什么是病理检查? 前几年热播的电视剧《大宋提刑官》讲述的是古代断案的故事,主人公的职业称为“仵作”,相当于现在的法医,其工作性质属于病理检查的一个分支—尸体解剖病理。我们这里谈的是病理检查的另一个分支—外科病理检查,又称外检或活检,指病理医师运用病理学理论、技术,结合个人专业经验,在显微镜下观察病变的细胞形态及组织结构,参考患者临床资料,对所患疾病做出诊断。哪些情况下需要做病理检查? 临床医师在诊疗活动中根据每位患者的具体病情,判断患者是否需要进行病理检查,并选择通过何种途径获得组织标本,如手术切除、针芯穿刺、搔刮、夹取等。通常病理检查的目的是为了明确诊断,用于判断病变性质是炎症还是肿瘤,如果是肿瘤,是良性肿瘤还是恶性肿瘤等。对于需要进行病理检查的患者,病理报告书就是患者病变性质的医学“判决书”。病理检查的意义在哪里? 病理诊断结果直接关系到临床医师对治疗方案的选择以及对病情预后的判断。在由多学科组成的临床病理讨论会中通常由病理医师在会诊讨论的最后一锤定音,公布病理诊断结果,揭开疾病表现的谜底,由此,医学界认为“最后的一句话是要由病理医生来说的”,病理诊断又称“最后诊断”,病理医生被称为“医生的医生”。 比如淋巴结肿大患者,将淋巴结切除后进行病理检查。若病理诊断“慢性淋巴结炎”,临床医师可采取内科治疗;若病理诊断为“霍奇金淋巴瘤”,必需马上进行化疗;而若病理诊断为“转移腺癌”,则需全身系统检查,寻找原发病灶,尽可能手术切除。为什么病理检查不能 “立等可取”? 常规病理技术为石蜡包埋切片。标本被制作成3~5个微米厚度的薄片,经苏木素和伊红(HE)染色,制成病理切片。期间需要经过40余道技术步骤,耗时十几个小时,任何一个环节处理不当都会影响切片的清晰度,导致病理医师对细胞的形态观察不清,影响病理诊断结果的准确性。除了切片制作周期的时间限制外,病理医师在显微镜下的诊断过程完全依赖病理医师的专业经验,任何机器不能取代,也需要时间。因此,病理检查不同于普通抽血化验项目,不能实现“立等可取”。卫生部对此做出的相应规定是要求病理科一般在收到标本后3~5个工作日内发出报告,疑难病例酌情延迟。 除常规石蜡切片外,病理技术还包括免疫组织化学技术及原位杂交技术等,这些检测需要1~2个工作日的时间。某些手术为什么需要做术中冷冻切片检查?之后为什么还要做石蜡切片? 术中冷冻切片检查可以在20~40分钟之内获得病理诊断结果。顾名思义,“术中”指手术当中;“冷冻切片”指检查过程中要将切除的组织放入-20℃左右的冷冻切片机中使组织迅速冷冻变硬后进行切片。 术中冷冻切片检查主要用于手术之前不能明确诊断的患者。这部分患者通常的手术方案是“分两步走”:第一步是将肿块按照良性病变的手术范围进行局部切除;第二步是根据常规病理报告结果,决定患者是否需要进行第二次扩大范围的手术。两步之间需要等待几天,患者不仅在经济上蒙受损失,在精神上更要承受双重打击。术中冷冻切片检查在手术当中即可确定病变良恶性质,为手术医师决定手术范围提供指导性参考意见,从而将“两步走”变成了 “一步走”。 然而,术中快速切片检查也有慎用和不宜应用范围。与常规石蜡切片相比,它的组织处理程序简化,细胞形态不够清晰,可能出现制片过程中的人工假象,一般只能对病变性质进行初步判断,或者有时候连初步判断都不能做出。因此,术中快速切片检查后,还需将剩余组织做常规石蜡切片检查,最终病理诊断以常规石蜡切片诊断为准。当然,一般情况下这两种方法的检测结果一致性达95%以上。如何初步看懂病理检查报告? 一般来说,病理报告的表述有4种基本类型。第1类为肯定的诊断:对病变性质诊断明确,直接给以肯定的病理学诊断。第2类为不能完全肯定的诊断:根据意向程度的不同,在拟诊病变名称之前冠以诸如“考虑为”、“符合”、“倾向于”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除(除外)”之类的词语,意指对病理学诊断意见有所保留。第3类为病变依据不足的诊断:指切片所显示的病变不足以作出上述1或2类诊断,只能在报告中对病变的形态要点进行描述,即描述性报告,没有诊断意见。第4类为不能做出诊断:病理报告说明标本不能诊断及不能诊断的原因,如送检标本自溶、干涸、过于细小、严重受挤压变形、被烧灼变性或因某种原因无法制成切片等。 任何类型的病理报告都不能脱离临床,尤其对于2类和3类诊断报告,临床医师需结合多方面的检查资料综合选择适当的治疗方案。此外,病理医师只能观察送检的标本,当病理报告结果与临床表现出入较大时,可能是由于送检组织不具有疾病代表性,临床医师可根据需要考虑进行多次活检。(华中科技大学武汉协和医院病理科 聂秀)本文系聂秀医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
电影《非诚勿扰2》里,香山的命运是脚上的痣恶变成了黑色素瘤,虽说是电影杜撰的,确也符合医学规律。古代算命痣相学里对痣颇有“研究”,认为痣有善恶之分。据说手心有痣表明思维慎密,脚底长痣则有“峰侯带相”,可以统领一方。而就现代医学看来,人身上长黑痣很常见,偏偏手掌和脚底的痣马虎不得。 医学上痣是指黑色素细胞的良性病变。根据色素细胞存在于皮肤的层次位置将痣具体分为几种,其中黑色素细胞增生局限于表皮与真皮交界处的称为“交界痣”,受到摩擦刺激后可以发生恶变。手掌和足底的黑痣分类上几乎都属于“交界痣”,且又经常处于受摩擦和挤压的状态,受外界刺激影响,久而久之就可能由良性的“痣”转变为恶性度很高的“恶性黑色素瘤”。我们临床上所遇到的恶性黑色素瘤最常见的部位之一就是足底足后跟。 良性的痣在恶变时是有迹象表现出来的。一般来说,痣表面平滑,境界清楚。若痣突然快速增大,自行溃烂出血,形状变得不规则,颜色加深,出现皮下硬块,甚至外周多了几个小黑点等,就可能预示着恶变。一旦出现这些改变,切莫大意,应及早就医。对于手掌和脚底比较大的黑痣可以考虑预防性切除。
说起病理医生,对于大多数患者而言是一个陌生的名字。病理科相对于医院的其他科室,往往都是在医院的角落或者是最不好找的地方安家。患者做病理检查相对于其他医疗检查如平片、CT、MRI、化验、B超等检查的机会少许多,大多数人一辈子可能都不会与病理科打交道。即使存在与病理科打交道的机会,也往往不知道有病理科的存在,因为病理科始终在医疗诊疗的幕后,病理医生作出的诊断往往是由临床医生将结果解读给患者,患者因此并不知道有一个病理科在为其服务。 现在我来为患者介绍病理科医生是什么样的医生。例如,一个人做了一个胃镜,发现胃内有一个溃疡。患者面临的问题是,这个溃疡是良性的还是恶性的。这个时侯消化内科医生就会在患者溃疡面或者溃疡周边用活检钳钳取几块芝麻大的组织送到病理科,病理医生就会根据送检的组织确定患者是良性病变或者是恶性病变。如此一来,是不是有人就会说,病理医生就是搞化验的。事实上我是非常反对将病理科医生视作搞化验的,因为病理的工作流程与化验完全不同,只不过很多人将病理诊断疾病的过程视为化验。我们通常说到的化验指的是检验科,在国外称为临床病理,而国内的病理科的工作,国外称为外科病理,在国内检验科与病理科是分开的,而在国外是一个科室的两个部门。病理科接收到的标本,是从患者身上切除或者穿刺得到的,也就是要割肉,也有刮片,那也是要去层皮,而检验科收到的标本大多是液态的,如血液、尿液、胸腹水等,就等于是要放血或者放水。待续
肿瘤性质有良、恶之分。良性肿瘤一般生长缓慢,有包膜,边界清楚,因而容易手术切除干净,一般不会复发。而恶性肿瘤生长较快,侵袭破坏周围正常组织能力强,甚至可以通过淋巴管、血管或体腔转移到距离很远的其它部位“定居增殖”,最终耗尽人体。影响恶性肿瘤手术切除后复发的因素有很多:首先,是肿瘤本身的性质。从病理学的角度来讲,每种恶性肿瘤有各自不同的特点。有的虽然是恶性但又相对温和,我们称之为低度恶性,手术切除后很少复发或转移。而有的生长迅速,侵袭性很强,较易转移,可能肿瘤本身的体积很小,却已经有广泛的淋巴结或血道转移,这种我们称为高度恶性,手术后非常容易复发。第二,病程时间,即从起病到治疗之间的时间。我们以胃肠道肿瘤为例。如果病理诊断为粘膜内癌,则是处于胃癌的早期阶段,及时进行手术切除,复发率低,预后好。如病理诊断为进展性癌或已经伴有淋巴结转移,提示已经是晚期胃癌,手术后复发率较高,预后差。第三,手术范围。恶性肿瘤与周围组织边界不清,医学上常形容为树根样浸润性生长,局部切除范围不够,必然复发。因此选择何种手术方式是医生术前要考虑的重要问题。合理的手术方式既要考虑将肿瘤彻底切除,同时还应兼顾患者身体状况能否承受及考虑患者生活质量等诸多问题。第四,是患者自身的体质和营养状况。患者术前的身体状况及术后的恢复情况能影响机体对抗癌细胞的能力,在较弱的机体中,机体内残留癌细胞的生长可能容易占上风而“死灰复燃”。反之,如机体免疫力强,可通过自身免疫反应消灭残留的肿瘤细胞。因此,加强营养,提高免疫力一直以来都是抗癌的基础疗法。总而言之,恶性肿瘤复发的根本原因在于即使将肿瘤大本营切除,机体内还可能存有少量残留肿瘤细胞,这些细胞通过生长,不断“发展壮大”,最终导致临床复发。肿瘤患者在手术切除后应在临床医生的指导下进行正规放疗或化疗,才能将可能的残留肿瘤细胞终止在萌芽状态,最大限度地防止肿瘤复发。
活检是从患者活体采取病变组织进行病理检查的简称,对临床工作而言,这种检查方法有助于及时准确地对疾病作出诊断和进行疗效判断。胃的疾病种类很多,比如胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉、胃癌、胃淋巴瘤、胃血吸虫等,其中大部分可通过胃活检检出。尤其在胃癌的早期诊断中,胃活检因它独到的优势被广泛应用于临床,堪称早期诊断胃癌的法宝。胃癌在我国的发病现状胃癌是最常见的恶性肿瘤之一,在我国,胃癌死亡率相当高,约为39.29/10万,在不少地区的恶性肿瘤死亡统计中,胃癌居第一或第二位。胃癌这么高的死亡率除了与它的发病率高有关系外,另一个直接相关的原因就在于绝大多数患者就诊时,已经太晚。究其原因有两点。其一:胃癌发病具有隐蔽性。胃癌本身症状不明确,也无特异性,与消化不良症状非常相似。其二:我国居民的保健意识不够强。随着生活节奏的加快,工作压力的增加,人们平时有点腹痛,腹胀什么的,总不当回事,以为胃病象感冒一样,挺一挺就过去了,以致小病拖成大病,可治之症变成不治之症。据统计,我国胃癌患者就诊时95%以上已到了胃癌晚期,而在胃癌发病率高的发达国家,特别是日本,通过广泛应用胃活检和胃脱落细胞学检查进行群体普查,发现了相当多(可达1/3)早期病例,从而相应的生存率也在增加。因此,得了胃癌并不可怕,关键在于一个“早”字,发现越早,治疗越及时,疗效越好。胃活检是早期诊断胃癌的法宝胃活检具有诊断准确、操作简单、风险小、痛苦程度小的特点,而且费用也不贵。更为有意义的是,胃活检不仅可以发现已经癌变的细胞,而且可以发现尚未癌变但有癌变倾向的细胞。研究表明,胃癌的发生发展是一个长期的过程,一般要经过正常粘膜--粘膜异型增生--细胞癌变--癌细胞浸润性生长--癌细胞扩散等几个阶段。在细胞还未癌变,尚处于癌变之前的粘膜异型增生阶段时就可通过胃活检检出,从而使防患于未然成为可能,相形之下,它的这种优越性其他的检查方法无法相比。比如慢性胃溃疡(1%的癌变率)和慢性萎缩性胃炎(CAG)在统计学上癌变的可能性较其他疾病为大,这两种疾病被称为“癌前疾病”,当胃活检诊断这两种胃病时需要注意。癌变之前的异型增生阶段,也叫不典型增生,指胃粘膜腺上皮的异于正常的增生。根据增生程度的不同,将它分为轻、中、重度。其中轻度异型增生为可逆转性,无重要的临床意义,不需做特殊处理。中、重度异型增生与癌变有密切的联系,应引起足够的重视,切莫大意。此外病理报告单中,还经常用到其他的一些术语。如:“肠上皮化生”指胃粘膜上皮失去了正常的分化方向,变成了小肠或大肠粘膜上皮,其与癌变的关系尚未定论,一般无特殊处理。“活动性病变”指慢性炎症急性发作,即处于慢性疾病的急性阶段。胃活检的步骤胃活检概括起来包括两步。第一步:由胃镜医生将胃镜从患者口腔经咽部、食管插入胃内,通过胃镜观察到病变并决定做活检后,用特制的活检钳从病变处夹取小块组织(俗称之为肉)出来。目前最好的胃镜是电子胃镜。在中南地区,协和医院使用最早、做的病人最多。较老式橡皮胃镜而言,电子胃镜管径小,柔软易弯曲,易操作。并且,通过光学纤维的传导,它可以将胃内的情况清晰地传输至电视屏幕上,便于多人同时观察诊断,从而突破了老式胃镜只能供胃镜医生一人观看的局限性。当胃镜医生遇到可疑病变时,在观察屏幕的同时,钳取约米粒大小的病变组织,送做活检。钳取组织块时,患者犹如蚂蚁叮了一下,仅有轻度不适。钳夹后留下极小的创面,会有少量胃出血,但只要术后短期禁食,吃几片药就没事了,绝无想象的那么可怕。第二步:组织被送到病理科,在病理科经过一系列的处理后被切成3到5个微米厚的薄片摊在玻片上,再经过各种染色,就制成了可以观察的切片,由病理医生在显微镜下进行诊断。判断病变性质是炎症,还是肿瘤?如果是肿瘤,是良性还是恶性?肿瘤细胞是哪种组织来源发生的?众所周知,病理检查在所有检查方法中准确率最高,被誉为诊断的“金标准”,因此,胃活检,作为一种依靠病理检查的诊断手段,对于胃病的诊断具有很高的准确性和权威性,相应的,临床医生根据胃活检的病理结果制定治疗方案最为可靠。影响胃活检准确性的因素影响胃活检准确性的最重要的因素当属病理医生的诊断经验,而胃镜医生夹取到病变要害部位是保证活检准确性的前提。有些疾病因病变的特殊性需要反复多次活检才能做出诊断,如革囊胃。因此,感觉腹部不适时,及早诊治,需要做胃活检时尽量选择经验丰富的医院。
医学的核心是疾病的诊断和治疗两个环节,而正确的诊断是任何有效治疗的前提。随着科学技术的飞跃发展,疾病的诊断手段层出不穷,而就其准确性来说,首推病理诊断。提到病理诊断,很多人觉得陌生。概括来说,病理诊断是病理医师运用病理学理论、技术,结合个人专业经验,通过肉眼及显微镜下观察病变的细胞及组织结构,参考患者临床资料,对所患疾病做出的直接判断。相对人类漫长的历史而言,病理诊断的历史并不长。在17世纪就有古代学者通过肉眼及放大镜观察病变情况,然而直到19世纪中叶有学者开始用显微镜观察病变部位的细胞和组织结构,才开创了病理诊断的时代。20世纪三十年代电子显微镜的问世使病理学从细胞水平向亚细胞结构深入,产生了超微结构病理学。而当今免疫学、细胞遗传学及分子生物学技术的发展则更进一步推动了病理学的发展。病理学诊断结果关系到临床医师对病人所实施的治疗方案以及对病情预后的判断,对于总结临床工作经验教训具有关键性,甚至决定性意义。正因为此,病理科医生被誉为“医生的医生 ”(doctor’s doctor)。
病理诊断常被称为“最后诊断”,薄薄的一纸病理诊断报告书就像法院的判决书一样,宣告着患者的命运。然而,您知道吗,由于多种因素的限制,病理医师在做出病理诊断时会采用不同的表述形式。如何正确地解读病理诊断报告书还有相当多的学问呢。一般来说,病理学诊断表述有4种基本类型:1类:肯定的诊断 对病变性质诊断明确,从而给以明确、肯定的病理学诊断术语。2类:不能完全肯定的诊断 对疾病名称、病变性质不能完全肯定,或是对于拟诊断的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向。根据意向程度的不同,而在拟诊病变名称之前冠以诸如“符合”、“考虑为”、“倾向于”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除(除外)”之类的词语。3类:病变依据不足的诊断 切片所显示的病变不足以作出上述1或2类诊断,只能在报告中对病变的形态要点进行描述,即描述性报告,没有诊断意见。4类:不能诊断 送检标本自溶、干涸、过于细小、严重受挤压变形、被烧灼变性或因某种原因无法制成切片等,造成无法作出病理学诊断,此时病理报告将如实说明标本不能诊断及其不能诊断的原因。在治疗中,任何类型的病理报告都不能脱离临床,尤其对于2类和3类诊断报告的患者,临床医生更需结合多方面的检查资料和结果综合选择适当的治疗方案。