李季医生的科普号

●医 生  科学家也许更多地付诸于理智，艺术家也许更多地倾注于感情，而医生则必须集冷静的理智和热烈的感情于一身。  ●同 情  医生对病人的同情不是用眼泪，而是用心血。  ●洁 净  人们说医生的工作是最干净的：洁白的衣帽，严实的口罩、消毒的手套......但他却要和血、脓、病菌、癌瘤......打交道。唯其如此，才需要最干净。 ●慰 藉 医生每天接触的是：病人的痛苦、呻吟、各种各样的难过和诉说。唯一能够使医生激动和慰藉的是：病人痊愈出院时那淡然的一笑。  ●忏 悔  再年轻的医生，在病人眼里也是长者，他肯向你倾吐一切；再无能的医生，在病人眼里也是圣贤，他认为你可以解决一切。 医生之难也就在这里。  ●与其说医生在病人面前是神圣的，毋宁说病人在医生面前是神圣的。 孩子再年少，医生也要像对老人那样尊重他；老人再年长，医生也要像对孩子那样关照他。  ●医生要进入“角色“：痛苦和欢乐与病人完全“合拍“。 ●诚然，医生不可能遭遇一切疾病，医生的经验是病人给予的--病人是医生的老师。  ●手术之前，病人常常要问医生：“大夫，您要给我作多大的切口?“--他所能关心和想象的，恐怕也只是这道切口。外科医生对这一提问常常不以为然. 手术之后，病人还是要问医生：“大夫，您给我缝了几针?“--他所能关心和看到的也只是这条疤痕。外科医生会说，我缝得密，就多几针；我缝得稀，就少几针。重要的是里面，里面的针数可数不清…… 里面缝了多少针、缝的怎么样，病人没法知道，他只看到这条疤痕--大夫留给他的“签名“和永久的纪念! 外科医生，无论如何也不该小视切口。 ●一个从事妇产科学的男医生是不容易的。他必须对妇女特别敏感和关心，而且要十分谨慎细微，因为要判断女病人是很困难的。换言之，他们处理的每个疾病或操作，都不会发生在他们自己身上。当他帮助病人度过分娩阵痛、卵巢癌及乳癌折磨的时候，可能存在一定的距离，因为他知道他是决不会遭遇这些的。 当然，任何经验丰富的医生，都不可能亲身经历所有的疾病。经验是医生关心、体察和医治病人的结晶。医生的老师是病人!  ●我很欣赏这条消息，并常以此炫耀与自慰。美国一家报社办过一次(在这世界上谁最快乐)的有奖征文，其最佳答案有三个： 一、历经风险开刀后，终于挽救了危急患者生命的医生。 二、忙碌了一天，为婴儿洗澡的妈妈。 三、作品刚完成，自己吹着口哨欣赏约艺术家。 医生的甘苦能为人所知、所理解，足矣!  ●多数外科医生都是有些主观专断的。在外科，你必须依你自己的决定行事。手术台上，你没有很多时间和机会退下来取得旁人的评判。这正像潜艇司令，你总要随时发号施令使每个人活动起来。这不意味着外科医生可以少与他人商量，或者不可有点轻松和幽默，但外科医生比内科医生有更多的冒险性。因为，这种紧张而通常要立即作出决定的生活，使外科医生不愿意听取别人的意见，显得较难相处。遗憾的是，把这一“毛病“改造殆尽约外科医生又大半是谨小慎微的君子了。  ●刚毕业的年轻医生，在工作的头几年主要是实践在医学院所学的理论，属于临床训练阶段。而当成为一个有经验的成熟的医生之后，又可能变成了忙忙碌碌的实践家或匠人。我在一本书上看到这样一段话：实习大夫什么都知道，可是什么都不会做；外科医生什么都能做，可是什么都不知道；病理学家说起来什么都知道、什么都会做，只是太晚了。这话当然有失偏颇，也过于绝对，病理结果作为最后诊断也并不都是“马后炮“。但无论年轻医生或是年老医生都有自己的缺陷，都得坚持实践、更新知识。  ●专家是令人尊敬的，他们对一般医生所不知道的事情，知道的越来越多； 专家有时也令人惋惜，他们对一般医生所知道的事情，却知道的越来越少。

股骨头缺血坏死是由于各种原因所致股骨头的血液循环障碍，即动脉灌注不足及静脉回流受限，并导致骨内压升高。最重要的就是股骨头血运的问题，而为解决这个问题，人们想了很多办法，如股骨头钻孔减压，植骨融合，肌骨瓣手术，经过观察，成功率较低，股骨头多不可避免出现塌陷。目前的共识就是，确实地恢复股骨头的血运，也就是骨瓣的供血血管要粗大，不容易发生血栓，并给予充分的高质量的植骨，尤其是髂骨的松质骨，含有大量丰富的骨髓，里面还有间充质干细胞对于骨质再生具有关键作用，同时BMP在骨髓中的含量很高，BMP也可诱导股骨头坏死区内成骨，大大加速了股骨头坏死区的修复。而同时具有上述特点的术式，就是“带旋髂深动脉的髂骨瓣移植治疗”。本手术首先通过切除大部分滑膜，头颈开窗及彻底清除死骨，降低骨内压，同时又重建血液循环。旋髂深血管束解剖位置恒定，变异少，相对容易寻找，移位时不致发生紧张、扭转或成角，为转位移植提供了方便。此血管起于股动脉，血供充足，血管蒂长6—8cm左右，可任意转位无需吻合血管，对提供股骨头血运是肯定的。旋髂深血管带蒂骨瓣内一般有2—4个营养分支，并有相应的静脉回流，形成一个完整的循环系统。与其他带血管蒂的骨瓣移植相比，旋髂深动脉血流灌注量大，髂骨膜上血管网丰富，移植后骨块为有一定生命力的活骨，能直接成骨，尤其是带骨膜的骨块更有膜性成骨作用。移植的髂骨瓣中含有丰富的骨髓，而BMP在骨髓中的含量很高，BMP也可诱导股骨头坏死区内成骨，大大加速了股骨头坏死区的修复，同时由于静脉回流的重建，骨内压的降低，也为新生骨的生长提供了一个良好的环境。手术方式：在持续硬膜外麻醉下，均采用S—P切口，显露髋关节，在头颈交界处开窗约3 x 2cm。彻底刮除死骨至软骨下骨，对有软骨面塌陷的病人可用骨膜剥离器将软骨面轻轻地向上撑起，注意不要撑破软骨面。暴露及向近侧分离股动脉，于腹股沟韧带下缘解剖出旋髂深动脉及其伴行静脉，该血管于股动脉或髂外动脉向外上发出，以该血管束走行为中心，锐性分离至分支进入髂骨处，切取带髂骨膜的骨瓣约2 x 1 x0．5cm，再切取一适当的髂骨柱，置人股骨头内支撑软骨面。以血管蒂为轴沿髂腰肌下隧道植人已清除死骨的股骨头骨槽内，血管蒂用4号丝线固定，注意血管蒂不能发生扭曲，术后皮牵引3周，3个月后逐渐负重。本手术，济南第四人民医院骨一科以及熟练开展多年，，临床优良率达到85％。联系人：李大夫，电话 15098774627，咨询网站：http://lijigk.haodf.com/

德国人Gluck于1891年发明了人工髋关节置换术，他首先使用象牙做成的股骨头置换髋关节。Smith Peterson于本世纪40年代开始采用金属材料（钴合金）做髋关节的单杯置换术。真正的现代人工关节置换术的应用，开始于本世纪70年代John Charnley的工作，他所建立的一些原则至今仍在应用，而且正是由于他在髋关节首先取得满意的效果，鼓励了人们针对其他关节的假体置换进行研究。 人工关节置换技术的发展，使一些晚期关节严重破坏的类风湿关节炎患者有了希望，部分长期卧床病人，通过手术，重新获得了站立和行走功能，部分或完全恢复了生活自理能力。它作为一种成熟的治疗方法现已在国内外广泛应用。 髋关节置换效果很好，类风湿关节炎病人的髋关节置换远期疗效似与骨性关节炎相差不多，一般10年优良率可达90%左右。目前存在的主要问题是：①严重骨质疏松及髋臼内凸影响假体的固定，尤其是髋臼假体的固定；②返修术中的骨质缺损的修复方法；③如何增进幼年型类风湿关节炎和强直性脊柱炎等病人的手术疗效等。 膝关节置换的效果和髋关节置换相似，主要的问题是：①平台假体的固定；②感染及返修术的问题；③髌股及胫股关节的对线及对合等。 踝关节置换术开展得不广泛，假体松动发展较快，尽管术后病人一般对疼痛缓解和功能改善表示满意，但此术的应用仍应慎重。 掌指及跖趾关节置换目前仍以硅酮假体应用较多，疗效也较为确切，但是并发症（如假体松动、断裂、畸形复发等）仍较常见。近年出现的表面型假体的效果也不甚乐观，主要是因为这类小关节周围缺乏强有力的软组织维持关节的稳定。 肘、腕及肩关节为非负重关节，大多数病人通过滑膜切除术或其他矫形手术，以及其他各关节之间的运动代偿，不一定必须采用关节置换术。近年来，随着关节表面置换术及新假体的出现，肘关节置换手术数量及术后疗效已明显提高。 当然人工关节毕竟是“假关节”，存在远期假体松动和感染等并发症，虽可采用返修术进行补救，但返修术难度远较初次手术复杂，且疗效也不理想。基于这些情况，外科医师自然会面临一个实际问题，即对某些年纪较轻，尤其是幼年型类风湿关节炎患者，由于术后他们将面临较大的功能需要，并将在更长时间内经受各种术后并发症的考验，因此对这些年轻病人施行人工关节置换术是否合适？由于我国类风湿关节炎外科治疗开展较晚，目前仍有相当数量的年纪较轻的病人未能得到合理的治疗。许多病人伴有严重的关节畸形和功能障碍，其严重程度在发达国家几乎很难看到。对于这样的病人，如果继续等下去，将严重贻误患者的学习、就业和婚姻等人生重大问题。许多病人由于得不到及时治疗，萌发轻生，甚至于自杀的念头，以解除疼痛和对人生的失望。作者认为对这些病人应尽早为其施行人工关节置换术。 在作者的临床实践中，病人询问最多的一个问题是“人工关节能维持几年？”当他们听到人工关节可能出现这样或那样的并发症，而且将来极有可能需要再次手术时，有些病人，甚至某些医生劝说病人放弃手术治疗，其理由是：花了钱，又受了罪，最后还不能一劳永逸。作者认为这种观点是错误的，因为这里存在一个生活质量的问题，我们有这样的实例：一个完全卧床8年的类风湿关节炎病人，入院时35岁，全身各关节均已受累，尤其是双髋、双膝及双足破坏严重。对于这样一个病人来说，不仅仅是家庭和社会的负担，而且长期的心理压力和病痛，已经使其失去了生活的勇气，病人骨质疏松十分严重，一般情况也不理想，但作者还是为病人做了人工关节置换术。手术后病人重新站立行走，能基本胜任日常生活活动，部分恢复了以前的工作。可以说这么重的病人我们术前已经知道远期疗效不会很好，迟早会出现假体松动等并发症，但作者也认为，给这样的病人创造一个数年内接近正常人的生活是非常有意义的。一个人的生命不仅仅在于生存本身，而生命的质量更为重要，为了提高生活质量而冒手术的风险，忍受手术带来的痛苦，是完全值得的。试想这样一例完全卧床不起，失去生活信心的病人，如果继续保守治疗，即使活到100岁，其生命的价值何在？如果为减少手术次数，让病人继续躺到60岁再手术，那么手术的意义还有多大呢？这实际上就是作者在前文中强调过的花费和收益比的问题。将来10～20年后，即使人工关节出现问题，也可以进行返修。另外，随着社会发展和科技进步，我们完全有理由相信到那时，人工关节技术将更为完善。 对于是否开展年轻关节炎患者的人工关节置换术，是摆在全世界骨科医生面前的特殊问题。作者十分赞同Scott的观点，即幼年行类风湿关节炎病人，如骨骺发育不成熟，最好等待年龄大些，骨骺闭合、骨骼变粗，而且患者能较好地配合术后康复时再手术，此时效果更好。如果软组织松解、截骨术、滑膜切除术能解决问题，应尽量不采用人工关节置换术。同时作者也认为，如病人能使用定制人工假体，人工关节置换术为年轻关节炎患者带来的好处会远远大于潜在并发症的危害。除改善功能、纠正畸形外，最大的好处是能使这些患者能在生命最旺盛时期与同龄人一样上学、就业和成婚，提高生活质量并使生命更有价值。 一、哪些情况适宜做膝关节置换手术？ （1）膝关节各种炎症性关节炎，包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、Charcot关节炎等； （2）少数创伤性关节炎； （3）胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎； （4）少数老年人的髌骨关节炎； （5）静息的感染性关节炎（包括结核）； （6）少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。 二人工膝关节的使用期限和疗效 人的膝关节是一个重要的关节，它有走、跑、跳、下蹲等各种功能，而且它还负担您身体的重量。一旦膝关节有病变后，关节的软骨便被破坏，由原来光滑如镜的表面变成粗糙甚至缺损的表面，进一步还会使股骨髁变形。这样您就会感到疼痛，行走不便，活动受限，跛行，有时即便轻易的动作也难以做到。以上疾病进展到一定程度，关节已破坏，就需要进行手术。用人工膝关节替代原有破坏的关节（何时手术应由医生决定），来恢复行走等功能。人工关节手术的最大好处在于能够术后消除关节疼痛，大大改善关节的功能，提高病人的生活质量，从而在有生之年能够很好地工作与生活。目前，越来越多的病人都乐意接受人工关节手术治疗这一建议。人工膝关节的使用寿命问题，主要决定于两点，一是关节的磨损问题，二是磨损颗粒造成的假体松动。人工膝关节材料的强度和耐磨性是经过上百次的磨损实验的，优质的进口人工关节，如德国蛇牌（AESCULAP）人工关节，美国史赛克(STRYKER)人工关节等，一般可以满足患者20年以上。目前用于临床的人工关节又较二十年前提高了很多，相信现在的人工关节置入二十年，继续可以使用的可超过95%。成功的人工关节置换手术后可以使您无痛地生活并满足日常活动，对于已发生破坏的膝关节来说，其它治疗方法均不能达到同等疗效。当然，人工关节的使用寿命还和许多因素相关，如患者的运动量、人工假体的选择、医生的手术技术以及自身条件等。目前，骨科界正在与工程师和材料学家等一道，不断改进人工关节材料、工艺和手术技术。对于那些选择关节置换来改善生活质量并希望健康无痛地活动的患者来说，前途是光明的。 三费用：全膝关节置换术费一般于$8500，也就是人民币5~6万，不错了~贵的也有，进口的几十万的都有，但没必要用~ 四人工膝关节手术的优点与缺点 人工膝关节手术开始于1960年，这种手术方法已被确定是一项有效手术。但我国进行全膝关节置换的时间比较短，该项手术需要有经验十分丰富的医生来进行。人工膝关节手术能够使不能活动的关节变成活动的关节。但手术一旦失败，其弥补方法很少。 其优点是：（1）对膝骨性关节炎病情恶化，变形严重的患者也可以实施手术。（2）手术治疗期较短，约一个月左右。（3）关节疼痛基本上可以完全除去。 其缺点如下：（1）对跑步、凳山这类运动有影响。（2）手术后的膝关节弯曲程度通常略大于直角，约120o左右。（3）手术后过了10-15年，骨和人造关节之间会有松动，需予更换的比例数为5%-10%左右。（4）人工关节感染的治疗非常困难；常引起股骨和胫骨骨髓炎。3%-5%的人手术后引起感染，需延长治疗时间，治疗十分困难，甚至不得不将人造关节拔除，待感染控制1-2年后，进行关节再置换。再置换关节的感染率远远要高于第一次手术。（5）人工关节磨损及松动也是术后产生疼痛，手术失败的原因。（6）价格昂贵，一般老百姓不能承受。 但是，一旦膝关节的关节软骨大部分破坏，就不能进行胫骨高位截骨术，只能进行人工关节置换或关节固定术。伴随着我国高龄化的到来，人民生活水平的普遍提高，经济收入的增加，和社会劳动、医疗保险的实行尤其是人工关节技术的迅速普及，可以肯定，我国人工关节手术的例数和成功率都会迅速增加，并发症也会越来越少。

人工关节置换术可以说是本世纪骨科手术最伟 大的突破之一，目前它已应用於治疗肩关节、肘关节、腕关节、指间关节、髋关节、膝关节及踝关节等疾患，以全人工髋关节及膝关节置换最为普遍，而人工全肘关节置换的手术技术要求高、难度大，目前全国仅少数医院开展此项手术。 第一代肘关节是一种铰链式肱尺关节假体，肱骨的材质是聚乙烯，桡骨小头要给予切除而不能置换。聚乙烯材质因稳定性不足而导致较高的松动率，这导致了第二代肘关节的发展，第二代肘关节的肱骨材质是金属的，旋转轴有一改进锁定装置，这一设计使松动率降低50％。第一代 第一代 第二代第三代肘关节假体，要求同时置换桡骨小头，带有尺骨突缘状支撑的翼型设计及肱骨加长柄的出现使机械松动率进一步减小，进一步发展阶段主要设计了肱骨外翻角，及三种不同大小型号，肱桡关节置换不是必须的，以满足不同的解剖要求。 第三代手术适应症 1、肘关节功能严重受限， 2、肘关节严重疼痛， 3、肘关节严重不稳定， 4、部分或全部肘关节僵硬 5、肘关节骨肿瘤 肘关节创伤后遗留的创伤性关节炎、肘关节不稳定和骨折不愈合、畸形愈合或强直等是导致肘关节残废的主要原因之一，严重影响患者生活和工作。对于这类复杂的肘关节问题，因为存在着骨骼的强直、关节周围的纤维化和瘢痕化等，在重建肘关节的解剖结构和功能方面临床上相当棘手。随着人工全肘关节的设计和关节置换技术的进步，全肘关节置换（total elbow arthroplasty，TEA）的适应证逐步扩大，最初，TEA主要用于肘关节类风湿性关节炎。最近，许多文献报道了TEA在其他肘关节疾患中成功应用的经验，如肘关节创伤性关节炎、骨性关节炎、肱骨远端骨折畸形愈合或骨不连、老年人肱骨远端粉碎性骨折等。因此，TEA作为一种挽救性手术方法，为这类复杂的肘关节疾患提供了可行的治疗方法。 疗效 手术后平均骨关节的活动范围，屈曲及内外旋增加了20度，考虑到以前有僵硬的存在很多年，应然可以改善关节的活动度，因此置换手术是成功,大部或全部疼痛缓解率达到95％。典型病例男，27岁，因右肘及全身多处外伤入院，诊断为右肘关节粉碎性、开放性骨折并脱位 及全身多发骨折。其中，患者右肘为毁损性伤，屈伸均疼痛明显，严重影响患者肘关节活动。术前 生命体征稳定后，行右肘人工关节置换术，术后经功能锻炼半月，右肘活动度能够达到主动屈曲75，伸直10，被动屈曲100，伸直5前臂旋前基本正常。术后术后肘关节屈伸活动度良好 人工全肘关节置换能够良好的解决肘关节功能障碍患者的病痛，明显改善生活质量，减少了残疾的发生几率，有良好的社会效益。人工全肘关节置换的手术技术要求高、难度大，目前全国每年手术病例极少。我院骨一科熟练掌握此项技术，为广大患者带来福音。

颈椎病多见，这里介绍一种相对特殊，容易误诊的类型：肌萎缩型颈椎病 Cervical Spondylotic Amyotrophy, CSA一、概念：特指没有感觉障碍而仅有肌无力或者肌萎缩的特殊类型颈椎病1. Keegan1965年首次描述，运动分离丧失Dissociated motor loss，认为是骨刺恰巧压迫颈神经前根（运动根，后根为感觉根）2.被称为Keegan颈椎病二、分型：1. 按照肌肉萎缩部位分型近侧性：离颈部近的肌肉（肩胛带肌，三角肌，肱二头肌，肱三头肌）远侧性：离颈部远端的肘关节以远，前臂肌肉群，手内在肌肉2.按照压迫的解剖部位的Keegan分型：Ⅰ型：仅有颈神经根压迫，肌肉萎缩Ⅱ型：既有肌萎缩又有脊髓压迫（上运动神经元症状，锥体束征）三、临床特点：1.男多于女，中老年，缓慢，少数急性发作2.肩胛带肌（肩膀后部）萎缩多见，少数涉及手内在肌肉单侧肌肉萎缩，少数双侧无感觉障碍3.多数无病理反射（压迫脊髓，锥体束征 Hoffman征，Babinski征）四、肌肉萎缩表现的临床资料：1.肩胛带肌肉萎缩表现2.手内在肌肉萎缩表现（骨间肌）五、辅助检查1.MRI图A：轻度局限性压迫脊髓前角，脊髓有高信号影图B：轻度局限性压迫神经根2.肌电图提示肌肉存在神经源损害六、重要的鉴别诊断与脊髓侧索硬化症鉴别，就是著名天文学家，写《时间简史》的霍金教授得的那个病1.脊髓侧索硬化症的特点：a.侵犯脑干与脊髓运动神经元b.进展性，无感觉障碍c.早期脊髓的下运动神经元损害：肌肉萎缩无力，肌束纤颤d.晚期脊髓的上运动神经元损害：肌肉张力高级椎体束征e.通常伴有颅神经功能障碍：构音不清，舌肌萎缩，吞咽障碍（关键区别点）2.关键鉴别点七、治疗：1.保守治疗：a 指证：病史3个月以内肌肉萎缩轻度肌肉动作电位活符合肌肉动作电位 compound muscle action potential CMAP 波幅比健侧高30%以上b 方法：颈部支具禁止颈部后伸颈椎轻度前屈位牵引3-4h/天上肢运动锻炼理疗神经营养药物2.手术治疗a 指证：病史长，保守无效CMAP波幅比健侧低20%以下特别是出三角肌外，肱二头肌也有相似现象或明显脊髓症状注意要慎重手术的情况：肌萎缩进展明显，MR脊髓高信号3.手术方式a 首选前路手术：MR显示脊髓压迫来自前方，前路手术可以直接去除压迫，更有合理性b 后路手术：用于多阶段受累，部分学者采取后路开门椎管成型，合理性存疑八、康复术后恢复往往较慢肌力恢复为主，逐渐肌肉萎缩好转最终恢复程度决定了肌力恢复程度所以，术后的恢复程度取决于术前压迫时间和程度，肌萎缩的程度，早期发现，早期手术治疗最为合理。

对因治疗：1、 关节腔灌注玻璃酸钠：玻璃酸钠，又称透明质酸钠，是关节液的主要成分，人工合成的玻璃酸钠，是高分子交联结构，粘性及弹性大，灌注到关节腔后，可以填充软骨破坏形成的缺损，打断炎性因子对软骨的破坏过程，减轻对神经的刺激，减轻疼痛。同时其粘弹性有缓冲作用，减轻膝关节面之间的撞击，延缓病情发展。2、 关节腔灌注糖皮质激素：就是所谓的封闭治疗，糖皮质激素能够迅速减轻膝关节的炎症反应，改善症状，但不能长期使用，仅仅作为灌注玻璃酸钠时，早期应用控制症状。需要慎用。3、 减轻体重，减少对膝关节的损伤压力；锻炼股四头肌（大腿肌肉）力量，可以通过骑行自行车锻炼（建议购买家用的自行车锻炼健身设备，比老人在外面骑车安全）股四头肌力量，肌肉力量增加，可以加强膝关节的稳定性，从而减轻对膝关节软骨的损伤。4、 全膝关节置换术：对于膝骨关节病晚期，膝关节软骨完全破坏，关节间隙狭窄，影响了日常生活，全膝关节置换术是最佳选择，可以去除膝关节疼痛的病灶，并迅速恢复关节功能，很多患者能够恢复到正常生活状态，术后一周即可下地活动。人工关节是使用年限在20年左右，对于老年人是非常好的选择。

肩峰撞击症：起因为肩峰的形态肩峰下撞击综合症也叫肩关节撞击综合症，最常见的是由位于肩峰、喙肩韧带和肱骨头间的软组织与肩峰、喙肩韧带碰击，造成这些软组织发生无菌性炎症并引起疼痛，有时甚至发生嵌顿。构成本综合症的疾病包括肩峰下滑囊炎，冈上肌腱炎，冈上肌钙化性肌腱炎，肱二头肌长头腱鞘炎，肩袖退变撕裂等多种病理变化。肩峰下撞击综合症是常见疾病，以往的肩周炎中有很大部分是肩关节撞击综合症。肩峰下关节又称第二肩关节，是肩关节中的主要活动关节，肩峰，喙肩韧和喙突的一部分构成喙肩穹隆，其下方为肱骨头，在二者之间为肩峰下间隙，间隙内有肩袖和肱二头肌长头腱通过。导致撞击综合症的原因可以是肩峰的形态问题，也可以是肩峰下骨赘增生引起肩峰下间隙狭窄。也有人认为由于过多的肩关节外展活动或长期累积性损伤，间隙内组织发生磨损，反复磨损加剧组织炎症性反应，间隙内压力增高，加重撞击，最终导致肩关节撞击综合症。总之，无论肩峰下间隙狭窄，或肩峰下间隙内内容物增大，只要肩峰下间隙内没有足够的空间，就会发生撞击，从而产生撞击综合症。

朱述浪 锁定加压钢板（LCP）为两种完全不同的固定技术的结合，该内植物包含两种相反的接骨术原理，即以直接解剖复位为特点的传统钢板接骨术和桥接钢板接骨术。LCP既可仅当作动力加压钢板使用，亦可通过锁定螺钉而进作为内支架使用，或是上两种方式的联合，这为外科医师提供多种选择。然而，这些新的可能性亦即意味着，若要想获得LCP系统带来的最大价值及好的临床结果，则必须理解不同的生物力学接骨术原理及做好术前准备。九江学院临床医学院骨科朱述浪本文既提供骨折手术治疗时LCP使用的生物力学背景及指南，亦报告应用LCP获得的实验及临床结果。引言自第一例应用钢板内固定治疗（1886年，Hansmann在Hamburg实施）及其后 Lambotte将这些整理为骨折手术治疗的原则以来，内植物及骨折治疗的相关原则正持续发展。早年时期钢板内固定遵循着不同的原则，二十世纪五十年代，瑞士内固定协会标化了加压钢板内固定手术技术及手术适应症，随后这些理论由AO进一步发展。第一版AO内固定手册描述骨折加压钢板内固定治疗的目的是坚强内固定，以便术后初期骨骼有足够强度来早期活动，而这可通过骨折块间加压达到骨折端绝对稳定得以实现。动力加压钢板的发展实现了这一内固定目的，它通过偏心钻孔、加压螺钉的放置完成骨折区轴向加压。与这一原则相映，如此内固定手术可导致无可见骨痂形成的一期骨愈合。传统钢板固定方法基于采用足够数量螺钉通过高压应力将钢板固定于骨面而产生稳定骨-内植物连接。应用此技术时，双皮质螺钉固定产生可能的最大把持力。然而，很小的骨折块采用折块间减压技术时，亦要求广泛的骨折区暴露。单个骨折块的剥离及骨折区的暴露因骨、软组织活力的丧失而随之导致感染、骨不连和骨折延迟愈合。二十世纪八十年代，这一今天仍适用于关节内骨折的治疗原则-骨折块间加压坚强内固定，伴随加压钢板系统治疗骨干骨折后并发症发生率的增高被重新斟酌。髓内钉固定后伴有骨痂形成的二期骨折愈合带来的良好临床结果是促人思考原因之一，因为绝对稳定并无骨痂形成。逻辑上，这引出桥接钢板内固定治疗骨干骨折的原则。根据该原则，骨折手术治疗时，不干扰骨干及干骺端骨折碎块，仅恢复骨折端力线、长度及去旋转，通过桥接钢板技术将远、近主骨块固定。与传统内固定相反，该种内固定方式仅相对稳定，伴有骨痂形成的二期骨愈合不再是临床不想看到的，而是内固定治疗的目的。不暴露骨折区意味着避免格外骨折块失活。有鉴于此，术语生物钢板接骨术因桥接内固定而引入。锁定加压钢板原理及发展锁定加压钢板革新之处为一种内植物接合了两种完全不同的内固定技术。LCP原则的发展基于pc-fix和LISS系统获得的实践。与这些系统相对，拥有联合孔的LCP让术者根据骨折的位置而选择内固定和动力加压。根据患者个体情况，LCP可作加压钢板、锁定内支架或两种结合用。LCP应用相对传统钢板接骨术，新一代LCP要求适应该手术技术。复位技术及确保骨活力的微创钢板固定技术不得违犯。若想获得良好临床结果，必须理解桥接钢板接骨术生物力学背景。术者应用LCP遭遇的陷阱大部分与内植物无关，此应归因于忽视生物接骨术重要的基本原则。这些原则综述如下。LCP的长度应用LCP最重要的一步是选好适当长度的钢板。过去，在应用传统钢板时，因钢板越短，要求骨折的剥离越少，软组织创伤就越小而选用短钢板，这一原则不再适用于LCP。此时，因长钢板使用时并无伴随的软组织损伤，钢板长度的选择只需考虑骨折生物力学的需要。实施内固定时，目的是尽可能降低钢板载荷，而钢板载荷受钢板长度荷螺钉位置影响。理想的LCP长度由钢板的跨越宽度及螺钉的密度决定：钢板跨越宽度为钢板长度与骨折总长度相除之商。对于粉碎性骨折而言商数应为2-3倍，对简单骨折则为8-10倍。螺钉数目和位置同样重要的第二数值为螺钉密度（即为植入螺钉数目除以钢板螺孔数之商）。经验显示该值应小于0.4-0.5。与传统钢板接骨术相比，应用LCP时不再推荐每块骨折块固定的确切的螺钉数或皮质数。骨折远、近端主骨块的固定仍然重要，但更重要的是尽可能少的植入螺钉数与高钢板力矩一致，以使螺钉载荷更小。为保持内固定结构体稳定，至少应用两枚单皮质螺钉固定主骨块。从安全角度考虑，即使多置入一枚螺钉并非更佳，但为确保稳定，我们一般推荐每主骨块固定两至三枚螺钉。双皮质螺钉的应用并未改善螺钉失败，但其增加螺钉-骨结合，因此建议每主骨块至少使用一枚双皮质螺钉。螺钉的轴向拔出力由螺钉外径决定。外径从4.5mm（传统螺钉）增至5.0mm（锁定螺钉），使得单皮质使用的锁定螺钉提供传统双皮质固定的普通螺钉的70%把持力。应用LCP时，相对骨折处而言螺孔位置也非常重要。动态载荷测试显示，当骨折处无骨接触（粉碎性骨折）时，若螺钉未置在骨折两边的螺孔，随桥接骨长度的增加，内植物将更早失败。在这些生物力学测试中，使用有限元对DCP分析发现，Misse应力最大的钢板螺孔处常常失败。该应力可通过增加桥接长度减小，因载荷分布于钢板更长区域。当骨折间隙小时，有折块端接触的简单骨折不是问题。另一方面，增加螺钉将提高内植物应力，因此时要使骨折端接触需更大载荷。基于这些结果，建议有骨折断面接触的简单骨折可不固定骨折两端螺孔，而骨折范围大、无断面接触的粉碎骨折则需固定。内植物-骨界面小间隙消弱结构体杠杆作用，但如上所述，足够长的钢板提高内植物装置轴向刚度。然而，植入锁定螺钉钻孔时应使用瞄准装置，因为钻孔方向轴向偏移大于5可导致稳定性明显受损。上述祥则适用于骨干及干骺端骨折的桥接固定。应用于干骺端骨折时，与骨折块间加压原则一致，可通过联合孔对关节内骨折块实施解剖复位固定，而同时，在干骺端则可施行桥接钢板技术。关节区域螺钉数仅依赖于骨折块间加压再固定目的。两种不同内固定原理在同一钢板结合是LCP主要优点之一。当普通螺钉和锁定螺钉同时应用是，应先使用普通螺钉。若普通螺钉后使用，螺钉-骨界面载荷将过大、螺钉亦无效。LCP塑形普通钢板内固定时，稳定性由内植物施加于骨而提供。此时螺钉在钢板-骨界面产生加压预载荷。这意味着钢板需精确塑形。当LCP用作内支架时，内植物无需与骨面精确匹配。然而，甚至在骨干骨折时，遵照多轴固定原则，为保证不同螺钉位于不同方向以提高内植物抵抗分离阻力，在两螺孔间折弯钢板是有益的。这在骨质疏松性骨折时最为重要。同样，在干骺端时，LCP无需精确塑形，但适当折弯仍为有益。因为这保证软组织更小应力，也致使螺钉改变方向而提供更大阻力对抗结构体分离。解剖型LCP因LCP无需与每个患者骨精确匹配，解剖型LCP逐渐得到发展并应用于不同骨折区域。预塑形的LCP已能用于近关节截骨矫形治疗。预塑形的钢板有几个优点：术中无需再塑形、钢板本身帮助骨折解剖复位，瞄准器帮助锁定螺钉植入。另外，系统提供每块钢板螺钉的确切放置位置及使用规则，这亦使手术更为标准。除基本的直的3.5/4.0mm及4.5/5.0mm外，根据不同解剖区域预塑形的T型、L型的LCP系统均已应用于临床。这些3.5/4.0mm及4.5/5.0mmLCP亦可作重建钢板用，此适用于耻骨联合区域内固定。下述LCP系统当前可用。PHILOS钢板系统已在肱骨近端骨折临床实践中显示价值，该系统有两种不同长度（2孔和8孔）可利用。肱骨远端LCP亦可用于肱骨远端骨折。除普通3.5mmT-型钢板外，对于桡骨远端骨折，2.4mmLCP系统在小的骨骺骨折中较大的3.5mm系统提供更多优点。在手外科中，大量归类于LCP简装手外科系统的有联合孔的特种钢板可使用。解剖型LCP已引入LISS系统以矫正膝关节周围股骨远端骨折，类似胫骨近端LCP系统用于胫骨近端及平台骨折。胫骨远端亦有两种选择：胫骨远端LCP和远端平台LCP，后者特别之处为胫骨远端骨骺区域有更多螺孔供选择，使得处理胫骨远端塌陷骨折更为容易。专用于下肢骨折的LCP系统有胫骨远端内侧干骺端LCP系统（12孔） 、LCP髁钢板（如用于跖骨内固定的）及不同长度如用于假体周围骨折、膝关节融合的宽的弓形LCP。后者因考虑了股骨的实际反屈使得当钢板置于股骨外侧时所有螺钉都可置于骨骼中央。生物力学——体外研究LCP的生物力学特性在该系统引入临床前已被彻底研究。然而，与一期临床研究同时，大量其他研究亦在进行。这些研究证实临床应用前的生物力学测试初期结果并再次强调在特殊情况下LCP相对普通固定系统的优点。在C2型桡骨骨折尸体模型实验中，T型掌侧锁定加压钢板证实较普通钢板系统更稳定。在桡骨远端尸体研究中，就前后稳定性及扭转稳定性而言，在力学上，Gardner发现LCP系统优于LC-DCP。此外，在其他实验研究中，如用于肱骨远端骨折的钢板系统生物力学实验，LCP系统证明获得可靠的一期骨折稳定固定。在肱骨近端中，就骨-内植物界面峰值应力减少而言，LCP-PH的弹性甚至致使载荷降低，这在骨质较差骨固定中，较提供更大初期刚度的坚固内植物明显降低内植物松动率。在另一马的长骨体外实验研究中，与夹棒内支架及LC-DCP比较，LCP结构体在不可逆形变发生前有着最高屈服强度。尽管这些研究一致论证了LCP优越的生物力学特性，但值得一提的是，亦有设计良好的研究并未揭示LCP系统较普通钢板系统更佳的生物力学优势，如Trease’s团体比较的锁定与非锁定固定桡骨远端掌侧、背侧的研究。然而，并无研究发现LCP系统较普通钢板系统生物力学劣势。临床结果自2001年LCP介绍以来，大量文章谈及应用该系统所得临床结果。总的来说，所有已版的研究都报告了满意的临床结果。第一个有169位患者使用LCP的临床研究于2003年由Sommer出版，作者得出如此结论：新的固定系统技术上是成熟的，因为大多患者报告了好的或极好的临床结果。系统为固定提供的多种选择使其在复杂骨折及骨折翻修时显示特殊优越性。LCP系统应用的最常见骨折位置之一为桡骨远端骨折。与早期认为桡骨远端背侧移位骨折应采用背侧切开复位内固定治疗假设相反，人们发现，采用掌侧锁定钢板处理此类骨折是安全有效的，同时避免了对背侧伸肌腱损伤。使用2.4mmLCP时，甚至总体80%桡骨远端骨质疏松性患者都获得好或非常好结果。然而，相对其他治疗而言，LCP的介入确实增加了费用。而掌侧成角稳定的钢板系统优势抵消了这一代价，因它允许早期全范围主动活动而不损害骨折复位。Imatani亦报告了桡骨干骺端骨折治疗后好的临床结果。进一步的临床研究中，LCP已被成功用于治疗骶骨或胸骨骨折、假体周围骨折及肱骨远端骨折或骨质疏松性骨不连。已报告的好的临床结果不应使我们忽视，即使应用LCP，并发症仍可发生。目前可利用的研究表明，并发症并非归因于内植物失败，而常常因违反桥接固定原则。这些并发症清晰表明，若想成功使用LCP系统，应有好的生物力学知识及精确的术前计划。使用LCP给我们周围的患者印象特点是有骨折延迟愈合倾向。尤其在那些很少被考虑生物学如桥接固定原则的患者中，LCP系统的稳定性可导致骨折延迟愈合，这正与我们在一些前臂骨折所观察到的一样。类似的结果出现在胫骨近端开放截骨术后。然而，延迟愈合和/或延迟骨折愈合比例似乎较低。结论自2001年临床应用以来，LCP的发展革新了钢板内固定。该系统联合两种不同的内固定原则，而每种原则在在特定情况下尤其优势。因此，一个简单的内植物给术者全面选择，有遵循绝对稳定原则的加压螺钉固定，亦有相对稳定的生物固定如桥接固定。然而，这些联合选择立确意味着必须对不同内固定原则准确理解。解剖型LCP让术者根据每骨折块特征选择不同组合更为容易。这有助于术者减少如以前我们看到的因违反LCP固定原则所致并发症的发生率，亦有助于术者充分利用LCP系统提供的所有功能。然而，根据目前临床前期及临床期资料，我们可下此结论，LCP系统拓展了钢板内固定的选择，是一种安全可靠的工具；就其稳定性而言，尤其在骨质差或骨折疏松情况下，它较其他系统有更大优势

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者女，55岁，去年十一月份双腿膝盖出现积水 到医院进行过一次抽液治疗，后又出现少量积液。现在较以前有所好转，但效果不太明显，膝部仍有肿胀痕迹，至今患者本人仍不能太长时间（超过两三个小时）站立活动，否则双膝发酸，双腿无力。 能否给确诊具体是什么疾病，接下来该如何治疗。很多人不赞同抽液治疗，这是否正确？谢谢济南市第四人民医院骨外科李季：滑膜炎是肯定的，如果排除了化脓性及结核性的问题，双侧对称发作，考虑类风湿的可能性是有的，建议明确诊断后，做关节镜治疗。因为类风湿关节炎，关节腔内的血管翼增生，其实是一种炎性肉芽组织结构，有破坏关节软骨的作用，早期行关节镜治疗，再配合内科药物治疗，可以防止关节的破坏，保住关节功能，避免后期不得不进行关节置换。

极外侧型腰椎间盘突出症 极外侧型(又称最外侧型)腰椎间盘突出症(extreme lateral prolapse of lumbar intervertebral disc)是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，指椎间盘突出物压迫了自同一椎间隙水平发出的神经根。 极外侧型(又称最外侧型)腰椎间盘突出症(extreme lateral prolapse of lumbar intervertebral disc)是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，指椎间盘突出物压迫了自同一椎间隙水平发出的神经根。本症最早由Abdullah等于1974年首次报道，其发生率各家报告并不一致，大约占腰椎间盘突出症患者总数的1%～11.7%，平均为10%左右。以往对于这一特殊病症的认识不足，故临床上常因漏诊、误诊而导致腰椎手术失败。随着影像诊断学尤其是CT技术的不断发展，对极外侧型腰椎间盘突出症的临床总结逐年增多，但仍有必要撰文详细介绍，以引起大家重视。发病原因 由于腰椎间盘退行性变及突出在极外侧而引起一系列临床症状。发病机制 腰骶神经根一般在相应椎间孔的内上方由马尾神经发出，于椎管内走行一段距离后即进入神经根管内，然后由相应椎间孔穿出。椎间孔外侧有一个间隙，称做极外侧间隙(far lateral space)，该间隙的前方为椎体和椎间盘，约占腰椎横径的30%～40%，表面有后纵韧带附着，后方为黄韧带，外侧为横突间韧带。神经根自椎间孔发出后即进入极外侧间隙，于椎间盘的后方横穿而过。在这一间隙中，硬膜外脂肪和静脉均很丰富，神经根和后根神经节的背侧常由静脉所覆盖，再往外侧靠近横突间韧带处则可发现根动脉和根静脉。经解剖学研究发现，腰椎椎弓根由椎体的发出部位自腰1～腰5逐渐偏向前外侧，与此同时，横突由椎弓根的发出部位亦逐渐趋向前方。由于腰椎椎弓根由上至下逐渐增粗并逐渐斜向外侧，椎弓根的宽度也随之增加。根据以往文献中记载，神经根在椎间盘后方穿出椎间孔横向走行。但根据Fournier等的观察，神经根在神经根管内的走行实际上是由内上至外下斜行走行，其角度几乎达到垂直。相比较而言，第1～3腰神经在神经根管内的走行角度更为垂直，在椎间孔外的走行路线则位于椎间盘的后外方;而第5腰神经在神经根管内的走行方向为斜行，行程也更长，其椎间孔外的走行位置恰好位于腰5～骶1椎间盘的外侧。这样，当上位腰椎的椎间盘向椎间孔外突出时，距离其后方的神经根较远，不易造成压迫;而在下腰椎神经根，受压的机会显然要多得多。而骶骨翼的存在又使腰5～骶1极外侧间隙减小，无疑增加了腰5神经根受压的机会。 根据突出髓核所在位置可将极外侧型腰椎间盘突出症进一步分成两种类型，即椎间孔内(intraforaminal)突出型与椎间孔外(extraforaminal)突出型。由于髓核自纤维环内突出后即向外上方对将发出椎间孔的神经根形成压迫，而神经根由于椎弓根和(或)椎间孔韧带的限制移动余地很小，很容易受压而引起症状。与临床上最常见的后外侧型椎间盘突出有所不同的是，其压迫部位是在上一椎间隙神经根出椎间孔处或椎间孔外，即腰3～4椎间盘突出压迫腰3神经根，腰4～5和腰5～骶1椎间盘突出分别压迫腰4和腰5神经根。另外，其在各间隙的发生率亦有所差异，即腰4～5突出最为多见，其次为腰3～4、腰5～骶1、腰2～腰3和腰1～2，其中发生在腰3～4者比例相对较高，而后外侧型椎间盘突出则绝大多数发生于腰4～5和腰5～骶1。极外侧型腰椎间盘突出一般不会累及骶神经根。 腰痛和下肢放射痛是最为常见的临床症状。由于后根神经节常与神经根一道同时受到卡压，因此下肢放射痛的程度可相当严重。腰1～腰3神经根受累时将引起髋部、腹股沟区及大腿前侧的疼痛。部分患者还可出现股四头肌的萎缩。 在部分病例，直腿抬高试验可呈阳性。关于直腿抬高试验的阳性率，各家报道不一。Broom报道13例，其中有10例为阳性。Jackson和Glah报道16例，直腿抬高试验阳性者占8例。Epstein统计了170例极外侧型腰椎间盘突出病例，直腿抬高试验阳性者占94%。而在Abdullah等治疗的一组138例中，直腿抬高试验阴性者占65%，如果将其余35%直腿抬高试验阳性者中合并椎管内椎间盘突出、严重椎管狭窄以及以往手术遗留瘢痕等影响因素考虑在内，则阴性率竟高达85%～90%。 Epstein等报道，多数患者在站立及行走时可诱发腰痛及下肢放射痛。Kanogi和Hasue检查的26例患者中有22例在腰椎后伸时诱发疼痛。Abdullah等则发现，脊柱向患侧弯曲时将诱发疼痛，并认为这一体征较为可靠。当上位腰神经受压时，股神经牵拉试验多为阳性，但有学者认为这一体征并非特异性的。此外，神经根的受压还可产生相应的运动、感觉障碍和反射减弱。 伴有先天发育性腰椎椎管狭窄的病例不仅发病早，且症状明显为重。 根据病史及临床症状和体征，普通X片、脊髓造影不能明确诊断时。临床诊断主要依据CT、椎间盘造影、MRI检查及实验室检查方能确诊。 Skouen等对143名腰椎间盘突出症患者进行血清及脑脊液的生化测定，发现脑脊液总蛋白、白蛋白、IgG含量、脑脊液与血清白蛋白比值以及脑脊液与血清白蛋白IgG比值均随椎间盘突出位置的由内向外逐渐增加，其相关性具有统计学意义，认为这一现象系血浆蛋白自神经根中漏出所致。 由于本病的临床表现与上一间隙的后外侧型椎间盘突出基本相同，故诊断主要依据影像学检查。影像学检查还有助于排除可引起类似症状的其他疾患，如侧隐窝狭窄、腹膜后血肿、腹膜后肿瘤、神经根畸形或肿瘤等。 1.X线平片 一般认为X线平片对于极外侧型椎间盘突出无诊断价值。 2.脊髓造影 由于蛛网膜下隙终止于后根神经节，脊髓造影很难显示极外侧型椎间盘突出，因而脊髓造影和X线平片一样，主要用来排除其他病变。因此，当患者存在神经根卡压症状而脊髓造影结果为阴性或与临床表现不符合时，应高度怀疑椎间孔内、外的椎间盘突出。还有人主张行神经根造影，但临床应用较少。 3.椎间盘造影 对于椎间盘造影的诊断价值一直存在不少争论。曾有一组77例椎间盘造影，诊断正确率为92.2%，但操作较为复杂，故未普遍应用。 4.CT检查 CT检查能够较为清晰地显示椎间盘突出的位置和程度，因而随着这一影像学技术在临床上的广泛应用，有关极外侧型椎间盘突出的报道亦明显增多。呈软组织密度突出的椎间盘髓核与硬膜囊及硬膜外脂肪具有较好的对比度，但当突出物位于椎间孔内或椎间孔外时，其邻近的神经根和(或)后根神经节与之密度大致相等，可能会给诊断带来一定困难，甚至误诊为肿瘤。再者，CT检查如未包括椎弓根下方层面，也可能会导致诊断遗漏。因此，应采用包括上、下椎弓根在内的薄层扫描，以免遗漏，必要时还应行冠状面重建。CT椎间盘造影能进一步提高诊断的正确率，可酌情选用。Segnarbieux等认为，当CT检查结果怀疑极外侧型椎间盘突出而诊断又难以确定时，应行CT椎间盘造影。一项对各种影像学检查方法的比较研究结果显示，脊髓造影的诊断正确率仅为12.5%，椎间盘造影为37.5%，CT检查与CT脊髓造影均为50%，而CT椎间盘造影的诊断正确率则高达93.8%。但Epstein等则认为，CT脊髓造影要优于单纯CT检查。此外，还有学者报道部分椎间孔外椎间盘突出CT检查表现为真空现象，即突出的髓核内有空气存在。 5.MRI检查：多平面MRI技术对椎间孔结构的显示比较理想，突出髓核与神经根之间的界线也比CT检查图像更为明确，但MRI图像对突出髓核的良好显示常常取决于检查方位及平面的选择。Grenier等对已经CT检查明确诊断的33例34处椎间盘突出行MRI检查，结果在矢状面上有3例病变未得到显示，而在横断面和15°～30°冠状面上均被显示，其中15°～30°冠状面像不仅对椎间盘突出的显示最为清晰，而且可准确反映神经根受压的情况。该学者还发现较粗大的神经根及扩张的静脉丛易与游离在椎间孔内的髓核混淆。 从理论上讲，MRI对神经根受压部位及程度的显示应更为满意，但根据文献报道，这一技术在极外侧型椎间盘突出诊断方面的应用远不及高分辨CT扫描普遍。其原因可能为，MRI矢状位图像常未包括椎间孔，扫描层厚也高于CT扫描。非手术治疗 如患者症状轻微且无明显神经学体征，可采用非手术治疗，其主要方法包括卧床、制动、物理治疗及药物治疗等。但由于极外侧型腰椎间盘突出症临床症状多较严重，因此需行手术治疗的机会也更多。Epstein认为，大约10%的患者经6周保守治疗后可取得满意疗效。在诸多非手术疗法中，绝对卧床休息及牵引仍为最简便易行且疗效稳定的措施。手术治疗 关于极外侧型腰椎间盘突出症手术治疗的方法各家报道并不一致，其疗效尚难以相互比较。但一般认为，应根据具体病例的病理解剖特点选用最为安全、有效的术式。 (1)椎板间开窗术： 后正中切口入路及在此基础上的椎板间开窗在腰椎间盘突出症的手术显露中最为常用，术中应充分显露相应椎板及小关节的全部，在切除椎板下缘的同时还应将小关节的内侧缘，尤其是下一椎体上关节突的内侧缘以及椎弓根的上缘一并切除。神经根在神经根管内由内上至外下斜行走行，故向上显露可达位于神经根管内上方的突出髓核，向外则显露位于神经根管外下方甚至椎间孔外的突出髓核。其中腰5～骶1水平神经根管较少发生狭窄，椎弓根间距亦较宽，故采用此术式一般可使突出髓核得到较好显露。但是，由于对椎间孔外的突出髓核显露不够理想，非直视下硬性将其摘除(特别是当合并神经根管狭窄时)很容易造成神经根的损伤。 (2)经峡部椎板间开窗术： 系在通常施行椎板间开窗术间隙的上一间隙切除椎板上缘及椎弓峡部的一部分，但小关节仍予保留，即腰4神经根受压时在腰3～4间隙施术，腰5神经根受压时在腰4～5间隙施术。这一术式无法同时探查中央椎管及神经根管内口病变，仅适用于定位十分明确的单纯极外侧型突出。 (3)椎间孔切开术： 当对神经根受卡压部位尚不十分明确时，可沿神经根走行方向切开椎间孔以使神经根得到更好的显露，由于小关节切除范围较大，常需同时行腰椎融合术。因此，本术式仅仅适用于合并腰椎不稳、需通过一侧小关节行界面内固定的病例。 (4)全小关节切除术： 当患者合并严重神经根管狭窄时，甚至需将小关节全部切除，如此可清楚地暴露整条神经根和神经节。但这一术式容易导致手术后腰椎不稳，因此一些学者认为当合并退行性腰椎滑脱时或施行全小关节切除术后应同时行腰椎融合术。即使程度很轻的术后腰椎不稳也会对手术疗效造成不利影响，因此当小关节被全部切除后，无论患者是青年人还是老年人，均应行腰椎融合术，融合的方式除可采用传统的后外侧融合、后路椎体间融合及小关节融合等术式外，目前已开展的单枚斜向界面内固定器颇受欢迎。 (5)椎管成形术： 即经椎弓峡部行一侧或两侧椎板整块切除，行椎管内减压及椎间盘切除后再将椎板植回原位以重建腰椎稳定。此术式优点虽多，但关键是应注意对植回椎板的固定，以防意外。 (6)外侧开窗手术： 对突出髓核位于椎间孔内偏外侧和(或)椎间孔外的病例可行外侧开窗手术，即切除椎弓峡部的外侧缘及小关节的上外侧缘。这一术式的优越性在于最大限度地保留小关节的完整，减压时应同时切除横突间韧带的内侧部分和位于椎间孔外口的黄韧带。外侧开窗手术还可与切除内侧小关节的椎板间开窗或经峡部椎板间开窗手术联合应用，以在最大限度保留腰椎稳定结构的基础上完成对神经根的充分显露。从理论上讲，此种术式的优越性颇多，但在实际操作上经后正中切口入路显露椎间孔外病变难度较大，且视野欠佳，这无疑增加了神经根损伤的危险性，因此，临床上不宜选用，除非该解剖段合并肿瘤、畸形等病变时。 (7)旁正中切口入路手术： 适用于单纯极外侧型椎间盘突出。手术经旁正中切口由多裂肌和最长肌之间进入，直达小关节和横突间韧带深面的极外侧间隙，小心牵开神经根后即可发现突出于椎间孔外的髓核。保证这一手术成功的关键在于熟悉局部解剖：后根神经节通常位于椎间孔内，在其远端，前、后根会合成腰神经后立即发出后支和前支。前支紧贴椎弓根尾部的后外侧向腹尾侧斜向走行并通过椎间隙表面，后支的走行方向则偏向后侧和背侧，分成内侧支、外侧支和肌支穿入极外侧间隙。在穿出椎间孔的神经根外侧尚有节段血管伴行，其中以与腰神经后支的外侧支伴行的节段动脉的终末支最为重要，伴行的静脉颇多变异，常环绕神经根形成静脉丛。手术中应避免上述结构的损伤。当突出髓核位于腰5～骶1水平时，切除髂骨翼上缘将有助于显露。但也有学者报道，在肥胖患者，显露较为困难。 (8)显微外科手术及经皮椎间盘切除术： Darden等经旁正中切口在显微镜下切除突出髓核，认为这一方法的优点为视野清楚和神经根损伤危险性小。但近年来发现此种操作技术误伤率高及疗效欠佳，已不再为大家所选用。而经皮椎间盘切除术因适应证范围窄故临床应用较少。 (9)前路椎间盘切除术： 一些学者采用经腹腹膜外椎间盘切除，但由于不能在直视下处理神经根，且需同时行腰椎融合，故未广泛应用。 (10)保留小关节的后路扩大减压及髓核切除术： 作者发现，绝大多数病例均合并有发育性腰椎椎管狭窄，并构成其发病早及易发病的主要解剖因素，因此主张在切除髓核的同时扩大椎管，操作不应超过小关节，对伴有小关节畸形及根管狭窄者仅仅切除关节突内侧部分即可，此时对突出的髓核，无论是外侧型还是极外侧型均易摘除。对个别与硬膜粘连甚至已进入硬膜囊内的髓核，亦可通过切开硬膜囊在直视下摘除，对一般性病例仍以此种术式为首选。