方凯医生的科普号

经常有病人或家属咨询有关脑积水的问题，但由于门诊时间有限，根本无时间详细解释，现将该疾病知识及常见问题做一总结。由于平时忙于手术，时间有限，将逐步完善这篇介绍。脑积水概念通俗的说，脑和脊髓如同豆腐脑一样，是养在水（脑脊液）中的。脑和脊髓由颅骨和脊椎骨保护，颅骨和脊椎骨分别形成颅腔和椎管，两者相连通，在脑和脊髓周围充满了脑脊液（脑脊液主要成分是水，外观和清水完全一样，清澈透明）。脑脊液不是“一潭死水”，而是不断被产生与吸收、保持动态的平衡的“活水”（每天产生约500ml），维持颅腔和椎管内一定的压力水平，其压力水平过高（高颅压）或过低（低颅压）都会对脑和脊髓组织造成不同程度的损害，及时的恢复适当的压力水平可使损害恢复，但严重的损害将难以恢复，甚至造成死亡。正常的脑脊液压力水平：成人为80-180mm水柱，儿童为50-100mm水柱。超过200mm水柱为高颅压。脑脊液压力的测量一般是通过腰椎穿刺到椎管内测得(椎管内脑脊液与颅内脑脊液是连通的)脑脊液的循环主要过程：在脑室系统内从动脉血管经脉络丛组织不断产生，经过脑室出口流到蛛网膜下腔（脑表面和颅骨之间的腔隙，脊髓表面和椎骨之间的腔隙），再通过蛛网膜颗粒吸收到静脉血管，如此不断循环，保持脑脊液成分的更新。下面的左侧为模式图，右侧为磁共振矢状位的剖面图（脑脊液循环具体途径：脑室内脉络丛产生依次从侧脑室、室间孔、三脑室、导水管、四脑室，四脑室出口、蛛网膜下腔、矢状窦静脉血管）在上述的脑脊液循环途径中任一环节发生阻塞，导致颅腔和椎管内脑脊液过多，即是脑积水。由于颅腔和椎管是骨性组织形成的密闭腔隙，其容积在成人是不变的，过多的脑脊液积聚在其这个密闭腔隙中必然对脑和脊髓组织造成压迫，从而导致脑和脊髓组织受压出现损害，最主要表现为脑损害。临床表现急性发展：头痛伴有恶心呕吐，继续发展导致意识不清，发生昏迷。慢性发展：症状比较复杂，特别是疾病早期，由于症状不典型，非常容易被误诊。脑部症状：常见的有慢性反复发作的头痛、头晕、头昏、记忆力下降，学生学习成绩下降、视物模糊，视物重影，喜欢睡觉，行走不稳，尿失禁，精神失常，癫痫，晕倒等胃肠道症状：反复恶心，呕吐，食欲下降等。影像检查：1.头颅ct2.头颅磁共振脑积水在影像检查上主要表现为脑室系统扩大。脑室系统包括左、右侧脑室，三脑室，四脑室（见下图）。左侧为正常人脑室系统大小，箭头所指黑色部分为脑室内脑脊液，右图为一动脉瘤蛛网膜下腔出血病人，动脉瘤介入栓塞之后出现迟发性脑积水（脑室系统明显扩大）脑积水常见名称1.梗阻性脑积水：由脑室系统阻塞导致，如脑室出口炎症粘连、脑室内肿瘤阻塞出口，脑室出口周围病变压迫脑室出口等。常见肿瘤:四脑室肿瘤（室管膜瘤，髓母细胞瘤，脉络丛乳头状瘤），侧脑室肿瘤（室管膜瘤，脑膜瘤，中枢神经细胞瘤），脑室外肿瘤如松果体区肿瘤，胶质瘤，听神经瘤等。2.交通性脑积水（吸收障碍性脑积水）：脑室系统内无阻塞，在四脑室出口以外的蛛网膜下腔阻塞。常见原因脑内感染之后，颅脑外伤后、颅脑手术后（如脑出血，脑肿瘤，动脉瘤术后）。特别是颅脑外伤手术后或脑出血术后容易发生，多发生在外伤、出血或手术之后1个月，甚至更长时间。经常是病人手术后开始恢复很好，过一段时间之后病人情况在无明显原因下又变差，这往往是迟发性的脑积水发生导致，应该及时去医院复查头颅磁共振或头颅ct明确。3.正常压力性脑积水（简称“正压性脑积水”，或称“常压性脑积水”）：由于腰穿测脑脊液的压力不高，和正常人一样，故名。常见于中老年人，很多人原因不明，交通性脑积水也经常有测压力不高的，也属于正常压力性脑积水。典型的表现为精神异常或智力下降，行走不稳，尿失禁（特别是夜间容易把尿液搞到裤子上）。常见的表现为慢性的时好时坏的头痛或头晕，视力逐渐下降，可以伴有恶心或呕吐。脑积水治疗方法1.去除病因：如脑室肿瘤阻塞引起的脑积水，在切除脑室肿瘤后，梗阻自然解除。2.脑室腹腔分流术：适用于术后交通性脑积水，正常压力性脑积水，四脑室出口粘连或三脑室出口阻塞引起的梗阻性脑积水。使用一根管子埋藏在皮下，从侧脑室引流到腹腔，由腹腔吸收脑脊液。为脑积水最常用的治疗方法(将在另一文章具体介绍)。3.三脑室底部造瘘术：特别适用于四脑室出口粘连或三脑室出口阻塞引起的梗阻性脑积水。是使用脑室镜（神经内窥镜）在三脑室底部做一出口使脑脊液进入蛛网膜下腔。如有问题，请来我门诊咨询，或通过本网站咨询，但不要在下面的评论里提出咨询，因为评论内容不能及时提醒给我。常见问题：由于脑积水可导致患者意识昏迷，进食差等情况，经常有患者家属在术前担心患者手术耐受力，其实担心是多余的，因为脑积水导致的状况差，根源是脑积水，脑积水不解决，患者状况只会愈来愈差，最终导致死亡，只有解决了脑积水，患者才可能变好！其实脑积水手术本身创伤很小！本文系夏成雨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、坚持定时定量按医嘱口服降压药；2、每日监测血压，一般早9点，下午4点，睡前测三次（水银血压计是最准确仪器），如果多次测血压偏高或者偏低，应该到医院就诊，咨询医生调整降压药的剂量或则种类；3、饮食应

随着CT和磁共振检查等先进检查手段的普及，越来越多的人经过检查后诊断为“颅内蛛网膜囊肿”，我们在工作中，遇到过无数蛛网膜囊肿的患者，十几岁以内的少年居多，而且男孩子多于女孩。蛛网膜囊肿是否一经发现就应该手术治疗？怎样的情况可以不予治疗？治疗的办法都有哪些？效果又会如何？......毕竟开颅手术是大手术，选择正确治疗方式和时机，关系到患者的未来。下面就蛛网膜囊肿的诊疗提供以下建议：蛛网膜囊肿是脑或脊髓实质外囊性占位性病变，不是肿瘤。多为单发，少数多发，常位于脑裂及脑池部，如颞叶囊肿、外侧裂囊肿、枕大池囊肿等。它有蛛网膜样囊壁及脑脊液样的囊液, 个别蛋白含量高于脑脊液，或外观微黄透明状。囊肿多位于脑表面，个别与蛛网膜下腔关系密切，实际上是脑池的巨大扩张，也有的是周围的蛛网膜下腔无交通。蛛网膜囊肿表面和深部由一张透明的蛛网膜形成，与脑内的脑室隔绝。体积大者可同时压迫脑组织及颅骨，可产生神经症状及颅骨改变。本症多见于儿童，男性较多，左侧较右侧多见。按病因不同可分为先天性、外伤性及感染后蛛网膜囊肿三型。分述于后：(一)先天性蛛网膜囊肿常见类型。 1）外侧裂蛛网膜囊肿 外侧裂扩大，有时可伴有颞叶前部及额下回缺如。常见于几岁至20岁以下青年，男性发病高于女性，常有头痛、癫痫发作(可为局限性或全身性癫痫，精神运动性发作)、颞部骨质隆起，少数有同侧突眼，晚期可有视乳头水肿及对侧轻偏瘫等症状。本病无任何症状，或轻微头痛，或在偶然体检时意外发现者不少。 2）大脑凸面蛛网膜囊肿 见于婴儿或成人，婴儿常头颅进行性增大，两侧不对称，透光试验可见囊肿边界，有时有癫痫发作。 3）大脑纵裂蛛网膜囊肿 常无临床症状，约半数伴有胼胝体发育不良。 4）鞍区蛛网膜囊肿 位于鞍上或鞍内。鞍上者少见，可发生于任何年龄。囊肿与视交叉池之间可相通或不通。囊肿小者可无症状，大者可破坏蝶鞍，压迫垂体、视神经交叉及室间孔，产生视觉障碍、垂体功能低下、阻塞性脑积水等。鞍内囊肿多无症状，亦可通过扩大的鞍膈孔向鞍上发展，形成空蝶鞍综合征。 5）四叠体区蛛网膜囊肿 囊肿与四叠体池相通或不相通。早期可压迫导水管产生阻塞性脑积水、颅内压增高征。 6）桥小脑角蛛网膜囊肿 早期有神经性耳聋、角膜反射减退，晚期有小脑征及颅内压增高症状，个别可有周围性面瘫、三叉神经痛。 7）小脑蛛网膜囊肿 可位于小脑半球、蚓部或枕大池部。临床常有颅内压增高症状，部份病例有小脑受损体征。对于最常见的颞底和外侧，幼儿患者可出现颞部颅骨隆起，颞鳞部骨质菲薄及慢性颅内压增高，大多仅轻微头痛，或无明显症状，仅在偶然体检时发现，或直到成年才产生症状。症状多样化与囊肿大小及生长部位有关。小囊肿可无任何症状。(二)感染后蛛网膜囊肿 脑膜炎后因蛛网膜局部粘连而形成囊肿，囊内充满脑脊液，或蛋白含量较高的液体成分。大多为多发性。多见于儿童。常见于视交叉池、基底池、小脑延髓池、环池等处。因脑脊液循环通路受阻，临床可表现有脑积水及颅内压增高症状。视交叉池部囊肿可产生视觉障碍，其他部位者亦可产生局限性症状。儿童常有头颅增大。 诊断依据有脑膜炎史及颅内压增高征。应用CT扫描可确诊。但有时与先天性蛛网膜囊肿较难鉴别。多发性囊肿不宜手术，但可切除产生临床症状的主要囊肿。有脑积水及颅内压增高者可作脑脊液分流手术。(三)损伤后蛛网膜囊肿 又称软脑膜囊肿。其发生机制为损伤造成颅骨线形骨折，伴硬脑膜撕裂缺损，其下方蛛网膜下腔有出血或蛛网膜周围边缘处粘连，引起局部脑脊液循环障碍，致局部蛛网膜突至硬脑膜裂口及骨折线内，在脑搏动不断冲击下渐形成囊肿，使骨折边缘不断扩大，称为生长性骨折。囊肿可突于头皮下，同时亦可压迫下方的脑皮层。囊内充满清亮液体，周围有疤痕组织。如外伤时软脑膜破损，则脑组织亦可疝入骨折处，并有同侧脑室扩大，甚至形成脑穿通畸形。手术时机的选择：因此，只有不断增大引起症状的囊肿才需要治疗。如果不引起症状，不逐渐增大，只能看作先天性的结构异常，和胎记的性质一样，是不需要治疗的。但困难的地方是如何判断诸如头痛、头晕的症状是否因为“囊肿”引起。因为头痛头晕的发病率很高，原因复杂，很多脑子里不长囊肿或肿瘤的人也会头痛。那么如何判断呢？下面的几点可供判断：①囊肿引起的头痛头晕往往逐渐加重，有“恶化”的趋势。如果是每年或者每月多次发作，总体程度差不多，往往就不是因为囊肿引起的②头痛还伴有脑子压力增高的其它症状，恶心呕吐、视力下降、癫痫、脑积水、意识障碍等，这样往往是因为囊肿病变引起的③客观证据：如多次检查CT或MRI发现囊肿逐渐增大；囊肿有显著的占位效应（需要医生帮助判断，如枕大池囊肿引起梗阻性脑积水，颞叶囊肿压迫脑组织引起癫痫，鞍上池囊肿引起视力逐渐下降、透明隔囊肿引起脑积水等）；脑子压力升高检查时发现视乳头水肿（需要医生看眼底，因为脑子压力高导致视乳头静脉回流不好，眼底的视乳头肿起来）现在，CT或者MRI报告枕大池囊肿（位于两个小脑之间）、透明隔囊肿（位于大脑的侧脑室之间）的很多，其实这样的报告不一定正确，我看到的很多来就诊的人被这样的报告所困，其实多数报告枕大池囊肿的只是扩大的枕大池（正常结构），透明隔囊肿也只是少见的第五脑室（也可认为是正常结构）。蛛网膜囊肿应与脑穿通畸形及颅内上皮样或皮样瘤鉴别。前者为脑组织缺失，脑脊液充填空腔，故腔与脑室或蛛网膜下腔自由交通，CT扫描可以鉴别。颅内上皮样或皮样囊肿，为实质性肿瘤，CT扫描与本症相同均示低密度区，但前者边缘锐利，一般无占位效应。因此，简单的说，引起症状加重，有逐渐增大的蛛网膜囊肿才需要治疗。手术方式（一）开颅囊壁切除囊肿开放术用于囊肿较小的患者。开颅手术，存在一定风险。（二）囊肿分流术用于囊肿巨大者，手术简单，风险相对较小（三）神经内窥镜下囊肿－蛛网膜下腔沟通术较为复杂，部分患者术后长期可出现交通口愈合，囊中再现。总之，蛛网膜囊肿早期检查发现，根据囊肿部位、大小、形态，以及临床表现，决策手术治疗与否，以及采取何种手术方式，及时诊断，正确治疗，会取到良好的效果，对患者，尤其是小儿患者极为有益。本文系何宗泽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、为什么要将骨瓣去掉？答：去骨瓣手术是紧急情况下挽求患者生命的手术，就是临床上的去骨瓣减压术，常用于治疗各种原因引起的难以控制的颅内压增高，如颅内出血或者大面积脑梗死之后的脑水肿。目前世界各国救治指南都以推荐以去骨瓣减压术作为治疗恶性高颅压的首选手段，能够有效降低颅内压，减少对脑干生命中枢的压迫，尤其在重型脑外伤救治中。二：为什么要行颅骨修补术？答：近年来，有学者发现大骨瓣减压术可能改变脑脊液流体动力学紊乱，可引起硬膜下积液和脑积水。而脑积水会诱发智能下降、步态异常、小便失禁等等。故临床上常选择同时行颅骨修补及脑室-腹腔分流术治疗脑积水，且已被证明效果良好。另外颅骨修补还具有脑保护作用、美容作用、预防及治疗癫痫作用，还有一定程度上减轻脑萎缩作用。三：选择颅骨修补术的时机？答：去骨瓣减压术后发生脑积水、脑膨出等并发症，传统的治疗方法是先行脑室-腹腔分流术，3-6个月后再行颅骨修补术。而根据本人个人临床经验，此修补时间很容易错过最佳治疗时间，目前关于早起颅骨修补的报道也非常多，且研究表明，早起颅骨修补（＜2个月）的患者预后较延期修补(＞3个月）更好。本人认为，进行早期颅骨修补术的患者因排除颅内压增高、颅内占位、脑膨胀及脑脊液的不正常，颅内压及其他颅骨修补的禁忌症一旦排除，就应早期行颅骨修补。四：颅骨修补材料选择？答：在最初的修补中，常常将术中取下来的自体骨瓣植入，但术后可能有较多的并发症，主要是植入骨瓣被吸收。随着人工植骨材料和三维成像技术的发展，应用人造材料修复取得了不错的效果，尤其是有吸收自体骨瓣倾向的患者，人工材料颅骨修补让患者获益较大。根据临床证据表明，两类人推荐使用人造材料“颅骨”：1.年龄小于30岁的患者，自体骨瓣吸收率高，不建议用自体骨瓣进行颅骨修补2.破碎的自体骨片容易被吸收，不建议用自体骨瓣进行颅骨修补。本文系赵明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

治疗前患儿因额颞部头皮肿胀2个月来诊，曾经在外院2次行头皮血肿穿刺抽吸术，但未抽出血肿。来我院行头颅CT检查发现颅骨破坏缺损，诊断颅骨嗜酸性肉芽肿，全麻下行嗜酸性肉芽肿切除＋一期颅骨修补术治疗中围绕肿瘤设计半圆形手术切口，完整切除肿瘤，用铣刀切除病变颅骨至正常颅骨，用钛网、钛钉作颅骨修补术治疗后治疗后7天治愈出院

未破裂脑动脉瘤占位效应①巨大动脉瘤：脑干受压导致偏瘫和颅神经功能障碍②颅神经麻痹：症状出现到发生SAH的平均潜伏期为110天(资料来源于对有预警症状的SAH患者的回顾性研究)③鞍内或鞍上动脉瘤压迫垂体或垂体柄导致内分泌功能障碍微出血：预警或哨兵出血，距离发生蛛网膜下腔出血的潜伏期最短，一般平均10天短暂性脑缺血发作或小梗塞（小卒中）：包括黑朦和同侧偏盲，由于远端小血管栓塞引起。平均潜伏期为21天癫痫发作：术中可以看到动脉瘤邻近区域的脑软化灶。癫痫还可以是动脉瘤周围局部胶质增生引起的，而并不一定是动脉瘤的膨大扩张引起，目前没有资料表明有癫痫发作的动脉瘤患者出血风险会增加，但有癫痫表现的动脉瘤还是要治疗。非出血原因导致的头痛：多数在治疗后好转消失。①急性：可能是很严重的雷击样头痛，有时被描述为“一生中最可怕的头痛”，可能是动脉瘤膨胀、血栓形成或瘤壁内出血等原因所致，但动脉瘤并未破裂出血②持续2周以上：约半数发生在患侧眼眶后方或眼眶周围，另一半患者头痛是弥漫性的或双侧头痛，可能是动脉瘤占位效应导致颅内压增高引起偶发动脉瘤，也就是无症状性动脉瘤，因其他原因行头颅CT或MR偶然发现破裂脑动脉瘤动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血最常见，可以合并脑内出血（20%-40%，常见于远离willis环部位的动脉瘤如大脑中、大脑前动脉终末端动脉瘤等），脑室内出血（13%-28%），硬膜下出血（很少见2%-5%）脑室内出血13%-28%的破裂动脉瘤合并脑室出血（尸检发生率更高），合并脑室积血的患者预后更差，死亡率高达64%。入院时脑室的大小是影响预后的最重要因素，脑室越大预后越差。①小脑后下动脉远端动脉瘤可以通过后正中孔直接破入第四脑室②前交通动脉瘤可通过终板直接破入第三脑室或侧脑室，但是术中所见并不总是如此③基底动脉远端动脉瘤或颈内动脉末端动脉瘤可以通过第三脑室底破入第3脑室（少见）破裂出血动脉瘤需要急诊治疗。有症状的未破裂脑动脉瘤要尽早安排治疗。本文系赵瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。