近年来,肺癌的发病几率越来越高,也引起了大家足够的重视,并且,随着低剂量螺旋CT在各三甲医院的普及推广,肺部影像学诊断的结果也越来越清晰和精确,所以,很多人体检后发现了肺部有小结节,于是,很多人将此与肺癌联系起来,“肺小结节”也开始成为很多人的梦靥。其实,大可不必如此紧张,肺小结节并不一定都是肺癌。我们首先来明确一下什么是肺小结节,肺小结节是指直径≤3 cm的局灶性、类圆形密度增高的阴影,一般都没有任何症状或者不适,只是体检偶然发现而已。肺小结节并不一定是肺癌,有良性和恶性之分,重要的是,我们如何鉴别肺小结节的良恶性,以及如何处理肺部小结节。从影像学上来看,恶性肺部小结节的边缘会有些“毛刺”,边界模糊不清;良性肺部小结节的有时可以看到钙化的征象,而且结节比较圆,边界清楚。还有一些实体小结节,看起来象“磨砂玻璃”,淡淡的一个影,如果这种磨玻璃影中还有一些密度较高的影响混合,就要非常小心了,这种混合型磨玻璃结节肿瘤的概率比较高。另外,要动态观察这个肺部小结节的增大速度,如果增大比较快,在数月以内增长超过20%以上,就有可能是恶性病变;如果一、两年内变化不大的,就无须过分忧虑。另外还可以抽血做肿瘤标志物的检测以及肿瘤外周血循环细胞的检测,来进一步判断肺小结节的良恶性。但是,我们还是需要说明一点,直到现在,我们依然没有肺小结节良恶性鉴别的金标准,就算精确程度较高的PET-CT,仍然有假阳性或者假阴性的可能,这就让很多患者非常纠结,发现了肺部小结节,到底该是手术还是观察下去。笔者总结了近期国内外关于肺小结节判断和治疗的一系列文献和指南,对于判断肺小结节手术与否,有以下的建议:倾向于手术的情况包括:1. 固体结节直径大于1cm,影像学有高度肿瘤可疑性;2. 直径大于0.6cm以上 的混合型毛玻璃结节,且实性成分大于50%;3. 半年内结节直径增大超过20%;4. 大于0.8cm的肺小结节位于肺叶边缘,方便局部切除;5. 单侧或者双肺多发发结节,较大者直径超过0.8cm,需要手术明确病变性质;6. 大于0.6cm的肺小结节,有可疑的分子生物学证据,比如,外周血肿瘤循环细胞(CDC)大于10,肿瘤标志物超过正常上限5倍以上,或者液体基因检测有明确的驱动基因突变;7. 观察期间,患者因精神紧张而出现焦虑,失眠等症状的。那么,那些情况下是可以考虑观察病情甚至是姑息的呢,我们也给大家以下建议:1. 肺小结节为钙化结节,且无明显自觉症状;2. 小于0.5cm的纯毛玻璃结节,经一年以上观察期,无明显变化;3. 小于1cm的固体结节,影像学上表现为边界非常光滑类圆形结节;4. 不愿意手术治疗,要求随访的。需要提醒大家的是,小结节的观察是一个系统的随访过程,我们建议大家一定要重视定期的观察随访,当然,也不要随时心心念念都是肺小结节,搞得自己紧张兮兮。健康至上,愉快生活。本文系蒋力医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
近年来,随着对肺癌认识的不断增加以及新的治疗手段不断进入临床,人们对于肺癌的认识也发生了巨大的变化,临床医生在制定治疗决策前,不再是仅仅针对肺癌不同的病理类型来选择治疗方案,尽管此前我们对于不同类型的肺癌都有对应的一线或者二线治疗方案。2015年, NCCN指南就明确指出,对于非小细胞肺癌,应该首先明确驱动基因的突变状态,对于具有驱动基因突变的患者,一线治疗需要优先选择针对这些靶点的靶向药物,所以,奥巴马政府在美国医疗改革中率先将个性化医疗方案进入医保,就是说,美国的肺癌患者可以享受政府免费提供的基因检测服务。在国内,随着人们对肺癌的认识更加深刻,也有越来越多的肺癌患者选择自费完成液体或者组织标本的基因检测,以近一步明确病情,制定个体化的精准治疗方案。 那么,如此昂贵的检测得出的报告,会带给我们什么样的信息呢,目前,市面上各家检测公司提供的基因检测panel都是大同小异,不管我们检测8基因,56基因,甚至是全外显子的检测,最终关注的还是驱动基因的突变,患者拿到检测报告,该如何解读这些信息呢! 首先,让我们来明确一下什么是驱动基因突变,驱动基因突变是指哪些可以增加肿瘤细胞的活性,同时导致癌症发生发展的基因突变。近年来,随着基因检测技术的不断发展和肿瘤相关信号通路研究的不断深入,越来越多的证据表明非小细胞肺癌在分子水平存在基因突变,我们的基因检测报告就是在分子水平检测这些与肿瘤相关基因的突变情况,从而为临床治疗提供可选择的方向,下面,我们就来详细解释一下报告内主要的驱动基因突变及其代表的意义。 EGFR突变:亚裔人群的EGFR突变发生率可高达60%,该基因突变后可导致信号通路持续激活,从而刺激肿瘤细胞生长,增殖和迁徙,在临床治疗角度来看,我们把19号及21号外显子激活突变称为敏感突变,他代表肺癌患者对TKI制剂高度敏感,如果我们看到患者的基因检测报告测出以上突变,则代表患者服用一代或者二代TKI制剂是具有很好效果的,代表药物有:易瑞沙和特罗凯,而如果有20号外显子突变,则代表患者对TKI制剂耐药,服用靶向药物疗效较差,需要考虑其他的治疗方案。 ALK基因融合突变:NCCN推荐的针对ALK基因的融合突变患者的标准一线治疗药物为克挫替尼,文献报道起疾病控制率可达到90%以上,第二代的TKI制剂如色瑞替尼,艾克替尼等也对该类型患者具有较好的疗效。 KRAS突变:亚裔人群的KRAS突变发生率较低,不足10%,值得警惕的是,该基因的突变并不代表一个用药的靶点,至少到目前,KRAS突变被认为是预示化疗和靶向治疗疗效不佳的危险信号。 ROS1突变:通常发生在不吸烟的年轻的腺癌患者身上,这些患者一般对于一代或者二代的TKI制剂并不敏感,目前尚处于临床实验的药物PF-06463992可能对这些患者具有一定的疗效。 HER2突变:少数非小细胞肺癌患者发生HER2的突变,而HER抑制剂可取得较好的疾病控制率,如阿法替尼。 DDR2突变:发生率较低,多靶点TKI制剂,如达沙替尼。 RET突变:RET重拍突变只在腺癌中检测到,目前的临床前期实验表示,卡博替尼对于RET基因融合阳性的患者具有较好疗效。 通过这些常见的基因突变情况和应对方案的介绍,我想大家对于基因检测报告有了一个新的认识,不再两眼一抹黑,可以根据需要自行选择靶向治疗或者放化疗,但是,需要提醒大家的是,不管在什么情况下,都建议大家耐心询问医生,获得帮助或者知道,从正规渠道购买药物,以取得更好的疗效。本文系蒋力医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着年龄的增长,人类罹患某些疾病的机会也在增加。这些疾病大都是早期没有明显症状,但往往有严重的后果,肺癌就是其中之一,肺癌是目前对人类健康及生命危害最大的恶性肿瘤之一,在很多国家肺癌已成为肿瘤患者的第一大死因,我国是其中较为突出的国家之一。对于早期肺癌而言,以手术切除为主的综合治疗可使患者的5年生存率达到70%甚至更高。但不幸的是,有相当部分的患者在初次确诊时已属中晚期肺癌,所以,肺癌的早发现、早治疗,是提高肺癌治疗效果的一个重要途径和方法。专家建议体检频率至少每年一次,那么我们去医院进行健康检查,特别是肺癌分筛查,需要做那些项目呢?在国内的大部分城市,我们目前的常规筛查手段主要是胸部的X光片,但是X光胸片很难发现早期肺癌,其漏诊率高达20%,这意味着差不多5个患者中就有1个漏诊,所以我们需要一种精确性更高的检查方法。目前,国际上公认的个人辐射安全剂量限值为20毫西弗/年,做一次CT检查的照射剂量根据部位和机器有所不同,一般平均为10毫西弗/次,胸部更多,所以,频繁的CT检查会对人体造成伤害。低剂量螺旋CT,是指基于能够检测到肺部小结节的最低扫描范围和放射浓度的CT检查技术(也就是用很小的X线剂量达到同样的效果)。有效的解决了常规CT辐射剂量过多的问题,也保证了肺部疾病的检出率,在发达国家,低剂量螺旋CT已替代X光胸片成为肺癌筛查的标准手段。相对传统的X光胸片而言,低剂量螺旋CT对早期肺癌微小结节的敏感性更高,有效的减少了早期病灶的漏诊。低剂量螺旋CT贵吗?肯定比胸片贵,根据医院等级的不同,胸部低剂量螺旋CT的费用大概在300-500左右,在可能的情况下,建议大家,特别是40岁以上的朋友,每年至少检查一次胸部低剂量螺旋CT。本文系蒋力医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
非小细胞肺癌属于肺癌的一种,它包括鳞癌、腺癌、大细胞癌,非小细胞肺癌约占肺癌总数的80-85%。对于早期非小细胞肺癌的患者来说,早期手术切除的治愈几率较大,但是对于晚期患者或者因为患者的体质、承受能力等的差异,很多患者并不能选择手术切除的方式。对于这部分患者,放射性的粒子植入治疗肿瘤可以作为对肿瘤有效的治疗方式来选择。放射性粒子植入,顾名思义,是将粒子放射源通过精确定位,放入肿瘤内部,达到对肿瘤细胞精确放疗的目的,临床一般选择的是碘125粒子,谈到这里,我们先来了解一下什么是碘125粒子。碘125是元素碘的一种放射性同位素,其应用范围非常广泛,临床植入的碘125粒子能发射能量适宜的单能光子(即低能γ射线),可用它做成安全、简便、精确度高、剂量率严格可控的放射装置。碘125放射性粒子植入治疗肿瘤有较悠久的历史,适宜粒子植入治疗的病种十分广泛,包括脑胶质瘤、脑转移瘤、脑膜瘤;鼻咽、眶内肿瘤、口咽癌、舌癌、口底癌、颊黏膜癌、颈部转移癌;肺癌、胸膜间皮瘤、乳腺癌;胰腺癌、胆管癌、肝癌;前列腺癌、妇科肿瘤;软组织和骨肿瘤,有明确的临床疗效和需求。随着不断的临床积累,近10年来对其物理、生物学特性,特别是临床剂量学与疗效、并发症的关系进行了深入探讨和研究。放射性粒子植入治疗肺癌,胰腺癌,前列腺癌的方式在美国等发达国家已成为标准治疗手段。国内很多地区多家医院很早就开展了多种方式的碘125粒子植入治疗,包括盲穿法、CT引导下置入法,开放植入法,电视腔镜下植入法等,在晚期肿瘤治疗,特别是局部晚期肺癌的治疗方面取得了大量的经验和进展。碘125放射性粒子植入最主要的特点是局部精确治疗,肿瘤靶区高剂量,而周围正常组织受到的放射剂量较低,这就有效的提高治疗的效果,减少并发症,增加疗效。电视胸腔镜下放射性粒子植入式可以在等同于直视的视角下,经穿刺针植入碘125粒子,分布均匀,照射范围广,有效减少出血等并发症的发生,较其他盲穿或者CT引导穿刺的方法安全有效的多。还有一个大家关心的问题需要解答,就是碘125粒子植入后的安全性,很多患者和家属担心将放射性粒子植入体内后,会让患者成为一个放射源,会对周围的人及患者本人造成伤害,其实这些都是不必要的担心,放射性粒子只有非常低的剂量率,开始的剂量率仅为直线加速器的1%,而作用距离只有5-8cm,达到需要的处方剂量必须有足够长的照射时间,所以我们选取半衰期为6个月左右的碘125粒子,以延长照射时间,延长照射时间和低剂量率放疗都使正常组织损伤明显减少,但对肿瘤细胞的杀伤没有任何影响。 综上所述,碘125粒子植入治疗肺癌是一种安全可行的办法,碘125粒子虽然费用较为昂贵,但在绝大部分省市均在乙类医保报销范围内,患者的经济负担也较轻,对于不能手术的局部晚期肺癌患者,具有显著的疗效。
漏斗胸是一种家族性显性遗传病,男性较女性多见,男女之比为4∶1,多于年幼时发病,40岁以后发生者很少。从外观上看,漏斗胸患者的胸骨、肋软骨及部分肋骨向背侧凹陷畸形,形成漏斗状,故而等名,需要指出的是,该病现在暂未发现任何有效预防措施,其畸形的病理原因尚未明确,有学者认为畸形发育是由于下胸部肋软骨及肋骨生长过度,挤压胸骨向内凹陷形成漏斗胸,另外,胸骨部的膈肌脚发育过短,使胸骨代偿性地向后移位,也可能是漏斗胸形成的可能原因之一。轻微的漏斗胸可以没有临床症状,来院就诊多因为患者或其家人发现胸部畸形而就诊。若胸部凹陷严重或者畸形面积过大,则可导致压迫心脏和肺,影响呼吸和循环功能。畸形较重的幼儿常反复有咳嗽、发热等呼吸道感染症状,因心脏受压、心排血量减少、心肌缺氧,年龄较大的可以出现活动后气促、脉快、心悸,甚至有心前区疼痛,还可出现心率失常及收缩期杂音等。轻微的胸部畸形可以不予处理,但只要有明确的畸形,就应手术。漏斗胸手术以3~10岁最适宜,因3岁以前有假性漏斗胸,很可能自行纠正,年龄越轻,手术范围越小,疗效也越好。漏斗胸患者在饮食中需要多补充含钙高的食物,如虾,蔬菜,海带、芝麻酱等,补钙的同时注意适量的运动及维生素D的补充。目前,漏斗胸的主要矫形方式为内置钢板胸骨抬举术,即我们称为的NUSS手术,这种手术方式于上世纪90年代初开展,一经应用后就取得了显著的效果,被视为胸骨微创矫形的主要手术方式,改变了漏斗胸传统手术需要开胸的局面,因此这种手术方式经证实有效后,即被全球胸外科医生所接受和认同,得到了广泛的应用。NUSS手术方式主要为:在人体两侧腋中线位置各开一个2公分左右切口,从这两个切口从胸骨后植入根据胸骨凹陷程度塑形的矫形板让其保持稳定,NUSS手术采用的矫形板有不锈钢和钛合金两种,不锈钢的矫形板无法进入较强的磁场,钛合金则可以进入,当然,后者价格更为昂贵。矫形板不能终身放置,而是要根据不同年龄调整放置时间并最终取掉,一般需要2-3年后取出。NUSS手术较传统的抬举术和翻转术,不切肌肉、肋骨和肋软骨,能保留患者胸廓弹性、延展性,切口隐蔽、创伤小、效果佳、预后良好,在临床上已被广泛应用。需要指出的是,虽然大量的患者在施行NUSS手术后得到了很好的治疗效果,但和其他手术一样,NUSS手术也有其自身天然的缺陷,不是所有的漏斗胸都可以实施该手术,如果在临床上盲目操作,可能会适得其反。在以下情况中是不适合使用NUSS手术的:其一,患者年龄过低,特别是未满周岁的幼儿;其二,有其他畸形的患者,如脊柱严重弯曲等;其三,畸形过于复杂的患者,多见于不对称性大面积肋骨塌陷。在这些情形下,NUSS手术的效果并不一定比传统的手术更理想。NUSS手术尽管有很出彩的表现,但其作用是需要针对每个患者进行客观的评价,而不能要求医生盲目施行手术。本文系蒋力医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
经常有患者在门诊问我,医生,我的肺癌到了那一期了,手术好做不?手术后效果怎么样?我们今天就给大家来谈一谈,在临床上,肺癌是如何分期的。TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统,肺癌也不例外,早在1968年美国肿瘤协会就正式出版了第1版《恶性肿瘤 INM分类法》手册,目前已经更新到12版,他已经成为临床医生和医学科学工作者对肺癌进行分期的标准方法。 在肺癌分期中,TNM分期中字母和数字的具有不同的含义。TNM分期中T,N,M确定后就可以得出相应的总的分期,即I期,II期,III期,IV期等,分期越高意味着肺癌i进展的程度越高。具体来说,T(“T”是肿瘤一词英文“Tumor”的首字母)指肿瘤原发灶的情况,根据发现肿瘤的大小和邻近组织的侵犯情况,依次用T1~T4来表示。N(“N”是淋巴结一词英文“Node”的首字母)指区域淋巴结受累情况。淋巴结未受累时,用N0表示,而根据局部和远处淋巴结受累的程度和范围,依次用N1~N3示,M(“M”是转移一词英文“metastasis”的首字母)指远处转移,没有远处转移者用M0表示,有远处转移者用M1表示。在此基础上,用TNM三个指标的组合划出特定的分期。 说到这里,大家可能都懂了,临床的影像学检查可以给我们提供很好的T分期的证据,但是对于N分期的判断确无能为力,虽然我们有PET-CT这样的检测手段,但是对于淋巴结的转移情况依然不能清楚掌握,N分期的金标准必须是纵隔镜或者胸腔镜手术活检,这就是为什么医生必须等待手术后病理结果,才能的告诉大家准确的肺癌分期的原因。
肺癌是目前对人类健康及生命危害最大的恶性肿瘤之一,在很多国家肺癌已成为肿瘤患者的第一大死因,我国是其中较为突出的国家之一。对于可切除的肺癌而言,外科手术依然是最重要的治疗手段,特别对于早期肺癌而言,以手术切除为主的综合治疗可使患者的5年生存率达到70%甚至更高。但不幸的是,有相当部分的患者在初次确诊时已属晚期肺癌,过去的资料回顾分析显示,这部分患者的五年生存期不到10%,所以,人们用“死神的镰刀”来形容晚期肺癌,那么,诊断为晚期肺癌是不是就是被判了死刑,被死神的镰刀架在了脖子上呢!随着基因技术的提高和新的抗肿瘤药品的不断开发,针对晚期肿瘤患者的治疗方法也越来越多,整体效果也得到不断提高,具体的治疗方法包括:一, 化疗虽然应用了70多年,但是含铂方案的化疗依然是应用于晚期肺癌的一线治疗手段,也是目前应用得最广范和最成熟的方法。经常有患者咨询,说化疗副作用大,能不能应用最高级的治疗方法,经费我们家属想办法,这里有一个误区,并不是费用越高的治疗方法就越适用于患者,而且,在肿瘤治疗的过程中,我们也建议患者循序治疗,这样有利于控制病情和长期的治疗规划。二,放疗有很多人认为晚期肺癌没有必要放疗,这个观点是错误的,不管现在药物研究怎么突飞猛进,还是因为基因技术的发展引起的个性化治疗的热潮,放疗在晚期肺癌中的治疗作用,都是无可特代的,特别是对于中央型的晚期肺癌,不光对于患者病情的延缓有帮助,还可以在一定程度上缓解肿瘤对气管支气管的压迫症状,缓解病情。三, 靶向治疗随着基因测序技术的发展,使临床医生能够有手段掌握患者是否有肺癌相关基因的突变情况,比如ERFG,VEGFR等,从而可以使用相应的靶向治疗药物,目前市面上针对ERFG突变的靶向治疗药物包括易瑞沙,特罗凯等,针对VEGFR的药物主要为贝伐单抗。四, 免疫治疗这个很好理解,当人体免疫能力增加,或者说,当人体对于肿瘤的特异性免疫力增加,就可以大大的增加对于肿瘤细胞的杀伤能力,目前主要的免疫增强剂包括胸腺五肽,胸腺法新等,而特异性的免疫药物为PD-L1,目前未在国内上市。五,手术治疗 传统的观点认为,晚期肺癌不能行手术治疗,但是随着临床回顾研究的逐渐深入,医学界的观点也在改变,加拿大皇家医师协会对肺癌的临床治疗指南鼓励对可切除的局部晚期肺癌和有单一器官远处转移的晚期肺癌行外科手术治疗。在国内,周清华教授也做过一组近700例侵犯心脏及大血管的局部晚期肺癌的外科治疗研究,结果显示,外科手术治疗依然能显著提高局部晚期肺癌患者的总生存周期。我们虽然列举了很多晚期肺癌的治疗方法,需要指出的是,晚期肺癌的治疗是一个复杂的综合性治疗过程,不是单一的选取或应用某个方法,通过临床医生的不断努力,在已报道的临床试验中,我们已经有望将晚期肺癌的5年生存率提高到30%,可以预料,在不久的将来,我们会将晚期肺癌的治疗效果提高到一个更高的水平,晚期肺癌将不再等于死刑宣判,我们最终也能扼住死神的镰刀!本文系蒋力医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
化疗与手术治疗、放疗合称为恶性肿瘤的三大综合治疗手段,其治疗作用不仅仅针对肿瘤局部,而且可以杀灭微小转移灶或亚临床病灶,因此化疗在恶性肿瘤综合治疗中具有重要的地位和应用价值。化疗按治疗方式和目的的不同可以分为新辅助化疗(术前或放疗前的化疗)、辅助化疗(术后或放疗后的化疗)以及姑息性化疗。术后辅助化疗在NSCLC的综合治疗中非常重要,多项研究显示辅助化疗能延长DFS和OS。目前公认II、III期NSCLC术后均应进行辅助化疗。I期NSCLC的辅助化疗仍有争论。加拿大胸外科医师协会通过2009-2013年近2000例患者临床跟踪研究显示:IB期NSCLC术后进行化疗(PC)能提高FFS(Failure free survival)和3年生存率,有的学者认为,IA期如伴有高危因素(如肿瘤分化差、楔形切除术后、切缘近肿块等),也推荐辅助化疗。目前对于新辅助化疗的意义仍然存有争议。近年来,国内外多项临床跟踪分析显示,新辅助化疗主要获益人群为Ⅱ/Ⅲ期患者, 特别对于N2的Ⅲa期NSCLC患者,新辅助化疗似可提高化疗+手术或放疗的疗效。目前比较公认的观点是新辅助化疗能提高Ⅲ期NSCLC患者生存率、手术切除率和全部切除率。
对于可切除的NSCLC而言,外科手术依然是最重要的治疗手段,特别对于早期肺癌而言,以手术切除为主的综合治疗可使患者的5年生存率达到70%甚至更高。那么,那些肺癌适用于手术治疗呢:1.Ⅰ、Ⅱ期的非小细胞肺癌。2.病变局限于一侧胸腔且能完全切除的部分Ⅲ期非小细胞肺癌。3.个别Ⅳ期非小细胞肺癌,如单发的脑转移或肾上腺转移。4.高度怀疑或不能排除肺癌,但又无法得到病理证实,不宜长期观察,且病变能完整切除者。5.症状严重的中晚期患者,如严重出血、感染,非手术方法难以控制,从减症的目的出发可行姑息性切除。加拿大皇家医师协会对肺癌的临床治疗指南鼓励对可切除的局部晚期肺癌和有单一器官远处转移的晚期肺癌行外科手术治疗。在国内,周清华教授也做过一组近700例侵犯心脏及大血管的局部晚期肺癌的外科治疗研究,结果显示,外科手术治疗依然能显著提高局部晚期肺癌患者的总生存周期。
经常有患者拿着病例报告到门诊问询:医生,肺腺癌是什么?肺鳞癌是什么?然后告诉患者已经确诊肺癌时,很多患者十分惊讶,这就是肺癌啊!现在,跟大家详细的介绍一下肺癌。肺癌是一种常见的肺部恶性肿瘤。肺癌是目前对人类健康及生命危害最大的恶性肿瘤之一,在很多国家肺癌已成为肿瘤患者的第一大死因,我国是其中较为突出的国家之一,已经居病人癌病死因的首位。根据肺癌发生部位的不同,临床上将肺癌分为中央型肺癌、周围型肺癌两类,其中起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌,位置靠近肺门者称为中央型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌;在周围型肺癌中,有一组起源于细支气管或肺泡,称为细支气管肺泡癌。从病理类型来看,肺癌主要分为“小细胞肺癌”和“非小细胞肺癌”。后者主要包括鳞状细胞癌、肺腺癌和大细胞肺癌。根据肺癌细胞和正常细胞相似性的大小,分为高分化、中分化、低分化、未分化,依次代表恶性程度逐渐升高。