急性上尿路梗阻所致少尿、无尿和/或泌尿系感染是泌尿外科急症。肾脏及输尿管结石是引起上尿路梗阻最常见的原因。梗阻性无尿严重时会导致肾功能衰竭和/或水电解质酸碱平衡紊乱,感染严重时会发生脓毒血症和/或感染性休克,避免这些情况出现的有效途径是及早地引流减压以解除梗阻,控制感染,最大限度地避免肾功能进一步损害,否则病情将进一步加重,危及生命。由此可见引流减压是解除结石所致梗阻、预防相关并发症的必要手段。目前,有两种方法用于对肾脏集合系统的急诊引流减压处理:1、输尿管支架管置入术2、经皮肾造瘘引流术对于感染性肾积水的初始治疗,两种治疗方法的效果是一致的,目前没有足够的证据表明经皮肾造瘘术的引流减压效果优于逆行输尿管支架管置入术,亦没有明确的证据表明经皮肾造瘘术并发症的发生率明显高于逆行输尿管支架管置入术。经皮肾造瘘术的并发症报道是一致的,多为出血、感染、邻近器官损伤、导管移位或尿外渗等,而输尿管支架管置入术的并发症报道相对较少。对肾脏集合系统的梗阻和感染进行急诊引流减压处理后,应在使用抗生素之前对尿液和血液样本进行微生物培养和药敏试验(如在之前已使用抗生素,则建议继续使用),治疗方案应根据微生物培养和药敏试验结果重新制定。尽管再次的抗菌谱检测在临床广泛使用,但其对治疗结果的影响尚不明确。在整个过程中,重症监护治疗是必要的。最佳的取石手术时机应在感染完全控制后进行。有研究表明即刻输尿管镜取石术联合适当的抗生素治疗是可行的。但是,这往往是以更长的住院时间、更高的镇痛需求和更高的住院花费为代价。
肾绞痛常由上尿路结石引起,特别是其中的输尿管结石,肾绞痛发生时,常常疼痛难忍,一经确诊,应采取药物治疗以缓解疼痛。治疗药物的选择如下:1、包括安乃近在内的非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚对急性肾绞痛患者有效,镇痛效果优于阿片类药物。2、非甾体抗炎药与解痉药联合使用并不能更好地控制疼痛。3、接受非甾体类抗炎药的患者在短期内很少需要进一步镇痛。4、在使用此类药物时要注意,双氯芬酸和布洛芬会增加冠脉不良事件的发生率。双氯芬酸禁用于充血性心力衰竭、缺血性心脏病以及外周动脉和脑血管疾病患者。具有心血管事件显著危险因素的患者在使用双氯芬酸治疗前需仔细权衡利弊。由于发生心血管事件的风险随着药物剂量和使用时间的增加而增加,所以应在最短时间内使用最低有效剂量。5、与非甾体抗炎药相比,阿片类药物尤其是哌替啶,与高呕吐率有关,并且需要进一步镇痛的可能性极大。6、在使用阿片类药物时,建议避免使用哌替啶。7、与单用吗啡相比,氯胺酮与吗啡联用能够减少吗啡用量、镇痛效果更好、恶心和呕吐的发生率更低。8、与哌替啶相比,氯胺酮和非甾体抗炎药不仅能够减少患者的镇痛需求,而且疼痛评分下降更大、副作用更少、功能状态更好。9、氯胺酮与单用非甾体抗炎药酮咯酸相比,二者疗效相同,但氯胺酮导致头晕、烦躁和高血压的发生率更高。10、有关其他类型非阿片类药物和非甾体类药物的研究数据也在不断增加。11、静脉注射利多卡因的作用仍存在争议。12、单用或联用针灸似乎对肾绞痛有效。如果药物镇痛无效,则需通过置入支架管或经皮肾造瘘进行引流,或给予取石手术治疗。
近日,我院泌尿外科结石专病组张鹏主任医师、张栋副主任医师团队成功为一名伴有肾功能不全的九旬老年结石患者实施了经皮肾镜肾结石碎石取石术,通过精准治疗、精心护理,患者已康复出院。患者朱某此前无特殊不适,仅在体检时B超发现双肾囊肿,左肾、左输尿管上段多发结石,伴有左肾积水,但肌酐已高达256μmol/L,提示肾功能不全。初闻这个消息后患者及家属均难以接受,但又不得不面对现实,带着检查资料多方寻医,辗转多家医院,均被告知患者年纪太大,肾功能不全,同时伴有多年的糖尿病,身体基础条件差,手术风险极大,不愿为其行手术治疗。患者及家属在多处碰壁、一筹莫展之时,经结石病友推荐,抱着试一试的态度来到西安交通大学第二附属医院泌尿外科找到了张鹏医生,张医生在仔细询问了病史,查看了检查资料后,将老人收住入院。患者入院后仍由张鹏主任医师团队负责,张栋副主任医师承担了病人的日常管理工作。经完善CT等结石相关检查后发现,患者左侧肾盂输尿管连接部结石致左肾积水、合并左肾下盏结石,结石体积大且硬度较大,平均CT值超过了1400HU。“我们仔细分析了患者的病情及各类资料,发现患者既往有多年的糖尿病病史,存在糖尿病肾病所致的肾功能损害,加之结石引起的左肾积水,进一步加重了这种损害。目前尿常规白细胞明显增高,尿糖3+,存在泌尿系感染,且糖尿病控制不佳,病情严重,如不及时解除梗阻,肾功能将进一步受损,感染难以控制,最终发展为尿源性脓毒血症,危及生命。”张鹏主任医师介绍。考虑到上述情况及患者高龄因素,团队制定了“两步走”的治疗方案:1、先行左肾造瘘术,以期充分引流,改善肾功能,控制感染;2、待患者肾功能及全身状况改善后再行肾结石手术。经充分术前准备后,顺利为患者进行了左肾造瘘术。1月后,患者全身状况明显改善,泌尿系感染得到了良好控制,肌酐降至了182μmol/L,团队决定为该患者实施肾结石手术治疗。手术由张鹏主任医师主刀,张栋副主任医师密切配合。完成手术准备后,进行了经皮肾镜碎石取石术(PCNL)。PCNL是治疗肾结石常用的微创手术方式,具有可视操作、创伤小、结石清除率高等优点,但其手术难度高、风险大,操作不慎极易损伤肾实质,造成大出血,甚至引起出血性休克,非常考验术者的技术。术中在B超引导下,腰部穿刺重新建立直径约6mm的皮肾操作通道,通过此通道置入手术器械,利用新一代TRILOGY腔内混合动力碎石清石系统,持续负压吸引,碎石、清石一气呵成,手术顺利完成,历时不到1个小时,出血极少。术后患者安全返回病房,第2天即恢复正常饮食并下床活动。术后复查CT提示结石清除干净。5天后顺利出院。为了提升学科的综合实力,提高临床创新能力和科研能力,打造疾病精细化管理和全程管理,完成三级公立医院绩效考核指标,实现DRG良好控费目标,西安交通大学第二附属医院泌尿外科自2023年5月1日起实施了严格的亚专业分组,按照病种不同,设置了包括尿路结石亚专业在内的13个亚专业组,尿路结石亚专业设置2个医疗小组,分别由张鹏主任医师和杨小杰副主任医师负责。实施分组以来,尿路结石亚专业组已完成各类结石手术300余例,其中不乏无积水鹿角形肾结石、马蹄肾/重复肾合并结石、肾盏憩室合并肾结石、尿流改道术后肾结石等复杂性肾结石手术,开展了包括微通道PCNL/超微通道PCNL/Micro-perc可视化穿刺PCNL、PCNL联合输尿管软镜、经自然腔道输尿管软硬镜联合等在内的全部尿路结石腔内微创技术。经过持续发展,亚专业逐渐壮大,业已形成规模,拥有大批结石微创治疗高精尖设备,能开展结石代谢评估,结石成分分析等辅助治疗措施,目前科室尿路结石微创手术率已达100%,一期结石清除率高达95%以上,无严重并发症的发生,结石微创手术已成为学科的标志性技术,大幅提升了学科的综合实力。尿路结石专业组将在疾病精细化管理的大道上继续阔步前进。
儿童尿路结石发病率低于成人,其结石成分、结石所在部位及患病年龄在不同地区差异明显。近年来,儿童上尿路结石发病率明显高于下尿路结石。 儿童尿路结石的诊断方法与成人类似,但儿童的主动配合度较差,可能需要镇静或麻醉辅助。儿童对电离辐射更为敏感,超声可作为首选的检查方法,但其诊断的准确率仅为60%,如超声无法明确诊断,可行腹部X线平片或非增强CT 检查。CT诊断儿童尿路结石的准确率可达95%以上。低剂量CT可显著减少电离辐射损害。磁共振水成像不能诊断出尿路结石,但可发现梗阻或狭窄的部位并提供泌尿系统各器官的详细形态信息,具有一定的诊断价值。通常不推荐侵入性检查方式。 结石直径在10mm以下的儿童无症状单发下盏结石可采取主动监测。直径在7mm以上、伴有解剖异常或结石成分为磷酸铵镁或胱氨酸者,结石进展风险高,应积极采取外科治疗。直径小于3mm的儿童远端输尿管结石可采用药物排石治疗,α受体阻滞剂如坦索罗辛、多沙唑嗪可促进儿童输尿管结石的排出,尤其是对远端输尿管结石。 结石无论大小,只要位于下盏以外其他部位,常需外科治疗。外科治疗包括体外冲击波碎石、输尿管镜/软镜碎石术、经皮肾镜碎石术及开放/腹腔镜手术。 ①体外冲击波碎石是小儿输尿管结石首选的治疗方法,优选超声定位,适用于直径20mm以下的儿童肾结石,但可能需要多次治疗,治疗间隔不应少于5天,此治疗方法对下盏结石的治疗效果不确定。若需麻醉,可选的方式有静脉全身麻醉、静脉镇静、静脉镇痛等。 ②输尿管镜碎石术治疗儿童输尿管结石有较好的疗效,对中下段结石的清除率可达100%,仅有少于10%的患儿因结石移位等因素需行二次手术。输尿管软镜碎石术适用于直径20mm以内的肾结石,结石清除率可达76%-100%,更低的年龄、胱氨酸结石、结石负荷大是影响治疗效果的因素。术前留置双J管可提高手术的成功率。 ③直径20mm以上的肾盂或肾盏结石,宜采用经皮肾镜碎石术。与成人相比,儿童的肾脏体积、结石负荷与集合系统空间均较小,更适合微通道(18F-20F)/超微通道(11F-14F)/ 针状可视化(4.8F)经皮肾镜碎石术。随着操作通道的减小,无管化的可行性更高,有助于缩短住院时间及控制术后疼痛。 ④对于某些复杂性肾结石或合并严重先天性畸形而限制腔内手术操作的患儿,可考虑行开放/腹腔镜或机器人辅助手术治疗。 儿童尿路结石有很高的复发风险,所有儿童尿路结石患者均需进行完整的代谢评估,并根据结石成分分析的结果采取相应的措施以预防结石复发。同时要高度重视临床无意义残石的转归直至完全排出。
妊娠期尿路结石临床较为少见,发病率小于0.1%。数据统计显示,妊娠期和尿路结石相关的早产约占胎儿早产总数的40%;因疼痛入院治疗的妊娠期妇女中,尿路结石是最常见的非产科原因。 妊娠期尿路结石的病因与妊娠期泌尿系统解剖改变以及磷酸钙代谢改变等有关。妊娠期雌激素水平相对较低,孕激素水平升高,较低的雌激素水平导致血钙升高,尿钙排量相对增加,升高的孕激素导致孕妇输尿管增粗,蠕动减弱,尿流缓慢,这两种因素导致孕妇患肾及输尿管结石的几率增高。此外妊娠时增大而且右旋的子宫压迫输尿管也是妊娠合并上尿路结石或者肾积水的原因之一,且发病率右侧多于左侧。 妊娠期尿路结石的影像学诊断首选超声检查。B超诊断的敏感性及特异性分别为95.2%和87%。对输尿管中下段结石、细小或疏松结石、肾积水不明显或无积水者,B超常难以做出肯定的诊断。磁共振水成像(MRU)不仅可以诊断梗阻,还能够评估肾功能,区分生理性和病理性积水,是备选的检查手段。泌尿系平片及静脉肾盂造影,对母婴存在X射线辐射危害,临床上很少应用。低剂量CT对结石的诊断阳性率较高(95.8%),且放射线辐射计量较低,但仍应慎用,仅作为最后的选择方案。 若无明显症状,等待观察是简单有效的治疗选择。部分患者可安全地渡过妊娠期,结石留待分娩后再处理。孕妇应适当增加运动量,同时大量饮水,保证充足尿量。定期检查泌尿系统和肾功能。一旦出现疼痛症状、尿路感染或肾积水加重,应及时采取积极的治疗措施。 药物治疗可获得满意的效果,一般可给予解痉镇痛药,注意休息、多饮水,绞痛多能缓解。控制尿路感染对治疗妊娠并发上尿路结石至关重要。妊娠期上尿路结石梗阻、感染可能导致败血症而危及孕妇和胎儿安全,可根据细菌培养和药敏试验及时正确地选用抗生素控制感染,根据FDA妊娠期用药对胎儿危险度分类,可选用B级的青霉素类或头孢菌素类抗生素。 大多数妊娠期尿路结石可经保守治疗而得到控制或治愈,但出现下列情况时应采取积极的外科治疗:(1)结石梗阻积水合并感染,经药物控制不佳;(2)双侧输尿管梗阻或孤立肾合并梗阻影响肾功能;(3)肾绞痛频繁发作或疼痛不能缓解。目前多采用局麻下经尿道输尿管支架管置入或经皮肾穿刺造瘘术。经尿道输尿管支架管置入术后无需特殊护理,可为后期行输尿管镜腔内治疗提供预扩张作用,但长期放置支架管可出现尿液返流引发的感染、支架管尿盐沉积、管腔阻塞等情况。经皮肾穿刺造瘘术存在创伤且有出血、感染、造瘘管脱落、术后护理要求高等缺点。妊娠期采用输尿管镜下碎石术及经皮肾镜碎石术仍存在争议,选择应慎重。体外冲击波碎石在妊娠期的任何阶段都是禁忌的。
超声检查:超声检查无辐射风险,可重复性强且价格低廉,可作为泌尿系结石的常规检查方法,尤其是在肾绞痛时可作为首选方法。因受肠道的影响,超声对输尿管下段结石的敏感性低。超声对肾结石的敏感性为45%,特异性为88%,对输尿管结石的敏感性为45%,特异性为94%。 泌尿系平片(KUB):是诊断结石的常规检查方法,有助于了解结石的大小、部位、数目等情况。正、侧位摄片可以除外腹部其他钙化影如胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化。KUB有助于区分可透X线和不透X线结石,以利于随访期间的比较。KUB的敏感性和特异性分别为44%和77%。 静脉尿路造影(IVU):有助于确认结石在尿路中的位置。可以显示平片上不能显示的X线阴性结石,同时可以显示尿路的解剖结构,对发现尿路异常有重要作用。此外,IVU还可以了解尿路积水情况,用以判断尿路梗阻的程度,但肾功能受损者可能出现显影不良或不显影,以此可对肾功能进行评估。 逆行尿路造影:逆行尿路造影很少用于上尿路结石的初始诊断,往往只在其他方法不能确定结石部位或结石以下尿路系统病情不明时采用。逆行尿路造影是IVU的一种补充性检查方法,适用于碘剂过敏、肾功能损害、IVU显影不良者。 CT:非增强CT(NCCT)诊断结石的准确性明显高于IVU,已有取代IVU的趋势。NCCT可检测出透X光的尿酸和黄嘌呤结石,可以确定结石的直径和密度、结石内部结构、皮肤到结石的距离、周围的解剖结构以及肾或输尿管其他病变,为治疗方式的选择提供依据。低剂量CT可以降低放射风险,在体重指数(BMI)
7、诊断 仔细询问病史对上尿路结石的诊断极有帮助。患者出现腰部疼痛伴有血尿或有典型的肾绞痛发生时,应考虑到肾结石或输尿管结石可能。有排石病史时可作出明确诊断。除此之外,还应询问病人的饮食习惯,家族史,既往有无结石病史,有无泌尿生殖系统疾病等,以寻找结石的病因。 完整的结石诊断应包括结石本身的诊断(结石部位、体积、数目、形态、成分等),结石并发症的诊断(有无尿路感染、梗阻严重程度、肾功能损害程度等)、结石病因评估三方面的内容。 实验室检查及影像学检查有助于得出完整结石诊断。 ① 实验室检查包含尿液检查、血液检查、24小时尿分析、结石分析等。 尿常规检查可见红细胞,伴有感染时可见白细胞升高。发现晶体尿时,可通过观察结晶的形态推测结石成分。尿液pH值可推断尿石成分并为预防提供依据。尿细菌培养可明确感染性结石的病原菌类型,为选用抗生素提供依据。 血常规检查可见白细胞升高。血生化检查中血氯升高、血钾和二氧化碳结合力降低提示肾小管酸中毒,血尿酸升高可见于痛风伴有尿酸结石,血尿素氮和肌酐可评价总肾功能,血钙、磷、尿酸、草酸等的测定有助于了解尿路结石与代谢状态关系。 24小时尿分析主要用于评估结石复发高危的患者,包括复发性结石、多发性结石、尿酸结石、胱氨酸结石、儿童结石,以及具有家族性结石史、骨病史、痛风史、胃肠道手术史者。24小时尿分析检测指标包括24小时尿量、pH值、钙、镁、磷、尿酸、草酸盐、枸橼酸盐、胱氨酸等,是目前常用的一种代谢评估技术。 结石成分分析可以确定结石的性质,是诊断肾结石的核心技术,也是选择溶石和预防结石复发的重要依据。 ②影像学检查包括泌尿系B超、泌尿系平片、静脉尿路造影、逆行尿路造影、CT、磁共振、放射性核素肾显像等。 泌尿系B超可发现2mm以上X线阳性及阴性结石,同时可评价肾积水和肾实质萎缩程度。 泌尿系平片可显示绝大多数X线阳性结石,不同成份的结石显影程度依次为草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含钙尿酸盐结石。不能显示X线阴性结石为单纯性尿酸结石、黄嘌呤结石和基质结石。 静脉尿路造影是在尿路平片基础上静脉注入造影剂进行的,可显示平片上不能显示的X线阴性结石。 逆行尿路造影往往只在其他方法不能确定结石位置或结石远端尿路情况不明时采用。是静脉尿路造影的一种补充性检查方法。 螺旋CT对肾结石的诊断能力最强,能分辨出0.5mm以上任何成分的结石,准确测量结石大小。根据结石的CT值还可进行结石成份分析。非增强螺旋CT尤其适用于肾绞痛发作时普通影像学检查未能确诊的结石。 磁共振检查以磁共振水成像为主,用以了解上尿路梗阻情况。磁共振对尿路结石的诊断效果极差,一般不用于结石的检查。 放射性核素肾显像主要用于评价治疗前受损肾的功能和治疗后肾功能恢复状况,对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值。
6、临床表现 疼痛和血尿是结石最常见的临床表现。 肾结石和输尿管结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛,表现为钝痛或绞痛。疼痛的程度与结石的大小和位置有关。较大的结石活动度较小,常表现为间断发作的腰部钝痛或隐痛,亦可不出现疼痛。小结石活动度较大,突然引起梗阻诱发肾绞痛。肾绞痛是一种突发性疼痛,较为剧烈,多在深夜至凌晨发作。由于肾脏和睾丸属同一腹腔神经丛支配,疼痛可沿输尿管向下放射到膀胱甚至睾丸或阴唇。疼痛持续数分钟至数小时,发作时神情痛苦,面色苍白,坐卧不宁。肾结石下移至输尿管后,更易出现肾绞痛,可伴有恶心、呕吐。 肾结石和输尿管结石所致血尿常表现为镜下血尿或肉眼血尿,前者多见。血尿多发生在疼痛出现之后,在不出现疼痛者是唯一的临床表现。血尿的多少与结石对尿路粘膜的损伤程度有关。在肾绞痛发作期,血尿是结石与其他各种急腹症鉴别的重要佐证。 结石合并尿路感染时,可出现尿急、尿频、尿痛等症状。梗阻严重导致肾积脓时,会出现畏寒、发热、寒战等全身症状。 结石并发肾脏重度积水时,体格检查可触及肿大的肾脏。双侧肾脏、输尿管结石引起的双侧上尿路完全梗阻或孤立肾结石发生完全梗阻时,还可导致无尿,出现急性肾功能衰竭。因肾绞痛剧烈,患者可能出现一过性的血压增高。 儿童结石病人以尿路感染为主要表现,诊断时容易忽视结石的存在而导致漏诊,应予以注意。
3、结石成分 结石成分是泌尿系结石诊断、制定治疗方案及个体化预防的基础。结石通常是由各种矿物质成分混合而成的。 常见的结石成分:一水草酸钙、二水草酸钙、碱性磷酸钙、磷酸羟基钙、磷酸三钙、碳酸磷灰石磷酸、磷酸氢钙、磷酸八钙、尿酸、无水尿酸、尿酸铵、一水合尿酸钠、磷酸铵镁、磷酸三水合磷酸镁、磷酸氢镁铵、胱氨酸、黄嘌呤结石、2,8-二羟基腺嘌呤结石、蛋白类结石、胆固醇结石、方解石、尿酸钾、磷酸三胺、三聚氰胺、基质结石、药物性结石、异物结石。 4、不同结石成分的影像学特征 可以依据腹部X射线片(KUB)对结石进行分类,不同的矿物质成分在X线上表现有所不同,根据透光性,可将结石分成三类:不透X光结石(一水草酸钙结石、二水草酸钙结石、磷酸钙结石)、中等不透X光结石(磷酸镁铵结石、磷灰石结石、胱氨酸结石)、透X光结石(尿酸结石、尿酸铵结石、黄嘌呤结石、2,8-二羟基腺嘌呤结石、药物性结石)。 非增强计算机断层扫描(NCCT)可用于结石密度、结石内部结构及结石成分的评估,这对治疗方案的选择有指导作用。 5、结石成分分析 通过结石成分分析明确结石的矿物质成分,可以确定潜在的代谢紊乱。 结石病人首次获得结石标本后都应进行结石成分分析。当出现药物预防下的结石复发、结石完全清除后的早期复发及长期无结石后的远期复发三种情况时,要进行重复的结石成分分析。 常用的结石成分分析方法是红外光谱分析法(IRS)和x射线衍射分析法(XRD)。用偏光显微镜亦可以得到相同的结果。化学分析(湿化学)已是过时的检测手段。