2014年6月4日讯 /生物谷BIOON/ --默沙东(Merck & Co)6月2日公布了实验性单抗药物pembrolizumab(MK-3475)大型Ib期研究(KEYNOTE-001)的新数据。pembrolizumab是一种实验性抗PD-1单抗,该项研究调查了pembrolizumab作为一种单药疗法用于晚期黑色素瘤患者(n=411)的治疗。经pembrolizumab治疗后,预计所有患者的一年期生存率为69%,目前,平均总生存期(OS)数据尚未获得。KEYNOTE-001是一项多中心、单组、开放标签研究,调查了pembrolizumab单药疗法用于超过1000例多种不同晚期癌症(转移癌)(主要为肺癌和黑色素瘤)的治疗。研究中,评价了pembrolizumab 3种剂量方案(10mg/kg每2周,10mg/kg每3周,2mg/kg每3周)。主要终点是总缓解率(ORR)和安全性,次要终点为无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)及响应时间。Pembrolizumab(MK-3475)是一种实验性、选择性、人源化抗PD-1单克隆抗体,旨在阻断T细胞表面PD-1与其配体PD-L1和PD-L2的相互作用,以重新激活抗肿瘤免疫。目前,默沙东正调查pembrolizumab用于超过30多种癌症的治疗。此前,FDA已授予pembrolizumab生物制品许可申请(BLA)优先审查资格并已指定PDUFA目标日期为2014年10月28日。此外,FDA也已授予pembrolizumab治疗晚期黑色素瘤的突破性疗法认定。如果获批,MK-3475将成为新一类免疫检查点调节剂中的首个抗PD-1抗体。引用来自作者:tomato发布于2014-6-4 9:17:45
浙江中老年网 health.zjol.com.cn 2011年08月22日 世界卫生组织国际癌症研究中心日前公布的数据预测,到2020年,全世界癌症发病率将比现在增加50%,全球每年新增癌症患者人数将达到1500万人。该报告同时列出了全世界发病率最高的前几位癌症,第一位是肺癌,每年新增患者人数为120万,其次是乳腺癌,每年新增大约100万患者,随后依次是肠癌94万、胃癌87万、肝癌56万、宫颈癌47万、食管癌41万等。而我国在过去30年间,肺癌死亡率上升了465%,总数居世界第一,并且已取代肝癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因。肺癌是指起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。肺癌按组织病理学分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类。其中非小细胞肺癌占80%~85%,非小细胞肺癌与小细胞肺癌在肿瘤生物学行为以及对治疗的反应性上完全不同,因此治疗各异。非小细胞肺癌恶性程度高,其中超过一半的患者在初诊时即为晚期而失去手术机会,晚期非小细胞肺癌若不治疗,中位自然生存期约4~5个月,1年生存率低于10%。另外大部分患者在治疗后最终会出现复发与转移。在既往30年里,非小细胞肺癌治疗中化疗占据着的重要地位,但其有效率及带来的生存获益非常有限。对于晚期非小细胞肺癌,含铂两药方案的客观有效率30–40%,中位生存时间8-10月。近些年来,非小细胞肺癌的治疗方案中出现了一个新的名词——分子靶向药物,它神奇的疗效为肺癌的治疗带来了新的曙光。分子靶向治疗是指针对肿瘤发生、发展过程中的关键大分子,通过特异性阻断肿瘤细胞的信号传导,来控制其基因表达和改变生物学行为,或是通过阻止肿瘤血管生成,从而抑制肿瘤细胞的生长和繁殖,发挥抗肿瘤作用。目前临床上分子靶向治疗主要分为以表皮生长因子受体(EGFR)为靶点的治疗和以肿瘤血管生成(VGFR)为靶点的治疗,主要包括表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKIs)--吉非替尼、厄洛替尼、抗EGFR单克隆抗体--西妥昔单抗以及抗VEGF/VEGFR单克隆抗体--贝伐单抗、抗血管内皮细胞制剂--人血管内皮抑素(恩度)等。分子靶向治疗与传统的化疗相比,存在巨大的优势。1.个体化治疗成为可能。例如对于存在EGFR突变的非小细胞肺癌EGFR-TKI治疗有效率在90%以上,因此通过组织EGFR检测可以预测治疗疗效。2.靶点专一、毒副反应轻。与细胞毒化疗不同,靶向药物往往是针对异常的突变的位点发生作用,靶点专一,对正常组织细胞的影响小,因而的胃肠道反应和血液学毒性较轻,患者容易耐受。3.治疗方法简便易行。目前很多靶向药物通过口服给药,病人依从性和耐受性良好,可在门诊和家庭给药,病人很容易接受。4.改善生活质量。对于晚期肿瘤病人,细胞毒药物可以使部分患者的生存期得到延长,但副作用大,使患者对治疗产生恐惧。而靶向药物通常能迅速改善患者症状,且治疗的副作用小。5.分子靶向药物与化疗联合使用能提高疗效。如抗血管生成药物与化疗联用能明显提高有效率,而毒副作用无明显增加。虽然分子靶向药物在非小细胞肺癌的治疗中应用越来越广泛,但其逐渐产生的耐药也日渐成为困扰临床的主要问题。目前的研究表明多种分子机制参与了耐药的产生,而确切的耐药机制尚需进一步探讨与研究,这对我们针对其耐药机制制定有效的预防性治疗方案、发现有效的预测耐药的标志物以及更好的选择用药,都具有重大的指导意义,从而为肿瘤患者带来福音。
来自百度(上海远大心胸医院)主要症状手汗症在我国非常常见,它是相当常见的一种原因不明的功能性局部异常多汗。其发生对人体伤害不大,但常常导致患者与人交往上发生困难。多汗症并非疾病,只是交感神经过度亢奋,但往往因此症状造成学习,工作或社交的困扰,而就医治疗。有多汗倾向的人手掌大多时候都是湿答答的,而长期潮湿的手部常会造成容易脱皮,更是有碍观瞻。学龄中的青少常因过量手汗将考卷弄湿而影响考试,经常是试卷未写就已经湿了。青少年不敢与人牵手,连握手都成问题。严重时手掌甚至会出现湿疹皮肤炎的症状。手汗症病因 手汗症,顾名思义,就是手汗多,特别在夏天,手汗多得甚至会滴下水来,给患者的日常工作生活造成了一定的困扰。目前,手汗症在我国的发病率已现有的数据来看大约0.3%。 在门诊中,来看手汗症的病人以年轻人居多,手汗症其实很多从小就开始了,只不过到了青春期更明显罢了,这些患者随着身体发育,其汗腺特别发达,年轻人敏感,易紧张、情绪波动大、不安、害羞,交感神经过于兴奋,受交感神经控制的汗腺排汗比别人多造成的。手汗症检查血常规检查:做血常规检查目的就是为了明确机体里面有没有感染。胸片:拍胸片是为了检查有无肺部感染,因为肺部感染可能影响手术中神经行程的显露。手汗症诊断鉴别 手汗症只是交感神经过度亢奋,导致手汗异常增加,对人体伤害不大,但是往往会影响患者学习与工作,增加与人交往上的难度,让患者心理受到影响。原发性手汗症的主要表现为不受外界温度影响的双侧手掌多汗,轻度者仅表现手掌湿润,重度者手掌可分泌出肉眼可见的汗珠,严重者会沿着手指下滴。出汗时多伴有手掌冰凉,仅少数病例出汗时手指能保持温暖。手汗症诊断治疗 以前,手汗症并不被认为是病,现在,不少人对生活要求开始提高,所以来求诊的人也越来越多,他们比较注重自己在社交场合表现出来的仪态举止和给人留下的印象。 目前大连医科大学附属第一医院胸外科开展的胸腔镜下胸交感神经干切断术创伤轻、显露好、定位准确、安全可靠、术后恢复快、疗效满意而持久,可同期完成双侧手术,手汗症患者乐于接受。
两孔法胸腔镜手术治疗胸部良性疾病87例分析 雷 霆,李继良(大连医科大学附属第一医院胸外科,辽宁 大连116011)摘要:目的 探讨两孔法电视胸腔镜手术治疗胸部良性疾病的手术操作和临床应用价值。方法2009 年10月至2011 年2月, 我科开展两孔法胸腔镜治疗胸部良性疾病共87例。其中包括肺部良性疾病24例(肺叶切除9例、肺楔形切除15例)、气胸32例、纵隔肿瘤20例、食管疾病11例。均为完全胸腔镜操作。 结果 全部患者手术过程顺利,手术时间为(117.6±22.4) min, 术中出血(112.5±36.2) mL, 术后住院时间为(5.6±2.2)d,胸腔闭式引流管拔出时间(4.8±1.7)d,手术费用与传统胸腔镜相当。无术中输血,中转开胸2例,无严重手术并发症,无围手术期死亡。患者术后背部疼痛与感觉异常显著减轻。 结论 两孔法胸腔镜治疗胸部良性疾病安全、可靠,患者痛苦更小,术后恢复快。较单操作孔胸腔镜手术操作更便利,扩大了手术适应症,可作为胸部大多数良性疾病的首选手术方式。华西医院胸心血管外科车国卫关键词: 两孔法;电视胸腔镜; 胸部良性疾病Preliminary discussion of two-port video-assisted thoracoscopic surgery for 87 benign thoracic diseasesLEI Ting, LI Ji-liang.(Department of Thoracic Surgery, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, P.R.China)Abstract:[Objective] To study the operative skills and clinical value of two-port video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for benign thoracic diseases. [Methods] Two-port VATS was performed for benign thoracic diseases in 87 patients which include 24 benign lung diseases, 32 pneumothorax, 20 benign mediastinal tumors and 11 esophageal diseases from October 2009 to February 2011 in our department. [Results] All the operations were finished smoothly. The mean operative time was (117.6±22.4) min. The average blood loss was (112.5±36.2) mL. The postoperative hospital stay was (5.6±2.2)d. The thoracic drainage time was(4.8±1.7)d. The procedure was successful in all patients with only two patients transferred to thoracotomy. All patients recovered uneventfully with no severe postoperative complications and no perioperative death occurred. The patient's back pain and the abnormal feelings after the operation were significantly reduced. [Conclusions] The operative procedure is safe and reliable to the treatment of benign thoracic diseases by two-port VATS. The patients were with more minimal operative invasiveness and more rapid postoperative recovery. The operation of two-port VATS was more convenient than that of the single-port VATS. It can be the first choice for most benign thoracic diseases.Key words: two-port; video-assisted; benign thoracic disease随着微创观念的不断深入,电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)技术越来越普及[1-3]。传统VATS中的副操作孔(腋后线与肩胛下线之间第6、7 或8肋间)对人体的损伤逐渐被人们所认识[4],单操作孔VATS也有其不足。2009 年10月至2011 年2月, 我科在单操作孔VATS的基础上对其进行改进,开展两孔法VATS治疗胸部良性疾病共87例,并取得了良好效果,现将结果报告如下。1 资料与方法 1.1 临床资料全组共87例。 男64例, 女23例; 年龄26~82 岁, 平均年龄47岁。其中包括:肺叶切除术9例(支气管扩张症5例、肺隔离症2例、肺动静脉瘘1例、肺梗塞1例);气胸32例行肺大疱切除术及胸膜粘连术;肺楔形切除术15例(结核球9例、炎性假瘤6例);纵隔肿瘤切除术20例(后纵隔神经源性肿瘤6例、胸腺增生及胸腺瘤14例);食管疾病11例(食管平滑肌瘤切除术6例、贲门失弛缓症贲门肌层切开术5例)。1.2 手术方法采用双腔气管插管静脉复合麻醉,健侧卧位。取腋中线第7肋骨上缘2.5~3 cm切口入胸,此切口作为观察孔兼副操作孔,用卵圆钳挡住肋间肌后置入胸腔镜进行胸腔探查(不放置Trocar,以便此处再放置一个手术器械);然后在腋前线第5肋骨上缘做另一个2.5 cm 切口作为主操作孔,不放置肋骨撑开器(此孔在必要时可向后延长,以备开胸)。此两孔即可完成绝大部分胸部良性疾病手术。对于后纵隔肿瘤及食管疾病,此主操作孔应根据病变部位选择在腋后线或肩胛下角线第6、7肋上缘等处。采取纯屏幕操作。肺叶切除的手术方法参照“单向式肺叶切除方法” [5]并根据自身手术习惯加以改进:按照肺静脉-支气管-肺动脉-肺裂的先后顺序采用腔镜切割缝合器完成血管、支气管、肺裂的缝合切断。游离血管要充分,一般需游离约2~3cm,并使血管后壁与其他组织尤其是淋巴结充分游离。游离显露肺叶支气管时,常需清除支气管周围淋巴结,用直线切割缝合器闭合切断。肺周围型病变采用腔镜切割缝合器距肿瘤边缘2cm以上楔形切除,病灶较深者在夹闭切割缝合器后要嘱麻醉师胀肺,观察肺组织膨胀情况以防止损伤较大支气管引起余肺不胀。食管中上段平滑肌瘤以右胸入路,位于下段者以左胸入路为宜[6],且身体向前倾15°。可先行套带牵引,采用电凝钩切开肿瘤表面肌层至肿瘤包膜,钝性分离肿瘤,将肌瘤完整摘除,肌层不必缝合。如粘膜层破损则行粘膜层间断缝合同时缝合肌层以防食管瘘的发生。术中胸腔内倒入生理盐水没过食管切开处并用卵圆钳轻轻夹闭其远端,嘱护士自胃管注入亚甲兰及空气,观察是否有蓝色液体或气体自食管切开处溢出,以检验是否有瘘口存在。贲门失弛缓症采用腋后线第七肋骨上缘作为主操作孔,腋后线与肩胛下角线之间第八肋骨上缘作为观察孔兼副操作孔。于食管左侧壁切开食管肌层暴露食管粘膜,上至左下肺静脉水平,下部超过食管胃连接部胃侧0.5cm。过短达不到缓解吞咽困难症状的目的,过长则易导致反流,然后钝性分离使粘膜膨出达食管周径的40%左右。检验瘘口的方法同食管平滑肌瘤手术。纵隔肿瘤患者需根据肿瘤部位选择左或右侧卧位及主操作孔位置。若为胸腺瘤常选择经右胸入路并使身体后倾15°以使肺组织后坠从而充分暴露前纵隔,将观察孔兼副操作孔上移一个肋间至腋中线第6肋骨上缘,主操作孔位置仍为腋前线第5肋骨上缘。切除胸腺、胸腺瘤及纵隔脂肪组织。 肺大疱手术经副操作孔用卵圆钳提起肺大疱根部,于主操作孔置腔镜切割缝合器,缝合切断肺大疱底部0.5cm正常肺组织。对于肺大疱较小或较分散者,在肺大泡的根部用血管钳钳夹后切除肺大泡,然后用3~0的Prolene在血管钳下方作间断绞索褥式缝合。国内多采用干纱布摩擦壁层胸膜至充血或脱落,此方法费时、出血多,术后引流多[7、8]。我们采用电凝钩呈“井”字电凝壁层胸膜,以替代上述方法,对32例肺大疱进行手术,手术快捷、出血少,现无一例复发,具体效果还有待于进一步观察。2 结果全部患者手术过程顺利。中转开胸2例,其中1例支气管扩张患者肺门组织粘连严重,另1例纵隔肿瘤患者,瘤体表面血管增粗、迂曲,并有异常血管自肺动脉发出,2例患者分离时出血较多,及时中转开胸。患者切口疼痛感较轻,术后第二天起即很少使用镇痛剂,不影响呼吸、咳嗽及排痰,上肢及肩关节活动范围与术前一样,无肢体运动、感觉异常。手术时间为(117.6±22.4) min, 术中出血(112.5±36.2) mL, 术后住院时间为(5.6±2.2)d,胸腔闭式引流管拔出时间(4.8±1.7)d,手术费用与传统VATS相当。无术中输血,无严重手术并发症,无围手术期死亡。患者术后背部疼痛与感觉异常显著减少。见表1。表 1 结果病种 例数 手术时间/min 术中出血/mL 住院时间/d 引流时间/d肺叶切除 9 132.4±31.5 130.5±34.7 7.3±2.9 5.6±2.2肺楔形切除 15 65.3±38.2 68.9±32.6 7.1±3.2 4.2±1.7气胸 32 58.7±24.3 36.2±16.9 6.4±2.9 4.6±1.8纵隔肿瘤 20 60±29 56.4±26.7 5.8±2.6 3.3±1.7食管疾病 11 73.4±22.3 50.6±24.1 5.1±1.9 4.5±1.3合计 87 117.6±22.4 112.5±36.2 5.6±2.2 4.8±1.73 讨论经过十余年的临床实践, 胸腔镜技术已日趋成熟, 能完成相当部分较复杂的胸腔内手术,同时手术创伤亦逐步减小[9、10]。近年来出现的单操作孔VATS即是其代表[11、12],但其同样也有不足之处:①所有手术器械均由主操作孔进入而出现相互干扰的现象;②因为操作时无法再放入吸引器而不能将电凝产生的烟雾顺利排出,而只能暂停手术排出烟雾,从而延长手术时间。③对于靠近背侧或膈肌附近的病灶,术野显露困难。④粘连严重的患者,单一操作孔有时无法顺利分离。所以对于单操作孔VATS,由于胸部切口设计本身有一定的缺陷,病例的选择十分重要,否则无法顺利完成手术。基于以上原因,我们尝试对单操作孔进行改良,将原胸腔镜孔延长0.5~1.0cm,不放置Trocar,作为观察孔兼做副操作孔,此处可再放置一个手术器械,此操作不会对人体产生更多损害。胸腔镜进入胸腔时可用卵圆钳挡住胸壁脂肪及肋间肌后置入,以免污染镜头而影响胸腔镜摄像效果。然后在腋前线第5肋骨上缘做另一个2.5cm 切口作为主操作孔,不放置肋骨撑开器,经此孔可放置两个手术器械。此时手术器械可以自两孔从两个不同方向进入胸腔,操作更为方便。后纵隔肿瘤、食管疾病,主操作孔应根据病变部位选择在腋后线或肩胛下角线附近第6、7肋上缘等处。由于食管位于后纵隔,操作空间狭小,常有肺组织遮挡而显露较为困难,对麻醉师双腔气管插管的准确性要求较高,同时术者与扶镜者之间的配合也十分重要。我们的体会是:经此两孔可以完成胸部大部分良性疾病手术。手术操作时我们习惯在手术野附近放置一块纱布,少量出血可及时搽拭干净,缩短手术时间;遇较大出血时可用其暂时压迫止血,以利进行进一步处置或及时转为开胸手术,减少不必要的出血。两孔法VATS由于不放置Trocar,胸腔镜镜头缺少保护,故观察孔不可过低(我们习惯选择腋中线第七肋骨上缘),以免距离膈肌太近而影响胸腔镜镜头或伤及腹腔内器官,如患者矮胖、病变位于右侧者应尤其注意。主操作孔处肌肉层薄,肋间隙宽,因此切口可相对较小。手术标本可从观察孔兼副操作孔中取出。若术中遇全胸腔粘连,可将食指深入观察孔兼副操作孔,向四周分离出半径约为4cm的圆形空间,置入胸腔镜及电凝钩,向前胸壁进行分离,超越腋前线第五肋水平后在此处切开主操作孔,两孔会师后再向胸腔其他部分扩展。我们的体会是,两孔法VATS分离粘连较单操作孔更为方便,尤其对于后纵隔及双下肺膈面。综上所述,双孔法VATS与单操作孔VATS相比,在术野显露及手术操作便利性方面均有较大改进,从而扩大了手术适应症,手术更安全、操作更方便。经过一定的练习,完全可以掌握两孔法VATS手术技巧,适用于大多数胸部良性疾病的手术治疗,值得临床推广。参 考 文 献: [1] ROCCO G,BRUNELLI A,JUTLEY R,et al. Uniportal VATS for mediastinal nodal diagnosis and staging[J].Interact ardiovasc Thorac Surg,2006,5(4):430-432.[2] CONGREGADO M, MERCHAN RJ, GALLARDO G, et al. Video-assisted thoracic aurgery (VATS) lobectomy: 13 year′s experience[J]. Surg Endosc, 2008, 22 (8): 1852-1857.[3] 汤 鹏,钟晓捷. 胸腔镜肺叶切除术[J].中国内镜杂志,2001,7(2):60-62.[3] TANG P, ZHONG XJ. Video-assisted thoracoscopic lobectomy[J]. China Journal of Endoscopy, 2001,7(2):60-62.Chinese[4] TREASURE T. Minimal access surgery for pneumothorax [J]. Lancet,2007,370(9584):294-295.[5] 刘伦旭,车国卫,蒲 强,等. 单向式全胸腔镜肺叶切除术.中华胸心血管外科杂志, 2008,24(3):156-158.[5] LIU LX, CHE GW, PU Q, et al. Single direction completely thoracoscopic lobectomy. Chin J Chin Thorac Cardiovasc Surg, 2008,24(3):156-158. Chinese[6] LUKETICH J,ALVELO R M,BENAVENTURA P,et al. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients[J]. Ann Surg,2003,238:486.[7] 李 刚,肖 凌,谭光忠. 电视胸腔镜下二孔法手术治疗自发性气胸.中国微创外科杂志,2010,12(10):1093-1095.[7] LI G, XIAO L, TAN GZ. Uniportal video- assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax. Chin J Min Inv Surg, 2010,12(10):1093-1095. Chinese[8] 叶 芃,陈国兴,杨 勇,等. 两孔法电视胸腔镜手术治疗青年人自发性气胸[J].中国内镜杂志,2004,10(2):92-94.[8] YE F, CHEN GX,YANG Y, et al. Two port video- assisted thoracic surgery for the treatment of spontaneous pneumothorax. China Journal of Endoscopy,2004,10(2):92-94. Chinese[9] 刘伦旭,车国卫,王 允等. 电视胸腔镜手术治疗肺良性疾病128 例. 中国胸心血管外科临床杂志,2008,15(1):29-31.[9] LIU LX, CHE GW, WANG Y, et al. Video- assisted thoracic surgery for 128 benign pulmonary diseases. Chin J Chin Thorac Cardiovasc Surg, 2008,15(1):29-31.Chinese[10] SMITHERS BM, GOTLEY DC, MARTIN I, et al.Comparison of the outcomes between open and minimally invasive esophagectomy. Ann Surg, 2007, 245: 232-240.[11] ROCCO G,MARTIN UA,PASSERA E. Uniportal VATS wedge pulmonary resections [J]. Ann Thorac Surg,2004,77(2):726-728.[12] VALERIA, ANDREA,ARMANDO. Uniportal video- assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax: clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach[J]. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery,2008,7(1):63-66.
两孔法胸腔镜手术治疗32例原发性周围型肺癌的初步探讨雷霆,李继良(大连医科大学附属第一医院胸外科,大连 116011)[摘要] 目的 探讨两孔法电视辅助胸腔镜手术治疗原发性周围型肺癌的手术操作方法和临床应用价值。方法 2009 年10月~2011 年2 月我科开展两孔法VATS 治疗原发性周围型肺癌32例,所有患者均行肺叶切除加纵隔淋巴结廓清。结果 32 例肺癌患者中右肺上叶8例,右肺中叶4 例,右肺下叶7例,左肺上叶6例,左肺下叶7例。手术时间70~260 min,平均102 min;每例清除淋巴结6~14枚,平均8.2枚;术中出血量50~300 ml,平均160 ml;术后住院时间5~9天,平均6.7天。TNM 分期:Ⅰa 期 7例、Ⅰb 期 7例、Ⅱa 期10 例、Ⅱb 期 5例、Ⅲa 期 3例。全部患者手术过程顺利,中转开胸1例,无严重手术并发症,无围手术期死亡。结论 两孔法VATS 治疗原发性周围型肺癌,手术操作方法安全、可靠,对患者的创伤进一步减小、患者恢复更快。[关键词] 肺癌;肺叶切除术;两孔法;电视辅助;胸腔镜手术 Preliminary discussion of two-port complete thoracoscopic lobectomy for 32 primary peripheral lung cancersLei Ting, Li Ji-liang. Department of Thoracic Surgery, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, China[Abstract] Objective To study the operative skills and clinical value of two-port VATS for primary peripheral lung cancer. Methods Two-port VATS was performed for primary peripheral lung cancer in 32 patients with lobectomy and dissection of mediastinal lymph nodes from October 2009 to February 2011 in our department. Results Of all the 32 patients, 8 underwent right upper lobectomy, 4 right middle lobectomy, 7 right lower lobectomy, 6 left upper lobectomy and 7 left lower lobectomy. The mean operative time was 102 min. The average number of dissected lymph nodes from each patient was 8.2. The average blood loss was 160 ml. Postoperative hospital stay was 6.7d. According to the classification of the TNM stage, Ⅰ a, Ⅰb, Ⅱa, Ⅱb, and Ⅲa in 7, 7, 10, 5 and 3 patients, respectively. The procedure was successful in all patients with only one patient transferred to thoracotomy. All patients recovered uneventfully with no severe postoperative complications and no perioperative death occurred. Conclusions The operative procedure is safe and reliable to the treatment of primary peripheral lung cancer by the two-port VATS. The patients were with more minimal operative invasiveness and more rapid postoperative recovery.[Key words] Lung cancer; Lobectomy; Two-port; Video-assisted; Thoracoscopic surgery 电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS) 治疗早期肺癌已经逐渐被胸外科医生及患者所认同和接受,在某些医院经VATS的手术量已超过总手术量的50%[1]。传统VATS为三个切口[2],其中副操作孔(腋后线与肩胛下线之间第6、7或8 肋间)对人体的影响亦逐渐被人们所认识。单操作孔[3]胸腔镜肺叶切除术是近2~3年来VATS 技术的又一进步,该术式更加符合微创的理念。我院对单操作孔技术进行改进,于2009年10 月~2011 年2 月其间采用两孔法VATS行肺叶切除加纵隔淋巴结廓清治疗早期原发性周围型肺癌32 例,并取得了良好效果,现将结果总结报告如下。1 临床资料与方法1.1 一般资料 全组32 例患者。男23例,女9例。年龄30~72岁,平均58.7岁。体检发现16例,咳嗽、咳痰8例,痰中带血丝5例,胸部不适感3例。所有患者术前均行头部、胸部及上腹部CT、骨ECT扫描、肺功能、心电图检测。所有患者胸部CT检查均未发现明显肿大的肺门、纵隔淋巴结,肺内病灶直径0.8~3.5 cm,平均2.1 cm,术前TNM分期T1-3N0-1M0。术前均未行放化疗。1.2 方法 1.2.1 麻醉、体位采用双腔气管插管静脉复合麻醉,健侧卧位,健侧单肺通气。常规消毒铺无菌巾。1.2.2 切口选择取腋中线第7肋骨上缘2.5~3cm切口入胸,作为观察孔兼副操作孔,不放置Trocar,用卵圆钳挡住肋间肌后置入胸腔镜,胸腔镜旁可再放置一个手术器械;然后在腋前线第5肋骨上缘做另一个2.5cm 切口作为主操作孔,不放置肋骨撑开器。1.2.3 手术步骤对于术前诊断不明确的肺部周围型病变先行肺楔形切除,送术中快速冰冻病理检查,若明确为肺癌后再行肺叶切除加淋巴结廓清术。对于无法先行肺楔形切除的则直接行肺叶切除术。手术方法参照 “单向式肺叶切除方法”[4]并根据自身手术习惯加以改进:首先用电凝钩打开纵隔胸膜,无论切除哪个肺叶均先处理其肺静脉,用内镜血管切割缝合器缝合切断。然后游离该肺叶的支气管,清除其周围的淋巴结,距其开口0.5cm处,同样用内镜支气管切割缝合器缝合切断。此时只剩肺动脉分支及肺裂组织,较粗的肺动脉,如下叶基底段动脉,可用内镜血管切割缝合器缝合切断,对于小血管分支则可采用血管夹或丝线推结器结扎后离断。若肺裂发育不全,肺动脉分支与肺裂组织分离困难时,可不必强行分离,在处理完肺静脉及支气管后,肺裂在肺根部的界线已清晰,此时,用内镜支气管切割缝合器沿此界线将肺裂组织(其内包含部分肺动脉分支)一并缝合切断即可,肺动脉断端无需进一步处理。既克服了分离动脉分支时造成的出血,同时整个肺裂均由直线切割缝合器缝合切开,避免了术后肺裂处漏气的发生。标本放入手套内自观察孔兼副操作孔取出。需要注意的是,游离血管、支气管要充分,使其后壁与其他组织尤其是淋巴结充分游离。为操作方便,可以在游离之后先套丝线牵拉以增加放置闭合器的空间,再行缝合切断。1.2.4 淋巴结清扫肺癌病例常规清扫肺门及纵隔淋巴结。清除方法基本上与传统开胸手术相同。9 组淋巴结在松解下肺韧带或切断下肺静脉时直接切除;游离肺血管、支气管时遇有10、11组淋巴结可同时予以清扫;7组隆突下淋巴结位置较深时可暂不切除肺叶组织,可略牵拉肺叶使纵隔组织上提以利操作;右侧清除4 组淋巴结时,必要时可切断奇静脉以增加暴露。清除上纵隔淋巴结时,使用超声刀沿气管、血管外缘操作可将淋巴结及其周围脂肪组织一并切除,出血少、淋巴结清除彻底。如淋巴结紧贴血管、支气管等,则需拉近镜头,取得清晰、放大图像后用电凝钩或双关节剪刀仔细分离,勿使淋巴结残留。术毕经观察孔兼副操作孔放置胸腔闭式引流管一根。术中若操作困难则可将胸腔镜置于主操作孔,原观察孔兼副操作孔可放置切割缝合器等器械,所有手术操作均完全在胸腔镜下完成。2 结 果32例患者中切除右肺上叶8 例、右肺中叶4例、右肺下叶7例、左肺上叶6例、左肺下叶7例。全部患者手术顺利,1例因转移淋巴结侵及肺动脉分离时出血而中转开胸,8例患者切口延迟愈合。患者切口疼痛感较轻,术后第二天起即很少使用镇痛剂,不影响呼吸、咳嗽及排痰,上肢及肩关节活动范围与术前一样,无肢体运动、感觉异常。手术时间70~260 min,平均102 min;术中出血量50~300 ml,平均160 ml;术后住院时间5~9天,平均6.7天; 淋巴结清除范围同常规开胸手术,每例清除淋巴结6~14枚,平均8.2枚。肺癌病理类型:鳞癌18例(56.2%),腺癌9例(28.1%),细支气管肺泡癌4 例(12.5%),小细胞肺癌1 例(3.1%)。TNM 分期:Ⅰa 期 7例(21.9%)、Ⅰb 期7例(21.9%)、Ⅱa 期10 例(31.2%)、Ⅱb 期 5例(15.6%)、Ⅲa 期 3例(9.4%)。全部患者术后恢复顺利,无二次开胸止血、无严重心肺并发症,无围手术期死亡。3 讨 论近几年来,微创治疗理念已被医生及患者广泛接受,VATS是胸外科微创治疗的主要途径之一。最近的研究[5、6]表明VATS治疗早期肺癌的疗效与传统开胸手术疗效一致,甚至优于后者。但其手术创伤小、疼痛轻,切口美观,术后恢复快,对患者心肺功能影响小。常规VATS 肺叶切除手术一般采用胸腔镜孔、主操作孔、副操作孔等3个切口,但人们越来越认识到位于腋后线与肩胛下线之间第6、7或8肋间的副操作孔对患者的损害,患者常诉此切口为术后胸痛的主要部位。副操作孔切口具有以下不足:①该部位肌肉层次多、血供丰富,术中易出血,常需反复止血。②此部位肋间隙窄,术中手指经此处探查胸腔、器械进出胸腔等都会对该部位的肌肉及神经造成损伤,患者疼痛感明显,常伴有感觉异常[7]。③术后患者平卧时会压迫此处切口,引起胸痛、影响咳嗽、咳痰及休息。④减少一个胸部切口能增加切口的美观性,尤其是对于年轻女性。近年来国内出现单操作孔VATS,但其同样有其不足之处:①观察孔仅能放置胸腔镜,所有手术器械均由主操作孔进入,不可避免出现相互干扰的现象;②手术器械为同一方向进入胸腔,不能从多个角度进行操作,手术操作困难。③因为操作时无法再放入吸引器而不能将电凝产生的烟雾顺利排出,而只能暂停手术排出烟雾,从而延长手术时间。④对于靠近背侧或膈肌附近的病灶,术野显露困难。⑤粘连严重的患者,单一操作孔有时无法顺利分离。基于以上原因,我们尝试对单操作孔VATS进行改良,将第7肋骨上缘切口延长0.5~1.0 cm作为观察孔兼副操作孔,不放置Trocar,此处再放置一个手术器械,此操作不会对人体产生更多损害。胸腔镜进入胸腔时可用卵圆钳挡住胸壁脂肪及肋间肌后置入,以免污染镜头而影响胸腔镜摄像效果。然后在腋前线第5肋骨上缘做另一个2.5cm 切口作为主操作孔,不放置肋骨撑开器。此时手术器械可以自两个孔从两个不同方向进入胸腔,操作更为精确;同时也避免了所有器械均由主操作孔进入而相互干扰的现象。主操作孔在中转开胸时可向后延长,无论肿瘤位于哪个肺叶,延长之切口均能完成各个肺叶切除及各组淋巴结清扫。手术方法参照 “单向式肺叶切除方法”,采用内镜血管、支气管切割缝合器闭合、切断血管、支气管及肺裂。Shi-raishi等[8]提出VATS下可用直线切割缝合器一起处理肺血管和支气管,临床应用38例,术后无明显并发症。我们应用此项技术手术28例(包括应用支气管直线切割缝合器同时闭合、切断下叶基底段支气管及动脉10例),亦无明显并发症,避免了逐一解剖出血管和支气管然后逐个结扎所造成的出血、漏气等副损伤及手术时间的延长,尤其在肺裂发育不完全时更为方便、快捷,但要注意勿使第11组淋巴结残留。淋巴结是否能被彻底清除,即胸腔镜手术对于肺癌的治疗能否达到根治,一直是胸外科医师及患者关心、讨论的问题。随着胸腔镜手术操作技术及手术器械逐渐成熟,目前肺门、纵隔淋巴结清扫已经越来越规范。钟琰[9] 报道VATS治疗肺癌中,平均每例淋巴结清除数与传统开胸手术相似,认为VATS 手术可以完成系统性淋巴结清扫。我们的体会是,在两孔法全胸腔镜下肺叶切除术中,胸腔内视野几乎无死角,而且具有视觉放大作用,淋巴结清扫较为便利,与常规两个操作孔胸腔镜手术相当,在术野显露、操作便利性等方面优于单操作孔VATS。术中联合超声刀的使用,清除效果将会更加理想。本组患者均行常规肺门及纵隔淋巴结清扫,每例清除淋巴结6~14枚,平均8.2枚, 与常规开胸手术相似。术中无淋巴结残留,未发生较严重的出血和副损伤。我们的体会是:由于可以从不同方向进行手术操作,因此两孔法VATS较单操作孔更为方便;只要麻醉双腔气管插管位置满意,肺组织萎陷良好,两孔法VATS手术便利性同传统两个操作孔VATS。但是两孔法VATS手术也有不足之处:①由于未放置Trocar,镜头缺少保护,若切口止血不彻底,镜头经常被血迹污染而影响视觉效果,需经常擦拭镜头而影响手术。②切口肌肉组织被反复电凝后有时会影响愈合。本组有8例患者切口延迟愈合,可能与此有关。总之,对于已经具备常规胸腔镜肺叶切除操作经验的胸外科医师,经过一定的练习,完全可以掌握两孔法VATS手术技巧,并不会增加手术风险,不增加手术时间、出血量及住院时间。两孔法VATS作为早期原发性周围型肺癌根治手术的一种手术方式,安全、可靠;更加微创、更加符合美观的需求,术后患者恢复更快,让患者在得到良好治疗的同时付出更小的创伤,值得临床推广。参考文献1 王俊.电视胸腔镜在胸部疾病治疗中的应用现状.临床外科杂志,2005, 13(6):384-385.2 何建行. 微创胸外科手术与图谱[M]. 广州:广东科技出版社,2005 :358-359.3 初向阳,薛志强,张连斌,等. 单操作孔胸腔镜肺叶切除术的初步报道[J]. 中国肺癌杂志,2010,13(1):19-21.4 刘伦旭,车国卫,蒲强,等. 单向式全胸腔镜肺叶切除术.中华胸心血管外科杂志, 2008,24(3):156-158.5 Solaini L,Prusciano F,Bagioni P,et al. Long-term results of videoassisted thoracic surgery lobectomy for stage I non-small cell lung cancer :a single center study of 104 cases[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2004,3(1):57- 62.6 Whitson BA, Andrade RS, Boettcher A, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for resection of clinical stage I non-small lung cancer. Ann Thorac Surg, 2007, 83(6): 1965-1970.7 Treasure T. Minimal access surgery for pneumothorax [J]. Lancet,2007,370(9584):294-295.8 ShiraishiT, ShirakusaT, MiyoshiT,etal. A completely thoracoscopic lobectomy/segmentectomy for primary lung cancer—technique, feasibility, and advantages [J]. Thorac Cardiovasc Surg, 2006, 54(3):202-207.9 钟琰,何建行,杨运有. 从清扫淋巴结角度看胸腔镜辅助手术在肺癌治疗中的应用[J]. 中国癌症杂志,2006,16(8):631-634.