腰痛(Low Back Pain)是一种极为常见的临床疾病,是门诊患者就诊的第二大病因。流行病学调查显示超过80%的人一生中有过腰痛的经历,根据2018年11月发表在《柳叶刀》杂志的研究结果,腰痛是全球最大的致残病因,也是近三十年来的三大主要致残病因之一,给患者带来了巨大的痛苦,也给家庭及社会带来了沉重的负担。腰痛中最常见的是非特异性腰痛,与生活习惯、运动姿势不当有关。近年来,核心(Core)由于在维持身体及脊柱稳定方面的重要作用而引起广泛的关注。腰痛治疗中最常提到的,也是成本最优化的治疗方法就是核心功能锻炼。广义上的核心是一个广泛的区域,包含上至肩颈,下至骨盆的所有区域。一般观点认为,核心是指由一系列肌群所组成的”盒”状结构:腹部肌肉构成了盒子的前壁,椎旁肌及臀部肌构成了盒子的后壁,膈肌及盆底肌则分别构成了盒子的顶部和底部。核心概念的提出最早源于核心稳定性,而核心稳定性的提出则源于脊柱的稳定性。1985年,著名生物力学专家Panjabi以人体腰椎稳定性为根本,提出了脊柱稳定性的概念,他认为脊柱的稳定系统包含三个亚系统:1.被动亚系统(passive subsystem),考虑到没有肌肉附着的脊柱无法承担过多应力,椎体、椎间盘以及附着的韧带被称为被动亚系统;2.主动亚系统(active subsystem),围绕椎体周围能够对脊柱施加应力的肌肉和肌腱构成了主动亚系统。3. 神经控制亚系统(active subsystem):可通过中枢及周围神经控制主动亚系统,以维持脊柱的运动和稳定。被动亚系统中的椎间盘是人体最大的无血管组织,由位于外周的纤维环(AF)、位于中心的髓核(NP)以及终板(EF)所组成(见下图)。随着年龄的增长,椎间盘退变逐渐发生,髓核的水分丢失,Ⅱ型胶原逐渐被Ⅰ型胶原所取代。髓核理化性质的改变带来了机械性能的下降。而随着被动亚系统的稳定性逐渐降低,生理情况下正常的承重都可能会引起纤维环的撕裂,最终导致椎间盘突出的发生。 在被动亚系统稳定性下降的情况下,就更需要主动亚系统的代偿以应对日常生活所需或超出预期的过大应力。胸腰筋膜在维持核心稳定方面也起到了重要作用,由前中后三层组成,后层在支撑腰椎及腹部肌肉方面起到了最重要的作用。此外,胸腰筋膜中层及后层与腹横肌等腹部肌肉有广泛的附着。本质上来说,胸腰筋膜起到了连接上肢及下肢的纽带的作用,相当于一个激活的本体感受器,为提拉等日常活动提供回馈。如果将核心比作蒙古包的话,椎体、椎间盘等被动亚系统就相当于顶杆、支撑柱等骨架结构,胸腰筋膜好比毡子(包毡、围毡、顶毡等),腹横肌等腹部肌肉则相当于围绳,在风暴来临的时候,人们会收紧围绳以抵御寒风,如果围绳松了,寒风涌入蒙古包,容易引起,毡子破损或顶杆断裂,造成危害。类似的,主动亚系统-肌肉力量不够可导致被动亚系统-椎间盘承受了额外的应力增多,而椎间盘为代表的被动亚系统无法承担正常的刚度和稳定性后,反过头来会再次加重肌肉的负担,从而造成恶性循环。腹部肌肉是核心的重要组成部分,近年来腹横肌获得了广泛的关注,顾名思义,腹横肌的走行方向为水平横行。腹横肌强大的人收缩(尽可能地向外吐气,让肚脐靠近脊柱)时可产生“真空腹”(见下图)。简单的说,腹内斜肌、腹外斜肌及腹横肌收缩会增加与胸腰筋膜所围成的“鞘”内的腹内压,进而为腰椎提供了功能上的稳定性。腹直肌的主要作用是引起腰椎的屈曲。值得注意的是,目前的绝大多数健身项目将过多的注意力放在了腹直肌和腹内斜肌的训练上,这将引起其与相对不足的腹外斜肌与腹横肌力量的不平衡。对于腰痛患者来说,核心肌肉的运动功能及耐力的训练要远比力量训练重要。运动医学中所提倡的负重原则不适用于上述人群的腰背肌功能锻炼。换言之,渐进的抗阻负重训练对某些核心肌肉特别是腰椎伸展的肌肉如竖脊肌是不安全的。例如,罗马椅训练等腰背肌训练至少要求对抗自重,这可能会带来损伤,而传统的仰卧起坐由于增加了腰椎的负重也是不安全的。特别值得一提的是,对于怀疑有不稳存在的个人,进行拉伸训练一定要加以小心,特别是在腰椎大幅度屈曲或反复过度扭转时发生损伤的机率大大提高。一、热身练习由于刚刚晨起时椎间盘的静水压增高,故而早上起来的前一个小时最好不要进行脊柱的相关锻炼,以避免相关损伤。在进行更加剧烈的脊柱锻炼前,可以先行“Cat and Camel”姿势锻炼进行热身。二、基础练习推荐Dr. Stuart McGill的麦氏三部曲进行稳定性练习:1.麦氏卷腹(Curl-Up):主要针对的是前方的核心肌肉。与传统的“卷腹”不同,为保护椎间盘,麦氏卷腹过程中腰椎是不动的,取仰卧位,一侧膝关节屈曲,对侧膝关节伸直,手掌置于腰后,核心发力(可想象被一拳击中小腹,初学者找不到感觉时可请家人或朋友将手指轻压于最下面一根肋骨下方,正确发力时前方核心肌肉激活可将手指顶出)将头和肩膀抬离地面,保持10秒,换对侧继续进行,每次2-3组。注意:避免颈部屈曲,以免增加颈椎负担。2. 侧平板支撑(Side Plank):主要针对的是侧方的核心肌肉。侧卧,肘关节弯曲支撑于地面上,肩膀和肘关节垂直于地面,双脚侧方着地,身体离开地面,躯干伸直,头部、肩部、骨盆和脚踝保持在同一平面,腹肌收紧。10秒*3组。如上述动作完成有困难,可变双脚着地为膝关节屈曲侧方着地。图略。3. 鸟狗式(Bird Dog):主要针对的是在运动中维持核心的稳定,跪姿进行手脚伸展。在髋关节及肩关节活动的过程中要保持注意核心的稳定中立,腰椎不要出现过伸或屈曲(保持稳定,不产生动作),10秒*3组。 三、功能锻炼功能锻炼是核心功能锻炼中的非常重要的环节。这方面的练习有很多,需要根据每个人的实际情况个性化进行。一般来说,对于有椎间盘突出病史的人,一般不推荐进行坐位的负重练习。可行桥式锻炼。(图片来自Mayo Clinic网站)马上要过年了,十年前的春晚,有个小品叫《火炬手》,里面有过这么一段台词。理解了这个,就能理解我写这篇文章时的用意了。刘流:请问你们各能跑多远,要实话实说!黑土:二里地。不费劲。刘流:那就是一千米!大妈呢?黑土:叫你呢!实事求是!说实话!白云:我觉得这个问题不应该算个问题。因为这是可以锻炼出来的玩意儿。谁也不是一出生就是跑步出来的,谢谢!坚持下去,或许过段时间就能感受到进步:我能小跑了,还能垫步,我还能大跳,哎~大跳。最后,给大家拜个早年,提前祝大家新年快乐!(部分图片来自网络,侵删;转载请注明出处)作者简介:田野,留美医学博士,海军军医大学长征医院骨科副主任医师,副教授。兼任中国医药生物技术协会计算机辅助外科分会委员;中国康复医学会颈椎病专委会青年委员;中国研究型医院学会骨科基础研究学组委员;全军骨科专业委员会骨质疏松及康复学组委员;The Spine Journal杂志中文版编委;国际矫形与创伤学会SICOT 会员及AOSpine客座讲师等学术任职。本科毕业于北京大学,后师从我国著名骨科专家袁文教授,从事脊柱外科领域的临床与基础研究。2010-2012在国家留学基金委员会资助下赴美国著名脊柱外科中心Thomas Jefferson大学进行为期两年的研修。2016年受CAOS-AOSpine委托赴德国Schn Klinik München Harlaching学习微创脊柱外科手术。主要研究方向为颈胸腰椎退变、创伤、炎症及畸形的诊断和治疗。在椎间盘退变的病理生理与靶向治疗领域开展了大量工作,以第一或通讯作者在Matrix Biology,The American Journal of Pathology, Arthritis Rheum及The Spine Journal等国际权威杂志上发表十余篇论著,副主编/译、参编/译《颈椎外科学》、AOSpine大师丛书-《颈椎退变性疾病》、《椎间盘》等多部专著。以第一申请人承担AOSpine国际基金、国家自然科学基金、上海市自然科学基金及教改课题等共计9项。相关研究成果以第一完成人获2016年全军科技进步三等奖,获评海军军医大学“A”级教员,上海医学会骨科分会“晨光讲者”,入选“上海市青年医师培养计划”。