进行，随着神经内镜技术和设备的进步，目前神经内镜在三叉神经MVD手术中已得到越来越广泛的使用。神经内镜在MVD手术中的优势：1. 减少小脑的牵拉：三叉神经和面神经MVD术最凶险并发症是术后小脑出血，究其原因在于显微镜下操作时，由于直线视角，在探查三叉神经和面神经全程走行时通常需要较大的牵拉小脑以期获得良好的视野，因此有时会导致小脑挫伤术后形成血肿或者由于过度牵拉导致岩静脉在术中或术后出血。而使用神经内镜，可以抵近观察或者使用角度镜，无需过度牵拉小脑即可获得良好的视野，从而使术后颅内出血的发生率明显降低。2.内镜具有出色的照明和全景式视角。使用神经内镜，可以抵近观察或者使用角度镜，可使术野获得良好的照明和显露，可全程无死角观察神经走行，辨别血管与神经之间是否存在接触，神经表面有无血管压痕，同时观察神经全长，发现多发的责任血管。不易遗漏责任血管，对于一些重要穿支血管的保护也大大提高。3.内镜能够观察隔绝物放置的位置是否准确，评价插入Teflon棉片后神经减压的充分性，是否需要额外的操作。4. 神经内镜由于良好的照明、抵近观察和无死角观察，因此对于病人的体位、骨窗的要求大大减低，尤其对于一些肥胖、颈部短粗、颅底凹陷等病人，手术的舒适度和创伤破坏可明显改善。5.内镜有助于减少手术并发症。内镜下操作只需相当于镜身宽度的间隙，避免过度牵拉小脑和颅神经，避免过多分离蛛网膜，防止损伤营养神经的小血管。在神经内镜的高清显示下，三叉神经周边的所有血管纤毫毕现。

三叉神经痛怎么引起的？

什么是神经外科的微创手术？在门诊诊视病人时，当建议患者做手术时，病人问的最多的一个问题就是“医生，这是微创手术吗？”。当患者得知需要开颅，头部会有切口时通常会犹豫或恐惧。其实这里主要体现了病人和医生对“微创”这个词的理解有了偏差。所以很有必要给患者做个科普和说明。微创手术，顾名思义就是通过创伤微小的手术在进行手术治疗。其实大部分患者了解的微创手术大多来源于阑尾炎、胆结石等腹腔镜手术。微创理念神话了很多的手术，甚至在很多人眼中微创就等于无切口，切口小。事实上，微创在神经外科手术中，其核心是以最小创伤的操作，最大限度保护、恢复大脑神经和血管功能，为患者解决病痛。所以，微创其实是一种神经保护的手术理念或者原则，而不是代表某种特定的方法或技术。微创神经外科学经过近20年的发展，已取得了长足的进步和发展。现代微创神经外科主要包括五方面的内容：显微神经外科：目前几乎所有的开颅手术都会要求在手术显微镜下进行，通过良好的手术照明和放大的视野，通过医生娴熟的显微技术来进行各种分离显露切除肿瘤和止血等手术操作。立体定向和功能神经外科：比如通过立体定向框架或手术机器人来完成帕金森、癫痫等手术。内镜神经外科：通过神经内镜的辅助来进行肿瘤切除。比如经鼻腔-蝶窦来切除垂体瘤或颅咽管瘤，而无需开颅手术。血管内神经外科：比如通过血管内介入栓塞技术来完成动脉瘤或血管畸形等的手术，避免了开颅手术。放射神经外科：比如通过伽马刀、射波刀、质子重离子等放射治疗设备来治疗颅内肿瘤，部分病人也能因此避免了开颅手术。因此，对于神经外科医生而言，随着各种手术设备、影像和监测技术等（如术中导航、术中磁共振、术中荧光、各种电生理监测等）的进步，微创神经外科必须完美体现微创和精准的理念和策略，以越来越小的创伤，越来越严密的脑保护，从而达到越来越好的疗效。优良的设备和娴熟的显微操作技术是绝大多数神经外科微创手术的必要条件，如何运用微创理念在手术操作中真正做到保护神经功能和脑组织等重要结构，减少损伤，术后患者反应轻，并发症少，才是微创手术的真正意义所在。而对于患者而言，也要正确的理解“微创”这个名词。现在有些不正规医疗机构打着微创的旗号，其实很多情况下并不能真正带来良好的手术效果。因此建议患者还是到有丰富治疗经验的正规大医院就诊，听听专业医生的建议，科学合理的选择治疗方法，才能获得最好的治疗效果。

我们团队近期完成的全神经内镜治疗三叉神经痛，面肌痉挛的病例回顾，发表于神经外科专业网站http://www.medtion.com/info/14795.jspx（可点击链接浏览）1. 内镜具有出色的照明和全景式视角，能近距离观察神经和血管之间的关系，辨别血管与神经之间是否存在接触、有无血管压痕，同时多角度内镜可观察颅神经全程尤其是颅神经后方及REZ区，不易遗漏责任血管。2.血管隔离后，内镜能够观察隔绝物放置的位置是否准确，评价神经减压的充分性。3.皮肤切口小，颅骨切除范围小，术中可减少对小脑的牵拉，减少小脑损伤（小脑挫伤/血肿）几率。4.术中可减小其他血管、颅神经牵拉损伤的几率：如岩静脉、面听神经，避免过多分离蛛网膜，防止损伤营养神经的小血管。

自2019年7月起，我们团队新开设三叉神经痛，面肌痉挛，舌咽神经痛等专病门诊，时间为每周三下午，地点为仁济医院东院门诊4楼，欢迎广大病患垂询问诊！我们团队采用完全神经内镜下微创手术治疗以上疾病，努力以更好的疗效，更小的创伤，更低的并发症，服务广大病患！

作为一名神经外科医生，最难受痛苦的莫过于看到本应能完全治愈的病人却因为种种原因而延误了治疗，甚至到了疾病晚期而难以收拾。 昨天急诊手术的病人正是如此，一月前病人出现下肢乏力，2周前出现双下肢瘫痪，无法行走。病人做了什么呢？她去看中医，做针灸做艾灸，因为脊髓感觉功能缺少，导致下肢皮肤烫伤。3天前送到我院神经内科，紧急做了胸椎MRI，显示椎管内肿瘤，考虑良性的脊膜瘤，脊髓被压迫的薄薄一层。我们急诊安排了手术，顺利切除了肿瘤。但是脊髓功能能否恢复，却只能听天由命了，毕竟脊髓受压时间太长了。椎管肿瘤里常见的如脊膜瘤，神经鞘瘤等，大都是良性肿瘤，及早发现，及早手术，是完全可以治愈的，也通常不会留下后遗症，这个病人很可惜。 这些年类似的病人不在少数。比如垂体瘤，女性病人早期因为影响内分泌，导致月经失调，大多在妇产科就诊，随着肿瘤增大，压迫视神经又到眼科就诊，等到想到去做个头颅检查，往往肿瘤已经非常巨大，手术难度和风险都大大增加。甚至遇到过老年病人，因为鞍区脑膜瘤压迫视神经，视力进行性下降，眼科给他做了双侧白内障手术，依然没有缓解，最后视力失明，做了头颅MRI才发现颅内肿瘤。虽然切除了肿瘤，但视力却难以恢复了。还有就是听神经瘤，早期症状是耳鸣，一侧听力下降，病人大都会去五官科就诊，辗转延误，等到发现颅内肿瘤时，肿瘤通常都已非常巨大，治疗非常棘手。 究其原因，一方面是我们神经外科医生的科普做的不够，除了对病人的宣教，还应包括其他一些相关专科医生的宣教，特别是一些基层医院的专科医生，因为对专科疾病的认识和经验不足，常常头痛医头，脚痛医脚，延误了病人的诊断和治疗。近年来，我们各大医院推进的疾病MDT诊疗模式已经使此类情况越来越少发生了。另一方面，病人出现症状后，往往病急乱投医，迷信一些偏方和江湖郎中，没有到大医院及时检查，及时治疗，导致医生和病人一生的遗憾！

门诊看到的一个病例，5年前做的脑膜瘤手术。病人以为脑膜瘤是良性肿瘤，所以这5年也没有做任何的复查。直到最近，病人出现了偏瘫，失语，神志不清，然后才送来医院就诊。复查完磁共振，我们都吓了一跳。整个左侧的颅腔几乎都被肿瘤占据，而且肿瘤长穿了颅骨，破出了头皮。在大上海发生这样的病例，有点不应该。一方面是医生的宣教工作做得不足，没有提醒病人及时定期的复查。另一方面病人对疾病的认识也不足，子女也疏于关心。通常良性的脑肿瘤比如脑膜瘤，垂体瘤等手术后，我们一般建议病人每年复查一次增强的磁共振。如果手术中因为肿瘤包裹重要的神经血管，无法进行肿瘤全切的，那么我们会建议病人至少半年要复查一次磁共振，根据肿瘤的生长情况，再考虑是否要进行辅助的放疗。对于恶性的脑肿瘤比如胶质瘤，我们会根据手术的切除的彻底程度以及肿瘤病理性质的恶性程度，建议病人至少每3~6个月要复查磁共振。同时家属也要注意观察病人的一些神经系统体征，比如有无偏瘫失语等，一旦出现这些症状，那么也要及时进行复查。

三叉神经痛被称为“天下第一痛”，虽然不致命，但对病人的生活造成了极大的影响，许多病人甚至有“痛不欲生”的感觉，因此，我们应对该疾病予以相当的重视，早发现、早治疗，以将其不利影响降至最低。三叉神经是脑神经的一支，从脑部发出后，它又分为三支：眼神经、上颌神经与下颌神经。它们发出分支分布在面部皮肤与咀嚼肌，支配着二者的功能。三叉神经痛常发生于中老年人身上，表现为一侧面部突然发作性剧烈疼痛，性质如刀割、触电样，间歇期如正常人，另外，在疼痛分布区有“扳机点”，当刷牙、洗脸、张口触及此处时，可引起疼痛发作。三叉神经痛的病因并不是很明确。目前主要认为，疼痛发作与血管压迫神经的关系较大。人体的神经仿佛一根电线，当异常的血管压迫到神经，神经便会发生“短路”，继而产生异常放电，疼痛便这样产生了。早期的三叉神经痛可以服用卡马西平加以控制。当疼痛持续进展，乃至药物无法控制时，就要考虑外科手段进行干预。常用的外科治疗方法有：三叉神经微血管减压术；经皮三叉神经半月结射频电凝、注射甘油或球囊压迫；神经切断术。需要提醒的是，三叉神经痛早期治疗的效果较佳，因此当出现疼痛症状时，一定要予以重视，及早治疗，以获得更满意的预后。（部分图片来自网络）