张民医生的科普号

膝骨关节炎膝关节是人体承重最大的关节之一，中老年阶段，常会有关节面的软骨磨损，产生膝关节疼痛的症状，导致日常生活功能的受限。膝骨关节炎常发生在膝关节的内侧，病人常抱怨膝关节的疼痛位于内侧，长此以往，病人的膝关节会产生内翻畸形，即“O”型腿，疼痛、屈伸受限，严重影响生活质量。 保膝截骨手术原理透过在胫骨内侧适当的切开与撑开骨缺口、人工骨填充与骨板骨钉固定，以矫正膝关节内翻的生物力学。由于可以减低内侧股骨髁与胫骨平台关节面的压力，以提供膝关节内侧磨损软骨修复再生的环境。由于仅只在胫骨内侧近端进行骨切开与角度调整，因此不会有骨头的大量移除，对于膝关节疼痛主要为内侧关节面磨损所引起者，是很好的手术治疗。 保膝截骨手术与全膝关节置换术相比，骨切除量较少，出血量少，病人恢复时间短，对于年龄较小（＜65岁）的患者，是较全膝关节置换更合适的手术。 截骨术的优势： 一、骨量保留 二、适合较年轻、活动量大的病人 三、纠正力线 四、膝关节本体感觉更好 五、延缓或阻止退行性病变

单髁关节置换术是什么？膝关节单髁置换是人工膝关节置换的一种特殊类型，是一种置换范围局限在膝关节单髁的置换。那么，要弄清楚什么是膝单髁置换，必须首先明确究竟什么是“髁”。 髁，是指我们人体骨端膨大的部分。那什么是单髁呢？根据膝关节的形状和功能，我们把膝关节分成内外侧两部分，医学上称之为膝内侧髁与膝外侧髁。内侧部分由股骨内髁、内侧半月板和外侧胫骨平台构成。同样，外侧部分由股骨外侧髁和外侧半月板以及外侧胫骨平台组成。 人的膝关节内外髁形状不同，功能也不完全相同。一般内侧髁承受压力大，相关研究表明，内侧髁承受约80%的负荷，外侧髁则旋转功能多一些。所以，很多中老年患者，膝关节经过几十年的磨损与退化，膝关节内侧髁的软骨最早出现磨损甚至破坏、消失，以至于出现骨质外露，最后造成典型的骨性关节炎，也就是骨头之间互相磨擦，导致关节疼痛肿胀、变形、行走困难。 通常情况下，尤其是一些相对年轻、早中期膝骨性关节炎患者，他们只是膝关节内侧髁软骨磨损，外侧髁软骨依然完好，所以只需要治疗内侧髁软骨的老化磨损。这种情况下，通常有两种治疗方式，第一，采用胫骨高位截骨术（HTO），该术式通过对胫骨进行楔形截骨，使下肢承重力线由患侧髁向健侧髁转移，从而让患侧髁软骨得以修复，以达到缓解膝关节疼痛的目的。由于它保留了患者原有膝关节，故术后患者恢复快、关节功能好。第二，就是采用单髁置换术，该手术方式通过切除患侧髁的软骨，以人工相仿材料替代磨损的软骨，从而恢复关节功能，提高生活质量；就如同我们补牙齿，将龋齿磨掉，保留牙齿好的部分，然后重新用材料对其进行修整。该术式最大限度地保留了膝关节外侧髁、髌骨、交叉韧带等结构，所以患者膝关节的功能与术前相比基本正常。而且手术创伤小，恢复快，费用低，更没有全膝置换造成的不适应。通常，患者第2天就下地行走。 病例一高某，女，69岁，主因“双膝疼痛10年，加重3个月”入院。 诊断：双膝骨性关节炎 入院后，右膝行单髁关节置换术(UKA)，左膝行全膝关节置换术(TKA). 术前x线术后x线术后大体照高女士说：“现在走路时我总是先迈右腿（单髁关节置换侧），还可以单腿站立，不会感觉不稳，恢复的也比左腿快（全膝关节置换侧），感觉右膝还是自己的关节！” 张民主任解释说：“单髁关节置换术，最大限度地保留了膝关节外侧髁、髌骨、交叉韧带等结构，所以患者膝关节的功能与术前相比基本正常，仍属于保膝治疗。而且手术创伤小，恢复快，费用低，更没有全膝关节置换造成的不适应，通常患者第二天就可下地行走。” 病例二席某，女，66岁，主因右膝关节疼痛7年，加重3个月入院。 诊断：右膝骨性关节炎 入院后,行右膝关节单髁置换术 术前x线术后x线单髁关节置换的适应征单髁关节置换术适用于治疗单间室的骨关节炎，患者大多为内侧间室的病变。此外，膝关节要处于稳定状态，前、后交叉韧带完整，内、外侧副韧带无断裂或功能不全，膝关节活动度＞90°，屈曲挛缩畸形＜10°，内翻畸形＜15°，且在屈膝20度外翻应力位下畸形可矫正。外侧关节软骨和股骨后髁关节可出现纤维化，但要保留全层厚度。只要严格把握适应症，单髁的疗效会非常满意。

膝关节腘窝囊肿都是由膝关节内病变引起的，患者常有膝后部与小腿的憋胀感，并可触及有弹性的软组织包块。若休息后症状仍不能缓解，需行手术治疗。传统的后路切口治疗腘窝囊肿，手术切口大，康复慢，膝关节功能易受限，且较易复发。关节镜下微创切除腘窝囊肿，创伤较小，康复时间短，可同时处理膝关节内其它病变，如半月板损伤、韧带损伤、软骨损伤、游离体等，是目前治疗腘窝囊肿的趋势。 传统手术切口较大膝关节镜手术切口小腘窝囊肿外部观核磁下的腘窝囊肿关节镜手术中膝关节镜微创切除腘窝囊肿的优势手术切口小：只需两个小切口（5mm） 复发率低：术后复发率低于传统后路切口治疗腘窝囊肿手术 可同时处理膝关节内原发病变：如半月板损伤、韧带损伤、软骨损伤、游离体等 术后功能恢复快：第二天即可下地

导读] 人工膝关节置换术的目的在于缓解膝关节疼痛，矫正膝关节畸形，改善患膝功能状态。　　【摘 要】 随着社会人口老龄化，老年病膝关节退行性病变越来越多，影响人们的生活质量。微创小切口单髁膝关节置换术（UKA）作为膝关节置换手术的一类特殊形式，越来越多的被应用在膝关节退行性变的晚期功能重建。UKA 具有创伤小、并发症少，术后关节功能恢复快等优点，同时通过保留交叉韧带，不改变关节的稳定性，保留了患者的本体感觉，对术后患者采用全面、有针对性的康复功能锻炼计划是决定手术效果的决定性因素，制定执行康复功能锻炼计划是护理工作的重点。 刘志青 柯雯昙（通讯作者） 　　【摘 要】 随着社会人口老龄化，老年病膝关节退行性病变越来越多，影响人们的生活质量。微创小切口单髁膝关节置换术（UKA）作为膝关节置换手术的一类特殊形式，越来越多的被应用在膝关节退行性变的晚期功能重建。UKA 具有创伤小、并发症少，术后关节功能恢复快等优点，同时通过保留交叉韧带，不改变关节的稳定性，保留了患者的本体感觉，对术后患者采用全面、有针对性的康复功能锻炼计划是决定手术效果的决定性因素，制定执行康复功能锻炼计划是护理工作的重点。 　　【关键词】 膝关节置换术； 体位； 护理 　　人工膝关节置换术的目的在于缓解膝关节疼痛，矫正膝关节畸形，改善患膝功能状态，提高患者生活质量和社会参与能力，使中老年患者退休后更好地回归生活，增强患者对晚年美好生活的信心，高标准的手术技术结合精细、科学、有效的体位护理能有效地减少术后并发症的发生，提高手术成功率，缩短住院时间，降低医疗费用，提高患者满意度。 　　术前护理 　　1．术前评估包括一般状况及膝关节局部情况。全身情况主要包括：患者的基础生命体征、既往病史、合并症的治疗情况；患者精神、智力、心理及经济状况；深静脉血栓（DVT）的风险评估等。膝关节局部情况：双下肢的肌力、膝关节皮肤情况、膝关节活动度（ROM）、运动评分、膝关节KSS 功能评分等。 2．术前准备（1）心理护理：评估患者住院期间的心理状态，对手术和预后的认知程度。通过系统的健康指导、介绍成功案例等方法，积极配合治疗和护理；（2）术前功能锻炼：由于患者膝关节长时间活动障碍导致股四头肌、腘绳肌、股内侧肌等不同程度的萎缩，同时为了术后更好的进行功能恢复训练，需从术前开始进行四肢康复训练，包括：肱二头肌、肱三头肌肌力的练习、腘绳肌练习、股四头肌练习等；（3）基础准备：指导患者正确使用助行器及拐杖，对术后进行步态训练做准备。练习床上大小便、深呼吸及有效咳嗽。加强营养补充、严格戒烟戒酒。 　　术后康复锻炼计划 　　1．术后当天 　　1.1患肢观察和护理：（1）为促进静脉回流，减轻患肢肿胀和疼痛，保持肢体早期伸直位抬高40 ~60，患肢予弹性绷带包扎固定；（2）膝部予持续冰敷，减轻患肢疼痛、肿胀和出血；（3）定时观察患肢的末梢血液循环、感觉、运动、皮肤温度、疼痛及肿胀情况，预防腓总神经损伤和血运障碍；（4）引流管的护理，术后有引流管者需夹闭伤口3~4h，减少术后伤口出血量，保持引流管通畅，注意观察引流液的颜色、性质及量并做好记录。 　　1.2 深静脉血栓的防护：（1）术后过伸位抬高患肢，避免腘窝及小腿处受压，防止深静脉回流障碍；（2）严密观察肢体皮肤颜色、温度、肿胀程度等，双侧周径相差跃1cm 或患肢有腓肠肌深部压痛的情况，应警惕DVT 的发生；（3）功能锻炼：改善患肢血液循环，促进静脉回流，一般术后麻药药力过后即可进行踝泵运动，即踝关节背伸及跖屈运动；股四头肌收缩运动及抬臀运动，1~2h1次10~15mins/次；（4）气压治疗：加速下肢静脉血流速度，抑制下肢深静脉血栓的形成；（5）抗凝药物：一般术后12h后根据个体出血情况，选用抗凝药物，需观察患者用药后是否出现出血情况，并做及时处理。 期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆 　　2．术后1~3d 　　2.1下肢肌力练习，3 次/d，30min/次：1、踝泵运动：即腓肠肌训练，注意保持膝关节伸直位；2、股四头肌训练：大腿肌肉等长收缩运动及直腿抬高练习；3、腘绳肌训练：患者下肢呈中立位，膝关节伸直，足后跟往下压。 　　2.2膝关节屈伸运动：1、术后拔除引流管后，拍片确认置换关节位置后，即可使用CPM进行膝关节被动屈曲练习，2 次/d，初次0°~30°，逐渐增加屈曲角度，活动范围以患者可忍受为准；2、闭链式屈膝运动：足跟不离床进行膝关节主动屈曲活动，根据自身耐受情况逐渐增加角度；3、主动伸膝训练：把脚放平，足跟垫起，膝部向下用力压。 　　2.3步态训练：根据术后情况，鼓励早期下活动，术后情况良好的患者，第2d 就可以应用助行器或拐杖进行步态训练。 　　3．术后4d~2w 　　此阶段重点是加强膝关节活动度、下肢肌力练习以及本体感觉的恢复练习。 　　3.1加强膝关节活动度训练被动训练：应用CPM 机进行膝关节的被动屈曲练习；主动运动：闭链式屈膝、主动伸膝、床边屈膝、俯卧位屈膝练习；静蹲练习：让患者双手扶床或稳固家具进行下蹲练习，逐渐增大屈膝角度。出院前患肢膝关节屈曲度至少达100°，伸直达0°。 　　3.2下肢肌力练习：加强股四头肌、股内侧肌肌力练习；抗阻伸膝、抗阻俯卧屈膝练习等。 　　3.3本体感觉及协调性练习：在扶助下单下肢站立训练，双下肢交替进行，随着下肢力量的恢复逐步过渡到无扶助下站立。加强助行器行走及扶拐上下楼梯训练，改善患膝的灵活性和协调性。 　　4．出院后康复指导 　　应继续加强下肢肌力练习、增加关节活动度和肢体协调性的功能锻炼，注意预防感染、DVT 的发生，防跌倒，以期最大限度改善膝关节的功能。出院后定期随访，一般为术后1个月、3个月、6个月、1年、以后1次/年，不适随诊。 　　膝关节单髁置换术适用于治疗单间室膝关节病变的患者，手术尽可能地保留正常的关节结构，使关节恢复到病前状态，以期获得更好的功能恢复。与全膝关节置换相比，单髁置换术基本上能保持正常的解剖关系，改善生物力学，手术创伤小，术后恢复快。因此，康复应尽早介入临床治疗体系之中，在减轻术后肿胀、疼痛和失血量的基础上，强调更快的膝关节功能康复目标。首先，术前向患者介绍UKA 的康复训练计划，并详细指导患者进行术前康复练习。术后早期为减少伤口疼痛和伤口渗血，主要进行踝泵运动及股四头肌肌力练习。随着炎性肿胀的逐渐消退，进一步的加强股四头肌、股内侧肌的肌力练习和膝关节被动屈曲活动，改善关节及周围组织的血液循环，促进肿胀疼痛消退的同时增加了膝关节的活动度。渐进性的抗阻练习和长时间持续关节周围组织拉伸，可防止肌肉挛缩粘连，保持关节的活动度，提高膝关节的稳定性，防止深静脉的血栓形成。制定个体化、全面、有针对性的康复功能锻炼计划，鼓励患者主动完成锻炼内容，将主动锻炼与被动关节活动相结合，促进置换后膝关节的功能恢复。通过合理有效康复锻炼计划，使患者更快的恢复膝关节的功能，避免并发症的发生，提高手术成功率。 更多内容请搜索微信公众号 ＂关节科张民大夫＂

膝关节骨性关节炎是一种以退行性病理改变为基础的中老年常见病。 对于畸形较轻，较年轻的患者，首选保膝治疗。 保膝治疗是一种即可纠正畸形，减轻疼痛，又可保留患者自然的膝关节，最大程度的保留关节的运动功能和舒适性的一种治疗方案，可以延缓关节置换的时间，甚至终身不必置换关节。 保膝治疗包括药物治疗，胫骨截骨术和单髁置换术等，与全膝关节置换术构成了膝关节骨性关节炎的阶梯性治疗，保膝与换膝并举。根据患者病情发展的不同阶段，畸形程度，年龄和功能需求等因素，提供不同的手术选择，真正做到精准医疗。 截骨术通过在胫骨或股骨适当的切开与内固定，矫正下肢畸形的生物力线，降低患侧股骨髁与胫骨平台关节面的压力，提供膝关节患侧磨损软骨修复再生的环境。由于仅在胫骨或股骨端进行骨切开与角度调整，因此不会有骨量的大量移除，对于膝关节疼痛主要为单侧关节面磨损所引起者，截骨术是合适的手术方法，力求做到“保留膝盖，不留疼痛”。 截骨术的优势： 一、骨量保留 二、适合较年轻、活动量大的病人 三、纠正力线 四、膝关节本体感觉更好 五、延缓或阻止退行性病变

为进一步推动保膝理念在骨科领域的发展，带动保膝理念在全国骨科的落地实施以及不断进步，12月17日，国家骨科医学中心保膝联盟在北京成立。山西医科大学第二医院成为首批联盟成员单位。保膝治疗一直是山西医科大学第二医院骨科的特色之一，保膝与传统的全膝关节置换的理念不同，是一门研究如何采用多样化的医疗手段，保护和修复自然膝关节的学科。保膝手术属于微创化、个性化的手术治疗，创伤小，恢复快，术后功能好，其最终目的是“不换关节、少换关节”。2017年7月，在山西省医学会及山西医科大学第二医院领导的支持下，由山西医科大学第二医院骨科牵头成立了全国首个省级医学会保膝学组，张民主任担任学组组长，之后医院骨科成立了保膝亚专业和保膝门诊。2018年，在山西太原成立了第一个国家级保膝学组，此后，山西医科大学第二医院每年都在太原举办全国性保膝论坛及培训班，吸引了众多省内外骨科医生前来学习和交流。学科带头人张民主任作为全国保膝技术培训班“保膝中国行”活动讲师团成员，在全国多地讲学进行保膝培训，积极推动保膝技术和理念的传播。在山西医科大学第二医院带领下，山西在保膝技术和理念方面一直处于全国前列，本次受邀成为首批联盟成员单位，是对山西医科大学第二医院保膝工作的充分肯定。据悉，首批保膝联盟医院由全国各地28家具有保膝特色的三级甲等医院组成。保膝联盟成立后，将依托国家骨科医学中心，联合联盟医院在临床、教学、科研等方面加强合作，开展联合查房、示范手术、义诊、多中心研究、大数据中心建设等活动；组织学术会议、论坛，制定完善保膝阶梯治疗的诊疗规范，开展标准化课程教育；加强基础研究，获得循证依据，开展保膝科技攻关，争取突破保膝的热点、难点问题，引领国际保膝的发展。在此基础上，国家骨科医学中心将首批保膝联盟医院逐步打造成区域保膝中心，成为各地保膝的培训基地和治疗中心，进一步推动优质医疗资源下沉，带动周边保膝理念技术发展，惠及更多患者。(来源健康山西官微)