西安市中医医院老年病科科普号

前列腺炎是男性青年常见病、多发病，其临床症状复杂多样，尽管这些症状不会威胁患者的生命，但却使人痛苦不堪，生活质量下降。主要表现为时轻时重、反复发作的尿频、尿急、尿痛、尿等待、便后滴白，或排尿不适、尿道灼热。部分病人伴有会阴、或前列腺区域坠胀酸痛，并由此产生焦虑情绪、性功能障碍。有报道5—25.7%患者影响生育。该症属于中医“精浊、淋病、白浊”范畴，多与肾、膀胱等脏腑功能失常有关。基本病机是肾、脾虚为本，湿热、瘀滞为标。但病人症状千变万化、错综复杂，证型并非单一典型，而是虚实夹杂，寒热并存。笔者多年来在临床上对最常见的湿热型、虚寒型和寒热错杂型采用不同组方萆薢分清饮获良效。古方萆薢分清饮出处较多，有《医学心语》卷四，《丹溪心法》卷三，《妇科切要》卷二；萆薢饮《医学心语》卷三，《古今医鉴》卷八；萆薢散《寿世保元》卷五。但被后世推崇，且最著名萆薢分清饮有两个，一是记载于宋代杨倓《杨氏家藏方》中，称为杨氏萆薢分清饮（《丹溪心法》卷三），是治疗下焦虚寒型淋症的代表方，《方剂学》教材把该方作为正方。组成：益智仁、川萆薢、石菖蒲、乌药各等分。另一个为清代医学大家程钟龄的《医学心语》卷四，称为程氏萆薢分清饮，是治疗下焦湿热型淋症的代表方。组成：萆薢、茯苓、白术、车前子、莲子心、黄柏、丹参、石菖蒲。一 辨证施治1 .湿热证 1.1证候：尿频、尿急、尿痛、尿道灼热滴白，会阴、阴囊、臀骶周围坠胀、疼痛、潮湿，尿黄、便秘、口干。舌红苔黄或腻。前列腺肿胀压痛，部分白细胞增高。1.2方药：程氏萆薢分清饮 大便秘结配大黄，会阴燥湿、坠胀加苦参、大血藤，尿道刺痛加金钱草、槐花，白细胞增高加虎杖、白花蛇舌草、蒲公英，心肝火旺失眠适当服柴胡加龙骨牡蛎汤。2 .虚寒证2.1证候：腰酸乏力，精神萎靡，手足不温，小便频数而清长，淋漓不尽，会阴、阴囊潮湿、发凉，腹胀、便溏，阳事不举，脉沉细，舌淡苔白。2.2方药：杨氏萆薢分清饮 尿后余沥频数者加金樱子、芡实，勃起不坚加仙灵脾、九香虫、蛇床子，阴潮湿重用土茯苓、薏仁。3 .寒热错杂证3.1证候：病程较长，尿频、尿有余沥，会阴部、睾丸不舒或疼痛，伴腰膝酸软，下腹部、会阴、睾丸怕冷，足心发凉，或手足心发热，潮热盗汗，口干；遗精，性欲减退，阳痿，早泄。全身乏力，精神不振，失眠多梦，大便或干或溏，小便时清时黄。前列腺触诊正常或偏大、偏硬，按摩不易获取前列腺液，镜检卵磷脂小体明显减少，白细胞时多时少，反复不定，舌质淡暗，脉沉细或细数。3.2方药：自拟加味萆薢分清饮，组成：川萆薢、石菖蒲、乌药、益智仁、黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝、车前子、白术。腹痛加小茴香、肉桂；乏力精神不振加黄芪、当归；会阴疼痛明显者加香附、赤芍、大血藤。烦躁易怒加柴胡、白芍。脾虚久泻用炒山药、干姜、附片，肾虚泄泻用补骨脂、附片、炮姜。二 体会三方中皆以萆薢、菖蒲利湿化浊，但杨氏方内含缩泉丸，其药性偏温。萆薢利湿化浊治白浊为君。菖蒲芳香化浊除湿，祛膀胱虚寒，助萆薢分清化浊为臣。益智仁温肾阳，缩小便，止遗浊，止尿频，乌药温肾寒、暖膀胱，治小便频数，共为佐药，全方温补肾阳，利湿化浊，故治疗下焦虚寒证较好。程氏方配有黄柏、车前子等其药性偏凉，治疗下焦湿热有效；莲子心、丹参清心火，以阻心热下移于小肠；丹参活血化瘀、消肿止痛；白术、茯苓健脾利湿。全方配伍合理，选药适宜，故疗效颇佳。 寒热错杂型症状复杂，慢性经过，既有寒证又有热证，既有阴虚证又有阳虚证。湿热阻遏阳气，则见睾丸、会阴、下腹部怕冷；伤阳则足心发凉、大便溏；伤阴则手足心热、潮热盗汗、口干；尿频、尿余沥、排尿不适仍湿热未清之象；不固定疼痛是瘀阻气滞不畅之症；精神不振、性功能障碍皆是病程日久，前列腺炎症状未改善所带来的一系列气虚肾亏症状。舌质偏暗，脉弦细或细数是病程日久之舌脉。治疗需寒热之品共投，滋阴、温阳、清热并用。自拟方是杨氏方合四妙丸加车前子、白术、茯苓组成。方中黄柏寒以胜热，苦以燥湿，善除下焦湿热；苍术、薏仁健脾、燥湿、除痹。牛膝活血通络，补肝肾，且引药下行；四妙丸其主要功效是清热利湿，活血降浊，常用于湿热下注引起痿症，筋骨疼痛，下阴湿痒，小便短黄。配车前子利水通淋助黄柏清利膀胱湿热，白术、茯苓益气除湿加强萆薢分清化浊，配合菖蒲健脾利湿。全方温肾健脾，清热利湿，对寒热错杂型前列腺炎有效。尤其是伴有会阴、阴囊下坠，不适疼痛，灼热潮湿更是首选方剂。萆薢、黄柏具有较强的抗真菌作用，黄柏还有明显抑制金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、痢疾杆菌、溶血性链球菌等多种治病菌；车前子有利尿作用，石菖蒲能调节免疫功能以及镇定、抗焦虑、抗病原微生物、缓解平滑肌痉挛；茯苓具有利尿抗病原体、增强机体免疫功能；丹参具有改善微循环、抗菌消炎及镇定作用，均对本病的治疗产生积极影响。

腔隙性脑梗塞（腔梗）在40-60岁及以上的中老年人是非常多见的，实际上就是脑梗死中的一种，因其梗死面积很小(直径一般不超过2 - 5mm) 而得名，少数直径在10-20mm者称为大腔梗。目前认为主要病因为高血压导致脑内细小终末动脉硬化和阻塞，或因颈动脉里的粥样硬化软斑掉下来的微粒栓子进入脑部所致的动脉栓塞，引起深部脑组织的点状缺血、坏死和液化，并有吞噬细胞移走而形成的小窟窿，在CT或MRI 片子上所见到的一些小病灶，病变一般呈多发性。在高血压、糖尿病、高血脂、高粘度血症、高同型半光氨酸血症、高尿酸血症、肥胖、吸烟、凶酒和喜咸食者发病率更高。临床症状大多数比较轻或无症状而不易引起病人和医生们的警觉，很多病人常因其他原因做头部CT或MRI 检查时才被发现。有症状者表现为轻度的肢体无力、麻木、头晕、头痛、行走不稳、动作迟缓、记忆力下降，重症者可表现为偏瘫、咬字不清、吞咽困难或看物成双等症状，数年后丧失生活能力，长期卧床，最后可能死于肺部感染、营养不良和褥疮等并发症。我要向中老年朋友强调的是虽然腔梗大部分预后是良好的，但是少部分患者病情进一步发展后果也是可怕的。为了引起人们在日常生活中对腔梗的警惕，现介绍几种临床常见的腔隙综合症，提醒大家早预防、早发现、早就医、早治疗。1.纯运动性轻偏瘫 临床比较常见，出现对侧面部和上下肢无力，常常突然发病，数小时内进展达到病情的高峰，许多患者遗留受累肢体的笨拙或运动缓慢。2纯感觉性卒中 出现对侧偏身或局部感觉障碍，如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感，但很少有感觉缺失的体征，可分为短暂性脑缺血发作（TIA）、持续感觉障碍型、TIA后转为持续型。3共济失调型轻偏瘫 病变对侧偏瘫伴小脑共济失调，下肢重，以脚踝尤为明显，上肢轻，面部最轻，指鼻试验、跟膝胫试验、轮替动作均阳性。4构音障碍-手笨拙综合症 起病突然，症状迅速达高峰，有严重地构音障碍，、吞咽困难、对侧中枢性面瘫，同侧手轻度无力、笨拙。5 感觉运动性卒中 以偏身感觉障碍起病，再出现轻偏瘫。6 腔隙状态 多发性腔隙累及双侧椎体束，出现严重的精神障碍、痴呆、假性球麻痹双侧椎体束正类帕金森综合症和尿、便失禁等。预防保持良好的思想情绪，养成规律的生活习惯，科学的运动，健康的生活方式可以使我们患腔梗的风险降到最低，或使腔梗进一步发展的环节终止，因此，预防该病及防止再发十分重要。在日常的生活中应注意：饮食保健、禁吸烟、少饮酒、合理运动、规律生活，保持乐观的生活态度，定期检查心脏、血管、血脂等，并对异常情况及时合理治疗。由于神经功能损害后的恢复有其自然规律，肌肉力量、感觉、语言等功能障碍的恢复快慢依脑损害的严重程度不同而异，大多数在病后两周至半年内逐渐恢复，病人、家属必须了解这些知识，从而树立起战胜疾病、恢复自我的耐心、信心和毅力。腔隙性脑梗塞的发病主要与高血压、动脉粥样硬化、高血脂、高血糖、血液高凝状态等有关，因此对以上疾病应及时予以治疗。口服阿司匹林， 阿斯匹林肠溶片由于个体差异，目前已经有47%的人群对阿司匹林抵抗，服用没有效果，有的患者长期服用仍然脑梗塞复发，而且长期服用阿司匹林造成了胃出血，这部分需要选用氯比格雷或用中药替代。目前我国脑梗塞复发率是国际平均水平的2-3倍，就是因为二级预防不成功，因此树立正确的二级预防观念非常重要食疗方剂 1．黑木耳6克用水泡发，加入菜肴或蒸食。可降血脂、抗血栓和抗血小板聚集。2、芹菜根5个，红枣10个，水煎服，食枣饮汤，可起到降低血胆固醇作用。 3．吃鲜山楂或用山楂泡开水，加适量蜂蜜，冷却后当茶饮。若腔隙性脑梗塞后遗症并发糖尿病，不宜加蜂蜜。 4．生食大蒜或洋葱10-15克可降血脂，并有增强纤维蛋白活性和抗血管硬化的作用。 5．腔隙性脑梗塞后遗症病人饭后饮食醋5-10毫升，有软化血管的作用。食疗禁忌 1．忌高脂肪、高热量食物：若连续长期进食高脂肪、高热量食物，可使血脂进一步增高，血液粘稠度增加，动脉粥样硬化斑块容易形成，最终导致腔隙性脑梗塞后遗症复发。忌食肥肉、动物内脏、鱼卵等；少食花生等含油脂多、胆固醇高的食物；忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黄、肥猪肉、肥羊肉、肥牛肉、肝、内脏、黄油、猪油、牛油、羊油、椰子油；不宜采用油炸、煎炒、烧烤烹调。2、忌肥甘甜腻、过咸刺激、助火生痰之品，少甜味饮品、奶油蛋糕的摄入；忌食过多酱、咸菜等。3．忌生、冷、辛辣刺激性食物：如白酒、麻椒、麻辣火锅等，还有热性食物如浓茶、绿豆、羊、狗肉等。

生理性早泄是有希望可以治愈的，不是一个男性可怕的疾病。其中有性生理性冲动过于高涨，性交的欲望过于急迫，缺乏性经验，性知识不足问题、尤其是没有合适的环境，女方又过于害羞紧张更加驱使男性早泄。男女双方做爱，一旦出现早泄，千万不要讳疾忌医，要不耻下问，多与亲人交流，特别要去正规医院求教性专科医生，或心理医生，给予正确的指导。包括心理、药物及性方面的合理运动，最主要的是靠自己：“主动性的身心自我调节和被动性药物治疗相结合”。强调综合治疗，男科疾病的病因和发病机制的复杂性确定了任何单一治疗都难以获得满意疗效，因此联合使用专科治疗措施和药物，多可获得满意效果。（一）早泄的行为治疗 导致早泄的原因大多是性知识缺乏和性经验的不足，性和谐的协调功能欠佳，性技巧不夠熟练，自我随意控制射精能力比较差，或不知道怎样进行自我控制射精。自我控制射精能力是可以通过学习和训练来获得，自我控制延迟射精能力的提高就好像一个人学习骑自行车，必须经过学习和经验积累，由不熟炼而逐渐达到熟练的过程，因此完全可以通过学习和训练来建立自我随意控制来延迟射精的能力。1. 停一动一停训练和挤捏技巧又称耐受性训练，女方应坐在男方两腿中间，面向男方头部，由妻子用右手抚摸阴茎龟头及阴茎体，直到射精迫近的程度，然后停止刺激，女方迅速以右手拇指放在阴茎的系带部位，示指与中指放在阴茎另一面，恰好分别位于冠状缘的上下方，挤捏压迫4秒，然后突然放松。施加压力的方向是前后向的而非左右向的，女方要用指头的指腹，而避免用指甲捏挟或搔刮阴茎。待兴奋高涨的射精感消失后再重新刺激阴茎。如此反复进行，患者逐渐能够耐受大量刺激而又不射精，随着时间的推移，为了延缓射精发生，刺激间歇期的时间和次数可以逐渐减少，最后达到不需要中途间歇也能经受足够长时间的连续刺激而不过早射精。当女方刺激时，男方的注意力要集中在阴茎受刺激后产生的感觉上，而不要过分注意什么时候会射精，一旦发生射精，也不要有任何不安、内疚，而应把注意力集中在性高潮的感受上。由女方承担抚摸刺激最有效，而如果由男方自己来做，效果显然差得多。挤捏力量应与勃起程度成正比，勃起越硬，所用压力越大。一般2周左右见效，继续3—6个月以巩固疗效。2. 耻尾肌锻炼法(中断排尿法) 由于男性射精与排尿都经由尿道，所以，这两种现象涉及的肌肉有许多是相同的，当然也有不少是不同的。因此，进行中断排尿的练习还是大有裨益的。在排尿时先排出一部分，停顿、缩腹、提肛，再排、再停顿、缩腹、提肛，分几次才把尿排完。每天晨起及睡前做20次缩腹提肛，在每次缩腹提肛同时并闭气30秒。早泄者正是由于肌弱，控制能力差所造成，只要持之以恒，坚持下去尤其在尿量多，尿流急时效果更好。这种训练不分昼夜、只要排尿就可练习，大多数人可以行之有效。在不排尿时也可做类似的动作，体质差者应加强体育锻炼，提高全身素质。3. 女上位性生活：男方仰卧平躺完全放松，由女方骑在男方上方用手引导阴茎进入阴道，同时要理解这不是性交，所以不要提过多要求，只需保持相对平静，当阴茎插入后，男方应保持静止不动，保持阴茎勃起，避免缩腹、提睾，努力体验阴茎在阴道内的温暖和湿润的感觉、紧握的压力、器官贴合带来对阴道壁质地的感觉等。这一练习一般不超过5分钟。如果勃起有所消退，让女方收缩阴道数次，以刺激阴茎重新充分勃起。如果你觉得快要射精了，女方抬起，把阴茎从阴道中退出来。这一阶段的目的就是试图把阴茎插入阴道和仅仅注意在没有运动或抽动时的感觉。随后由女方进行上下抽动，但女方抽动要轻柔而缓慢，一旦男方出现射精先兆，女方立即停止抽动，男方闭气保持安静，待冲动过去后，女方再进行抽动操作，每周两三次，持续两周。4. 口服药物治疗⑴. 抗抑郁类 应用抗抑郁药治疗早泄与抑郁无关，也不是针对患者的不良情绪，而是这类药物有提高射精阈值和延迟射精的最佳效果。临床常用的有帕罗西丁（乐友）20-50 mg /日，氟西汀（百优解）5-20-40mg/日服用。用药的方案大体有三种：每日常规服药、按需服药（性交前3-4小时）以及根据每日常规服药一段时间，根据疗效选择按需服药。一般来说第三种方案疗效好、副作用小、经济，饭后服用以减少对胃肠的刺激。早泄的治疗疗程不同于精神科长期大量用药，获得疾病改善的时间是1至2个月，因此疗程多为一个月，有效者可连续使用2-3个月并逐渐减量维持。⑵. α1-肾上腺素受体阻断药 射精与交感神经系统有关，α1-肾上腺素受体阻断药阻断交感神经以延迟射精，理论上是成立的，临床上约50%有效，特拉唑嗪5-10mg/日，对早泄伴良性前列腺增生、慢性前列腺炎及下尿路症状疗效显著。⑶. 曲马朵 曲马朵是一种中枢镇痛药，既是阿片受体激动药，又是五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药。同房前2小时按需服用曲马朵50mg，能使早泄患者产生射精延迟。不良反应有恶心、呕吐、头晕。长期应用是否有成瘾性需随访观察。 ⑷. PDE-5抑制药 西地那非（万艾可）对早泄合并勃起功能障碍的患者有一定疗效。⑸. 中医治疗中医对治疗早泄有着非常丰富的经验，在长期实践过程中，早泄与心、肾、肝三脏关系密切，在病因上，工作学习压力过高，夫妻关系紧张，性知识缺乏等，这些与心有关；原本先天不足，体质衰弱，阴阳二虚，或手淫过度，性交过频，使肾气耗散过多，封藏失司，这些与肾有关；肝之经脉绕阴器，过小腹，阴器为宗筋之会，肝的疏泄功能与精液藏泄正常与否有密切关系，如肝郁不达，肝失条达疏泄不及，气滞血瘀、宗筋失养、精窍失灵、疏泄失调而成早泄。中医对早泄的认识大多认为其单一脏腑发生的病症较少，均以相互夹杂为病的较多。如肾气亏虚，封藏失司，心脾二虚、气不摄精等，因此在处方用药时，明辨病变脏腑，结合舌苔脉象进行全面的，又是个体化的、多角度的辨证，四诊合参，实施综合调治，协调肾、肝、心三脏的生理功能，三脏中乃以肾为本，兼顾心、肝、脾，是治愈早泄的根本病理基要。① 养心益肾，调整阴阳法 早泄一病与阴阳关系最为密切，多伴见性格内向，心悸胆怯，常有心理障碍，心烦易惊或失眠、遗精、滑精。治疗以调补心肾阴阳为主，佐以固涩。常用酸枣仁杨加味。② 滋阴清热，固涩精关法 多见性欲亢进，阳事易举，滑精，腰膝酸软，五心烦热，舌红少苔。常用知柏地黄汤加味。③ 健脾安神益肾法 肢体倦怠无力，心悸气短，纳呆腹胀等，常用归脾汤加味。④ 益肾固涩，清泻肝火法 肝气的条达直接影响精液的生成与排泄，相火盛，上饶心神，下绕精室，精关不顾，约束无能，发为早泄，常用知柏地黄汤或龙胆泻肝汤加味。⑤ 活血化瘀法 多见血精，阴部或会阴刺痛下坠，口干，或有夜间发热小便不利等，常用桃仁承气汤加味。⑥ 温肾固涩法 多见中老年人，常见性欲减退，腰膝酸软，滑精夜尿多，或有阳痿，常用金匮肾气丸化裁。5. 局部治疗 性交前局部麻醉剂应用于阴茎可延迟射精。应用麻醉剂后用不用避孕套均可，避孕套性交前也可去掉，洗净阴茎上的残留药物。如果戴上可避免女方阴道麻木。利多卡因在性交前20-30分钟应用可以延长射精潜伏期。中医外治法更是多点开花，包括秘精酊涂搽、熏洗法熏洗龟头，推拿、针灸，尤其是我科近年开展的中药敷脐法临床疗效满意。6. 中西结合，优势互补现代医学认为引起早泄的确切病因不明。已提出的病因有心理、行为和生物性因素。早泄的治疗强调心理、行为及药物干预。祖国医学认为早泄多由情志内伤，湿热侵袭，纵欲过度，久病体虚所致。其基本病机为肾失封藏，精关不顾。病位在肾，并与心、肝、脾相关。病理性质虚多实少，虚实夹杂证候亦在临床常见。单一治法效果欠佳，部分药物副作用大而伤正气，因此中西医互补非常重要，有明显优势。从治疗病机上西医已提出龟头局部刺激阀低，大脑皮层性射精中枢控制能力低下，因此我们就可审病求因，针对局部及中枢有的放矢进行治疗。如局部治疗西药可带双重阴茎套，性前局部麻药的外涂，以及行为疗法等。而中医采用中药外涂及燻洗等法，在对待中枢方面，西药采用抗抑郁药，促进五羟色胺的转运而使其活性增强延长射精潜伏期，代表药物有帕罗西汀、氟西汀等。而中医在中枢性药物方面与心肝有密切关系，有养心安神，疏肝理气，养阴降火等法均可延长射精时间。此外针灸推拿，通过经络的调节，对局部及中枢均有良好的治疗作用。因此中西医结合既可针对病因正确治疗，避免了盲目性，又可以从整体观出发减少和避免副作用，不伤正气，疗效确切。

危重症患者的高代谢状态与特异营养支持 西安市中医医院老年病科 郭汉林 710001 近年来随着重症监护及代谢功能研究的不断深入,认识到各专业危重症患者都不同程度的存在着高代谢与营养不良或营养衰竭、机体免疫功能下降或免疫衰竭,从而发生难以控制的感染和细胞功能损害,甚至死亡。高代谢分解状的态营养不良与饥饿时的营养不良,是完全不同的代谢紊乱。高代谢分解状态的蛋白质消耗与病死率高度相关,血清白蛋白每下降1克,病死率约增加33%,瘦体组织丢失35-40%，或特殊营养物质严重缺乏时足以致命。现代特异营养支持已不再是单纯的供给营养,而是治疗疾病的措施之一,有时甚至是重要而唯一的措施 ,例如危重病人、严重的感染或败血症、慢性器官衰竭、消耗性疾病的高代谢阶段。因此临床营养检测,适时特异营养支持已成为危重症监护和治疗中至关重要的内容。一 高代谢状态生理学特点及对代谢的影响 高代谢复合脏衰最常见的活动因素为感染,感染引起全身反应与病原微生物的种类无关,而内毒素、肿瘤坏死因子、白介素、血小板活化因子等可直接使血管内皮发生炎性损伤。机体应激状态时的高代谢阶段生理学变化是氧消耗量的增加(而单纯饥饿性营养不良氧消耗量是减少的)；高代谢阶段由介质介导的糖异生明显增加,部分葡萄糖在肝脏转化为脂肪,形成脂肪肝,结果产热减少(饥饿性营养不良时外源性糖异生中止)；高代谢阶段酮体生成抑制,脂肪合成减少，分解明显增加(饥饿性营养不良酮体生成增加)；高代谢开始即发生蛋白质合成下降、分解增加,变化以骨骼肌、肠道最为显著。此种分解代谢称为“自身吞噬”现象。临床可见骨骼肌快速减少,明显超过单纯卧床的骨骼肌减少。肠粘膜细胞、淋巴细胞、吞噬细胞是机体更新速度极快的组织之一,细胞再生时需要大量的谷胺酰氨,应激状态或严重疾病时体内对谷胺酰氨的供应中断，合成减少，消耗反而增加，导致机体特需营养物质--谷胺酰氨缺乏，使肠黏膜细胞、淋巴细胞、骨骼肌细胞再生受限，肠黏膜屏障功能减弱，细菌移位增加。临床较早出现消化功能障碍或胃肠功能衰竭，淋巴细胞下降，免疫功能受到抑制。当器官发生炎症或衰竭时蛋白合成进一步减少，尿素生成持续增加，同时出现肾前性氮质血症，此种肾前性氮质血症并非脱水等造成的急性肾衰，应加以区别。当然肾血流量和浓缩功能随着病情发展而降低。 老年患者全身各系统器官功能逐渐衰退，瘦体组织（骨骼肌和内脏蛋白）减少，一旦患病,容易发生高代谢状态,因营养物质、能量储存少,病情变化快、发展迅速,后果更趋严重。二 诊断(一)机体脂肪量储存状态测量通常测量上臂肱三头肌处皮折厚度，测量部位为肩峰与尺骨鹰咀连线中点伸侧,用皮折仪夹捏该处皮肤,测其厚度。 正常值: 男性12.5cm 女性 16.5cm。(二)机体蛋白质状态机体蛋白质大致分为躯体蛋白和内脏蛋白两大部分。1、 躯体蛋白上臂中部周经 ：是上臂肌肉、肱骨、皮下脂肪等周经总和。用卷尺围绕一周。 正常值： 男性：25.3cm； 女性： 23.2cm。2、 内脏蛋白 A、血清白蛋白 正常值35-55克/L,30克即为营养不良。白蛋白半衰期为20天,故短期内变化不明显,作为营养检测动态观察指标不敏感,机体白蛋白合成也慢,经口进食者每日仅合成2-3克。输氨基酸纠正低蛋白血症需4-8周,故高代谢危重症患者往往需静脉补充。见实用危重病急救医学。 B、转铁蛋白 是血浆中与Fe3+结合的球蛋白,主要起运转铁的作用,在肝脏合成,所以也可作为判断肝脏合成功能的指标,是一种急性时相反应蛋白。半衰期8天,细胞外的储存量仅4mg,故转铁蛋白被认为是反映蛋白质量较敏感的指标.但由于转铁蛋白代谢复杂,应响因素较多,临床应用受限。 正常值: 28.6umol/L,(2.5-4.3g/L)； 增高: 妊娠、缺铁性贫血、服避孕药； 减低: 再障、营养不良、急慢性肾损害。 C、血清前白蛋白测定 前白蛋白由肝细胞合成,是一种载体蛋白,能与甲状腺素结合,又叫甲状腺素结合前白蛋白,并能运输维生素A，半衰期2天,能较早反映肝细胞损害。血清浓度明显受营养状况和肝功能改变的影响,作为内脏蛋白的动态检测较为理想。 正常值: 280-360mg/L。(三) 机体免疫状态测定营养不良(血清白蛋白低于30克/升,或实际体重低于理想体重85%)常伴有免疫功能低下，表现为: 1、 淋巴细胞计数减少； 2、 延迟型皮肤过敏试验 以结核菌素、植物血凝素、链激酶等作为抗原注入皮内,全无反应或部分反应时提示营养不良所致的免疫功能低下。(四) 氮平衡监测用尿尿素氮测定法计算24小时尿氮排泄量,比较简易。24小时氮排量=24小时尿尿素氮+2克+2克，因为每克蛋白质分解6.25克氮,据此即可计算每日进出氮量的平衡状态。见实用危重病急救医学。 -5-10/日 : 轻度分解代谢； -10-15/日: 中度分解代谢； ＞-15/日 : 中度分解代谢。(五) 营养状态评估 全面评定营养状态,可以了解病人是否存在营养不良或营养衰竭，主要分为以下三种类型:1、 蛋白质营养不良 营养良好的病人患严重疾病时因应激状态下的分解代谢或营养素的不足,导致血清白蛋白、转铁蛋白降低,细胞免疫功能、总淋巴数降低。但人体测量的数值(体重,肱三头肌,皮肤皱褶厚度,上臂肌围)正常,临床上易忽视,只有通过内脏蛋白与免疫功能的测定才能诊断。2、 蛋白质—能量营养不良 病人内脏蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌组织与皮下脂肪,是临床上易诊断的一种营养不良.表现为体重下降,人体测量数值及肌酐身高指数均较低,但血清蛋白可维持在正常范围.3、 混合型营养不良 病人由于长期营养不良而表现为以上两种营养不良的某些特征 ,是一种非常严重,危急生命的营养不良。骨骼肌与内脏蛋白质均有下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多种器官功能受损,感染与并发症的发生率明显增高,随之而来的是死亡率上升。 但最重要的是病人目前的营养摄入,对营养状态的估计很重要,并且很容易确定。三 治疗.(一) 确定营养支持的方法 危重病人营养支持的时间和途径是治疗过程中的重要因素。急性发病的危重病人入院初期,多处于严重应激状态,机体内环境多不稳定,此时不宜进行任何形式的营养支持,一般是经过2-4天的治疗,生命体征及严重的代谢紊乱得以基本稳定后再进行营养支持。 营养支持的途径： 全胃肠外营养一周肠黏膜即开始萎缩。因此营养支持的原则是在胃肠功能正常的情况下首选肠内,肠内营养经济安全,易于监护,膳食的机械刺激与刺激消化道激素分泌而加速胃肠功能与形态的恢复。还可以弥补静脉营养的不足，因为静脉营养无法足够补充肠道粘膜代谢所必须的谷氨酰胺。肠内营养制剂要求渗透压不高,黏度低,营养要素含量高。普通食品主要营养成分： 蛋白质含量较高的食物: 奶类,蛋类,瘦肉,豆类制品,海产食品； 脂肪含量比较高的食物: 肥肉,植物油,蛋黄,芝麻,花生,核桃仁,杏仁； 碳水化合物为主的食物: 米,面,杂粮,水果。(二) 危重患者每日所需能量的计算方法 根据患者年龄,性别,身高,体重,预计基础能量消耗Kcal/日,男性=66.47+13.75×体重Kg+5.00×身高cm-6.769×年龄;女性=655.10+9.589×体重Kg+1.85×身高cm-4.68×年龄. 大多数患者能量需要量在6300kj/d-10500kj/d左右。 对于长期营养不良患者的能量供给可先从1/2—1/3量开始,逐渐增加。能量分配比较恰当的比例是: 碳水化合物供能量占45%-50%，脂肪供能量占30%-35%，蛋白质供能量占15%-20%。 儿童,孕妇,母乳,营养不良,消瘦,以及伴有消耗性疾病酌加. 1kcal=1cal=1000cal 1kcal=4.18kj,1kj=0.24kcal人体营养物质: 氧,水,蛋白质,脂肪,糖,电介质,维生素,微量元素等,能量来自三大营养物质:1.脂肪=9kcal/g；2.糖类=3.4kcal/g；3.蛋白=4kcal/g；1克氮=6.25克蛋白,16克氮=100克蛋白呼吸商各种营养物质在体内氧化时在同一时间内CO2.产量和氧毫量的比值称为呼吸商-RQ。各种营养物质的碳、氢、氧含量不同，在体内氧化时的氧毫量和Co2产量也不相同，故呼吸商各异：糖类呼吸商 1.0； 脂类呼吸商 0.71；蛋白质呼吸商 0.80。(三) 营养支持 临床上对危重病人给予营养支持,不仅供给能量(糖和脂肪)、供给氮(蛋白质和氨基酸),维生素,电解质也应满足需要.1.能源的选择(1) 葡萄糖是人体的主要热量来源,以糖元和葡萄糖的形式存在。人体内共有糖类290克,在24小时内即被耗竭，主要的代谢产物是丙酮酸和乳酸。若以葡萄糖为单一能源，则血清胰岛素水平4倍于正常人饭后的水平。胰岛素促使磷酸与葡萄糖结合,进入肝脏和骨骼肌而使机体发生低磷血症。后者引起氧离曲线左移,不利于氧在组织内释放,组织缺氧加重。过量输入葡萄糖而超过机体需要时,部分经糖原异生作用生成脂肪,同时产生大量二氧化碳,对本身已有呼吸功能损害的患者,可致呼吸负担加重,引起呼吸肌疲劳,加重高碳酸血症。因此在严重的应激状态下,特别是多器官功能障碍或衰竭的病人应用大量高渗葡萄糖作为单一的能源会产生以下有害的结果.1.静息能量消耗增加;2.二氧化碳产生过多;3.脂肪肝综合征;4.高血糖及高渗性并发症。(2) 脂肪脂肪是人体能量的主要储存形式,占体重的25%,饥饿时储存的脂肪可供能40天。脂肪乳含10%或20%卵磷脂乳化大豆油,加入适量的甘油做成等渗液。主要成分是脂肪酸,其中亚油酸50%,油酸26%,软脂酸10%及亚麻酸9%。10%脂肪乳热卡为1.1kcal/ml,20%为2cal/ml。高热量溶液给心衰、脑水肿或肾衰病人的治疗提供方便。因呼吸商低于碳水化合物，对呼衰病人有利。脂肪乳机体内代谢与自然的乳糜微粒相同，输入后可见血浆甘油三酯一过性升高,甘油三酯可被脂蛋白酶水解为甘油及游离脂肪酸，游离脂肪酸在组织中被氧化,或再合成甘油三酯而加以储藏,或与血运中的蛋白结合。血脂： 血浆中的中性脂肪（甘油三脂和胆固醇)和类脂（磷脂糖脂、固醇、类固醇)总称为血脂。脂蛋白： 由蛋白质、胆固醇甘油三脂、和磷脂所组成的球形大分子复合体。根据脂蛋白密度大小的不同将脂蛋白分为5大类：乳糜微粒(Cm)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。乳糜微粒密度低，富含甘油三脂，进入体循环后迅速被代谢，半衰期5-15分钟，通常禁食12-14小时血浆中无乳糜微粒，由于乳糜微粒颗粒大，不能进入A壁内，一般不致动脉硬化，但易诱发急性胰腺炎。 成人输注10%脂肪乳，开始15-30分速度为1ml/min,如无不良反应可将500ml于4h输完,20%脂肪乳250ml于4h输完。一般用法为1-2g/kg/d，但不超过2.5g/kg/day，输注过速可出现发热、畏寒、心悸、呕吐等不良反应。脂肪乳禁用于高脂血症,急性胰腺炎病人。长期输注应定期检查肝功能,观察血凝状态,血小板计数。2.氮源的补充 蛋白质是构成生物体的重要成分,是生命的存在方式。蛋白质不能作为能源,除非是长期分解代谢或饥饿状态、能量输入不足时,肌肉蛋白分解成氨基酸,再经糖异生转化为葡萄糖。体内无储备蛋白质,所有蛋白均是各器官、组织的成分,如作为能源而消耗,必然影响器官功能。氨基酸是蛋白质的组成成分,是合成人体蛋白质和其他组织的氮源,也是维持生命的基本物质。人体内蛋白质的分解与合成异常频繁迅速,呈动态平衡。一旦人体停止摄取蛋白或氨基酸时,则很快出现蛋白缺乏,致使机体抵抗力低下，并引起免疫力降低,甚至发生高代谢分解状态。用于静脉补充人体蛋白的物质有血、血浆、白蛋白、及氨基酸。只有当他们分解为氨基酸后方能被机体利用，因此全血、血浆、白蛋白在静脉营养方面并非必须制剂，且价格昂贵，在体内利用缓慢也不充分，有时引起肝炎等并发症。因此直接输注完整的蛋白质供给病人营养支持的氮源是不可取的。只有氨基酸混合液才是供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的理想氮源。在全胃肠外营养时蛋白质的用量一般为1.0-1.5g/kg/日。但在供给氨基酸时必须同时供给足够的非蛋白热卡，以防输入的氨基酸被代谢供能。热氮卡比在成人为150-180cal/克氮，根据病情提供不同种类、不同含量的氨基酸溶液。A 补充氮源的适应症：①、供给消化道吸收障碍患者蛋白质营养成分；②、慢性消耗性疾病引起的低蛋白血症；③、各种危重症患者因高代谢、高消耗，蛋白分解增强，合成降低造成的负氮平衡；④、支链氨基酸用于肝性昏迷和严重肝功能不全的蛋白质营养缺乏；⑤、必须氨基酸用于慢性肾衰。⑥、改善大型手术前后、创伤、烧伤、骨折等分解代谢旺盛时的营养状态。氨基酸溶液均含有不同浓度的必须氨基酸、非必需氨基酸以及电解质、碳水化合物。因氨基酸的浓度不同或其他成分的有无给以不同的命名和不同的用途。B 各种氨基酸溶液的名称及成分：⑴、11氨基酸注射液-833 含8种必须氨基酸，3种非必须氨基酸。每毫升含氨基酸总量83.3mg,，每100毫升含氮量1313mg。含少量钠、氯离子。⑵ 14氨基酸注射液-823 含8种必须氨基酸，6种非必须氨基酸。每1ml含氨基酸总量82.3mg，有效氮量13mg。含少量氯化钠、醋酸跟离子。⑶ 复方结晶氨基酸注射液（氨复命，11S注射液)含8种必须氨基酸，3种非必须氨基酸。每100毫升含5克山梨醇，含氮量1.313克/100ml.含山犁醇更容易结晶,山犁醇为非蛋白质热量性质稳定,于氨基酸配伍在加热、储存中不起褐变反应。⑷ 17复合结晶氨基酸注射液含8种必须氨基酸，9种非必须氨基酸，有适量谷氨酸。每100毫升含5克山梨醇，EAA/NEAA 1：2.5⑸ 凡命 含8种必须氨基酸，9种非必须氨基酸，含少量钾、钙、镁离子。⑹ 复合氨基酸注射液（18-F) 含18种氨基酸，每100毫升含氮1.52克，钠＜1.2mmol/L.⑺ 5%氨基酸注射液（5%普洛氨) 含18种氨基酸，含少量氯化钠。⑻ 复方氨基酸注射液（18) 含18种氨基酸，每100毫升含5克木糖醇。木糖醇能进入无胰岛素的细胞内具有抑制酮体生成、节省蛋白质提高氨基酸利用的作用。可用于糖尿病病人。⑼ 10%（3%、5%)复方氨基酸注射液 含20种氨基酸，每100毫升含10克山梨醇，10克氨基酸，1.6克氮。含热量3400KJ（800Kcal) 慢性肾功能不全使许多含氮的代谢产物不能及时经肾排出，以致产生一系列中毒症状。目前慢性肾衰治疗方法主要有四种：透析、肾移植、营养疗法、药物疗法。由于条件所现,大多数患者仍需靠营养疗法、药物疗法来缓解病情，透析或肾移植也要靠营养疗法配合。必须氨基酸疗法(EAA)是主要营养疗法之一.其特点是蛋白质摄入量低(每日约20克),热量摄入足。 EAA有减少含氮代谢产物的生成作用，给肾衰患者及时补充EAA，提高EAA/NEAA的比值，使滞留在体内的BUN合成为NEAA而再利用，因而外源性蛋白摄如及内源性蛋白分解所产生的氮代谢产物均减少，因EAA/NEAA比例不当所致的氮代谢产物增加可减少或停止，而蛋白合成增加，氮质血症减轻，尿毒症状改善，同时钙磷代谢紊乱也得以纠正。10 复合氨基酸9R注射液（肾必氨注射液) 含8种必须氨基酸，1种非必须组氨酸。每100毫升含氨基酸总量5.53克，含总氮量0.65克，E/N 5.09:0.44含少量苹果酸冰醋酸,属于碳水化合物类,.本品主要用于非终末期慢性肾衰病人.(11) 7%左旋氨基酸输液含8种必须氨基酸，7种非必须组氨酸.每100毫升含含氮量1.08克总热量1210KJ/L,E/N1.49:1,含少量苹果酸冰醋酸,属于碳水化合物类.主要改善肾功不全病人的临床症状,降低血清尿素氮水平,用于急慢性肾功不全病人的长期完全或部分胃肠外营养肝功能障碍、肝性脑病病人血浆氨基酸谱出现紊乱，表现为芳香氨基酸（AAA）浓度上升，（因在肝脏中代谢），而支链氨基酸（BCAA）浓度下降，所以使BCAA/AAA的克分子比值降低。肝昏迷患者应用支链氨基酸可迅速增加血清中BCAA浓度，提高BCAA/AAA比值，消除因AAA浓度上升而产生的假性神经介质，从而使肝性脑病病人的神经症状和昏迷改善或恢复。(⒓) 支链氨基酸3H注射液 由单一的3种支链氨基酸组成无色水溶液,每100毫升含L-异亮氨酸1.35克;L-亮氨酸1.65克,L-缬氨酸1.2;克.是唯一主要在肝外组织代谢的必须氨基酸.具有以下功能: 代谢生成丙氨酸及酮体,为机体提供能源;促进胰岛素的分泌;胆固醇的前体;供给合成蛋白质的必须氨基酸原料;促进蛋白质的合成;抑制蛋白质的分解.用于急性、亚急性、慢性肝炎及肝硬化、各种原因引起的肝性脑病、肝胆外科手术前后的患者. (⒔) 14氨基酸注射液 系14种氨基酸组成,但支链氨基酸的浓度较高,每100毫升含氨基酸总量8克,主要用于肝性昏迷和严重肝功不全的蛋白质营养缺乏.(⒕) 六合氨基酸注射液(肝醒灵注射液) 系由亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等3种支链氨基酸及天门冬氨酸、谷氨酸、精氨酸组成,补给支链氨基酸,调节肝病患者氨基酸代谢紊乱及支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调。适应症同14氨基酸3H注射液.。C 氨基酸的用法：1 静注常用量每日250-1000毫升,每分钟<40或20-30滴. 注射过快,可引起恶心、呕吐、心悸、胸闷和头昏,部分氨基酸禁用于肝昏迷、肾衰、酸中度、心衰.。2 不含非蛋白能源者,使用时需与葡萄糖混合使用,(防止氨基酸进入体内后被消耗）以提高氨基酸的利用率.3 于冷后能析出结晶,应微温溶解,澄明后才可试用.但药液发生浑浊、沉淀时不可使用.4 高血钾患者禁用含山犁醇和电介质的复方氨基酸注射液.3、维生素的补充维生素在体内每日的需要量虽然很少,但是在维持人体正常代谢发挥着不可替代的重要功能。维生素是细胞代谢过程中氧化-还原酶系统的主要辅酶,为合成高能磷酸化物质、葡萄糖酵解、丙酮酸代谢、甘油和脂肪酸以及蛋白质的分解代谢所必须。但不是能源物质,而是参与体内氧化还原反应以及机体代谢六大营养要素(糖、脂肪、蛋白质、盐类、维生素和水）之一。 绿色植物均能合成本身所需的维生素,故无需外源补充,而人体和大部分动物每天必须从食物中获得(仅少数可在体内合成或肠内细菌合成）维生素。当食物中缺乏、不能适当从食物中吸收、体内需要量增大、消耗增多、或一些干扰因素都能导致维生素缺乏,例如:禁食、妊娠、授乳、高热、高代谢阶段、糖尿病、肿瘤,长期应用利尿剂、抗生素、血透和大量输入葡萄糖等。目前发现的维生素有60多种,迄今被世界公认的维生素有14中,人体需要的重要维生素有:维生素A、B1、B2、烟酸、C、D。因此对长期不能进食的危重患者必须提供一定量的维生素以供机体代谢所需。目前已有水溶性维生素注射剂:注射用水乐维他供静脉应用.在医学模式发展的今天,临床营养学作为新兴的边缘学科,具有很强的生命力,它与临床多个学科关系密切,已经不仅仅只满足于提供营养物质,起到营养作用,而是利用营养支持达到药物治疗的作用 ,尤其是危重患者,积极、合理、适时的营养支持,可以增强病人的体制和免疫力,提高机体对疾病和外界有害因素的抵抗力,提高治愈率，改善预后.。

老年人肺部感染的诊断与治疗西安市中医医院老年病科 郭汉林 肺部感染是疾病分类上的统称，它包括急性气管—支气管炎、慢性支气管炎急性加重、支气管扩张、肺炎等不同疾病谱。老年肺炎可分为社区获得性肺炎、长期护理中心获得性肺炎和医院获得性肺炎等3种。社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有 明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。其临床诊断依据是：①新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体症和（或）湿性罗音；④ WBC＞10×109/L或＜4×109/L,伴或不伴核左移；⑤ 胸部X线检查显示片状或斑片状侵润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1－4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞侵润症、肺血管炎等，则可建立临床诊断。医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）也称医院内肺炎（nosocomial pneumoniaNP）是指在入院时无肺炎、也没有处于感染潜伏期，入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的的肺炎。（专题内长期护理中心获得性肺炎－LTCFAP和老年护理院的区别）。其诊断依据与CAP相同，但其临床表现、实验实和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意与肺不张、心衰、肺水肿。基础疾病肺侵犯，药物性肺损伤、肺栓塞、急性呼吸宭迫综合症等鉴别。1 老年性肺炎的特点1．1 发病率高 诸多因素决定了老年人容易罹患肺部感染,如高龄、基础疾病、口咽部定值菌菌谱改变、呼吸道廓清能力下降、吸入、营养不足、免疫功能下降等,而反复、长期住院使得HAP的患病率显著增高。我国HAP患病率约为1．3％－3．4％，老年、ICU和机械通气病人CAP的患病率分别是普通住院病人的5、13倍和43倍。HAP是医院内感染最常见的死亡原因，其病死率为20－50％［1］。1.2 临床表现不典型 老年人患肺部感染常缺乏典型发热、咳嗽、咳痰、胸痛等临床症状(所谓的沉默感染),仅表现为心动过速、嗜睡、头痛、意识模糊、反映迟钝、不思活动、食欲减退、恶心、腹痛、腹泻、尿失禁、猝倒等,或者为单一或多脏器功能受累,或原有脏器功能受损急性加重，而精神状态改变和猝倒是老年人肺部感染最常见的临床症状。呼吸急促则可能是个很好的预示下呼吸道感染的指标。所以早在1909年Osler就指出临床医师对病房内肺炎的诊断率就远低于尸检诊断率，因此认为组织学是诊断肺炎的“金标准”。1.3 合并多种慢性基础疾病 需要住院的老年肺部感染患者中，60%-91%合并一种或多种基础疾病。于以下因素有关：①全身和呼吸道局部的免疫功能低下；②同时存在冠心病、高血压、慢阻肺、糖尿病、高血脂、脑血管病；③潜在的心、肝、肾等重要器官的功能不全；④老年人口渴中枢的敏感性降低，肾脏对水、电解质的调节能力差，经常合并水、电解质失衡；⑤不少老年人原有不同程度的脑血管硬化，发生感染以后，在致病菌、毒血症、电解质紊乱等多种因素的综合因素的作用下，易出现神经系统症状，或在原脑血管疾病的基础上，神经系统症状加重；⑥大多数老年人原先有一种或多种重要脏器的慢性疾病，一旦发生较为严重的肺部感染，易引起感染性休克、心律失常、消化道出血、弥漫性血管内凝血和多脏器功能失常综合症。1.5 影象学炎症消散延迟 老年人由于咳嗽效能降低，肺弹性丧失，纤毛黏液清除功能减弱，肺功能残气量增大，横膈低平，T细胞功能下降，IL-1、IL-2和IgM水平降低是导致炎症延迟吸收的主要原因。另外不同的病原体所致的肺炎吸收速度差异也颇大，肺炎链球菌肺炎X线消散通常为1-5月；金葡菌3-6月；流感嗜血杆菌1-5月；卡他莫拉菌1-3月；肺炎支原体2-4月；肺炎依原体1-3月；军团菌2-6月。1.6 预后差 影响预后的主要因素有高龄、基础疾病、病情严重程度、入院时双测肺部阴影、血尿素＞7mmol/L和休克。老年CAP病死率在2％－44％，需要住ICU的重症患者病死率高达40％以上。2 老年肺炎的诊断2.1 病史与体检 老年患肺炎由于临床表现不典型，不仅要详细询问发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等病史，还应认真、全面体检。注意有无消化系统、神经系统功能紊乱或原有基础疾病发生原因不明恶化，或者出现呼吸急促、心动过速，均应想到HAP或CAP的可能，有时食欲降低或精神萎靡是老年人肺炎的唯一肺外表现。2.2 辅助检查2.2.1 肺部影像学检查： 影像学检查在肺部感染的诊断中是必须的，但在老年人其表现可多样性，缺乏特异性。虽然肺部亲润性阴影是肺炎诊断的重要依据，尤其特殊致病菌感染需借助影像学独特的表现，如绿脓、耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）导致的肺炎，影像学显示有坏死性肺炎、空洞形成（发病72小时内），同时伴有临床缺氧、低血压等。可是在感染初期，粒细胞减少、严重的脱水或患有慢阻肺（COPD）、肺大疱的老年人，胸部X线无明显异常发现。胸部CT检查对于部分普通胸片检查结果阴性的老年人有诊断价值。另外即是影像学示肺部有侵润阴影，也不能就此断定是肺部感染，因为某些疾病可以出现相似的肺部表现，如肺水肿、ARDS、肿瘤、肺间质纤维化、肺栓塞。老年人肺炎发展快，但吸收慢，部分慢性肺炎发生机化，随诊时影像学可无改变。这些表现使单纯凭肺部影像学诊断老年人肺部感染有局限性，必须结合临床以及实验室检查。2.2.2 痰液检查：痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。室温下采集后应在2小时内送检。先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞装上皮细胞＜10个，白细胞数＞25个，或鳞状上皮细胞：白细胞＜1：2.5，可作为污染相对较少的合格标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度≥107cfu/ml,（如多次找到同一种优势细菌生长且半定量较高≥+++）则可认为是肺炎致病菌；≤104 cfu/ml，则为污染菌。可是特殊细菌如结核杆菌、真菌不必参考上述标准。，但由于高龄、咳嗽能力下降，较难获得满意的痰标本。老年人口咽部定值菌菌谱发生变化，合并基础疾病、使用广谱抗菌药物等患者口咽部G－菌的定植率可高达80％，而健康人不超过2％。这使得痰标本极易被上呼吸道定植菌污染，无论临床有无肺炎，痰培养都可能发现潜在的致病菌，使假阳性率增高。经纤维支气管镜或人工气道吸引标本、防污染毛刷标本、支气管－肺泡灌洗液标本均可有效的避免上呼吸道定植菌污染，并与组织学培养之间有很高的相关性，可作为肺炎诊断“金标准”的有效替代检查。但这些检查均为有创操作，对复杂病情的老年人有一定危险性，不推荐为老年肺炎的常规检查方法。在重症肺炎、进展性肺炎、延迟吸收性肺炎、住ICU和需要机械通气的患者，临床诊断困难、怀疑为特殊病原菌感染等情况时，在充分凭价危险因素后，可谨慎采用侵袭性检查方法。2.2.3 病情评估： 病情严重程度评估应贯穿病程始终（包括并发症的评估），及时修正诊断与治疗，对预后非常关键。凡是肺炎患者需要呼吸支持（急性呼衰、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周低灌注、心衰、休克）和需要加强监护和治疗（中毒症状或基础疾病所致的多脏器功能障碍）应视为重症肺炎。目前我国制定的重症肺炎标准如下：①意识障碍；②呼吸频率＞30次/分；③PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300,需行机械通气治疗；④血压＜90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50％；⑥尿量＜20ml/h,或＜80ml/4h,或急性肾衰竭需透析治疗。另外年龄大于65岁，基础疾病较重或相关因素较多，白细胞数＞20×109/L或＜4×109/L,或中性粒细胞计数＜1×109/L(重度感染、老年体弱、抵抗力降低的病人受到使粒细胞升高的因素刺激后，粒细胞反而降低，是疾病严重或预后不良的指示)；PaCO2＞50mmHg；血肌苷＞10μmol/L或血尿素氮＞7.1mmol/L；血红蛋白＜90g/L或血细胞比容（红细胞压积[Hct或PCV]）＜0.30；血浆白蛋白＜25g/L，动脉血PH≤7.30，也可作为重症肺炎的诊断仪据。2.2.4 诊断中易犯的错误 老年肺部感染的诊断和其他年龄组相比要复杂和困难的多，因此，误诊的情况时有发生，有客观原因，，但也有医生的主观因素，即认识上的误区。2.2.4.1诊断不足和延误 老年人基础体温低，对感染发热反应能力较差，即是肺炎链球菌性肺炎 也很少有典型的寒战和发热、铁锈色痰和大片肺实变体征。而较常见的是呼吸频率增加，呼吸急促或呼吸困难。相反全身中毒症状则较常见并可较早出现，如精神萎靡，乏力、纳差、恶心呕吐、心律快、瞻望、意识模糊甚或血压下降、昏迷。肺部湿罗音易于与并存的慢阻肺、慢性心衰相混淆。有38.7％的病人血白细胞正常或偏低。也有些病人在入院24小时后肺部才出现侵润影，这是疾病发展的过程，但也有作者认为与入院后输液和水化有关。2.2.4.2 过渡诊断 临床上经常遇见胸片或CT报告“肺纹理增多，或某区域有点片状或条索状影，考虑为炎性病变，定期复查”。结果按肺部感染用抗生素治疗2－3周，复查影像学毫无改变，和以前片子相比，才发现肺纹理或阴影以前就有，临床没有任何急性感染的证据。另外，经常发生在老年人的心衰、肺栓塞、肺不张、慢阻肺、肺癌，可以在胸片上出现与肺炎相似的改变，而误诊为肺炎。因此某些医生存在错误观念，认为“肺内有阴影或肺纹理增重就是肺炎，有发热咳嗽就是肺部感染”，“肺部有罗音，或痰培养有致病菌，就给抗生素”,所以肺炎的过度诊断临床并不少见。2.2.4.3 对病情估计不足 临床上往往出现对老年肺炎诊断正确，抗生素应用及时有效之后却因脱水、缺氧、休克、意识障碍、心律失常，或严重电解质紊乱、酸硷失衡等并发症而诱发心力衰竭、呼吸衰竭危机生命。有些老人甚至就仅因为咳痰无力而突然窒息死亡。而非老年组肺部感染死亡者却很少出现严重并发症，危机生命者则更少。因此，对老年肺部感染不能仅满足于疾病的诊断，还要对病情危重程度、发展趋势、可能发生的并发症有准确判断和恰当的预见性，并采取积极有效的措施，及早防范，才能避免意外，争取医疗上的主动。评估内容包括年龄、生活状况、基础疾病（免疫地下、酒精中毒、慢性心、肝、肾疾病、糖尿病、肿瘤、贫血）等。体检发现（意识和神志、呼吸频率、心律、血压等）动脉血气和血液生化捡测。影响肺部感染的危险因素主要有：年龄大于65岁、生活在养老机构、基础疾病、意识障碍、高热或体温不升、呼吸频率大于30次、心率大于125次、血压小于90/60mmHg、白细胞大于10×109/L或小于4.0×109/L、红细胞比容小于30、pH≤7.30、PaO2＜60mmHg（呼吸空气）、血肌酐升高、X线显示多叶病变或合并胸腔积液、菌血症或肺外迁徙性病灶。以下情况应收入呼吸重症监护病房（RICU）。①极度衰弱,无力咳痰,需气管插管者；②严重的呼吸衰竭，需机械通气者；③合并严重心律失常，心力衰竭，急性肺水肿或感染性休克；④严重的意识障碍或昏迷；⑤合并消化道大出血；⑥肾功能衰竭或多脏器功能衰竭；48小时内肺部侵润影扩大50%以上。总之，老年性肺炎首先要排除是否存在严重并发症或败血症、脓毒血症，需要严密监护和加强治疗时应适时入住RICU. 3 治疗 老年人肺部感染病情复杂、变化快、并发症多、死亡率高，应给以综合治疗。包括抗生素、免疫支持、营养支持、维持水电介质平衡和并发症的治疗。对症及支持治疗※ 一般治疗 1.休息； 2.饮食：水电解质平衡； 3.降温：指征体温超过38.5℃，物理或药物； 4.镇咳：严重时用，复方甘草片、咳快好、可待因；5.化痰：雾化吸入及化痰； 6.胸膜痛：止痛； 7.低氧：吸氧。※ 营养支持 人体内无储存蛋白质，所有蛋白均是各器官、组织的成分，如作为热量消耗，必然影响器官的功能。所以高分解代谢时必须及时补充足量氨基酸，以供组织代谢。危重病人补充以晶体氨基酸为主，一般给予0.5-1.5g/kg/d。 葡萄糖虽是人体的主要热量来源, 若以葡萄糖为单一能源，不仅产生大量丙酮酸、乳酸，导致体内酸性产物堆积。脂肪是人体能量的主要储存形式, 脂类呼吸商是0.71，对呼衰病人有利。每日补充10％脂肪乳500ml－800ml。或20％250ml-400ml。※ 免疫支持 高龄、营养不良、内脏蛋白不足、高分解代谢、严重的感染等均可导致免疫功能降低或免疫衰竭。免疫功能减退表现为：淋巴细胞减少、 中性粒细胞减少、 巨噬细胞、中性粒细胞功能受损、 免疫球蛋白、补体等物质合成减少、 IL-1细胞因子产生减少。严重感染、免疫功能降低首选丙种球蛋白，丙球按其来源可分为两种，一为健康人静脉血来源的人血丙种球蛋白，另一种为胎盘血来源的胎盘球蛋白。均含有健康人群血清所具有的各种抗体，适用于免疫功能降低、病毒和细菌感染的防治。※ 抗生素抗生素对宿主防御功能的影响对粘液纤毛功能的影响：大环内酯类—增强 喹诺酮类—保护 头孢菌素类—保护对吞噬作用的影响： 大环内酯类——增强 头孢菌素类—增强 青霉素类—无影响各类抗菌素在支气管分泌物中的浓度青霉素＜1－10％、头孢菌素类＜1－7％、大环内酯类40－60％、氨基糖苷类10－40、氟喹诺酮类50－－200。 抗生素是非常重要的治疗，一经诊断即应给予，不必等细菌培养结果。早期经验性治疗的正确与否直接关系到患者的预后，初始不恰当抗生素治疗是造成高病死率的一个独立因素。Kollef将“初始治疗不恰当抗菌药治疗”定义为：捡出病原菌对所选抗菌药耐药，并认为这是造成老年性肺炎病死率高的主要原因，而造成初始不恰当治疗的原因是由于肺部感染多存在G-杆菌和G+球菌，初始抗菌药未能完全覆盖耐药菌珠。如果初始治疗不恰当，其后更换抗菌药也不能降低病死率，这可能是由于更换时机过晚所致。因此，院内获得性肺炎指南中强调初始经验性治疗应选择广普抗菌药，对于合并危险因素的中、重症患者要联合用药，分级治疗，应覆盖假单胞菌，必要时联合抗真菌和抗耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）药物。有人提出初始治疗应包括两种对G-杆菌的抗菌药，特别是怀疑绿脓杆菌感染时，这样可扩大覆盖范围，以减少耐药机会。而有人认为尽管治疗HAP时要考虑绿脓杆菌感染的可能性，但它多为呼吸道的定植菌，并不是HAP的最常见的致病菌。同样痰中找到金葡菌也多认为是定植菌（除非有坏死性肺炎，且于72小时内出现空同），经验性治疗不必覆盖MRSA,其理由是MRSA毕竟不是HAP最常见的致病菌。3.1分级治疗3.1.1在门诊治疗的肺炎 常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧G-杆菌、金葡菌和卡他莫拉菌等。建议选用二代头孢菌素（头孢呋辛0.75或1.5、头孢孟多0.5或1.0、头孢替安0.5或1.0），β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂复方制剂（头孢哌酮钠/舒巴坦钠“舒普深”，头孢噻污钠/舒巴坦钠；头孢曲松钠（菌必治、头孢三秦、罗氏芬－瑞士－罗氏公司）/舒巴坦钠。联合制剂可按原来头孢菌素的抗菌谱、应用范围、用量和用法、含量应用），或联合大环内酯类、新喹诺酮类，加替沙星用于老年人也是安全、有效的。3.1.2需要住院的老年肺炎 常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）、需氧G-杆菌、金葡菌、肺炎支原体和呼吸道病毒等。建议选用① 二代头孢或联合大环内酯类；②头孢赛污、头孢曲松单用，或联合大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或一代头孢，联合喹诺酮类或氨基糖甙类。也可针对初步痰涂片革兰染色的结果或检验确诊的病原体选择：③G-菌感染 可用哌拉西林、三、四代头孢或氨曲南（单环类抗生素，属于其他β－内酰胺类，与青霉素类之间不存在交叉过敏现象），联合应用β－内酰胺酶抑制剂更好，也可选用新喹诺酮（左氧、斯帕沙星、莫西沙星）；④G-G+混合感染 直接用碳青霉烯类；⑤G+球菌感染可选糖肽类如万古霉素；⑥厌氧菌感染可选用林可霉素、甲硝唑、替硝唑；⑦真菌感染 选用氟康唑伊曲康唑及两性霉素。3.1.3需要住ICU的老年肺炎 常见病原体包括肺炎链球菌、需氧G-杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体和呼吸道病毒、流感嗜血杆菌、等。建议选用：①大环内酯类联合头孢噻污或头孢曲松；②具有抗假单胞菌活性的广普青霉素/β－内酰胺酶抑制剂（舒他西林“氨苄西林钠和舒巴坦钠混合物”，0.75g或1.5g/注射剂，375mg/口服，比为2：1；阿莫西林－克拉维酸钾片，比为250mg:125mg；哌拉西林钠－三唑巴坦钠）或头孢菌素，或两者之一联合大环内酯类；③碳青霉烯类（美乐培南、亚胺培南 500/支）；④青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖甙类。3.1.4伴铜绿假单胞菌感染危险因素：其危险因素为结构性肺病（支气管扩张）、糖皮质激素治疗（泼尼松＞mg）、近一个月内广谱抗生素治疗＞7天，营养不良等。推荐治疗：静脉抗假单胞菌β－内酰胺类（头孢吡污、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南）＋静脉抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星），或静脉抗假单胞菌β－内酰胺类＋静脉氨基糖甙类＋大环内酯类/非抗假单胞菌喹诺酮类。3.1.5 重症、晚发性免疫低下宿主的医院获得性肺炎则多以耐药的革篮阴性杆菌（20－60％）如铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、不动杆菌、肠杆菌科细菌以及革篮阳性球菌（20－40％）如甲氧西林耐药金葡菌多见。抗感染药物多选择左氧氟沙星、环丙沙星、或氨基糖苷类联合下列之一：①抗假单胞菌β－内酰胺类（头孢吡污、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦）；②广谱β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂如（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）；③亚胺培南、美罗培南。存在金葡菌感染危险因素时，应加用万古霉素。严重的HAP或CAP往往不可迟疑等待，一开始即要用抗菌谱覆盖面广，如碳青霉烯类或（和）糖肽类抗生素，兼顾抗厌氧菌、抗真菌，并采取增强病人本身免疫能力的措施。病情缓解后，在依据病原学检查结果，调整用药，逐步降级治疗，习惯称“重锤猛击”或“降阶梯治疗”。3.2 高龄患者选药原则 联合、静脉、监护和序贯疗法是基本原则。老年人体内的药物清除速度减慢，加之组织含水量和血浆蛋白含量一般偏低，致使血浆和组织中游离药物浓度相对偏高，用量偏小为宜。老年人肾脏有不同程度的损害，耳蜗毛细胞数减少，听觉和前庭功能也易受其损伤。因此对肾脏听力有损害的药物必须在对肾功监护下用药。氨基糖甙类抗生素中耳、肾毒性最强的是庆大、链霉素；其次是妥布霉素、阿米卡星，毒性较小的是小诺米星、奈替米星、异怕米星。观察肾功能的指标一般以肌酐廓清率或血肌酐含量为主。但老年人内生肌酐量较少，其血肌酐正常值低于非老年组，故可能伤肾的药物用于老年时，以参考肌酐廓清率为准。对肝脏有损害的药物也应在肝功能监护下使用。青霉素易发生“青霉素脑病”和促凝作用，易致血栓形成。头孢哌酮、氯霉素、磺胺、可扰乱凝血机制，从而促使出血加重。一般轻、中度社区获得性肺炎可采用序贯疗法，即先经静脉给药，（常为β－内酰胺类或氟喹诺酮类、大环内酯类）诶病情明显改善后，转为同类药物口服，以缩短住院天数，减少院内交叉感染，并减轻医疗费用。3.3 抗菌药物的疗程 抗菌药使用疗程应个体化，取决于不同病原体、严重程度、危险因素、基础疾病、初始治疗及临床治疗反应，轻症者建议7－10天，重症、有危险因素及某些特殊致病菌（如绿脓杆菌、不动杆菌MRSA等）可14－21天。3.4 老年肺炎治疗上易犯的错误3.4.1将“阶梯式”或“螺旋式上升”方案作为经验性治疗的常规。哮喘、高血压都有阶梯式治疗方案，有些医生在治疗老年性肺炎时也有一个或不成文的阶梯式治疗方案，主要是抗生素的选择遵循由低级到高级，由窄谱到广谱的原则，并作为常规应用于老年肺炎。重症老年肺炎如果初始治疗不足或不合理，将显著增加病死率。因此对于病情危重，或高龄，基础状况差，一开始就应“重锤猛击”力争尽早控制感染，在病原学明确以后，实施降阶梯治疗。3.4.2 应用抗生素的种种误区 ① 抗菌谱越广越好；② 抗菌素越新越好；③ 疗效不好是因为抗菌谱没有覆盖；④ 拿不准是就换用或添加抗生素；⑤ 病越多就用药越多；⑥ 发热就是感染，将抗生素作为退热药；⑦ 疗效意味着诊断；⑧ 病情越重，剂量就越大，药物就越新；⑨ 不了解抗生素的毒副作用。3.4.3 不重视合并症和基础疾病的治疗 心、肝、肾、肺、脑功能受损，营养衰竭、免疫功能不全是老年人最常见的基础病变，脱水、电介质紊乱、酸硷失衡，心衰也是肺部感染最常见的合并症。有些医生在治疗中很重视抗生素地应用，而不重视基础疾病和并发症的治疗，导致抗生素 疗效不佳或治疗的失败。如对水电解质和酸碱失衡不能及时纠正，伴发的糖尿病、心律失常和心力衰竭不及时治疗，不注意痰液的引流。如过多的应用利尿剂，镇咳剂，高热时补液不足导致痰液粘稠，咳痰困难。不能充分的补充营养、纠正贫血和低蛋白血症。此外，老年患者常伴有食管反流，误吸，饮水时呛咳等，往往是老年人反复感染或死亡的重要原因。采取少吃多餐，餐后30min内避免平卧，鼻饲饮食时将胃管保留于空肠等多种措施，有利于防治老年人反复发生吸如性肺炎。总之临床诊断老年人肺部炎症不能单纯依靠呼吸道症状，更应注意肺外症状，结合实验室、影象学检查，同时排除其他疾病的类似表现，及时、准确的诊断，恰当、有效、合理的治疗。并在整个过程中对病情连续评价，尤其是在48-72小时，对疗效进行评价，尽快的转为“目标治疗。同时对基础疾病，合并症进行判断，分析，及时治疗，跟踪评价，随时调整治疗决策是降低老年肺炎病死率的最佳方法。“ESBLS：是一类能够水解青酶、头孢菌素及单环类抗生素的β-内酰胺酶。主要由普通β-内酰胺酶基因突变而来，其耐药性多由质粒介导。自1983年在德国发现ESBLS以来，目前已报道的TE类ESBLS已有90多种。ESBLS主要发现于肺炎克白 菌和大肠唉吸菌，也发现于变形杆菌属等。老年肺部感染患者更因住院时间长 ，且长期反复使用广谱β-内酰胺类抗生素的用药史，容易导致ESBLS的G-杆菌的院内感染。”血清肌酐(Scr)与内生肌酐清除试验(Ccr)有何区别？肌酐是血中的固有成分，可来自内生和外源两个途径，进不含肌酐的食品时，肌肉磷酸肌酸的衍生物是肌酐的唯一来源。他主要由肾小球虑过，肾小管不再吸收。正常人肌肉生成与排泄肌酐的量都很恒定。参考值Ccr:男性 107－139ml/min，女性 87－107ml/min。 Scr:男性53－106umol/Lμ,女性44.2－97.2umol/L。 BUN:3.2－7.1mmol/L。但应注意的是肌酐与肌肉容积有关，每20克肌肉每日产生的肌酐约1mg。在肌肉特别发达的人，其肌酐可高达130umol/L；而在特别消瘦的人，其肌酐仅为26.5umol/l。若老年消瘦患者测得肌酐为130umol/L，则其肾小球虑过功能已有严重损害。因此老年人在用对肾脏有损害的药物时，应观察肌酐清除率较为准确。正常情况下，BUN/肌酐比值约为10，高蛋白饮食、高分解状态、脱水、肾缺血和血流量减少、血容量不足、及急性肾小球肾炎均可使此比值升高，甚至达20－30，而低蛋白饮食、肝病则此比值降低。比值升高，此氮质血症是肾前因素（任何原因引起的肾血流量下降）引起的，若氮质血症伴BUN/肌酐比值下降，多为肾本身实质病变所致。故此比值可帮助鉴别肾前性或肾性氮质血症。参考文献 1中华医学会呼吸病学分会,医院获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201 2 殷凯生等.老年肺部感染是一个沉重的话提，实用老年医学2004.1专题。

西安市中医医院男科 郭汉林 靳建旭 710001阳痿是临床上最常见的男子性功能障碍，中药治疗阳痿积累了丰富的临床经验。笔者多年来从肝论治，取得较好疗效。现将2003年3月至2007年3月我院男科门诊记录完整的81例介绍如下。1.临床资料 1.1 诊断标准 参照《中医病症诊断疗效标准》中阳萎的诊断标准［1］，同时经中国勃起功能问卷【2】自测。1.2一般资料 观察病例共81例，全部病例均经中国勃起功能问卷自测，各项得分相加≤21分为阳痿，其中轻度24例，中度47例，重度10例。年龄20－39岁49例，40－59岁21例，60岁以上11例。合并前列腺炎者32例，早泄31例，失眠17例，高血压12例，糖尿病6例，冠心病4例。2.治疗方法 基本方：柴胡12g 白芍15g 枳实15g 仙茅12g 仙灵脾20g 山药15g 。加减运用：早泄、遗精、盗汗者加煅龙骨30g 煅牡蛎30g 芡实15g 山芋12g；腰膝酸软、疼痛加韭子15g 补骨脂15g 菟丝子15g 杜仲15g；尿频、尿道灼热加败酱草30g 蒲公英30g 益母草20g 蛇床子12g；会阴、睾丸隐痛、下坠加当归15g 丹参15g 橘核15g 元胡15g 川楝子15g ；临房胆怯加石菖蒲12g 远志12g 茯神15g ；眠差、多梦加黄连12g 干姜6g 枣仁15g 龙骨20g ；健忘、心悸加何首乌15g 远志12g 菖蒲12g。3.疗效标准与治疗结果3.1 疗效标准 痊愈：阴茎能勃起，且舒适完成性交。好转：阴茎勃起能完成性交，但不舒适。无效：阴茎不能勃起。3.2治疗结果 痊愈35例，占44.3％，好转31例，占39.2％，无效13例占16.5％。总有效率83.5％。4.典型病例 刘某，男，44岁，教师。2006年5月18日初诊。阳痿伴失眠1年。平素体健，工作繁忙。2005年5.1节过后出现失眠、入睡困难，伴头昏腰困、神疲乏力，健忘，情志不随，急躁易怒，继而性欲淡漠，且阴茎勃起迟缓，硬度差，勃起角度＜90度，难以插入阴道，勉强房事每月不足1次。婚后十几年性生活正常，专科检查正常。舌淡红，苔薄白，脉弦细。辩证属肝气郁结，阳事不用，治宜疏肝解郁，安神定志，理气兴阳。方拟四逆散加味：柴胡15g 白芍15g 枳实15g 仙茅12g 仙灵脾20g 山药15g 韭子15g 补骨脂15g 黄连12g 干姜10g 生枣仁15g 龙骨30g 石菖蒲15g 甘草10g。药进7剂，失眠改善，性欲增加，阳事已举，仍用原方加蜈蚣2条。再进7剂，诸症悉除，每周可同房2次，病告治愈。5.讨论阳痿《内经》称之为“阴痿”，《和剂局方》称之“阳事不举”。清.韩善征氏这样说：“阳者，男子之补肾，痿者，弱也，弱而不用，欲举而不能之谓”。现代医学对阳痿的定义是：阴茎持续不能达到和维持足以进行满意性交的勃起。因阳痿在英语﹙impoterce﹚一词与性无能同义，含有贬义，故被ED取代。祖国医学对阳痿很早就有了较深刻认识，将其病因归之于“气大衰而不用”，“热则筋弛纵不收，阴萎不用”。后世医家多数认为房劳是其发病主因，补肾是治疗阳痿的基本。在多年的临床实践中，大部分阳痿病人长期使用补肾药，不但疗效欠佳，且副作用较大。笔者认为情志之变引起肝郁不舒是其主要发病基础。治疗阳痿不可拘泥于补肾壮阳为主的传统疗法，而应从肝调治兼顾脾肾，多脏论治，才能取得较好疗效。正如《灵枢·经筋》：“足厥阴之筋，其病阴器不用，伤于内则不起，伤于寒则阴缩，伤于热则纵挺不收”，说明阳萎和足厥阴肝经有一定的关系。四逆散方中柴胡舒肝伸阳，枳实行气开郁，合则调畅气机；芍药柔肝，甘草和中，酸甘相合，调柴胡之散、枳实之破，升降通达，协调无弊，共奏疏肝解郁、理气合血、调和肝脾、通达郁阳之功。仙茅、仙灵脾 填精益髓，温肾起阳。现代药理学研究证实仙茅、仙灵脾有雄激素样作用，其中仙灵脾中淫羊藿苷能增加一氧化氮的生成，从而增加性刺激下阴茎海绵体平滑肌的松弛作用，增强阴茎充血胀大的勃起功能。山药益气养阴补脾肾，且兼有固涩作用。诸药合用切中病机，故获良效。参考文献：1．国家中医药管理局发布.中医病征诊断疗效标准［M］南京：南京大学出版社，1995.28.2．郭应禄.勃起功能障碍【M】.北京：北京医科大学出版社，1999.58－59

前列腺增生也称为前列腺肥大，常伴有慢性前列腺炎，属于男性老年人慢性、进展性、良性疾病。早期症状主要是尿频，以夜间为著，中期多出现排尿不畅，即尿等待、尿中断、尿不净等，随着年龄的增加尿路梗阻逐渐加重，尿流变细，排尿无力，尿后仍有尿意，甚至点滴不尽。后期出现排尿困难，尿储留，腹胀痛。中医认为小便不畅，点滴而短少，病势较缓者为隆，小便闭塞不通，病势较急者称为闭。癃和闭虽有区别，但都指排尿困难，只是轻重程度上的不同，因此中医合称为癃闭。50岁以上的男性逐渐出现尿频、尿急、排尿不畅，常不引起注意。多数在60至75岁以后尿路梗阻症状明显，如夜尿频繁，甚至出现残尿增多，排尿困难。前列腺增生的治疗早期以观察预防为主，中后期以药物治疗为主，少数需要外科手术治疗。总体来说治疗周期长，效果不理想，即是手术后的病人部分也并不能完全缓解排尿困难的症状。笔者二十年来以自拟方“癃闭汤”治疗前列腺增生伴排尿困难、尿潴留或手术后仍然排尿不畅者113例，取得较好疗效。1临床资料1.1诊断标准 参照国际前列腺症状（IPSS）评分表，轻度症状0—7分，中度症状8—19分，重度症状20—35分。同时结合尿常规、血清PSA，肾功能，前列腺超声，尿流率等检查结果。1.2一般资料 观察病例均为2011年3月至2018年10月本院老年病科和男科门诊患者，共113例，年龄在65至87之间，平均79岁。经IPSS问卷自测评定（部分系家属代填），轻度3例，中度49例，重度61例。合并细菌性前列腺炎41例，长期应用哈乐、保列治44例，手术后仍然尿频、排尿不畅者23例，合并遗尿、尿储留长期导尿、血尿者分别为42例、13例和11例，合并高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病偏瘫者分别为63例、52例、31例、24例。2治疗方法 癃闭汤基本方：威灵仙、楮实子、土贝母、熟地、山药、王不留、冬葵子、石伟各15克，刘寄奴、滑石、桔梗各20克。黄芪、大血藤各30克，山萸肉、陈皮、乌药各12克。辨证加减：湿热下注加大黄、木通、苦参、黄柏，会阴潮湿加土茯苓、薏仁，少腹、会阴胀痛加三棱、莪术、五灵脂，尿失禁者重用甘草、黄芪，尿道刺痛灼热加青风藤、槐花，合并细菌性感染者加百花蛇舌草、金银花、虎杖，肺热加黄芩、桑白皮，心火旺加黄连、竹叶。每天一剂，水煎服。脾虚同服补中益气丸，肾阳虚者同服肾气丸。凡是服用哈乐者一周后停用。3 疗效标准与治疗结果3.1 观察指标 服癃闭汤4周，观察患者症状变化及药物不良反应。4.2 疗效标准 依据《中医病征诊断疗效标准[S]》制定。治愈：小便通畅，症状及体征消失；好转：症状及体征改善；未愈：症状及体征无变化。4结果临床治愈34例，好转69例，无效10例。总有效率91%，5 病案举例例一，刘某某，男76岁，小便滴沥，排尿踌躇、不畅，夜尿多5年。患者欲解小便不得而出，尿等待、尿中断，尿不净，时有遗尿，夜间尿7-8次，甚至达十多次，几乎不到一小时解小便一次。曾在多家医院按前列腺增生长期服哈乐、保列治效果甚微。伴小腹胀痛，精神不佳。脉沉弱，舌质暗淡，舌苔白腻。B超诊断前列腺增生，残尿153ml，尿流率提示下尿路中度梗阻。处方：威灵仙15克，楮实子15克、刘寄奴20克，黄芪30克，土贝母15克，熟地15克，山药15克，山萸肉12克，陈皮12克，乌药12克，王不留15克，冬葵子15克，桔梗20克，小茴香12克，枳壳15克，厚朴12克、大血藤30克。每天一剂，水煎服。用药第一天晚上自感排尿有力，尿量增加，但尿次仍多。药进七剂尿频、尿线细，尿无力明显好转，夜尿3—5次，腹胀痛消失，睡眠、精神状态改善，残尿35ml。停用哈乐，继用原方加益母草30克，丹参30克，再进21剂，夜尿2—3次，仍有轻微尿等待、尿中断现象。停用中药汤剂，服补中益气丸和金匮肾气丸一月。B超复查前列腺明显缩小，半年随访未见复发。例二，张某，80岁，离休干部。2017年7月9日就诊。主述：尿闭2天。现病史：患者10年前始尿淋漓不尽，尿急，排尿需10分钟左右。近4年经常尿裤子，夜尿频繁，时尿床，以秋、冬季为重。B超示前列腺肥大，膀胱残余尿350mL。两天前晚间突然排尿不出，小腹部膨隆，疼痛难忍，在外院就医急插导尿管排尿，并建议手术治疗，本人拒绝手术要求保守治疗。因拔除导尿管后仍不能排尿，前来我科求治。体查：精神委靡，下腹饱满，压痛，残尿180ml,舌紫暗体胖，苔白腻，脉弦滑。方药：威灵仙、楮实子、土贝母、熟地、山药、王不留、冬葵子、石伟各15克，刘寄奴、滑石、桔梗、白术、茯苓各20克。黄芪、大血藤、益母草、赤芍各30克，乌药、枳壳、小茴香各12克。每日1剂，水煎服。服药6小时后排出少量尿液，翌日尿量逐渐增多，每次可排尿100ml左右，服药3剂后，尿次减少，每次排尿量增多并有遗尿现象。继服原方，黄芪用量增至120克，加甘草25克。再服7剂后，患者排尿基本通畅，腹胀痛消失，但仍尿频、尿急、尿不净，夜尿十余次淋沥不尽。上方去滑石、石韦、茯苓，加肉桂8克、附片12克、补骨脂15克，黄芪、甘草减量。又继服7剂，患者排尿通畅，尿频、尿不净、尿无力明显改善，夜尿4—5次，遗尿消失，B超示膀胱残余尿65mL。原方稍作加减，续服半月。配合服补中益气丸，每次1丸，每日2次，以巩固疗效。随访6个月，夜尿3—5次，B超复查前列腺较前明显缩小，包膜完整，仍呈增生样改变，膀胱残余尿45mL。排尿困难、腹胀、遗尿现象未见复发。 6 体会癃闭者均有小便淋漓不畅的漫长病史，常并发慢性或急性尿潴留则突然尿闭不通，小腹脹痛难忍。病久则肾气不足，气化无权，最终导致虚实夹杂，缠绵难愈。其基本病机特点是本虚标实。肾阳亏虚、气滞血瘀、脾胃虚弱是癃闭的常见病因。肾处下焦，主水而司二便，统摄全身之水液，为气化之本。《素问.阴阳应象大论》曰：年六十，气大衰，九窍不利。即随着年龄的增长肾气由盛渐衰，不能蒸化水液，致膀胱气化不利而发生尿闭。肾阳不足，阴阳失调，阳虚者生寒，寒者凝血，血流不畅，气血瘀滞，而导致癃闭。脾主运化，分清降浊，饮食不节，或久病体弱，或老年阳明气衰等而导致脾虚。脾虚则清气不胜，浊气不解，水湿不化而成本病。正如《灵枢.口问》曰：“中气不足，溲便为之变。” 肾与膀胱相表里，膀胱气化功能失职，而致排尿不畅、尿闭、尿频或尿失禁等症。李时珍云：威灵仙“威言其性猛也，灵仙言其功神也。宣统五脏，去腹内冷滞，心膈痰水，久积癥瘕，玄癖气块，膀胱缩脓恶水，腰膝冷痛，疗折伤。”显然威灵仙是一味化痰软坚的重要药物。楮实子《本草纲目》云其“壮筋骨，助阳气，补虚劳，健腰膝，益颜色”。《药性通考》称楮实子为“补阴妙品，益髓神膏”。古代著名的延年益寿方剂还少丹、治疗眼底病名方驻景丸均有此药。故威灵仙、楮实子二味药合用“刚柔相济，相得益彰”，化痰软坚之效不可低估；黄芪与刘寄奴相伍益气化瘀，配合熟地、山萸肉、乌药、山药、陈皮固肾益精，补中升阳，健脾理气；王不留、冬葵子、石韦滑窍、清热、利尿、通淋；桔梗宣肺利于水湿代谢，起到“提壶揭盖”作用；土贝母配大血藤清热解毒，散结消肿、加强活血化瘀。诸药合用，肾、脾虚可补，痰、淤血可去，则窍络通畅，故获良效。现代药理研究证明温补肾阳药，能调节人体泌尿生殖系统功能，抑制腺体增生，改善排尿不畅，可预防前列腺增生。化瘀理气药能加速血液循环，改善前列腺充血水肿，使增生之前列腺体软化缩小，恢复其正常生理功能。黄芪 、威灵仙、楮实子、王不留、冬刘寄奴、大血藤 等含有丰富的皂苷、黄酮、氨基酸、多糖类、矿物质、维生素、微量元素和多种营养成分，对细胞的代谢功能、核酸代谢、细菌及病毒感染治疗有显著的作用，并且对免疫系统、内分泌系统和神经系统、心血管系统、血液系统均有广泛的影响。临床用于降压、降血糖、降血脂、抗氧化延缓衰老、抑制细菌和病毒的生长、抗疲劳、抗缺氧、增强记忆力均获得满意效果。前列腺增生均发生在高龄患者，这类人群多数合并7—8种，甚至更多的疾病。本组以高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病、泌尿系感染最多。从本实验临床观察来看中药治疗疾病的多靶点效应特别明显，除排尿症状改善以外，整体情况明显好转，总之，前列腺增生症的治疗方法虽然很多，但是癃闭汤治疗方法简便易行，副作用少，疗效确切，不但能减轻、消除尿路梗阻症状，还能使患者原有的基础疾病症状改善，具有西药、手术不可替代的位置，值得临床推广应用。

在中国古代自然科学中唯一没有被淘汰、完整保留至今、仍然在现代社会发挥作用的只有中医学。中医是中国乃至世界古代自然科学仅存的、没有受到历史进程冲击、没有被科学技术进步所影响，仅凭自身在两千多年以前创造的理论体系和不间断的临床实践，不借助任何辅助检查手段，医者仅凭望、闻、问、切即可诊断疾病，通过汤剂、散剂、膏剂、丸剂等不同剂型让患者口服即可疗伤治病，这一套看似原始落后的方法，就是经历两千多年风雨沧桑的中医，是我们的祖先为炎黄子孙和全世界人民馈赠的最伟大礼物，也是一项当之无愧、罕见的世界文化遗产。屠呦呦研究中药青蒿素防治疟疾，获2015年诺贝尔生理医学奖，是中医中药为世界人民健康事业做出的巨大贡献。这一奖项由此成为第一位获得诺贝尔科学奖项的本土中国科学家，第一位获得诺贝尔生理医学奖的华人科学家，由此实现了中国人在自然科学领域诺贝尔奖零的突破。早在原始时代，我们的祖先在寻找食物的过程中发现有些植物可以使身体某些不适症状缓解或消除，经过无数次的口尝身受，逐渐积累了辨别药物和治疗疾病的经验，这就是最早植物药的发现。在进入狩猎捕鱼为重要生活来源的渔猎时代，相应的发现了一些动物或动物脏器也有治疗疾病的作用，这就是最早的动物药的发现。随着社会、文化、生产力的发展演进，药物由植物、动物扩展到天然矿物及人工制品。这些能缓解病痛的动、植物、矿物经过不同的水煮、蒸、炒，或加入其他辅料进行炮制，从而形成了早期最原始的药物。经过数千年重复比较、筛选、提炼，“优而精者留，劣而粗者汰”，一直流传至今。中药在自然界用之不竭、取之不尽，且随处可得，体现了简、便、廉、安全有效的优势。这些能治疗疾病的植物、动物、矿物、水生生物和我们现实生活中食物、蔬菜、水果、肉食、海产品有何区别？另外这些对药物进行加工炮制的方法和我们平时烹调技术炒、蒸、煮有何不同。所以中医是古代科学，是在中国古代和谐文化的背景下产生的学科。其次还有一些非药物疗法包括针灸、推拿、按摩、气功等等，不存在药物在体内残留或代谢引起人体的任何伤害，这些中医外治法在镇痛、恢复神经功能等诸多方面更有神奇疗效。中医不但长于治病，且适宜于养生。中医对人体亚健康状态，对许多不需要手术治疗的疾病，特别是许许多多的慢性疾病、退行性疾病、功能失调、内分泌紊乱、老年性疾病、诊断不明的疑难杂症等有特殊疗效，对常见病的治疗效果、对疟原虫感染的防治，现代医学不可比拟，西医、西药无法替代。

一般换季了，尤其是天气由热变冷，有些人的鼻炎就犯了，打喷嚏，流清涕，反复发作，不易治愈，一般这种情况和人的体质有关，总体来讲还是免疫力下降了，中医治疗过敏性鼻炎有些优势，可以全面调理，黄芪30克、防风15克、白术15克、白芷12克、细辛3克、麻黄6克、辛夷15（包煎）苍耳子12克、百合20克、桔梗9克、黄芩9克、蝉蜕12克、桂枝9克、生石膏15克（打碎先煎）！每日一剂，早晚饭后服用！

目前我国人民生活条件越来越好，过去贫穷时是吃不饱穿不暖，现在却是各种饮食营养过剩造成的”富贵病”。其中最常见的就是高脂血症，一般年轻人可能也不会太重视血脂高的问题，但是长期高血脂对人的危害一点都不小，我国目前死亡率最高的心脑血管疾病如冠心病、脑梗塞，哪个不和高脂血症的关系密切，血脂高的最大危害就是损伤人的各类血管，尤其是重要部位的血管，比如给心脏供血的冠状动脉，还有给大脑供血的颈动脉等，这些关键部位的血管在高血脂的侵蚀下逐渐动脉硬化，血管内皮结构改变，血管壁损伤，血流受阻变缓，血栓逐渐形成，血栓一方面使所在血管的管腔变窄，影响心脑等重要器官的血供，更危险的是血栓一旦脱落堵塞在哪里就会造成那里的重要器官受损，尤其是心脑血管疾病的最魁祸首。 既然知道高脂血症的危害性了大家在平时就要多注意了，饮食方面，不能太油腻，吃主食不能太饱，吃个七八成就可以，当然体力劳动者除外，多吃蔬菜水果，多进行体育锻炼！如果饮食和锻炼都没有改善就得服用降脂药了！