段世刚医生的科普号

段博士：胆囊息肉，无刀胜有刀来自肝胆健康之窗00:0002:09前两天，我有个朋友说：他有胆囊息肉，有个医生说可以观察，但也有医生建议他手术治疗，不然会癌变，他有些担心了，不知道怎么办。为了慎重，我再次查阅了文献，根据我国和2017年欧洲国际消化外科学会欧洲联盟（EFISDS）等推荐的指南，给他做了回答，今天我也为大家讲讲，以供参考胆囊息肉是临床非常常见的疾病，一般通过腹部彩超就可发现，发病率在1%～10%之间

http://219.153.51.48:1011/index.html希望关注我们肝胆外科的发展，非常期盼您的建议和合作。

当前，糖尿病位列导致全球人口死亡的第四大疾病，世界卫生组织将其称为“21世纪的灾难”。糖尿病:是一种内泌-代谢疾病,因胰岛素绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低,引起糖,蛋白质,脂肪和继发性水,电解质代谢紊乱,高血糖为其重要临床特征；2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）也叫成人发病型糖尿病，多在35-40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。由于糖尿病所引起的冠心病、肾病、视网膜病及神经病变等是造成患者致死、致残的主要原因。而且根据WHO的资料，世界糖尿病的发病率呈逐年大幅度上升趋势。所以世界卫生组织将其称为“21世纪的灾难” 。 糖尿病患者迫切需要一种能良好控制糖尿病及其并发症的治疗手段。糖尿病是一种古老的内科疾病，传统的治疗方法包括饮食控制、运动锻炼、口服降糖药及注射胰岛素治疗等，然而这些治疗方法很难从根本上治愈糖尿病、保持患者血糖的长期稳定，也不能从根本上阻止糖尿病各种并发疾病的发生和发展。严格的饮食控制和反复的血糖水平波动对患者造成持续精神压力，并影响着生活质量。尽管病人积极配合治疗，但大部分患者在患病5年后，都会出现不同程度并发症。患者迫切需要一种能良好控制糖尿病及其并发症的治疗手段。 胃转流手术(GBP)在临床上的成功，使治疗糖尿病有了新方法。胃转流手术上世纪50年代，减肥手术开始用于治疗肥胖症，术后2型糖尿病病情明显改善，这一现象并未引起重视。直到1998年，世界权威学术期刊报道了减肥手术的研究结果，再次证明胃转流手术后患者糖尿病得到治愈的这一事实，才引起了学术界的高度重视。胃转流手术从此在欧美国家得到了推广。胃转流手术和一般肠胃手术差不多，不是什么大的手术。GBP切断远端胃大部．在距屈氏韧带3O～50 cm处切断空肠．远端在残胃吻合。近端在距胃一空肠吻合口以远5O～150 cm处与空肠做端侧吻合。因此也称ROUX-EN-Y -GBP。胃转流手术(GBP)治疗糖尿病的机制逐渐深入，但任不十分明确。主要机理可能为：（1）减少了食物的摄入与吸收，从而减少能量的摄取与糖代谢负荷；（2）降低患者的体重，减少由于单纯性肥胖的脂肪堆积所造成的胰岛素抵抗；（3）胃肠道重建后改变了肠—胰岛素轴激素的分泌，从而改善糖代谢。目前主要支持第三种，但仍然需要不断地深入的研究。胃转流手术(GBP)治疗糖尿病的疗效确切。瑞典的肥胖研究计划SOS，对3000多例2型糖尿病且伴有肥胖症的患者术后进行了10年随访，发现这一组病例在如此长的时间跨度中并无异常反映，血糖仍维持正常，治愈率达90%以上；另据Robert、Rutledge报告的2410例2型糖尿病患者手术后6年回访显示，患者术后停用所有降糖药且不限制饮食，血糖一直维持正常，2型糖尿病的治愈率达93%。2009年初，美国糖尿病协会已将胃转流手术治疗糖尿病纳入糖尿病治疗指南，目前，瑞典、荷兰、意大利等国家也已正式将该手术推向临床，接受该手术的患者多达40万 。我国2010年也制定了中国糖尿病外科治疗指南（草稿）（2010）腹腔镜胃转流手术(GBP)治疗糖尿病优点突出，是以后的发展方向。微创外科是21世纪外科学发展方向之一。自1987年法国的Mouret首次成功地将腹腔镜应用于胆囊切除术以来，以腹腔镜技术为代表的微创外科蓬勃发展，逐步深入腹部外科各领域。各种类型的手术，小到阑尾切除、不孕不育探查，大到胰十二指肠切除术切除术都不断被尝试，并证明了其微创、术后恢复快的优点。腹腔镜胃转流手术(GBP)治疗糖尿病的有效性与剖腹手术相同，并有创伤小、出血少、恢复快、并发症相对少的优势。腹腔镜胃转流手术(GBP)治疗糖尿病在国内开展例数较少，仍需不断积累经验，规范手术操作。GBP手术作为一种外科新技术在国外开展较广泛，但国内仅北京、上海、广州等地区逐渐开始开展该项新技术，且以开腹手术为主。国外发达国家目前均以腹腔镜为主，积累了大量的经验。申请者在原单位参与开展开腹胃转流手术(GBP)治疗糖尿病多例，效果满意。但腹腔镜下胃转流手术治疗糖尿需具丰富经验的外科医生才能完成。所以目前开展的医院仍较少，仍需不断积累经验，规范手术操作。我科开展腹腔镜微创胃转流手术(GBP)治疗2型糖尿病近100例，治愈了许多糖尿病患者，积累了丰富的临床经验。详见http://epaper.tianjinwe.com/tjrb/tjrb/2012-11/27/content_6793767.htm

在不断的努力下，本人给许多患者进行了胆囊病变的“保胆手术”，让患者在去除胆囊病变的同时，保留了有功能的胆囊。许多患者不断打电话、到科里咨询，许多不明白的地方，简短阐述如下。为什么要开展保胆手术？保胆手术的现状？哪些病人适合保胆手术？保胆手术采取哪种方式较好？一、胆囊切除术的历史1867年，Bobbos医生在切除患者腹部肿瘤时，偶然将胆囊剖开取出结石。80%的结石“高复发率”，使其惨遭淘汰。 直到1882年，langenbuch医生完成首例胆囊切除术，胆结石手术治疗进入切胆时期。 并提出了温床学说：不仅因胆囊内含有结石，而且还因为它能生长结石”的论断。反对“温床学说”的理由“温床学说”：Small三角代谢学说，认为胆囊胆汁中胆固醇浓度过度饱和，析出固态的胆固醇结晶形成了胆固醇结石。胆固醇由肝脏分泌，因此生成结石的“温床”不在胆囊，而在肝脏。冉瑞图教授认为：胆囊结石源自肝脏，胆囊切除术的适应证(胆囊结石)应当修正。因此现代观点认为，温床学说今日已经过时，不可提倡。二、胆囊切除后不良反应消化不良和返流性胃炎胆囊切除术后导致胆管损伤胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高胆囊切除术对结肠癌发病率的影响：结肠癌发病率明显提高三、保胆取石的演变 保胆取石：切开胆囊取出结石，但保留胆囊。阶段一：老式“保胆取石”术：切开胆囊取出结石后再将胆囊缝合。阶段二：经皮胆囊镜“保胆取石”术阶段三：体外（冲击波）震波碎石：只碎石不排石。阶段四：新式内镜微创保胆取石术过去保胆方式以胆囊造瘘为主，造瘘口的粘连将胆囊底固定在腹壁，影响胆囊收缩；胆囊壁的粘膜下结石，5年复发率＞６０％。现在保胆方式以内镜进入胆囊内取石，能取尽胆囊壁的粘膜下结石，减少结石的复发。５-０可吸收线一期缝合，不放引流管，减少粘连，减少胆囊功能的影响。5年<5%四、保胆手术的现状2007年12月召开了首届全国内镜微创保胆学术会。2008年第13届全国胆道外科学术大会，黄志强院士明确指出：内镜保胆取石(开展)是21世纪的大事，是中国的一件大事!内镜保胆取石术的规范已收编入高等院校的教材——全国药学系外科教科书。国内目前一些较知名的医院也逐渐开展此项技术五、“保胆手术”适应症无症状的胆囊结石.胆囊息肉无癌前病变.有症状的胆囊结石，胆囊收缩功能好，＞５０％,胆囊壁<4mm.病人年龄小于７０岁.病人有保胆的意愿.无多种慢性疾病和腹部手术史．六、我们开展的保胆手术图片七、总结胆囊切除目前仍然是胆结石治疗的金标准。一部分胆囊结石的胆囊功能是正常的；多数胆囊息肉是良性的。一切了之，不符合当今医学发展的潮流。内镜保胆取石复发率明显下降，这是不争的事实。在严格掌握适应症，尊重患者意愿的前提下，开展胆囊切除外。还学会新式微创保胆技术，这样才会让更多的患者信赖，让更多的患者受益。

经脐单孔腹腔镜手术是国际最前沿微创技术，手术中手术器械及设备经脐孔进入腹腔，利用脐部皱壁遮挡手术切口，该技术快捷、损伤小、无疤痕。 经脐单孔腹腔镜微创技术与传统腹腔镜腹部微创手术比较，更具有突出的微创性、安全性、经济性、美观性、术后少疼痛等特性。 我们已经成功为上百例患者行了腹腔镜单孔胆囊切除、阑尾切除等。由于脐部切口被凹陷很好的遮掩起来，几乎找不到明显的手术切口。术后患者第二天即下地活动、第三天出院，很快地恢复了正常的工作和生活。至今未发现任何并发症的发生，最重要的是难以置信美容效果令人惊叹。

近来，我科成功完成多例肝硬化、脾大、门脉高压的病人完全腹腔镜下巨脾切除加贲门周围血管离断术。腹腔镜下脾切加贲门周围血管离断术具有创伤小，回复快，止血效果确切等优点，且恢复后腹部基本没有什么手术瘢痕，极大的解决了肝硬化、脾大、门脉高压患者的痛苦，肝功能较差的病人也可考虑。

http://www.jyfy.com.cn/Item/1235.aspx

http://epaper.tianjinwe.com/tjrb/tjrb/2012-11/27/content_6793767.htm

手术减肥指利用医学外科手段，改善肥胖症患者的全身症状例如：体重超标、高血压、血脂高、糖尿病等症状的医疗方法，目前世界主要流行的四种医疗减肥方法为：例如：缩胃术、胃旁路、胃束带、胃内水球疗法等。我科成功开展腹腔镜下袖状胃及胃转流减肥手术，取得良好的效果。以下是两位明星减肥前后对比

最近再次成功完成一例胰体尾部囊腺瘤在腹腔镜下胰腺体尾切除加脾切除术。现向大家汇报一下，说说一些体会及经验。患者女性，53岁，上腹部不适2月入院，CT示“胰体部巨大囊实性占位，周围无淋巴结肿大。考虑为良性的可能性较大，决定在腹腔镜下手术。术中见肿瘤较大，脾动脉及静脉贴得较紧，遂决定一并行脾切除术。手术历时5个半小时，出血少，术中病人平稳，术后患者恢复满意，无并发症发生。目前腹腔镜手术已经成为微创的代表，腹腔镜下胰腺体尾切除加脾切除术已成为经典的胰腺体尾部良性肿瘤的经典术式，具有明显的创伤小，恢复快的优势。但必须要有一定的腹腔镜操作经验的外科大夫完成，且术中得仔细，动作细腻。另外胰腺体尾良性或良恶交界性肿瘤，低度恶性病变及慢性胰腺炎均可保留脾脏。其意义在于可防止脾切除术所致的败血症、血小板增高，保全肿瘤免疫功能。本例手术占位较大，保留脾脏有些困难，为了安全，所以一并切除脾脏。以下是部分CT及部分手术图片，希望指正。