患者胡秋成,男,68岁,入院前五天出现全部胀痛不适,无大便及放屁,症状逐步加重,入院前两天症状明显加重,腹胀难忍,腹部隆起如球状,遂于2019年1月5日来我院急诊科就诊,查腹部平片提示肠梗阻,为进一步治疗入住我院普外科。入院后立即完善相关检查,血生化提示低钾血症、低蛋白血症等,腹部CT提示乙状结肠不规则软组织块影,考虑结肠癌。经科内会诊建议,患者诊断为:乙状结肠癌并急性肠道梗阻,目前肠腔内积粪积气较多,腹胀明显,需立即解除肠道梗阻。选择治疗方案为:1.先行肠道支架置入解除梗阻后,待肠道准备充分后,再二期行乙状结肠癌根治性切除术; 2:如肠道支架置入失败,直接开腹手术行乙状结肠癌根治性切除+回肠双腔造瘘术。2019年1月7日在充分做好术前准备后,行肠道支架置入术。术中见肿瘤较大,几乎占满整个肠腔,反复尝试后,导丝未能通过狭窄处,支架置入失败。经过与家属详细沟通后,家属同意立即采取第2种治疗方案。即送手术室在全麻下行开腹乙状结肠癌根治+回肠双腔造瘘术。术中见小肠及大肠扩张明显,肠壁充血水肿,腹腔大量浑浊积液,有臭味。行标准乙状结肠癌根治性切除(CME)后,打开结肠断端,排出大量宿便,量约1000ml,恶臭难忍。碘伏消毒肠道后行结直肠断端吻合,并行回肠末端双腔造瘘。手术过程顺利,病人术后生命体征稳定,至今无出现吻合口漏。急性肠梗阻,发作前无明显的自觉症状,或虽有慢性梗阻症状,未被患者重视,待出现急性肠梗阻时才就诊。发生完全性肠梗阻时,如回盲瓣仍能防止肠内容物返流,即成闭襻式肠梗阻,梗阻近侧结肠高度膨胀,尤以盲肠最为显著,甚至可发生穿孔。有时乙状结肠或横结肠癌肿可诱发结肠套叠而引起急性肠梗阻。左半结肠癌发生梗阻的几率较右半结肠癌为高。而在结肠梗阻的患者中,经手术证实有20%-55%的患者是由结肠癌所致;在急性肠梗阻患者中,国外报道3%的患者是由结肠癌引起,因此在患者(尤其是老年患者)出现下消化道梗阻征象时,应首先考虑结肠肿瘤的可能性。对于我们国家,目前已经逐步进入了老龄社会。60岁以上的老年人口数已超过2亿,就健康而言,肿瘤已成为危害国人健康的杀手之一,尤其是老年人。今年的统计显示,大肠癌(结肠癌和直肠癌)发病率已从过去的第5位,上升至第2位。因此,对于老年人出现无缘无故等肚子胀、肚子痛或大便不规律,因高度警惕,及时到医院看病,做肠镜检查。对于已明确诊断或怀疑为大肠癌引起的肠梗阻病人,首先要禁食,不要再吃东西,对腹胀严重的病人,必要时还要做胃肠减压。引流出胃肠道里过多等消化液,病人的营养可以通过静脉点滴输入营养物质,一旦确诊,应尽早进行手术治疗,避免发生肠坏死、肠穿孔,甚至导致多器官功能衰竭。我院普外科对于结直肠癌治疗经验丰富,目前已常规开展腹腔镜下结直肠癌根治性切除术,并联合多学科制定综合、个体化的治疗方案,大大提高该类患者的治疗效果。对于结直肠癌伴肠梗阻的救治,具有独到的经验,从传统的结肠癌根治性切除+远端关闭、近端造瘘术(Hartmann术),发展至目前的结肠癌根治性切除+回肠远端双腔造瘘术,无需二期行肠道断端吻合,大大降低了手术难度,减轻患者损伤及痛苦。普外科一直坚持“专业、严谨、善良”的工作理念,相信在全体医护人员的齐心协力下,将为更多此类患者提供更优质的治疗,造福我们的患者。
2019年1月17日,在我院普外科微创团队顺利完成一例腹部无切口的“经直肠腔道标本取出(NOSES)腹腔镜直肠癌根治手术”,手术共用时两小时余,术后腹部无辅助切口,手术创伤小,明显缩短了患者术后恢复时间,大大减轻了患者的痛苦。患者张婆婆,女,67岁,2018年1月曾因“反复便血、大便性状改变半年”入住我院普外科,肠镜及病理检查诊断“直肠癌”(距肛门16cm),术前TNM分期:T3N0M0,完善检查评估手术耐受情况,CT等检查排除远处转移情况。术前邀请全院多学科会诊(MDT),讨论后总结患者目前诊断“直肠腺癌”明确,无远处转移,一般情况良好,能耐受麻醉及手术,可先行根治性切除手术,术后根据病理结果及TMN分期制定进一步治疗方案;并且患者肿瘤位于直肠上段,有行“经自然腔道标本取出(NOSES)腹腔镜直肠癌手术”条件。做好周密的术前准备,于2019年1月17日行经“腹腔镜经直肠腔道标本取出手术”,治疗后效果良好,术后第一天恢复排气,开始饮水,第二天即吃粥半流饮食,并可下床活动,恢复良好,已于2月1日出院。结直肠癌是我国常见的消化道肿瘤,目前国内三甲医院均已开展腹腔镜下结直肠癌根治术,但大部分手术均需在腹部开一个辅助切口取出标本。自2007年法国医生完成世界第一例真正意义上的NOSE手术——经阴道胆囊切除手术以来,胃肠外科医师也一直在探索属于自己的NOSE手术。该术式与常规腹腔镜手术最大的区别就在于标本经自然腔道取出,避免了腹壁取标本的辅助切口,术后腹壁仅存留几处微小的穿刺孔疤痕。在保证肿瘤根治前提下最大程度改善病人术后的腹部外观和减少创伤。由于腹部无切口也极大避免了切口相关并发症发生,如切口感染、出血、切口疝等。虽然体内切除的范围相同,但该术式可以明显减轻术后疼痛,减少术后镇痛药物的使用,使患者尽早下地活动,减少了褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等相关并发症发生的可能性,缩短了住院时间,使患者获得更好的微创治疗及临床获益。从2013年我科常规开展腹腔镜结直肠癌手术,一直在微创领域推陈出新,积极开展新技术、新方法,如今又开展腹部无切口的“腹腔镜经自然腔道标本取出术(NOSES)”,效果明显,反应良好。我院普外科一直在努力前进,相信在医院领导的关怀下,已经全科医护人员协力奋进下,该技术的必然获得进一步开展及推广,将会给本地区结直肠癌患者带来福音。
自2005年起开展了腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜三镜联合(三镜技术)胆总管探查术治疗复杂性肝外胆管结石, 目前为止,我们已对约1000例肝内、外胆管多发结石的病人采用内镜、腔镜的不同组合,进行微创处理,既保持了微创手术的特点,同时又有很高的治愈率,且缩短了病人的住院时间,病人取石成功率达95%以上,收到满意的效果。所有病例均由我科医生独立完成,更有利于手术适应症和手术时机的掌握。 胆管解剖结构如上图所示,腹腔镜手术只要在腹壁上打3~4个5~10mm小孔。切除胆囊后,打开胆总管,通过取石钳、取石网篮或冲洗等方法将结石取尽。腹腔镜常与胆道镜联合应用,若胆道无明显炎症,胆总管下端无狭窄,可以行胆总管一期缝合,不放置T管引流,从而减少病人的痛苦,缩短住院时间,节约医疗费用;若胆管炎症较重,或合并肝内胆管结石,则行腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术。胆总管残余结石可留待术后经T管窦道胆道镜取石。 电视纤维胆道镜能够直视正常三级以下肝内外胆管和胆管下端括约肌开口,当肝内胆管扩张时,可直视的范围更广。它常与腹腔镜手术联合使用或术后经T管窦道单独使用。术后胆道镜进入胆管和取石都必须通过T管窦道。胆道镜取石应在术后6周以上为宜,因为T管窦道形成一般需要6周以上才比较牢固。 十二指肠镜技术与胃镜检查相似。随着内镜技术及取石器械的发展,经十二指肠镜胆总管取石已成为胆总管结石治疗的主要手段。对既往有胆道手术史而术后胆总管残留结石的患者,可避免再次手术,并被公认是治疗胆总管残余结石的首选方法。对于缩窄性乳头炎合并胆总管结石,不仅取出了结石,而且解除了胆总管末端的狭窄。除了取石,十二指肠镜还可以行逆行胰胆管造影(ERCP),了解胆管病变情况,也可行鼻胆管引流ENBD,行胆道减压。对于胆囊结石合并胆总管结石患者,可先经十二指肠镜胆总管取石,然后行腹腔镜胆囊摘除术。十二指肠镜取石需要行十二指肠乳头切开(EST)或十二指肠乳头气囊扩张(EPBD)。 对于某些复杂的胆道结石,有时一种内镜难以达到微创治疗的目的,需要多镜联合应用。例如:①腹腔镜和十二指肠镜联合治疗胆囊结石合并胆总管下段结石者;②腹腔镜和胆道镜联合适用于无法耐受十二指肠镜治疗或胆总管直径较大、结石体积较大、数量多的患者;③腹腔镜、胆道镜以及十二指肠镜联合适用于两镜联合无法解决的胆管结石。多镜联合结合碎石技术在微创治疗方法取得了确切的疗效,应用范围在不断扩大。
肝功能检查项目较多,各个指标所代表的临床意义各不相同,故对普通人而言,要看懂肝功能报告并不容易。为方便理解和记忆,大家在拿到肝功能报告后,不妨按下列“四步走”原则对检查结果作初步分析。 第一步:了解肝细胞功能 主要指标:GPT(ALT)和GOT(AST) ALT与AST是目前最常用的反映肝细胞功能的指标,这两种酶主要分布在肝细胞内,正常值均为O~40国际单位。如果肝细胞受损,ALT和AST就会升高,且升高程度与肝细胞受损程度一致。 由于ALT和AST在肝细胞内的分布位置不同,ALT主要分布在肝细胞质中,AST主要分布在肝细胞质和肝细胞的线粒体中,故不同类型肝炎病人ALT和AST的升高程度是不一样的。 比如,急性肝炎和轻型慢性肝炎病人虽然有肝细胞损伤,但线粒体完整,释放入血的只有存在于肝细胞质内的ALT,故主要表现为ALT升高,AST/ALT1,甚至>20,酒精性肝病病人AST的活性也常常大于ALT。 第二步:了解胆道情况 主要指标:碱性磷酸酶(ALP)和v谷氨酰转肽酶(GGT或v-GT) 碱性磷酸酶存在于人体各个组织。正常人血清中的碱性磷酸酶主要来源于骨骼,由成骨细胞产生,经血液循环到达肝脏再经胆道系统排泄。若血清中碱性磷酸酶明显升高,常提示胆道排泄受阻,病人可能存在淤胆型肝炎或肝外胆道梗阻情况。 v谷氨酰转肽酶在体内分布很广,肾、肝、胰等脏器内均含有此酶,血清中的v谷氨酰转肽酶主要来自肝脏。当罹患肝胆系统疾病时,如酒精性肝炎、阻塞性黄疸等,该酶会显着升高。 第三步:了解肝脏代谢功能 主要指标:总胆红素和直接胆红素 人红细胞的寿命一般为120天。红细胞死亡后,会转变为间接胆红素,再经肝脏转化为直接胆红素,并随胆汁排入胆道,最后随大便排出体外。总胆红素是间接胆红素与直接胆红素之和。 一般地说,若血清转氨酶正常、总胆红素比正常参考值略偏高,无需处理,定期随访即可。若总胆红素和直接胆红素明显升高,常提示有肝胆疾病可能,病人应尽早去医院就诊。 通常,医生会根据升高的胆红素的类型,初步判断病因。比如,若以总胆红素显着升高为主,直接胆红素正常或略偏高,多考虑病因为红细胞破坏过多、间接胆红素生成过多,如溶血性黄疸等:若直接胆红素和总胆红素均显着升高,多考虑与肝细胞受损,影响胆红素代谢与排泄有关;若以直接胆红素升高为主,则多提示胆红素排泄受阻,病人可能存在胆道梗阻情况。 第四步:了解肝脏合成能力 主要指标:前白蛋白(PA)。白蛋白(Alb)、球蛋白(GLO)和胆碱酯酶(CHE)。 前白蛋白、白蛋白指标降低,白球比例(白蛋白与球蛋白的)下降,常提示肝脏合成蛋白质的能力减弱,降低程度与肝病的严重程度成正比。血清胆碱酯酶活性与肝病的严重程度和预后相关。若胆碱酯酶活性持续降低且无回升迹象,多提示预后不良。
概述胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病,是一种常见病;随年龄增长,发病率也逐渐升高,女性明显多于男性;随着生活水平的提高,饮食习惯的改变,卫生条件的改善,我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。在美国,胆囊结石的发病率为10-15%,每年新诊断胆结石患者约1,000,000人,每年接受胆囊切除手术的患者约700,000例,直接医疗费用为$5.8 billion/年。我国尚无流行病学数据。病因及分类胆结石的成因非常复杂,有些是不可更改的因素,例如:逐渐增长的年龄、女性、种族、基因和家族史;有些是后天因素,部分是可以逆转的,例如:妊娠、肥胖、 低纤维、高热卡饮食结构、长时间禁食、某些药物如头孢曲松,降脂药、口服避孕药、快速体重丧失(>1.5kg/wk)、代谢综合征、特殊疾病等等。 不可逆因素: 发病年龄:胆囊结石的发病率是随着年龄的增长而增加的。如果在儿童期发病,多与溶血或先天性胆道疾病有关。发病的高峰年龄都在40~50岁。 发病性别差异:超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2,女性胆囊结石以胆固醇结石多发,女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性,以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关。 发病与基因、家族史 胆囊结石发病在种族之间的差异明显,提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。 可逆因素: 发 病与妊娠的关系 妊娠可促进胆囊结石的形成,并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化,可增加胆汁中胆固醇的饱和度;而妊娠期的 胆囊排空缓慢;孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分,改变了胆汁酸的肠肝循环,促进了胆固醇结晶的形成。 发病与肥胖的关系 临床和流行病学研究显示,肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素,肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。 发病与饮食因素 饮食习惯是影响胆石形成的主要因素,进食低纤维、高热卡食物者胆囊结石的发病率明显增高。因为这类食物增加胆汁胆固醇饱和度。我国随着生活水平提高,胆囊结石发病已占胆石病的主要地位,且以胆固醇结石为主。 其他因素 某些药物可以导致胆囊结石的形成,但如果用药时间短,结石可以消失;快速体重丧失(>1.5kg/wk),例如不合理的减肥方法,可以导致胆囊结石 的形成;代谢综合征如糖尿病、高脂血症患者,胆囊结石的发病率是升高的;还有一些特殊疾病,例如甲状旁腺疾病导致的钙磷代谢异常等等也可以引起胆囊结石的 发病。 按 照结石的化学成分可以把胆囊结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合结石三类。大多数胆囊结石患者都是以胆固醇结石为主的混合型结石。而胆囊结石的具体形 成原因至今尚未完全清楚,目前考虑与脂类代谢、胆固醇过饱和、成核过程异常、胆囊功能异常、细菌和基因片段等多种因素密切相关。症状及危害 胆囊结石在早期通常没有明显症状,大多数是在常规体检中发现。有时可以伴有轻微不适被误认为是胃病而没有及时就诊。 部分单发或多发的胆囊结石,在胆囊内自由存在,不易发生嵌顿,很少产生症状,被称为无症状胆囊结石。 胆囊内的小结石可嵌顿于胆囊颈部,引起临床症状,尤其在进食油腻饮食后胆囊收缩,或睡眠时由于体位改变,可以使症状加剧。 当胆石嵌于胆囊颈部时,造成急性梗阻,导致胆囊内压力增高,胆汁不能通过胆囊颈和胆囊管排出,从而引起临床症状,通常表现为胆绞痛。呈持续性右上腹痛,阵发性加剧,可以向右肩背放射,往往会伴有恶心、呕吐。有部分患者可以在几小时后临床症状自行缓解。 如果胆囊结石嵌顿持续不缓解,胆囊会继续增大,甚至会合并感染,从而进展为急性胆囊炎,如果治疗不及时,少部分患者可以进展为急性化脓性胆囊炎,严重时可以发生胆囊穿孔,临床后果严重。 辅助检查影像学检查是当前赖以确诊胆囊结石的主要手段,首选超声检查。 对于有功能的胆囊,超声诊断可以准确的发现胆囊内的结石情况、胆囊壁是否有增厚以及是否均匀、胆囊功能是否异常,其结果常常是准确可靠的。但对于充满型胆囊结石,由于缺乏液态胆汁的对比,超声的诊断可靠性有一定不足,必要时需要更进一步的检查手段来参与,例如CT检查。 诊断与鉴别诊断胆囊结石的诊断主要依靠病史和超声检查,通常容易确诊。但由于其症状的不典型性,往往难以与其他上腹部疾病鉴别。 胆囊结石需要与以下疾病鉴别: 急性或慢性胃炎 可以表现为由轻到重的各种不典型上腹部不适或疼痛的症状。很多胆囊结石引起的疼痛部位不再右上腹,而在上腹部正中部位,因此很容易被误诊为胃炎。 消化性溃疡 如果有消化性溃疡的病史,上腹痛与饮食规律性有关。胆囊结石及慢性胆囊炎多发生在餐后疼痛或腹胀,尤其在油腻饮食后出现。 慢性肝炎 当肝炎导致肝功能异常时,可以有右上腹隐痛不适、食欲不振等临床表现。可以通常超声诊断和肝功化验来区分。 脂肪肝目前有相当比例的胆囊结石患者合并脂肪肝,右上腹部不适的症状难以区分来自有结石的胆囊还是有肝损害的脂肪肝,需要专科医生帮助鉴别。 治疗方式及适应症对于无症状性胆囊结石,可以随诊和观察,但对于合并以下情况的患者,需要门诊就诊: 充满型胆囊结石 瓷性胆囊 合并糖尿病 胆囊结石大于62.5px 萎缩胆囊 有胆道疾病家族史 合并胆囊息肉对于有症状的胆囊结石患者,建议门诊就诊,在医生的指导下决定是否需要手术治疗。胆囊结石的手术方式包括:腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术。对于经验丰富的手术小组,腹腔镜手术的安全性非常可靠,适应症也在逐渐扩大。预后及注意事项胆囊结石是容易治疗的疾病,对于有症状的胆囊结石患者,如果不及时就医,可能发生严重的并发症,甚至会降低生活质量,严重时可能危及生命。 胆囊结石的并发症包括: 急性胆管炎或急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、Mirizzi综合征、胆囊胃肠道瘘。预防我们国家的传统医学强调“治未病”,也就是在预防疾病的成因。所以对于有胆结石高危因素的人群应该注意:按时合理早餐,规律三餐,多进食高纤维饮食,减少高热量食物的摄入,避免不合理的快速减肥,适当增加运动。
1.简史腹腔镜疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)在1982年就有了报道,不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊,没有用补片加强腹膜前。目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的。1991年,Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。公元1992年,Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术(intraperitoneal onlay mesh, IPOM)。 公元1993年, Phillips、Mckernan及Law各自实施了全腹膜外补片修补术(totally extraperitoneal prosthetic, TEP)。2. 腹腔镜疝修补术出现的意义腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的,但争议的声音好像越来越小。越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比,有更快的术后恢复,更低的复发率,更低的疼痛不适率,同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。 因为在开展腹腔镜疝修补术前,“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知,它隐藏在医生的视野之外”(W. J. LYTLE,1945)。大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形,所以就觉得腹膜前技术很难。但自从有了腹腔镜技术,大家何以很清楚的看到腹膜前的结构,进而对其解剖有了一个直观的正确的认识。即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术,这种对腹膜前解剖的认识,对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。目前,国内外也出现了机器人做TAPP的报道,除了费用昂贵外,机器人手术彰显了很多优势,如三维立体画面、操作杆可以关节样弯曲而灵活异常等。3.TAPP的手术步骤:①戳孔位置:一般选用脐孔(10mm)做为观察孔,在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。如果是单侧疝,也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。②腹膜的切开:进人腹腔后,首先要辨认5条韧带:①脐中韧带:位于中线,是脐尿管闭塞后的残留痕迹;②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶,位于脐中韧带的两侧,膀胧位于两条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶,位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜,内侧不能超过脐内侧韧带,以免损伤膀胧,切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。③疝囊的分离:斜疝疝囊突入内环口,疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”,较大的“脂肪瘤”应予切除,否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管,引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离,残留的疝囊会增加血清肿的概率,但与精索粘连致密的大疝囊宜横断,强行剥离会引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中,精索须充分“盆壁化”(perietalization),即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6~8cm,这一步骤非常重要,否则补片会覆盖在疝囊上,引起斜疝的复发。同时要注意的是,男性患者疝囊的内下侧是输精管,外下侧是睾丸动静脉,剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。直疝疝囊位于直疝三角内,须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来,并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚,称为“假性疝囊”,不要误认为是疝囊而强行剥离。股疝疝囊位于股环内,前方是骼耻束,后方是耻骨梳韧带,内侧是陷窝韧带,必须充分解剖暴露这3个结构,以免术中遗漏股疝。④腹膜前间隙的分离:腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合,外至腰大肌和骼前上棘,上至联合肌健上至少3cm,内下方至耻骨梳韧带下3cm,外下方至精索“盆壁化”6~8cm,以保证能植入10cm×15cm的补片。⑤补片的平铺和固定:通常选用10cm×15cm的补片,根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定,其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要,因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙,使两侧的腹膜前间隙相通,补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉,钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补片平铺于精索上,尽可能展平,卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口,包绕精索后再行固定,相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛,目前国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。⑥腹膜的关闭:可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭,避免补片与腹腔内容物接触,否则可能引起术后肠梗阻,甚至肠漏。4.TEP的手术步骤:①戳孔位置:有多种选择,可以向前述的TAPP的戳孔一样,也可以在脐下的下腹正中线上等分三个孔。这几种方式各有优缺点。②进入并建立腹膜前间隙:在脐下1cm左右的第一个戳孔很重要。先做一个12mm的皮肤横切口,要稍偏一些。分开皮下脂肪,显露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘,做一个横向切口,在切开的前鞘上预留一根0号薇乔线。纵向分开腹直肌,显露腹直肌后鞘。沿着后鞘置入去掉内芯的10mm戳卡。用30度镜直视镜推,直至显示正确的腹膜前间隙层面。继续向前分离至耻骨结节和显示出Cooper韧带。然后在直视下分别置入第二、三个戳卡。③疝囊的分离:同TAPP。④腹膜前间隙的分离:同TAPP。⑤补片的平铺和固定:同TAPP。⑥放气,撤出戳卡,手术结束。5.腹腔镜疝修补术的几个手术技巧:①一定要进入正确的手术层面。如果腹横筋膜分三层的话,腹腔镜疝修补的正确层次应在腹横筋膜第二层和腹膜之间,也就是腹膜前脂肪和腹膜之间(如果你习惯腹横筋膜分两层,正确的层次应为“腹横筋膜浅层和腹膜之间”)。因为腹膜前的毛细血管网和腹壁下动静脉基本上都分别在腹膜前脂肪层。如果你的层次太浅,你会感到在脂肪中寻找层次,视野下出渗血较大,“祖国山河一片红”,甚至把腹壁下动静脉游离在下面,极易误伤。如果你的层次深了,势必损伤腹膜,引起漏气,腹膜上抬,你的操作空间缩小,有时被迫中转,改做TAPP。②固定补片时不是钉子越多越好。很多刚开始做TAPP的医生唯恐补片固定的不好而造成补片移位和疝复发,所以就拼命用钉枪固定,甚至在疼痛三角区域进行钉合。目前我们常用的钉枪也有两种,一种是强生公司的EMS,还有一种是泰科公司的螺旋钉。都是不可吸收的钛金属材料。要将一张平片的固定不移位,理论上一枚钉就可以了。考虑到腹膜前间隙是有一个比较复杂弯曲的,只有一枚钉合的补片可能不会移位,但是有可能旋转和折叠,也会造成补片的覆盖不全和疝的复发。所以至少要有三枚钉,一枚钉在Cooper韧带上,确保补片可以嵌在耻骨后腹膜前间隙,另两枚钉在内环口上方2~3cm处腹壁筋肉层,来固定补片的上方,确保补片不会发生旋转和大范围的折叠。而在临床实践中,我们往往要根据患者的情况(特别是直疝)钉合3~5枚钉子。TAPP时往往需要5枚钉子,3枚在补片上部的左、中、右,2枚在Cooper韧带上。TEP一般3枚钉子就够了。③腹腔镜疝修补术的创伤是比较大的。虽然术后的疤痕只有腹壁上的三个小孔,但是我们要知道,为了建立腹膜前间隙,术中的游离范围远大于开发式手术。这就更要求我们在游离时不要追求更大的范围,分离要轻柔,避免不必要的损伤。一定要寻找正确的层次,妥善处理疝囊,尽量缩小损伤。④要更正“腹腔镜疝修补术”一定优于开放式疝修补术的错误观点。从目前各国的大型RCT研究报告中,腹腔镜疝修补术的整体优势不一定比开放式疝修补术大。只是在术后疼痛、异物感和腹壁顺应性中占了一定优势。但是腹腔镜手术给了我们清晰而放大的视野,让我们对腹膜前解剖有了很直观的观察,这对我们进一步理解疝和做好开发式疝手术有着莫大的帮助。⑤要小心分离“凹间韧带”。在腹腔镜疝修补术中,让医生感到最纠结的可能就是分离和拖回疝囊了。其实大家还忽略了另一个纠结的地方——“凹间韧带”,特别是做TEP。我们在开发式手术中很难去看到和体会凹间韧带。但是在TEP手术时,凹间韧带的出现率还是很高的,特别是小于40岁的年轻患者中。凹间韧带在镜下呈现为很致密的膜性结构,走行往往位于Reitzus间隙和Borgros间隙的交界处,有时会拐弯横行到髂前上棘处。凹间韧带的分离往往要用剪刀,钝性分离很难,并且凹间韧带下缘和腹膜粘连融合,分离过低会造成腹膜的破裂和漏气。⑥分离的腹膜前间隙的腹膜返折线要平直。在TAPP中,我们往往要用钉枪固定补片,这个问题还不突出。但是在TEP中,我们对于小于4cm的缺损的补片往往不固定,这就要求我们在建立腹膜前间隙时一定要“细致”,因为过大的间隙可能造成术后补片的移位,尽管有腹膜压力的固定作用。所以,我们在建立腹膜间隙时,最好将腹膜返折线做的“平直”,同时不要把腹膜前间隙做的过大,二是要稍微小于我们已经修剪好的补片,待补片置入后,再将腹膜返折线稍作分离,和腹前壁一起将补片“卡”在中间。 前面的文字很多,确是本人的临床心得,对一些高年资的医生来说,大家脱离了图片不太影响交流。但对于一些刚工作不久的年轻医生而言,可能需要恶补一下腹股沟疝的腹膜前解剖。这次在昆山全国疝年会上,很多知名教授的PPT是关于解剖的。所以我会发一些好的图片,给大家,特别是年轻医生来共享。一个医生对疝的理解,是有一个标志的,那就是他对疝发展历史的了解程度。很难想象一个对疝历史不了解的医生,他对疝解剖很熟悉;也很难想象一个对疝解剖不熟悉的医生,他的疝手术可以做的很漂亮。所以我们有必要来回顾一下疝的编年史:1.按照时间顺序将西方疝发展史的重大事件罗列如下,这样大家可以对疝的发展有一个直观的认识:公元前1552年,最早有关疝的论述出现于《Egyptian Papyrus of Ebers》。公元129-199年,疝的概念是由古罗马时代的Galen医生提出。公元131-201年,最早的疝手术由Celsus描述。公元1804-1807年,Astley Cooper描述了Cooper韧带,并认识到腹横筋膜,指出其是防止疝形成的最后一道屏障。公元1814年,Hesselbach发现并命名了直疝三角(Hesselbach三角)公元1823年,法国巴黎大学Bogros在血管外科硕士论文中提出“腹膜前间隙”,后称Bogros间隙。公元1858年,瑞典解剖学家Retzius提出Retzius间隙。公元1876年,英国爱丁堡的Thomas Annandale第一个提出了腹膜外修补的概念。公元1887年,意大利临床外科主席Edoardo Bassinni描述了Bassini手术。公元1954年,加拿大Edward Earle Shouldice医生 提出Shouldice手术。公元1957年, 法国医生Henri Fruchaud (1894-1960)提出耻骨肌孔概念(Myopectineal orifice,MPO)。公元1957-1960年,Nyhus首次使用合成海绵进行了腹膜外修补术并做了重大改进。公元1962年,聚丙烯补片应用于疝修补。公元1975年,法国医生Stoppa使用涤纶布行巨大网片加强内脏囊手术(giant prosthetic reinforce of the visceral sac, GPRVS),即Stoppa手术。公元1984年,Lichtenstein创造了“无张力疝成型术”的新概念。公元1987年,Lichtenstein手术定型。公元1991年,Arregui首次报道了TAPP。公元1992年,Fitzgibbongs首次实施了IPOM。公元1993年,Phillips、Mckernan及Law各自实施了TEP。公元1999年,美国医生Kugel在Stoppa手术的基础上加以改进,描述了Kugel术式。公元1999年,美国医生Gilbert描述了PHS手术。2.西方疝发展史上的五个阶段:①15世纪以前,在这个阶段,人类文明还不够发达,人们对疝几乎是一无所知。②15世纪到17世纪,疝的起始阶段。人类开始去描述疝。③17世纪到19世纪中叶,疝的解剖阶段。这个阶段涌现了很多现在还耳熟能详的疝解剖学家和至今还在使用的疝解剖名称。④19世纪中叶到20世纪中叶,疝的有张力修补年代。其标志就是1887年的Bassini手术。这是我们疝发展的第一个里程碑。是意大利人为主的年代。⑤20世纪中叶至今,疝的无张力修补年代。其标志是1987年的Lichtenstein手术。这是我们疝发展的第二个里程碑。是美国人为主的年代。我们也期待着第三个里程碑的出现,并且希望是由中国人来创造这个里程碑。一张经典的腹膜前解剖示意图:①Cooper韧带②腹直肌③腹壁下动静脉④内环⑤髂耻束⑥疼痛三角⑦尿生殖筋膜(危险三角)⑧返折的腹膜⑨绿色区域示耻骨肌孔
什么叫疝气? 腹股沟疝,民间俗称“小肠气”,是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层,经腹壁薄弱点向体表突出所形成的,外形像个囊,有气体在里面的感觉。疝突出的部位多在两侧腹股沟区,就是我们通常说的大腿丫,人体在直立位时,此部位承受的压力最大,当有先天性或后天性因素使得此部位的腹壁变得薄弱时,腹腔内的脏器就会经此突出,从而形成腹股沟疝。就像一个轮胎,当外胎损坏后内胎会从破损处膨出一样,腹壁内部结构就会通过薄弱的腹壁处膨出,形成一个囊。任何年龄的男性和女性都可以患有疝气,以儿童和老年人比较多见。生了疝气会怎么样? 疝气不会随着时间变好,即不会自行消失(痊愈)。如不及时处理,疝块会随时间的延长逐渐增大,使得腹股沟区形成越来越大的肿块,给我们的日常生活带来不变,使得生活质量下降。当患者突然腹部用力时,会有更多的肠管自缺损区突出,导致疝内容物嵌顿,可能会引起肠梗阻,甚至发生肠绞窄坏死而威胁患者生命。疝气怎么治疗?手术是治愈疝的唯一手段。疝的手术原理好比补衣服,我们可以把补丁打在外面,也可以把补丁打在里面。如果说传统的腹壁上划刀的补法是从外面补的话,那么腹腔镜的补法就是从里面补。外科医生通常在腹壁上打两个5毫米、一个10毫米的孔,加上补片和其它器械,就能完成各类疝修补手术。它既有腹腔镜手术的优点,如术后腹部伤口美观、无伤口感染、手术出血少、切口疼痛轻、住院时间短(3~5天左右)、肠功能恢复快及可较早地恢复工作等优点,这都是传统手术无法比拟的。同时,对于双侧腹股沟疝的修补、探查发现对侧的隐匿疝,腹腔镜手术又具得天独厚的优势。 在腹腔镜手术上具备相当娴熟的技术,擅长各类腹腔镜疝修补手术,目前已成功开展多例腹腔镜全腹膜外腹股沟疝无张力修补术(TEP),此术式是目前腹腔镜疝修补的最新术式,具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点。所有患者均疗效显著,无一例复发。
(laparascopic repair of inginal hernia): 1982年美国医生Ger首次行腹腔镜腹股沟疝修补并取得成功,该技术的临床报道逐渐增多,修补方式也出现多样化,给腹股沟疝修补带来了一项新技术,展示了广阔前景。近年来,随着医疗器械及手术技术的改进,腹腔镜手术取得重大进展。人的腹壁分为好几层,最内面的一层叫腹膜。如果手术不进入腹腔就能达到治疗目的,则对人的影响可减小很多。腹腔镜下全腹膜外修补术(简称TEP)就能做到这一点,只需两个0.5㎝、一个1㎝的伤口,不进入腹腔,完全在腹膜外进行,根据内窥镜电视影像,将疝袋拉回腹腔,再用人造网片覆盖疝气突出的缺口。 这个方法的优点有以下几方面:首先由于后入路修补,在腹腔镜直视下操作可以将腹膜前间隙游离足够大;其次由于在最薄弱的地方使用补片全面修补和替代局部的腹横肌膜,补片很快即可与腹壁组织融合成一抗张力极强的联合体,由于置入的补片为10㎝×15㎝大小,所以,可同时覆盖斜疝、直疝和股疝易发生的薄弱和缺损区,复发率低,一般在1%左右,有丰富腹腔镜手术经验的医生可进一步使复发率降至0.1%。由于伤口较小,手术后疼痛轻,不适反应小,恢复快,伤口感染的机会少,术后第二天就可回家进行日常生活,术后1—2周可以恢复工作。 另外,腹腔镜下全腹膜外修补术最适宜用于双侧腹股沟疝及复发疝。由于这种手术方式有创伤小、恢复快和复发低的优点,而且治疗费用与开放式人造网片修补术差距逐渐缩小,已经被越来越多的患者接受。 理性选择术式:开放术式和腔镜术式都是目前国际认可的治疗手段,开放术式简单快捷,局部麻醉扩大了手术适应症,是比较经济实惠的选择。腔镜术式属于微创手术,没有大的切口,创伤小,全麻使患者不会有术中的不适感,术后疼痛轻、复工时间缩短,但是费用较高。腹股沟疝患者是适合腹腔镜手术还是开放手术,医生要充分告知患者开放手术、腔镜术式手术各自的风险和优点,并应成为手术同意书的内容,由患者根据自身情况结合就诊医生专业的建议来进行选择。