2016年4月份以来,我们骨关节外科微创手术团队已经先后为100余例股骨头坏死、髋关节骨性关节炎、成人Ⅰ型髋关节发育不良和老年股骨颈骨折患者成功进行了SuperPATH全髋关节置换。那么,什么是SuperPATH全髋关节置换技术?与传统的全髋关节置换技术有什么不同?为什么要做微创全髋关节置换术?SuperPATH是Supercapsular Percutanously-Assisted Total Hip的简写,指经皮穿刺辅助的微创全髋关节置换手术,该技术由美国亚利桑那州凤凰城圣路加医学中心的James Chow博士首创,2015年初才引进中国,目前在国内大型综合医院逐步开展。与传统的髋关节后外侧手术入路不同,SuperPATH微创全髋关节置换手术的关键是不需要切断任何肌肉和韧带,包括维持髋关节稳定的外旋肌群,而是通过臀小肌和梨状肌的自然肌间隙进入髋关节;在髋关节不脱位的情况下处理股骨,明显降低了术中股骨骨折的风险;在关闭伤口时,整个关节囊都完整保留,可以几乎像关闭切口一样容易重建。和常规的手术入路相比,患者术后不必担心深蹲和翘二郎腿等使髋关节极度屈曲内收内旋而导致人工髋关节脱位。微创化一直以来都是关节外科医生团队不断探索的目标,而SuperPATH全髋关节置换手术实现了真正意义上的微创,手术切口更小,术中失血更少,术后疼痛更轻,不仅是一种全髋关节置换新技术,更是一种“快速康复”的新理念。2年多前,一位65岁的患者髋关节疼痛、跛行10余年,一直未能得到有效治疗,直到就诊前3个月不能行走,辗转多家医院就诊,一致诊断为右侧股骨头坏死,均告知其需要进行人工全髋关节置换手术治疗。得知手术可以解决疼痛,改善功能,这位患者看到了希望。但当被告知术后3至6个月均不能深蹲、不能坐矮凳子、不能交叉腿,穿鞋穿袜均需辅助,以避免人工关节脱位,术后仍然需要长期的功能康复,诸多生活不便,这位患者有些焦虑了。在犹豫之际,这位患者抱着一线希望,再次来到我们骨关节外科就诊。在了解了患者的病情和担忧后,我们和患者进行了充分的沟通,客观地向患者介绍了一种刚刚引进国内不久的微创全髋关节置换新技术:SuperPATH微创全髋关节置换术,这种新技术可以使患者在尽可能短的时间内恢复髋关节功能,解决疼痛与跛行,而不必过分担心日常生活会导致髋关节脱位的并发症。当得知有这么一种新技术可以很好的解决自己的病痛和顾虑,这位患者毅然决定接受这种新的治疗技术。在完善了相关检验检查,排除其手术禁忌症后,经过充分的术前准备,我们骨关节外科微创手术团队为这位患者进行了SuperPATH微创全髋关节置换手术。整个手术步骤有条不紊,通过在患者右髋部股骨大转子上方行一个7cm的直切口,比传统的髋关节后外侧切口小1/2,术中仅分离臀大肌,通过臀小肌和梨状肌的自然肌间隙进入髋关节,切开而不是切除关节囊,通过专用手术器械辅助,予以股骨近端骨髓腔成形,截骨,取出坏死股骨头,通过皮肤软组织通道进行髋臼成形,试模,置入生物型髋关节假体,修复切开的关节囊,逐次关闭切口,顺利完成SuperPATH微创全髋关节置换手术。整个手术一个半小时完成,术中失血很少,术后第2天,这位患者即可下地行走,术后2周即可完成深蹲动作,可以像正常人一样蹲马桶、坐矮凳子、交叉腿,不必忍受翻身、起坐受限的束缚。出院时,这位患者对整个治疗和康复都非常满意。为什么要做微创?微创关节置换其实不单是小切口,最主要体现在深层次的尽可能小的副损伤,快速康复。Superpath微创全髋关节置换术后几乎不需要特殊护理,现在基本可以达到5天完全下蹲,生活自理。尽管传统的后外侧切口对于关节外科医生来讲是轻车熟路,微创毕竟是一个方向,没有十全十美,只有尽善尽美。当然,正确位置的假体植入,良好的界面压配依然是全髋关节置换术的关键技术,SuperPATH微创入路不是传统入路全髋关节置换术的否定,但是挑战了传统后外侧入路全髋关节置换术的康复进程。
创伤性髌骨脱位多由于髌骨突然受到较大直接或间接暴力,髌内侧支持带结构发生撕裂造成,因为部分患者可以自行复位,故容易漏诊、误诊。以往治疗以保守治疗为主,但保守治疗髌内侧支持带瘢痕愈合后常伴有明显的松弛,容易发生再次脱位,其复发率高达17%-44%,在第一次脱位后2年内约一半病人可能发生再次或多次脱位。在髌骨脱位时,髌骨内侧关节面与股骨外髁相撞击,常导致关节软骨面损伤,甚至形成游离体,因此目前对于髌骨脱位患者常主张手术治疗。髌骨的稳定性有赖于其周围骨骼及软组织两方面的因素。膝关节伸直时髌骨脱离股骨滑车面,靠软组织维持髌骨的稳定性。随着膝关节屈曲到15°-20°,髌骨逐渐进入股骨滑车,内侧髌股韧带逐渐松弛,随后就需要股骨外髁的阻挡来维持髌骨的稳定。近年来,随着对生物力学的深入研究,证实内侧髌股韧带是维持髌骨稳定的最主要的静力性限制结构,其提供的限制力量占髌骨内侧总限制力的53%。多数情况下膝关节完全伸直时内侧髌股韧带是紧张的,这时候对髌骨的限制力最强。而95%-100%的髌骨复发性脱位患者存在有内侧髌股韧带损伤,因此内侧髌股韧带松弛或损伤是髌骨脱位的主要病理解剖学基础。正常情况下,膝关节存在一个大约170°向外侧的股胫角,同时,股四头肌收缩力线与髌韧带力线之间则形成一个向外的夹角即Q角,这也导致股四头肌收缩时存在一个向外的合力导致髌骨有向外脱位的倾向。研究证明Q角在屈膝30°时最大,此时髌骨尚未进入股骨滑车内,处于最不稳定状态,而此位置内侧髌股韧带的作用已明显减弱,故Q角过大容易出现髌骨向外侧脱位。因此,Q角增大在男性大于15°及女性大于20°的患者,则需加行髌韧带止点胫骨结节内移术。再则,Q角增大的患者髌骨与股骨外髁之间的压应力会增大,大都存在髌骨外侧关节面及股骨滑车外侧关节面的磨损,关节软骨面的磨损在关节镜下通过胫骨结节的转移,有助于缓解髌股关节的压力,也可使髌股关节的接触面发生改变。内侧髌股韧带是髌骨的主要限制结构,在屈膝30°之前可有效拮抗髌骨外移。从完全伸膝位至屈膝70°位,该韧带均可保持等长状态,因此在重建内侧髌骨韧带行股骨端挤压螺钉固定时我们屈膝约60度,待髌骨完全进入滑车后再拉紧移植物,可有效预防移植物张力过高。在内侧髌股韧带的重建手术中,移植物的等长性关乎手术的成败,而内侧髌股韧带股骨止点的定位是决定移植物等长性的关键。当股骨止点过近时会导致髌骨内侧面与股骨压力增高,而如果太远,则会造成重建韧带过度紧张,从而导致内侧髌股韧带达不到生理性作用。髌股内侧韧带重建治疗创伤性髌骨脱位疗效确切,安全性较高。内侧髌股韧带重建手术成功的关键因素在于正确把握适应证,全面理解髌骨的骨性和软组织限制结构间的相互作用,针对患者的病理改变确定是否需要同期进行内侧支持带远侧重排手术,正确选择股骨和髌骨侧隧道位置,恢复正常的髌股关节对线。
通俗地讲,关节是指骨与骨的连接面,关节面、关节囊和关节腔组成,辅助结构包括韧带、关节盘和滑膜等,人体能够活动自如离不开关节这个基础结构。而关节软骨是关节面的最主要的组织,对保护骨质、避免磨损、保障关节功能有着非常重要的意义,可以说关节的活动实际就是关节软骨之间的相互运动。 关节软骨当中有65%~80%是由水所组成,包括糖蛋白、胶原蛋白、软骨细胞等等。软骨就如一个多孔的结构:胶原蛋白是一条条细长纤维织成的网套,糖蛋白则是具有弹性的球体,软骨细胞则安然的睡于深深的陷窝保护之中。所有的成分都必须完整,比例适当,才能保证软骨的负荷能力。如果胶原蛋白变少,则会使网套连接松弛,使关节在受力时容易变形而加速磨损。而如果糖蛋白的内含物减少,则会使其弹性降低,相对使关节也容易磨损。随着年龄的增长,这些材质会“自然消退”或“功能退化”,从而形成所谓的“骨关节炎”。 所谓骨关节炎,又称骨性关节炎、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎等,是指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病理表现为关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊孪缩、韧带松弛或孪缩、肌肉萎缩无力等,从而在临床上导致关节功能的病废。。 骨关节炎以中老年患者多见,好发年龄在45岁以上,女性多于男性。通常与年龄、体重、性别、职业等相关。其中女性患者比男性多约一倍左右,可能与女性的关节负重结构、绝经妇女激素改变导致骨质疏松较男性明显等有关。职业运动员、体重过大(BMI指数大于30)等发生退行性骨关节炎的几率也较高。据统计,65岁以上的人群中,至少一半以上的在X光片上有退变的表现(关节间隙变窄、骨刺形成等)。致残率可高达50%以上。多发于负重大、活动多的关节,如膝、脊柱(颈椎和腰椎)、髋、踝、手等关节。该病可分为原发性和继发性两大类。原发性骨关节炎多发生于中老年,无明确的全身或局部因素,与遗传和体质因素有一定关系。继发性骨关节炎可发生于青壮年,可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。 骨关节炎的临床表现包括: (1)关节疼痛及压痛:早期疼痛轻微,或间断性疼痛,休息好转,活动加重,疼痛可与天气变化有关。晚期疼痛为持续性,或有夜痛或休息时疼痛。检查关节有压痛。下肢骨关节炎严重者步行困难,甚至足不出户、夜间难眠。 (2)关节僵硬:起床时关节僵硬、发紧,称为晨僵,活动关节可缓解,僵硬持续时间不超过30分钟。 (3)关节肿大:手部、膝、踝关节肿大变形明显。 (4)骨摩擦音或摩擦感:活动时关节内有骨摩擦音或摩擦感。 (5)关节活动不灵活:关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、关节无力,步行中腿打软或关节绞锁,严重者不能伸直关节或不能行走。 当患者有了以上的临床表现以后,就必须要到医院骨关节科进行正规的就诊。而专业的骨关节科医师往往首先会为其进行必要的实验室检查及辅助X线检查,进一步和类风湿性关节炎、化脓性关节炎、结核性关节炎等予以鉴别。 骨关节炎的实验室检查包括血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)轻度升高。继发性骨关节炎患者表现为原发病的实验室检查异常。而辅助的X线检查可发现关节间隙不对称、变窄,骨质硬化、囊变,关节边缘增生、骨赘形成,伴有关节积液,有时关节内出现游离体或关节变形。 结合病史、临床表现以及实验室和X线检查等,骨关节炎就可得以发现及诊断。而对于骨关节炎,需要做到“早发现、早诊断、早治疗”。 对于初次发病、症状不重者应首选非药物治疗包括:①减少不合理运动、减肥;②物理治疗:热敷、理疗、针灸等;③使用拐杖,减少负重;④如有关节内翻或外翻畸形,可使用相应的矫形支具或矫形鞋。必要时予以局部药物治疗,可有效缓解关节轻中度疼痛,且较少发生药物不良反应。对于表浅部位的关节骨关节炎,可使用各种消炎止痛药的乳胶剂、膏剂、贴剂等。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服非甾体抗炎药,有各种口服药物、针剂、栓剂。一般选用对乙酰氨基酚,效果不佳时,可根据具体情况使用非选择性非甾体抗炎药和选择性COX-2抑制剂,现在常用的有塞来昔布、美洛昔康等。原则上,应仔细参阅药物说明书,评估药物的危险因素(患者胃肠、肝、肾、心血管疾病风险)之后选择用药,尽可能使用最低有效剂量,避免过量或同类药物重复或叠加使用。用药3个月后,根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。专业的骨关节医师往往会推荐患者接受关节内注射透明质酸钠类黏弹性补充剂,予以营养、润滑关节软骨,进而可以延缓骨关节炎的退行性改变的进度和程度。 遗憾的是,多数因为患者难以得以早期发现骨关节炎,而后的保守综合治疗可能难以有效缓解病变的进展,这时可以考虑外科的手术治疗干预。外科治疗的目的是:①进一步协助诊断,②减轻或消除疼痛,③防止或矫正畸形,④防止关节破坏进一步加重,⑤改善关节功能。外科治疗的途径主要通过关节镜(内窥镜)和开放手术。包括:①游离体摘除术;②关节清理术;③截骨术;④关节融合术;⑤关节成形术(人工关节置换术等)。 关节镜手术:关节镜手术是20多年来迅速发展起来的一种微创外科手术,既可以诊断又可以治疗,在关节外科领域已获广泛应用。对于骨关节炎患者,关节镜手术主要适用于反复出现急性或者亚急性关节疼痛。可以通过2~3个小的微孔在镜下对退变的关节软骨、半月板、滑膜等进行清理、修复,取出关节内游离体等。手术创伤小,恢复快,术后数日即可下地活动。适用于关节畸形不重、以轻中度退变为主的骨关节炎。而新兴的关节软骨移植技术业已取得了一定的效果,可能为骨关节炎患者带来更大的福音。 截骨手术:其作用机制是矫正下肢的机械负重轴线,重建正常的关节应力分布,改变关节的负重面,使得病变的关节软骨摆脱异常应力,获得修复机会,以期达到纠正畸形、改善症状的目的。目前较为常用的手术方法是截骨矫形术,适用于合并髋、膝内翻的早期骨性关节炎,而结合关节镜手术效果更为理想。 关节置换术:是当前最成功的骨科手术之一,疗效肯定,能够有效解除关节疼痛,恢复关节功能,是晚期骨性关节炎的重要治疗手段。 骨关节炎的预防: (1)减轻体重:采取科学、合理方法减肥,以减少关节承重。(2)采用正规方法锻炼身体,活动适量,减少不合理的运动如长时间过度跑跳、下蹲,尽可能不反复频繁步行上下楼梯,避免不良站坐立姿势。 (3)及时正确治疗关节创伤,积极于伤后应用拐杖、助行器等,减少关节受损,及时休息,予以物理治疗等。 (4)及早矫正下肢或关节畸形,包括膝内翻、膝外翻、髋关节发育不良、髋内翻、髋外翻以及各种关节半脱位等。