苏州市第九人民医院中医康复科科普号

经常有患者凌晨3～5点腰背痛，而白天却没有什么不舒服。而许多医生对该病并不熟悉，常理解为什么腰肌劳损等等。患者夜卧不安，困扰难眠。根据2009年国际AS评估工作组炎性背痛推荐诊断标准为:1、发病年龄小于40；2、隐匿起病；3、症状活动后好转；4、休息加重；5，夜间痛，起床缓解。符合以上4项即诊断AS炎性背痛。而炎性腰背痛常为强直性脊柱炎的前驱表现，符合率达到79％左右，因此，不论是患者，还是医生，都应该重视该病，并及时、恰当诊治。

腰椎间盘突出的人群概率是40%，而这40%中只有更少的一部分人群会发病，影像学诊断的腰椎间盘突出并不是临床诊断的腰椎间盘突出症，一定要有相应的症状才能确诊。假设一个正常人，如果查了CT或者MRI，有可能明确有腰椎间盘突出，但假使某天他正好腰痛了，也并不能说这个腰痛就是腰椎间盘突出引起的，必须影像学检查结果与症状节段表现完全吻合才能明确诊断为腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症是腰椎间盘退变，以及椎间盘周边组织退变引起，导致了椎间盘向某侧突出，并压迫相应的神经、脊髓等产生相应症状。由于腰椎间盘的生理作用本就是负重和缓冲，那么，要解决其对神经、脊髓的压迫，首先需要做到的就是减负。那么，可想而知，如何减负？当然是卧床！站着、坐着，即使是什么都没做，都会对椎间盘造成一定的负荷，而影响治疗。从目前的研究看，腰椎间盘突出症最主要的治疗手段是卧床+抗炎+对症处理，有条件可以结合牵引，因为牵引造成的局部负压对椎间盘的康复有一定帮助。但是否卧硬板床，要求则并不是必须。

患者：打羽毛球到一定的位置就疼，平时没影响。好像是88年当新兵练投手榴弹拉伤的。 吴江第一人民医院中医骨伤科杜欢：你好，根据你的情况，肩峰撞击征（肩峰撞击症）可能性非常大。肩峰撞击征又称肩峰下撞击综合征（SubacromialImpingement Syndrome），最常见于投掷运动员，或长时间越头（肘高于肩）劳作的人。在过去的较长时间内，人们对肩峰下撞击综合症的认识并不太多，直到1972才对肩峰下撞击进行了正确而详尽的描述，并沿用至今。

眩晕症眩晕症是最常见的临床综合征,随着人口老龄化,本症发病率日益增高,受到国内外医务界广泛重视。Smith(1993)报道眩晕是门诊常见症状的第三位。它涉及多个学科，绝大多数人一生中均经历此症。据统计，眩晕症占内科门诊病人的5%，占耳鼻喉科门诊的15%。生活在家中的老人50－60%有眩晕症，占老年门诊的81－91%；其中65岁以上老人眩晕发病率女性占57%，男性占39%。 什么是眩晕? 眩晕是目眩和头晕的总称，以眼花、视物不清和昏暗发黑为眩；以视物旋转，或如天旋地转不能站立为晕，因两者常同时并见，故称眩晕。 眩晕的分类：真性眩晕、假性眩晕 1、真性眩晕 是指由于眼、本体觉或前庭系统疾病引起的，有明显的外物或自身旋转感。根据受损部位不同，可以分为眼性、本体感觉障碍性和前庭性眩晕。 前庭系统疾病引起的眩晕多数症状较重，如美尼尔综合征、椎基底动脉供血不足、脑干梗塞等，常反复发作。 眼性眩晕可以是生理现象，也可以是病理性的。如在列车上长时间盯住窗外的景色，可以出现眩晕及铁路性眼震；在高桥上俯视脚下急逝的流水，会感到自身反向移动和眩晕。这些都是视觉和视动刺激诱发的生理性眩晕，脱离环境症状就会消失。眼睛的疾病，如急性眼肌麻痹可以出现复视和眩晕。 本体感觉障碍引起的眩晕称为姿势感觉性眩晕，见于脊髓空洞症、梅毒患者因深感觉障碍和运动失调而引起的眩晕。 2、假性眩晕 是指由于全身系统性疾病引起的眩晕，如心血管疾病、脑血管疾病、贫血、尿毒症、药物中毒、内分泌疾病及神经官能症等，几乎都有轻重不等的头晕症状，患者感到“飘飘荡荡”没有明确的转动感。 病史和临床症状体征 1、眩晕发作前的情况 发病前有无烟酒过度、精神情绪不稳、劳累失眠等因素。 2、眩晕发作情况 （1）夜间还是晨起发病，突然发病还是缓慢发病， （2）首次发病还是反复发病； （3）何种情况下发病，体位改变、扭颈，或某种特殊体位发病； （4）眩晕的形式是旋转还是非旋转性的； （5）强度能否忍受，意识是否清楚； （6）睁、闭眼时眩晕是减轻还是加重，声光刺激、变换体位时眩晕是否加重。 3、眩晕伴发症状 （1）自主神经症状：血压变化，出汗，面色苍白，腹泻； （2）耳部症状：耳聋，耳鸣，耳闷； （3）眼部症状：眼前发黑，复视，视物模糊； （4）颈部症状：颈项部或肩臂疼痛，上肢麻木，活动受限； （5）中枢神经系统症状：头痛，意识障碍，感觉运动障碍，语言或构音障碍等。 眩晕应该做哪些检查？ 前庭功能检查： （1）诊室或床旁前庭功能检查：包括直立倾倒试验、原地踏步试验、扭颈试验等； （2）眼球震颤 （3）眼震电图 （4）平衡姿势图 听功能检查： 影像学检查：头颅CT、MRI等以明确有无头部占位、缺血性或出血性疾患。其他内科检查：包括血压、心电图、生化检查等。 伴眩晕的各种常见全身性疾病 1、脑血管性眩晕：突然发生剧烈旋转性眩晕，可伴有恶心呕吐，10-20天后逐渐减轻，多伴有耳鸣、耳聋，而神志清晰。 2、脑肿瘤性眩晕：早期常出现轻度眩晕，可呈摇摆感、不稳感，而旋转性眩晕少见，常有单侧耳鸣、耳聋等症状，随着病变发展可出现邻近脑神经受损的体征，如病侧面部麻木及感觉减退、周围性面瘫等。 3、颈源性眩晕：表现为多种形式的眩晕，伴头昏、晃动、站立不稳、沉浮感等多种感觉。眩晕反复发作，其发生与头部突然转动有明显关系，即多在颈部运动时发生，有时呈现坐起或躺卧时的变位性眩晕。一般发作时间短暂，数秒至数分钟不等，亦有持续时间较长者。晨起时可发生颈项或后枕部疼痛。部分患者可出现颈神经根压迫症状，即手臂发麻、无力，持物不自主坠落。半数以上可伴有耳鸣，62-84%患者有头痛，多局限在顶枕部，常呈发作性跳痛。 4、眼源性眩晕：非运动错觉性眩晕，主要表现为不稳感，用眼过度时加重，闭眼休息后减轻。眩晕持续时间较短，睁眼看外界运动的物体时加重，闭眼后缓解或消失。常伴有视力模糊、视力减退或复视。视力、眼底、眼肌功能检查常有异常，神经系统无异常表现。 5、心血管性眩晕：高血压病引起的眩晕通过血压测定可以明确诊断。颈动脉窦综合征可以导致发作性眩晕或晕厥。发病诱因大多是突然引起颈动脉受压的因素，如急剧转颈、低头、衣领过紧等。 6、内分泌性眩晕：低血糖性眩晕常在饥饿或进食前发作，持续数十分钟至1小时，进食后症状缓解或消失，常伴有疲劳感，发作时检查血糖可发现有低血糖存在。甲状腺功能紊乱也可以导致眩晕，临床以平衡障碍为主，对甲状腺功能的相关检查可以确诊。 7、血液病导致的眩晕：白血病、恶性贫血、血液高凝疾病等均可引起眩晕，通过血液系统检查可以确诊。 8、神经官能性眩晕：病人症状表现为多样性，头晕多系假性眩晕，常伴有头痛、头胀、沉重感，或有失眠、心悸、耳鸣、焦虑、多梦、注意力不集中、记忆力减退等多种神经官能症表现，无外物旋转或自身旋转、晃动感。对于45岁以上的妇女，还应注意与更年期综合征鉴别。 眩晕的预防和治疗 患有眩晕的病人外出时应由家人陪伴，以防意外事件发生。 1、脑血管性眩晕：夏冬季节由于血液粘稠度增加，容易发生各种脑血管意外，导致脑血管性眩晕的发生。应注意多饮水，不要突然改变体位，如夜晚上厕所时猛起，都容易引发脑血管性眩晕。一旦发生，应尽快到医院就诊，经确诊后可以适当给以扩血管药物、抗血小板聚集药物（如阿司匹林）、抗凝药物等。 2、脑肿瘤性眩晕：此类眩晕发病多较缓慢，初期症状较轻，不易发现。对于逐渐出现的轻度眩晕，若伴有单侧耳鸣、耳聋等症状，或其他邻近脑神经受损的体征，如病侧面部麻木及感觉减退、周围性面瘫等，应尽早到医院诊治，明确诊断，早期手术治疗。 3、颈源性眩晕：应注意平时工作学习的体位，在长时间伏案工作后应适当活动颈部。枕头高度适宜，不能垫枕过高，以导致颈源性眩晕的发生。治疗上多采用康复方法，如颈椎颌枕吊带牵引、推拿手法治疗、针灸等，严重的需要手术治疗。 4、对于其他疾病引起的眩晕，如内分泌 性眩晕、高血压性眩晕、眼源性眩晕，应积极治疗原发病，如控制血压，治疗眼科疾病，在原发病恢复的基础上，眩晕可以自然缓解。 5、神经官能性眩晕：对于因精神因素导致的眩晕，首先应解除病人的焦虑不安情绪，可适当给以抗焦虑或抗抑郁药物，但要避免长时期使用镇静药物，以免增加药物的耐受性和依赖性。 结语 眩晕症临床表现复杂多样，涉及到多种学科，几十种疾病。患者应积极预防，控制原发病；一旦出现症状应尽快到医院诊治，以免耽误病情。

据统计显示：大多数患者的坐骨神经痛的症状发生在腰背痛之后，既有腰痛又有坐骨神经痛。少数患者平时有慢性腰痛病史，而在发生坐骨神经痛后，腰部疼痛却减轻或消失了。这类患者的椎间盘髓核多凸向一侧，压迫刺激单侧神经根，对硬膜囊压迫不明显。坐骨神经痛多为逐渐发生，开始疼痛为钝痛并逐渐加重，疼痛多呈放射痛，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背，也有少数先由足、小腿外侧、大腿后外侧至臀部。在咳嗽、喷嚏、排便时疼痛加重。有的患者为了减轻疼痛采取腰部前屈、屈髋位，以达到松弛坐骨神经的紧张度的目的。严重的患者则几乎是侧卧抱着膝盖才能入睡。这样的患者骑自行车时疼痛比走路时减轻，也是因为骑自行车的体位正是屈髋屈膝位，神经根得到松弛。

1．注意保养。平时生活中就要多注意：三分治，七分养。2．注意养成正确的工作、生活姿势，不要负重、搬重物、参加剧烈活动等。3．建议床垫以软硬适中的床垫为好，比如比较硬质的席梦思；4．尽量减少弯腰，弯腰时一定要小心，尤其是早晨起床后，弯腰时可以先弯膝盖，少弯腰。搬运物体时，先下蹲，再搬运。5．一旦感觉腰部不适，立刻减少活动，在床上保持俯卧位（每天尽可能时间长一些），一般1—2天后即可恢复正常，在俯卧位时，可做一些热敷，效果更好。6．尽量不要坐矮的凳子（包括矮的沙发），能站着，就不要坐着。7．急性期应该绝对卧床，原理在于减轻腰部的负重。一般不超过3天，严重者可1~2周；长期的卧床会导致腰背肌和腹肌无力，进一步降低了躯干稳定性，反倒加重疼痛。急性期过后加强合理的腰背和腹肌运动训练，同时上腰围。腰围保护的时间也不要太长，否则会致腰肌萎缩。8．卧床时可以仰卧、俯卧，有的患者会感觉俯卧比较舒服。可在床上活动，比如翻身、被动或主动活动肢体，原理在于促进血液循环，减轻炎症等，但不要扭动腰部。9．绝对避免床上的不良姿势，比如卧床看书、看电视等。10．牵引治疗使症状有一定改善后就可以做飞燕、游泳等锻炼，因为牵引时间久了，会感觉腰部肌肉无力，椎体不稳，更易于复发。11．推拿是有适应症和禁忌症的，严重的突出、椎管狭窄、重的滑脱等不要推拿，无用而且可能有害。12. 急性期可在医生指导下静滴地塞米松、甘露醇、七叶皂甙钠等，口服些非甾体类、活血止痛等药物。13. 其他可用的辅助治疗方法有：中药、针灸、外敷药物、骶管注射、硬膜外封闭等，需根据病情选用。14. 明确需要手术治疗的情况。只有不到约10％的患者需要手术。一般认为，如下情况需要手术：（1）严格的保守治疗无效（其中有的患者初次就诊就被告知不适合保守，但因不听劝告，徒增痛苦和花费）；（2）保守治疗有效，但症状反复复发且疼痛较重者（试想：反复发作的现状很难被一个要养家糊口的人接受）；（3）首次发作即疼痛剧烈，尤以下肢症状为重，致使患者难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝关侧卧位，甚至跪位；（4）出现单根的神经根麻痹（麻木、肌肉萎缩、无力等）或马尾神经受压症状（大小便障碍、性功能受影响）；（5）巨大的椎间盘脱出；（6）椎间盘突出伴有椎管狭窄等。15. 树立战胜疾病的信心。如果不幸出现疾病，要相信医学相信自己。治疗效果不理想？可能是没选对治疗方法。

行走困难大致有两方面原因，下肢疾病和下肢以外的疾病。在下肢疾病之中，骨性关节炎（长骨刺）是一大类，关节本身疼痛是重要特征。另外，由下肢以外的疾病引起的行走困难，大致又分为两类，脊柱病变神经损害和下肢血运障碍。一般源自于脊柱病变神经损害的较多，伴有自臀部向下肢后面及小腿足部放散疼痛和麻木。走一会路就出现疼痛和麻木，休息时症状消失，不能走远路，我们把这种走走歇歇反反复复的行走困难，叫做间歇跛行。这种间歇跛行常见于腰椎管狭窄（坐或蹲缓解）和下肢闭塞性动脉硬化症（站立缓解）。总之，如果有行走后下肢疼痛麻木症状，建议找专科医生会诊。

尽管我们很不情愿，但却又不得不以“强直性脊柱炎”的诊断去科普宣教，脊柱关节病的宣教和规范化治疗同样重要，但一堆血清阴性、血清阳性、影像学阴性、影像学阳性的定语就足以难倒好多医务人员，更不用说是病人了。​三个月以上的腰背部疼痛，疼痛的性质是休息加重活动减轻，凌晨三五点疼痛加重，晨僵晨起活动后减轻，非明显诱因的肌腱炎，大关节长期莫名持续性疼痛并关节活动受限，葡萄膜炎或虹膜炎，肠炎，这些症状都会构成该病的主要诊断依据。​这个病，常常被误诊（哪怕去了美国梅奥也是一样），总是被忽视，但发病率总体的感觉应该是远大于此前的教科书或流行病学调查数据。

【SLAP概念】SLAP损伤（superior labrum anterior and posterior，SLAP）是指肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱，累及肱二头肌长头腱附着处。【SLAP损伤分型】2．SLAP损伤的分型1990年，Snyder等将SLAP损伤分成四种类型。随后，在1995年Maffet等又增加了三种类型。以后有人更进一步将SLAP损伤分为九型或十型。目前最广泛应用的仍是Snyder 1990年的分类法。Ⅰ型：肩胛上盂唇磨损、变性，但尚未撕脱，有完整的盂唇缘和肱二头肌腱锚。Ⅱ型：上盂唇及肱二头肌长头腱自肩胛盂撕脱。此型最常见，约占SLAP病变的50%左右。Morgan等把Ⅱ型SLAP损伤分为三个亚型。Ⅱa前上型（单次暴力损伤的非运动员多见），Ⅱb后上型（投掷运动员多见），Ⅱc前后位联合型。其中Ⅱb及Ⅱc型常见于投掷运动员。Ⅲ型：上盂唇桶柄样撕脱，但部分上盂唇及肱二头肌长头腱仍紧密附着于肩胛盂上。Ⅳ型：上盂唇桶柄样撕脱，病变延伸至肱二头肌长头腱。部分上盂唇仍附着于肩胛盂上。撕脱部分可移行至盂肱关节。有时肱二头肌长头腱可完全撕脱。除上述四型外，尚有几个变型：Ⅴ型：前下Bankart损伤继续向上延伸，累及上盂唇及二头肌腱附着处。Ⅵ型：上盂唇前或后的不稳定瓣状撕裂和二头肌腱分离。Ⅶ型：上盂唇及二头肌腱向前分离累及至盂肱中韧带。【SLAP诊断】SLAP损伤最主要的症状是疼痛，投掷运动员过头动作时加重。有时可出现绞锁、弹响及不稳等机械症状，但临床中不稳定的主诉很少见。临床体检是诊断SLAP损伤的重要组成部分，有多种试验可用于辅助诊断SLAP损伤。常用的有下列试验：1．Compression – rotation (压缩-旋转)试验 其机制类似于膝关节半月板损伤时的McMurray试验。患者健侧卧位，患肩外展90o，在压力下内旋或外旋臂部可引起肩关节疼痛。2．Crank (曲柄)试验 患者坐位，患肩外展上举160o，肘关节屈曲约90o。检查者一手做肱骨的旋转运动，另一手向肱骨轴向施力，当患者产生疼痛和弹响，则认为该试验阳性。3．O’Brien试验患肢直臂前屈90o，拇指向下内收至胸前同时抗阻向上，可出现关节前方疼痛；手掌向上做同样检查疼痛消失为阳性。4．Speed试验 前臂旋后，肘部伸直，患臂前屈90o，检查者施加一定阻力，嘱患者继续前屈臂部，可出现肱二头肌长头腱沟处疼痛。5．Kibler前方滑动试验 患者站位或坐位，检查者一手置于患侧肩关节顶部，示指置于患者肩峰前侧盂肱关节处，另一手置于患者肘关节的后下方，并沿上臂向上方轻轻施力。这时要求患者抵抗该力，如果此时患者肩关节的前部产生疼痛和弹响，则认为该试验阳性。6．Hawkins征 被动内旋患臂，前屈90o时出现疼痛。7．Neer征 被动性向前抬起患臂可引起肩关节疼痛。SLAP损伤没有特异性体征，文献报道上述试验的特异性、敏感性都不高，准确率在40～60%。此外，SLAP损伤常伴有其他肩关节病变，如肩袖损伤、肩关节不稳、肩锁关节炎、肩峰下滑囊炎等，增加了诊断的困难。常规肩关节X线检查对SLAP损伤的诊断帮助不大， 关节造影、超声波及MRI对检查该病诊断有一定意义。近年来应用核磁共振关节造影（MRA）检查取得了较大进展，使其诊断率明显提高，准确率达到70%以上。若有SLAP损伤存在，可在上盂唇、肱二头肌长头腱附着处发现高密度信号。尽管肩关节影像学检查的发展，肩关节镜检查仍是确诊SLAP病变的最主要方法。【SLAP治疗】轻度的SLAP可保守治疗，绝大部分中重度SLAP损伤的治疗可在肩关节镜下完成。不同类型的损伤在肩关节镜下有不同的治疗方法：对Ⅰ型损伤可采用单纯清理术，去除变性的盂唇组织，注意保存正常的上盂唇及肱二头肌长头腱附着处。对Ⅲ型损伤，可将桶柄样撕脱部分切除。Ⅱ型损伤最为常见，应该进行固定手术。近年来，关于SLAP损伤的外科固定技术报道有很多。固定方法亦有多种，主要有可吸收材料的平头钉(suretac)和缝合锚钉的方法，关节镜下手术在早期可获得较好的效果。Ⅳ型损伤的治疗依肱二头肌长头腱撕脱情况而定。大部分患者未撕裂的二头肌腱仍牢固地止于肩胛盂，切除损伤的盂唇及肌腱。对于包含了二头肌腱的30%或以上的病例，年老的、肌腱变性的可进行肌腱固定术。对于年轻患者，将撕裂部缝于附着部即可，也有的作者将撕裂的肌腱也缝合在一起。【术后处理】吊带固定3周，I周内可在固定中轻轻地活动肘和手；1周后可去掉吊带活动肩关节，但外旋不要超过中立位，后伸不要超过身侧，不要伸直肘关节。4～5周后，保护下进行二头肌力量练习。3个月内不能进行二头肌牵拉的活动。半年后可进行对抗训练。

患者：检查及化验：腰4腰5腰间盘突出,膜囊受压，双侧椎变窄。治疗情况：喝了几副中药，配合针灸。病史：患者：36岁，男2012年9月感觉腰部不适，过几天从臀部到小腿酸痛难忍。2013年1月到医院做腰椎CT经确诊为腰4腰5间盘突出。我想请问：怎样治疗才能得到最佳效果？ 吴江第一人民医院中医骨伤科杜欢： 腰椎间盘突出症明确诊断后，首先要做到的就是卧床，因为只要是人体上半身垂直状态，上半身就会对腰椎构成一个负荷压力，而这个压力若是无法解除，便不可能缓解腰椎间盘突出症的症状，这是需要患者做到的，只要可能，全天24小时卧床，直到症状缓解。这个椎间盘啊，就像是塞在你屁股下面的热水袋一样，现在这个热水袋摇摇欲坠，随时可能破裂，那你的选择肯定是尽可能减少体重对热水袋的压力啊，对于腰椎间盘的病变，是同样的道理。 其次，就是需要医生做的，根据你的神经根炎症情况，使用药物消炎消肿活血止痛。 最后，同样是医生做的，假设有神经根的损伤，则针对损伤，采取促进损伤修复的治疗，比如药物，比如针灸、推拿等。 因此，假设你的病情是保守治疗的适应症，上述3条无一例外是可以让你尽快痊愈的最佳方案。