叶清医生的科普号

情绪：食管癌根治术是创伤大，涉及多器官的手术，患者往往需要较长恢复时间，尤其是术前营养状况不佳的患者，所以很多患者会焦虑情绪，担心不能康复。因而术后保持开朗的良好心态，对及时康复以及依从后续的辅助治疗非常重要。进食：循序渐进地从饮水、流质快速过渡到半流质饮食，如粥、蒸蛋、肉糜、烂面等，从少到多、由稀而稠，从清淡逐步向正常。术后一个月左右可过渡到软食乃至正常饮食。关键在于少食多餐！每天可以进餐5-6顿，进食要细嚼慢咽。忌辛辣刺激性食物、禁烟酒。多食新鲜蔬果及各种富于营养、易于消化的食物。进食固态食物同时不要同时大量喝汤或饮料，尤其是碳酸饮料。营养：食管癌创伤较大，又是消化系统疾病，逐步进食的患者还可以通过术后的鼻饲管道或空肠造瘘管，补充配方营养剂，以保证营养的摄入，加速康复，等进食正常后再拔出鼻饲管或造瘘管。术前行新辅助放化疗或者术后准备接受辅助放化疗的患者，更应该每日保证足够的营养，以利完整的治疗实施。体位：进食后适当散步，不可马上平卧，睡前2小时内尽量不要进食；睡觉长期保持上半身垫高30度睡姿，以避免平卧时胸胃内容物返致误吸入肺，造成肺部感染甚至窒息。药物：建议服用抑制胃酸药物（如奥美拉唑等）半年左右（1-3个月每日两顿，逐步过渡到每晚一顿），尤其是有明显反酸感的患者。如果有明显饱胀感，更要注意少食多餐，进食易消化食物，必要时可服用吗丁啉等胃肠动力药物。如不少患者有腹泻症状，多是因为胃肠支配神经切除后的消化道功能紊乱，腹泻期间注意避免油腻或富含纤维的食物。症状难以改善可服用止泻药物。本文系叶清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

食管癌是一个恶性程度高，易复发或转移的疾病，所以术后有必要进行长期的定期随访复查，及时发现复发或转移病灶，及时予以治疗，以保证食管癌患者手术的长期疗效。 术后1个月，门诊复查血常规，CT，评估术后恢复状况：判断是否术后正常恢复，是否可以后续辅助治疗。 术后2年内每3个月复查一次，3-5年每6个月复查一次；5年以后每年复查一次。 主要复查内容：1. 血常规（部分患者会发生缺铁性贫血）2. 胃镜（要保证一年1次以上胃镜检查，及时发现吻合口复发或食管内新生肿瘤）3. 胸部CT（平扫或增强，尽可能做增强CT，便于胸部纵隔淋巴结转移的评估）4. 颈部+腹部B超等（要特别注重颈部超声，锁骨上淋巴结转移是食管癌常见转移区域）5. 根据病人症状和体检，必要时辅以其他检查如PET-CT、骨扫描、核磁共振（MRI）等 检查结果一定要完整保留，下一次复查时随时携带，以利对比。没有对比，就没有精准随访！本文系叶清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

直播时间：2021年10月13日19:27主讲人：叶清主任医师上海交通大学医学院附属仁济医院（东院）胸外科

上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科叶清传统食管癌治疗，往往采用手术+手术术后放化疗的模式。近10年临床研究表明：对于肿瘤大、有明显外侵和淋巴结转移患者，在手术前进行放化疗，使肿瘤和淋巴结缩小甚至完全消失后再行手术，比传统手术+术后放化疗模式治疗效果更好，病人生存时间更长。这种手术前进行的化疗和放疗我们称之为新辅助治疗。肿瘤有外侵或邻近器官有累及可能、淋巴结转移的病灶，外科手术不易彻底切除或不能切除，还有增加肿瘤扩散和种植的危险，可以采取新辅助治疗后再评估是否行手术切除，即术前进行适量的化疗、放疗或联合放化疗，使瘤体缩小，达到肿瘤降期以及减少微小转移，提高局部切除率并降低远处转移的风险后再行根治性手术治疗以提高长期生存率。由于术前患者往往情况相对好，对放化疗耐受性较好，新辅助治疗较辅助治疗更易完成；而且，术前肿瘤客观存在，血运完整，有利于放疗精确定位和病灶局部化疗药物强度和药物浓度，还可有效评价肿瘤对化疗药物体内敏感程度。对于新辅助治疗过程中有患者出现远处转移，并非新辅助治疗延误了手术时机，导致疾病进展；这些患者，即使先采取手术局部治疗，其预后可能也不佳，而新辅助治疗过程中的观察也能发现这部分患者，使其避免不必要的手术创伤。常规的新辅助手段主要是放化疗。近两年来研究发现免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂）联合放化疗或化疗可以起到很好的治疗效果，正逐渐在临床进一步展开研究、验证，我们医院率先开展了免疫联合放化疗作为食管癌复发、转移患者的临床应用，以及新辅助治疗的临床试验，符合条件的患者可以免费接受免疫联合放化疗的新辅助治疗。图1.结合影像检查结果（胸部增强CT、PET-CT）提示食管肿瘤及淋巴结明显缩小，生物活性基本消失，达到临床完全缓解（左侧为新辅助治疗前，右侧为治疗后）。图2.手术切除食管组织肉眼食管肿瘤组织消失，食管壁局部增厚、僵硬，呈疤痕样增生（黄色标记处内），手术后病理报告提示肿瘤细胞完全消失。

1.胃镜 直视下观察病灶位置、形态及大小范围；同时活检病理诊断而确诊，是食管癌诊断的金标准。色素胃镜、电子染色胃镜如窄带宽频技术（NBI）联合放大内镜可清楚观察食管病变微血管结构，以评估表浅食管癌的浸润深度。2.胸、腹部CT 用于判断进展期食管肿瘤位置、外侵程度、区域淋巴结转移情况，判断手术可切除性或指导设定放疗靶区。是目前国内进行食管癌临床分期时应用最为普遍的影像手段。3.PET-CT 与其他只能进行身体局部影像检查不同，PET-CT能一次性进行全身显像，可以判断病变的大小及肿瘤代谢活跃程度。除了能够发现评估食管癌的原发病灶，还能检测区域淋巴结转移情况，检测全身各处组织器官（包括骨骼）有无转移性病变，为精确判断临床分期提供依据，精确评估术前新辅助治效果及预后，指导治疗决策。4.超声胃镜（EUS） 能清晰显示食管原发肿瘤浸润深度和临近脏器的侵犯程度及食管周围区域淋巴结转移情况，引导细针穿刺活检可以在组织病理水平确诊淋巴结转移与否。5.食管钡剂造影 可以显示早期食管癌黏膜细小病变，进展期表现为食管黏膜皱襞破坏，管壁僵硬或中断，活动消失，官腔局限狭窄，狭窄以上部位扩张，不规则充盈缺损或龛影。还可以明确显示食管穿孔或食管支气管瘘。6.MRI 对食管癌肿瘤大小、浸润深度、与临近器官的关系及淋巴结转移的判断与CT相似；对于局部组织结构的显示及骨转移的判断优于CT。但是MRI扫描时间长，易受呼吸、心跳及血管搏动的影响。功能MRI如弥散加权MRI可以在食管癌放化疗早期尚未出现明显肿瘤大小变化之前，通过检测肿瘤组织结构变化情况而预判治疗效果，因而可用于新辅助放化疗的早期疗效评估，及时指导后续治疗方式的调整。7.超声检查 可以判断腹部脏器和颈部或淋巴结是否有转移。浅表淋巴结转移时超声引导下经皮穿刺活检可以有组确诊转移病灶。 胃镜直视下观察和组织活检可以明确诊断。临床医生需要综合多项辅助检查结果以对食管癌作出精确临床分期，从而制定个体化的临床综合治疗模式；治疗过程中精准判断治疗效果并及时调整治疗方案。

食管癌的治疗强调多学科诊疗模式（multi-disciplinary team, MDT）,由多个相关学科的医务人员共同参与评估病情，采取个体化和综合治疗的原则，即根据肿瘤分期及患者全身状况，综合手术及其他现有治疗手段，局部治疗和全身治疗相结合，在改善或保证患者生活质量前提下，达到根治或控制肿瘤的目的。1.内镜治疗 病变局限于黏膜及黏膜下浅层且无淋巴结转移的早期食管癌可以采取内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD ）切除病灶。2.手术为主的综合治疗。对于可切除病灶，无明显外侵或淋巴结转移的进展期食管癌可以直接手术（包括传统开放手术和电视辅助胸腹腔镜微创手术）。肿瘤有外侵或邻近器官有累及可能、淋巴结转移的病灶，外科手术不易彻底切除或不能切除，还有增加肿瘤扩散和种植的危险，可以采取新辅助治疗后再评估是否行手术切除，即术前进行适量的化疗、放疗或联合放化疗，使瘤体缩小，达到肿瘤降期以及减少微小转移，提高局部切除率并降低远处转移的风险后再行根治性手术治疗以提高长期生存率。3.根治性放化疗是不可手术切除的进展期食管癌的标准治疗，也可以被认为是可切除食管癌的备选治疗方式，用于拒绝手术或不能耐受手术患者以及手术医疗条件不足地区的患者。同期化放疗治疗食管癌，既保留了食管的功能，提高生活质量，又降低了局部复发率，从而延长患者生存期。如患者高龄、身体状态差不能耐受化疗，也可以采用单纯放疗的治疗模式。4.食管癌的标准化疗方案为铂类联合氟尿嘧啶或紫杉醇，随着抗癌新药的不断出现，分子靶向药物、免疫检查点抑制剂(如PD-1/PD-L1抑制剂)的开发研究并投入临床应用，使食管癌综合治疗的前景更加广阔，将手术、放疗、化疗、分子靶向、免疫检查点抑制剂治疗等治疗手段有计划、合理的结合，发挥各自的潜能，优势互补、协同作用，期望会在食管癌治疗中带来突破。5.对于无法切除或晚期终末期患者, 提供最佳支持治疗，可以延长生命，改善营养状态，提高总体生活质量。可以采取如食管狭窄扩张、支架置入，胃肠造瘘及静脉营养等方式。并对疼痛出血等相应症状给与对症处理。食管癌患者往往在就诊时已经是中晚期，所以其总体预后较差，5年生存率约20%左右。而早期食管癌治疗后5年生存率可以达到90%，因此早期诊断、早期治疗及规范化诊疗是改善食管癌预后的关键。目前胃镜检查结合组织病理学是食管鳞癌诊断的金标准。

中国食管癌发病率和死亡率均居世界首位。治疗仍是以手术为主的综合治疗。但是由于食管癌早期临床症状多不典型，出现症状和临床确诊时往往已经是晚期病变，已经失去了手术疗效的机会，所以食管癌治疗的关键在于早期发现、早期治疗。手术方式：微创（胸腔镜+腹腔镜）和开放手术，因微创手术效果与开放手术相同，而创伤明显减小，术后恢复迅速，渐成主流。手术路径：常用方式为胸+腹径路（Ivor lewis手术）、左胸径路及胸+腹+颈径路，根据病变范围和手术医生的经验而不同采用不同手术径路，总体目的是切除食管肿瘤和系统淋巴结清扫。食管重建：食管是消化道的起始段，食管切除后，目前尚无人工替代物品，只能用其他器官代替。最常用的是胃，切除食管后将胃拉入胸腔或颈部，与残留的正常食管组织做吻合，重建消化道。如果过去有胃部手术或其他胃部疾病的患者，无法用胃替代食管，可选用空场或结肠替代食管，但是手术难度和术后并发症将大大增加。患者年龄：随着人均寿命的不断提高，越来越多的老年患者需要接受食管癌的治疗。高龄患者一般情况良好，没有明显心肺和其他脏器功能疾病，没有明显肿瘤外侵或转移，完全可以接受手术治疗。个人所做的食管癌手术最年长者92岁，术后随访长期3年以上没有复发。高龄不是绝对的手术禁忌！术后辅助治疗：对于手术切除后病理检查发现有外侵和局部淋巴结转移患者，需要综合治疗，也就是手术后辅以放疗和化疗，以期控制肿瘤扩散，提高长期生存率。术前辅助治疗：也就是常说的新辅助放化疗。对于肿瘤大、有明显外侵和淋巴结转移患者，近年来采取手术前进行放化疗，使肿瘤和淋巴结缩小，以期彻底清除病灶没有残留。我们的病人中高达30%的患者术前放化疗后达到肿瘤完全缓解，即切除病灶病理检查发现食管病灶和转移淋巴结组织里肿瘤基本坏死。这样情况下可以做到手术彻底清除，大大减少了术后复发的机会，从而提高长期疗效，在大医院已成主流。本文系叶清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近年来，很多朋友都听说身边的亲友在做肺部CT体检时发现肺部磨玻璃样结节，不仅是中老年人，还有年轻人，其中有些接受手术切除后还诊断为肺癌，因此纷纷感叹，肺癌发病率是不是越来越高了。实际上，不是肺癌变多了，而是检查手段更先进了，更多微小的肺部病变都能被发现了。正是随着薄层CT扫描的不断普及，越来越多的肺部小结节才会被发现，被弄清楚。那么，肺部磨玻璃结节究竟是个啥毛病呢？简单讲，磨玻璃样结节是一种在肺部CT薄层扫描上才能发现的病变，有很多种肺部疾病可以在CT上成为此类表现，最多见的是炎症以及一部分早期肺癌。需要指出的是，在CT上表现为磨玻璃样结节的肺癌，在医学上通常属于浸润前病变（原位腺癌，微浸润腺癌），也就是说肺泡上皮细胞刚刚发生恶变，还没有向肺间质大量浸润性生长。与之相对应的，传统上讲的肺癌，多属于浸润性肺癌，在CT上表现为25px以上的实质性结节或更大的肿块，其恶性程度远大于表现为磨玻璃样结节的原位腺癌或微浸润腺癌。根据国内外大样本的统计资料，原位腺癌几乎是可以被手术治愈的疾病，而微浸润腺癌的手术治疗效果同原位腺癌相近似。接下来的问题是，怎么判断肺里的磨玻璃样节究竟是哪种疾病呢，是不是一旦发现就必须开刀呢？我们建议健康人群，每年体检时可以在三级甲等医院进行一次低剂量肺部CT扫描，它的辐射量仅为普通CT的1/3，同时又是薄层扫描，可以有效发现肺部的微小病变。一旦发现问题，需要到胸外科或呼吸科的专科门诊就诊，医师需要在电脑上仔细查看病灶的各种特征，从大小、形态、密度等多方面综合判断，根据临床经验来判断磨玻璃样结节是否具备早期肿瘤的特征，对高度疑似肿瘤的病灶，会建议病人手术切除或密切随访（3个月左右）。对于各方面特征都不符合肿瘤的病灶，则会建议患者每隔半年到1年再做CT随访观察。为何随访间隔要如此之长？ 原因在于浸润前肺癌的生长是相当缓慢的，根据国外统计资料，原位腺癌长大一倍的时间（即病灶倍增时间）是680天，接近2年，因此，太过频繁的随访是看不出病灶有啥变化的。也许有人会问，磨玻璃样结节是否一定会发展到早期肺癌呢？答案是否定的，我们在临床中发现，很多人肺部的磨玻璃样结节可能多年随访没有变化。对于不符合早期肿瘤特征的结节，是没有必要手术切除的。综上所述，定期体检，对于肺部的病灶已具有早期肿瘤的特征时及时手术切除，是肺癌早期诊断早期治疗的关键，因此，找到有经验的医师及时随访就显得尤为重要。仁济医院胸外科2015年进行肺部磨玻璃样结节的切除术近700例，其中近90%的病人手术前医师的诊断和切除后的最终病理诊断是完全吻合的，也就是90%病人术前就可正确诊断病灶的性质。90%以上病人都是接受微创胸腔镜手术，恢复迅速，术后住院4、5天左右。因此，我们有信心告诉朋友们，对于肺部磨玻璃样结节，需要重视它，但没必要害怕它。本文系叶清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肺癌是容易新发、复发或转移，所以术后有必要进行长期的定期随访。术后2年内每6个月复查一次；3-5年每6-12个月复查一次；5年以后每年复查一次。复查内容：血常规、血液肿瘤指标、胸部CT（平扫或增强）、腹部B超（包括肾上腺）等；根据病人症状和体检，必要时辅以其他检查如气管镜、骨扫描、头颅核磁共振成像、PET-CT等。复查周期也可因病情而异，要重视主诊医生的建议。本文系叶清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。