1:术后复查,两年之内,每三月一次;两到五年,每半年一次;五年之后,每一年一次。2:复查内容,主要做甲状腺、颈部B超和甲状腺功能(空腹查血,半小时后吃早饭)。另外,术后每满一年,需要做胸部平片或胸部ct平扫了解肺部情况。3:术后应该低碘饮食。紫菜,虾皮,海带,鸡精尽量不要吃,海鲜,鲍鱼,海参少吃,十字花科植物: 卷心菜,白萝卜等少吃。其他饮食基本与常人无异。尽量吃无碘盐;如家中有未成年的幼儿,可以使用有碘盐,在做饭的时候,把油加热后马上把有碘盐放入,多数碘会升华。4:术后应该终生服用优甲乐(50微克),单侧腺叶切除的一般吃一片半;全甲状腺切除的一般吃两片至两片半。服药的目的一方面是弥补甲状腺激素分泌不足,另一方面是抑制肿瘤的复发和转移。其主要副作用对心脏有一定的毒性;另一方面,有脱钙作用,术后建议适当补钙,一般推荐患者服用,钙尔奇-D,可每2日服1粒。
2014年国际甲状腺宣传周-如何正确认识和处理甲状腺肿块(所附PDF文件)
人体碘的80-90%来自食物,10-20%通过饮水获得,5%的碘来自空气。因此食物中的碘是人体碘的主要来源。陆地食品则以蛋、奶含碘量最高,其次为肉类,淡水鱼的含碘量低于肉类,植物的含碘量是最低的,特别是水果和蔬菜。海洋生物的含碘量很高,含碘最高的食物为海产品,如海带、紫菜、鲜带鱼、蚶干、蛤干、干贝、淡菜、海参、海蜇、龙虾等;海带含碘量最高,其次为海贝类及鲜海鱼。131碘全身扫描前要求避开含碘饮食至少1周。131碘扫描前需避开的含碘食品有:含碘维生素,碘盐,海鱼类和甲壳类水生物,牛奶、冰淇淋和乳酪,罐装水果和蔬菜,腌制的或香辣肉类(火腿、熏肉、腊肠等),白面包,咸味食品,快餐类食品,茶,柠檬汁等。含碘食物排行榜 (每100克所含)1.裙带菜(干)(15878 微克) 2.紫菜(干)(4323 微克)3.海带(鲜)(923 微克) 4.鸡精(766.5 微克)5.海虹(346 微克) 6.虾皮(264.5 微克)7.虾酱(166.6 微克) 8.虾米(82.5 微克)9.可乐(68.4 微克)10.叉烧肉(57.4 微克)11.豆腐干(46.2 微克) 12.开心果(37.9 微克)13.鹌鹑蛋(37.6 微克) 14.火鸡腿 (33.6 微克)15.牛肉辣瓣酱(32.5 微克) 16.鸡蛋(27.2 微克)17.牛腱子肉(24.5 微克) 18.菠菜(24 微克)19.黄酱(19.8 微克) 20.羊肝(19.1 微克)21.柳松茸(17.1 微克) 22.雏鸽(16.3 微克)23.金枪鱼(14 微克) 24.墨鱼(13.9 微克)25.花椒粉(13.7 微克) 26.鸡肉(12.4 微克)27.松子仁(12.3 微克) 28.南瓜子(炒)(11 微克)29.鱼翅(干)(10.9 微克) 30.核桃(10.4 微克)31.牛肉(瘦)(10.4 微克) 32.小白菜(10 微克)33.大豆(9.7 微克) 34.甜面酱(9.6 微克)35.青椒(9.6 微克) 36.杏仁(8.4 微克)37.方便面(8.4 微克) 38.杏仁(炒)(8.4 微克)39.甜杏仁(8.4 微克) 40.胡椒粉(8.2 微克)41.白胡椒(8.2 微克) 42.赤小豆(7.8 微克)43.冻豆腐(7.7 微克) 44.平鱼(7.7 微克)45.羊肉(瘦)(7.7 微克) 46.羊前腿肉(7.7 微克)47.松花蛋(鸭蛋)(6.8 微克)48.黑鱼(6.5 微克)49.青鱼(6.5 微克) 50.柿子(6.3 微克)51.小黄鱼(5.8 微克) 52.榴莲(5.6 微克)53.带鱼(5.5 微克) 54.午餐肉(5.4 微克)55.杏仁露(5.3 微克) 56.橘子(5.3 微克)57.油皮(5 微克) 58.鸭蛋(5 微克)59.芸豆(4.7 微克) 60.鲤鱼(4.7 微克)61.榛子仁(炒)(4.4 微克)62.羊肉(后腿)(4.1 微克)63.菠萝(4.1 微克) 64.鸡粉(3.9 微克)65.八宝菜(3.8 微克) 66.糯米(紫)(3.8 微克)67.小米(3.7 微克) 68.火腿(3.6 微克)69.野鸡(3.5 微克) 70.鲅鱼(3.5 微克)71.小麦面粉(2.9 微克) 72.老抽(2.9 微克)73.小麦富强粉(2.9 微克) 74.花生仁(生)(2.7 微克)75.番茄(2.5 微克) 76.香蕉(2.5 微克)77.白酱油(2.4 微克) 78.酱油(2.4 微克)79.莲藕(2.4 微克) 80.稻米(2.3 微克)81.猪肉(瘦)(1.7 微克) 82.香菜(1.5 微克)83.鹿肉(1.5 微克) 84.乳黄瓜(1.3 微克)85.鸡肝(1.3 微克) 86.洋葱(白皮)(1.2 微克)87.土豆(黄皮)(1.2 微克) 88.酱牛肉(1.2 微克)89.茄子 (1.1 微克) 90.山竹(1.1 微克)91.豌豆(0.9 微克) 92.酸奶(0.9 微克)93.橙子(0.9 微克) 94.平菇(0.8 微克)95.四棱豆(0.7 微克) 96.梨(0.7 微克)97.芹菜(0.7 微克) 98.生抽(0.6 微克)99.牛里脊肉(0.5 微克) 100.西葫芦(0.4 微)
1. 喉返神经损伤【概述】甲状腺在解剖上与喉返神经关系密切,喉返神经损伤是甲状腺手术常见的严重并发症,国内外报道甲状腺手术引起的喉返神经损伤率为0.4%~13.3%,可导致患者术后声音嘶哑甚至呼吸困难,严重影响患者的生活质量。喉返神经损伤多发生于甲状软骨下角神经入喉处至神经跨过甲状腺下动脉之间的区域,可达总数的80%以上,精细的操作和细致的解剖是防止喉返神经损伤的关键。【原因分析】1. 术前因素:甲状腺癌原发灶、中央区转移淋巴结侵犯喉返神经,或病灶与神经紧密粘连,分离困难;甲状腺再次手术由于手术疤痕增生水肿,导致局部解剖不清,导致误伤。2. 手术因素:(1)处理甲状腺下极时.不解剖分离喉返神经,大块钳夹、结扎甲状腺下动脉主干,引起断扎喉返神经。(2)40%的喉返神经入喉前会分成2支或多支,如不了解喉返神经的分支情况,可把分支误认为主干,从而损伤未显露出的神经主干。(3)在分离甲状腺下动脉或处理神经入喉处小血管时出血,在盲目止血时钳夹或缝扎喉返神经。(4)使用电刀或超声刀时,局部电热灼伤附近的喉返神经。(5)行甲状腺次全手术缝合甲状腺后包膜时,缝扎过深或缝线牵拉损伤喉返神经。(6)行中央区淋巴结清扫时,过分暴露游离、牵拉喉返神经,易造成神经的非炎症性水肿,继而出现失神经表现。(7)解剖变异,如右侧神经喉不返时,处理甲状腺上极外侧时断扎神经。(8)甲状腺炎症时,喉返神经易紧密粘连在甲状腺包膜,分离困难导致误伤。3. 术后因素:手术后局部疤痕形成和粘连,或积液引流不畅,也可导致神经血供不足或压迫,造成损伤。 【防范措施】1. 充分的术前评估,尤其对于甲状腺癌、甲状腺再次手术或甲状腺肿块出血囊性变粘连严重的患者应充分估计手术难度。术前CT检查可提前发现喉不返神经,避免术中误伤。2. 必须强调手术细致操作,应在失血很少或基本无血状态下,手术视野十分清晰的情况下进行,只有很好的显露才能更好的保护喉返神经。【解决步骤及技巧】1. 解剖尽量清晰,遇有出血时,切勿惊慌盲目钳夹组织,可暂时压迫出血点或予吸引器吸去淤血后,看清神经后再予以钳夹,以防误伤。2. 作甲状腺全切或次全切除术时,宜将喉返神经甲状腺段全部解剖,边解剖神经边切除病变,达到既彻底切除肿瘤又不损伤喉返神经。3. 清扫中央区淋巴结时,应该尽量避免牵拉神经,当神经长度拉伸超过原长度的20%时,既已造成神经的不可逆损伤。4. 处理甲状腺下动脉时,避免结扎主干,可逐步结扎其分支,只要在被膜间隙内操作,就不会损伤喉返神经。5. 喉返神经在入喉附近与甲状腺关系密切,以及部分喉返神经入喉前有数目不一的分支,均是容易出现损伤的原因之一,同时该处常有与喉返神经交叉或伴行的小动脉包绕,应仔细分离,认真结扎。6. 位于甲状腺背侧的肿块喉返神经损伤率更高,建议常规解剖保护喉返神经。7. 一旦术中发现喉返神经损伤后,应及早进行探查和修复。【处理后观察要点】1. 神经损伤术后予神经营养药物应用,如弥可保等,或神经生长因子。2. 术后一旦发现并经喉镜检查证实为喉返神经损伤后,应及早进行探查和神经吻合。
1. 甲状旁腺损伤和功能减退【概述】甲状旁腺功能减退是甲状腺术后最重要的并发症之一。国内外报道甲状腺手术引起的甲状旁腺功能低下(低钙)发生率为1%~32%。甲状旁腺功能减退可引起低钙血症,其临床表现主要是口角麻木、手足搐搦、肌肉疼痛和肌无力、面肌抽搐、眩晕、易激惹、喉痉挛、胸痛及心律失常等改变。如果术中原位保留的甲状旁腺少于2个就有可能出现永久性的甲状旁腺功能减退。因此,甲状腺术中保护甲状旁腺及其血供显得尤为重要。甲状腺术后甲状旁腺功能减退可分为暂时性和永久性两种,一般划分界限为术后半年,主要是根据术后出现低钙血症的症状是否需要补钙治疗,而不是血钙水平。【原因分析】1.术前因素:甲状腺再次手术者,其甲状旁腺功能低下的发生率明显高于初次手术。再次手术时解剖层次不清,粘连严重,术中易出血,手术难度大,易损伤或误切甲状旁腺。患者本身已因其他原因缺钙,如女性绝经后生理性缺钙。2.手术因素:(1) 误切的甲状旁腺位于甲状腺实质内。(2) 无法分辨甲状旁腺,误把甲状旁腺当做脂肪或淋巴结与甲状腺一并清除。(3) 虽认识到甲状旁腺,但未保留其血供。(4) 甲状旁腺被钳夹或止血时缝扎挫伤。(5) 将甲状腺下动脉主干结扎(其血供占甲状旁腺血供的80%)。传统的甲状腺外科手术主张远离甲状腺侧方结扎甲状腺下动脉主干,容易导致甲状腺下动脉供血的甲状旁腺功能减退。(6) 双侧甲状腺癌时,需清扫双侧中央区淋巴结,双侧下极甲状旁腺一并清扫。(7) 术中止血或冲洗时切忌用吸引器直接吸引手术区,以免旁腺被吸除。3.术后因素:甲状腺癌术后行131I内放射治疗后,有可能出现永久性甲状旁腺功能受损,可能是131I的射线损伤旁腺所致。【防范措施】1.应加强对甲状旁腺的术中识别:甲状旁腺的数量和位置的变异较大,甲状旁腺的数量一般为上下2对共4枚,多位于甲状腺背侧真、假包膜之间。上甲状旁腺位置较恒定,而下甲状旁腺的位置变异很大。每一个甲状旁腺均有一根单独的甲状旁腺动脉供血。上甲状旁腺动脉多数起自甲状腺下动脉的上行支,下甲状旁腺动脉起自下极支。从甲状腺被膜表面仔细解离可将甲状旁腺连同血供一并保留。甲状旁腺同脂肪相比,色泽呈土黄色,边缘稍锐利,外形扁平,表面可见细小血管网,当血供变差时,色泽会变深,呈深褐色,或略带黄的黑色。部分甲状旁腺可隐藏于脂肪中,应注意鉴别。2.甲状旁腺应尽可能术中原位保护,甲状旁腺自体移植虽有效,但常不能完全恢复其正常功能。【解决步骤及技巧】1.上甲状旁腺位置较恒定于甲状腺叶背侧上、中1/3交界处,应紧贴甲状腺上极背侧游离所有被膜外脂肪组织和疏松结缔组织,多可有效保护上甲状旁腺。2.下甲状旁腺位置变异较大,一般位于甲状腺下动脉分支附近,可紧贴甲状腺被膜,逐步结扎下动脉各分支,将脂肪样组织一并剥离,应注意避免结扎下动脉主干。3.切除标本常规无菌条件下剖开查找甲状腺周围有无可疑甲状旁腺,如不能排除甲状旁腺,可切除部分送冰冻病理,一旦证实为甲状旁腺,立即予切成薄片种植于胸锁乳突肌内或前臂皮下。4.在双侧中央区清扫时,应尽量把病灶小或淋巴结转移较少一侧的甲状旁腺保留。即使是下极甲状旁腺,也要认真识别,如找出甲状旁腺,可连同其血供保留,可有效减少术后缺钙的发生。【处理后观察要点】1.甲状腺术后癔病性搐搦易误诊为甲状旁腺损伤,多见于有知识的年轻女性,对手术焦虑、紧张,其特点为手足搐搦发作时间早,血清钙、磷及PTH正常,静脉补钙无效,心理暗示及镇静治疗有效。2.甲状腺手术后的低钙还可由其他原因引起:如血液稀释、降钙素的释放、“骨饥饿”综合征等,不一定是甲状旁腺损伤。3.动态的监测血钙和血磷的变化,如果血磷进行性升高,血钙持续偏低,多提示甲状旁腺功能减退。4.是否补充钙剂取决于是否有低钙血症的症状或是血清钙离子低于2.1mmol/L,可先予口服补钙。如果患者有严重低钙血症表现或血清钙离子小于1.8mmol/L,就需要给予静脉补充葡萄糖酸钙,剂量不等,能缓解低钙症状即可。暂时性甲状旁腺功能减退一般在术后4~6周可逐渐恢复。5.对于双侧甲状腺癌行双侧中央区清扫的患者,可手术当天晚上预防静脉补充钙剂(一般为10%葡萄糖酸钙20毫升),术后第一天开始同时予静脉和口服钙剂,术后第三天如无明显缺钙症状可逐渐减少静脉补钙,改为只用口服钙剂,可明显减少患者术后严重缺钙症状,减少心理损害,缩短住院时间。6.永久性甲状旁腺功能减退术后钙剂治疗大于6个月,需长期补充钙剂和维生素D3,必要时需要定期静脉补充钙剂。
1. 喉上神经损伤【概述】甲状腺手术喉上神经损伤的实际发生率接近喉返神经损伤。文献报道甲状腺手术喉上神经损伤率约为0.3%~14%,因其症状和体征多较轻微,常为外科医生所忽视。喉上神经外支损伤可引起环甲肌瘫痪,导致患者声带松弛,声调降低;喉上神经内支损伤可引起喉黏膜的感觉丧失,在进食,特别是饮水时,可引起呛咳。由于喉上神经内外支的解剖位置不同,在甲状腺手术时多为损伤外支。【原因分析】1. 术中甲状腺上血管出血、盲目钳夹组织止血是喉上神经损伤的最常见原因。2. 处理甲状腺上极时结扎过高,将甲状腺上血管和喉上神经一并结扎。3. 过度牵拉甲状腺上极腺体造成神经钝性损伤。4. 超声刀处理上极,局部温度过高灼伤喉上神经。5. 喉上神经的位置存在较大变异性,也可因肿块挤压导致神经解剖关系发生改变。6. 肿瘤或炎症时与周围组织粘连严重,解剖困难。【防范措施】熟悉和了解喉上神经和甲状腺上血管的解剖关系。分离结扎甲状腺上动脉时应该紧贴上极腺体,远离甲状软骨侧板,推开上血管内外侧疏松组织,在甲状腺真假包膜之间紧贴上极分离结扎动脉,避免大块结扎。术中紧贴腺体解剖,不需常规暴露喉上神经。【解决步骤及技巧】1. 喉上神经外支离开甲状腺上血管鞘后,在距甲状腺上极3.5~4厘米处入喉,分离结扎甲状腺上极血管时,应注意于血管远端1.5~2厘米处结扎,这样有助于避免损伤神经。2. 当腺体较大,上极位置过高时,可以紧靠腺体逐一分别结扎上血管诸分支,不必勉强处理甲状腺上血管主干。3. 如为甲状腺上极癌肿,应常规暴露保护喉上神经外支。4. 颈清扫术中清扫喉上动脉附近淋巴结时,要特别注意喉上神经主干及分支。5. 术中应用肌电图可以及时发现环甲肌收缩及肌电图的变化,有助于避免损伤。【处理后观察要点】术中发现喉上神经离断,应予以神经吻合;如术中发现钳夹、缝扎造成喉上神经损伤,但没有离断,术后给予神经营养药,可在3~6月后恢复功能。
1. 术后呼吸困难和窒息【概述】甲状腺术后出现呼吸困难和窒息,是术后最严重的并发症,如抢救不及时或处理不果断,常可危及患者生命。【原因分析】1.甲状腺术后出血是甲状腺术后出现呼吸困难和窒息原因最常见的原因,多发生在术后24h内,患者常突然出现颈部肿胀、进行性的呼吸困难、窒息和紫绀。出血常见原因:(1) 甲状腺上、下血管结扎线脱落导致大出血。(2) 甲状腺部分切除或次全切除术后腺体残面的严重渗血。(3) 喉返神经入喉处血管结扎线脱落或电凝止血的小血管重新开放。(4) 局部引流不畅导致积血。(5) 带状肌断端出血。(6) 颈前静脉、颈前静脉弓或皮瓣下出血。2.麻醉医生气管插管技术不熟练,插管粗暴或反复多次插管,造成病人喉头创伤性水肿。3.气管软化:甲状腺肿块长期压迫可导致气管软化、塌陷。4.气管痉挛:术中在靠近气管进行操作时,由于动作粗暴使气管受到强烈刺激可诱发气管痉孪,导致呼吸道梗阻。5.双侧喉返神经损伤:甲状腺手术双侧喉返神经损伤或甲状腺癌侵犯双侧喉返神经。6.药物的副作用:甲亢或合并心脏病时使用β受体阻滞剂,尤其是存在支气管哮喘或交感神经兴奋性增高的患者,由于β受体阻滞剂竞争肾上腺素能β受体并拮抗儿茶酚胺的舒气管作用,可诱发支气管平滑肌痉孪,引起气道梗阻。7.术后并发肺部感染,出现呼吸困难。8.甲状腺癌近全甲切除术后长期停用甲状腺素片也可诱发呼吸困难。【防范措施】1. 术前应全面询问病史,有无应用心得安的禁忌证及其他呼吸系统疾病;有呼吸系统炎性疾病应治疗控制;了解患者是否有哮喘病史和诱发因素。2. 术前对于甲状腺肿块较大,病程长的患者术前应常规行CT检查,了解气管受压情况,术前充分评估麻醉风险和是否需要行预防性气管切开。3. 术前应常规行声带检查,如术前发现有一侧声带已有异常或瘫痪,则应高度重视术中对正常侧喉返神经的保护。4. 术中强调彻底止血,所有重要血管的结扎都应结扎牢靠。5. 麻醉拔管时应压迫颈部创面,以免拔管动作所引起的剧咳诱发出血。【解决步骤及技巧】1. 麻醉插管时和手术时要轻柔,避免创伤过大而致喉头水肿,一般术后予以吸氧、激素应用后好转。2. 甲状腺术后出血是在颈深筋膜的封闭间隙内,较多量积血(>100ml)即可直接压迫气管导致窒息。如出现以上情况,应迅速做出判断,及时拆除缝线,敞开切口,清除血肿,解除对气管的压迫。如患者呼吸功能仍无改善,则立即施行气管切开术。3. 气管软化或明显塌陷的患者可予气管悬吊或预防性气管切开,也可予术前气管置入支架。4. 甲状腺切除术中双侧喉返神经损伤或甲状腺癌侵犯双侧喉返神经可导致两侧声带麻痹而发生急性呼吸道梗阻,必须行预防性气管切开术;甲状腺癌侵犯单侧喉返神经已经切除,对侧喉返神经手术暴露完好的患者,可暂不气切,但应术中、后常规应用激素,缓解喉部水肿,同时做好紧急气切准备。【处理后观察要点】术后常规在患者床旁放置无菌气管切开包和手套,以备急用。术后医护人员应定期巡视病房,注意患者呼吸变化、切口有无肿胀和引流情况,加强术后观察是早期诊断及时处理的关键。
甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤(90%),近年来世界各地的甲状腺癌发病率均呈上升趋势,在我国沿海地区尤为明显。由于甲状腺癌常伴有颈部淋巴结转移,因此颈清扫术是甲状腺癌治疗的重要组成部分。随着颈清扫术从重根治、轻功能到根治和功能并重,再到根治、功能和外观兼顾的不断沿革,低位领式切口保留颈丛的择区性颈清扫开始在分化性甲状腺癌的治疗中逐步得到应用。颈清扫术问世已有百年历史。美国克利夫兰的Crile在Halsted腋下淋巴结清扫的启发下开始将区域性淋巴结清扫应用于颈部,并于1906年在美国医学会杂志上首次报道了132例颈部淋巴结切除手术[1]。1951年,MSKCC的Martin在Cancer杂志上报道了559例手术经验,系统论述了颈部解剖和手术操作,主张将淋巴结连同脊副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌一并切除,这一术式符合了当时广泛整块切除的肿瘤外科治疗概念[2]。60年代以后,随着手术、放疗、化疗等多学科综合治疗的形成和发展,颈改良清扫术在临床开始推广应用,是以保留脊副神经为主,可同时保留颈内静脉和(或)胸锁乳突肌,在保证肿瘤根治的基础上保留了颈部功能[3]。1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会根据手术清扫范围,将颈清扫术分为4类:(1)经典性颈清扫术;(2)改良性颈清扫术;(3)择区性颈清扫术(包括肩胛舌骨肌上清扫术、侧颈清扫术、后侧颈清扫术和前颈清扫术);(4)颈扩大清扫术。2001年,美国头颈学会和美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会把上述分类进一步修改,将其中的颈择区性清扫术不再分类,只建议注明手术清扫的具体分区(Ⅰ-Ⅶ区)。颈部转移淋巴结多位于颈深筋膜浅层与深层筋膜之间。颈深筋膜分别包绕肌肉、神经、血管和淋巴组织,互相隔离,起到一定的屏障作用。手术时只要将肌肉、神经、血管表面的筋膜连同筋膜囊内的淋巴脂肪组织一并清除,既可以根治的目的,又可以保留颈部重要结构。1967年,Bocca等在总结声门上型喉癌时提出了可以保留颈部重要组织结构,包括颈丛神经等非淋巴组织的改良性颈清扫术[3]。1995年,加拿大的Porter在美国外科学杂志上首次系统阐述了保留颈丛的颈清扫术,并证实了这一术式的安全性和有效性[4]。由于分化性甲状腺癌预后较好,转移淋巴结多无包膜外侵犯;且患者多为中青年,对功能和外观要求较高,领式切口保留颈丛的择区性颈清扫术在分化性甲状腺癌中得到越来越广泛的应用。本文就2009年1月至2010年12月我科行该术式112例手术情况进行回顾性分析。1 临床资料1.1 研究对象 2009年1月至2010年12月,我科共对112例甲状腺癌首次患者施行了领式切口保留颈丛的择区性颈清扫术,其中6例患者为双侧清扫。入选标准:对于临床考虑或穿刺证实颈侧区转移的分化性甲状腺癌的首次手术患者。排除标准:(1)ⅤA区淋巴结转移;(2)转移淋巴结直径>3厘米;(3)淋巴结明显融合、外侵或固定;(4)已有不规范颈清扫术史或胸锁乳突肌深面淋巴结活检者。其中男性34例;女性78例。年龄10~68岁,平均38岁。病理显示乳头状癌111例,滤泡状癌 1例。1.2 手术方法及技巧采用距离锁骨上约一横指的低位领式切口,外至患侧胸锁乳突肌后缘,内至健侧胸锁乳突肌前缘。切开皮肤和颈阔肌,游离皮片前至颈中线,后至颈外静脉,下至锁骨上,上至颌下腺,避免向上过分游离损伤面神经下颌缘支。沿胸锁乳突肌前缘分离该肌筋膜,上至腮腺下缘,注意保护颈外静脉上段和耳大神经,下至胸骨上凹。将胸锁乳突肌拉起,游离其后方筋膜至肌肉后缘,保护该肌后下方的颈外静脉下段,注意结扎其营养血管,该营养支出血是术后常见出血原因之一。打开颌下腺包膜向上牵拉颌下腺,显露其下方的二腹肌后腹,自内向外清扫ⅡA区淋巴结。沿二腹肌下缘暴露颈内静脉及其属支,分离胸锁乳突肌上段后方、二腹肌后腹下方和颈内静脉外侧的组织,游离脊副神经将其向后上方牵拉,清扫ⅡB区淋巴结。Ⅱ区清扫为本术式难点,须注意:(1)在二腹肌后腹深面和颈内静脉、脊副神经之间常有小动脉穿行,应注意结扎,避免难以控制的出血;(2)舌下神经在二腹肌后腹下方位置较低时,应注意避免误伤;(3)部分颈丛有交通支在Ⅱ区汇入脊副神经,应注意保留以保护脊副神经功能的完整性。显露保留(或断扎)肩胛舌骨肌,打开颈动脉鞘,解离保护颈总动脉和迷走神经,将标本向外翻至颈内静脉外侧,向内牵拉颈内静脉,显露椎前筋膜,暴露颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神经根,遵循从内上向外下的顺序向下清扫Ⅲ、Ⅳ区淋巴结,可有效保护颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神经。注意清扫神经根之间及其后方淋巴结,避免遗漏;同时注意保护神经根营养血管,避免术后出血。部分患者颈外静脉可有变异,在Ⅲ区位置直接汇入颈内静脉,应注意加以保护。向下清扫Ⅳ区和ⅤB区淋巴结时,显露保护颈横动脉及其深面的膈神经,注意结扎颈横动脉的分支,沿锁骨上清扫锁骨上区淋巴结。清扫颈内静脉角区域时,注意结扎胸导管或右淋巴导管,由于解剖的关系,左侧乳糜漏明显多于右侧。胸导管解剖上的变异较多:(1)成多支胸导管汇入颈内静脉角或锁骨下静脉;(2)汇入位置位于颈内静脉末端、颈外静脉或复杂多途径回流;(3)胸导管末端形成淋巴管丛,常有多个分支。淋巴管壁很薄,组织脆,抗牵拉能力弱,操作时很容易撕裂,清扫此区时不必刻意寻找淋巴导管,应仔细分离,结扎轻柔,避免牵拉。注意清扫胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的淋巴脂肪组织,可沿颈前静脉弓表面由内向外清扫,以保证手术彻底性。颈清扫结束,然后行患侧甲状腺腺叶和峡部切除,同时行中央区淋巴结清扫,包括环甲膜淋巴结、气管和甲状腺前淋巴结、气管食管间淋巴结,切除部分胸腺上极,其深面淋巴结一并清除。2 结果2.1 112例患者共计行118次低位领式保留颈丛的择取性颈清扫术,转移淋巴结主要分布在Ⅵ区(78.8%),Ⅳ区(72.9%),Ⅲ区(60.2%),Ⅱ区(43.8%)和ⅤB区(16.9%)。2.2 术后并发出血2例:1例为胸锁乳突肌营养支血管出血,另1例为颈横动脉分支出血,均予急诊清创止血;并发乳糜漏3例,予强负压吸引和颈内静脉角外在加压保守治疗,术后3~7天痊愈。2.3 感觉测定采用轻触或针刺与健侧颈部比较,患者术后均无明显耳部、下颈部和肩部感觉异常。2.4 术后经1至25月随访无颈侧区复发。3 讨论对于分化性甲状腺癌颈侧区淋巴结择区性清扫范围和适应征的争议由来已久,尤其是清扫区域的选择问题。乳头状癌是最常见也是淋巴结转移率很高的甲状腺癌病理类型,其颈部淋巴结转移率可达30~90%[5]。虽然淋巴结转移并不影响甲状腺乳头状癌的总体生存率,但却增加颈部局部区域的复发率。3.1 术式的合理性文献报道甲状腺乳头状癌侧颈区淋巴结转移的主要区域是Ⅲ、ⅡA和Ⅳ区。Lee等通过检测167例伴有颈部淋巴结转移的甲状腺乳头状癌标本证实,最常见的侧颈区转移部位分别是Ⅲ区(80.6%),Ⅳ区(74.9%)和Ⅱ区(55.5%)[6]。与本研究相似,Frankenthaler证实分化性甲状腺癌最常淋巴转移的区域分别为Ⅵ区(90%),Ⅳ区(52%)和Ⅲ区(45%),其次是ⅤB区(33%)和ⅡA区(30%);而Ⅰ区、ⅡB区和ⅤA区均未见转移[7]。有关保留颈丛的侧颈区清扫的主要争议集中在是否需要常规清扫ⅡB区。ⅡB区的定义是指位于脊副神经平面以下,深达头夹肌和肩胛提肌筋膜,上外侧至茎突舌骨肌,后侧至胸锁乳突肌,上至颅底的组织区域[8]。在Lee的研究中发现ⅡA和ⅡB区的淋巴结转移率分别为55.5%和6.8%,而在ⅡB区有转移的患者均伴有ⅡA的转移。提出在转移相对局限或ⅡA区没有明确转移的情况下,ⅡB区不必常规清扫 [6]。这一结论得到Farrag的支持,在59例常规Ⅱ区清扫中,淋巴结转移率为60%,其中ⅡB区仅有8.5%,且ⅡB区转移时都同时伴有ⅡA的转移[9]。结合以上研究,在侧颈区清扫中,如在临床或影像学提示ⅡB区转移时必须清扫此区;当ⅡA区术前临床评估阴性、穿刺细胞学没有证实或术中考虑没有转移时,是否仍需常规清扫ⅡB区,尚有待于进一步研究。Ⅴ区清扫的范围是保留颈丛的侧颈区清扫的另一个争议点。Ⅴ区是指胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨上方之间的三角区域,又可分为ⅤA区(副神经链淋巴结)和ⅤB区(颈横动脉旁和锁骨上区淋巴结)[9]。鉴于Ⅴ区淋巴结转移率相对较低,Caron提出除非临床或影像学考虑此区转移,Ⅴ区可不常规清扫[10]。然而在Farrag的研究中发现,N1b+的患者中虽然ⅤA区未发现转移,但ⅤB区的淋巴结转移率达40%,这一结论和Frankenthaler的研究一致[7,9]。我们的研究中,ⅤB区的淋巴结转移率也达到16.9%,提示对于保留颈丛的侧颈区清扫,即使临床或影像学不考虑此区转移,ⅤB区的常规清扫也存在必要性。结合本研究所示,保留颈丛的侧颈区清扫已经涵盖了分化性甲状腺癌常见的转移区域(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和ⅤB),提示本术式对于部分选择性N1b+患者应具有一定的合理性和安全性。由于缺乏前瞻性研究和长期随访资料,这一术式是否会增加局部复发率尚有待于进一步研究证实。3.2 手术适应征和禁忌征目前关于保留颈丛的侧颈区清扫适应征尚无定论。结合国内外研究,一般推荐的相对手术适应征为:N1b+的分化性甲状腺癌(ⅤA区转移除外),且转移淋巴结较小(直径≤3厘米)无包膜外侵犯者。相对手术禁忌征为:(1)手术前已有不规范颈清扫术史者或胸锁乳突肌深面淋巴结活检者;(2)颈淋巴结转移广泛或淋巴结有明显外侵者[11,12]。3.3 术后并发症及处理3.3.1 术后出血 是术后最常见的并发症,包括颈神经根的营养血管、胸锁乳突肌内面的营养支、颈内静脉分支或破口出血、皮瓣下出血和颈横动脉分支出血。常因在麻醉清醒后患者咳嗽、呕吐或搬动等诱因使得结扎血管的线头脱落或电凝的血管重新开放,在麻醉拔管时压迫颈部创面可有效减少术后出血的发生。如果术后发现切口肿胀,局部皮肤发紫,引流量多且有凝血块,多为活动性出血,应及时清创止血。3.3.2 乳糜漏 并不少见,在清扫颈内静脉角时应操作轻柔,仔细结扎,局部常规覆盖明胶海绵可有效减少术后乳糜漏的发生。一旦发生乳糜漏应及时颈部强负压吸引(60~80KPa)或颈内静脉角区域外在加压,保守措施后引流液不见减少反而增多,每天达到600~800毫升以上,应考虑为胸导管或右淋巴导管的主干损伤,应及时手术探查结扎。3.3.3 术后上颈部肿胀 较常见,局部皮肤可呈炎性表现,在排除局部淤血的情况下,可能与术中过分牵拉胸锁乳突肌致钝伤,损伤性淋巴水肿,乳糜漏或感染等因素有关,局部金黄散外敷效果良好。3.3.4 术后ⅤA区淋巴结肿大 术后随访中部分患者会出现ⅤA区淋巴结肿大,可能和局部淋巴引流不畅有关,穿刺常为淋巴结炎或淋巴结反应性增生,不需处理,定期随访。3.4 术式优缺点保留颈丛的择区清扫在保证根治的前提下,保留了颈丛的锁骨上神经、枕小神经和耳大神经,可明显改善患者术后下颈部、肩部、耳周皮肤的感觉异常。颈横皮神经在分离胸锁乳突肌前缘时虽不可避免地会被切断,但对侧的的颈丛交通支可弥补颈前区的感觉缺失。头颈部恶性肿瘤的颈部淋巴结转移一般不涉及颈外静脉周围淋巴结,保留颈外静脉并不影响手术彻底性,可明显改善面部血液回流,减轻术后面部组织水肿。颈丛交通支的汇入是脊副神经纤维的重要组成部分,对胸锁乳突肌,特别是斜方肌可能具有一定支配作用,故在颈清扫时应尽量加以保护,可有效避免患者术后肩臂综合征(Shoulder-arm-syndrome)的发生。分化性甲状腺癌常见于中青年女性,对颈部切口的外观要求较高。经典的颈部“L”切口设计中纵形切口的术后瘢痕挛缩可明显影响外观,因此在颈清扫手术中采用低位领式切口,使切口线与颈部皮纹重合,在保证根治的前提下,最大限度地保留了颈部功能和外观,提高了患者的生活质量,符合现代肿瘤治疗理念。本术式主要缺点是显露Ⅱ区相对困难,术者应对颈部解剖熟悉,并具有熟练的颈清扫技术基础。必须反复强调的是当颈淋巴结转移广泛或淋巴结有明显外侵、固定时,应根据具体情况,加做纵行切口或改作经典性或改良性颈清扫术,保证手术彻底性。
一、典型甲状腺癌超声一般表现为:不规则低回声肿块、边缘毛糙、伴细小砂砾样钙化。也可表现为:1.形态规则的低回声,内部结构疏松,伴细小钙化。2.等回声或高回声,形态欠规则,边缘呈分叶状。3.混合性肿块以实性低回声为主,常伴细小钙化,液性成分较少且位于肿块边缘。4.弥漫性病变,累及部分或全甲状腺,可伴有弥漫性钙化。二、应注意以下特征:1. 甲状腺微小癌多位于甲状腺包膜下,也可表现为包膜完整。2. 血供丰富不一定是甲状腺癌的特征。3. 包膜完整的甲状腺肿块(超过3厘米)当伴有血供丰富时应注意滤泡状癌可能。4. 粗大钙化有相当比例为恶性。5. 蛋壳样钙化或弧形钙化常是良性表现。6. 边界不清可能为结节性甲状腺肿的表现。三、甲状腺癌淋巴结转移时,淋巴结超声表现:长短轴之比缩小,内部回声增强、增粗、淋巴门结构消失。较为特征性改变:淋巴结内有细小钙化点、部分或全部囊性变和融合性改变。桥本甲状腺炎症导致的中央区淋巴结肿大与转移常难以鉴别。四、肿瘤医院甲状腺超声出现以下诊断应考虑甲状腺癌,建议手术:1. MT不能除外或MT待排(50%左右);2. MT可能(90%左右);3:MT(基本恶性)。其恶性概率依次升高。肿瘤医院甲状腺超声出现以下诊断可考虑穿刺: 甲状腺实质性肿块,建议密切随访
需要手术治疗的甲状腺良性疾病包括甲状腺腺瘤和甲状腺结节肿等。一般医院常见手术方式包括:肿块摘除术或单侧腺叶切除术;如果术后复查甲状腺功能正常,则建议患者不用服用甲状腺素片。这种处理方式对于行肿块摘除术的患者可能是足够的;但对于已经行一侧腺叶全部切除的患者往往并不适合。 已经行患侧甲状腺腺叶切除的患者,其还残存健侧一半正常的甲状腺组织,为了维持人体的正常新陈代谢活动,健侧腺叶将会加快工作以弥补患侧腺叶缺失后激素分泌的不足,此时复查甲状腺功能显示正常是建立在健侧腺叶加倍工作的基础上,这种状态的长期维持会导致健侧腺体的代偿性增生肥大。临床常可发现:已经行单侧腺叶切除的患者,术后未及时补充甲状腺素,常在10~15年后对侧腺体逐渐增生成为一个明显肿块,部分患者可伴有气管、食管压迫症状,需要二次手术。 建议对已经行单侧腺叶全部或大部切除的甲状腺良性疾病患者,术后长期小剂量服用甲状腺素(推荐:优甲乐50微克),减轻对侧腺体的负担,以避免可能的二次手术。