司阳 商洪涛胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)是一种世界性的常见病和慢性病,在我国的发病率呈逐年上升趋势。其以反酸、烧心为主要临床表现,并可伴有咳嗽、胸痛、口腔异味、大便不调等众多食管外表现,西医治疗多以PPI抑酸为主,辅以抗反流手术及内镜下治疗,疗效欠满意,且复发率较高,长期应用有诸多不良反应。中医药在治疗GERD上有一定的优势,商洪涛老师临证多年,运用圆运动来辨治GERD起到了独特的效果,笔者有幸侍诊,所获颇丰,特将经验记录,以供参考。1从圆运动看GERD生理病理表现圆运动理论为清代名医彭子益所提出,指正常人体气机的升、浮、降、沉,如环无端的运动形式。肾火温动肾水上承,得肝木之助而升泄,肝木升发以养心火,心火下行温煦肾水,肺金之气肃降以生肾水,中焦脾胃为轴,脾升胃降,枢转中焦气机,使升降协调,阴阳平衡。共同构成一个整体的圆运动。《素问·六微旨大论》云:“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危”。升降之权,则在阴阳之交,是谓中气。中气旺,则胃之受纳,脾之运化功能有司,水谷得化,精气滋生,诸脏得养,清气左升,浊气右降,则脏实而腑通,气机升降出入有序。脾气升,肝肾之气亦升;胃气降,肺心之气亦降。如此,脾胃中气之轴运转流利,心肺肝肾四维既圆,气机升降出入无碍。则无反酸、嗳气诸症。病理情况下,由于先天不足,或是后天调护失当,致中气受损,脾升胃降失常,则浊气不能下降,在上而致瞋胀,发为发酸、嗳气、痞满、口臭等症;中轴转动无力,则木气升发不畅,而有吐酸,口苦,胁痛等症;金气沉降滞涩,可有咽喉不利、咳嗽等表现;心火不能下暖肾水,肾水不能上滋心火,可出现咽干口燥、心烦心悸、腰酸乏力等上热下寒表现。GERD并不是单纯的反酸,而是气的圆运动失常所致全身性的功能障碍。故GERD难治在于难以治本,仅予质子泵抑制剂(PPI)、煅瓦楞子等抑酸,往往扬汤止沸,难奏久效。气机升降之圆运动未恢复,GERD则反复发作。2GERD治疗《素问·四气调神大论》云:“故四时阴阳者,万物之终始也,死生之本也。逆之则灾害生,从之则病疾不起,是谓得道”。人生于天地间,人之疾病,乃因逆天地阴阳变化之道而致体内气机升降出入紊乱起病。治疗则需顺从体内气机升降秩序,使其与天地之气运行大道相符,则疾病自愈。GERD亦是如此,治疗当以健脾降胃为先,升肝肃肺、交通心肾为辅,使得五脏六腑之气环行无端,与自然之圆运动相应。则清气升,浊气降,瞋胀除,反酸、烧心、胁痛、咳嗽、胸痛等诸证自消。临床具体运用如下:2.1健脾降胃GERD的治疗当以健脾降胃,升清降浊为先。药选党参类健脾益气,黄芪益气健脾亦可升提中气,甘草调脾和中,然黄芪与甘草有壅滞中焦之嫌,临床上,患者如腹胀明显,则当斟酌。此外,茯苓、白术不可或缺,因足太阴脾以湿土为令,喜燥而恶湿,GERD之为病,多因湿气盛而致胃阳衰而脾阴旺,继而中气不运,升降反作,浊阴上逆。健脾当重视渗湿,湿盛痞满,苍术易白术以燥湿除满。脾气不为湿困,则运化有司,清气得升。胃气主降,治以半夏、陈皮降逆和胃,再予杏仁通腑,助胃降浊;气逆明显者,加旋覆花、代赭石加强降逆。2.2升肝平胆肝主疏泄全身气机,一则助脾胃升降,二则助胆汁排泄。又肝木克土,肝气失调,势必严重影响脾胃及胆的升降功能,额外出现胆汁反流。故治脾胃不离肝胆。而治肝有疏肝、柔肝、泄肝等法,商师则主张在此之外顺应肝气升发之性,以升肝为重要治法。肝应木气,得暖则升,予桂枝、乌梅暖肝条达;另予丹皮、枳实、柴胡等疏肝理气,兼以升肝;亦可加细辛等轻清上浮之品,火郁发之;肝气虚所致肝气不升,则当予参芪、甘草等培补肝气。升肝不忘平胆,合并胆气上逆者,可予鸡内金平胆消食,龙骨、牡蛎平胆降浊;胆胃郁热者,加黄芩、栀子清热利胆;胸胁胀闷者,加枳实、枳壳、木香通利三焦。2.3降肺通腑GERD之咳嗽多表现为呛咳,或伴有咽部不适、大便不畅,此为肺气不降所致。肺气逆,则胃气逆。肺为金,以收敛清凉下降为常。故降肺,法用收敛、清凉、下降。药选微寒味苦之枇杷叶清肺止咳、和胃降逆,微寒、味甘之贝母润肺降逆,且贝母又可中和胃酸,保护胃黏膜,两药均可治疗咽部不适,用于GERD可谓一举三得。肺与大肠相表里,可予杏仁降肺兼以通腑,加强降气治疗,老年患者,可予郁李仁,肉苁蓉,通腑降气,而不伤正,兼以补肾益精。2.4调节心火造化之气,木气主升,木升生火,火随金降而入水,金气主降,金降生水,水随木升而入火;脾升则肝肾亦升,故木水不壅遏;胃降则心肺亦降,故火金不滞塞。肝木不升,易致心火不足,表现为胸闷心痛、畏寒肢冷、神疲乏力等,治以桂枝补心火,结合柴胡、乌梅、香附等助肝木升发以生君火,细辛之属火郁发之,薤白、瓜蒌宽胸散结。中气不运,金气不降,加之肝疏泄太过,则心火不降,火郁于上,发为口腔溃疡、口臭、喉咙疼痛、心烦等症。心与小肠相表里,自成一圆,故清心火,予莲子心、栀子等清心泻火之属外,另加六一散等引火下行小肠,推动心与小肠之圆运动。2.5滋肾暖肾金生水,金气不降,则肾水生成乏源,肾水不足,一则出现津液不足的表现,如口渴咽干等,二则肾水不足,致肝木失养,而出现肝疏泄失常,或太过,或不及,表现为小便量时多时少,大便干稀不调等。治疗当降金气,滋肾阴,柔肝疏肝,药用枇杷叶、乌梅、佛手、鳖甲等。心火不降,则肾水不温,肾水寒则克火,火衰则土虚,则出现脊背、腰骶恶寒,大便稀溏等症。治以附子、肉桂温肾暖水,参术茯苓健脾培土。3 典型病案:患者张某,女,66岁,因烧心、反酸反复发作就诊,伴胃脘痞胀,口干,嗳气,大便不畅,舌淡,苔白,脉细。查胃镜示慢性萎缩性胃炎。商师诊断其为“中医:反酸(中虚气滞证);西医:胃食管反流病,慢性萎缩性胃炎”。脾胃升降失常,胃失和降,故反酸、嗳气;脾失健运则胃脘痞胀;心气不降则胸痛;脾不升清,肺不布津,则口干;金气不降,腑气不通,则大便难解;舌脉亦提示脾气虚弱,水液失运。总而言之,责其气之圆运动失常,治以健脾降胃、疏肝平胆、肃降心肺、通腑泄浊之法,以期健旺中气,圆其四维,恢复气的圆运动。兼以益气化瘀,治疗慢性萎缩性胃炎。具体方药如下:半夏10g,茯苓15g,桂枝10g,乌梅15g,吴茱萸5g,佛手10g,枇杷叶20g,郁李仁15g,徐长卿15g,片姜黄10g,石见穿15g,蛇舌草15g,莪术10g。方中半夏降逆和胃,茯苓健脾升气,兼以渗湿;桂枝、乌梅、吴茱萸、佛手左升肝气;枇杷叶、郁李仁右降肺气,兼以通腑;徐长卿、片姜黄、石见穿、蛇舌草及莪术为商师治疗慢性萎缩性胃炎的经验方。患者服用7剂后,反酸、烧心明显改善,口干、胃脘痞胀减轻,大便较前通畅,生活质量大大改善,后继续服药半月巩固,诸症不显,嘱其定期复查胃镜,监测慢性萎缩性胃炎。
1舌麻?患者周某某,女,50岁,感觉舌头麻木,半年未愈,伴口干,夜寐欠安,舌红苔少,细裂,脉沉细。証属气阴不足,治拟益气养阴。南沙参15g麦冬10g玉竹10g炙黄芪15g川芎10g生地10g酸枣仁15g炒白术15g合欢皮15g生甘草5g14剂二诊舌麻明显减轻,睡眠好转。原方继进。按:舌麻是舌体有麻木感的病证,轻则味觉顽钝,重则麻木不仁。经云:“卫虚则不仁”。喻嘉言云:“人之五官百骸,皮肉筋骨,所以通体节节皆灵者,全赖胸中大气为之主持,倘宗气不振,中气难张,则气失敷布之能而营血顿矣。舌失所养岂不生机因阻而麻木平。”东垣则指出:“麻木多属气虚”并云:“麻木为风,皆以为然。细校之,则有区别耳。久坐而起,亦有麻木,喻如绳缚之人,释之觉麻作,良久自已。以此验之,非有风邪,乃气不行也。当补肺中之气,则麻木自去矣。”??? 2黑苔?张某某,男,60岁.2005年12月21日初诊。患者两年前颈部肿物经手术切除,惟苦舌苔厚腻,黄黑相兼,以白底为主伴口干,痰浊难咯.湿浊内藴,痰气淤滞.姑拟温化湿浊,健脾畅中.制附苔灰黑而润者为寒,片5g制军5g川连3g干姜制苍术10g川朴10g云茯苓15g枳壳10g石菖蒲10g草豆蔻5g麦冬15g白芥子10g南沙参10g法半夏10g化橘红10g芦根30g水煎服7剂二诊药后黑苔渐化,舌苔厚腻,,上方去麦冬、南沙参,白芥子。加藿香10g、佩兰10g14剂三诊黑苔已化,舌苔仍腻,不换金正气散加味。按:灰为黑之渐,黑为灰之甚。故灰苔与黑苔只是程度的差异,而没有本质的不同。灰苔与黑苔的形成机理和临床意义基本相同,而且可以相互转化,也常常合并出现。由灰苔转为黑苔,无论属寒属热,都示为病情加重,由黑苔转为灰苔,则说明病情减轻。灰苔与黑苔的主病都有寒热两个方面。必须结合苔质综合分析。其中,观察其润燥最为重要。一般而言,苔灰黑而润者为寒,燥者为热。所以苔之燥润,乃是辨别灰黑苔属寒、属热的关键。灰苔主病,有寒热虚实之分,唯详查苔之润燥,殆可明辨无误。舌苔色灰而湿润,甚则水多而滑者,主要见于三种情况:一是寒湿内盛,二是痰湿内阻,三是阳虚水停。故此苔的形成,总不离寒与湿两个方面。舌苔色灰而干燥,甚则裂纹者,皆属热证,或热盛伤津,或阴虚火旺。前者多见于外感热病,后者多见于内伤杂病。本案患者即是苔黑而润辨为寒湿,而以温化湿浊为法。黑苔主病,也有寒、热、虚、实之不同,但皆属于里证,病情较重。苔黑而湿润,摸之有津,是谓黑润苔,见于阳虚、寒盛。或因脏腑阳虚而生阴寒,或由阴寒内盛,困阻阳气。前者属虚寒,后者属实寒。苔黑厚腻或光滑,称谓黑腻苔,主寒湿证。寒湿困阻中焦,脾胃升降失职,清气不能升,浊气不能降,湿浊积于舌而成此苔。黑苔也有属阳虚特别是肾阳虚而寒湿内生者。苔黑而干,甚则燥裂,提示邪热已甚,津液大伤。可因于热邪入里,或寒邪入里化热而耗伤津液,火热已极,上炎于舌,故见黑苔;津液已亏,舌苔失润,故见焦干燥裂之象。若热结胃肠,腑气不通,可使舌苔变黑燥而起芒刺。另外,黑苔还见于某些危证,如黑而舌体坚敛焦刺,形如荔枝者,是阳亢阴竭,胃肾液涸;若苔黑而舌体腐烂者,是心肾俱绝;导师批语:舌麻治宜振撼中气以张气机。气陷宜补中益气汤,气疲宜黄芪建中汤,阴虚宜配合益胃汤。虽然以气虚多见,但临床上也可见兼有阴虚、血虚、血淤、肝风内动、水气上泛等,需仔细辨证,方能取效。《辨舌指南》认为:“凡舌见灰色者,病皆非轻,均里证,无表证,有实热证,无虚寒证。”其中“无虚寒证”之说不符合临床实际。苔灰固有热盛,然也有因寒者,前者灰而燥,后者灰而润,治疗用药截然不同,故灰苔当有寒热之辨。
案一曹某,女,66岁,2004年12月7日初诊。患者大便秘结难解,脘腹痞胀,舌苔白腻质淡,脉细。证属脾胃气机不和,腑行不畅。木香10g砂仁3g(后)陈皮6g法半夏10g云茯苓12g川朴10g火麻仁15g郁李仁15g瓜篓仁15g槟榔15g白芍10g枳实10g7剂案二张某,男,35岁。2004年12月7日初诊。大便秘结二年未缓解,脘腹痞胀,苔薄白质红,细裂,脉细弦。治当润肠通腑。大生地15g玄参15g白芍10全当归10g桃仁10g枳实10g槟榔15g火麻仁15g郁李仁15g厚朴10g台乌药10g川牛膝10g7剂案三陈某,男,51岁,经胃肠镜检查患糜烂性胃炎,结肠炎。胃脘部痞胀,食欲不振,大便秘结,小腹或有隐痛,苔薄白质淡红,脉细弦,中虚气滞,腑气不畅。治拟健脾理气,润肠通腑。白芍10全当归10g火麻仁15g郁李仁15g法半夏10g槟榔15g川朴10g青陈皮5g(各)木香10g太子参15g淮山药15g决明子15g14剂案四赵某,女,50岁,2005年10曰17日初诊,结肠癌术后半年余,化疗6次,白细胞下降,谷丙、谷草转氨酶偏高。大便干结如羊粪,数日一行。伴胸胁胀满,嗳气少食,倦怠乏力,口干,舌质淡红,中裂。苔根微腻,脉细。术后正虚,脾虚肝郁。治拟调肝运脾,养阴和胃。佐以化湿解毒。全当归10g白芍10g太子参15g炒白术10g淮山药15g炒木瓜15g麦冬15g木香6g砂仁(后)3g瓜蒌仁15g白花蛇舌草30g五味子5g川连3g干姜3g败酱草15g炒谷麦芽各15g水煎服7剂二诊药后大便通畅,诸証好转,口干,舌质淡红,苔根腻,仍宗原法调治。原方去川连、干姜、白花蛇舌草。加佩兰10g芦根30g车前草15g水煎服7剂三诊大便日行一次,成形,偶有偏结不畅,口干,舌尖红,苔根腻,原法再入。全当归10g白芍10g太子参15g炒白术10g淮山药15g炒木瓜15g麦冬15g木香6g瓜蒌仁15g白花蛇舌草30g炒谷麦芽各15g南沙参15g芦根3og石见穿15g炙甘草5g水煎服7剂按:便秘虽属大肠传导功能失常,但与脏腑气血关系密切,发病原因多变。《景岳全书》云:“大便秘结一症,在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说,而东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说。”《谢映庐医案》在《便闭》中也说:“治大便不通,仅用大黄、巴豆之药下之,奚难之有?但攻法颇多,古人有通气之法,有逐血之法,有舒风润燥之法,有流行肺气之法,气虚多汗,则有补中益气之法;阴气凝结,则有开冰解冻之法,且有导法,熨法;无往而非通也,岂仅大黄、巴霜已哉。”案一、案二、案三患者都有便秘、脘腹痞胀之症状,但苔脉尚有细微差别,案三还有食欲不振,小腹或有隐痛的症状,所以具体辨证亦有差别,案一以香砂六君丸合麻仁丸加减以调理脾胃,润肠通腑。案二以增液汤合麻仁丸加减以养阴润肠通腑。案三以归芍六君汤合麻仁丸加减以柔肝健脾理气,润肠通腑。此三案可体现导师辨证之细致入微,用药之灵活贴切。案四患者便结如羊矢,数日一行,从症状、苔脉看,夹杂有湿热、阴伤津枯无疑。若从寻常思路则可能以养阴化湿通腑入手,导师却独具法眼,另辟蹊径。盖患者系中老年女性,癌症术后,又经化疗,肝气郁结,正气受戕,而有胸胁胀满,倦怠乏力,嗳气食少等肝郁脾虚的表现。戴元礼云:“郁者,当升者不升,当降者不降,当传化者不得传化,此为传化失常,六郁之病也。”故肝气郁结,横逆侮土,升降逆乱。运传失常,糟粕不能顺降而滞于肠道。加之手术创伤,化疗药物刺激,脾胃更伤,土虚木贼,渐成便秘。是以调肝运脾为主,佐以养阴和胃,化湿解毒。方用归芍六君加减,柔肝健脾,伍用川连、干姜,暗合理中丸、泻心汤之意,苦降辛开,使脾升胃降,木气调达,则糟粕顺降,大便畅通也。纵观全方无一味硝黄之流,而数月壅滞之舟,竞顺流而下,读来真有“轻舟已过万重山”之快意,此等圆机活法,非炉火纯青者不能也。导师批语:便秘一症,病机复杂,临床经常有顽固难愈者,须仔细辩证,对证用药,方能取效。便秘一症,病位在肠,涉及脾胃,肝肾多脏,性质可分寒热虚实,风痰燥湿多端,与气血津液关系密切,治法有通因通用,塞因塞用。具体运用则须灵活辩证,不可拘泥一法。
医案,应当多看前贤之医案,所以增长吾人经验、阅历的知识,愈看的多愈好。然未读本书以前,则医案愈看的多愈乱。譬如乘无罗针之船,航行无边大海,东西南北,以意为之耳。本书诸篇,罗针也。既有罗针指定南方,则头头是道矣,无论何家医案,皆有益处。看之之法,全凭药性。如案中有炙草、党参,中气虚也;白术、茯苓,土气湿也;芍药,胆经热而不降也;桂枝,肝经寒而不升与表阳虚也;贝母、麦冬,肺胃燥也;橘皮、半夏,肺胃湿也;大黄,热结也;麻黄、薄荷,肺气、卫气闭而不开也;黄芩,肝胆热也;桃仁,血结也之类。据药之性,求病之理。病证繁多,方法各异,皆可用整个圆运动原理以归纳之。各家医案,议论不同,而药方见效,无不与圆运动原理暗合者。如案中用甘草、干姜,自云甘温能除大热,我知其中寒不运,相火不降也。用芍药、甘草,自云酸甘生阴,我知其为补中气,降胆经相火也。用桂枝汤,自云攻表,自云发汗,我知其非攻非发,乃平荣气之疏泄,以和卫气也。以类推之,头头是道者,亦滴滴归源矣。 将本书读完后,再看前贤医案,先看黄坤载之《素灵微蕴》各病、次看《王孟英医案》,再看《陆氏三世医验》的一世、二世。 王孟英先生医案,无整个原理,而临证多经验富,处方细密,用药活泼,对于燥热伤津、横补滞络诸弊,告诫深切,裨益后学,实非浅显。黄坤载先生医书,有整个原理,而经验太少,处方板重,用药偏燥、偏热,犯王盂英所戒之处甚多。然其劝人不可肆用寒凉,伤损中下阳气,不可肆用滋腻,败坏脾胃运化,又皆有益后学之名言。《陆氏三世医验》,全凭脉象下药,医案之根据脉象,便于学医初步者,此书第一。初学医时.看书不可不专,将此三家用功研究,把握已定,然后遍览各家医案,据其所用药性,以探所治病理。务必将“认定着落”四字丝毫不可放松,自然成功。认定用药是何着落,即知是何原理也。黄氏《四圣心源》所论杂病,亦是极有原理,可以为法之书。惟一病之起因,皆有风、热、暑、湿、燥、寒的关系,黄氏杂病未能一一都备,只可作一部分之参考而已。黄氏偏于养阳,王氏偏于养阴,合两家以会其通,便成整个。故系统学以先学两家为根本。 黄氏偏于贵阳贱阴,崇补火土,学黄氏者,无不随黄氏之偏,好用茯苓、白术、干姜、附子、桂枝、炙草等伤津液、滞经络之药,将平常小病,治成阴虚伏热大病,轻者归入虚损,重者渐成痨瘵,一遇温病湿热,无不动手更错。黄氏八种,温病、疹病最坏。温病初起之方,用生姜、大枣、炙草、浮萍燥横发散之品,最不合宜。大概黄氏长于内、难、伤寒、金匮之理,临证经验尚少之故。其治内伤各病,果系外现燥热、内伏湿寒者,则黄氏治法甚优。 黄氏主治中气之方,不论中土有无寒湿证据,皆以干姜、茯苓、炙草为主,只顾崇阳补火,不顾伤液劫液,于阴以养阳之义,破坏无遗,则黄氏之缺憾也。 黄氏误认仲圣伤寒脉法“阳病见阴脉者死,阴病见阳脉者生”为“阳贵阴贱”.又误认《伤寒·少阴篇》“少阴负于趺阳者顺”为“当崇补火土”。不知河图中宫属土,阴数在外,阳数在内,中气之旋转,全是阳寓阴中之功能。倘阴气伤损,包围不住阳气,阳气外越,中气即渐消灭。因阳无阴则动而散,非中气真寒,何可统用干姜以伤胃阴乎? 吾人须知中气属土,土气生于相火之下降。又须知相火下降,降于阴金之内收。阴金将相火收入肾水之内,水能藏火,乃生元气。水火俱足,元气乃足。元气上奉,乃生中气。《内经》“阴平阳秘,精神乃治”之旨,原是如此。凡人能食者,胃阴旺也。食能消化者,脾阳旺也。阴主收,故能食。阳主化,故食能消化。然必阴能包阳,而后能食能化。阴平者,阴与阳平也。阳秘者,阴能养阳,阳乃秘藏也。 如随意好用燥药、热药,劫夺津液,将阴金收降之气损伤,津液不能复生,火气外泄,胃不思食,中气消灭,便无法挽回。凡虚劳之人,睡醒出汗与饭后出汗,饭后胸部觉热,皆是阴液亏伤,包藏不住阳气的现象。此乃显而易见之事,但已到了这样地步,要去补阴已来不及。因阴液伤到如此地步,不是骤然成的,乃是日渐日久成的。气化坏了,可以用药还原,形质的津液坏了,便难还原。故古人日:阴脉旺者多寿。隰者,津液。津液多,包藏得住阳气,故寿也。医家治病,须十分小心,不可误用凉药伤了人身相火,不可误用燥热药伤了人身津液。必须脉气实滞,乃用凉药清热;必须真有内寒,乃用温药温寒。中病即止,不可太过。与其太过,宁可不及。太过必定坏事,不及尚可加增。 用清凉养阴药的事实上,常有服至数月仍宜再服之病。在用燥热药的事实上,多系一剂二剂之后,便少有宜再用者。可见阴液难复,阳气易复也。阳虽易复,却不可伤。倘非真是中下阳实,而肝肺偏燥之病,若误服寒凉,立见阳亡之祸。如肝肺偏燥,而中下阳虚,须用凉药以清燥,须兼用温补中下之药以顾中下。经方中此法,宜研究彻底也。时令外感之属于相火外泄,外热而内寒,死于寒凉药者太多矣。面红、目红、身痒之属于相火外泄,外热而内寒,死于寒凉药者太多矣。 尝谓中医书籍,惟黄氏当得住一个“偏”字。有整个乃可言偏,无整个即不能言偏,惟黄氏有整个也。整个者,整个河图也。整个河图是圆的,阴阳平和则圆,阴多则往下不圆矣,阳多则往上不圆矣。故读黄氏书,须于系统学有把握之后,乃可读之,自能法其是处,戒其偏处。陆九芝《世补斋医书》,驳黄氏扶阳抑阴最为切实,惜于黄氏好处未尝道及,陆氏不知五行的所以然之故耳。 黄氏谓:内伤杂病无水虚者。不知内伤之病,虚劳为多,虚劳之病,无不由津液耗伤而起。黄氏因感愤医家好用滋腻之品,补水败土,欲救此弊,不觉立言之失当。其实乃黄氏治病经验不多,未曾见内伤水虚、不易调治之病,故不觉立言之失耳。黄氏又谓:纯阳则仙,纯阴则鬼,故宜扶阳抑阴。不知人乃阴阳平和之体,纯阳谓之仙,纯阴谓之鬼,阴阳平和谓之人。阴性向下,阳性向上,阴阳平和,则成上下之中的圆运动。人字两笔,即阴阳各半的表示。所以草木发生,皆是两芽,亦阴阳各半之事实也。黄氏又谓:阴如人居之宅,阳如宅中之人,人存则宅亦修。不知阳与阴是平和圆运动的,阴是封藏阳气的,无阴则阳气上飞,尚何人存则宅亦修之云也?惟阳者万物资始,阴者万物资生,有阳在先,阴乃能生。宇宙造化之成,由于太阳的热射入阴体之地面而起。有阳之阴,乃为生阴,无阳之阴,不能生物,便是死阴。以此之故,阳贵于阴,乃为正论。然阳热射入阴体的地面,亦须此地面水湿滋润,阳热乃能入于阴体,以成圆运动的造化。阴主吸收,无水湿滋润之地面,阴不吸收,阳热虽射,不能入内,则阳热亦返射而散去。故善养阳气,须培津液,何可只知贵阳不知贵阴也?万物的动力,起于阳热。有阴液包藏的阳热,其动力是圆的,圆则生也。无阴液包藏的阳热,其动力是直的,直则死矣。阴不自动,随阳而动,阴如无阳,便不知动。所以圆的运动,阴阳不可偏重。惟其先有阳热,阴乃能动。故仲圣日:阳病见阴脉者,死。言将无阳也。阴病见阳脉者,生。言仍将有阳也。少阴负于趺阳者,顺。言水能克火,土生于火,少阴水气之脉较趺阳土气之脉负,则水不能克火,故曰顺也,岂可抑阴乎哉?故系统学本圆运动之义,以为系统,不可错用寒凉之药,以伤相火之阳热,不可错用燥热之药,以伤藏阳之阴液。相提并重,学者庶几不失于偏乎。 以上所论黄氏各节,并非专为黄氏而发,于此可见阴阳不可偏胜之义,有如此也。 朱丹溪主滋阴,刘河间主泻火,李东垣主脾胃,张子和主攻破,似乎各偏其偏,其实各有功效。吾人将四家之偏,合成一整个圆运动去研究,四家皆我之师也。 前贤医案,多有见效于某地、某时,而不能通用于别地、别时者。吾人于宇宙大气的圆运动中,得到生、长、收、藏的认识,便能对于前贤医案加以判断。据各地之生、长、收、藏以为判断也。谢利恒先生谓晋冀地方用附片极轻,四川地方用附片多至数两,习以为常。因川江之水,由西康雪山而来,水性甚寒,川人饮之,故体寒,宜于附片。不知沿江而居、以江水为饮者,只少数之人耳。川省地层皆红砂石,土薄水浅,地下封藏的阳气不足,冬令不冷,雪少无冰,地面上的阳气不能全人土下。地方的大气,地方土下水中之气也。此气的阳热不足,人呼吸之以为生活元素,故人亦阳气不足,故宜多用附片以补阳气。凡冬令雪少无冰,冰冻不大之地,大略相同。冬令冰冻之地,地下水中所封藏的阳热多,大气中阳热多,人身中阳热亦多,故少有用附片之病。《温热经纬》载余师愚论疫,皆用寒凉药。如地方冬令不冷,其地如发生疫病,绝无纯用石膏之证。去年成都夏至后,霍乱成疫,一街一日死至七十人,医家用麦冬、滑石兼干姜、白术者,皆得不死。纯用热药皆死,纯用寒药亦死。是疫证医案,亦宜指出某地、某时,乃有着落。 大概川、滇、两广、福建,冬令不冷之地,大气中阳气皆较少。冀、晋、豫以北、以西地方,冬令冷冻,大气中阳气皆较多。黔、湘以至江、浙,冬令亦冷之地,大气中阳气亦多。 以上以地而言.如以时而言,则大寒后的病多阳虚,处暑后的病多阳实。大寒后大气动升而疏泄,处暑后大气静降而收敛。升而疏泄,阳气出外,故阳虚。降而收敛,阳气人内,故阳实。冬令不冷之地,大寒以后,处暑以前,如病发热,凉药散药,多不相宜。如其冬令不冷,立春前又鸣雷,则立春以后,处暑以前,下寒之病,非常之多。五月六月,多而危险。王孟英浙江医案,昆明、成都多不合用。各家医案的读法,又须分地分时,未可执一而论。雪山之水,其性不寒。无雪之地,水性乃寒。医家如能明白此理,便知宇宙造化之道,然后湿疹原理可望大明于世。广东产妇产后,必吃生姜,亦无雪之地之水,其性必寒,其实乃广东冬令不冷,大气中的阳气不足,故人身宜温性食物耳。女科读法女科以《傅青主女科》为宜学之本,只需先将处方基础篇学习透彻,根据温经汤之理法,由所用之药之性,以求出其原理,便能运用有效。傅氏此书,与《石室秘录》所载相同,想系后人假傅之名,将《石室秘录》所载另为一本。《石室秘录》出书在傅之前,全书文法又与傅本相同也。《济阴纲目》,继续再看。外科读法 外科以徐灵胎《外科正宗》为最好,按其所用之药之性,以系统学中气、荣卫、脏腑、阴阳之理求之,便学着矣。
名医傅青主 傅山(一六O七———一六八四),字青主,山西太原人,明末清初著名的思想家、学者、诗人、书画家、医学家,是一位极具民族气节而又深受人民崇敬的文人志士。 傅山自小受到严格的家庭教育,经史典籍、诸子百家、佛经道藏、医学药理,无不阅览。 崇祯十七年(一六四四),清军入京,明朝灭亡。清朝统治者实行民族压迫政策。傅山坚持民族气节,坚决反清复明。为了反抗清朝的剃发留辫,他入道教,身着红色道袍,以“红”喻“朱”,自号朱衣道人。他寄希望于南明桂王政权,同桂王派来北方活动的总兵官宋谦秘密联系。宋谦事泄被逮,供出傅山,傅山亦被捕。傅山得知宋已被杀害,无从对质,虽遭严刑拷问,拒不承认,经营救出狱。 顺治十四年(一六五七),傅山为了解江南反清情况,南下江淮,见郑成功、张煌言反清保明斗争皆失利,带着悲愤心情回到太原,隐居于郊区松庄,自号“松侨”,喻谓自己侨居异国土地。参加南明政权的大儒顾炎武三访傅山,结为同志,并商定组织票号,作为反清的经济机构。傅山还同坚持反清立场的名士申涵光、孙奇逢、李因笃、屈大均、阎尔梅、朱彝尊等人多次交往会晤,砥砺志行,坚持气节。 康熙十六年(一六七八),清朝开博学鸿词试,意在笼络汉族知识分子。有人举荐傅山,傅山以疾辞。次年,阳曲知县奉令强行将傅山以篮架窝抬往北京,清廷满汉大员隆重迎接。但傅山既不应试,也不对康熙皇帝赐他“内阁中书”的高官职衔叩头谢恩,仍自称“民”,表现了“尚志高风、介然如石”的品格。 傅山的诗、书、画、医,均有很高造诣,精善妙用。他的诗继承了屈原、杜甫的爱国主义传统,他主张诗应“生于气节”,“诗中有性灵”。他的书法真、草、篆、隶、行诸体,无一不能,无所不精,被尊为清初第一写家。他强调,“作字先作人”;“学书之法,宁拙毋巧,宁丑毋媚,宁支离毋轻滑,宁直率毋安排”。他的画被列为“逸品”。《画征录》说:“傅青主画山水,以骨胜,墨竹也有气。”傅山还是一位大医学家,精内科、外科、妇科,著有《傅氏内科》、《傅青主妇科》等,至今流传于世。他的医德高尚,对贫穷之人格外照护;对声名恶劣的官吏,他则托辞相拒。他说:“奴人害奴病,自有奴医奴药,高爽者不能治。” 世人尊崇傅山,对其人品予以极高评价:“字不如诗,诗不如画,画不如医,医不如人。” 傅山撰著甚丰,主要有《霜红龛全集》、《两汉书姓名韵》、《评注金刚经》等,涉及文学、史学、音韵、姓氏、佛经、书法、绘画等诸多方面,因此“时称学海”。
1、体检当日早晨禁食、禁水,三天前禁酒、禁食油腻食品,避免剧烈运动。2、采血尽量在上午8~10点内进行,这样检验的结果比较真实。3、空腹抽血、消化道B超及口腔科检查结束后方能进食。4、做子宫附件、前列腺B 超检查前需饮水1000~1500毫升。5、经期及其前后三天内勿做妇科及小便常规检查,孕妇勿做妇科及放射科检查。6、妇科检查前一天禁性生活,检查时需先排空小便。7、体检当天衣着宽松,女性最好着套裙以方便检查。8、年老体弱者请家属陪同。9、填写个人信息应完整、真实,以便体检中心与客人的联系。10、对需复查的项目应尽早进行,以免延误病情。11、体检时间:周一~周六上午8点开始抽血。请于10时前来院检查。江苏省中医院体检中心是专门从事健康管理服务的专业机构,主要从事健康体检,健康咨询,建立个人健康档案等工作,中心设施配套齐全,环境优雅温馨,技术资源优良,积极“倡导健康时尚,提升生活品质”,秉承“细心每一步,精确每一处”的服务理念,竭尽全力为您的健康保驾护航,倾力打造融健康体检、健康促进、健康管理为一体的个性化服务体检中心。体检中心为医院的独立裙楼,实用面积1500平方米,体检空间宽敞,布局合理,中央空调。特殊检查项目分男女宾独立候诊区,检诊区,且与门急诊病人隔开,安静、安全、私密性良好,避免了交叉感染。所有的常规项目都在中心完成,减少了排队和来回奔波的辛苦。中心还配有多导心电图机、经颅多普勒、彩色B超检查仪、超声骨密度检测仪、人体成份分析仪、动脉硬化功能检测仪、数码X光机等大型设备,拥有一批临床经验丰富的副主任医师以上的健康管理专家,并有专业护士导检。血液、尿液等检测项目均采用电脑条形码扫描处理,准确率高、检测时间短,顾客在这里不仅享受到全国百佳医院的品牌检测质量,更能免费得到专业化、人性化和个性化的贴心服务。其中超声骨密度检测仪面向全院开放。中医体质辨识与调理体检中心发挥医院中医特色,运用中医四诊仪开展中医体质辨识,数名高级职称的专家每天下午开设中医体质调理门诊。满足了部分亚健康人群的需求。联系电话:025---86617141转80119(个人)025---86513168(单位)体检中心qq:1363522945省中体检体检中心体质调理门诊排班表(体检219房间)为满足患者不同体质中医调理、服用膏方进补的需求,我院在体检中心开设了中医体质调理门诊,均由高级职称的专家坐诊,欢迎广大患者朋友前来就诊。周一下午周二下午周三下午周四下午周五下午周六王前山谭保平商洪涛章亚成陈列红潘正年
体质现象是人类生命活动的一种重要表现形式,是指人体生命过程中,在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质。是人类在生长、发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征。中医体质学以生命个体的人为研究出发点,旨在研究不同体质构成特点、演变规律、影响因素、分类标准,从而应用于指导疾病的预防、诊治、康复与养生。中医体质学应用范围广泛,通过研究不同体质类型与疾病的关系,强调体质的可调性,从改善体质入手,为改善患病个体的病理状态提供条件;实现个体化诊疗,在临床对疾病的诊治活动中,对疾病的防治措施和治疗手段建立在对体质辨识的基础上,充分考虑到该人的体质特征,并针对其体质特征采取相应的治疗措施;贯彻中医学“治未病”的学术思想,结合体质进行预防,通过改善体质、调整功能状态,为从人群体质的角度预防疾病提供了理论和方法。充分体现了以人为本,因人制宜的思想。 2009年 4月9日,《中医体质分类与判定》标准正式发布,该标准是我国第一部指导和规范中医体质研究及应用的文件,旨在为体质辨识及与中医体质相关疾病的防治、养生保健、健康管理提供依据,使体质分类科学化、规范化。该标准将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九个类型,应用了流行病学、免疫学、分子生物学、遗传学、数理统计学等多学科交叉的方法,经中医临床专家、流行病学专家、体质专家多次论证而建立的体质辨识的标准化工具。平和质 (A型) 总体特征:阴阳气血调和,以体态适中、面色红润、精力充沛等为主要特征。 形体特征:体形匀称健壮。 常见表现:面色、肤色润泽,头发稠密有光泽,目光有神,鼻色明润,嗅觉通利,唇色红润,不易疲劳,精力充沛,耐受寒热,睡眠良好,胃纳佳,二便正常,舌色淡红,苔薄白,脉和缓有力。 心理特征:性格随和开朗。 发病倾向:平素患病较少。 对外界环境适应能力:对自然环境和社会环境适应能力较强。 气虚质 (B型) 总体特征:元气不足,以疲乏、气短、自汗等气虚表现为主要特征。 形体特征:肌肉松软不实。 常见表现:平素语音低弱,气短懒言,容易疲乏,精神不振,易出汗,舌淡红,舌边有齿痕,脉弱。 发病倾向:易患感冒、内脏下垂等病;病后康复缓慢。 对外界环境适应能力:不耐受风、寒、暑、湿邪。 阳虚质 (C型) 总体特征:阳气不足,以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征。 形体特征:肌肉松软不实。 常见表现:平素畏冷,手足不温,喜热饮食,精神不振,舌淡胖嫩,脉沉迟。 发病倾向:易患痰饮、肿胀、泄泻等病;感邪易从寒化。 对外界环境适应能力:耐夏不耐冬;易感风、寒、湿邪。 阴虚质 (D型) 总体特征:阴液亏少,以口燥咽干、手足心热等虚热表现为主要特征。 形体特征:体形偏瘦。 常见表现:手足心热,口燥咽干,鼻微干,喜冷饮,大便干燥,舌红少津,脉细数。 发病倾向:易患虚劳、失精、不寐等病;感邪易从热化。 对外界环境适应能力:耐冬不耐夏;不耐受暑、热、燥邪。 痰湿质 (E型) 总体特征:痰湿凝聚,以形体肥胖、腹部肥满、口黏苔腻等痰湿表现为主要特征。 形体特征:体形肥胖,腹部肥满松软。 常见表现:面部皮肤油脂较多,多汗且黏,胸闷,痰多,口黏腻或甜,喜食肥甘甜黏,苔腻,脉滑。 发病倾向:易患消渴、中风、胸痹等病。 对外界环境适应能力:对梅雨季节及湿重环境适应能力差。 湿热质 (F型) 总体特征:湿热内蕴,以面垢油光、口苦、苔黄腻等湿热表现为主要特征。 形体特征:形体中等或偏瘦。 常见表现:面垢油光,易生痤疮,口苦口干,身重困倦,大便黏滞不畅或燥结,小便短黄,男性易阴囊潮湿,女性易带下增多,舌质偏红,苔黄腻,脉滑数。 发病倾向:易患疮疖、黄疸、热淋等病。 对外界环境适应能力:对夏末秋初湿热气候,湿重或气温偏高环境较难适应。 血瘀质 (G型) 总体特征:血行不畅,以肤色晦黯、舌质紫黯等血瘀表现为主要特征。 形体特征:胖瘦均见。 常见表现:肤色晦黯,色素沉着,容易出现瘀斑,口唇黯淡,舌黯或有瘀点,舌下络脉紫黯或增粗,脉涩。 发病倾向:易患症瘕及痛证、血证等。 对外界环境适应能力:不耐受寒邪。 气郁质 (H型) 总体特征:气机郁滞,以神情抑郁、忧虑脆弱等气郁表现为主要特征。 形体特征:形体瘦者为多。 常见表现:神情抑郁,情感脆弱,烦闷不乐,舌淡红,苔薄白,脉弦。 心理特征:性格内向不稳定、敏感多虑。 发病倾向:易患脏躁、梅核气、百合病及郁证等。 对外界环境适应能力:对精神刺激适应能力较差;不适应阴雨天气。 特禀质 (I型) 总体特征:先天失常,以生理缺陷、过敏反应等为主要特征。 形体特征:过敏体质者一般无特殊;先天禀赋异常者或有畸形,或有生理缺陷。 常见表现:过敏体质者常见哮喘、风团、咽痒、鼻塞、喷嚏等;患遗传性疾病者有垂直遗传、先天性、家族性特征;患胎传性疾病者具有母体影响胎儿个体生长发育及相关疾病特征。 心理特征:随禀质不同情况各异。 发病倾向:过敏体质者易患哮喘、荨麻疹、花粉症及药物过敏等;遗传性疾病如血友病、先天愚型等;胎传性疾病如五迟(立迟、行迟、发迟、齿迟和语迟)、五软(头软、项软、手足软、肌肉软、口软)、解颅、胎惊等。 对外界环境适应能力:适应能力差,如过敏体质者对易致过敏季节适应能力差,易引发宿疾。需要提醒的是以上九种体质并不能涵盖所有人群的体质,需要中医临证鉴别。
作为医生,每天要和形形色色的患者打交道,也会碰到许多闻所未闻的姓氏.上周四上午就遇到了一位老家是江西的女患者,姓"但",心中暗暗称奇,中国的姓氏真是无奇不有啊,居然有姓但是的"但"的.没想到,第二天发生的事情更让我目瞪口呆了,早晨刚一上班,第一个病人赫然是一个姓"是"的病人,据他讲老家是常州的.两天当中接连遇见了姓"但""是"的人,真可谓奇遇,这两个姓氏在姓氏网上都查不到,应该是比较稀少的姓氏了.这让我想起大约十年前的一件事情,我在门诊碰见了一位姓"端木"的病人,因为我知道子贡也姓"端木",就和她开玩笑说:哦,是子贡的本家来啦.想不到她大为惊异地说:这位大夫知道的可真多啊,我正是子贡的后代,子贡还开过中药铺子,因为孔子曾经表扬他问一知二,所以就把中医铺子起名叫"知二堂",我现在还是继承祖业,在常州一家部队医院的中药房工作.听她一讲,恍惚间,感觉仿佛时光倒流子贡就来到了我面前,其情其景真妙不可言也.
(本文发表在中国中医药报2011.6.10) ——兼与贾延利老师商榷江苏省中医院 商洪涛 近读贵报5月16日争鸣园地登载山东中医药大学贾延利老师文章“《伤寒论》几几之我见”,对贾老师有关“《内经》《伤寒论》中的‘几几’实是‘沉沉’的坏字,是沉重之义。”的看法不敢苟同,特撰一小文向贾老师就教。 记得笔者2004年在南京中医药大学读博士研究生期间一次朋友聚谈时,其中有一位已经毕业的王长松博士,乃国医大师周仲瑛先生高足。王博士祖籍河南,在谈及《伤寒论》时我问王博士:王兄乃仲景同乡,读《伤寒论》定有别样的感觉,是否能发现其中有乡音啊?王博士回答说:“河南人读《伤寒论》确有不同感受,例如“强几几”多数注家包括教材均读作“jiangshushu”,其实这就是我们河南地地道道的一句方言,就是现在还常用,但是要读作”qiangjiji”,而且重音是在“强”字上面。“听王博士一席话,我心头豁然开朗,因为笔者的老家是在靠近鲁南地区的赣榆县,赣榆方言是河南方言的分支,非常接近,赣榆方言中虽少有“强几几”的说法,但“酸几几”“酸儿巴几”“苦几几”的说法却是经常听到,这里的“几几”均读作“jiji”。张仲景生于河南,长于河南,河南话又是东汉的官话基础,也就是相当于现代的北京话,《伤寒论》中出现河南方言是再正常不过的事情,其读音自然应该尊重方言的实际读音,可以想象当年张仲景自己读《伤寒论》时用的一定是用河南话。本拟就此事写篇文章,不料一直耽搁下来。 北京中医药大学学报2009年第一期发表了南阳理工学院赵绍军先生的文章“《伤寒论》强几几音义考辨”,文章从成无己的“shushu”到钱超尘先生的”jinjin”再到”baba””jiji”详细论证,得出的结论是:“强几几”是现代南阳方言的原始记录,应该读作“qiang ji ji”,其主题词是强字,几几是后面起叠音弱化作用的叠音缀词。“强几几”所体现的症状是:病人项背等身体部位虽有强硬拘紧之感,但却不那么严重。就像“苦几几”的意思是有点苦,却不是非常苦。读过该文,我已打消了就这一问题写文章的念头,因为赵先生的文章已把我想要说的话说完了,而且说得更有说服力,更有见地。 笔者认为贾老师的坏字说的重要依据是《内经》,则显得有些牵强。因为敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》的重新问世已更加印证了《伤寒论》是张仲景依据《汤液经法》撰写的,与<内经>并无很深的渊源,《伤寒论》序中的出现的博采众方,勤求古训以下有关素问等书的一段,也被学界很多学者认为是有人作伪。若理解为“沉重”则与“几几”之本义大相径庭了。况且在东汉“沉”字的用字是“沈”,不会产生“几”的坏字。作者简介:商洪涛,男,医学博士,江苏省中医院消化科主任中医师,江苏省中医药学会内科分会副主委,师从江苏省名中医、江苏省中医院院长刘沈林教授。主要研究消化系统疾病包括消化道肿瘤的中西医结合治疗,擅长疑难疾病的辨证论治以及膏方调治。在省级以上学术期刊发表文章十余篇,2008年被确定为第四批全国名老中医药专家学术经验继承人。