河南大学淮河医院中医科科普号

浅谈乳腺癌饮食与禁忌据2018 2/7在医学杂志《自然》（Nature）杂志上发表的一篇文章说：研究人员发现在实验室小鼠中如果限制天冬酰胺的氨基酸的摄入，可以显着降低乳腺癌癌症在体内向远处转移的能力。天冬酰胺不是稀罕物啊，富含天冬酰胺的食物我们每天都要吃啊！包括乳制品，乳清，牛肉，家禽，鸡蛋，鱼，海鲜，芦笋，土豆，豆类，坚果，种子，大豆和全谷物。难道就不吃了吗？2019年1月10日，英国《柳叶刀》正刊在线发表新西兰奥塔哥大学、梅西大学里德特研究中心、英国邓迪大学的系统回顾和荟萃分析：剂量效应曲线分析表明，膳食纤维（尤其蔬菜纤维、水果纤维、豆类纤维）摄入量越多，心血管疾病、糖尿病2型、结直肠癌、乳腺癌发生风险越低。（一）饮 食 原 则1、强调均衡营养，注重扶正补虚“内虚”是疾病发生、发展过程中主要矛盾。因虚致癌，因癌致虚，虚中夹实，以虚为本。食疗的目的保证足够营养补充，提高机体抗病能力，促进病人康复。应以扶正补虚为总原则。“谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”在扶正补虚的总则指导下，对乳腺癌病人的食疗应做到营养化、多样化、均衡化。2、熟悉性味归属，强调辨证施食乳腺癌与其他疾病一样，病人都有阴阳偏胜、寒热虚实之不同。食物也有寒热温凉、辛甘苦酸咸四气五味之别。3、选择抗癌食品，力求有针对性民间用其配丁香、柿蒂治疗食管癌、乳腺癌、肝癌等，实验已证实其对致癌病毒引起的小鼠移植性肿瘤有抑制作用。硒和大蒜新素有抗癌作用，硒可促进瘤细胞分化，大蒜新素能抑制、杀伤胃癌细胞。大蒜中所含硫化物能竞争性地结合硝酸盐，阻断致癌物亚硝胺的合成，抑制亚硝胺的合成和吸收。 大蒜还可以刺激机体内干扰素的生成，促进cAMP的生成和增强免疫功能，从而起防癌抗癌作用。山楂、杏仁 其提取液对黄曲霉素B1等致突变物质的致突变性有抑制作用。（二）不同治疗阶段饮食调理1、乳腺癌术后的饮食在乳腺癌患者术后的饮食方面，社会上流传着：“不能吃鸡”、“不能吃鸡蛋”等说法，对于术后的饮食不知所措。有的病人不敢吃鸡，其实散养的不吃激素的鸡是好东西。鸡是温补型的，是手术后的病人，吃点鸡汤，放点火腿，对放化疗以后的体质恢复相当地好！（1）术后饮食调理：饮食多样化，营养均衡平衡膳食是癌症患者术后保持正常体重的最好办法。饮食要平衡、多样化、不偏食、不忌食、荤素搭配、粗细搭配。烹调时多用蒸、煮、炖，尽量少吃油炸食物。合理忌口忌辛温、煎炒、油腻、荤腥厚味、陈腐、发霉、酒等助火生痰有碍脾运的食物。乳腺癌手术后，可给予益气养血、理气散结之品，巩固疗效，以利康复。如山药粉、菠菜、丝瓜、海带、山楂、玫瑰。莲子薏苡仁炖乌鸡【适应症】术后气血虚弱做法：莲子15g，薏苡仁30g，乌鸡600g，大枣10枚，加水适量，煮沸后文火炖50分钟，即可食用。（2）、乳腺癌术后放疗时的饮食调理“肺为娇脏”，放射线为热毒，极易耗伤肺阴，出现胸闷、咳嗽、气短等肺阴虚的症状。宜服甘凉滋润食品。如杏仁霜、枇杷果、白梨、乌梅、莲藕、香蕉、橄榄等。但有寒感的患者，则宜进食热性食物。（3）乳腺癌术后化疗时的饮食调理饮食应清淡，易消化进食少渣半流质或质软食物。恶心、呕吐恶心、呕吐时，食物中加姜汁或喝陈皮茶；食欲不振时，食物应可口，清淡易消化，少食多餐；还可选用健脾和胃、助消化的食物和药物，如淮山药、薏米、山楂、黄芪、党参等。黏膜损伤出现黏膜损伤，吞咽困难时选易消化易咀嚼食物，如菜肉粥，龙须面、馄饨、菜泥等。山楂猪肚汤【适应症】化疗期间食欲不振 做法：猪肚100g,山楂100g，当归15g，文火炖熟即可。便 秘便秘者应增加含膳食纤维素的摄入，如增加蔬菜、水果、薯类、豆类、坚果的量，饮食上要多增加水分。还可增加富含可溶性膳食纤维的食物，如海带、魔芋、苹果、香蕉、核桃等。少量多餐，食物细嚼慢咽，尽量放松心情，做适度的运动，均有助于养成良好的排便习惯。腹 泻可食含有粗纤维少的蔬菜如冬瓜、去皮西红柿、煮熟的生菜、土豆等并辅以焦米粥、蛋黄米汤等食物。其他如苹果、山药、扁豆、西米有止泻作用，可适量进食。避免咖啡、奶、味道过浓或过甜和肥腻的食物。骨髓抑制患者应食用猪肉、牛肉、鸡肉、鱼肉、大枣、花生等，以防红细胞、白细胞、血小板、血红素等下降。纠正贫血富含铁的食物，如动物肝脏，动物血，大枣，新鲜水果；不宜喝浓茶；适当叶酸补充，如菠菜。枣米骨头汤【适应症】化疗后白细胞下降做法：花生米、红枣各30g, 党参30g, 黄芪30g，石斛20g，再加入猪骨髓炖汤食用。（三）饮 食 禁 忌中医里的“忌口” 医圣张仲景的《伤寒论》中记载太阳中风证服用桂枝汤后强调要“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，提出了“食复”这一概念，即热病后可因饮食不当而导致疾病复发。同时，《金匮要略》中“禽兽鱼虫禁忌并治”和“果实菜谷禁忌并治”两个篇章，明确指出“所食之味，有与病相宜，有与身为害，若得宜则益体，害则成疾，以此致危”，强调了病中“忌口”的重要性。如何判定一种食物是否为发物？①要看食物的性味，是否容易诱发疾病或症状。例如羊肉在夏天食用，对于多数人来说，阳气较旺，容易引起上火，就是一种发物。②发物还与疾病有关例如有些人吃虾蟹容易引起过敏症状，对这些人来说，虾蟹就是发物。 ③发物还与个人体质有关例如梨对很多人来说都是滋养降火的水果，但对于体质虚寒的人来说，雪梨性味偏凉，是一种冷积发物。乳腺癌的发物和忌口1.忌过度辛辣刺激、油腻的食物 过度辛辣刺激、油腻的食物不仅对于肿瘤患者，对于正常的健康人群都应该尽量不吃或少吃。处在治疗期的肿瘤患者，通常胃肠道功能减弱，辛辣刺激、油腻的食物容易加重胃肠道不适，容易导致腹泻、呕吐。当患者已经出现腹泻、呕吐等治疗副作用，尤其是化疗副作用时，海鲜、坚果、香蕉、柿子等容易导致腹泻的食物建议少量或避免。2.忌烟酒，一滴都不可以 烟酒是明确的致癌物质。过度吸烟会导致患癌概率大幅度提升，导致癌细胞的发展、转移的速度增快，导致生存期降低。3.忌各种偏方、神药 对于“偏方”“神药”，即使它被包装地像模像样，被吹嘘地神乎其神，只要心里抱着“任何未经现代医学确认的药物都是不靠谱的”想法，就不会上当受骗。那什么是偏方神药呢？只要在介绍中，把话说得特别绝对的，都不可信。比如“吃完三个疗程，保证痊愈。”，或者“一瓶清除体内所有癌细胞！”，这种明显夸大功效的宣传语，即使是真正的病友推荐，那也是不可信的。对于“偏方”“神药”，最好的方式便是一概不理。4.忌各类保健品 复期间，患者们便想通过各类保健品促进恢复健康。但是，市面上绝大多数的保健品并不像它宣传的那般具有抗癌功效，部分保健品甚至还可能危害身体健康。 相较于保健品，肿瘤患者可以食用的是辅助抗癌的营养补充剂。其成分也比较简单，主要为蛋白质、氨基酸、脂肪、脂肪酸、维生素等等一系列营养剂的综合补充物。这些营养补充剂的价格通常相对各类保健品更便宜，而且也不会吹嘘具备强效的抗癌功能。5.忌含雌激素的食物 雌激素食物，是乳腺癌患者都知道的忌口，但很多人不知道的是，到底哪些食物里有雌激素呢？ 蜂王浆中的脂肪酸可以增加雌激素的功能，因此不建议乳腺癌患者服用蜂皇浆。不过蜂蜜不像蜂皇浆，没有太多的脂肪酸，也没有强雌激素活性，乳腺癌患者是可以食用的，实在不放心的患者不吃也无妨。另一个便是紫河车，也就是胎盘，是滋补的名贵中药材，但它含有大量的雌激素，乳腺癌患者不可食用。某些中草药，在体外实验和动物实验中都能测到雌激素活性。所以，这类中草药或者含有这类中草药成分的药物，也尽量避免使用。 总之，对于乳腺癌病人，除了烟酒、腥冷、油腻以及刺激性食物之外，很少有普遍存在的食物禁忌。我们不能机械地规定能吃什么、不能吃什么。虽然要尊重前人的实践经验和一些传统的忌口习惯，但反对那种过分苛求忌口，甚至故弄玄虚，以至于令人无所适从的做法。对于一些含优质蛋白、营养价值高且易消化的食物，应鼓励病人食用，视病人病情的寒热、虚实和脾胃消化吸收功能的强弱，予以必要的食补或食疗，以弥补肿瘤的过分消耗，提高机体的免疫功能和抗癌能力。作 者 简 介

１．消积饮治疗各型肺癌（刘伟胜）组成：生黄芪３０克，云芝３０克，半枝莲３０克，全蝎６克，蜈蚣４克，薏苡仁３０克，白花蛇舌草３０克。每日１剂，水煎两次，分两次服。主治：各型肺癌。 加减：热毒炽盛者，可酌加苇茎３０克，鱼腥草20克，生大黄１２克，牡丹皮１５克，金银花２０克，桔梗１５克，用以清泄肺热、豁痰解毒；若高热不退口渴者，可另加生石膏３０克，清热生津；气喘重者另加麻黄１２克，宣肺平喘。阴虚毒热者，酌加沙参２０克，麦门冬１５克，五味子１０克，玄参１８克，鱼腥草３０克，金银花２０克，紫花地丁１５克，紫背天葵１０克，野菊花１５克，蒲公英１５克，用以养阴清热、解毒散结；痰中带血加紫珠草２０克，三七末３克，冲服，以活血止血；气滞血瘀毒结者，酌加五灵脂１０克，蒲黄10克，香附１２克，莪术１５克，虎杖３０克，用以行气止痛、活血化瘀、疏肝解毒；胸胁刺痛加郁金１５克，三七末３克，冲服，行气止痛。２．平肺方治疗阴虚型肺癌（李佩文）组成：鱼腥草、桑白皮、浙贝母、瓜蒌、白芨、北五味子、白花蛇舌草等，制成冲剂。每日服２次，每次剂量含生药８０克。主治：非小细胞肺癌。肺癌阴虚咳嗽，咳痰、咯血、胸痛，五心烦热、虚汗、烦渴、舌苔黄燥。３．新症煎治肺癌（雷永仲）组成：生地黄、王不留行、南沙参、天花粉、麦门冬、海藻、海带各１５克，蒲公英、鱼腥草、石见穿、徐长卿、紫花地丁、望江南、丹参、夏枯草、炙鳖甲、炙穿山甲、玄参各１５克，川贝母、浙贝母、牡丹皮、北五味子、百部、地骨皮各9克。日一剂、水煎，２次服，或制成浸膏，每瓶５００ｍｌ，每日２次，每次100ml。主治：各型晚期肺癌。对鳞癌、腺癌疗效较好。４．化痰软坚解毒治疗肺癌（刘嘉湘）组成：夏枯草、海藻、昆布、瓜蒌皮各１５克，生南星、山豆根、金银花各１２克，泽漆、苦参、白英、蚤休各１０克，生牡蛎、石上柏、白花蛇舌草、石见穿各３０克。日１剂，水煎服。主治：化痰软坚清热解毒，治疗疾毒凝聚型肺癌。加减：阴虚加南沙参、北沙参、天门冬、麦门冬、元参、百合、生地黄、鳖甲；气虚加人参、黄芪、太子参、白术、茯苓；阳虚加补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、锁阳、薛荔果。５．固金磨积方治疗肺癌（周岱翰）组成：人参、蟾酥、麦门冬、绞股蓝、鱼腥草、田七等。上药研制成片剂，每次服６片，每次３次。主治：非小细胞肺癌。加减：咳嗽喘促、痰涎壅盛者，加用桔梗、浙贝母、马兜铃、牛蒡子等；并发肺部感染者重用鱼腥草；如见咯血或痰血，宜加用仙鹤草、侧柏叶、白茅根、白芨、藕节炭；如瘀血致胸胁疼痛加延胡索、制乳香、制没药、白芍；由胸腔积液而见喘促或上腔静脉压迫征象而见颜面四肢浮肿者，酌情选用葶苈子、浙贝母、郁金、猪苓；因脑转移而见精神神经症状者，可加全蝎、僵蚕、蜈蚣、石决明等。６．三参生脉饮治肺癌术后（沈力）组成：太子参、丹参、南北沙参、五味子、象贝、薏苡仁、鱼腥草、草河车、白花蛇舌草。日一剂、水煎服。主治：肺癌术后症状。加减：气阴两虚重者可另加黄芪、西洋参或白参、生晒参；虚热型加石斛、天花粉、生地黄、鳖甲、桑白皮、地骨皮；有瘀滞者加瓜蒌皮、枳壳、莪术；痰热者加全瓜蒌、百部、羊乳、海藻、昆布、天竺黄；热毒甚者可加半枝莲、半边莲、夏枯草。７．扶肺煎治疗中晚期肺癌（许继平等）组成：生晒参１０克，炙黄芪30克，南北沙参各１２克，参三七１０克，拘骨叶１５克，楮实子１２克，玄参10克，百合１０克，麦门冬１０克，芦根１５克，莪术１５克，蜈蚣３条，桔梗８克，陈皮６克。每日１剂，水煎分２次服。主治：中、晚期肺癌。加减：咳嗽痰多而白者可加法半夏１５克，云茯苓１５克；热毒甚痰多黄稠者，可加白花蛇舌草３０克，鱼腥草３０克，夏枯草２０克；瘀血疼痛者，加当归尾２０克，延胡索１５克

[概述] 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为 0.32～0.36%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。 [临床表现] 1、症状和体征 病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1小时以上 。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变。 2、实验检查 多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%～80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30%左右。 3、X线检查 为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期[诊断要点] 1、诊断标准 类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。对这些患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，还可做核磁共振显象（MRI），以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。 2、活动性判断 判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度，以及急性炎症指标（如血沉、C反应蛋白和血小板）等。 3、缓解标准 类风湿关节炎临床缓解标准有 ①晨僵时间低于15分钟 ②无疲劳感 ③无关节痛 ④活动时无关节痛或关节无压痛 ⑤无关节或腱鞘肿胀 ⑥血沉（魏氏法）女性小于30mm/小时，男性小于20mm/小时。符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。 4、鉴别诊断 在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相鉴别。 （1）骨关节炎 该病为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。 （2）痛风 慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。 （3）银屑病关节炎 银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。 （4）强直性脊柱炎 本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点：①青年男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；③90～95%患者HLA-B27阳性；④类风湿因子阴性；⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。 （5）结缔组织病所致的关节炎 干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。（6）其他对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。 [治疗方案] 目前，类风湿关节炎的治疗包括药物治疗、外科治疗和心理康复治疗等。 1、药物治疗 当前国内外应用的药物，以及植物药均不能完全控制关节破坏，而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类，即非甾类抗炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和植物药。 （1）NSAIDs 通过抑制环氧化合酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成减少，故可出现相应的不良反应，如胃肠道不良反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘），以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。治疗类风湿关节炎的常用NSAIDs见 近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2（COX-2）。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。必须指出的是无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调，NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状，但不能改变病程和预防关节破坏,故必须与DMARDs联合应用。 （2）DMARDs 该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月，故又称慢作用药。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用。目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs。从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物。常用于类风湿关节炎的DMARDs见（表4） ①甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：口服、肌注或静注均有效。口服60%吸收，每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次给药。常用剂量为7.5～25mg/周，个别重症患者可以酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。 ②柳氮磺吡啶（sulfasalazine，,SSZ）：一般服用4～8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日250～500mg开始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如疗效不明显可增至每日3.0克，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。 ③来氟米特（leflunomide，LEF）：剂量为10～20mg/日治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用，故孕妇禁服。由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖，故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。 ④抗疟药（antimalarials ）：有氯喹（250mg/片）和羟氯喹（100mg/片）两种。该药起效慢，服用后3～4个月疗效达高峰，至少连服6个月后才宣布无效，有效后可减量维持。用法为：氯喹250mg/日，羟氯喹200～400mg/日。本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。另外，为防止心肌损害，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。 ⑤青霉胺（D-penicillamine ） 250～500mg/日，口服，见效后可逐渐减至维持量250mg/日。青霉胺不良反应较多，长期大剂量可出现肾损害(包括蛋白尿、血尿、肾病综合征)和骨髓抑制等，如及时停药多数能恢复。其他不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶可引起自身免疫病，如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝肾功能。 ⑥金诺芬（auranofin）：为口服金制剂，初始剂量为3mg/日，2周后增至6mg/日维持治疗。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝、肾损伤、白细胞减少、嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应，应定期查血尿常规及肝、肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。 ⑦硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：口服后50%吸收。常用剂量1～2mg/公斤/日，一般100mg/日，维持量为50mg/日。不良反应有脱发，皮疹，骨髓抑制（包括血小板减少、贫血），胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害，胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。 ⑧环孢素（cyclosporin，Cs）：与其他免疫制剂相比，Cs的主要优点为无骨髓抑制作用，用于重症类风湿关节炎。常用剂量3～5mg/公斤/日，维持量是2～3mg/公斤/日。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。 ⑨环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）：较少用于类风湿关节炎，在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下，可酌情试用。 （3）糖皮质激素 能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg或等效其他激素）可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施，必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDs。激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。 （4）植物药制剂 ①雷公藤：雷公藤多甙30～60mg/日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞及血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。 ②青藤碱：青藤碱20mg，饭前口服，每次1～4片，每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。 ③白芍总甙：常用剂量为600mg，每日2～3次。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。 2、外科治疗 类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或修复手术、关节融合术。 ①滑膜切除术 对早期（Ⅰ期及Ⅱ期）患者，经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛，且滑膜肥厚，X线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术。有条件时，应尽可能在关节镜下进行滑膜切除，这样手术创伤小，术后恢复快。滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好，术后关节疼痛和肿胀明显减轻，功能恢复也比较满意，但疗效随术后时间的逐渐延长而减退，部分残留滑膜可增生，再次产生对关节软骨的侵蚀作用。因此，滑膜切除术后仍需内科正规治疗。 ②人工关节置换术 是一种挽救关节畸形和缓解症状的手术，其中髋、膝关节是目前临床置换最多的关节。其术后十年以上的成功率达90%以上。该手术对减轻类风湿关节炎病变、关节疼痛、畸形、功能障碍、改善日常生活能力有着十分明确的治疗作用，特别是对中晚期、关节严重破坏、由于疼痛、畸形、功能障碍不能正常工作和生活的患者尤为有效。肘、腕及肩关节为非负重关节，大多数患者通过滑膜切除术或其他矫形手术，以及其他各关节之间的运动补偿，不一定必须采用关节置换术。 ③其他软组织手术 由于类风湿关节炎除了骨性畸形和关节内粘连所造成的关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因之一，因此，为了解除关节囊和周围肌肉、肌腱的萎缩，从而达到矫正关节畸形的目的，可作软组织松解术，包括关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术，由于这些手术常同时进行，故可称之为关节松解术。其中肌腱手术在手部应用最广泛，在进行人工关节置换时，常需要采用软组织松解的方法来矫正畸形。软组织松解术常用于髋关节内收畸形时，切断内收肌，以改善关节活动及矫正内收畸形，还可用于某些幼年型类风湿关节炎患者畸形的早期矫正。腕管综合证亦常采用腕横韧带切开减压术。滑囊炎见于类风湿关节炎的肩、髋关节等处，如经保守治疗无效，常需手术切除。腘窝囊肿较常见于各类膝关节炎，尤其是类风湿关节炎，原发疾病缓解后常能自行退缩，偶需手术治疗。类风湿结节一般见于疾病的活动期，很少需手术切除，只有结节较大，有疼痛症状，经保守治疗无效者，需手术切除。 ④关节融合术 随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳的可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术后失败的挽救手术。 3、心理和康复治疗 关节疼痛、害怕残废或已经面对残废、生活不能自理、经济损失、家庭、朋友等关系改变、社交娱乐活动的停止等诸多因素不可避免的给类风湿关节炎患者带来精神压力，他们渴望治疗，却又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足，这又加重了患者的心理负担。抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状，严重的抑郁有碍疾病的恢复。因此，在积极合理的药物治疗同时，还应注重类风湿关节炎的心理治疗。另外，在治疗方案的选择和疗效评定上亦应结合患者精神症状的改变。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息，并注意休息时的体位，尽量避免关节受压，为保持关节功能位，必要时短期夹板固定（2～3周），以防畸形。在病情允许的情况下，进行被动和主动的关节活动度训练，防止肌萎缩。对缓解期患者，在不使患者感到疲劳的前提下，多进行运动锻炼，恢复体力，并在物理康复科医师指导下进行治疗。 4、其他治疗 生物制剂如抗TNF-α、干细胞移植等新疗法已开始用于类风湿关节炎的治疗，其确切疗效和不良反应还待更多病例的长期观察随诊。 [治疗策略] 在当今，类风湿关节炎不能被根治的情况下，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是我们的最高目标，因此，治疗时机非常重要。早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键 。尽管，NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生或进展。现有的DMARDs有可能减轻或防止关节破坏的作用。治疗类风湿关节炎的原则是迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症，尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。必须指出，药物的选择要符合安全、有效、经济和简便原则。 类风湿关节炎患者一经诊断即开始DMARDs治疗。推荐首选常用的如甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹。视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗。一般对单用一种DMARDs疗效不好，或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采用机理不同的DMARDs联合治疗。联合用药时，其不良反应不一定比单一用药多。联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量，如MTX可选用7.5mg～25mg/周和柳氮磺吡啶1.0～3.0g/日。目前常用的联合方案有：①MTX+柳氮磺吡啶；②MTX+羟氯喹（或氯喹）；③MTX+青霉胺；④MTX+金诺芬；⑤MTX+硫唑嘌呤；⑥柳氮磺吡啶+羟氯喹．国内还可采用MTX和植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)联合治疗。如患者对MTX不能耐受，可改用来氟米特或其他DMARDs，难治性类风湿关节炎可用MTX+来氟米特或多种DMARDs联合治疗。必须再次强调指出：无论选用哪一种治疗方案，在治疗前必须照双手（包括腕关节）X线相或受累关节的对称性X线相，并于治疗后逐年复查X线相用以比较疗效。为避免药物不良反应，用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后的关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外，还应包括功能状态的评价，医生和患者对疾病活动性的总体评估价。对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的患者应当密切随访,直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随访一次，同时，根据治疗药物的要求定期化验相应指标。应该明确，经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治，近期有效不等于远期有效。DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈类风湿关节炎，基于这一点，为防止病情复发原则上不停药，但也可依据病情逐渐减量维持治疗，直至最终停用。 大多数类风湿关节炎患者病程迁延，类风湿关节炎头2～3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解，只有少数最终致残。 目前尚无准确预测预后的指标，通常认为：男性比女性预后好；发病年龄晚者较发病年龄早者预后好；起病时关节受累数多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数大于20个预后差；持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差；有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良；短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差。（摘自：中华风湿病杂志2003年4月）

【概述】银屑病关节炎（Psoriatic arthritis，PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延、易复发、晚期可关节强直，导致残废。约75%PsA患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15%，皮疹出现在关节炎后者约10%。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30-50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。在美国，PsA患病率为0.1%，银屑病患者约5%-7%发生关节炎。初步统计我国PsA患病率约为1.23‰。【临床表现】本病起病隐袭，约1/3呈急性发作，起病前常无诱因。1.关节表现 关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍，依据临床特点分为五种类型，60%类型间可相互转化，合并存在。(1)单关节炎或少关节炎型：占70%，受累关节以手、足远端或近端指（趾）间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累，分布不对称。因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾），常伴有指（趾）甲病变。约1/3—1/2此型患者可演变为多关节炎类型。(2)远端指间关节型：占5%-10%，病变累及远端指间关节，为典型的PsA，通常与银屑病指甲病变相关。(3)残毁性关节型：占5%，是PsA的严重类型，好发年龄为20-30岁，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指节为望远镜式的套叠状，关节可强直，畸形。常伴发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重。(4)对称性多关节炎型：占15%，病变以近端指（趾）间关节为主，可累及远端指（趾）间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。(5)脊柱病型：约5%，男性、年龄大者多见，以脊柱和骶髂关节病变为主，常为单侧，下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻，脊柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时可引起脊柱融合，骶髂关节模糊，关节间隙狭窄甚至融合，可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。近年有学者将PsA分为三种类型:①类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和少关节炎型②类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主(脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎)，伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。2.皮肤表现 皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布，要特别注意隐藏部位的皮损如头发，会阴，臀，脐等；皮损表现为丘疹或斑块，园形或不规则形，表面有丰富的银白色鳞屑、去除鳞屑后为发亮的薄膜、除去薄膜可见点状出血(Auspitz征)，该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其它炎性关节病的重要区别，皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系，仅35%二者相关。3.指（趾）甲表现 约80%PsA患者有指（趾）甲病变，而无关节炎的银屑病患者指甲病变为20%，因此指（趾）甲病变是PsA的特征。常见表现为顶针样凹陷，炎症远端指间关节的指甲有多发性凹陷是PsA的特征性变化，其它有甲板增厚、浑浊，色泽发乌或有白甲，表面高低不平，有横沟及纵嵴，常有甲下角质增生，重者可有甲剥离。有时形成匙形甲。4.其它表现(1)全身症状 少数有发热，体重减轻和贫血等(2)系统性损害 7%-33%患者有眼部病变如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；<4%患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期，另有心脏肥大和传导阻滞等；肺部可见上肺纤维化；胃肠道可有炎性肠病；罕见淀粉样变。(3)附着点炎 特别在跟腱和跖腱膜附着部位。足跟痛是附着点炎的表现。【诊断要点】1.症状和体征 (1)皮肤表现 皮肤银屑病是PsA的重要诊断依据，皮损出现在关节炎后者诊断困难，细致的病史，银屑病家族史，儿童时代的滴状银屑病，检查隐蔽部位的银屑病(如头皮，脐或肛周)和特征性放射学表现可提供重要线索，但应除外其它疾病，并应定期随访。(2)指(趾)甲表现 顶针样凹陷(>20个)，指甲脱离，变色，增厚，粗糙，横嵴和甲下过度角化等。指(趾)甲病变是银屑病可能发展为PsA的重要临床表现。(3)关节表现 累及一个或多个关节，以指关节，跖趾关节等手足小关节为主，远端指间关节最易受累，常不对称，关节僵硬，肿胀，压痛和功能障碍。(4)脊柱表现 脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。2.辅助检查(1)实验室检查 本病无特殊性实验室检查，病情活动时血沉加快，C反应蛋白增加，IgA、IgE增高，补体水平增高等；滑液呈非特异性反应，白细胞轻度增加，以中性粒细胞为主；类风湿因子阴性，少数患者可有低滴度类风湿因子和抗核抗体。约半数患者HLAB27阳性，且与骶髂关节和脊柱受累显著相关。(2)影像学检查①周围关节炎 周围关节骨质有破坏和增生表现。末节指(趾)骨远端有骨质溶解、吸收而基底有骨质增生；可有中间指骨远端因侵蚀破坏变尖和远端指骨骨性增生，两者造成“铅笔帽（pencil-in-cup）”样畸型；或“望远镜”样畸形；受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形；长骨骨干绒毛状骨膜炎。②中轴关节炎 表现为不对称骶髂关节炎，关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直，不对称性韧带骨赘形成、椎旁骨化，其特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，并呈不对称分布。3．诊断依据银屑病人有炎性关节炎表现即可诊断。因部分PsA患者银屑病变出现在关节炎后，此类患者的诊断较困难，应注意临床和放射学线索，如银屑病家族史，寻找隐蔽部位的银屑病变，注意受累关节部位，有无脊柱关节病等来作出诊断并排除其它疾病。【鉴别诊断】1．类风湿关节炎 二者均有小关节炎，但PsA有银屑病皮损和特殊指甲病变、指(趾)炎、附着点炎，常侵犯远端指间关节，类风湿因子阴性，特殊的X表现如笔帽样改变，部分患者有脊柱和骶髂关节病变，而类风湿关节炎多为对称性小关节炎，以近端指间关节和掌指关节，腕关节受累常见，可有皮下结节，类风湿因子阳性，X线以关节侵蚀性改变为主。2．强直性脊柱炎 侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂关节病变不对称，可为“跳跃”式病变，发病常在年龄大的男性，症状较轻，有银屑病皮损和指甲改变。强直性脊柱炎发病年龄较轻，无皮肤、指甲病变，脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。3．骨性关节炎 二者均侵蚀远端指间关节，但骨性关节炎无银屑病皮损和指甲病变，可有赫伯登（Heberden）结节，布夏尔（Bouchard）结节，无PsA的典型X线改变，发病年龄多为50岁以上老年人。【治疗方案及原则】PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏，应兼顾治疗关节炎和银屑病皮损，制定的治疗方案应因人而异。1．一般治疗 适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼，忌烟、酒和刺激性食物。2．药物治疗：参照类风湿关节炎用药。(1)非甾类抗炎药（NSAIDs） 适用于轻，中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1-2周无效后才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的患者，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。NSAIDs的不良反应主要有胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可以引起外周血细胞减少，凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘）以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。常用NSAIDs见附表附表 常用NSAIDs分类英文半衰期（小时）每日总剂量（mg）每次剂量（mg）次/日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21,200-3,200400-6003-4萘普生naproxen14500-1,000250-5002洛索洛芬loxoprofen1。2180603丙酰酸衍生物双氯芬酸diclofenac275-15025-503-4吲哚酰酸类吲哚美辛indometacin3-1175253舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390-18030-603吡喃羧酸类依托度酸etodolac8.3400-1,000400-1,0001非酸性类萘丁美酮nabumetone241,000-2,0001,0001-2昔康类炎痛昔康piroxicam30-8620201烯醇酸类美洛昔康meloxicam20157.5-151磺酰苯胺尼美舒利nimesulide2-5400100-2002昔布类塞来昔布celecoxib11200-400100-2001-2罗非昔布rofecoxib 1712.5-2512.5-251（2）慢作用抗风湿药（DMARDs） 防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用一种DMARDs无效时也可联合用药，以甲氨蝶呤作为联合治疗的基本药物，如甲氨蝶呤加柳氮磺吡啶。①甲氨蝶呤（Methotrexate， MTX） 对皮损和关节炎均有效，可作为首选药。可口服，肌注和静注，开始10mg每周一次，如无不良反应、症状加重者可逐渐增加剂量至15-25mg每周一次，病情控制后逐渐减量，维持量5-10mg每周一次。常见不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间应定期查血常规和肝功能。②柳氮磺吡啶（Sulfasalazine，SSZ） 对外周关节炎有效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日250-500mg开始，之后每周增加500mg，直至2.0g，如疗效不明显可增至每日3.0g，主要不良反应有恶心、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。③金诺芬（Auranofin） 对四肢关节炎有效，初始剂量3mg/日，2周后增至6mg/日。常见不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其它有肝、肾损伤，白细胞减少，嗜酸细胞增多，血小板减少和全血细胞减少，再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应，应定期查血、尿常规及肝肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。④青霉胺（D-penicillamine） 250-500mg/日，口服见效后可逐渐减至维持量250mg/日。青霉胺不良反应较多，长期大剂量可出现肾损害（包括蛋白尿、血尿、肾病综合征）和骨髓抑制等，如及时停药多数能恢复。其它不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶可引起自身免疫病，如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血，尿常规和肝肾功能。⑤硫唑嘌呤（Azathioprine，AZA） 对皮损也有效，常用剂量1-2mg/公斤/日，一般100mg/日，维持量50mg/日。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制（包括白细胞减少、血小板减少、贫血）、胃肠反应有恶心、呕吐、可有肝损害、胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。⑥环孢素(Cyclosporin，Cs) 美国FDA已通过将其用于重症银屑病治疗，对皮肤和关节型银屑病有效，FDA认为一年内维持治疗，更长期使用对银屑病是禁止的。常用量3-5mg/公斤/日维持量是2-3mg/公斤/日。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规，血肌酐和血压等。⑦来氟米特（Leflunomide，LEF） 用于中、重度病人，20mg/日，主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能。⑧抗疟药（antimalarials） 抗疟药的应用有争议，有报道称31%使用抗疟药的银屑病突然复发，一般发生于用药2-3周后，羟氯喹的几率最小为19%，较氯喹相对安全得多。但也有应用抗疟药治疗PsA，认为有效。羟氯喹200~400mg/日，本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而失明，服药半年左右应查眼底。另外，为防止心脏损害，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁用。其它不良反应有头晕、头痛、皮疹、瘙痒和耳鸣等。（3）依曲替酯 属芳香维甲酸类。开始0.75-1mg/公斤/日，病情缓解后逐渐减量，疗程4-8周，肝肾功能不正常及血脂过高和孕妇，哺乳期妇女禁用。用药期间注意肝功能及血脂等。长期使用可使脊柱韧带钙化，因此中轴病变应避免使用。（4）糖皮质激素 用于病情严重，一般药物治疗不能控制时。因不良反应大，突然停用可诱发严重的银屑病类型且停用后易复发，因此一般不选用，也不长期使用。但现时也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状，并作为DMARDs起效前的”桥梁”作用。（5）植物药制剂 雷公藤多甙 30-60mg/日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少，男性不育和女性闭经。还可引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞和血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头痛、失眠等。（6）局部用药①关节腔注射长效皮质激素类适用于急性单关节或少关节炎型患者，但不应反复使用，一年内不宜超过3次，同时应避开皮损处注射，过多的关节腔穿刺除了易并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。②皮损局部用药 依据皮损类型、病情等不同而选用不同药物。如外用糖皮质激素一般用于轻、中度银屑病，可每日、隔日或每周1-2次使用，使用不当或滥用尤其是大剂量情况下可导致皮肤松弛、变薄和萎缩。焦油类制剂易污染衣物、有异味，一般可在睡眠时服用，除引起皮肤激惹现象，很少有其它不良反应。蒽林对轻，中度银屑病有效，但使用不便及不良反应限制其广泛应用，但已有改进制剂。外用维生素D3、钙泊三醇（达力士）用于中度银屑病治疗，有一定副作用，但无污染和异味，不推荐用于面部和生殖器皮肤及妊娠期妇女和儿童。水杨酸制剂通常用于糖皮质激素、蒽林或煤焦油制剂的联合治疗以提高这些药物的效果。Tazarotene(Tazorac)用于治疗银屑病的外用视黄醛或维生素A衍生物，最明显不良反应是使皮肤变为亮红色，常使人误认为病情恶化，一般不用于皮肤皱褶处如腹股沟和眼睛周围。其它有黑馏油软膏，喜树酊溶液等。3 物理疗法（1）封闭治疗 在使用外用激素或湿化皮肤后将一层不透气，不透水的贴膏覆盖于患处。多用于顽固的，局限的银屑病皮损处和头皮银屑病，不用于范围广泛的皮损。（2）湿化治疗 保持皮肤湿润能减少感染和瘙痒发生率，使皮肤更柔韧并增加防御性。（3）水浴 有人发现用煤焦油溶液，麦片油，EPSOM盐或死海盐浸浴也能帮助清除皮疹和缓解瘙痒，一般在浸浴至少15分钟后立即用油剂湿化皮肤。（4）光化学疗法（补骨脂素长波紫外线疗法 PUVA） 服用补骨脂素和暴露于A波紫外线首位字母构成PUVA。对1/3的银屑病患者有效甚至能达到长期缓解。但因其副作用，一般只用于中到重度银屑病患者或其它治疗无效的患者，且只能在医院内进行。不良反应有恶心、头痛、眩晕、皮肤瘙痒和发红。长期副作用有皮肤老化，表现为皮肤的干皱和桔皮样变。接受PUVA治疗的患者在治疗时和治疗后12-24小时戴护目镜保护眼睛。多次治疗的患者患皮肤癌几率增高。4 外科治疗 对已出现关节畸形伴功能障碍的患者考虑外科手术治疗，如关节成形术等。【预后】一般病程良好，只有少数患者(<5%)有关节破坏和畸形。家族银屑病史、20岁前发病、HLADR3或DR4阳性、侵蚀性或多关节病、广泛皮肤病变等提示预后较差。

【概述】混合性结缔组织病（Mixed connective tissue disease,MCTD）是一种以系统性红斑狼疮(SLE)，系统性硬化(SSc)，多发性肌炎／皮肌炎(PM/DM)及类风湿关节炎(RA)等多种疾病的症状相重叠的临床综合征，其突出的特点是血清中有极高滴度的斑点型抗核抗体(ANA)和抗u1RNP抗体。该病病因及发病机理尚不明确。MCTD是一种免疫功能紊乱的疾病，如抑制性Ｔ细胞缺陷，有自身抗体，高球蛋白血症，循环免疫复合物存在和组织中有淋巴细胞和浆细胞浸润等。关于MCTD是否为一种独立的结缔组织病，还是列为重叠综合征仍有争议。支持MCTD为一个独立的疾病的证据：本病虽具备多种结缔组织病的重叠症状，但按传统分类标准不能确诊为某一种特定的结缔组织病，且临床以手指雷诺征和腊肠肿最常见；MCTD有极高滴度的ANA和抗u1RNP抗体，而其他抗体滴度不高或阴性；与SLE相比，该病网状内皮系统清除免疫复合物的能力正常；患者免疫调节T细胞发育过程异常，与其他结缔组织病不同；该病血管的病理改变与SSc一样，均表现为广泛的血管内膜和（或）中层增殖性损害，导致大血管和许多脏器小血管狭窄；常有肺动脉高压伴轻度纤维化的增生性血管病变。但随诊发现，有些MCTD患者最终会转变成典型的SSc和SLE，故有人认为本病并非为一个独立性疾病。MCTD发病年龄从4岁到80岁，大多数患者在30~40岁左右出现症状，平均年龄37岁。女性多见，约占80%。我国发病率不明，但并非少见。 【临床表现】患者可表现出组成本疾病中的各个结缔组织病（SLE,SSc,PM/DM或RA）的任何临床症状。然而MCTD具有的多种临床表现并非同时出现，重叠的特征可以相继出现，不同的患者表现亦不尽相同。典型的临床表现是多关节炎，雷诺现象，手指肿胀或硬化，肺部炎性改变，肌病和肌无力，食管功能障碍，淋巴结肿大，脱发，颧部皮疹，浆膜炎等。1．关节几乎所有患者都有关节疼痛和发僵。60%的患者有症状明显的关节炎，其临床特点与RA相似，但通常无屈指肌腱关节炎，天鹅颈样畸形和尺侧偏斜。常易受累的关节为掌指关节。放射学检查缺乏严重的骨侵蚀性病变,但有些患者也可见关节边缘侵蚀和关节破坏。50~70%的患者类风湿因子（RF）阳性。2．皮肤黏膜大多数患者在病程中出现皮肤黏膜病变。雷诺现象伴手指肿胀、变粗，全手水肿有时是MCTD患者最常见和最早的表现。手指皮肤胀紧变厚，但不发生挛缩。有些患者的皮肤病变表现为狼疮样皮疹，尤其是颧部红斑和盘状红斑。约25%患者有脱发、指趾硬化，色素减退，光过敏，荨麻疹，面部和甲周毛细血管扩张。面部皮肤可有硬皮样改变，但真正硬皮病面容则少见。少数MCTD患者可有典型的皮肌炎皮肤改变，如紫红色眼睑，指、肘和膝关节处出现红斑。黏膜损害包括颊黏膜溃疡，干燥性复合性口生殖器溃疡和鼻中隔穿孔。前臂屈肌，手、足伸肌和跟腱可出现腱鞘周围及皮下结节。皮肤组织学无特征性改变，真皮层胶原成分增多，但很少有真正硬皮样改变。有些患者在表皮—真皮交界处有免疫球蛋白沉积。3．肌肉病变肌痛是MCTD常见的症状，但大多数患者没有明确的肌无力、肌电图异常或肌酶的改变。有明确炎性肌病的MCTD患者，有时伴高热,其在临床和组织学方面与PM相同，如肌酶升高，肌电图为典型炎性肌病改变，肌活检有肌纤维退化性变，血管周围和间质有浆细胞和淋巴细胞侵润。 4．心脏20%的患者心电图不正常，最常见的改变是心律失常，右心室肥厚，右心房增大和室间传导损害。10~30%的患者出现心包炎，是心脏受累最常见的临床表现，心包填塞少见。早期检测有无肺动脉高压有利于早期治疗。超声多谱勒估测右室收缩压能检测到亚临床的肺动脉高压，下列６条标准中如果具备４条或更多，则可诊断肺动脉高压：⑴劳累性呼吸困难，⑵胸骨左缘收缩期的搏动，⑶肺动脉区第二心音增强，⑷胸片示肺动脉增宽，⑸心电图示右心室肥厚，⑹超声心动图示右室增大。传导紊乱包括束枝传导阻滞和全心阻滞。5．肺脏85%的MCTD患者有肺部受累的证据，但大多数患者没有症状。早期肺功能障碍，若不详细检查，则不易发现。症状有呼吸困难、胸痛及咳嗽。胸部放射线检查异常有间质性改变、胸膜渗出、肺浸润和胸膜增厚等。最具有鉴别意义的肺功能实验是一次呼吸CO的弥散功能。间质性肺部疾病通常呈进行性加重，有效容积和肺泡气体交换减少。肺出血也偶有报道。6．肾脏25%患者有肾脏损害。高滴度的抗u1RNP抗体对弥漫性肾小球肾炎的进展有相对保护作用。弥漫性肾小球肾炎和实质间质性病变很少发生，通常为膜性肾小球肾炎，有时也可引起肾病综合征，但大多数患者没有症状。有些患者出现肾血管性高血压危象，与硬皮病肾危象类似。长期肾脏病变可引起淀粉样变和肾功能不全。7．胃肠道胃肠道受累是有SSc表现的MCTD患者的主要特征。多数患者有食道功能障碍症状和食道压力改变，这与皮肤损伤的严重程度无关。主要表现为食道上部和下部括约肌压力降低，食道远端2/3蠕动减弱，出现进食后发噎和吞咽困难。MCTD的腹痛可能是由于肠道蠕动减少、浆膜炎、肠系膜血管炎、结肠穿孔或胰腺炎所致。其他胃肠道损害还有低张力、假性囊状扩张，吸收不良等。8．神经系统中枢神经系统病变并不是本病显著的临床特征。与SSc一样最常见的表现是三叉神经病。头痛是常见症状，多数患者可能是血管性头痛。有些患者头痛伴发热，有时伴肌痛，有些表现象病毒感染后遗症。这些患者中有些出现脑膜刺激征，脑脊液检查显示无菌性脑膜炎。无菌性脑膜炎也可能是一种对非甾类抗炎药（尤其是舒林酸和布洛芬）的高敏反应。其他神经系统受累包括癫痫样发作，器质性精神综合征，多发性周围神经病变，脑栓塞和脑出血等。9．血管中小血管内膜轻度增生和中层肥厚是本病特征性的血管病变，组织学改变与SSc所见相似。所有患者有SSc样的毛细血管显微镜下改变，73%患者可见“灌木丛型”的(bushy pattern)的形态。大多数患者有甲皱毛细血管襻的改变如毛细血管扩张，与SSc所见相同。甲皱毛细血管襻的SSc样改变是MCTD与SLE的特征性区别。抗内皮细胞抗体和血清VIII因子相关抗原水平的升高支持MCTD存在血管内皮细胞损伤。血管造影发现MCTD患者中等大小血管闭塞发病率较高。10．血液系统75%的患者有贫血。60%的患者Coombs试验阳性，但溶血性贫血并不常见。如在SLE所见，75%的患者有白细胞减少，以淋巴细胞系为主，这与疾病活动有关。血小板减少，血栓性血小板减少性紫癜，红细胞发育不全相对少见。大多数患者有高丙球蛋白血症，33%的IgG分子有抗u1 RNP特异性。11．其他患者可有干燥综合征，慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）和持久的声音嘶哑。1/3患者有发热，全身淋巴结肿大，肝脾肿大。【诊断要点】对有雷诺现象，关节痛或关节炎、肌痛，手肿胀的患者，如果有高滴度斑点型ANA和高滴度抗u1RNP阳性，而抗Sm阴性者，要考虑MCTD的可能，如果抗Sm阳性，应首先考虑 SLE。高滴度抗u1 RNP应高度怀疑MCTD，因为它是诊断MCTD必不可少的条件。1986年在日本东京举行的MCTD会议上，Sharp，Kasukawa和Alarcon~Segoria宣布了各自的诊断标准，1991年Kahn提出了新的标准。然而至今在世界范围内还没有统一的诊断标准，以下四种均被广泛应用。Sharp诊断标准（美国）：1. 主要标准(1) 严重肌炎(2) 肺部受累① CO弥散功能小于70%和／或②肺动脉高压和／或③肺活检显示增殖性血管病变(3)雷诺现象或食管蠕动功能减低(4) 手指肿胀或手指硬化(5) 抗ENA ≥1:10,000（血凝法）和抗U1 RNP阳性和抗Sm阴性 ； 2. 次要标准(1) 脱发(2) 白细胞减少 (3) 贫血(4) 胸膜炎(5) 心包炎(6) 关节炎(7) 三叉神经病(8) 颊部红斑(9) 血小板减少(10) 轻度肌炎(11) 手肿胀。确诊标准：符合４条主要标准，抗U1 RNP滴度≥1:4,000（血凝法）及抗Sm阴性。可能诊断：符合３条主要标准及抗Sm阴性；或２条主要标准和2条次要标准，抗U1 RNP滴度>1:1,000（血凝法）。可疑诊断：符合３条主要标准，但抗U1 RNP阴性；或2条主要标准，伴抗u1RNP≥1:100；或１条主要标准和３条次要标准，伴有抗U1 RNP≥1:100。Alarcon~Segovia诊断标准（墨西哥）：1.血清学标准 抗u1RNP≥1:1600（血凝法）2.临床标准⑴手肿胀⑵滑膜炎⑶生物学或组织学证实的肌炎⑷雷诺现象⑸肢端硬化。确诊标准：血清学标准及至少３条临床标准，必须包括滑膜炎或肌炎。Kasukawa诊断标准（日本）：１.常见症状⑴雷诺现象⑵手指或手肿胀 2.抗snRNP抗体阳性 3.混合症状⑴SLE样表现①多关节炎②淋巴结病变③面部红斑④心包炎或胸膜炎⑤白细胞或血小板减少⑵SSc样表现①指端硬化②肺纤维化，限制性通气障碍或弥散功能减低③食管蠕动减少或食管扩张⑶PM样表现①肌肉无力②血清肌酶水平升高（CPK）③肌电图（EMG）示肌源性损害确诊标准：至少２条常见症状中的１条阳性，抗snRNP（u1RNP）抗体阳性及三种混合表现中，任何两种内各具有一条以上的症状。kahn诊断标准（法国）：1.血清学标准：存在高滴度抗u1RNP抗体，相应斑点型ANA滴度≥1:1200 2.临床标准：手指肿胀；滑膜炎；肌炎；雷诺现象。确诊标准：血清学标准阳性，雷诺现象和以下３项中至少２项：滑膜炎，肌炎，手指肿胀。【鉴别诊断】MCTD能否作为一个独立的疾病存在？这个问题在国内外的学者中都存在很大的分歧。近来的报道从基因、血清学和临床方面提供了足够的证据，支持MCTD与其他“已确定”的结缔组织病一样以同样方式定义为独立的疾病。国内学者认为：把临床上具有SLE、SSc、PM/DM等重叠症状，无肾损害，血清学检查有高滴度斑点型ANA及高滴度抗u1 RNP抗体的患者，且又不能诊断为某一明确的结缔组织病患者，归属于MCTD，即把MCTD从那些尚未分化为典型的、表现得十分混杂的结缔组织病中区分出来，有着一定的临床意义。对这些患者以小量激素治疗，或可改变疾病的转归，从而获得良好的预后。MCTD可能在某一时期以SLE样症状为主要表现，在另一时期又以SSc或PM/DM或RA样症状为主要表现，或最终转为某一特定的CTD。因此，本病需与SLE、SSc、PM/DM、 RA和原发性干燥综合征相鉴别，并即使对已确诊为MCTD的患者，仍要密切观察病情发展。临床上常常见到一些患者出现以下临床表现中的一项或几项：如雷诺现象、多关节炎、肌痛/肌炎、皮疹、贫血、肺间质疾病，浆膜炎及血管炎。但这些症状对各个明确的结缔组织病并无诊断上的特异性，另外结缔组织病中常规检测的ANA或RF也可在多种疾病中出现，并不具备某 特定病的诊断特异性。临床上将这类不符合某一特定诊断标准的弥漫性结缔组织病称为未分化结缔组织病（UCTD）。UCTD与MCTD概念不同，MCTD作为一独立存在的弥漫性结缔组织病，有其诊断标准。而UCTD目前尚无统一的诊断标准。当患者具有高滴度抗u1 RNP，但目前并不满足MCTD或其他疾病的诊断标准时，有人认为可初步称之为UCTD，并应随诊下去。从长期随访结果看，诊为UCTD的患者确有一部分在随诊中进展成为某一种弥漫性结缔组织病，如大多数有高滴度抗u1 RNP抗体的UCTD患者2年内转变为MCTD，低滴度抗u1 RNP的UCTD患者则常发展为其他结缔组织病。另外部分患者“长期”保持一种未分化状态（UCTD）。也许随着我们对疾病认识的不断深入，以及免疫学研究的深入对这些“长期”未分化状态的UCTD患者能提出明确的诊断。因此，UCTD应保留用来描述那些临床状态：患者有结缔组织病的表现，但又不符合某种特定的弥漫性结缔组织病（包括MCTD在内）的诊断者。【治疗方案与原则】本病的治疗以SLE、PM/DM、RA和SSc的治疗原则为基础。雷诺现象：首先注意保暖，避免手指外伤，避免使用振动性工具工作和戒烟等。应用抗血小板聚集药物如阿司匹林，予扩血管药物如钙通道拮抗剂硝苯地平每日30mg，血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利每日6.25~25mg。局部可试用前列环素软膏外用。如出现指端溃疡或坏死，可使用静脉扩血管药物（如前列环素）。以关节炎为主要表现者，轻者可应用非甾类抗炎药，重者加用甲氨蝶呤或抗疟药。以肌炎为主要表现者，选用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。轻症和慢性病程应用小~中等量激素如泼尼松每日10~30mg，急性起病和重症患者应用泼尼松每日60~100 mg，同时加用甲氨蝶呤。必要时可采用静脉用免疫球蛋白。肺动脉高压：是MCTD患者致死的主要原因，所以应该早期、积极治疗。 除了阿司匹林、钙通道拮抗剂如硝苯地平10mg，每日3~4次，血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利12.5~25mg，每日2~3次外，还可应用中~大量糖皮质激素和免疫抑制剂（首选环磷酰胺和甲氨蝶呤）。肾脏病变：膜性肾小球肾炎可选用糖皮质激素如泼尼松每日15~60 mg。肾病综合征对激素反应差，可加用环磷酰胺或苯丁酸氮芥等免疫抑制剂。有肾功能衰竭患者应进行透析治疗。食道功能障碍：轻度吞咽困难应用泼尼松每日15~30 mg。在治疗过程中，无菌性脑膜炎、肌炎、浆膜炎、心包炎和心肌炎对糖皮质激素反应好，而肾病综合征、雷诺现象、毁损型关节病变、指端硬化和外周神经病变对激素反应差。胃、食道病变治疗方案参考SSc。为减少激素副作用，应加用免疫抑制剂如抗疟药、甲氨蝶呤和环磷酰胺等。在使用上述药物时应定期查血、尿常规，肝、肾功能，避免不良反应。【预后和转归】MCTD预后相对良好，但并非所有的患者都如此，如肺动脉高压有时进展迅速，患者可在几周内死亡。进展性肺动脉高压和心脏并发症是MCTD患者死亡的主要原因。此外，心肌炎是少见的致死原因。与SLE相比，继发感染和院内感染在MCTD患者中相对少见。日本报道表明，MCTD患者5年生存率为90.5%，10年生存率为82.1%，以SSc~PM重叠的患者预后差，10年生存率为33%。总之，MCTD的病程难以预测，大多数患者预后相对良好，但主要与早期诊断、早期治疗有关。如果已有主要脏器受累则预后差。国内随诊50例MCTD患者，5年生存率为80%。其中13例(26.0%)发展为其他结缔组织病，包括7例SLE，6例SSc。23例符合Sharp标准的MCTD患者中1例(4.3%)发展为SSc，23例符合Kasukawa标准的患者中7例(30.4%)发展为其他结缔组织病，27例符合Alarcon~Segovia标准的患者中12例(44.4%)发展为其他结缔组织病。(摘自：中华风湿病学杂志 2004年6月第8 卷第6期)

痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损。属于代谢性风湿病范畴。高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果，痛风发生率与血尿酸水平显著正相关。痛风防治的关键是控制血尿酸水平。 误区一：仅在急性发作期治疗 在急性发作期，患者由于出现了难以忍受的关节疼痛，往往会去医院就诊，而一旦关节疼痛好转之后，患者就自认为病已经“好”了，不需要再看医生，也不需要再治疗。事实上，痛风治疗分为急性发作期治疗和慢性维持期治疗，其防治关键在于慢性维持期治疗，包括合理饮食、适当运动、关节保护，以及必要时使用降尿酸药物，以使血尿酸控制在一定水平，避免痛风性关节炎再次发作。因此，即使关节疼痛好转，痛风患者仍需要定期到医院就诊随访。误区二：擅自调整药物剂量血尿酸升高是痛风发作的关键因素，这使许多患者误认为迅速将血尿酸水平降低就可避免痛风发作。为此，一些患者擅自将药物剂量加大，期望血尿酸可以在短期内降至较低水平。其实，这样做往往会适得其反。因为当较高水平的血尿酸快速降低时，一方面可以使已经沉积在关节及其周围组织的不溶性尿酸盐结晶脱落，另一方面可以使血尿酸在关节腔内沉积，从而导致急性痛风性关节炎发作。 建议患者缓慢降低血尿酸水平。必要时，患者可在医生指导下，联合使用降尿酸药物和秋水仙碱或非甾体消炎药，以防引发急性痛风性关节炎。 误区三：忽略非药物治疗的重要性 许多痛风患者认为，自己一直在使用降尿酸药，血尿酸控制得还可以，因此在服用药物期间，他们既不控制饮食，也不运动。很多患者不知道，在痛风治疗中，非药物治疗是至关重要的。患者应避免短期内大量进食高嘌呤食物，以防止血尿酸水平急剧增高，引起痛风急性发作。而适当的运动能促进关节局部血液循环，避免关节局部血尿酸溶解饱和度降低，在一定程度上可以避免痛风再次发作。 在临床上，经常可以看到一些患者血尿酸水平并不是很高，但是由于平时缺乏运动，一旦关节部位受凉或受伤了，就可诱发痛风。对此，建议痛风患者在药物治疗的同时，还要重视饮食、运动以及生活习惯的改变。 因此，预防痛风先要管住嘴。多吃瓜果、蔬菜等低嘌呤的碱性食品，少食肉、鱼等酸性食物，饮食清淡，低脂低糖，多饮水，以利于体内尿酸排泄。合理的烹调方法可减少食品中含有的嘌呤量，如将肉食先煮，弃汤后再行烹调。辛辣、刺激的食物、调料能兴奋植物神经，诱发痛风，也不宜多吃。 其次，要适量运动。因为痛风是代谢疾病，所有能够增加代谢、促进排泄的方式都很好，比如散步、网球、健身等耗氧量大的有氧运动。但要注意运动强度，因为剧烈运动会诱发痛风急性发作。另外，过度疲劳及焦虑等强烈的精神因素也可能诱发痛风。 再次，要识别痛风表现。痛风性关节炎急性发作是痛风病人最为常见的表现形式，其起病突然，多数在半夜发作，单个或多个关节的显著红肿与剧烈疼痛，若不能及时控制，不但病人遭受痛苦，影响正常生活和工作，一旦转为慢性将会导致关节破坏和肾脏损害等严重后果。因此，及时终止痛风性关节炎的急性发作至关重要。 痛风性关节炎急性发作时病人须卧床休息，可稍抬高患病肢体，尽量减少肢体活动。病痛关节要自然放置于最舒适位置，一般要休息至关节疼痛缓解72小时后才可开始恢复活动。一旦发生痛风急性发作，必须及时到医院专科就诊，给予非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素等药物治疗，病人要多饮水，每日饮水应在2000ml以上，以保持尿量。限制高嘌呤食物，避免饮酒、精神紧张及寒冷潮湿等因素。还要避免使用影响尿酸排泄的药物，如利尿药、青霉素、头孢霉素及小剂量阿司匹林等。急性炎症控制后的间歇发作期及慢性期，须在医生指导下选用降尿酸药物(如别嘌醇、丙磺舒等)，从根本上防止急性关节炎复发、关节破坏及肾脏损害等。

饮食调理 强直性脊柱炎的内因是肾脉督脉两虚，外因为风寒，可用食疗。 （1） 辛热食品：能抗风湿祛寒邪，如辣椒、葱、花椒、大料、茴香、大蒜有杀菌、抗病毒等作用，可预防肠道感染和病毒感染。冬季适

为什么类风湿关节炎患者清晨有僵硬感觉，作为类风湿关节炎患者，是不是很想了解为什么类风湿关节炎患者清晨关节会僵硬，清晨僵硬指的是早晨起床后感到手指僵硬，不能握紧拳头，活动不方便的现象，必须活动相当长时间后才会渐渐缓解僵硬的状况。清晨僵硬是类风湿关节炎病人十分突出的一种临床症状，现在的类风湿关节炎诊断标准中将清晨僵硬作为标准之一，可见其意义是相当重要的。清晨僵硬简称晨僵，有时不一定限于手部，全身其他关节和肌肉都有长时间休息后感到僵硬，活动后逐渐缓解的现象。 国外在诊断类风湿关节炎时将晨僵的时间定为l小时以上，但有人认为不能这样一概而论，如国内一些专家结合我国自身的环境因素等情况，认为超过０.５小时以上也有意义。晨僵时间越长，表明病情越重，或正处于进展活动的时期。经治疗后晨僵时间缩短，刚表示治疗己取得一定的效果，可以继续治疗，晨僵时间是一个比较敏感的指标，对诊断或判断病情的进展情况有很重要的帮助，对于这样一个简单的症状，千万不可低估。为什么类风湿关节炎患者清晨有僵硬感觉，下面介绍一下类风湿关节炎患者晨僵的原因，晨僵的原因是由于有病变的关节，尤其是小关节，经过一夜的不活动后，关节内、外组织因循环不畅而产生水肿，失去了正常的柔软性，从而影响正常的活动功功能。经过一段时间活动后，水肿因血液循环改善而消失，组织恢复柔软性，因而关节活动又趋向灵活，使晨僵现象消失。循环障碍明显，水肿严重者，需要更多的时间来恢复水肿的情况，因而清晨僵硬的时间较长。 类风湿关节炎病人为什么休息后容易循环不畅呢?这与该病的病理改变有关。类风湿关节炎的基本病理变化是滑膜炎和血管炎。滑膜炎时滑膜和关节囊充血、水肿、增厚，变粗糙。肉芽组织形成，造成关节内循环障碍。关节周围组织的血瞥炎，导致血管管径狭窄，引起关节外循环不畅。在活动时。血液和淋巴液尚能正常流动，长期静止不动就易淤滞不畅。这些都是类风湿关节炎患者应该注意的一个方面。晨僵时间主要依靠病人自己测算，应该尽量仔细观察，精确地计算时间，并且作好每天的记录。比如上午6时起床，感到不能握拳．不能拧干手巾，进行日常活动后，在上午7时感到可以握拳了。那么晨僵时间便是1小时。

直播时间：2021年02月04日10:30主讲人：刘丽军副主任医师河南大学淮河医院中医科

肿瘤的产生必然存在于适宜其生存的内环境，这一内环境称为肿瘤微环境。它是肿瘤细胞产生、生存和转移的重要场所和空间。 肿瘤的产生和发展过程， 如同“种子与土壤”的关系。肿瘤微环境主要包括肿瘤干细胞、免疫细胞以及一些调控因子。肿瘤干细胞就好比“种子”，在免疫细胞及其他细胞所组成的“土壤”中生存，并在多种调控因子的作用下“萌芽生长”，逐渐长成了具备恶性生物学行为的成熟肿瘤细胞。 从目前的肿瘤治疗的方法来看，大多只杀伤普通肿瘤细胞，难以清除肿瘤干细胞，这就导致了“种子”一直存在，甚至多年后还会长出新的肿瘤，也就是常说的肿瘤复发。 因为肿瘤多重耐药机制的存在，新形成的肿瘤后代其转移能力更强，对化疗也不敏感，从而大大的降低了治疗的有效性，给复发的肿瘤治疗带来了难度，也是为什么复发后的肿瘤比较难治的可能原因了。 在不能完全达到“铲草除根”的情况下，何不反过来思考？采取改善土壤的结构，也就是中医所说的改善体“虚”的状态，不给杂草以生存环境，这样即使有肿瘤干细胞这粒“种子”，也不能生根发芽，不会疯长。 所以在肿瘤治疗过程中，必须改善种子生存的内环境，也就是中医所说的“正气存内、邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。 治疗上必须从中医整体观念的角度，整体着眼，改善肿瘤病人的体质状态，扶助正气，补益脾肾，同时兼顾不同类型肿瘤的寒热属性进行辩证治疗。使人体自身的免疫力提高，机体的脏腑机能恢复正常，“阴平阳秘，精神乃治”，达到“阴阳自和”的状态。