阜阳市妇女儿童医院(阜阳市第...科普号

阜阳市妇女儿童医院从2017年引进了进口乳管镜，也是阜阳市唯一一台乳管镜，大大方便了患者的就诊，免去他们到合肥、上海、北京排半年队做不上检查，随来随做，方便快捷。乳管镜是什么？乳管内视镜检查是将一根直径为 0.75mm（0.6mm或0.95mm）的内视镜由乳腺导管口插入，观察乳管内是否有病变的设备。乳管镜操作方便、创伤小、直观，是乳头溢液病因诊断的首选手段。哪些人需要进行乳管镜检查？乳头溢液的患者乳管镜检查痛苦吗？乳管镜检查不痛苦，不需要注射麻醉，只需要在沿溢液乳管注入少量麻醉药就可以了，创伤小，操作简单，一侧大约5—10分钟就可以，几乎没有痛苦。乳管镜检查前需要做哪些准备？一般不需要特殊准备，尽量避开月经期，检查前不要挤溢液的乳管，以免检查时没有溢液了，找不到溢液的乳管，检查不成功。乳管镜能做哪些治疗？1.乳管灌洗，行细胞学检查，明确诊断，并可达到一定的治疗效果2.浆细胞性乳腺炎等疾病，病变乳管冲洗，并注入抗生素等药物3.乳管镜下网篮的使用，清除大块的絮状物或疏通乳管4.乳管镜下钩针定位肿瘤性病变，准确切除病变5.乳管镜辅助病变乳管微创切除手术乳管镜检查清楚看见乳管内肿瘤 乳管镜看到病变，准确放入导丝，沿导丝切除病变导管

乳头溢液 单侧，单孔乳头溢血，有10%的乳腺癌可能，需要尽快就诊，我院乳管镜是阜阳市唯一一台，随到随做，方便，无痛苦，省去到省城长途奔波及长时间排队的痛苦，需要的请联系。一、乳头溢液的病因在非妊娠期和非哺乳期，挤捏乳头时有液体流出称为乳头溢液。乳头溢液是乳腺疾病的常见症状之一，据统计，以乳头溢液为首要症状就诊者占乳腺疾病的3%～14%，发生率仅次于乳腺肿块和乳房疼痛。如果出现的乳头溢液是单乳头溢液者，多数跟以下几种乳房疾病有关： 1.乳腺导管扩张症：患有此病的部分病人，早期首发症状为乳头溢液。溢液的颜色多为棕色，少数为血性；溢液化验检查可见有大量浆细胞、淋巴细胞而无瘤细胞。此病好发于40岁以上非哺乳期或绝经期妇女。发生溢液的乳晕区有与皮肤黏连的肿块，直径常小于3厘米，同侧腋窝淋巴结可肿大、质软、有触痛。若并发感染时，肿块局部有红、肿、热、痛的炎症表现。 2.乳管内乳头状瘤：此病以40岁～50岁者多见，75%的瘤体发生在邻近乳头的部位，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。化验检查溢液内可找到瘤细胞。有时病人仔细触扪乳房，可发现乳晕下有樱桃大的包块，质软、光滑、活动。 3.乳房囊性增生：以育龄妇女多见。部分病人乳头溢液为黄绿色、棕色、血性或无色浆液样，化验检查溢液内无瘤细胞存在。此病有两个特点：一是表现为乳房周期性胀痛，好发或加重于月经前期，轻者多不被病人介意，重者可影响工作及生活。二是乳房肿块常为多发，可见于一侧或双侧，也可局限于乳房的一部分或分散于整个乳房。肿块呈结节状且大小不一，质韧不硬，与皮肤无黏连，与周围组织界限不清，肿块在月经后可有缩小。4.乳腺癌：部分乳腺癌病人有鲜红或暗红色的乳头溢液，有时会产生清水性溢液，无色透明，偶有黏性，溢出后不留痕迹，化验检查溢液内可找到癌细胞。45岁～49岁、60岁～64岁为此病的两个发病高峰。其起病缓慢，病人在无意中可发现乳房肿块，多位于内上限或外上限，无痛，渐大。晚期病变部位出现橘皮样皮肤改变及卫星结节。腋窝淋巴结肿大、质硬，随病程进展彼此融合成团。5、其它原因引起的乳头溢液 （1）患有间脑疾病或脑垂体病变，如间脑及其附近组织肿瘤、泌乳素腺瘤、松果体瘤、垂体功能亢进、肢端肥大症等； （2）患有内分泌系统疾病，如原发性甲状腺功能低下、肾上腺瘤等； （3）患有胸部疾病，如慢性乳腺炎、胸部带状疱疹、胸壁损伤等； （4）药物的副作用，如氯丙嗪、吗啡、利血平、吗丁啉、胃复安、丙米嗪、甲基多巴以及避孕药等激素类药物，都可引起人体的内分泌功能紊乱、刺激催乳素分泌，从而导致乳房溢液现象的发生；（5）乳房的局部刺激和全身的应激反应，如经常玩弄或吸吮乳头、严重的精神创伤、突然的生活习惯改变等因素，也可促进催乳素的分泌，导致催乳素出现一过性的增高而引发乳房溢液。二、乳头溢液的真假性辨别1、溢液是真性还是假性。真性溢液是指液体从乳腺导管内流出。假性溢液常见于乳头凹陷者，由于乳头表皮脱落细胞积存于凹陷处，引起少量形似液性豆渣样的渗出，时常有臭味。一旦拉出凹陷乳头，保持局部清洁，“溢液”即会消失。2、溢液是双侧还是单侧。双侧性溢液则是生理性的，如停止哺乳一年内，多数妇女仍会有少量乳汁分泌。妊娠中晚期，一些孕妇的双乳可挤出少许清淡色的初乳。少数妇女在强烈的性高潮后，由于乳房血管高度充血，乳房胀大，乳头勃起，也会出现短时间的溢乳。妇女进入更年期，由于内分泌紊乱会使部分妇女分泌少量乳汁。以上都属生理情况，不是病态。但双侧乳头溢液也可以是病理的，如一种叫闭经—溢乳综合征的病，是由于垂体微腺瘤引起，除溢乳外还伴有闭经、头痛、视野变窄，血中催乳素升高等。脑部CT检查可确诊。另一种双乳头溢液见于少许乳腺增生的病人。3、溢液是单孔还是多孔。乳头有15～20个乳管的开口。出现溢液时要观察液体从哪一个或几个开口溢出。单孔溢液多为乳腺导管内乳头状瘤。多孔溢液可能是生理性的、药物性的、全身良性疾病或乳腺增生症。4、溢液是自行外溢还是挤压后溢出的。前者多为病理性的，乳癌病人约有13％有自发性溢液史。良性或生理性溢液以挤压后溢液多见。5、溢液的性状。乳房不同的疾病，其溢液时的性状也不一致。如：（1）乳汁样。多为生理性，如断奶后或流产后的近期，不是癌症的表现。 （2）脓性溢液，多为导管扩张症、浆细胞性乳腺炎。 （3）淡黄色溢液是最常见的一种溢液，几乎见于各种乳腺疾病，以乳腺增生症为多见。也有一部分为导管内乳头状瘤或乳腺癌。因此，这是需要提高警惕的。 （4）血性溢液，可为鲜红色、咖啡色、淡黄色、褐色等不同的颜色。此种溢液是危险的信号，应高度警惕，其中50％～75％为导管内乳头状瘤，15％的乳腺癌。如血性溢液发生于绝经后，则75％是乳癌。 （5）清水性溢液，无色透明，偶有黏性，溢出后不留痕迹。这种溢液可能是乳腺癌的信号，应进一步检查。 总之，乳头溢液是一个重要的乳房症状，其中10%～15%可能是乳癌。出现症状要及时到医院就诊，做溢液涂片细胞学检查。近红外线乳腺扫描对乳晕区导管病变的阳性诊断率可达80%～95%。B超检查、钼靶照片也有相当的准确率。选择性病变导管造影检查是乳头溢液常用的一种检查方法，对有乳头溢液的良恶性的鉴别诊断具有较大的价值，它还能为医师提供手术切除范围准确定位。三、乳头溢液治疗原则 乳头溢液性疾病种类较多，各种疾病的临床表现又比较复杂，不同的疾病又有共同的临床症状，且无特异性。各种辅助检查又各有其局限性。因此，乳头溢液性疾病的诊断及鉴别诊断就有一定的困难，以致在疾病的处理上缺乏正确诊断的基础。 1. 假性溢液 有的学者认为，处理乳头溢液时，应首先区别真假溢液。假性溢液可行相应的局部治疗。 2. 真性溢液的处理 根据溢液的性质、细胞学检查、乳腺彩超、乳腺钼靶、乳腺磁共振或乳腺导管造影检查所见，判断其溢液是否为肿瘤所致。 (1). 非肿瘤性溢液的治疗：常为乳腺导管扩张症、乳腺囊性增生等引起。前者可行药物治疗或手术治疗，后者可行中药治疗、药物治疗或手术治疗。 (2). 肿瘤性溢液的治疗：则常为导管内乳头状瘤或导管内乳头状癌所引起。前者行局部区段切除，后者应行乳腺癌根治术。

安珂（EnCor）真空辅助全自动乳腺微创旋切系统是目前世界上该类设备中最先进的机型，可以在微创条件下完整切除乳腺病变。安珂（EnCor）旋切系统是目前病理活检确诊乳腺病变、尤其是临床不可触及的病灶最理想的微创取样方法，也是目前创伤最小、最安全、最美观、患者最满意的治疗小乳腺肿块的方法。

乳腺癌改良根治术专家共识及手术操作指南（2018 版）中华医学会外科学分会乳腺外科学组中图分类号：R6 文献标志码：A【关键词】乳腺癌；改良根治术；淋巴结清扫Keywords breast cancer；modified radical mastectomy；axillary lymph node dissection随着理念的更新、外科手术技术进步，在乳腺癌外科治疗中，乳腺癌标准根治术（Halsted’s radical mastectomy）已很少采用，多实施能够达到相同治疗疗效，且明显改善病人生活质量的改良根治术（modified radical mastectomy）。其中，以Patey 手术和Auchincloss 手术为代表的乳腺癌改良根治术系目前最主要的术式。尤其是Auchincloss 术式不仅能够达到R0 切除的目的，同时具有减少胸肌支配神经损伤的优点，使其在临床获得更为广泛的应用。目前，我国保留乳房手术比例不高，即使在专科乳腺肿瘤诊治中心也仅占30%左右。绝大多数伴有淋巴结转移的早期乳腺癌病人仍然以行Auchincloss 术式为主。随着对乳腺癌区域淋巴结清扫范围合理性认识的不断深入，要求行乳房重建以提高生活质量的病人例数不断增加，亦对手术切口的设计提出了新的标准。同时，高频电刀、超声刀等能量平台的应用也为提高手术技术安全性提供了有益的帮助。为规范我国乳腺癌改良根治术的临床应用，中华医学会外科学分会乳腺外科学组组织国内部分专家针Auchincloss 手术的理论基础和技术细节提出具体意见，旨在为国内乳腺外科医师的临床实践提供借鉴和参考。第一部分专家共识1894 年，Halsted［1］在Ann Surg 介绍了乳腺联合胸大肌、胸小肌切除，同时，实施同侧腋淋巴结及锁骨下淋巴结清扫的乳腺癌根治手术方式，首次完成早期乳腺癌R0 切除的手术实践，手术后复发率由58%~85%降至6%，5 年总存活率达30%。该术式的切除范围包括：（1）全部乳腺组织及肿瘤表面皮肤。（2）胸大肌、胸小肌。（3）腋淋巴结及锁骨下淋巴结。在随后的近一个世纪，该术式作为乳腺癌标准根治手术得到普及。但是，手术后导致严重的胸壁畸形以及患侧上肢的淋巴水肿影响了病人的生活质量。进入20 世纪以来，R0 切除与提高生活质量并重的理念日益受到临床关注，更加合理地设计手术范围并减小损伤的乳腺癌改良根治术应运而生。1948 年，Patey 等［2］介绍了Patey 术式，要求应切除全部乳腺，并通过保留胸大肌以改善胸壁畸形。同时，切除胸小肌可以完成胸肌间淋巴结清扫且方便显露锁骨下区域淋巴结。但是，切除胸小肌可能导致支配胸大肌的运动神经损伤并造成术后胸大肌萎缩是该术式的不足。1963 年，Auchincloss［3］提出切除全部乳腺，保留胸大肌和胸小肌，并联合腋淋巴结清扫［3］。该术式采用游离胸大肌与胸小肌之间间隙的方法完成胸肌间淋巴结清扫，有效地避免了运动神经损伤和胸大肌萎缩，更好地保证了胸壁外形。但是，对于肥胖病人锁骨下区域显露不充分是其不足。两种术式均要求完成患病器官解剖学的完整切除。手术切除范围包括乳头乳晕复合体在内的全部乳腺，并根据病期不同实施不同水平的淋巴结分期［4-6］。临床实践证实，Patey 术式更易导致胸大肌萎缩而影响生活质量［7］。而Auchincloss术式受到更多认同。1 Auchincloss术式适应证（1）不适宜保留乳房的早期乳腺癌。（2）证实腋淋巴结转移。（3）临床评价可以行R0 切除。2 Auchincloss术式禁忌证（1）不能耐受手术。（2）不能行R0 切除。通信作者：刘荫华，E-mail：Liuyinhua7520@163.com；刘真真，E-mail：liuzhenzhen73@163.com；王翔，E-mail：xiangw@vip.sina.com·851·中国实用外科杂志2018 年8 月第38 卷第8 期3 腋窝解剖3.1 血管与神经腋动脉源自锁骨下动脉，以胸小肌为标志分为3 段，第1 段从第1 肋外缘处至胸小肌上缘，第2 段被胸小肌覆盖，第3 段从胸小肌下缘至大圆肌下缘。腋静脉位于腋动脉的前内侧。腋动脉在第1 段或第2 段发出胸肩峰动脉，并分为胸肌支和肩峰支等分支，前者沿胸大、小肌之间下行，分布于胸大、小肌及乳腺，胸外侧神经与之伴行［8-10］。腋动脉发出胸肩峰动脉后，依次发出胸外侧动脉及肩胛下动脉。并有2～3 支无名动脉向乳腺提供血供。无名血管及胸外侧动脉为乳腺和胸壁提供血供，术中可结扎切断以便于淋巴结清扫。肩胛下动脉自腋动脉第3 段发出后即发出回旋走行的旋肩胛动脉，主干向背阔肌延续称为胸背动脉，胸背神经与之伴行。肩胛下动脉还发出小分支为上臂提供血供，应避免损伤。胸长神经贴近胸壁走行支配前锯肌运动，应加以保护。肋间臂神经为感觉神经，于胸壁前、外侧移行处附近由胸小肌下缘后内侧第2 肋间隙穿出，横过腋窝，穿行于腋静脉下方的脂肪组织内，与臂内侧皮神经分支结合后穿出深筋膜，分布于上臂后内侧面的皮肤，该神经在腋窝区域常有淋巴结与之伴行，在清除淋巴结过程易造成神经损伤，并引起术后腋窝、上臂内侧及胸壁出现感觉异常，应注意仔细解剖加以保护。3.2 腋淋巴结传统解剖学将收纳相应区域淋巴回流的腋淋巴结分为外侧群、肩胛下群、胸肌群、中央群和尖群。其中，沿肩胛下血管排列的淋巴结为肩胛下群。沿胸肩峰动脉胸肌支血管分布的淋巴结为胸肌间淋巴结（Rotter 淋巴结）。1955 年，Berg［11］依据胸小肌上缘和下缘将腋淋巴结分为3 个水平（Level），其中，胸小肌下缘以外为第Ⅰ水平，胸小肌下缘和上缘之间为第Ⅱ水平，胸小肌上缘以内为第Ⅲ水平（锁骨下区域）。1986 年开始，日本乳癌研究会《乳癌诊治规范》（第8 版）在坚持Berg 标准的基础上，通过解剖学图示准确标记了腋动脉及各属支与胸小肌“投影”位置以及不同水平淋巴结的关系［12］。其中，胸肩峰动脉起始部相当于胸小肌上缘“投影”位置，二者内侧区域均为第Ⅲ水平（锁骨下区域）。胸外侧动脉起始部对应胸小肌下缘投影位置，其外侧区域同属第Ⅰ水平淋巴结，而胸肩峰动脉与胸外侧动脉起始部之间的区域等同于胸小肌上缘与下缘之间范围，同属第Ⅱ水平淋巴结。为临床医生准确依据动脉标识，完成肿瘤学淋巴结清扫手术提供了更加严谨的依据。3 种腋淋巴结区域划分在乳腺癌临床实践中并不矛盾。以脉管系统解剖为依据通过分析收纳淋巴液来源，是解剖学理论对腋淋巴结群的宏观定义。但是，对于乳腺癌外科实施淋巴结清扫手术的实用性不足。Berg 标准对不同“水平”的描述符合传统解剖学腋动脉的定义范围。以胸小肌的“投影”为标志，界定不同“水平”淋巴结区域为临床医生提供了直观的认识。但是，与动脉为依据实施淋巴结清扫的肿瘤外科理念不相符合。而日本乳癌研究会通过进一步详细描述腋动脉及属支的位置以及与胸小肌的关系，使Berg 标准中不同“水平”淋巴结的范围既可以沿用传统的胸小肌“投影”位置定义，也具备了以动脉为标志，划分肿瘤区域淋巴结的肿瘤外科学理论依据。4 腋淋巴结分期具Auchincloss 手术适应证病人推荐行第Ⅱ水平淋巴结清扫，至少应切除≥10 枚淋巴结才能完成准确的病理学N 分期。在第Ⅱ、Ⅲ水平淋巴结出现明显的肉眼转移时进行第Ⅲ水平腋淋巴结清扫［13］。5 并发症及防治5.1 出血5.1.1 术中出血常见原因为病人凝血功能异常、术中血管损伤等。应严格掌握手术适应证，术前有凝血障碍的病人应积极纠正。术中充分显露解剖结构，保护重要血管，仔细止血。·852·中国实用外科杂志2018 年8 月第38 卷第8 期5.1.2 术后出血常见原因除病人凝血功能异常外，多与术中处理相关，包括术中止血不彻底、结扎线或凝血痂脱落。因此，手术中应止血彻底，尤其应重视经胸大肌的细小穿支血管止血。发生术后出血的病人，一般可选择局部压迫。不能缓解的病人应及时清创止血。5.2 切口感染手术应严格遵守无菌操作的原则。高龄、糖尿病、营养状况不良以及新辅助化疗是切口感染的高危因素。长期留置引流管也是导致感染的原因之一。一旦发生感染，应按照外科感染的基本原则处理。对于新辅助化疗后等具有发生感染高危因素的病人应预防性应用抗生素。5.3 皮瓣坏死皮瓣血运障碍是皮瓣坏死的根本原因。皮瓣游离过程损伤真皮下血管网、切口设计不合理导致皮瓣缝合张力大、术后包扎局部压力过大都是导致皮瓣血运障碍的常见原因。同时，皮下积液以及合并感染会加重皮瓣坏死过程。合理设计皮肤切口，降低皮瓣缝合张力；直视下锐性分离皮瓣并注意保护真皮下血管网；仔细止血，淋巴清扫时注意结扎淋巴管，以减少血肿和淋巴漏；常规放置负压引流管且保证通畅；术后适度加压包扎促进皮瓣与胸壁贴合等方法都是减少皮瓣坏死的重要防治措施。已经发生皮瓣坏死者可根据坏死的范围酌情选择重新游离皮瓣减张缝合或植皮。5.4 皮下积液肥胖、高龄、低蛋白血症、新辅助治疗后、大范围淋巴结清扫、使用大功率电刀游离皮瓣引起脂肪液化、止血不彻底造成血肿以及引流管不通畅是发生皮下积液的常见原因。其中，彻底止血和保持良好的负压引流是减少皮下积液的关键。5.5 皮肤感觉异常手术后上臂内侧和腋窝皮肤感觉异常是常见的术后并发症，其主要原因是手术造成的肋间臂神经损伤。在清扫淋巴结过程中应精细操作，主动显露神经并加以保护。5.6 上肢水肿上肢水肿可发生于手术后即刻，也可在术后数月或数年之后发生。术后即刻上肢水肿与术后过度包扎导致静脉回流障碍有关。晚期上肢淋巴水肿的主要原因是上肢淋巴回流障碍。其中腋淋巴结清扫、放疗是主要诱因。预防措施包括规范前哨淋巴结活检技术，避免不必要的腋淋巴结清扫手术；提高精确定位的放疗技术；科学指导上肢功能锻炼、减少患侧上肢过度负重和患侧上肢静脉穿刺等诱发因素。严重的上肢淋巴水肿须通过综合治疗处理。第二部分手术操作指南1 术前准备同一般手术，确定无手术禁忌证。签署知情同意书。2 体位选择病人仰卧位，患侧上肢外展90。3 麻醉推荐行全身麻醉。4 操作过程4.1 切口横行切口有利于隐蔽手术瘢痕。切口应包括乳头乳晕复合体及肿瘤表面皮肤，并切除穿刺针道。切缘距肿瘤边缘应＞2 cm 以保证皮肤切缘安全。切口设计推荐采用“平行四边形法”或“S”型，以降低皮肤张力利于缝合，皮肤切口内侧一般不宜超过胸骨中线。外侧切口应尽量避免进入腋窝，以减少瘢痕挛缩影响上肢活动。4.2 皮瓣游离皮瓣游离范围以完全切除乳腺腺体为原则。一般上界在锁骨下方1~2 cm，下界至肋弓水平，内侧界在胸骨中线，外侧界至背阔肌前缘。皮瓣游离应在乳房组织浅筋膜浅层进行，在分离过程中保留真皮下血管网是皮瓣存活的基本标准。选择高频电刀分离皮瓣具有减少出血，术野清晰的优点。在顺利完成皮瓣分离的前提下，推荐选择较低的输出功率以避免热损伤。4.3 腺体切除皮瓣游离完成后，将全部腺体、胸大肌筋膜及部分腹直肌前鞘一同切除。术中应避免损伤胸大肌纤维。近胸骨旁的第2、3 肋间有胸廓内动脉穿支动脉，应注意结扎或电凝止血，从胸大肌穿出的多支细小穿支血管是造成术后出血的原因之一，应充分止血。4.4 腋淋巴结分期将乳腺向外翻起并拉紧，同时，向内牵拉胸大肌形成对应张力，沿胸大肌外缘与乳腺组织分界处切开，在胸大肌上中1/3 附近可见胸肩峰动脉胸肌支从胸小肌后方绕胸小肌外缘进入胸大肌，该血管周围的脂肪淋巴组织即为胸肌间淋巴结（Rotter 淋巴结），锐性分离胸大、小肌间的间隙以完成该区域淋巴结清扫。同时应注意保护支配胸大肌的神经，避免损伤。在胸大肌与背阔肌间切开深筋膜可良好显露腋静脉。向内侧牵开胸大肌和胸小肌，锐性分离腋静脉表面的脂肪结缔组织可清晰显露胸肩峰动脉起始部，并完成第Ⅱ水平淋巴结清扫。第Ⅱ水平的内侧界线为胸小肌上缘（即胸肩峰动脉起始部），上界为腋静脉，肩胛下动脉起始部为第Ⅰ水平的外侧界线标记。胸外侧动脉起始部相当于胸小肌下缘，该动脉与肩胛下动脉构成第Ⅰ水平的内侧和外侧界线，并与胸肩峰动脉构成第Ⅱ水平的外侧和内侧界线。根部结扎切断胸外侧动脉是第Ⅱ水平淋巴结清扫的必要步骤。肩胛下动脉主干周围的肩胛下组淋巴结属于第Ⅰ水平切除范围。从内到外或从外到内完整清扫上述区域的淋巴脂肪组织，最终连同乳腺腺体一同切除。在清扫腋淋巴结期间应注意保护与胸背动脉伴行的胸背神经以及贴近胸壁走行的胸长神经，这两支神经均支配相应肌肉的运动，前者损伤会导致背阔·853·中国实用外科杂志2018 年8 月第38 卷第8 期肌萎缩，后者损伤会导致前锯肌萎缩而影响生活质量。肋间臂神经属于感觉神经，分布在上臂内侧和后部的皮肤，该神经穿过肋间肌和前锯肌向外侧行走在腋静脉下方，损伤后会出现相应区域的感觉异常，也应注意保护。4.5 止血和引流切除乳腺组织并完成腋窝淋巴结清扫后，应确认止血彻底，腋下和胸骨旁各放置1 枚多孔引流管，抽吸引流管为负压状态。敷料覆盖伤口，酌情加压包扎。5 注意事项5.1 切口设计在切缘安全的情况下，应考虑上、下皮瓣宽度对称合理，并留有足够的皮瓣以减少缝合张力，其中，横行切口有利于乳房重建隐蔽手术瘢痕。5.2 淋巴结清扫伴有腋淋巴结转移的早期乳腺癌病人推荐选择第Ⅱ水平清扫术。应检出≥10 枚淋巴结才能准确评价腋淋巴结状况。锁骨下方2 cm 横行切开胸大肌可以更为充分地显露锁骨下区域，在直视下实施第Ⅲ水平淋巴结清扫。此方式更适宜肥胖病人选择。执笔者：刘荫华，刘真真，王翔绘图：王冠群，余之刚参加编写及讨论人员（按姓氏汉语拼音排序）：曹中伟，陈德滇，段学宁，范志民，傅佩芬，黄建，姜军，蒋宏传，金锋，康骅，凌瑞，刘锦平，刘克，刘荫华，刘运江，刘真真，罗永辉，马榕，毛大华，欧江华，屈翔，任国胜，宋爱琳，宋尔卫，唐利立，田兴松，王川，王建东，王殊，王水，王翔，吴炅，吴克瑾，叶京明，余之刚，张柏林，张建国，张瑾，张景华，张雅芳，赵毅，赵作伟，朱玮，邹强参考文献［1］ Halsted WS. 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新辅助疗法始于 20 世纪 70 年代，最早主要针对不可手术的局部晚期乳腺癌 (LABC) 和炎性乳腺癌（IBC）而进行的一种术前诱导化疗，以达到缩小肿瘤、控制局部瘤进展和增加手术根治机会的目的 。基于目前循证医学证据，新辅助化疗的疗效和辅助化疗的疗效是一样的，但可以使部分不能保乳的患者获得保乳的机会，部分不可手术的患者获得手术的机会 。新辅助化疗后多久可以进行手术，一直是临床医生和患者的热切关注。国内外指南对于新辅助化疗后手术的最佳时机均没有明确说明。国内最新发布的中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2015 版) 并未给出明确时间，只笼统的说，乳腺癌经新辅助化疗降期后可根据个体情况选择保留乳房或全乳切除 。NCCN 乳腺癌临床实践指南（2016.v1）和 2015 年 ESMO 原发性乳腺癌诊断、管理和随访临床实践指南也均未对新辅助化疗后的手术时间进行说明 。值得庆幸的是，现在已有相关研究结果公布。最近一项来自美国德州大学安德森癌症中心 Sanford RA 教授等开展的队列研究证实，新辅助化疗后间隔 8 周以上进行手术的乳腺癌患者 5 年 OS 和 5 年 RFS 更差 。该研究纳入 1995 年 6 月至 2007 年 4 月间 1101 例接受以蒽环类药物或紫杉类药物为基础的新辅助化疗的 I～III 期乳腺癌患者，其中新辅助化疗后间隔 4 周以下进行手术（TTS ＜4 周）的患者有 335 例（30.4%），TTS 4～6 周的患者有 524 例（47.6%），TTS ＞6 周的患者有 242 例（22.0%）。平均随访 94 个月发现，TTS＜4 周的患者可能更易进展或肿瘤变大。TTS ＜4 周、TTS 4～6 周、TTS ＞6 周的患者 5 年 OS 分别为 79%、87% 和 81%，差异有统计学意义。三组患者的 5 年 RFS、5 年无局部复发生存率（LRFS）无差异。多变量分析显示，与 TTS ＜4 周的患者相比，TTS 4～6 周的患者和 TTS ＞6 周的患者 OS、RFS 和 LRFS 无差异。另有分析指出，与 TTS 0～8 周的患者相比，TTS >8 周的患者其 OS 和 RFS 更差。以上大型队列研究结果提示，虽然 TTS ＞8 周的患者 OS 可能更差，但 TTS ＜4 周、TTS 4～6 周、TTS ＞6 周的乳腺癌患者其 OS、LRFS 和 RFS 无太大差别（图 1）。图 1 不同间隔期患者 OS（A）、RFS（B）和 LRFS（C）比较该研究结果为乳腺癌新辅助化疗后选择手术的时机提供了一定的参考。来源：丁香园作者：kkopen14

乳腺增生症诊治专家共识中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组编写委员会 参与讨论专家（按姓氏汉语拼音排序）：曹旭晨，陈杏初，崔树德，段学宁，范志民，郭晓光，何建军，江泽飞，姜军，蒋宏传，金锋，李波，李晓曦，厉红元，刘健，刘荫华，刘运江，马秀芬，毛大华，欧阳涛，孙靖中，唐金海，田富国，王俊鹏，王宁，王颀，王殊，王翔，薛付忠，尉承泽，余之刚，张斌，张嘉庆，张建国，郑莹，邹天宁 执笔者：马薇，金泉秀，吴云飞，金锋 通信作者：金锋，jinfeng66cn@hotmail.com 乳腺增生症是临床上最常见的良性乳腺疾病【1】。目前临床对于该病的概念、分类、诊断和治疗等一系列问题存在诸多分歧。中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组组织专家、学者对乳腺增生症的规范诊疗进行了多次讨论，初步达成以下专家共识。参考文献姜军. 乳腺增生症：值得重视的临床问题. 中华乳腺病杂志. 2008;1(2):13-18.Sweetland HM. Benign disorders and diseases of the breast. Bailliere Tindal. 2009:1-4.吴在德, 吴肇汉. 外科学(第7版). 北京:人民卫生出版社. 2008:307.陈孝平. 外科学(第2版). 北京:人民卫生出版社. 2010:398.邵志敏, 乳腺肿瘤学. 上海:复旦大学出版社. 2013:218-223.左文述. 现代乳腺肿瘤学(第2版). 济南:山东科学技术出版社. 2006:1382-1389.刘复生. 中国肿瘤病理学分类.北京:科学技术文献出版社. 2001:409-410.张保宁. 乳腺肿瘤学. 北京:人民卫生出版社. 2013:453-456.李树玲. 乳腺肿瘤学(第2版). 科学技术文献出版社. 2007:288-291.Okazaki A, Okazaki M, Asaishi K, et al. Fiberoptic ductoscopy of the breast: a newdiagnotic procedurefor nipple discharge. Jpn J Clin Oncol. 1999;21(3):188.张建兴. 乳腺超声诊断学. 北京:人民卫生出版社. 2012:51-56.鲍润贤. 中华影像医学(乳腺卷). 北京:人民卫生出版社. 2002:68-79.杜红文. 乳腺增生症的影像学诊断. 中国医学影像学杂志. 2007;15(4):270-273.Salzman B, Fleegle S, Tully AS. Common breast problems. Am Fam Physician. 2012;86(4):343-349.Ferrara A. Benign breast disease. Radiol Technol. 2011;82(5):447-462.杜红文, 张蕴. 乳腺疾病影像诊断学. 西安:陕西科技出版社, 2007;15(4):270-273.Iddon J, Dixon JM. Mastalgia. BMJ. 2013,347:f3288.Goyal A. Breast pain. BMJ Clin Evid. 2011;1:812-846Faiz O, Fentiman IS. Management of breast pain. Int J Clin Pract. 2000,54(4):228-232.Rungruang B, Kelley JL 3rd. Benign breast diseases: epidemiology, evaluation, and management. Clin Obstet Gynecol. 2011;54(1):110-124.Uzan C,Seror JY, Seror J. Management of a breast cystic syndrome: Guidelines. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2015;44(10):970-979.吴祥德. 乳腺疾病诊治. 北京:人民卫生出版社. 2009:163-167.Sakorafas GH. Nipple discharge: current diagnostic and therapeutic approaches. Cancer Treat Rev. 2001;27(5):275-278.Cote ML, Ruterbusch JJ, Alosh B, et al. Benign breast disease and the risk of subsequent breast cancer in African American women. Cancer Prev Res (Phila). 2012;5(12):1375-1380.Rubin E, Visscher DW, Alexander RW, et al. Proliferative disease and atypia in biopsies performed for nonpalpable lesions detected mammographieally. Cancer. 1988;61:2077-2082.阚秀. 乳腺增生症非典型增生及其与乳腺癌的关系//乳腺癌临床病理学. 北京:北京医科大学协和医科大学联合出社. 1993:166-175.Rosen PP. Rosen's breast pathology. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Wiliams & Wilkins. 2001:201-251.原文参见：中国实用外科杂志. 2016;36(7):759-762.

2017年6月28日，阜阳市第一例乳管镜检查在我院阜阳市妇幼保健（第六人民）医院（南区）乳腺外科成功开展。该患者为女性，38岁，1周前无意中发现左乳头溢液，乳腺钼靶显示左乳单只导管扩张。再外地多次就诊无果，在听说我院拥有最先进的乳管镜后，专门从远在千里之外的宁波赶至阜阳就诊，我科在了解到患者就诊不易，立即加班加点配置好新院区门诊，迅速将乳管镜投入使用，给予完善相关化验后，立即行乳管镜检查，检查成功看到乳管内肿瘤后放入定位针，准确定位病变乳管及病灶，再局麻下经很小的乳晕切口微创切除病变乳管及病灶。乳管镜图像：术后标本放大图：精准切除肿瘤我院引进的全球四大内窥镜技术公司之一，德国雪丽集团（SCHOELLY FIBEROPTIC GMBH）乳管镜目前已经取代乳管造影，成为乳头溢液病因诊断的首选手段。乳管镜操作方便、创伤小、直观，有效地提高了乳管内隆起性病变的诊断率，同时也可用于良性病变的治疗，如乳管镜辅助病变乳管微创切除、浆细胞性乳腺炎的治疗、乳管内肿瘤导丝定位等。 此次我院开展的乳管镜检查并导管内灌洗术，在我市范围内尚属首例，填补了我市乳腺导管内病变微创检查与诊治的空白，极大地提高了我院乳腺专科诊疗技术水平。以后阜阳的乳头溢液的患者再也不需要长途奔波到省城排几个月的队做一个乳管镜检查了。阜阳市妇幼保健（第六人民）医院乳腺外科同时开展乳腺增生，积乳，乳痛症，哺乳期及非哺乳期乳腺炎，产后开奶，乳房疏通按摩，理疗，乳头溢液，乳腺良恶性肿瘤的诊断及治疗，乳腺肿块微创旋切术、空芯针穿刺活检、乳腺脓肿的微创治疗，乳腺癌的筛查、早期诊断治疗，乳腺癌的各种改良根治、保乳根治术，乳腺癌的一期整形再造及术前术后的化疗、内分泌等综合治疗。欢迎广大患者前来咨询就诊。 随着我院南区的投入使用，我院拥有全球最先进的乳腺钼靶机配有乳腺断层、立体定位穿刺系统，乳腺磁共振，进口彩超，安珂微创旋切系统，乳管镜，巴德乳腺穿刺活检枪等一批先进设备，能为乳腺疾病患者提高全方位的诊断治疗。

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围术期血糖管理专家共识 中华医学会麻醉学分会 黄宇光（负责人） 高卉（执笔人）郭向阳 郭政王国林 王国年 马正良 徐世元 郑宏 围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。 一、术前评估与术前准备 （一）术前评估 1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。 糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。 2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。 3、筛查引起围术期血糖波动的因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。 （二）术前准备 1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。 2、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量调整见表1。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。 表[1. 术前皮下注射胰岛素剂量调整 胰岛素剂型[1] 常规给药药频率 术前一日 手术日 长效胰岛素 Qd 不变 早晨常规剂量的50-100% 中效胰岛素 Bid 不变 如晚间用药，给予常规剂量的75% 早晨常规剂量的50-75% 中效/短效混合胰岛素 Bid 不变 更换为中效胰岛素，予早晨中效成分剂量的50-75% 短效或速效胰岛素 Tid（三餐前） 不变 停用 胰岛素泵 不变 泵速调整为睡眠基础速率 [2] 3、以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案，监测血糖水平，需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖：1）手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术，2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗，3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。术前已长时间禁食或行肠道准备的患者按手术日方案管理。 （三）手术时机 1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）的患者推迟择期手术。高血糖危象的诊断和治疗参见附录1。 2、长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。糖化血红蛋白水平>8.5%者建议考虑推迟择期手术。术前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，随机或餐后2小时≤216mg/dl(12mmol/L)为宜。 二、围术期血糖监测和控制目标 围术期血糖管理的重点在于控制高血糖的同时避免出现低血糖。严密的血糖监测，避免过于严格的血糖控制，有助于实现这一目标。 （一）血糖监测 1、测量方法 床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动力学稳定、代谢稳定的患者。严重低血糖时血糖仪所测得的数值可能偏高，应与中心实验室测量结果进行对照。血糖仪需定期校准。 动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症、高尿酸等代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，应使用动脉血气监测血糖。生理情况下，动脉血糖较毛细血血糖高0.3mmol/L。 2、监测频率 正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每4~6小时监测一次血糖。术中1~2小时监测一次。重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每30~60分钟测一次血糖。 体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15分钟监测一次。血糖≤70 mg/dl(3.9mmol/L)时每5~15分钟监测一次直至低血糖得到纠正。 术后静脉注射胰岛素的患者至少1小时监测一次。病情稳定的门诊手术患者，如手术时间≤2小时，在入院后和离院前分别监测一次血糖。 （二）围术期血糖控制目标 1、推荐正常饮食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和随机血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期间血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。不建议过于严格的血糖控制，术中和术后血糖控制在140mg/dl(7.8mmol/L)~180mg/dl(10.0mmol/L)较为合适。在PACU过渡期间血糖达到72mg/dl(4.0mmol/L)~216mg/dl(12.0mmol/L)范围可转回病房。 2、术后ICU住院时间≥3日的危重患者，推荐血糖目标值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。 3、血糖长期升高者围术期不宜下降过快。与高血糖相比，血糖波动时围术期死亡的风险更高。围绕术前基础水平，建立个体化目标。整形手术对伤口愈合要求高，器官移植手术术后可能出现糖耐量递减，除这两类之外的其他手术血糖目标可放宽至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超过250 mg/dl(13.9mmol/L)。 4、整形手术建议血糖目标适当降低至108mg/dl(6.0mmol/L)~144mg/dl(8.0mmol/L)以减少术后伤口感染。 三、血糖控制方案 （一）高血糖 1、围术期多数患者胰岛素敏感性降低，血糖增高，术中除了低血糖发作之外一般输注无糖液体。糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者，建议液体中按糖(g):胰岛素(U)=4:1的比例加用胰岛素。 2、胰岛素是控制围术期高血糖的唯一药物。血糖＞180mg/dl(10.0mmol/L)开始胰岛素治疗。 3、胰岛素静脉使用起效快，方便滴定剂量。术中和术后ICU首选静脉用药。糖尿病患者和术前已经给予静脉胰岛素的患者术中持续静脉输注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断给药，如血糖仍持续升高，给予持续输注。胰岛素持续输注有利于降低血糖波动性。 表2. 围术期静脉胰岛素剂量参考方案 初始血糖（mg/dl） 负荷静推量（U） 持续静脉输注速度（U/h） 血糖不降或升高 2h血糖降低＞50% 181-220 2~4 1.5~3 泵速增加25%-50% 泵速减少50% 221-300 4~6 2~4 同上 同上 ＞300 6~8 3~5 泵速增加50%-100% 同上 5、皮下注射胰岛素用于病情稳定的非重症患者，注意避免短时间内反复给药造成降糖药效叠加。门诊短小手术的患者首选速效胰岛素。 6、根据患者的血糖水平、基础胰岛素用量、手术应激大小等因素确定胰岛素用量。个体化用药，小量微调，密切监测，避免发生低血糖。 7、优化循环容量，监测并维持电解质在正常范围内。持续静脉输注胰岛素的患者可考虑同时给予0.45%NaCl+5%GS+0.15%（或0.3%）KCl的液体，有利于提供胰岛素作用的底物，维持水电解质平衡。 （二）低血糖 1、低血糖可能引起生命危险，危害很大，控制高血糖的同时必须积极防治低血糖。血糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)时出现认知功能障碍，长时间≤40mg/dl(2.2mmol/L)的严重低血糖可造成脑死亡。脑损伤患者难以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平。发生一次低血糖即可增加围术期死亡率。长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。全麻镇静患者低血糖症状被掩盖，风险尤其高。 2、静脉输注胰岛素的患者血糖≤100mg/dl(5.6mmol/L)应重新评估，调整药物方案。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰岛素，开始升血糖处理。可进食的清醒患者立即口服10~25g快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料）；不能口服的静脉推注50%葡萄糖20-50ml；没有静脉通路者肌注1mg胰高血糖素。之后持续静脉点滴5%或10%葡萄糖维持血糖，每5~15分钟监测一次直至血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)。详细记录低血糖事件，筛查低血糖的可能原因。 四、术后管理 （一）术后早期管理 1、术中持续静脉输注胰岛素者建议继续使用到术后24小时以上。机械辅助通气和应用血管活性药物的ICU患者容易出现血糖波动，应继续静脉输注胰岛素。 2、病情稳定后过渡到胰岛素皮下注射，用量调整方案见附录2。停用静脉胰岛素前1~2小时加用短效皮下胰岛素，或停用前2~3小时加用中/长效皮下胰岛素。尚未进食者单纯给予基础的中长效胰岛素，正常进食者给予基础联合餐前短/速效胰岛素方案。积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复进食，有利于尽快恢复术期常规治疗方案。 （二）出院前准备 1、入院前使用胰岛素的患者在出院前1~2天恢复原有方案。 2、饮食正常规律、器官功能稳定后恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用，并且不早于术后48小时。 3、对于新发现糖尿病和调整了治疗方案的患者，应进行出院前宣教，安排内分泌科随诊。 4、门诊手术术后监测直至除外低血糖风险可能回家。皮下注射速效胰岛素1.5小时内、常规胰岛素3~4小时内有发生低血糖的风险。离院途中携带含糖饮料。恢复正常饮食前，常规降糖治疗应推迟

乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于该疾病。据国家卫生部信息中心公开资料显示，在沿海城市如上海等地区，乳腺癌发病率居女性肿瘤第一位，每年有12万~15万名乳腺癌患者需要观察和治疗。 乳腺癌的内分泌治疗一般用于乳腺癌术后复发转移的预防（辅助治疗）以及复发转移后的缓解治疗。乳腺癌内分泌治疗药物品种较多，根据作用机理可分为抗雌激素、芳香酶抑制剂（AI）、促黄体生成激素释放激素（LHRH）类似物和孕激素这四类，其中抗雌激素和AI在乳腺癌内分泌治疗中占有主导地位。 1 抗雌激素 通过与雌激素受体（ER）结合，阻断雌激素对其受体的作用。 1.1 他莫昔芬（TAM） TAM于20世纪60年代合成，1977年被美国FDA批准用于绝经后妇女转移性乳腺癌的治疗。随后的临床试验还发现，TAM可以抑制绝经前妇女ER阳性的乳腺癌生长，延长无病生存期，减少乳腺癌患者对侧乳腺癌的发病率。目前，TAM已被用作绝经前后妇女乳腺癌内分泌治疗的首选药物，而不考虑其分期因素［1,2］。TAM的主要不良反应包括月经失调、闭经、阴道出血、外阴瘙痒、子宫内膜增生、子宫内膜息肉和子宫内膜癌；TAM也会引起血脂水平变化并潜在损害心血管系统。 1.2 托瑞米芬 TAM的衍生物。多年的基础和临床研究表明，托瑞米芬的抗肿瘤机理与TAM相似，它治疗乳腺癌的疗效肯定，且高剂量时对部分ER阴性患者也有效。与TAM不同，托瑞米芬反可提高血清高密度脂蛋白胆固醇水平，临床应用未发现会致骨髓抑制及严重心、肝、肾功能异常，长期服用的安全性和耐受性都很好。托瑞米芬的常见不良反应有面部潮红、多汗、子宫出血、白带、疲劳、恶心、皮疹、瘙痒、头晕和抑郁等。但既往患有子宫内膜增生症或严重肝衰竭患者禁止长期服用托瑞米芬；有血栓性病史者一般也不宜接受托瑞米芬治疗［3］1.3 雷洛昔芬 属选择性ER调节剂，它对骨等组织的ER激动剂样作用可保护骨骼和心脏的功能，使骨矿物质密度增加，血中低密度脂蛋白和总胆固醇水平降低，而其在乳房中呈现的ER拮抗性质则可经由与ER结合，从而抑制雌激素依赖性乳腺癌细胞的生长。雷洛昔芬于1997年获FDA批准用于预防绝经后妇女骨质疏松症，1999年又被批准用于骨质疏松症治疗。近期完成的一项由美国国家癌症研究所组织对近2万名妇女进行的大型临床研究证实，停经妇女连续5年每天服用雷洛昔芬或TAM都可使她们患乳腺癌的风险减少近一半。同时，与TAM相比，雷洛昔芬组的子宫内膜癌和血栓病例数分别少36%和29%。已向FDA申请以使雷洛昔芬获准治疗此适应证，未来有望替代TAM而成为绝经后妇女预防乳腺癌的首选药物。 2 AI 通过抑制芳香酶的活性，阻断卵巢以外组织中雄烯二酮和睾酮经芳香化作用转化成雌激素，由此达到抑制乳腺癌细胞生长、治疗肿瘤的目的。AI仅适用于绝经后患者，根据化学结构可分为非甾体类和甾体类药物两类。 2.1 非甾体类AI 2.1.1 氨鲁米特 对ER阳性患者更有效，对骨转移者的疗效较TAM好，对肝转移者疗效较差。氨鲁米特早先曾一度用作绝经后转移性乳腺癌经TAM治疗失败后的标准二线治疗药物，后因其不良反应较严重并常致患者因此中止治疗，故现已不常用。氨鲁米特也不应联用TAM，否则疗效不增而不良反应却会增加。 2.1.2 来曲唑 对芳香酶具有选择性和竞争性的强力抑制活性。Dombernowsky等［4］报道了一项旨在比较两种剂量的来曲唑（0.5 mg/d和2.5 mg/d）与口服甲地孕酮（MA）160 mg/d二线治疗ER或孕激素受体（PR）阳性或未知的绝经后晚期乳腺癌疗效的临床研究。551例患者均为抗雌激素治疗失败后局部复发或远处转移的乳腺癌患者，其中188例服用0.5 mg来曲唑，174例服用2.5 mg来曲唑，189人服用MA治疗。研究结果显示，3组的总客观缓解率依次分别为13%、24%和16%。其中0.5 mg和2.5 mg剂量治疗组之间以及2.5 mg和MA组之间均有显著统计学差异，尤以2.5mg剂量组疗效更佳。2.5 mg剂量组的缓解期和到治疗失败的时间也长于其他两组。在到肿瘤进展的时间上，2.5 mg组优于0.5 mg组，但与MA组无显著差异。2.5 mg来曲唑组的耐受性明显优于MA组，两组不良反应的总发生率分别为37.4%和48.7%，有统计学差异。2.5 mg来曲唑组发生严重不良反应、心血管不良反应、体重增加以及因不良反应而终止治疗的例数也均明显少于MA组。来曲唑用作二线内分泌药物治疗绝经后晚期乳腺癌患者高度有效且安全。 BIG1-98试验是一项比较来曲唑和TAM用作乳腺癌辅助治疗5年疗效和安全性的多中心、随机、双盲、Ⅲ期国际临床研究［5］。研究结果显示，来曲唑能够显著提高ER阳性的绝经后乳腺癌患者的无病生存率，具体数值为84.0％，而TAM组是81.4％（P = 0.003），即来曲唑降低复发风险19％。来曲唑也能较TAM降低远处转移风险27％（P= 0.006）及全身治疗失败（定义为自随机分组到全身复发的时间，包括出现第二原发肿瘤或任何原因所致死亡）的风险17％（P = 0.02）。BIG1-98研究证实来曲唑用作辅助内分泌治疗具有很好的疗效并且副作用小，患者依从性高。来曲唑相关不良反应的总发生率为37.4%，常见不良反应包括恶心、头痛、疲乏、外周水肿、潮红、皮疹、呕吐、便秘，偶也见致骨骼肌疼痛、呼吸困难、胸痛、咳嗽、病毒感染、严重肝和肾功能损害等症状。 2.1.3 阿那曲唑 具有强力芳香酶抑制作用。一项多中心Ⅲ期临床试验［6，7］比较了阿那曲唑与MA治疗既往TAM失败患者的疗效，结果显示两药的临床获益率相似，但阿那曲唑组在生存率方面明显优于MA组，耐受性也更好，故可替代MA用作标准二线治疗药物。两项分别在北美及欧洲地区进行的大规模Ⅲ期临床随机、双盲、多中心研究还比较了阿那曲唑和TAM治疗绝经后晚期乳腺癌的疗效。这两项研究数据的合并分析结果显示，阿那曲唑治疗绝经后妇女晚期乳腺癌的疗效至少和TAM相当。其中对已知为ER阳性患者，阿那曲唑治疗患者到肿瘤进展时间中位数比TAM明显更长（P小于0.05）。阿那曲唑和TAM治疗的耐受性相似，但阿那曲唑组的血栓栓塞事件和阴道出血的发生率更低。阿那曲唑一线治疗绝经后妇女晚期乳腺癌有效，并可考虑用作首选一线药物，特别是对ER阳性的患者。阿那曲唑的不良反应主要为胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹泻和厌食）、潮红、阴道干燥、皮疹、乏力、抑郁和头疼；不太常见的副反应有体重增加、外周组织水肿和出汗等。 2.2 甾体类AI 2.2.1 福美坦 选择性AI，不影响肾上腺激素的合成，故用药期间不需要补充糖皮质激素，适用于TMA等内分泌治疗无效的患者。一项Ⅲ期临床试验显示，使用福美坦治疗患者28%达到缓解，缓解持续时间为13~33个月，另有26%患者疾病达到稳定，疗效显著优于氨鲁米特和MA。福美坦为肌内注射剂，每2 wk注射1次，主要不良反应为注射部位疼痛、潮红、皮疹和恶心等。2.2.2 依西美坦 意大利Pharmacia公司研究开发的第三代AI，1999年在英国首次被批准上市，此后又陆续在美国、德国和北欧一些国家上市。依西美坦能与体内芳香酶不可逆地结合，但它对肾上腺皮质激素和醛固酮的生物合成均无明显影响。 一项多中心、随机临床试验在769例经TAM治疗无效或治疗后又复发的绝经后妇女乳腺癌患者中比较了依西美坦25 mg/d和MA 40 mg，qid两方案的临床作用［8］。结果表明，依西美坦治疗的总有效率较MA高（分别为15.0%和12.4%），中位生存时间也明显大于MA（P = 0.039）。接受依西美坦治疗的患者，其肿瘤再度恶化的时间晚于MA治疗患者（分别为20.3 wk和16.6 wk，P = 0.037），到治疗失败的时间也较MA组长（分别为16.3 wk和15.7 wk）。依西美坦用作绝经后妇女晚期乳腺癌二线治疗药物的疗效优于MA。另一项Ⅱ期研究考察了依西美坦25 mg/d与TAM 20 mg/d一线治疗的疗效，结果显示依西美坦组的临床获益率为58%，高于TAM组的31%，由此提示依西美坦一线治疗晚期乳腺癌亦有良好疗效。依西美坦的主要不良反应有失眠、皮疹、全身及腹部疼痛、厌食、呕吐、抑郁、脱发、末梢或双足肿、便秘和体重下降等。 3 LHRH类似物 通过负反馈作用抑制下丘脑产生促性腺激素释放激素(GnRH)，同时还能竞争性地与垂体细胞膜上的GnRH受体或LHRH受体结合，阻止垂体产生FSH和LH，从而减少卵巢分泌雌激素。LHRH类似物的代表性药物为戈舍瑞林。 戈舍瑞林可抑制脑垂体促黄体生成素的合成，从而引起男性血清睾酮和女性血清雌二醇水平的下降，但其用药初期反会致使暂时增加男性血清睾酮和女性血清雌二醇的浓度。戈舍瑞林适用于用激素治疗的绝经前期及绝经期妇女乳腺癌，它每4 wk用药1次，可在无组织蓄积的情况下保持有效的血药浓度，在肝、肾功能不全患者中的药代动力学也无明显变化，故不需要调整剂量。患者在初次使用戈舍瑞林后约21 d其血清雌二醇浓度开始受到抑制，后者能随以后每28 d 1次的继续治疗而维持在绝经后水平。戈舍瑞林治疗会引起明显的骨质丢失（6个月疗程结束时椎骨骨矿物密度平均下降4.6%，停药6个月后恢复到低于基线值2.6％），故已知有骨代谢异常的妇女使用戈舍瑞林时应谨慎。戈舍瑞林的其他不良反应包括皮疹、潮红、头痛、抑郁、阴道干燥及乳房大小的变化等。 4 孕激素 通过改变体内内分泌环境，经负反馈作用抑制垂体产生LH和ACTH，或通过PR作用于乳腺癌细胞。此类药物主要有甲羟孕酮（MPA）和MA，它们对绝经前及绝经后的患者均有效，其中对ER或PR阳性患者疗效更佳。孕激素对TAM治疗无效者也有效，对骨转移的疗效优于TAM。不过，由于孕激素会致肥胖、乳房胀痛、阴道出血及其可能存在的致血栓症等副作用，所以很少用于术后内分泌治疗，而主要用于改善食欲、增加体重、保护骨髓功能和提高化疗耐受性等。 5 结语 TAM长期用作乳腺癌的标准激素治疗药物，AI用于经TAM治疗后的二线治疗也有近20年的临床实践。迄今大量的研究业已证实，在TAM一线治疗转移性疾病或TAM辅助治疗后疾病有进展时，用第三代芳香酶抑制剂作为二线治疗是恰当的。对于具高风险深度静脉血栓栓塞和肺栓塞病人，AI由于在此方面的发生率比TAM低，故可用作一线内分泌治疗药物。随着高选择性和高效第三代AI的广泛应用，AI的临床重要性已显著增加。