术后阶段 ( 0-3周 )肩带或外展枕 (首选DonJoy, Ultra吊带) 被动和 (或) 主动活动范围锻炼 (ROM); 外展 (90度), 屈曲(90度) 并外旋 (45度); 勿伸展等长外展, 水平内收并外旋肘关节活动范围锻炼 (ROM)挤球冰敷I期 ( 3-6周 )间断使用肩带和 (或) 肩枕必要时使用药物渐进性主动与被动活动范围锻炼 (ROM), 保护前关节囊手握铁管或随意重量的物体主动内旋 (全幅度) 与外旋 (中立位)俯卧位伸臂 (不要超过躯干后方)耸肩并主动外展冈上肌肌力锻炼冰敷II期 ( 6周至3个月 )持续活动范围锻炼(ROM), 逐渐增加外旋 (目的是2个月时进行全幅度的ROM)持续肌力增强练习, 尤其是肩袖与肩胛旁肌添加肩关节屈曲与水平内收锻炼活动关节开始低阻力下的上肢肌力测量冰敷III期 ( 3—6个月 )持续进行关节囊伸展并肌力增强锻炼, 同时测量肌力可包括内旋与外旋的等张性肌肉力量和耐力锻炼添加推墙练习(开始推墙时, 身体总是要位于肘后)4-5个月时开始引体向上运动全身锻炼可耐受时, 进行投掷或特殊技能训练冰敷
骨软骨瘤是最常见的良性骨肿瘤。可能是骨骼发育障碍而不是真正的肿瘤,可能起源于骨膜内的小软骨结节。病变由骨块组成,多呈蒂状,由生长的软骨帽逐渐发生软骨内化骨形成。与真正的肿瘤不同,病变的生长与患者的发育同步,当骨骼发育成熟后病变的生长也就停止了。约90%的患者为单发。骨软骨瘤可发生于任何由软骨化骨而形成的骨骼,好发于靠近骺板的长管状骨的干骺端。最常见的发病部位是股骨远端、胫骨近端和肱骨近端,极少发生于关节内。大多数骨软骨瘤不引起症状,仅是偶然发现。一些患者会由于肿瘤刺激周围组织而出现疼痛,一般极少发生骨折。体检时可以触及肿块。遗传性多发性外生骨疣是常染色体显性疾病,表现多样。本病在多个骨上的骨软骨瘤因骨骼发育异常引起。其显著特点是存在多个外生骨疣,同时可出现骨的发育异常。男性多见。通常X线片即可诊断,有时需CT或MRI确诊。极少恶变。手术指征:肿瘤较大而影响美观,压迫周围组织引起症状,影象学检查疑有恶变。手术后复发极为少见。遗传性多发性外生骨疣患者可能需要截骨矫形。
在软骨下骨塌陷之前、骨坏死的早期,其自然进程尚不清楚,但有证据表明其进展很快,特别是有症状的患者。一旦发生软骨下骨塌陷、关节间隙消失,进行性骨关节炎就不可避免。许多研究证明本病预后很差,有症状的患者(I—II 期)多数在2年内发生股骨头塌陷。而单侧非创伤性股骨头坏死的患者,对侧虽然在X线平片、磁共振上没有骨坏死的表现,也在3个月——5年之间发生股骨头塌陷,平均23个月。目前没有一种方法能够阻止所有的股骨头坏死的病程进展。病情的发展速度和过程仍然无法预测,而且X线表现与临床症状之间没有相关性,有些患者在股骨头塌陷后的很长时间内仍有能够耐受的关节功能。非手术治疗一般都无效。股骨头坏死的治疗原则是以手术为主的综合治疗,一旦诊断明确应该尽早手术。早期可以选择的治疗方法:髓芯减压术、植骨术、干细胞移植术、钽棒支撑及介入治疗等。其中以髓芯减压为核心,组合其他治疗方法。晚期可以选择的治疗方法:股骨近端截骨术、髋关节表面置换术、全髋关节置换术。
骨坏死早期一般没有症状,后期会在行走时出现腹股沟疼痛。应该拍髋关节前后位和蛙式位X线片。骨坏死的X线表现与病变所处的分期有关。在早期,X线平片可以正常,随着病情的进展,X线改变会逐渐明显,如股骨头出现密度增高和透光区。如果病情进一步发展,会出现典型的X线表现——新月征( 蛙式位最明显 )。在本病的晚期,股骨头塌陷,关节间隙两侧都会出现严重的关节炎改变。骨扫描对骨坏死诊断有帮助,尤其是判断多关节病情时。但如果已有临床症状,股骨头核素扫描的结果与髋关节功能和疼痛之间没有相关性。磁共振可以诊断早期股骨头坏死,还可以通过该无创手段准确进行分期并确定坏死范围。还能将一过性骨质疏松和缺血性坏死区分开来。用磁共振跟踪疾病的进展及评价治疗效果也很有用。当X线平片显示只有一侧关节有病变时,必须做骨盆磁共振检查,这样不单能确定有症状髋的病变范围,还能对另一侧无症状的髋关节进行检查,可以早期发现病变。在病变早期,绝大多数治疗都非常有效。
股骨头坏死是一种进展性疾病,20-50岁多见。如果不加以治疗,髋关节会被完全破坏。以前多称作缺血性坏死,现在倾向于命名为骨坏死。简单地说,骨坏死就是指“死骨”。而坏死骨的“缺血状态”是循环丧失的结果,可由多种潜在因素造成。骨坏死描述的是一种最终状态,是许多可能的病理过程进展的结果。骨坏死的病因很多,包括:酗酒、痛风、减压病、Gaucher氏病、肾性骨萎缩、高凝状态、镰状细胞贫血、全身使用肾上腺皮质激素以及创伤等。但是,许多患者找不到病因,这类患者被称为特发性骨坏死。对于骨坏死的发病机制有几种理论。包括以下几种假说:直接细胞毒作用、凝血异常状态、高脂血症、脂肪栓塞、血供中断或异常以及骨髓压增高等。所有这些假设都不能解释全部病因,而且许多有上述已知危险因素的人并不发生骨坏死,而很多没有这些危险因素的人却患病了。骨坏死的过程更可能是多因素的。股骨头坏死最常用的分期方法是Ficat、 Arlet法,该方法根据X线改变分期。也有其他一些分类方法,但是多为Ficat方法的改良,本质上是相同的。
人工膝关节置换术骨性关节炎的双侧患病率高,两侧同时行人工膝关节置换比分两次,一侧一侧的置换有很多好处:1. 缩短了住院及门诊治疗的时间2. 降低了治疗费用3. 能够更快地恢复日常活动及更大的活动范围基于以上优势,本人主张双侧同期置换。另外,对于两侧同时置换,我们也和单侧置换进行了比较,包括手术效果及合并症的发生率,术后2年时的分期置换和同期置换手术效果无差别,同期置换的合并症发生率也不比分期置换高。膝关节的构造膝关节是一个铰链关节,由三块骨骼构成,上面的股骨远端和下面的胫骨近端构成铰链,髌骨在股骨远端滑动。膝关节的疾患正常的健康关节的骨表面覆盖着一层被称作“关节软骨”的保护组织,非常光滑、坚韧。在三个骨骼碰撞、摩擦的部分,发生软骨及骨的损伤,继而引起关节障碍。损伤的关节面逐渐发生疼痛。人工膝关节置换术由关节疾患引起的疼痛的治疗方法有很多。功能严重障碍的膝关节重新获得膝关节功能的最可靠的治疗方法就是人工全膝关节表面置换术。人工全膝关节表面置换术就是把损伤的骨表面及软骨去掉,换上金属和聚乙烯制作的人工表面,这些人工置换物被称作人工假体或人工关节。人工关节股骨假体:安装在股骨远端的假体是钴铬钼合金制造的。假体的表面是圆的,非常光滑。不仅股骨远端,包括股骨远端的前后都包裹在假体内。胫骨假体:胫骨近端假体通常由两个部分构成。金属的基盘固定在平整的胫骨截骨面上。然后再在这个金属基盘和股骨远端安装的金属假体之间安装耐磨性非常好的高交链聚乙烯的关节表面。髌骨假体:髌骨后面安装的耐磨性非常好的高交链聚乙烯制的假体。关于手术在手术室手术当天、在腕部插入静脉输液管。手术中通过这个管道输注抗生素等其他药物。进入手术室后先麻醉。多数情况下是腰椎麻醉加硬膜外麻醉。手术过程麻醉充分起效后、用消毒液把膝关节周围的皮肤充分消毒。为了减少手术中出血、通常在大腿的上段缠绕像血压计的止血带。手术的切口一般是在膝关节的前方正中,从髌骨上到髌骨下。直到看到骨的表面、一点一点地切开肌肉等软组织。然后安装人工假体。人工假体是按着膝关节能够像健康时一样运动设计的。通常用骨水泥固定。闭合创口为了让人工膝关节能够达到最好的功能状态,根据需要调整人工膝关节周围的韧带。人工假体全部固定在相应位置、韧带也得到适当调整、医生把软组织按着原来的正确位置分层缝合。手术后、为了让手术部位产生的液体流出体外、创口内留置两天的塑料管。缝合皮肤、用无菌敷料加压包扎。手术后的X线片股骨、胫骨/有时包括髌骨的表面被金属和聚乙烯材料置换了。手术之前的膝关节内/外翻畸形也得到了矫正。手术后处置一回到病房就开始康复治疗。通过康复训练能够有效恢复膝关节的强度、平衡及活动范围。在国外有专门的物理治疗师帮助采取合适的运动,在我院目前还没有配合的康复治疗科,所以都是由我亲自帮助病人进行康复治疗。当医生认为充分恢复了,就可以出院了。通常出院前拆线。手术后多长时间可以进行日常活动多数患者术后次日下地站立,48小时后扶学步器行走,拆线前离开学步器行走。出院后,逐渐的继续恢复,可以做越来越多的日常活动。关于手术疤痕大小手术疤痕是膝关节前方正中纵向的线状疤痕。长度因膝关节的僵硬程度、皮肤的僵硬程度、肌肉的量及骨胳的变形程度等有所变化,按着我的长期以来的做法通常在13厘米左右。关于双膝关节的手术对于双膝关节都需要行人工关节置换的患者,我推荐双膝关节一次手术,同时置换完成,而不是分为两次手术。单膝关节手术和双膝关节同时手术相比需要的住院时间几乎相同。所以与双膝关节分为两次手术相比,住院时间、住院费用都减少了。而且两膝关节手术同时做能够更快的恢复日常活动。最后因为骨性关节炎和类风湿性关节炎导致的严重膝关节变形及因为膝关节疼痛活动范围减小的患者,通过人工膝关节的手术能快速而有效地缓解疼痛、改善功能、提高患者的生活质量;绝大多数的患者对手术结果满意。能够自己乘坐公交车购物、甚至外出旅行。
仰赖医神阿波罗·埃斯克雷波斯及天地诺神为证,鄙人敬谨直誓,愿以自身能力及判断力所及,遵守此约。凡授我艺者,敬之如父母,作为终身同业伴侣,彼有急需,我接济之。视彼儿女,犹我兄弟,如欲受业,当免费并无条件传授之。凡我所知,无论口授书传,俱传之吾与吾师之子及发誓遵守此约之生徒,此外不传与他人。 我愿尽余之能力与判断力所及,遵守为病家谋利益之信条,并检柬一切堕落和害人行为,我不得将危害药品给与他人,并不作该项之指导,虽有人请求亦必不与之。尤不为妇人施堕胎手术。我愿以此纯洁与神圣之精神,终身执行我职务。凡患结石者,我不施手术,此则有待于专家为之。 无论至于何处,遇男或女,贵人及奴婢,我之唯一目的,为病家谋幸福,并检点吾身,不作各种害人及恶劣行为,尤不作诱奸之事。凡我所见所闻,无论有无业务关系,我认为应守秘密者,我愿保守秘密。尚使我严守上述誓言时,请求神祗让我生命与医术能得无上光荣,我苟违誓,天地鬼神实共亟之。 Hippocrates:The Oath of Medicine You do solemnly swear, each by whatever he or she holds most sacred That you will be loyal to the Profession of Medicine and just and generous to its members That you will lead your lives and practice your art in uprightness and honor That into whatsoever house you shall enter, it shall be for the good of the sick to the utmost of your power, your holding yourselves far aloof from wrong, from corruption, from the tempting of others to vice That you will exercise your art solely for the cure of your patients, and will give no drug, perform no operation, for a criminal purpose, even if solicited, far less suggest it That whatsoever you shall see or hear of the lives of men or women which is not fitting to be spoken, you will keep inviolably secret These things do you swear. Let each bow the head in sign of acquiescence And now, if you will be true to this, your oath, may prosperity and good repute be ever yours; the opposite, if you shall prove yourselves forsworn.(源于希波克拉底文集) 1948年世界医学会 (WMA)在希波克拉底誓言的基础上,制定了《日内瓦宣言》,作为医生的道德规范.全文如下: “我保证履行由于我的专业我自愿承担的治疗和帮助病人的义务。我的义务是基于病人所处的软弱不利的地位,以及他必然给予我和我的专业能力完全信任。所以,我保证把病人多方面的利益作为我的专业伦理的第一原则。由于承认这种约束,我接受下列义务,只有病人或病人的合法代理人才能解除我这些义务: ①将病人的利益置于我专业实践的中心,并在情况需要时置于我自己的自我利益上。 ②拥有和保持我的专业要求的知识和技能的能力。 ③承认我的能力的局限,只要我的病人病情需要,我应向我的各种卫生专业的同事求助。 ④尊重其他卫生专业同事的价值和信念,并承认他们作为个人的道德责任。 ⑤用同等的关切和献身精神关怀所有需要我帮助的人,不管他们有没有能力付酬。 ⑥主要为了我的病人的最佳利益,而不是主要为了推行社会的、政治的或财政的政策或我自己的利益而行动。 ⑦尊重我的病人的参与影响他或她的决策的道德权利,明确地、清楚地、用病人理解的语言说明他或她的疾病的性质,以及我建议采用的治疗的好处和危险。 ⑧帮助我的病人作出与他们的价值和信念一致的选择,不强迫,不欺骗,不口是心非。 ⑨对我听到、知道和看到的保守秘密,作为我关怀病人的一个必要部分,除非对别人有明确的、严重的、直接伤害的危险。 ⑩即使我不能治愈病人,也总要帮助他们,当死亡不可避免时,要帮助我的病人按照他或她自己的打算死亡。 决不参与直接的、主动的、有意识的杀死一个病人,即使为了仁慈的理由,或应国家的要求,或任何其他的理由。 为了覆行我对社会的义务,参与影响国民健康的公共政策决定,提供领导以及专家的和客观的证言。 将我所说和所信的付诸实践,从而在我的专业生涯中体现上述原则。