鞍山市中心医院铁东院区神经外科科普号

偏头痛是一种常见病症，文献报告患病率高达7.7-18.7%。绝大多数可通过药物治疗症状得以缓解，但仍有少数病例药物不能控制，经长期反复内科治疗无效并逐渐加重，影响生活和工作，成为难治性偏头痛。这些病人可通过神经外科手术治疗得以控制或痊愈，偏头痛是最为常见的血管性头痛，其发病机理至今不完全清楚，有血管源性学说、神经原性学说、三叉神经血管反射学说及局部血管神经受压迫的说法，通过血管减压（切断）能使大多数患者得以治愈。说明异常血管的压迫或搏动性刺激与大多数难治性偏头痛有关。据报道，采用显微手术技术治疗偏头痛，手术微创、安全、有效，对经久不愈、症状严重的难治性偏头痛患者不失为一可选择的治疗方法。

（附66例报告）鞍山市中心医院 神外三孙玉文 王越明 陈亮【摘要】 目的 探讨显微血管减压术（MVD）治疗面肌痉挛（HFS）、三叉神经痛（TN）及舌咽神经痛（GN）的手术效果。方法 回顾性分析过去4年半间我院采用显微血管减压术治疗66例面肌痉挛、三叉神经痛及舌咽神经痛患者。结果 术中所见神经根压迫原因：动脉60例，肿瘤1例，未发现4例。治愈率87.87%，总有效率90.91%；主要并发症发生率：听力明显减退3%，面瘫3 %，耳鸣3%，脑脊液漏1.5%。结论 显微血管减压术是面肌痉挛、三叉神经痛及舌咽神经痛有效、安全的治疗方法。【关键词】 面肌痉挛 三叉神经痛舌咽神经痛 显微血管减压术20世纪70年代，显微血管减压术（MVD）治疗面肌痉挛（HFS）、三叉神经痛（TN）及舌咽神经痛（GN）。在我国，1984年开展此项技术。经过近30年的发展，该技术得到了不断的完善，已经成为治疗面肌痉挛、三叉神经痛及舌咽神经痛最有效、安全的方法。我院从2007年4月～2011年10月共4年半时间，我们共完成66例MVD手术治疗面肌痉挛、三叉神经痛及舌咽神经痛，现对手术结果总结报告如下。 资料和方法 一般资料：总共66例，其中男20例，女46例；年龄24～80岁，平均52.3岁；病程8个月～15年，平均5.3年；面肌痉挛 53例，三叉神经痛11例，舌咽神经痛2例。手术方法：所有病例均采用健侧卧位，头部下垂15，向健侧旋转10，颈部稍前屈，使患侧乳突处于最高位置。切口为乙状窦后沿发际内0.5cm斜行切口，长约4～6cm。骨窗直径2～2.5cm。“┴”形剪开并悬吊硬膜。小脑表面以棉条保护。显微镜下以脑压板向内侧轻轻牵开小脑，缓慢吸除脑脊液。锐性分离蛛网膜，用脑压板向内轻拉小脑，显露面听神经或三叉神经根部或舌咽神经，寻找压迫神经根的责任血管，游离责任血管，将Teflon棉垫垫于血管和神经根之间或将三叉神经感觉根部分切断或将舌咽神经及迷走神经第一支切断。所有患者常规不放置引流，严密缝合硬膜、肌肉及头皮。 结 果 术中所见：术中所见神经根压迫原因：动脉60例，肿瘤1例，未发现4例。手术效果：治愈（症状消失）58例（87.87%），有效（症状明显减轻）60例（90.91%），无效（症状无改善）2例（3%）。 手术并发症；听神经功能障碍2例（3%），面瘫2例（3 %），耳鸣2例（3%），脑脊液漏1例（1.5%）。 讨 论Keedy等1947年首先报道了MVD治疗HFS取得成功的病例。Gardner等于1962年对MVD治疗HFS做出进一步描述。此后一些学者相继做了较大宗病例的报道，表明了此手术效果的可靠性。自从上世纪80年代国内引进并开展此项技术以来，至今已30余年。随着手术例数的不断增多，经验的积累，手术技术也日臻完善。我们将过去4年半间采用MVD治疗HFS、TN、GN的手术效果进行总结，手术总有效率在90%以上，手术并发症控制在3%以下，我们认为MVD是目前治愈面肌痉挛、三叉神经痛及舌咽神经痛最有效的方法。尽管我们在手术经验和操作技巧方面同国内领先的医疗机构还有差距，但从手术效果来看这种差距并不很大，患者基本可以接受。当然我们的病例数量还不够大，这要求我们继续努力，以使我们的工作更出色，让疗效更高，并发症更低，患者更满意。

一、注意日常动作 如吃饭漱口，说话，刷牙，洗脸动作宜轻柔。以免诱发板机点而引起三叉神经痛。 二、注意保暖 注意头、面部保暖，避免局部受冻、受潮，不用太冷、太热的水洗脸；起居规律，室内环境应安静，整洁，空气新鲜，同时卧室不受风寒侵袭。 三、注意心态 三叉神经痛患者应保持精神愉快，避免精神刺激；尽量避免触及“触发点”；平时应保持情绪稳定，不宜激动，不宜疲劳熬夜、常听柔和音乐，心平气和，保持充足睡眠。 四、适当体育运动 三叉神经痛患者多参加体育运动，锻炼身体，增强体质。 五、饮食注意 饮食要有规律，宜选择质软、易嚼食物。因咀嚼诱发疼痛的患者，则要进食流食，切不可吃油炸物，不宜食用刺激性、过酸过甜食物以及热性食物等；饮食要营养丰富，平时应多吃些含维生素丰富及有清火解毒作用的食品；多食新鲜水果，蔬菜及豆制类，少食肥肉多食瘦肉，食品以清淡为宜。

典型病例某男 59岁。右侧眼皮不自主跳动4年多，重时整个面部都感觉在跳，不敢出门，不敢见人，给工作和生活带来诸多不便，多方求医问治，针灸疗法，注射药物，口服药物，效果不稳定，痛苦的心情可想而知。听朋友介绍来到我们鞍山市中心医院脑外三，这里的医务人员认真地向患者及家属讲述了疾病的起因和治疗方法，以及相关事项，纠正了他们过去对疾病的一些错误认识，也打消了他们对手术的恐惧心理。医生护士们为患者做了充分的术前准备，手术结果相当成功，原来是一根血管挤着了面神经。术后患者回到病房，眼皮停止了跳动，这让患者既兴奋，又紧张（不知道过一会儿是否还会跳）。当我们告诉患者手术非常成功时，他激动地落了泪，说：我终于可以像正常人一样生活了，谢谢你们，谢谢这里的医生护士们！

1. 继发性三叉神经痛：多发性硬化、延髓空洞症、颅底肿瘤等；2. 牙痛：三叉神经痛常误诊为牙痛，往往将健康牙齿拔出，甚至拔出全部牙齿仍无效，故应注意。牙病引起的疼痛为持续性钝痛，局限于牙龈部，可因进食冷热食物加剧；3. 副鼻窦炎：如额窦炎上颌窦炎等，为局限性持续性痛，可有发热、鼻塞、脓涕及局部压痛等。4. 青光眼：单侧青光眼急性发作易与三叉神经第1支痛相混，青光眼为持续性痛，不放射，可有呕吐，伴有球结合膜充血前房变浅及眼压增高等。5. 颞頜关节炎：疼痛局限于颞頜关节区，呈持续性，关节部位有压痛，关节运动障碍，疼痛与下颌动作关系密切，可行X线及专科检查协助诊断。6. 偏头痛：疼痛部位超出三叉神经范围，发作前多有视觉先兆，如视力模糊、黑点等，可伴呕吐。疼痛为持续性，时间长，往往半日至1-2日。7. 三叉神经炎：病史短，疼痛呈持续性，三叉神经分布区感觉过敏或减退，可伴有运动障碍，在受累的三叉神经分支有明显压痛。神经炎多在感冒或副鼻窦炎后发病。8. 舌咽神经痛：易与三叉神经第3支痛相混。常见于年轻妇女，局限于扁桃体、舌根、咽及耳道深部，即舌咽神经分布区的阵发性疼痛，性质类似于三叉神经痛，吞咽、讲话、哈欠、咳嗽常可诱发。9. 蝶腭神经痛：发作时鼻粘膜充血、阻塞、流泪，特点为疼痛限于颜面之下半部。疼痛由牙出发，阵发性，持续几分钟至几小时，可再发或持续性。10.面部神经痛：多见于青年人，疼痛超出三叉神经范围，可延及耳后、头顶、枕颈，甚至肩部等。疼痛持续性，可达数小时，与动作无关，不怕触摸，可为双侧性疼痛，夜间可较重。

近日我们为一位80岁老年患者做了选择性三叉神经根部分切断术，术后立竿见影。5年前患者左侧面颊部出现触电样疼痛，当地医院诊断三叉神经痛。口服卡马西平治疗，症状减轻，近2年药效下降，开始增加药量，最近一个月增加药量已经不能减轻症状，老人非常痛苦，连吃饭喝水等都成问题，体重也下降了，老人非常害怕疼痛，几次想轻生。经朋友介绍来到我科就诊，对老人进行全面身体检查后，我们为老人实施了手术治疗。术后疼痛症状消失，老人又恢复了往日的活力。手术效果证明选择性三叉神经根部分切断术对于老年人来说是安全可靠的，疗效是肯定的。

蛛网膜下腔出血是脑外科的急症之一，也是死亡率很高的疾病之一；所以对蛛网膜下腔出血必须加以重视。蛛网膜下腔出血是出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。又称自发性蛛网膜下腔出血。脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%～10%。蛛网膜下腔出血诱因是在情绪激动、体力劳动、咳嗽、用力排便、饮酒、性交等情况下突然发病。主要表现是突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍及神经系统症状，少数可出现癫痫发作和精神症状，检查有脑膜刺激征阳性等，脑CT扫描有出血表现，腰穿有均匀一致血性脑脊液。综上所述蛛网膜下腔出血诊断不难。难在寻找病因，选择治本疗法。蛛网膜下腔出血有如下可能的病因需要细心的医生耐心寻找：(1)颅内动脉瘤， (2)高血压脑动脉硬化，(3)动静脉畸形，(4)脑肿瘤，(5)其他：感染性栓塞性动脉瘤破裂、血液病、结节性动脉周围炎、系统性红斑狼疮以及应用抗凝剂等。只要找到病因，就能避免下一次蛛网膜下腔出血的发生。

原发性面肌痉挛的病人多数在中年以后发病，女性较多。病程初期多为一侧眼轮匝肌阵发性不自主的抽搐，逐渐缓慢扩展至一侧面部的其他面肌，口角肌肉的抽搐最易为人注意，严重者甚至可累及同侧的颈阔肌，但额肌较少累及。抽搐的程度轻重不等，为阵发性、快速、不规律的抽搐。初起抽搐较轻，持续仅几秒，以后逐渐处长可灰数分钟或更长，而间歇时间逐渐缩短，抽搐逐渐频繁加重。严重者呈强直性，致同侧眼不能睁开，口角向同侧歪斜，无法说话，常因疲倦、精神紧张、自主运动而加剧，但不能自行模仿或控制其发作。一次抽搐短则数秒，长至十余分钟，间歇期长短不定，病人感到心烦意乱，无法工作或学习，严重影响着病人的身心健康。入眠后多数抽搐停止。双侧面肌痉挛者甚少见。若有，往往是两侧先后起病，多一侧抽搐停止后，另一侧再发作，而且抽搐一侧轻另一侧轻重，双侧同时发病、同时抽搐者未见报道。少数病人于抽搐时伴有面部轻度疼痛，个别病例可伴有同侧头痛、耳鸣。神经系统检查除面部肌肉阵发性的抽搐外，无其他阳性体征。少数病人于病程晚期可伴有患侧面肌轻度瘫痪。按Cohen等制定的痉挛强度分级。0级：无痉挛；1级：外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度颤动；2级：眼睑、面肌自发轻微颤动，无功能障碍；3级：痉挛明显，有轻微功能障碍；4级：严重痉挛和功能障碍，如病人因不能持续睁眼而无法看书，独自行走困难。

根据疼痛发作时的特征作出诊断 1．典型的发作病史，突然发作，嘎然停止。 2．疼痛的触发特点，常可在相应区域找到板机点或触痛点。 3．三叉神经痛的早期常被误诊为牙痛，故有些患者因痛去拔牙，但疼痛仍然发作。

面肌痉挛的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括口服药物和药物注射面神经阻滞治疗，目前无特效的口服药物，临床常用一些 镇静安定类药物；药物注射治疗是利用肉毒素、乙醇的药物阻断面神经的传导功能，使面肌痉挛解除。注射后面神经功能传导障碍，面肌立即出现瘫痪或不全瘫痪，此种面肌麻痹在数月内可以恢复。疗效维持时间短，大部分患者于 3-6 个月左右复发，需再次注射治疗，反复注射可能造成永久性面瘫。常见的并发症有：面瘫、眼球干涩、复视、吞咽困难等。手术治疗目前主要采用显微血管减压术。显微血管减压术是上个世纪六十年代后期由一位美国神经外科医生首创的，手术方法是在手术显微镜下将位于面神经根部走行异常、并对面神经造成压迫的血管推移离开，并固定，使血管不接触到面神经，从而解除血管对面神经根部的压迫 ,恢复面神经的正常功能，因消除了引起面肌痉挛的病因，面肌痉挛会立即或逐步停止。从 上世纪 80 年代开始，在国际上这种手术方法已成为治疗面肌痉挛的首选方法，到目前为止，全世界已有超过 5 万名面肌痉挛患者接受了手术治疗。随着该项手术技术的日臻完善，特别是其具有的微创、安全性高、效果显著以及低复发率和并发症发生等特点，尤其是能完全保留血管、神经功能，很快就被世界各地的神经外科医师所接受，并在世界范围得到推广，成为面肌痉挛最有效的治疗方法。