新冠病毒可引起人类和动物呼吸道或肠道感染,主要临床表现是呼吸系统症状,但可累及全身,包括心血管系统。11个核心问题1.新冠病毒感染引起心肌损伤的机制及发病率(1)机制:病毒可能通过直接侵袭作用、过度炎症反应和细胞因子风暴、侵犯其他脏器导致的严重低氧等全身情况,导致心肌细胞损伤。(2)发病率 美国2020年初数据显示:所有新冠病毒感染住院患者中,诊断心肌炎的发生率为2.4‰(千分之2.4),疑似心肌炎发生率为4.1‰。重症病例中心肌损伤发生率为15%~28%。 发生急性心肌炎后,39%有暴发性表现,70.4%需在重症监护室接受治疗。2.新冠病毒感染引起心肌损伤的主要临床表现和诊断流程(1)新冠病毒感染引起心肌损伤的主要临床表现 个体差异大,轻者只有轻微的疲劳感和呼吸急促,重者可表现为胸闷、胸痛、心悸和晕厥,心源性休克、恶性心律失常,甚至死亡。 新冠病毒感染引起的心肌损伤,主要诊断标准:a) 新冠病毒病原学检测结果阳性b) 合并心肌损伤标志物肌钙蛋白I或T升高,超过99%参考值范围上限。(2)新冠病毒感染引起心肌炎的辅助检查①实验室检查: 心肌损伤标志物【肌钙蛋白(cTnI或cTnT)】,升高提示心肌损伤; B型脑利钠肽(BNP)或(NT‐proBNP):升高提示心功能不全。②心电图:窦性心动过速、各传导阻滞,房性、室性期前收缩、心肌缺血性表现,等。③超声心动图:完全性(弥漫性)或局限性(节段性)左心室收缩功能障碍。左心室射血分数降低,室间隔及心室壁水肿、增厚。斑点追踪技术更敏感。④心脏核磁共振检查(CMR):可表现为晚期钆增强,弥漫性水肿。⑤经皮心内膜下心肌活检:诊断心肌炎金标准。(3)新冠病毒感染相关心肌炎的诊断流程1) 出现症状:胸闷、胸痛、呼吸困难、心悸、新发心律失常、心源性休克。2) 初步筛查:心电图,心肌损伤标志物,超声心动。3) 鉴别诊断:急性冠脉综合征、急性心肌梗死、应激性心肌病。4) 复查超声心动(推荐斑点追踪技术评估心功能)或磁共振5) 有疑问进行心内膜下活检:心肌变性,坏死相关的炎性心肌浸润3.新冠病毒感染引起心肌损伤的病因学治疗(1)抗病毒治疗 早期有效。应综合考虑使用抗病毒药物的获益/风险比:对于发病5d以内患者,可首先考虑奈玛特韦/利托那韦片(Paxlovid);发病5d以上,尤其是重症心肌炎患者,则以免疫调节治疗为主,抗病毒治疗应慎重。 主要抗病毒药物:Paxlovid、莫诺拉韦、阿兹夫定。(2)免疫调节治疗 如出现左心室功能不全、新发心律失常,可考虑糖皮质激素治疗。推荐静脉给予地塞米松治疗(5~10mg/d,疗程5~10d)或甲强龙(40~80mg/d,疗程5~10d),或醋酸泼尼松片口服。 白细胞介素6(IL‐6)抑制剂托珠单抗:对重症患者有效。 对于静脉用免疫球蛋白,仍有争议。 对于病程早期存在重症高风险因素且病毒载量较高的患者,可考虑使用康复者恢复期血浆治疗(200~500mL,4~5mL/kg)。4.新冠病毒感染引起暴发性心肌炎的机械循环支持方案 强调早期、积极,以生命支持治疗为主。 主动脉内球囊反搏泵(IABP)、体外膜肺氧合装置(ECMO)和左心室辅助装置(Impella)等。5.新冠病毒感染引起心肌损伤的短期与长期预后 单纯新冠病毒感染导致的急性心肌炎患者经积极治疗并出院后,预后较良好。 较严重的并发症和较高的死亡率与高龄和基础疾病有关,包括糖尿病、心血管疾病和呼吸系统疾病等。 发生急性心肌炎的患者,应当在康复后3~6个月再进行体育锻炼。6.新冠病毒疫苗接种相关的心肌损伤 疫苗相关心肌损伤罕见。 多在接种新冠病毒疫苗2~3d后出现胸痛,肌痛、乏力、发热、心悸、呼吸困难、疲劳等临床表现。肌钙蛋白cTnI/cTnT升高通在接种疫苗后第3天达到最高水平。可有BNP和C反应蛋白水平升高。 心电图可无改变,或出现ST段抬高、广泛ST‐T改变、心动过速。40%患者超声心动图存在异常;心脏磁共振提示心肌炎。 证据表明,疫苗接种具有良好的收益风险比。多数症状轻、预后良好。7.新冠病毒感染合并心血管疾病患者的诊疗策略(1)心肌梗死 以目前急性心肌梗死指南规定的时间节点进行血运重建及后续治疗。推荐单次手术进行完全血运重建(多支病变)。(2)慢性冠状动脉综合征 标准冠心病药物治疗;经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉搭桥术(CABG)。对于低‐中危患者,建议延迟血运重建至新冠病毒感染康复后进行。 建议给予质子泵抑制剂(PPI),保护胃黏膜,防治消化道出血。(3)心力衰竭 急性心力衰竭患者,治疗原则与未感染新冠病毒患者相同。应注意监测血压,调整药物剂量。 慢性稳定期心力衰竭患者,可通过远程医疗系统(互联网医院)进行常规随访。(4)心律失常 心房颤动最常见。 血流动力学稳定,应首先考虑药物治疗,包括节律控制、心室率控制及抗凝治疗。需要注意抗心律失常、抗凝药物与新型抗病毒药物之间的相互作用。 如血流动力学不稳定,应及时同步电复律后,如出现以下情况,应在充分抗凝治疗的情况下考虑行心房颤动导管消融治疗:心房颤动导致心动过速性心肌病;心房颤动导致晕厥;预激合并心房颤动。 在患者新冠病毒感染康复后,应重新评估调整治疗方案。(5)高血压 高血压不会增加新冠病毒感染导致的死亡风险。对于新冠病毒感染患者的高血压治疗,仍推荐以目前高血压指南为原则。 需要注意的是,Paxlovid与一些高血压药物存在相互作用,主要集中在钙离子拮抗剂(CCB)类药物,在使用Paxlovid期间应考虑这些药物的相互作用。8.新冠病毒感染对心血管药物使用的影响 应注意新冠治疗药物与心血管治疗药物的相互作用。 采用抗病毒药物Paxlovid时,替格瑞洛、利伐沙班、辛伐他汀、洛伐他汀、血脂康、雷诺嗪、依普利酮、胺碘酮、普罗帕酮、波生坦、西地那非、环孢素、雷帕霉素、他克莫司、秋水仙碱等要禁用。9.新冠病毒感染引起胸闷、心慌等心血管系统症状的原因及处理建议 除了心肌炎,在新冠病毒感染期间及恢复后持续存在的一系列症状,被定义为慢性新冠综合征或新冠病毒感染后遗症,可持续4~12周或更长。 症状:乏力、心悸、头晕、胸痛、呼吸困难等,实验室检查包括血常规、肌钙蛋白、BNP、二聚体、C反应蛋白;除了前述的心电图、超声、磁共振检查外,可进行动态心电图、胸片(或CT)、肺功能、心肺运动试验、心电图平板运动、冠脉CTA、负荷PET等来综合评估。 应尽量避免增加心脏的额外负担。建议给予患者充分的时间休息和康复,直到没有明显的症状。10.新冠病毒感染引起全身高凝状态的原因及处理建议 所有重型、危重型新冠病毒感染患者、住院患者,如无禁忌证,都应考虑进行VTE(深静脉血栓)的预防和治疗,包括凝血功能监测和抗凝治疗。 推荐采用低分子肝素或普通肝素;有明确的肝素使用禁忌证者,建议使用利伐沙班等口服抗凝制剂。(注意与抗病毒药之间的相互作用)11.新冠病毒感染后的运动建议与康复要点(1)恢复运动的建议(针对非心肌炎患者) 推荐完全无症状者,可休息3d后逐步阶梯式恢复运动;新冠病毒感染有轻、中度症状患者,建议症状完全消失7d后再逐步阶梯式恢复运动;有严重心肺相关症状的患者,建议进行肌钙蛋白、心电图、超声心动检查,若正常可在症状完全消失14d后逐步阶梯式恢复运动; 若异常则建议行心脏磁共振检查以排除心肌炎。在恢复运动过程中,一旦出现心肺系统症状的再次出现或加重,建议立即复查。(2)心肌炎和运动训练限制 对于明确新冠病毒感染后心肌炎的运动员和非运动员,应当停止任何运动至少3~6个月,在恢复运动前进行严格评估,并进行阶梯式训练恢复。(3)新冠病毒感染后遗症的恢复运动 有荟萃分析提出,部分新冠病毒感染康复者在平均4个月的时候仍有至少一种持续性症状,包括疲劳、睡眠障碍、疼痛/不适、呼吸困难等。 推荐康复者早期恢复运动(RTP)流程恢复运动。如果感染后遗症已经被排除,应当进一步行心肺功能运动试验、肺功能测试来评估心肺功能,个体化制定阶梯式恢复训练。 本文根据共识摘选。 参考资料:中国医师协会心血管内科医师分会.新型冠状病毒感染与心血管疾病诊疗中国专家共识(2023).中华心血管病杂志(网络版).2023年第6卷.DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2023.1000136
一、什么是心衰? 心脏是一个血泵,每天24小时不停歇地跳动、泵出血液,保障血液循环。一旦这个泵的功能下降了,就带不动太多的血在身体里流动,称为心力衰竭(心功能不全),简称心衰。 心衰就是心脏失去了动力,犹如汽车的发动机出了问题。 心衰是一种进展性疾病,约20%患者在确诊1年内死亡,出院后5年内死亡率高达4成。 二、心衰的原因 2.1 心肌病变 心肌梗死、冠心病 抗肿瘤药、药物滥用,如酒精 免疫及炎症【感染性疾病、病毒性心肌炎(如新冠病毒等)】 肿瘤 内分泌代谢性疾病(糖尿病、甲状腺、肾上腺、妊娠围产期心肌病) 营养:B1缺乏、肥胖、营养不良 遗传学异常 应激性心肌病 2.2 心脏负荷异常 高血压 风心病、先心病 心包、心内膜疾病 动静脉瘘,慢性贫血,甲亢 肾衰、输液过快 肺心病、肺血管病 2.3 心律失常 心动过速、房颤等 心动过缓 三、心衰的诱因 受凉、换季、感染、原病情加重、心律失常、妊娠、分娩、压力大、吃盐过多、治疗依从性差(随意吃药或随意停药)、饮水或输液过多过快、便秘、尿潴留 四、心衰的表现 4.1 症状和体征 4.2 纽约心脏协会心功能分级 (分为4级;Ⅰ活动不受限;Ⅱ活动轻度受限,Ⅲ活动明显受限;Ⅳ休息也难受) 4.3 如何警惕心衰 五、如何诊断心衰 5.1 诊断:主要依赖症状、利钠肽水平和超声心动 5.2 心衰应做哪些检查? 6分钟步行试验(重<150m,中150-450m,轻>450m) 心肺运动试验 六、心衰治疗 6.1 如何处理急性心衰 6.2 如何长期管理慢性心衰 体重、出入量 血压、心率 血脂、血糖、肾功、电解质、肝功 症状自我评估:疲乏、呼吸困难加重、活动耐量下降、静息心率增加≥15次/分、水肿加重、体重增加(3天增加2公斤以上)时,应及时就诊。 家庭成员:心肺复苏训练 6.3 长期治疗与管理:五大处方(饮食、运动、心理、行为如戒烟酒等;药物治疗为其一), 6.31 饮食管理 6.32 药物治疗:传统的金三角药物+SGLT2抑制剂(4类基本药物) 6.33 运动康复很重要 6.34 心理指导:保持积极乐观心态、积极沟通,心理支持 保证充足睡眠(安静、舒适、温湿度适宜),治疗睡眠呼吸障碍 通便:腹部按摩、勿用力大便、必要时使用 6.35 行为管理:戒烟酒等 复诊:心衰住院患者出院后2-3个月内,2周1次,病情稳定后可1-2个月复诊1次。 有问题请咨询:汕头大学医学院第二附属医院心内科 张勇刚教授,周一下午、周三上午门诊,新大楼2楼6诊室
11月20日 心肌梗死救助日-了解急性心肌梗死 心肌梗死是什么 急性心肌梗死是指急性心肌损伤标志物血清肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)增高和/或回落,且至少1次高于正常值上限,同时有急性心肌缺血的“五大临床证据”,包括: (1)急性心肌缺血症状; (2)新的缺血性心电图改变; (3)新发病理性Q波; (4)新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据; (5)冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。 心肌梗死分型为5个类型: 其中1型由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀,冠状动脉血栓性阻塞,引起心肌缺血、损伤或坏死(典型的心肌梗死)。 2型为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。 病人典型表现:胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10~20 min),可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射; 其它表现:常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难、皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等,部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油不能完全缓解。 如何判断高危心肌梗死: (1)高龄:尤其是老年女性; (2)有严重的基础疾病:如糖尿病、心功能不全、肾功能不全、脑血管病、既往心肌梗死或心房颤动等; (3)重要脏器出血病史:脑出血或消化道出血等; (4)大面积心肌梗死:广泛前壁心肌梗死、下壁合并右心室和/或正后壁心肌梗死、反复再发心肌梗死; (5)合并严重并发症:恶性心律失常[室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)或室颤]、急性心力衰竭、心原性休克和机械并发症等; (6)院外心脏骤停。 需要和哪些疾病鉴别: 主动脉夹层:凶险,表现向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥。 急性心包炎:发热、胸膜刺激性疼痛,向肩部放射,前倾坐位时减轻,部分患者可闻及心包摩擦音。 急性肺动脉栓塞:轻重不一,重者呼吸困难、血压降低和低氧血症、晕厥等。 气胸:急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 消化道疾病:消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛,有时向后背放射,可伴晕厥、呕血或黑便,急性胃肠穿孔表现为急腹症、板状腹;急性胆囊炎可有类似STEMI症状,但有右上腹触痛。急性胰腺炎左上腹痛,严重者可出现休克;其它如反流性食管炎需要鉴别。 这些疾病均不出现STEMI的心电图特征和演变规律。 院前及院内急救 及时拨打120急救电话, 把握黄金救治120分钟 参考文献: Thygesen K, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018 Nov 13;138(20):e618-e651. doi: 10.1161/CIR.0000000000000617. Runge MS, Ohman E. M 著,胡大一,王吉云主译,Netter's Cardiology,P12. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会。急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019).中华心血管病杂志 2019,47(10): 766-783
11.26日-全国心力衰竭日1. 哪些因素会导致心衰?心肌梗死、冠心病、高血压、心肌炎、心肌病、风心病、先心病、肺心病、心律失常、遗传糖尿病、甲状腺疾病、贫血、妊娠、围产期、肾病。2. 哪些原因可以加重心衰?感染、换季、心律失常、妊娠、分娩、压力过大、便秘、吃盐过多、出血、肺栓塞、治疗依从性差。3. 心衰有哪些表现?左心衰竭排出血量不足 头晕、气短、疲乏 小便少,手脚冰冷 夜间咳嗽、泡沫痰、无法平卧右心衰竭:腿肿、腹胀、食欲下降4. 心衰应做哪些检查?心电图、超声心动、胸片、磁共振、冠脉造影或CT,核素扫描,心电监护6分钟步行试验(重度<150m,中度150-450m,轻度>450m)心肺运动实验血液(利钠肽, 肌钙蛋白, 血气, 生化)5. 心衰需要哪些治疗和管理?5.1 急性心衰治疗超滤、肾脏替代治疗;呼吸机药物:多巴酚丁胺、西地兰、米力农、利尿剂、硝酸盐、吗啡5.2 慢性心衰的治疗和长期管理饮食管理:低脂饮食,营养平衡,高维生素、高蛋白饮食限钠:急性心衰、容量负荷过重心衰,钠摄入<2g/日(否则不用过于严格)限水:严重心力衰竭,1.5-2升 /日注意监测体重、出入量;血压、心率血脂、血糖、肾功、电解质、肝功症状自我评估(很重要)疲乏、呼吸困难加重、活动耐量下降、静息心率增加≥15次/分水肿加重、体重增加(3天增加2公斤以上)时,应及时就诊。运动康复:心功能Ⅰ~Ⅲ级(NYHA)稳定性心衰,推荐有规律有氧运动。药物治疗:ACEI(普利类)/ ARB(沙坦类), β受体阻断剂(倍他乐克等);利尿剂(呋塞米,螺内酯),硝酸盐, 地高辛通便(治疗便秘很重要)CRT治疗(心脏同步化治疗)家庭成员:心肺复苏训练随访(定期随访)你想了解心衰吗?有问题欢迎咨询,汕头大学医学院第二附属医院心内科 张勇刚医生门诊: 2楼6诊室,周一下午,周三上午;病房:新大楼14楼
1、阶段A(前心力衰竭阶段):患者为心力衰竭的高危人群,无心脏结构或功能异常,无心力衰竭症状和/或体征,患病人群包括:高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿 热史,
心悸(心慌)是一种自觉心脏跳动的不适感,心率可快、可慢,可有心律失常,也可正常心率或正常心律。心悸可见于多种情况,即可见于生理性,也可见于器质性心脏病。一、生理性:1、健康人剧烈运动、精神过度紧张时。
临床上,ST-T改变可见于许多情况,可以是非特异性改变。那么如何进行鉴别呢?首先看有无危险因素。没有危险因素,没有不适的症状,尤其是年轻女性,ST-T改变多为假阳性。其次,看“胸痛”发作时心电图变化。